FUNDAMENTO: O bloqueio completo do ramo esquerdo esforço-induzido (BCRE E-I) é um achado infrequente ao teste de exercício e sua prevalência e significado prognóstico não são claros. OBJETIVO: Avaliar de forma longitudinal a prevalência e o significado prognóstico do BCRE E-I em homens americanos veteranos de guerra. MÉTODOS: Avaliamos 9.623 pacientes que realizaram ergometria em esteira (TE) entre 1987 e 2007. Os desfechos foram comparados entre aqueles com TE NL, os com BCRE E-I e os que apresentaram Dep ST anormal. A mortalidade e a causa das mortes foram identificadas de forma cega para os resultados do TE. RESULTADOS: Nesta coorte prospectiva, 6922 indivíduos apresentaram TE NL (57,2 ± 11,4 anos), 1.739 apresentaram Dep ST anormal (62,7 ± 9,8 anos) e 38 casos de BCRE E-I foram identificados (65,2 ± 11,9 anos). A prevalência do BCRE E-I foi 0,38%. Após 8,8 anos, ocorreram 1.699 mortes por todas as causas e 610 mortes cardiovasculares (CV). Doença arterial coronária e insuficiência cardíaca foram mais prevalentes nos pacientes com BCRE E-I. Pacientes com BCRE E-I tiveram razão de azar de 2,37 (p = 0,002) para mortalidade por todas as causas, mas a mesma não foi significativa quando ajustada para idade ou quando a mortalidade cardiovascular foi o desfecho avaliado. CONCLUSÃO: BCRE E-I é um achado raro. Indivíduos com BCRE E-I apresentam maior mortalidade por todas as causas quando comparados aqueles com TE NL. No entanto, tal fato é explicado por esses pacientes serem significativamente mais velhos e por apresentarem mais enfermidades cardiovasculares associadas.
ILaboratório de Pesquisa de Patofisiologia do Exercício, Divisão de Cardiologia, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre - Brasil
IIVeteran Affairs Palo Alto Health Care System e Stanford University School of Medicine, Palo Alto, Califórnia - Estados Unidos da América
IIIVeteran Affairs Long Beach Health Care System, San Diego - Estados Unidos da América
O bloqueio completo do ramo esquerdo esforço-induzido (BCRE-EI) é um achado eletrocardiográfico raro, que tem sido relatado como estando associado com e sem anormalidades cardíacas demonstráveis1,2.
A ocorrência desse fenômeno tem sido relatada em aproximadamente 0,5% de todos os pacientes submetidos à teste ergométrico3-7.
O importante trabalho de Grady e cols.8, demonstrando que BCRE-EI é um preditor independente de eventos cardíacos maiores e morte, utilizou um método caso-controle baseado em um período de seguimento de 4 anos de somente 70 casos de BCRE-EI e 70 controles pareados. Para validar esses achados, avaliamos longitudinalmente BCRE-EI em uma grande população de veteranos de guerra e comparamos a significância prognóstica desse distúrbio de condução em indivíduos com e sem respostas anormais do segmento ST ao teste ergométrico.
População do estudo e ECG de repouso
Um total de 9.623 pacientes adultos consecutivos, submetidos à teste ergométrico em esteira com indicação clínica de 1987 a 2007 no Veteran Affairs Medical Center, foram avaliados. A base de dados de pesquisa contem informações coletadas do médico que supervisionou os testes, incluindo a presença de doença arterial coronariana (DAC) e/ou insuficiência cardíaca (IC). Esses dados foram obtidos através de perguntas feitas aos pacientes e foram também confirmadas pela revisão de seus registros médicos eletrônicos que contem as informações clínicas e de internação hospitalar e relatórios sobre testes anteriores realizados por indicação clínica. Excluíram-se pacientes com os seguintes padrões eletrocardiográficos, os quais interferiram com a análise do eletrocardiograma (ECG) de esforço: 1) infradesnivelamento do segmento ST em repouso e/ou hipertrofia ventricular, ritmo de estimulação e síndrome de pré-excitação (n = 675, 7%), 2) fibrilação atrial (n = 109, 1,1%), bloqueio de ramo esquerdo em repouso (n = 68, 0,7%) e bloqueio completo de ramo direito esforço-induzido (n = 23, 0,24%). Trezentas e trinta e oito mulheres (3,5%) também foram excluídas. A coorte final submetida à análise consistiu em 8.410 indivíduos do sexo masculino. O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo Veteran Affairs e Comitê de Ética Institucional de Stanford e termo de consentimento livre e informado foi obtido de todos os pacientes.
