FUNDAMENTO: A insuficiência cardíaca crônica (IC) é uma síndrome complexa caracterizada pela redução do débito cardíaco em relação às necessidades metabólicas do organismo, bem como alterações metabólicas e do eixo neuro-hormonal. Sintomas como fadiga muscular e dispneia são notórios e os testes de esforço são amplamente utilizados para a avaliação da capacidade funcional, prognóstico e eficácia das intervenções terapêuticas nessa síndrome. OBJETIVO: Avaliar a reprodutibilidade do teste de caminhada de seis minutos (TC6') em pacientes com IC e correlacionar a magnitude das variáveis atingidas no pico do esforço do TC6' com as de um teste cardiopulmonar (TCP). MÉTODOS: Foram estudados 16 pacientes (12 homens e 4 mulheres) com diagnóstico de IC CF I-II (NYHA). Os voluntários foram submetidos a dois testes TC6' (TC6'1 e TC6'2) com intervalo de 30 minutos entre eles; posteriormente realizaram um TCP máximo. RESULTADOS: Todas as variáveis obtidas nos dois TC6' mostraram-se significantes, com altas correlações: distância percorrida (DP) (r = 0,93; p < 0,0001), frequência cardíaca (FC) (r = 0,89; p < 0,0001), consumo de oxigênio (VO2) (r = 0,93; p < 0,0001) e escala de percepção de esforço (r = 0,85; p < 0,0001). Por sua vez, todas as variáveis analisadas no TC6' mostraram correlações moderadas e significantes com as variáveis obtidas no TCP, a saber: FC pico (r = 0,66; p = 0,005); VO2 (r = 0,57; p = 0,02) e VO2 no TCP e DP no TC6'2 (r = 0,70; p = 0,002). CONCLUSÃO: O TC6' foi reprodutível nesse grupo de pacientes com IC (NYHA - I-II) e se correlacionou com o TCP. Sendo assim, apresenta-se como ferramenta de avaliação fidedigna, constituindo-se numa alternativa adequada, segura e de baixo custo para a prescrição de exercícios físicos aeróbicos em pacientes com IC.
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IIDepartamento de Clínica Médica - Divisão de Cardiologia - Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP, Ribeirão Preto, SP - Brasil
A insuficiência cardíaca crônica (IC) é a via final comum da maioria das cardiopatias. Trata-se de uma síndrome clínica complexa, caracterizada pela incapacidade do coração em gerar débito cardíaco em níveis capazes de atender às necessidades metabólicas do organismo1, associada a distúrbios metabólicos, inflamatórios e ativação neuro-hormonal2. Representa importante problema de saúde pública, considerando-se a prevalência crescente e os índices de hospitalização associados à alta morbimortalidade. Os avanços científicos e tecnológicos e as melhores condições socioeconômicas têm propiciado aumento da longevidade da população geral e também dos cardiopatas, fator associado ao aumento acentuado da incidência de IC no Brasil e no mundo3.
Usualmente, os pacientes com IC apresentam exacerbação dos sintomas durante o esforço e a medida da tolerância ao exercício é utilizada para avaliar a sua capacidade funcional, que se correlaciona com a gravidade da disfunção cardíaca. Dessa forma, o emprego do teste de esforço para mensuração objetiva da capacidade funcional é valioso instrumento para estratificação do prognóstico dos pacientes com insuficiência cardíaca4,5. Nesse contexto, o teste de esforço cardiopulmonar (TCP) tem se estabelecido como o padrão de referência.
O teste de caminhada de seis minutos (TC6'), pela sua ampla disponibilidade, segurança e facilidade de execução, está sendo utilizado, cada vez mais, como uma alternativa ao TCP para avaliar a capacidade funcional de pacientes com IC5-8. Ele é considerado um esforço submáximo que mimetiza as atividades diárias e é, geralmente, bem tolerado pelos pacientes. Ressalte-se que a distância percorrida durante o TC6' é um preditor independente de mortalidade e reinternações em pacientes com IC3,9,10. Adicionalmente, o aumento da distância percorrida em seis minutos tem-se mostrado um índice sensível para avaliar a resposta a intervenções terapêuticas na IC11.
Apesar da sua ampla utilização, ainda há controvérsia se os resultados obtidos no TC6' apresentam adequada correlação com aqueles originados do TCP, em pacientes com diferente gravidade da síndrome de IC12. Portanto, o objetivo do presente estudo foi avaliar a reprodutibilidade do TC6' e comparar os resultados dos índices de avaliação da capacidade funcional obtidos no TC6' com os do TCP, em pacientes com IC crônica não avançada.
Os pacientes incluídos neste estudo foram selecionados a partir da casuística de um projeto anteriormente conduzido na nossa Instituição, cujo objetivo principal foi avaliar a reserva contrátil em pacientes com IC de etiologia não isquêmica. Naquele estudo original foram prospectivamente investigados 30 pacientes com IC classe funcional I - III (NYHA). Os pacientes encontravam-se clinicamente estáveis, em uso de terapia medicamentosa devidamente otimizada, e em seguimento clínico ambulatorial na clínica de IC da nossa Instituição. Dentre esses pacientes, foram identificados aqueles cujos dados existentes dos TCP e TC6' puderam ser recuperados dos respectivos sistemas de processamento e análise. Dessa forma, foram identificados 16 pacientes (12 homens e 4 mulheres), com idade média (± DP) de 57,5 (± 10,1) anos, com diagnóstico de IC classe funcional I-II (NYHA). Todos eles tinham participado voluntariamente do estudo, cujas principais características antropométricas, clínicas e laboratoriais encontram-se resumidas na tabela 1.
