Instituto do Coração - InCor HC FMUSP, São Paulo, SP - Brasil
Van Rensselaer Potter, 1967
Senso de observação é atributo-condição que o médico desenvolve e aproveita para reconhecer complexidades e variabilidades. O fortalecimento a partir da assistência modela articulações com a pesquisa. Nesse contexto, as investigações clínicas projetam-se com mais visão interdisciplinar e menos viés metodológico reducionista.
A aquisição da visão de bom observador é favorecida, na formação do médico, pela sinergia da tradicional iniciação assistencial com a chamada iniciação científica. A concomitância realça o benefício de o estudante de Medicina comprometer-se tanto com a produção quanto com a aplicação do conhecimento, evitando portar-se segundo uma hierarquia predeterminada de saberes. Muitos seguirão a rota da beira do leito, outros serão atraídos pela bancada, não poucos percorrerão ambos os caminhos, de modo transitório ou permanente.
A iniciação científica na Medicina brasileira, cujo registro de nascimento data da criação do Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica (PIBIC)1, é oportunidade pedagógica para o estudante estar perto de lições "particulares" do orientador, matéria-prima para aprender como obter e como fazer análise crítica de dados e fatos, desde voluntários ou não2. A complementaridade em relação à prática assistencial qualifica a formação de recursos humanos na área da Saúde.
Praticar desde cedo, como "línguas nativas", o dialeto da assistência e o dialeto da pesquisa, facilita a emissão e a recepção que comunicam experiências decorrentes de projetos formulados e experiências espontâneas do atendimento às necessidades do paciente. Quem é assim treinado durante a graduação agrega vantagens profissionais, pois a convivência com a tensão existente entre ambas atividades robustece a habilidade para fazer tradução simultânea - ou melhor, tradução consecutiva - entre perguntas provocativas desde a beira do leito e respostas com nexo advindas do laboratório. É valioso aprender a dar destaque para a pesquisa estratégica, aquela que avança as fronteiras do conhecimento ganhando aplicação prática. Dificuldades de sustentabilidade acadêmica, contudo, provocam heterogeneidades entre os programas de iniciação científica existentes nas Instituições de Ensino Superior do Brasil.
Os afazeres de residente trazem um hiato com atividades de pesquisa; contudo, o decorrer desses afazeres é ocasião para apreciar de perto determinados recursos do currículo oculto dos programas bem qualificados. Eles constituirão alicerces para a opção de continuidade da pós-graduação após a conclusão da Residência Médica. A mentalização dos pilares precisa deixá-los fincados na estrutura organizacional dos Serviços frequentados, pois, sem os nexos, o uso subsequente da memória do vivenciado para o encadeamento ficaria prejudicado.
Em Cardiologia, a clínica de Valvopatia possui uma natural redução de sotaques entre assistência e pesquisa. A razão é que, ao longo do tempo, as classificações de dimensão do efeito e de estimativa de certeza das diretrizes de conduta sobre doença valvar derivaram fundamentalmente de observações de especialistas e estudos de caso, o que traz notória superposição entre laboratório e beira do leito. De fato, três dentre quatro recomendações das Diretrizes ACC/AHA-2006 sobre Valvopatia3,4 apresentam nível de evidência C (opinião de especialistas), destacando-se que se associam a alto percentual universal de reprodução de utilidade e eficácia.
Em decorrência, o estágio em Valvopatia do Programa de Residência em Cardiologia é exemplo de um observatório com tradição, alçado pela coesão do mérito científico com a
Se o residente entende que tudo isso vale a pena5,6, manter-se clínico (o objetivo da Residência) e com interesse em futuros mergulhos nos fundamentos da inovação em ciência (investigador clínico pós-Residência), há valor num Serviço híbrido, que dá prioridade pedagógica ao cuidar de paciente e, ao mesmo tempo, desenvolve investigação clínica. A valia está em auxiliá-lo a intuir o quanto é imprescindível mentalizar o direcionamento sobre quatro ligações: a) foco; b) orientador; c) método; d) prática7.