Teste ergométrico
Os indivíduos foram submetidos a teste ergométrico (TE) sintoma-limitado na esteira, utilizando protocolo de rampa individualizado e realizaram o teste de exercício máximo. O registro do ECG e a monitorização da pressão arterial foi realizada a cada dois minutos durante o teste e a recuperação e quando considerado necessário pelo médico responsável pelo teste de esforço. Em caso de múltiplos testes ergométricos, somente o primeiro foi incluído na análise. Dados do ECG de 12 derivações foram registrados durante o exercício e por 6 minutos na recuperação. Bloqueio completo de ramo esquerdo exercício-induzido (BCRE-EI) foi definido como BCRE-EI documentado somente durante o TE. Critérios-padrão foram usados para definir o BCRE9: duração de QRS > 120 milissegundos; complexos predominantemente elevados com ondas R amplas pouco nítidas nos eletrodos I, aVL, V5, V6; o QRS poderia apresentar indentações, mas não havia ondas Q nos eletrodos I, aVL, V5 ou V6; e padrão QS ou rS em V1 com deflexão intrinsecóide normal de 35 milissegundos. O infradesnivelamento e as inclinações do segmento ST foram medidos e analisados por cardiologista com título de especialista (VF). O infradesnivelamento do segmento ST foi medido na junção J e a inclinação do ST foi medida durante os subsequentes 60 milissegundos do segmento ST e classificados como anormais quando horizontais ou inclinados para baixo10. Critérios-padrão foram utilizados para interrupção do teste, incluindo disritmia grave, queda na pressão arterial sistólica abaixo dos níveis de repouso, depressão do segmento ST > 3,0 mm ou elevação do segmento ST > 1,0 mm, angina pectoris grave, ou queixas do sistema nervoso central. Quando o endpoint foi alcançado, a esteira foi interrompida e o paciente foi colocado em posição supina dentro de 1 minuto. Variáveis basais e no exercício máximo, incluindo hipotensão exercício-induzida ou angina e capacidade de exercício estimada em equivalentes metabólicos (METs) a partir da velocidade final e grau de elevação da esteira foram registradas.
Desfechos
As características demográficas e desfechos foram comparados entre os indivíduos com respostas normais ao ECG, aqueles com depressão do segmento ST
Análise de dados
Indivíduos com BCRE-EI, depressão do segmento ST exercício-induzido (ST-EI) e respostas normais do segmento ST ao TE foram agrupados e comparados. A análise de variância com ajuste do teste
Mortalidade por todas as causas e cardiovascular foi usada como os endpoints primários para a análise de sobrevivência de Kaplan-Meier. A análise de risco proporcional de Cox foi utilizada para determinar quais variáveis estavam associadas de forma independente e significante com tempo até o óbito nos modelos univariado e multivariado. As análises foram ajustadas para idade em anos e presença de qualquer doença cardíaca. O
Entre os 9.623 pacientes avaliados, havia 38 casos de BCRE-EI, resultando em uma prevalência de 0,39% (
A duração média do seguimento foi de 8,8 anos. A
Houve 1.699 mortes por todas as causas e 610 mortes cardiovasculares (CV) na população-alvo. As taxas anuais de morte foram 3,8% em pacientes com BCRE-EI, 2,6% entre aqueles com depressão de segmento ST exercício-induzida e 1,8% naqueles com resultados normais ao TE (Log-rank χ2= 53,6, p < 0,0001;
Dos 32 casos de BCRE-EI, 13 mortes ocorreram (4 mortes CV devido a infarto agudo do miocárdio). Idade, índice de massa corporal (IMC), FC de repouso, escala de Borg e METs atingidos não foram estatisticamente diferentes entre os dois grupos (
Nessa grande coorte de indivíduos do sexo masculino, confirmamos que o BCRE-EI é uma reposta pouco usual em indivíduos submetidos à teste ergométrico clínico de rotina (0,38%). A raridade desse achado é consistente com o relatado em estudos prévios (
Uma FC menor no pico do exercício e capacidade funcional ruim são variáveis que identificam um grupo de maior risco para mortalidade subsequente por todas as causas e cardiovascular17,18. Um achado interessante no presente estudo foi que a presença de BCRE-EI estava associada com uma menor FC máxima e menor capacidade de exercício, quando comparada àqueles pacientes com depressão de segmento ST-EI e normais.