Na ocasião da realização dos testes, todos assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, e o estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HCFMRP - USP.
Teste de caminhada e teste cardiopulmonar
Após avaliação clínica criteriosa e inclusão no estudo, os pacientes realizaram primeiramente o TC6' e, no prazo máximo de uma semana, foram submetidos ao TCP. Essa janela temporal estreita visa limitar a eventual influência de mudanças do estado clínico e da gravidade dos sintomas sobre os resultados dos testes de avaliação da capacidade funcional. Todos os testes foram realizados no período da manhã para uniformizar as influências das variações circadianas da frequência cardíaca (FC) e das demais variáveis cardiorrespiratórias.
Os TC6' foram aplicados pelos mesmos examinadores em um corredor de 30 metros, com marcações a cada 5 metros, para exata determinação da distância percorrida13. Os pacientes foram monitorizados pelo cardiofrequencímetro Polar® S810, com registro instantâneo e armazenamento dos valores de FC; os valores da pressão arterial foram obtidos pelo método auscultatório (esfigmomanômetro aneroide) antes do teste, imediatamente após o término, no segundo e no quarto minutos de recuperação, e o índice de percepção da intensidade de esforço de Borg (CR10) foi obtido no início e no final do teste. A FC pico foi obtida na análise posterior dos dados armazenados pelo
Os pacientes foram orientados a andar numa velocidade máxima durante os seis minutos do teste (TC6'1); se necessário eles poderiam parar para descansar e em seguida retomar ao teste. Os examinadores utilizaram frases de incentivo para que os pacientes mantivessem o mesmo ritmo de caminhada até o final do teste, e ao final de seis minutos foi medida a distância percorrida (DP). Após um intervalo mínimo de 30 minutos e máximo de 45 minutos, os pacientes repetiram o teste de caminhada (TC6'2), seguindo o mesmo método.
O cálculo do consumo de oxigênio (VO2) estimado para o teste de caminhada foi realizado mediante uma fórmula publicada anteriormente10.
Todos os voluntários estudados foram submetidos a uma prova ergoespirométrica máxima. O protocolo consistiu na realização de esforço físico dinâmico na posição sentada, em cicloergômetro de frenagem eletromagnética (Corival 400, Quinton). A potência aplicada no cicloergômetro foi do tipo rampa, com intensidade determinada segundo fórmula desenvolvida por Wasserman e cols.14, baseada em características antropométricas, idade e gênero. Os pacientes foram incentivados a realizar o esforço aplicado até a potência em que atingissem a exaustão cardiorrespiratória. Em todos os pacientes estudados, o início da rampa foi precedido de um esforço com carga mínima (3-4 Watts) na velocidade constante de 60 rotações por minuto, com o objetivo de obter-se um aquecimento prévio dos sistemas fisiológicos envolvidos no transporte de oxigênio. As variáveis ventilatórias foram obtidas nesse protocolo usando-se um ergoespirômetro (CPX/D MedGraphics), que permite aquisição, processamento e armazenamento dos dados de respiração a respiração. Os valores-pico de VO2 e FC foram expressos como média dos últimos 30 segundos de registro, e foram os escolhidos para ser comparados com a distância percorrida e o VO2 inferido no TC6'.
Para análise da correlação entre o TC6' e o TCP, optou-se por utilizar o TC6'2, uma vez que, no segundo teste, espera-se que os pacientes estejam mais bem familiarizados com a metodologia e possam realizá-lo com maior domínio e segurança da técnica.
Análise estatística
Os dados foram expressos em valores de média ± desvio padrão. A análise estatística foi realizada usando o teste não paramétrico de correlação de Spearman. O nível de significância estatística foi de 5%.
Os dados de correlação entre os TC6'1 e TC6'2 estão apresentados na
A
A avaliação da capacidade submáxima de esforço através do TC6' vem sendo incorporada à prática clínica para pacientes com IC em razão de fácil aplicação, baixo custo e segurança. Esse teste tem se mostrado útil e confiável na avaliação da capacidade funcional, prognóstico e eficácia terapêutica de pacientes com essa síndrome5,8,9,15.
Um dos objetivos deste estudo foi analisar a reprodutibilidade da aplicação do TC6' na IC, mediante a realização de dois testes sequenciais para o mesmo paciente. Quanto a esse aspecto, os nossos dados mostram que a análise das variáveis DP, FC, VO2 e percepção de esforço medidas nos dois testes de caminhada de seis minutos tiveram forte correlação, evidenciando sua reprodutibilidade. Como consenso, a maioria dos trabalhos encontrados na literatura tem utilizado a aplicação de mais de um teste para determinar a distância percorrida, já que esse procedimento pode melhorar a familiarização da técnica pelo paciente5,8,12. Corroborando os nossos achados, Cahalin e cols.10 testaram a reprodutibilidade do TC6' em 20 pacientes, e encontraram um valor do coeficiente de correlação intraclasse estimado de 0,96.
O teste de esforço cardiopulmonar tem sido amplamente usado na mensuração objetiva do VO2, e é atualmente considerado o padrão de referência na avaliação da capacidade funcional16,17. Ele tem sido muito utilizado como prognosticador de morbimortalidade em pacientes com IC, como demonstrou Gitt e cols.18 em um estudo com 223 pacientes portadores de IC em que evidenciaram que o grupo de pacientes com VO2pico
Na presente amostra estudada, a média do VO2pico obtida pela medida direta no TCP foi de 14,12 ± 4,11 ml/kg/min. Quando essa média foi correlacionada com a média obtida através da medida indireta no TC6' (20,49 ± 1,99 ml/kg/min), observamos que, apesar de a fórmula utilizada para o cálculo do VO2 no TC6' superestimar o valor real da medida do VO2pico, houve uma correlação moderada entre elas. Usando a mesma fórmula, Cahalin e cols.10 também mostraram em pacientes com IC uma correlação linear entre o VO2pico no TC6' e no TCP.