O foco corresponde à área de interesse que a passagem pelos vários estágios atrai e estimula o residente a conectar uma linha de pesquisa, que poderá lhe trazer mérito científico, exposição na literatura e respeito dos colegas. Metas precisam ficar claras e o papel participativo, bem definido. A seleção da subespecialidade dentro do extenso interesse científico da Cardiologia é multifatorial, incluindo gosto pessoal, admiração por orientador/Serviço, oportunidade de inclusão e destaque da literatura da época. Uma ideia da distribuição atual do foco pode ser obtida pela análise dos títulos das teses de doutorados defendidas por ex-residentes. No período de 2004 a 2010, a defesa de tese de doutorado de 39 ex-residentes do Programa de Residência em Cardiologia no InCor correspondeu às seguintes áreas de interesse: Doença coronariana 15 (37%), Valvopatia 5 (13%), Doença hipertensiva 5 (13%), Insuficiência Cardíaca 4 (10%), Arritmia 3 (8%), Dislipidemia 3 (8%), Pesquisa básica 2 (7%), Congênito 1 (2%) e Geral 1 (2%).
O orientador materializa-se para o orientando numa seleção de afinidades com um colega mais experiente, capacitado e inserido num sistema organizado, incluindo a empatia que estimula a inclusão, a admiração pela capacidade de aprumar inclinações contraditórias e enxergar além do óbvio, o apreço pelo amparo quando parece que "nada vai certo", que asseguram credibilidade para dar definições ao quarteto representado por tarefa/limites/excelência/prazos.
Dessa maneira, o orientador deve, idealmente, expressar certos atributos: 1- ser alguém em quem o jovem respeita e confia, incluído no conceito que boa liderança parte do bom conhecimento; 2- retribuir a confiança, demonstrar boa vontade com a interação provendo senso de afiliação, e não priorizar o proveito próprio; 3- interessar-se por reconhecer as falhas do orientando, prover as devidas superações, aprimorar ideias e planos, sugerir incorporações, fazer aflorar latências, ajudar a delinear um estilo, respeitando as potencialidades individuais de manejo das necessidades; 4- plena vigência de entusiasmo pela especialidade, o que empresta vivacidade à execução das tarefas; 5- sinalizador das lacunas da especialidade desde os casos em discussão; 6- revelador dos segredos do equilíbrio entre a prática da assistência e da pesquisa e do valor do trabalho em equipe; 7- arauto das dificuldades operacionais mais comuns na concepção do projeto, aprovação ético-científica e subsídio à pesquisa; 8- postura ética.
O treinamento em determinados métodos é superficial durante a Residência; contudo, algum interesse previsto pode levar o residente a ficar atento ao que a ele se refere, em consonância com a necessidade assistencial para o seu paciente. Quanto à prática, o período da Residência provê sinalizações de requisitos críticos, incluindo atitudes com pessoas, quer os voluntários, quer os pesquisadores associados, maneiras de focar as questões clínico-científicas, definição do objetivo, qualificação de métodos, envolvimento multidisciplinar e razões advindas da literatura. Reflexões motivadas pelo cotidiano da Residência sobre esses dois atributos contribuem para que o residente que aspira realizar investigação clínica vá construindo salvaguardas a desvios ético-científicos que poderiam tornar pretensões pró-vida em ameaças à mesma. Nesse aspecto do
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Max Grinberg Rua Manoel Antonio Pinto, 04/21A - Paraisópolis 05663-020 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 18/09/10; revisado recebido em 11/01/11; aceito em 11/01/11.
Instituto do Coração - InCor HC FMUSP, São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
Van Rensselaer Potter, 1967
El sentido de observación es un atributo-condición que el médico desarrolla y aprovecha para reconocer complejidades y variabilidades. El fortalecimiento, a partir de la asistencia, modela las articulaciones con la investigación. Y en ese contexto, las investigaciones clínicas se proyectan con más visión interdisciplinaria y con menos sesgo metodológico reduccionista.