Desde o primeiro relato de caso sobre BCRE-EI7, vários estudos foram publicados com pequenas amostras de indivíduos, o que tem sugerido uma associação entre esse achado e DAC ou disfunção ventricular esquerda1,3,6,16. Outros investigadores19-21 propuseram que em pacientes sem evidência de doença cardíaca, o BCRE-EI poderia ser causado por um defeito primário do sistema de condução, com um bom prognóstico. Na importante publicação prognóstica relacionada ao BCRE, um estudo da Cleveland Clinic realizado por Grady e cols.8, o BCRE-EI foi investigado em 70 casos e 70 controles pareados. O endpoint primário foi composto de mortalidade por todas as causas, intervenção coronária percutânea22, cirurgia cardíaca a céu-aberto, infarto do miocárdio não-fatal, taquicardia ventricular sintomática ou sustentada documentada e necessidade de implante de marcapasso ou desfibrilador cardíaco interno. O seguimento médio foi de 3,8 anos. Após ajuste para idade, o BCRE-EI foi associado com aumento no risco dos endpoints primários, incluindo morte e eventos cardíacos maiores. Uma significante limitação do estudo, entretanto, foi o tamanho da amostra. O presente estudo foi realizado com o objetivo de superar a limitação do estudo da
Limitações do estudo
Previsivelmente, há várias limitações em nosso estudo. Primeiro, a amostra consistia exclusivamente em veteranos do sexo masculino e, portanto, nossos resultados podem não refletir aqueles da população em geral submetida ao TE. Segundo, as mulheres foram excluídas devido ao seu baixo número sendo submetidas ao TE (3,5% em nosso Laboratório de Exercício). Terceiro, baixas taxas de incidência de BCRE-EI foram identificadas em nossa coorte, 19 sobreviventes e 13 não-sobreviventes, reduzindo assim o poder do estudo em detectar outras associações na análise multivariada. Entretanto, parece razoável concluir, a partir da observação de que 61,5% dos não-sobreviventes com BCRE-EI tinham DAC e 38% tinham IC, que esses estados mórbidos estão envolvidos nos mecanismos associados com pior prognóstico. Quarto, a associação da dependência da FC merece algum crédito: infelizmente essa informação não foi coletada em nosso estudo. As limitadas informações disponíveis em relação à essa questão sugerem que quando o bloqueio exercício-induzido ocorre abaixo de 132 batimentos por minuto, a possibilidade de DAC obstrutiva aumenta3,6,7,16. Quanto, dados sobre implante de marcapasso e seguimento nos pacientes com BCRE-EI estavam faltando ou não foram coletados para esse estudo.
Implicações clínicas
Em conjunto, os achados desse estudo e publicações anteriores demonstram que pacientes com BCRE-EI deveriam ser mais cuidadosamente investigados em relação à presença de DAC e/ou disfunção ventricular esquerda, seguindo os mesmos princípios que guiam a investigação de um paciente com depressão do segmento ST exercício-induzida. É digno de nota mencionar que a ocorrência de BCRE-EI isoladamente, sem evidência de DAC e/ou IC, pode ser devida à doença de condução e pode estar associada com bom prognóstico. Isso está de acordo com nosso estudo recentemente publicado sobre bloqueio de ramo direito exercício-induzido, o qual demonstrou que BCRD-EI também é um achado incomum durante o TE de rotina e estava principalmente associado com envelhecimento, sem valor prognóstico independente25.
Dessa forma, essas duas análises indicam que distúrbios de condução induzidos por exercício isoladamente não apresentam aumento no risco, mas podem representar marcadores de anormalidades cardiovasculares que deveriam levar à investigações adicionais.
BCRE-EI é uma ocorrência rara durante o teste clínico ergométrico e pacientes que apresentam esse achado tem taxas significantemente mais altas de mortalidade por todas as causas, quando comparados àqueles com resultados normais no TE. A taxa de mortalidade mais alta é amplamente explicada pela idade e associação com DAC e/ou insuficiência cardíaca.
Correspondência: Ricardo Stein João Caetano, 20/402 - Petrópolis 90470-260 - Porto Alegre, RS - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 29/10/10; revisado recebido em 07/03/11, aceito em 10/03/11.