Uma variável de grande importância na avaliação prognóstica do TC6' em pacientes com IC é a máxima DP. Alguns estudos têm mostrado que um valor menor ou igual a 300 metros em seis minutos indica pior prognóstico, em comparação com os pacientes que percorrem mais que 300 metros10,19. Nosso trabalho foi capaz de demonstrar que duas variáveis críticas, a DP no TC6' e o VO2pico no TCP, apresentam uma correlação em nível moderado e estatisticamente significante, no pico do esforço em pacientes com IC classe funcional I - II (r = 0,70; p = 0,002). Estudos prévios10,17 confirmam nossos resultados mostrando boa correlação entre os resultados do TC6' e do TCP12,20,21. Faggiano e cols.20, em uma amostra de 26 pacientes com IC (NYHA II - IV), encontraram uma significante correlação entre a DP no TC6' e o VO2pico atingido no TCP (r = 0,63).
Os resultados relatados na literatura, contudo, não são homogêneos. No estudo de Lucas e cols.12, conduzido com 307 pacientes com IC avançada (fração de ejeção < 35%), o VO2pico obtido no TCP sintoma limitado, aplicado num subgrupo de 213 pacientes com VO2pico entre 10 - 20 ml/kg/min, exibiu uma baixa correlação com a DP no TC6' (r = 0,28). Em outro estudo, Roul e cols.19, também conduzido em 121 pacientes com IC (classes funcionais NYHA- II - III, fração de ejeção 29,6% ± 13%), demonstraram baixa correlação entre VO2pico no TCP sintoma limitado e DP no TC6' (r = 0,24).
O principal fator responsável pela aparente discordância entre os nossos resultados e os de outros investigadores, em contraposição com os resultados obtidos nos estudos citados acima, pode residir nas características da população estudada em cada estudo, particularmente a gravidade da IC. Dessa forma, é plausível supor que, nas populações com IC avançada (CF III-IV), a correlação entre TCP e TC6' seja menor. Reforçando essa hipótese, no estudo de Lucas e cols.12, a aplicação da análise de correlação não restrita aos pacientes mais graves resultou em melhores níveis de correlação (r = 0,52).
A ocorrência do comportamento linear entre as respostas da FC e o do VO221 durante exercício físico dinâmico tem fornecido embasamento para a aplicação de métodos indiretos de avaliação da reserva funcional para a prescrição de exercício físico e o seu uso em testes de esforço que não dispõem da medida direta do consumo de oxigênio. Comparando a FC pico atingida nos TCP e TC6', pudemos observar uma moderada, mas significante, correlação (r = 0,66; p = 0,005). Considerando-se que a resposta cronotrópica foi semelhante nos dois testes, esse achado ganha relevância, visto que o TC6' é um método de avaliação bastante simples e acessível. Ressalte-se que, de acordo com I Consenso Nacional de Reabilitação Cardiovascular22, para que a prescrição de atividade física seja realizada de forma segura e adequada, a melhor maneira seria pelo emprego da FC pico, obtida em um teste de esforço, limitado por sintoma.
Acreditamos que a partir dos presentes resultados a prescrição do exercício físico pela utilização do TC6' pode ser uma opção segura, eficaz e de baixo custo em pacientes com IC menos grave, em classe funcional I-II.
Em uma recente publicação, Guazzi e cols.23 estudaram 253 pacientes com diagnóstico de IC, objetivando a comparação clínica e prognóstica entre os testes cardiopulmonar e de caminhada de seis minutos. Os autores confirmaram ser o TC6' uma ferramenta confiável e simples para quantificação da intolerância ao esforço em pacientes com IC, porém, consideram que mais evidências são necessárias para recomendar a utilização do TC6' como marcador prognóstico alternativo isolado ou associado a outras variáveis derivadas do TCP.
Nossos resultados nos levam a concluir que, quando aplicado aos pacientes com IC em classe funcional não avançada (CF NYHA I-II), o TC6' é um método de elevada reprodutibilidade, e que exibe boa correlação com as variáveis medidas no teste cardiopulmonar.
Dessa forma, nossos resultados sugerem que o TC6'constitui-se numa alternativa adequada, segura e de baixo custo para a prescrição de exercícios físicos aeróbicos em pacientes com IC em classe funcional não avançada.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo foi financiado pela FAEPA, CAPES, CNPq e FAPESP.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Eduardo Elias Vieira de Carvalho Rua Appa, 1484 - Monte Alegre 14051-060 - Ribeirão Preto, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 21/07/10; revisado recebido em 01/12/10; aceito em 11/01/11.