La adquisición de la visión de buen observador está favorecida, en la formación del médico, por la sinergia de la tradicional iniciación asistencial junto con la llamada iniciación científica. La concomitancia realza el beneficio en que el estudiante de Medicina se compromete tanto, con la producción, como con la aplicación del conocimiento, evitando así, comportarse según una jerarquía predeterminada de conocimientos. Muchos continuarán el camino a pie de cama, otros serán atraídos por las agremiaciones, y no pocos recorrerán los dos senderos, de modo transitorio o permanente.
La iniciación científica en la Medicina brasileña, cuya fecha de nacimiento se remonta a la creación del Programa Institucional de Becas de Iniciación Científica (PIBIC)1, es una oportunidad pedagógica para que el estudiante pueda acercarse a las clases "particulares" del tutor, que es una materia prima para aprender cómo obtener y cómo analizar juiciosamente los datos y los hechos, sean ellos voluntarios o no2. La complementariedad con relación a la práctica asistencial, califica la formación de los recursos humanos en el área de la Salud.
Practicar desde edades tempranas como siendo "lenguas nativas", el dialecto de la asistencia y el dialecto de la investigación, facilita la emisión y la recepción que comunican experiencias provenientes de proyectos formulados y de experiencias espontáneas, que tienen que ver con la atención de las necesidades del paciente. El que así se entrena, durante el pregrado, añade ventajas profesionales, porque la convivencia con la tensión existente entre las dos actividades fortalece la habilidad para hacer interpretación simultánea (o mejor dicho, interpretación consecutiva), entre las preguntas provocativas a la orilla de la cama y las respuestas con un nexo provenientes del laboratorio. Tiene mucho valor el poder aprender a dar destaque a la investigación estratégica, aquella que va más allá de las fronteras del conocimiento y que conquista la aplicación práctica. Pero las dificultades de sustentabilidad académica, sin embargo, provocan heterogeneidades entre los programas de iniciación científica existentes en las Instituciones de Enseñanza Superior de Brasil.
Los quehaceres del residente traen consigo un vacío junto a las actividades de investigación; sin embargo, el transcurso de esos quehaceres es el momento para apreciar de cerca determinados recursos del currículo oculto de los programas bien calificados. Esos programas constituirán las bases para la opción de continuidad en el post-grado después de la conclusión de la Residencia Médica. La mentalización de los pilares necesita dejarlos anclados en la estructura organizacional de los Servicios frecuentados, porque sin los nexos, el uso posterior de la memoria del vivenciado para la consecución quedaría perjudicado.
En Cardiología, la clínica de Valvulopatía posee una reducción natural de matices entre asistencia e investigación. El motivo es que, a lo largo del tiempo, las clasificaciones de dimensión del efecto y de estimación de la seguridad de las directrices de conducta sobre la enfermedad valvular, provinieron, fundamentalmente, de observaciones de expertos y de estudios de caso, lo que trasporta una notable superposición entre el laboratorio y el trabajo a pie de cama. De hecho, tres entre cuatro recomendaciones de las Directrices ACC/AHA-2006 sobre Valvulopatía3,4 presentan un nivel de evidencia C (opinión de expertos), destacando que se asocian a un alto porcentaje universal de reproducción de la utilidad y la eficacia.