BACKGROUND: Exercise-induced left bundle branch block (EI-LBBB) is an infrequent finding. Its prevalence and prognostic significance are not clear. OBJECTIVE: To evaluate, in a longitudinal study, the prevalence and prognostic significance of EI-LBBB in American war veterans. METHODS: We evaluated 9,623 patients submitted to an exercise test (ET) in treadmill between 1987 and 2007. The outcomes were compared between those with normal TE, the ones with EI-LBBB and the ones with down-sloping ST-segment. Mortality and causes of death were identified while blinded to the ET results. RESULTS: In this prospective cohort, 6,922 individuals had normal ET results (57.2 ± 11.4 years), 1,739 had abnormal ST-segment depression (62.7 ± 9.8 years), and 38 had EI-LBBB (65.2 ± 11.9 years). The prevalence of EI-LBBB was 0.38%. After 8.8 years, there were 1,699 deaths due to all-cause mortality and 610 cardiovascular (CV) deaths; coronary artery disease and heart failure were more prevalent in patients with EI-LBBB. Patients with EI-BCRE had a hazard ratio of 2.37 (p = 0.002) for all-cause mortality, but it was not significant when adjusted for age or when the CV death was the assessed outcome. CONCLUSION: EI-LBBB is a rare clinical finding. Individuals with BCRE-EI have higher all-cause mortality when compared to those with normal ET results. However, this fact is explained by the fact that these patients are significantly older and have more associated cardiovascular diseases.
ILaboratório de Pesquisa de Patofisiologia do Exercício, Divisão de Cardiologia, Hospital de Clínicas de Porto Alegre1, Porto Alegre - Brazil
IIVeteran Affairs Palo Alto Health Care System e Stanford University School of Medicine2, Palo Alto, California - United States of America
IIIVeteran Affairs Long Beach Health Care System3, San Diego - United States of America
Mailing address
Exercise-induced left bundle branch block (EI-LBBB) is a rare electrocardiographic finding that has been reported to be both associated with and without demonstrable cardiac abnormalities1,2.
This phenomenon has been reported to occur in approximately 0.5% of all patients undergoing exercise testing3-7.
The seminal paper by Grady et al8, which found EI-LBBB to be an independent predictor of major cardiac events and death, utilized a case-control method based on a 4 year follow-up of only 70 cases of EI-LBBB and 70 matched controls. To validate these findings, we longitudinally evaluated EI-LBBB in a large Veteran population and compared the prognostic significance of this conduction disturbance in individuals with and without abnormal ST responses to exercise testing.
Study population and resting electrocardiogram
Nine thousand, six hundred and twenty-three consecutive adult patients, who underwent clinically indicated treadmill testing from 1987 to 2007 at the Veteran Affairs Medical Center, were evaluated. The research database contains information collected from the physician supervising the tests, including presence of coronary artery disease (CAD) and/or heart failure. This information was obtained by questioning the patient and was also confirmed by reviewing their electronic medical records, which contains clinical and hospital admission notes and reports on previous testing performed due to clinical indications. Excluded patients were those with the following electrocardiographic (ECG) patterns that interfered with the analysis of the exercise ECG: 1) resting ST depression and/or left ventricular hypertrophy, paced rhythm and pre-excitation syndromes (n = 675, 7%), 2) atrial fibrillation (n = 109, 1.1%), resting left bundle branch block (n = 68, 0.7%) and exercise-induced right bundle branch block (n = 23, 0.24%). Three hundred and thirty-eight (3.5%) women were also excluded. The final cohort for analysis consisted of 8,410 males. The research protocol was approved by the Veteran Affairs and Stanford Institutional Review Boards and informed consent for testing was obtained from all patients.
Exercise testing
Subjects underwent symptom-limited exercise treadmill testing (ETT) using individualized ramp protocol and exercised to maximum exertion. ECG recording and blood pressure monitoring was performed every two minutes during the test and recovery and when deemed necessary by the physician who was in charge of the exercise testing. In cases of multiple ETTs, only the first one was included for analysis. Twelve-lead ECG data were recorded during the exercise and for 6 minutes during recovery. Exercise-induced LBBB was defined as LBBB that was documented only during the exercise testing. Standard criteria were used to define left bundle branch block9: QRS duration > 120 milliseconds; predominately upright complexes with broad-slurred R waves in leads I, aVL, V5, V6; the QRS could be notched, but there were no Q waves in either lead I, aVL, V5 or V6; and QS or rS pattern in V1 with a normal intrinsicoid deflection of 35 milliseconds. ST-segment depression and ST slopes were measured and read by an experienced board certified cardiologist (VF). ST-segment depression was measured at the J junction and ST slope measured over the following 60 milliseconds of the ST segment, and classified as abnormal when horizontal or down-sloping10. Standard criteria for test interruption were used, including serious dysrhythmias, a drop in systolic blood pressure below resting levels, greater than 3.0 mm ST segment depression or ST elevation greater than 1.0 mm, severe angina pectoris, or central nervous system complaints. When the endpoint was reached, the treadmill was stopped and the patient was placed in the supine position within 1 minute. Baseline and maximal exercise variables, including exercise-induced hypotension or angina, and estimated exercise capacity in metabolic equivalents (METs) from the final treadmill speed and grade were recorded.