BACKGROUND: Chronic heart failure (HF) is a syndrome characterized by reduced cardiac output in relation to the metabolic needs of the organism, as well as metabolic and neurohormonal axis abnormalities. Symptoms such as fatigue and dyspnoea are notorious and stress tests are widely used to assess functional capacity, prognosis and effectiveness of therapeutic interventions in this syndrome. OBJECTIVE: To evaluate the reproducibility of the six-minute walk test (6MW) in patients with HF and correlate the magnitude of the variables reached at peak exercise of the 6MWT with a cardiopulmonary exercise test (CPET). METHODS: We studied 16 patients (12 men and 4 women) diagnosed with HF FC I-II (NYHA). The volunteers underwent two 6MWT (6MWT'1 and 6MWT'2) with 30-minute interval between them; then, they underwent a maximum CPET. RESULTS: All variables obtained in the two 6MWT' proved to be significant with high correlations: distance walked (DW) (r = 0.93, p < 0.0001), heart rate (HR) (r = 0.89, p < 0.0001), oxygen consumption (VO2) (r = 0.93, p < 0.0001) and scale of perceived exertion (r = 0.85, p < 0.0001). In turn, all variables analyzed in the 6MWT' showed significant and moderate correlations with the variables obtained from the CPET, namely: peak HR (r = 0.66; p = 0.005); VO2 (r = 0.57; p = 0.02) and VO2 in the CPET and DT in the 6MWT'2 (r = 0.70; p = 0.002). CONCLUSION: The 6MWT was reproducible in this group of patients with HF (NYHA - I-II) and correlated with the CPET. Therefore, it is a tool for reliable evaluation, and a suitable, safe and low-cost alternative for the prescription of aerobic exercise in patients with HF.
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Chronic heart failure (HF) is the final common pathway of most heart diseases. It is a complex clinical syndrome characterized by the inability of the heart to generate cardiac output at levels capable of meeting the metabolic needs of the organism1 associated with metabolic and inflammatory disorders and neurohormonal activation2. It is a major public health problem, considering the increasing prevalence and hospitalization rates associated with high morbidity and mortality. Scientific and technological progress and better socioeconomic conditions have led to increased longevity of the general population and also of patients with heart disease, a factor associated with the sharp rise in the incidence of HF in Brazil and in the world3.
Patients with HF usually have exacerbation of symptoms during exercise and exercise tolerance measure is used to assess functional capacity, which correlates with cardiac failure severity. Thus, the use of stress testing for objective measurement of functional capacity is a valuable tool for stratifying the prognosis of patients with heart failure4,5. In this context, the cardiopulmonary exercise testing (CPET) has been established as the reference standard.
The six-minute walk test (6MW), due to its wide availability, security and ease of implementation, is being used increasingly as an alternative to CPET to evaluate the functional capacity of patients with HF5-8. It is considered a submaximal exercise that mimics everyday activities and is generally well tolerated by patients. It should be noted that the distance walked during the 6MWT is an independent predictor of mortality and hospitalizations in patients with HF3,9,10. Additionally, increasing the distance walked in six minutes has been shown to be a sensitive index to assess response to therapeutic interventions in HF11.
Despite its widespread use, there is still controversy whether the results obtained in the 6MWT' show a proper correlation with those derived from the CPET, in patients with different HF severity levels12. Therefore, the objective of this study was to evaluate the reproducibility of the 6MWT' and compare the results of functional capacity evaluation indices obtained in the 6MWT' with CPET, in patients with chronic heart failure not advanced.
The patients included in this study were selected from the sample of a project previously conducted in our Institution, whose main objective was to assess the contractile reserve in patients with heart failure of nonischemic etiology. That original study prospectively investigated 30 patients with HF functional class I - III (NYHA). The patients were clinically stable, using medication properly optimized and followed up in the outpatient HF clinic of our institution. Among these patients, we identified those whose existing CPET and 6MWT data could be recovered from the relevant processing and analysis systems. Thus, we identified 16 patients (12 men and 4 women) with mean age (± SD) 57.5 (± 10.1) years, diagnosed with HF functional class I-II (NYHA). All of them had participated voluntarily in the study, whose main anthropometric, clinical and laboratory characteristics are summarized in
At the time of testing, all of them signed an informed consent and the study was approved by the Research Ethics Committee of HCFMRP - USP.
Walk test and cardiopulmonary exercise test
After a careful clinical evaluation and inclusion in the study, patients undergone the 6MWT', and within a week, were submitted to CPET. This narrow time window aims to limit the potential influence of changes in the clinical status and severity of symptoms on the results of functional capacity tests. All tests were performed in the morning to standardize the influence of circadian variations in heart rate (HR) and other cardiorespiratory variables.
The 6MWT' were applied by the same investigators in a corridor of 30 meters, with markings every 5 meters for accurately determining the distance walked13. Patients were monitored by PolarTM S810 frequency meter, with instantaneous recording and storage of HR values; the blood pressure values were obtained by auscultation (aneroid sphygmomanometer) before the test, immediately after the end, in the second and fourth minutes of recovery, and the index of perception of Borg exercise intensity (CR10) was obtained at the beginning and at the end of the test. Peak HR was obtained on further analysis of the data stored by the software POLARTM Precision Performance SW.
Patients were instructed to walk at a maximum speed during six minutes (6MWT'1); if necessary, they could stop to rest and then resume the test. The observers used stimulation sentences for patients to maintain the same walking pace through the end of the test, and after six minutes, the distance walked (DW) was measured. After an interval of 30 minutes and a maximum of 45 minutes, the patients repeated the walk test (6MWT'2), following the same method.
The calculation of estimated oxygen consumption (VO2) for the walk test was performed using a formula previously published10.
All volunteers were submitted to a maximal exercise test. The protocol consisted of dynamic physical exercise in a seated position on an electronically-braked cycle ergometer (Corival 400, Quinton). The power applied in the cycle ergometer was ramp type with intensity determined by the formula developed by Wasserman et al14 based on anthropometric characteristics, age and gender. Patients were encouraged to make the effort applied to the power at which they reached cardiorespiratory exhaustion. In all patients studied, the onset of the ramp was preceded by an effort at minimum load (3-4 Watts) at a constant speed of 60 revolutions per minute, with the aim of obtaining a preheating of the physiological systems involved in carrying the oxygen. The ventilatory variables were obtained in this protocol using an ergospirometer (CPX/D MedGraphics), which allows the acquisition, processing and storage of data from breath to breath. Peak VO2 and HR values were expressed as an average over the last 30 seconds of record, and were chosen to be compared with the distance walked and the VO2 inferred in the 6MWT'.