Por lo tanto, la pasantía o las prácticas en Valvulopatía del Programa de Residencia en Cardiología, es un ejemplo de un observatorio con solera y que alcanzó la cohesión del mérito científico junto con la experiencia clínica, para que el actual residente en la especialidad, dentro del ámbito del Sistema Único de Salud, ahora con más experiencia sobre el tema de la formulación de estrategias (plan mental), y en la toma de decisión (acto concreto), capte las premisas de la continuidad del aprendizaje de los dos lenguajes. La visión ofrecida contribuye al refuerzo de la percepción sobre los beneficios del trabajo intersectorial entre la asistencia y la investigación por medio de las mismas manos, en el mundo real de la Medicina, para convertirse en un cardiólogo seguro. Por la perspectiva del Servicio, él abre los ojos al valor científico de la concepción de una observación sistematizada que el médico hace cuando ve "entrar por el tubo de ensayo" junto con el paciente. Y lo más importante, es que él "hace suyo", lo que recoge de las experiencias que es esencial para crecer, madurar y creer en su propio trabajo. No menos importante es la adquisición de las convicciones que él necesita para adaptarse a su personalidad, porque el joven médico, en el trabajo de ajuste entre la individualidad, la integridad y la realización, acostumbra a bloquear ciertas espontaneidades de su "yo" interior, para convertirse en una copia del modelo de compromisos profesionales admitido como el determinante de lo que significa más seguridad para el paciente.
Si el residente entiende que todo eso vale la pena5,6, si se mantiene clínico (el objetivo de la Residencia) y con interés en futuras incursiones en los fundamentos de la innovación en la ciencia (investigador clínico pos residencia), entonces hay un valor en un Servicio híbrido, que da una prioridad pedagógica al cuidar al paciente y, al mismo tiempo, desarrolla una investigación clínica. El valor radica en ayudarlo a intuir cuán imprescindible es mentalizar la dirección en cuatro ejes: a) foco; b) orientador; c) método; d) práctica7.
El foco corresponde al área de interés que el paso por las diversas pasantías atrae y estimula al residente a conectarse con una línea de investigación, que podrá traerle mérito científico, exposición en la literatura y el respeto de los compañeros de trabajo.
Las metas necesitan quedar muy claras y el papel participativo muy bien definido. La selección de la subespecialidad dentro del extenso espectro de interés científico de la Cardiología es multifactorial, incluyendo el gusto personal, la admiración por el tutor o por el Servicio, y la oportunidad de inclusión y el destaque de la literatura del momento. Una idea de la actual distribución del foco puede obtenerse por medio del análisis de los títulos de las tesis de doctorados defendidas por ex residentes. Entre 2004 y 2010, la defensa de tesis de doctorado de 39 ex residentes del Programa de Residencia en Cardiología en el InCor, correspondió a las siguientes áreas de interés: Enfermedad coronaria 15 (37%), Valvulopatía 5 (13%), Enfermedad hipertensiva 5 (13%), Insuficiencia Cardíaca 4 (10%), Arritmia 3 (8%), Dislipidemia 3 (8%), Investigación básica 2 (7%), Congénito 1 (2%) y General 1 (2%).
El tutor se materializa en el su alumno orientado, en una selección de afinidades como si lo hiciera con un colega que tiene más experiencia, capacitado e insertado en un sistema organizado, incluyendo la empatía que estimula la inclusión, la admiración por la capacidad de adecuar inclinaciones contradictorias y por ver más allá de lo evidente, y el aprecio por el amparo cuando parece que "nada va a resultar", lo que acaba garantizado la credibilidad para ofrecer las definiciones del cuarteto representado por tarea/límites/excelencia/plazos.
De esa forma, sería ideal que el tutor exprese ciertos atributos, a saber: 1- ser alguien a quien el joven respete y en quien confíe, incluyendo el concepto de que un buen liderazgo parte del buen conocimiento; 2- retribuir la confianza, demostrar una buena voluntad con la interacción proporcionando un sentido de afiliación, y no priorizar el provecho propio; 3- interesarse por reconocer los fallos del orientado, suministrar las debidas superaciones, perfeccionar ideas y planes, sugerir incorporaciones, hacer surgir lo que está dormido, ayudar a delinear un estilo respetando las potencialidades individuales de manejo de las necesidades; 4- plena vigencia del entusiasmo por la especialidad que le da vida a la ejecución de las tareas; 5- ser un señalizador de los vacíos de la especialidad desde los casos en discusión; 6- ser un revelador de los secretos del equilibrio entre la práctica de la asistencia y de la investigación y el valor del trabajo en equipo; 7- ser el mensajero de las dificultades operacionales más a menudo encontradas en la concepción del proyecto, en la aprobación ético-científica y en el subsidio a la investigación; 8- mantener una postura ética.