Outcomes
Demographic characteristics and outcomes were compared between individuals with normal ECG responses, those with
Data analyses
Subjects with EI-LBBB, exercise-induced ST segment depression, and normal ST responses to exercise testing were grouped and compared. Analysis of variance with Bonferroni post-hoc adjustment for multiple comparisons and c2 tests were used for continuous and dichotomous variables, respectively. All continuous variables exhibited normal distribution and are presented as mean ± SD, while categorical variables are expressed as absolute and relative (percent) frequencies. P values < 0.05 were considered statistically significant. Age-matching was done by randomly removing patients from the normal and EI-ST depression groups until appropriately aged samples were obtained to account for age differences between the groups. The process was repeated several times.
All-cause and cardiovascular mortality were used as the primary end points for Kaplan-Meier survival analysis. Cox proportional hazards analysis was used to determine which variables were independently and significantly associated with time to death in both univariate and multivariate models. Analyses were adjusted for age in years and presence of any heart disease. The Number Cruncher Statistical System (NCSS Kaysville, Utah) was used for all statistical analysis.
Of the 9,623 patients screened, 38 cases of EI-LBBB were identified, yielding a prevalence of 0.39% (
There were 1,699 all-cause and 610 cardiovascular (CV) deaths in the target population. Annual death rates were 3.8% among EI-LBBB patients, 2.6% among those with abnormal exercise-induced ST depression and 1.8% in those with normal exercise tests (Log-rank χ2 = 53.6, p < 0.0001;
Of the 32 cases of EI-LBBB, 13 deaths occurred (4 CV deaths due to acute myocardial infarction). Age, body mass index, resting heart rate, Borg rating, and METs achieved were not statistically different between the two groups (
In this large cohort of men, we confirmed that EI-LBBB is an unusual response in individuals who undergo routine, clinical exercise testing (0.38%). The rarity of this finding is consistent with that reported in previous studies (
A lower heart rate at peak exercise and poor functional capacity are variables that identify a higher risk group for subsequent all-cause and cardiovascular mortality17,18. An interesting finding in the present study was that the presence of EI-LBBB was associated with a lower maximal heart rate and lower exercise capacity compared to those with exercise-induced abnormal ST depression and normal subsets of patients.
Since the first case report on EI-LBBB7, a number of studies have been published with small samples of subjects, which have suggested an association between this finding and CAD or left ventricular dysfunction1,3,6,16. Other investigators19-21 have proposed that in patients without evidence of heart disease, EI-LBBB could be due to a primary defect of the conduction system, with a good prognosis. In the seminal prognostic publication regarding EI-LBBB, a Cleveland Clinic study by Grady et al8, EI-LBBB was investigated in seventy cases and seventy matched controls. The primary endpoint was a composite of all-cause mortality, percutaneous coronary intervention22, open heart surgery, non-fatal myocardial infarction, documented symptomatic or sustained ventricular tachycardia, and the need to implant a pacemaker or internal cardiac defibrillator. The median follow-up was 3.8 years. After adjustment for age, EI-LBBB was associated with increased risk of primary endpoints including death and major cardiac events. One significant limitation of the study, however, was the sample size. Hence, aiming to overcome the limitation of the Cleveland Clinic study and better define the long-term outcomes associated with EI-LBBB in a larger population, we performed the current study. The 8.8 year follow-up of our patient database is the longest follow up available to date.
Isolated exercise-induced ST-segment depression is the most common manifestation of myocardial ischemia and its risk has been well established10,23. To date, this is the first study comparing mortality in patients with abnormal exercise-induced ST depression and those with EI-LBBB (
The value of exercise testing for prognostic assessment in older subjects has been described by Goraya et al24. As expected, these individuals had more comorbidities and a lower exercise capacity than their younger counterparts. They also had a significantly worse unadjusted survival. Meanwhile, a positive ST response was not prognostic in these patients when tested as a dichotomous variable24. Of clinical importance is the fact that after adjustment for age and presence of CAD and/or heart failure, abnormal exercise-induced ST segment depression lost its independent predictability for all-cause mortality in the 1,461 patients in our cohort (mean age 62.7 ± 9.8 years -
Study limitations
Predictably, several limitations can be seen in our study. First, the sample was composed exclusively of male veterans and thus our results may not be reflective of the general population who are undergoing exercise testing. Second, women have been excluded due to a low number of them undergoing exercise testing (3.5% in our exercise laboratory). Third, low incidence rates of EI-LBBB were identified in our cohort, 19 survivors and 13 non-survivors, thereby reducing the power of the study to detect other associations in the multivariate analysis. However, it seems reasonable from the observation that 61.5% of the EI-LBBB non-survivors had CAD and 38% had heart failure that these morbid states are involved in the mechanisms associated with poorer prognosis. Fourth, heart rate-dependence association deserves some merit; unfortunately this information was not collected in our study. The limited available information regarding this issue suggests that when the exercise-induced block occurs under 132 beats per minute, the possibility of obstructive CAD increases3,6,7,16. Fifth, data on pacemaker implantation and follow up in the EI-LBBB patients were either missing or not collected for this study.