To analyze the correlation between the 6MWT' and CPET, we chose to use the 6MWT'2, since, in the second test, it is expected that patients are better acquainted with the methodology and can perform it with greater control over the technique.
Statistical analysis
Data were expressed as mean ± standard deviation. The statistical analysis was performed using Spearman's nonparametric correlation test. The level of statistical significance was 5%.
Correlation data between 6MWT'1 and 6MWT'2 are shown in
Assessment of submaximal effort through the 6MWT' has been incorporated into clinical practice for patients with HF due to easy application, low cost and safety. This test has proven useful and reliable in the assessment of functional capacity, prognosis and therapeutic effectiveness in patients with this syndrome5,8,9,15.
One objective of this study was to analyze the reproducibility of the application of the 6MWT' in HF, by conducting two sequential tests for the same patient. In this respect, our data show that the analysis of the variables DW, HR, VO2, and perceived exertion measured in the two six-minute walk tests had a strong correlation, showing its reproducibility. As a consensus, most studies found in the literature have used the application of more than one test to determine the distance walked, since this procedure can improve patients' familiarity with the technique5,8,12. Corroborating our findings, Cahalin et al10 tested the reproducibility of the 6MWT' in 20 patients, and found an estimated intraclass correlation coefficient of 0.96.
The cardiopulmonary stress test has been widely used in the objective measurement of the VO2, and is currently considered the reference standard in assessing the functional capacity funcional16,17. It has long been used as a predictor of morbidity and mortality in HF patients, as demonstrated by Gitt et al18 in a study involving 223 patients with HR that showed that the group of patients with peak VO2
In this sample, average peak VO2 obtained by direct measurement in CPET was 14.12 ± 4.11 ml/kg/min. When this average was correlated with the average obtained by indirect measurement the in 6MWT' (20.49 ± 1.99 ml/kg/min), we observed that although the formula used to calculate the VO2 in the 6MWT overestimates the actual peak VO2, there was a moderate correlation between them. Using the same formula, Cahalin et al10 also demonstrated in patients with HF a linear correlation between peak VO2 in 6MWT and CPET.
A variable of great importance in the prognostic evaluation of 6MWT in patients with HF is the maximum DW. Some studies have shown that a value smaller than or equal to 300 meters in six minutes indicates a worse prognosis compared with patients walking more than 300 meters10,19. Our study was able to show that two critical variables, the DW in 6MWT' and peak VO2 in the CPET have a correlation at a moderate level and statistically significant at peak exertion in patients with HF functional class I - II (r = 0.70; p = 0.002). Previous studies10,17 confirm our results showing a good correlation between the results of the 6MWT' and CPET12,20,21. Faggiano et al20 in a sample of 26 patients with HF (NYHA II - IV), found a significant correlation between the DW in the 6MWT' and peak VO2 reached in the CPET (r = 0.63).
The results reported in the literature, however, are not homogeneous. In the study by Lucas et al12 conducted with 307 patients with advanced HF (ejection fraction < 35%), peak VO2 reached in symptom-limited CPET, applied in a subgroup of 213 patients with a peak VO2 between 10 to 20 ml/kg/min showed a low correlation with the DW in the 6MWT' (r = 0.28). In another study, Roul et al19, also conducted in 121 patients with HF (functional classes NYHA-II-III, ejection fraction 29.6% ± 13%) demonstrated a low correlation between the peak VO2 in symptom-limited CEPT, and DW in the 6MWT' (r = 0.24).
The main factor responsible for the apparent discrepancy between our results and those of other researchers, in contrast to the results obtained in the studies cited above, may lie in the characteristics of the population in each study, particularly the severity of HF. Thus, it is plausible that, in populations with advanced HF (FC III-IV), the correlation between CPET and 6MWT' is smaller. Reinforcing this hypothesis, in the study by Lucas et al12, the application of correlation analysis not restricted to the most severely ill patients resulted in better levels of correlation (r = 0.52).
The occurrence of the linear relationship between HR responses and VO221 during dynamic exercise has provided the basis for application of indirect methods for assessing functional reserve for exercise prescription and its use in stress tests that do not have direct measurement of oxygen consumption. Comparing the peak HR achieved in the CPET and 6MWT', we observed a moderate but significant correlation (r = 0.66, p = 0.005). Considering that the chronotropic response was similar in both tests, this finding becomes relevant, since the 6MWT' is a very simple and accessible evaluation method. It is noteworthy that, according to the 1st National Cardiovascular Rehabilitation Consensus22, so that the prescription of physical activity is performed safely and appropriately, the best way would be using peak HR obtained in a symptom-limited stress test.
We believe that from the present results, the prescription of exercise by use of 6MWT' can be a safe, effective and affordable option for patients with less severe HF in functional class I-II.
In a recent publication, Guazzi et al23 studied 253 patients diagnosed with HF, targeting the clinical and prognostic comparison between cardiopulmonary and six-minute walk tests. The authors confirmed the 6MWT' to be a simple and reliable tool for quantification of exercise intolerance in HF patients, however, they consider that more evidence is needed to recommend the use of the 6MWT' as an alternative prognostic marker in isolation or in combination with other variables derived from the CPET.
Our results lead us to conclude that, when applied to patients with heart failure in non-advanced functional class (NYHA FC I-II), the 6MWT' is a method of high reproducibility, and exhibits good correlation with the variables measured in the cardiopulmonary exercise testing.