El entrenamiento en determinados métodos es superficial durante la Residencia; sin embargo, algún interés ya previsto puede conllevar al residente a prestar atención a lo que él se refiere, a tono con la necesidad asistencial de su paciente.
En cuanto a la práctica, el período de la Residencia da señales sobre los requisitos críticos, incluyendo actitudes con personas, sean ellos los voluntarios, sean ellos los investigadores asociados, maneras de enfocar las cuestiones clínico-científicas, definición del objetivo, calificación de métodos, involucración multidisciplinaria y razones provenientes de la literatura. Las reflexiones motivadas por el cotidiano de la Residencia sobre esos dos atributos, contribuyen para que el residente que aspira a realizar la investigación clínica, vaya construyendo las debidas protecciones contra los desvíos ético-científicos que podrían hacer con que las pretensiones positivas en la vida se convirtiesen en amenazas. En ese aspecto del
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuve fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de post grado.
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Van Rensselaer Potter, 1967
Sense of observation is a condition-attribute that the physician develops and uses to recognize complexities and variabilities. Getting strong from health care shapes up links with research. In this context, clinical investigations are conducted with a more interdisciplinary vision and a smaller reductionist methodological bias.
Acquiring the vision of a good observer is favored in medical training by the synergy of traditional health care with the so-called undergraduate research. This combination highlights the benefit of a medical student engaging with both the production and the application of knowledge, avoiding behaving according to a predetermined hierarchy of knowledge. Many will follow the route of the bedside, others will be attracted to the bench, not a few will travel both ways, in a transient or permanent manner.
Undergraduate Research in Brazil, which started with the creation of the Institutional Program for Undergraduate Research Scholarships (PIBIC)1, is an opportunity for the students to be close to "one-to-one" lessons from their advisors, which is key to learn how to obtain and analyze data and facts, whether voluntary or not2. This complement to health care practice qualifies human resources in the field of Health.
Just like "native languages", practicing early the dialect of health care and research bridges the gap between sending and receiving experiences from projects formulated and spontaneous experiences of health care. Those who are trained this way in undergraduate courses gain professional advantage, because living with the tension between both activities strengthens the ability to do simultaneous translations - or rather, consecutive translation - between provocative questions from the bedside and meaningful responses from the lab . It is valuable to learn to give prominence to strategic research, one that pushes the boundaries of knowledge by gaining practical application. However, academic sustainability difficulties lead to heterogeneity between the programs for undergraduate scientific studies available in higher education institutions in Brazil.
The affairs of a resident bear a gap with research activities; however, the course of these tasks is the time to examine closely certain features of the hidden curriculum of well-qualified programs. They provide foundations for the option of continuing post-graduate studies upon completion of the Medical Residency. These foundations should be embedded in the organizational structure of the Health Services, because without any meaningful connections, the subsequent use of the memory of past events for chaining purposes would be detrimental.
In Cardiology, Valvular Heart Disease Clinic has a natural reduction of accents between health care and research. The reason is that, over time, the ratings for sizing the effect and estimating the guarantee of conduct guidelines on valvular disease derived mainly from observations of experts and case studies, which brings a notable overlap between the laboratory and the bedside. In fact, three out of four recommendations of the Guidelines on ACC/AHA-2006 on Valvular Diseases3,4 present a C level of evidence (expert opinion), especially because they are associated with high rates of reproduction of usefulness and effectiveness.