Clinical implications
Altogether, the findings of this study and previous publications demonstrate that patients who exhibit EI-LBBB should be further investigated for the presence of CAD and/or left ventricular dysfunction, following the same principles that guide the investigation of a patient with abnormal exercise-induced ST segment depression. It is noteworthy that the occurrence of EI-LBBB itself, without evidence of CAD and/or heart failure, may be due to conduction disease and can be associated with a good prognosis. This is in agreement with our recently published paper on exercise-induced right bundle branch block, which demonstrated that EI-RBBB is also an uncommon finding during routine clinical exercise testing and was mainly associated with aging, without independent prognostic value25. Therefore, these two analyses indicate that exercise-induced conduction disturbances alone do not carry an increased risk, but they may represent markers of cardiovascular abnormalities which should prompt further investigation.
EI-LBBB is a rare occurrence during routine clinical exercise testing and patients with this finding have significantly higher all-cause mortality rates compared to those with normal ETT results. The higher mortality with EI-LBBB is largely explained by age and association with CAD and/or heart failure.
FUNDAMENTO: El bloqueo completo de rama izquierda esfuerzo-inducido (BCRI E-I) es un hallazgo infrecuente en el test de ejercicio y su prevalencia y significado pronóstico no son claros. OBJETIVO: Evaluar de forma longitudinal la prevalencia y el significado pronóstico del BCRI E-I en los hombres norteamericanos veteranos de guerra. MÉTODOS: Evaluamos 9.623 pacientes que realizaron ergometría en cinta (TE) entre 1987 y 2007. Los resultados fueron comparados entre aquellos con TE normal (TE NL), los con BCRI E-I y los que presentaron infradesnivel del segmento ST (Dep ST) anormal. La mortalidad y la causa de las muertes fueron identificadas de forma ciega para los resultados del TE. RESULTADOS: En esta cohorte prospectiva y después de las exclusiones, 6.922 individuos presentaron EC NL (57,2 ± 11,4 años), 1739 tuvieron Dep ST anormal (62,7 ± 9,8 años), y 32 casos de BCRI E-I fueron identificados (65,2 ± 11,9 años). La prevalencia del BCRI E-I fue del 0,38%. Después de 8,8 años, ocurrieron 1699 muertes por todas las causas y 610 muertes cardiovasculares (CV). La enfermedad arterial coronaria y la insuficiencia cardíaca fueron las más prevalentes en los pacientes con BCRI E-I. Los pacientes con BCRI E-I presentaron azar de 2,37 (p = 0,002) para la mortalidad por todas las causas, pero ella no fue significativa cuando se ajustó para la edad o cuando la mortalidad cardiovascular fue el desenlace evaluado. CONCLUSIÓN: BCRI E-I es un hallazgo raro. Los individuos con BCRI E-I presentan una mayor mortalidad por todas las causas cuando se les compara con los de EC NL. Sin embargo, ese hecho se explica porque esos pacientes son significativamente más viejos y por presentar más enfermedades cardiovasculares asociadas.
ILaboratório de Fisiopatologia do Exercício (LaFiEx), Serviço de Cardiologia, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre - Brasil
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IIIVeteran Affairs Long Beach Health Care System, San Diego - Estados Unidos de la América
Correspondencia
El bloqueo completo de rama izquierda esfuerzo-inducido (BCRI E-I) es un hallazgo electrocardiográfico raro, pudiendo estar asociado o no a anormalidades cardíacas demostrables1,2.
La aparición de ese fenómeno ha sido relatada en aproximadamente un 0,5% de todos los pacientes sometidos al test ergométrico3-7.
En estudio clásico, Grady et al8 demostraron que el BCRI E-I es un predictor independiente de eventos cardíacos mayores, así como de muerte. Estos autores siguieron cuatro años 140 pacientes, habiendo realizado un estudio de caso control. Para validar esos hallazgos, evaluamos de forma longitudinal la prevalencia de BCRI E-I en una gran cohorte de hombres americanos veteranos de guerra y comparamos la significación pronóstica de este trastorno de la conducción en individuos con y sin respuestas anormales del segmento ST al test ergométrico en cinta (TE).