Thus, our results suggest that the 6MWT' is a suitable, safe and affordable alternative for the prescription of aerobic exercise in patients with heart failure in non-advanced functional class.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was funded by FAEPA, CAPES, CNPq an FAPESP.
This study is not associated with any post-graduation program.
FUNDAMENTO: La insuficiencia cardíaca crónica (IC), es un síndrome complejo que se caracteriza por la reducción del débito cardíaco con relación a las necesidades metabólicas del organismo, como también por las alteraciones metabólicas y del eje neuro hormonal. Los síntomas como el cansancio muscular y la disnea son notables y los test de esfuerzo son ampliamente utilizados para la evaluación de la capacidad funcional, pronóstico y eficacia de las intervenciones terapéuticas en ese síndrome. OBJETIVO: Evaluar la reproductibilidad del test de esfuerzo de seis minutos (TE6') en pacientes con IC y correlacionar la magnitud de las variables alcanzadas en el pico del esfuerzo del TE6' con las de un test cardiopulmonar (TECP). MÉTODOS: Se estudiaron 16 pacientes (12 hombres y 4 mujeres) con un diagnóstico de IC CF I-II (NYHA). Los voluntarios se sometieron a dos test TE6' (TC6'1 y TC6'2), con un intervalo de 30 minutos entre ellos. Posteriormente realizaron un TECP máximo. RESULTADOS: Todas las variables obtenidas en los dos TE6' fueron significativas, y con altas correlaciones: distancia recorrida (DR) (r = 0,93; p < 0,0001), frecuencia cardíaca (FC) (r = 0,89; p < 0,0001), consumo de oxígeno (VO2) (r = 0,93; p < 0,0001) y escala de percepción de esfuerzo (r = 0,85; p < 0,0001). A su vez, todas las variables analizadas en el TE6' mostraron correlaciones moderadas y significativas con las variables obtenidas en el TECP, a saber: FC pico (r = 0,66; p = 0,005); VO2 (r = 0,57; p = 0,02) y VO2 en el TECP y DR en el TE6'2 (r = 0,70; p = 0,002). CONCLUSIÓN: El TE6' se pudo reproducir en ese grupo de pacientes con IC (NYHA - I-II) y se correlacionó con el TECP. Por lo tanto, se presenta como una herramienta de evaluación fidedigna y constituye una alternativa adecuada, segura y de bajo coste para la prescripción de ejercicios físicos aeróbicos en pacientes con IC.
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Correspondencia
La insuficiencia cardíaca crónica (IC), es el camino final común para la mayoría de las cardiopatías. Se trata de un síndrome clínico complejo, caracterizado por la incapacidad del corazón de generar débito cardíaco a niveles capaces de atender a las necesidades metabólicas del organismo1, asociado a disturbios metabólicos, inflamatorios y a la activación neuro-hormonal2. Representa un importante problema en la salud pública, teniendo en cuenta la prevalencia in crescendo y los índices de hospitalización asociados a la alta morbimortalidad. Los avances científicos y tecnológicos y las mejores condiciones socioeconómicas han propiciado un aumento de la longevidad de la población en general y también de los cardiópatas, factor asociado al acentuado aumento de la incidencia de IC en Brasil y en el mundo3.
Por regla general, los pacientes con IC tienen una exacerbación de los síntomas durante el esfuerzo y la medida de la tolerancia al ejercicio se utiliza para evaluar su capacidad funcional, que se correlaciona con la gravedad de la disfunción cardíaca. Así, el uso del test de esfuerzo para la mensuración objetiva de la capacidad funcional es un valioso instrumento para la estratificación del pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardíaca4,5. En ese sentido, el test de esfuerzo cardiopulmonar (TECP), ha sido establecido como el estándar de referencia.
El test de esfuerzo de seis minutos (TE6') por su amplia disponibilidad, seguridad y facilidad en su ejecución, está siendo cada vez más utilizado como una alternativa al TECP para evaluar la capacidad funcional de pacientes con IC5-8. Se le considera un esfuerzo submáximo que mimetiza las actividades diarias y generalmente es bien tolerado por los pacientes. Es interesante destacar que la distancia recorrida durante el TE6' es un predictor independiente de mortalidad y de nuevos ingresos en pacientes con IC3,9,10. Por añadidura, el aumento de la distancia recorrida en seis minutos ha parecido un índice sensible para evaluar la respuesta a intervenciones terapéuticas en la IC11.
Pese a su extensa utilización, todavía existen controversias sobre si los resultados obtenidos en el TE6' presentan una adecuada correlación con aquellos originados del TECP, en pacientes con un nivel de gravedad diferente del síndrome de IC12. Por tanto, el objetivo del presente estudio fue evaluar la reproductibilidad del TE6' y comparar los resultados de los índices de evaluación de la capacidad funcional obtenidos en el TE6' con los del TECP, en pacientes con IC crónica no avanzada.
Los pacientes incluidos en este estudio fueron seleccionados a partir de la casuística de un proyecto anteriormente realizado en nuestra institución, y cuyo objetivo principal fue evaluar la reserva contráctil en pacientes con IC de etiología no isquémica. En aquél estudio original se investigaron prospectivamente 30 pacientes con IC clase funcional I - III (NYHA). Los pacientes estaban clínicamente estables y bajo el uso de terapia medicamentosa debidamente optimizada, con el acompañamiento clínico ambulatorial en la clínica de IC de nuestra institución. Entre esos pacientes, fueron identificados aquellos cuyos datos existentes de los TECP y TE6' pudieron ser recuperados en los respectivos sistemas de procesamiento y análisis. De esa forma, se identificaron 16 pacientes (12 hombres y 4 mujeres), con edad promedio (±DR) de 57,5 (± 10,1) años, y diagnóstico de IC clase funcional I-II (NYHA). Todos habían participado voluntariamente en el estudio, cuyas principales características antropométricas, clínicas y laboratoriales aparecen en la
En el momento de la realización de los test, todos firmaron el Término de Consentimiento Informado, y el estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación del HCFMRP - USP.