As a result, the valvular disease internship in the Cardiology Residency Program is an example of a traditional observatory that stands out for a perfect combination of scientific merit with clinical expertise, so that residents being trained in the Brazilian Health System, more mature in devising strategies (mental level) and in making decisions (concrete act), can grasp the assumptions of keeping on learning two languages. The vision offered contributes to the enhancement of awareness about the benefits of intersectoral work between health care and research by the same hands, in the real world of Medicine to become a safe cardiologist. From the perspective of Health Service, it opens the eyes to the scientific value of a systematic observation that drives the doctors "into the test tube" with the patient. And, most importantly, they "make each and every experience their own", which is essential to grow, mature and believe in their work. Not less important, these convictions should be adapted to their personality, because young doctors, while adjusting individuality, integrity and achievement, often block certain inner spontaneities in order to become a true copy of the model of professional commitments accepted as more determinant for the patients' safety.
If a resident believes that all of this is worthwhile5,6, working as a practitioner (the purpose of the Medical Residency) with an interest in further dives into the foundations of innovation in science (post-residency clinical investigator), there is value in a hybrid Health Care Service that gives teaching priority to patient care while developing clinical research. The value is in instilling in their minds how essential it is to combine four routes: a) focus; b) advisor; c) method; d) practice7.
Focus is the area of interest attracted while residents go through several stages, which encourages them to connect to a line of research that could bring scientific merit, literature exhibition and respect from peers. Goals need to be clear and the participatory role, well defined. Selecting a subspecialty within the extensive scientific interest of Cardiology is multifactorial, including tastes, admiration for an advisor/Health Care Service, opportunity of inclusion and prominence in the literature of the time. A view of the current distribution of the focus can be obtained by analyzing the titles of doctoral theses defended by former residents. From 2004 to 2010, the doctoral theses of 39 former residents of InCor's Cardiology Residency Program dealt with the following fields of interest: Coronary Artery Disease 15 (37%), Valvopathy 5 (13%), Hypertensive Disease 5 (13%), Heart Failure 4 (10%), Arrhythmia 3 (8%), Dyslipidemia 3 (8%), Basic Research 2 (7%), Congenital Disease 1 (2%) and General Practice 1 (2%).
The advisor represents to the resident a selection of affinities with a more experienced colleague, who is trained and inserted into an organized system, including the empathy that promotes inclusion, admiration for the ability to straighten contradictory inclinations and see beyond the obvious, appreciation for the support when it seems that "nothing is going right," ensuring reliability to provide definitions to the quartet represented by task/limits/excellence/deadlines.
Thus, the advisor should ideally express certain attributes: 1 - be someone whom the resident respects and trusts, included in the concept that good leadership stems from good knowledge; 2 - reciprocate this trust, establish goodwill with the interaction by providing a sense of affiliation rather than prioritizing his own interests; 3 - get involved in recognizing the residents' flaws and help them overcome these flaws, improve ideas and plans and suggest additions, bring latencies to surface, help shaping up a style, respecting individual potentialities for managing needs; 4 - passionate enthusiasm for the specialty, which gives vivacity to the performance of tasks; 5 - he should be the flag of the shortcomings of the specialty since the cases under discussion; 6 - he should reveal the secrets of the balance between practice and research and the value of teamwork; 7 - he should herald the most common operational difficulties in project design, ethical and scientific approval subsidies to research; 8 - ethical stance.
Training on certain methods is superficial during the Residence; however, some expected interest may lead the resident to pay attention to what it refers, in line with the need to care for their patient. Regarding practice, the period of Residence provides signs of critical requirements, including attitudes towards people, whether volunteers or the researchers involved, ways to focus on clinical and scientific issues, defining goals, qualifying methods, multidisciplinary involvement and reasons arising from the Literature. Reflections prompted by the daily routine of Residence on these two attributes help those residents wishing to conduct clinical research to build safeguards against ethical-scientific deviations that could turn pro-life claims into life threats. In this aspect of
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.