Entre 1987 y 2007, un total de 9.623 hombres adultos con indicación clínica, procuraron el
Los individuos se sometieron al test ergométrico (TE), síntoma-limitado sobre una cinta (o tapiz rodante), utilizando el protocolo de rampa individualizado, realizando el test de ejercicio máximo. El registro del ECG y la monitorización de la presión arterial fue realizada a cada dos minutos durante el test y la recuperación, y cuando fue pertinente por el médico responsable de la prueba de esfuerzo. En el caso de múltiples test ergométricos, solamente el primero se incluyó en el análisis. Los datos del ECG de 12 derivaciones fueron registrados durante el ejercicio y por 6 minutos en la recuperación. El bloqueo completo de la rama izquierda ejercicio-inducido (BCRI E-I), fue definido como BCRI E-I documentado solamente durante el TE. Los criterios estándar se usaron para definir el BCRI9: duración de QRS > 120 milisegundos; complejos predominantemente elevados con ondas R amplias poco nítidas en los electrodos I, aVL, V5, V6; el QRS podría presentar indentaciones pero no había ondas Q en los electrodos I, aVL, V5 o V6; y el estándar QS o rS en V1 con deflexión intrinsecoide normal de 35 milisegundos. La infradesnivelación y las inclinaciones del segmento ST se midieron y analizaron por un cardiólogo con título de especialista (VF). La infradesnivelación del segmento ST se midió en la junción J y la inclinación del ST fue medida durante los siguientes 60 milisegundos del segmento ST, y clasificados como anormales cuando eran horizontales o inclinados hacia abajo10. Los criterios estándares fueron utilizados para la interrupción del test incluyendo la arritmia grave, la caída en la presión arterial sistólica por debajo de los niveles de reposo, depresión del segmento ST > 3,0 mm o elevación del segmento ST > 1,0 mm, angina de pecho grave, o alteraciones del sistema nervioso central. Cuando los criterios finales de valoración (
Las características demográficas y los resultados se compararon entre los individuos con respuestas normales al ECG, o sea, los que presentaban depresión del segmento ST
Los individuos con BCRI E-I, depresión del segmento ST esfuerzo-inducido (ST E-I) y respuestas normales del segmento ST al TE, fueron agrupados y comparados. El análisis de variancia con el ajuste del test post-hoc de Bonferroni para comparaciones múltiples y test c2, fueron usados para las variables continuas y dicotómicas, respectivamente. Todas las variables continuas arrojaron una distribución normal y aparecen como promedio ± DP, mientras que las variables categóricas están expresadas como frecuencias absolutas y relativas (porcentual). Los valores de p < 0,05 se consideraron estadísticamente significativos. El pareo por edad fue realizado por medio de la retirada aleatoria de pacientes de los grupos normal y con depresión de ST E-I, hasta obtener las muestras con edades apropiadas para representar las diferencias de edad entre los grupos. El proceso fue repetido varias veces.
La mortalidad por todas las causas y la mortalidad cardiovascular, fueron usadas como los criterios finales de valoración primarios para el análisis de supervivencia de Kaplan-Meier. El análisis de riesgo proporcional de Cox fue utilizada para determinar cuáles variables estaban asociadas de forma independiente y significativa al tiempo hasta el momento de la muerte en los modelos univariado y multivariado. Los análisis fueron ajustados para la edad en años y la presencia de cualquier enfermedad cardíaca. El
Entre los 9.623 pacientes evaluados, había 38 casos de BCRI E-I, lo que resultó en una prevalencia de 0,39% (
La duración promedio del seguimiento fue de 8,8 años. La
Hubo 1.699 muertes por todas las causas y 610 muertes cardiovasculares (CV), en la población-objetivo. Las tasas anuales de muerte fueron de un 3,8% en pacientes con BCRI E-I, 2,6% entre aquellos con depresión de segmento ST ejercicio-inducido y 1,8% en los que tenían resultados normales la TE (Log-rank χ2 = 53,6, p < 0,0001;
De los 32 casos de BCRI E-I, ocurrieron 13 muertes (4 muertes CV debido a infarto agudo del miocardio). Edad, índice de masa corporal (IMC), FC de reposo, escala de Borg y METs alcanzados que no fueron estadísticamente diferentes entre los dos grupos (
En esa gran cohorte masculina, confirmamos que el BCRI E-I es una respuesta poco usual en individuos sometidos a test ergométrico (0,38%). La frecuencia poco común de este hallazgo es consistente con lo relatado en estudios previos (
Una FC menor en el pico del ejercicio y baja capacidad funcional son variables que identifican un grupo de mayor riesgo para mortalidad por todas las causas, así como por mortalidad cardiovascular.17,18 Un hallazgo interesante del presente estudio fue que la presencia de BCRI E-I estaba asociada a una menor FC máxima y menor capacidad de ejercicio, cuando fue comparada a pacientes con respuesta normal al ejercicio y con aquellos con depresión anormal del segmento ST E-I.