Después de una evaluación clínica y juiciosa, y de la inclusión en el estudio, los pacientes realizaron primeramente el TE6' y en el plazo máximo de una semana, se sometieron al TECP. Esa ventana temporal estrecha tiene el objeto de limitar la eventual influencia de cambios del estado clínico y de la gravedad de los síntomas sobre los resultados de los tests de evaluación de la capacidad funcional. Todos los test fueron realizados en el período de la mañana para estandarizar las influencias de las variaciones circadianas de la frecuencia cardíaca (FC) y de las restantes variables cardiorrespiratorias.
Los TE6' fueron aplicados por los mismos examinadores en un pasillo de 30 metros, con marcas a cada 5 metros, para la exacta determinación de la distancia recorrida13. Los pacientes fueron monitorizados por el medidor de frecuencia cardiaca Polar® S810, con registro instantáneo y el almacenaje de los valores de FC. Los valores de la presión arterial fueron obtenidos por el método auscultatorio (esfigmomanómetro aneroide) antes del test, e inmediatamente después de su finalización, en el segundo y en el cuarto minutos de recuperación, y el índice de percepción de la intensidad de esfuerzo de Borg (CR10), se obtuvo al comienzo y al final del test. La FC pico se obtuvo en el análisis posterior de los datos almacenados por el
Los pacientes fueron orientados a caminar a una velocidad máxima durante los seis minutos del test (TE6'1); y si fuese necesario, también podrían parar para descansar y enseguida retomar el test. Los examinadores les hablaron con frases de incentivo para que los pacientes mantuviesen el mismo ritmo de esfuerzo hasta el final del test, y al final de seis minutos fue medida la distancia recorrida (DR). Después de un intervalo mínimo de 30 minutos y máximo de 45 minutos, los pacientes repitieron el test de esfuerzo (TE6'2), secundando el mismo método.
El cálculo del consumo de oxígeno (VO2) estimado para el test de esfuerzo fue realizado mediante una fórmula publicada anteriormente10.
Todos los voluntarios estudiados se sometieron a una prueba ergoespirométrica máxima. El protocolo consistió en la realización de esfuerzo físico dinámico en posición sentado, en cicloergómetro de freno electromagnético (Corival 400, Quinton). La potencia aplicada al cicloergómetro fue del tipo rampa, con una intensidad determinada según una fórmula desarrollada por Wasserman et al14, con base en las características antropométricas, en la edad y en el sexo. Los pacientes fueron motivados a realizar el esfuerzo aplicado hasta la potencia en que alcanzasen el agotamiento cardiorrespiratorio. En todos los pacientes estudiados, el inicio de la rampa fue precedido de un esfuerzo con carga mínima (3-4 Watts) a una velocidad constante de 60 rotaciones por minuto, con el objetivo de obtener un calentamiento previo de los sistemas fisiológicos involucrados en el transporte de oxígeno. Las variables ventilatorias se obtuvieron en ese protocolo usando un ergoespirómetro (CPX/D MedGraphics) que permite la adquisición, el procesamiento y el almacenaje de los datos de respiración a respiración. Los valores pico de VO2 y de FC se expresaron como promedio de los últimos 30 segundos de registro, y fueron los escogidos para ser comparados con la distancia recorrida y el VO2 inferido en el TE6'.
Para el análisis de la correlación entre el TE6' y el TECP, se optó por utilizar el TE6'2, una vez que, en el segundo test, se espera que los pacientes estén más bien familiarizados con la metodología y puedan realizarlo con un mejor dominio y seguridad en la técnica.
Los datos se expresaron en valores promedio ± desviación estándar. El análisis estadístico fue realizado usando el test no paramétrico de correlación de Spearman. El nivel de significancia estadística fue de un 5%.
Los datos de correlación entre los TE6'1 y TE6'2 aparecen en la figura 1. La DR mostró un valor del coeficiente de correlación alto y estadísticamente significativo entre TE6'1 y TE6'2 (545,47 ± 74,49 m y 550,31 ± 66,40 m, respectivamente) (r = 0,93; p < 0,0001,
La
La evaluación de la capacidad submáxima de esfuerzo a través del TE6' ha venido siendo incorporada a la práctica clínica para pacientes con IC en razón de su fácil aplicación, el bajo coste y la seguridad. Ese test pareció ser útil y confiable para la evaluación de la capacidad funcional, el pronóstico y la eficacia terapéutica de pacientes con ese síndrome5,8,9,15.
Uno de los objetivos de este estudio fue analizar la reproductibilidad de la aplicación del TE6' en la IC, mediante la realización de dos test de secuencia para el mismo paciente. Sobre ese aspecto, nuestros datos nos dicen que el análisis de las variables DR, FC, VO2 y percepción de esfuerzo medidas en los dos test de esfuerzo de seis minutos, tuvieron una fuerte correlación, evidenciando su reproductibilidad. A modo de consenso, la mayoría de los trabajos encontrados en la literatura, han venido siendo utilizados en la aplicación de más de un test para determinar la distancia recorrida, ya que ese procedimiento puede mejorar la familiarización de la técnica por parte del paciente5,8,12. Corroborando nuestros hallazgos, Cahalin et al10 comprobaron la reproductibilidad del TE6' en 20 pacientes y encontraron un valor del coeficiente de correlación intra-clase estimado de un 0,96.
El test de esfuerzo cardiopulmonar ha sido extensamente usado en la mensuración objetiva del VO2 y hoy por hoy, se le considera como el estándar de referencia en la evaluación de la capacidad funcional16,17. Él ha sido muy utilizado como pronosticador de morbimortalidad en pacientes con IC, como fue demostrado por Gitt et al18 en un estudio con 223 pacientes portadores de IC, en que demostraron que el grupo de pacientes con VO2 pico
En la presente muestra estudiada, el promedio del VO2 pico obtenido por la medida directa en el TECP fue de 14,12 ± 4,11 ml/kg/min. Cuando ese promedio fue correlacionado con el promedio obtenido por medio de la medida indirecta en el TE6' (20,49 ± 1,99 ml/kg/min) observamos que, pese a que la fórmula utilizada para el cálculo del VO2 en el TE6' supervalore el real valor de la medida del VO2 pico, una correlación moderada entre ellas se registró. Usando la misma fórmula, Cahalin et al10 también mostraron que en pacientes con IC existía una correlación lineal entre el VO2 pico en el TE6' y en el TECP.
Una variable de gran importancia en la evaluación del pronóstico del TE6' en pacientes con IC es la máxima DR. Algunos estudios han demostrado que un valor menor o igual a 300 metros en seis minutos indica un peor pronóstico, en comparación con los pacientes que recorren más de 300 metros10,19. Nuestro trabajo pudo demostrar que dos variables críticas, la DR en el TE6' y el VO2 pico en el TECP, presentan una correlación a nivel moderado y estadísticamente significativa en el pico del esfuerzo en pacientes con IC de clase funcional I - II (r = 0,70; p = 0,002). Estudios anteriores10,17 confirman nuestros resultados mostrando una buena correlación entre los resultados del TE6' y del TECP12,20,21. En una muestra de 26 pacientes con IC (NYHA II - IV) Faggiano et al20 encontraron una significativa correlación entre la DR en el TE6' y el VO2 pico alcanzado en el TECP (r = 0,63).
Los resultados relatados en la literatura, sin embargo, no son homogéneos. En el estudio de Lucas et al12, hecho con 307 pacientes con IC avanzada (fracción de eyección < 35%), el VO2 pico que se obtuvo en el TECP síntoma limitado, aplicado y a un subgrupo de 213 pacientes con VO2 pico entre 10 - 20 ml/kg/min, arrojó una baja correlación con la DR en el TE6' (r = 0,28). En otro estudio de Roul et al19 también hecho en 121 pacientes con IC (clases funcionales NYHA- II - III, fracción de eyección 29,6% ± 13%) se demostró una baja correlación entre VO2 pico en el TECP síntoma limitado y DR en el TE6' (r = 0,24).
El principal factor responsable de la aparente discrepancia entre nuestros resultados y los de otros investigadores, en contraposición con los resultados obtenidos en los estudios citados anteriormente, puede residir en las características de la población estudiada en cada estudio, particularmente en la gravedad de la IC. Por lo tanto, podemos suponer que, en las poblaciones con IC avanzada (CF III-IV), la correlación entre TECP y TE6' sea menor. Reforzando esa hipótesis, en el estudio de Lucas et al12, la aplicación del análisis de correlación no restricto a los pacientes más graves resultó en mejores niveles de correlación (r = 0,52).
El aparecimiento del comportamiento lineal entre las respuestas de la FC y del VO221 durante el ejercicio físico dinámico, nos ha suministrado las bases para la aplicación de métodos indirectos de evaluación de la reserva funcional para la prescripción de ejercicio físico y su uso en test de esfuerzo que no poseen la medida directa del consumo de oxígeno. Comparando la FC pico alcanzada con los TECP y TE6', pudimos observar una moderada pero significativa correlación (r = 0,66; p = 0,005). Teniendo en cuenta que la respuesta cronotrópica fue similar en los dos test, ese hallazgo adquiere importancia, visto que el TE6' es un método de evaluación bastante sencillo y accesible. Resaltemos que, de acuerdo con el Iº Consenso Nacional de Rehabilitación Cardiovascular22, para que la prescripción de actividad física sea realizada de forma segura y adecuada, la mejor manera sería usando la FC pico que se obtiene en un test de esfuerzo limitado por síntomas.
Creemos que a partir de los actuales resultados, la prescripción del ejercicio físico por la utilización del TE6' puede ser una opción segura, eficaz y de bajo coste en pacientes con IC menos grave, en clase funcional I-II.
En una reciente publicación, Guazzi et al23 estudiaron a 253 pacientes con diagnóstico de IC, objetivando la comparación clínica y el pronostico entre los test cardiopulmonar y de esfuerzo de seis minutos. Los autores confirmaron que el TE6' es una herramienta confiable y sencilla para la cuantificación de la intolerancia al esfuerzo en pacientes con IC, pero, al mismo tiempo consideran que se hacen necesarias más pruebas para recomendar la utilización del TE6' como un marcador de pronóstico alternativo aislado o asociado a otras variables derivadas del TECP.
Nuestros resultados nos llevan a concluir que, cuando se aplica a los pacientes con IC en clase funcional no avanzada (CF NYHA I-II), el TE6' es un método de elevada reproductibilidad y que presenta una buena correlación con las variables medidas en el test cardiopulmonar.
Por lo tanto, nuestros resultados sugieren que el TE6' constituye una alternativa adecuada, segura y de bajo coste para la prescripción de ejercicios físicos aeróbicos en pacientes con IC en clase funcional no avanzada.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
FAEPA, CAPES, CNPq y FAPESP financiaron el presente estudio.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.