Desde el primer relato de caso sobre BCRI E-I7, varios estudios conteniendo pequeñas muestras fueron publicados, lo que sugiere una asociación entre ese hallazgo y EAC o disfunción ventricular izquierda1,3,6,16. Otros investigadores19-21 propusieron que en pacientes sin evidencia de enfermedad cardíaca, el BCRI E-I podría ser causado por un trastorno primario del sistema de conducción, acarreando un buen pronóstico. Grady et al.8, investigadores de la Cleveland Clinic, publicaron un estudio clásico evaluando la presencia del BCRI E-I en el TE. Los autores evaluaron 70 casos y 70 controles pareados. El desenlace primario fue compuesto de mortalidad por todas las causas, intervención coronaria percutánea22, cirugía cardíaca, infarto de miocardio no fatal, taquicardia ventricular sintomática o sostenida documentada y necesidad de implante de marcapasos o desfibrilador cardíaco interno. El seguimiento medio fue de 3,8 años. Después de ajuste para edad, el BCRI E-I fue asociado a aumento en el riesgo de los resultados primarios, incluyendo muerte y eventos cardíacos mayores. Una limitación importante de este estudio, entre tanto, fue el tamaño de la muestra. En ese particular, nuestro estudio fue concebido y realizado con el objetivo de superar la limitación del estudio de la Cleveland Clinic y definir mejor los resultados de largo plazo asociados con BCRI E-I en una población mayor. Hasta donde tenemos conocimiento, el seguimiento medio de 8,8 años de nuestro estudio es el más largo disponible hasta la fecha.
La depresión del segmento ST E-I es la manifestación más común de isquemia miocárdica y su riesgo ya está bien definido10,23. Cabe destacar que este es el primer estudio que compara la mortalidad en pacientes con depresión anormal del segmento ST E-I y aquellos con BCRI E-I (
El valor del TE para la evaluación pronóstica de individuos mayores fue descripto por Goraya et al24. Como era esperado, esos individuos presentaban más comorbilidades y tenían una menor capacidad de ejercicio que individuos más jóvenes. También presentaban una tasa de sobrevida no ajustada significativamente menor. Mientras tanto, una respuesta alterada del segmento ST no fue un marcador pronóstico en esos pacientes, cuando testeada como variable dicotómica24. Es clínicamente relevante citar el hecho de que, después del ajuste para edad y presencia de EAC y/o IC, la depresión anormal del segmento ST E-I perdió su capacidad independiente de predecir mortalidad por todas las causas en los 1.461 pacientes de nuestra cohorte (media de edad 62,7 ± 9,8 años -
Previsiblemente, hay varias limitaciones en nuestro estudio. Primero, la muestra consistía exclusivamente en veteranos del sexo masculino y, por lo tanto, nuestros resultados pueden no reflejar las respuestas de la población en general sometida al TE. Segundo, las mujeres fueron excluidas debido al bajo número de las mismas que fueron sometidas al TE (3,5% en nuestro Laboratorio de Ejercicio). Tercero, bajas tasas de incidencia de BCRI E-I fueron identificadas en nuestra cohorte, 19 sobrevivientes y 13 no sobrevivientes, reduciendo así el poder del estudio en detectar otras asociaciones en el análisis multivariado. Entre tanto, parece razonable concluir, a partir de la observación de que 61,5% de los no sobrevivientes con BCRI E-I tenían EAC y 38% tenían IC, que esos estados mórbidos están envueltos en los mecanismos asociados con peor pronóstico. Cuarto, la asociación de la dependencia de la FC merece algún crédito: infelizmente esa información no fue colectada en nuestro estudio. Mientras tanto, las informaciones disponibles en relación a esa cuestión sugieren que cuando el bloqueo ejercicio-inducido ocurre abajo de 132 latidos por minuto, la posibilidad de EAC obstructiva aumenta3,6,7,16.
En conjunto, los hallazgos de este estudio y de publicaciones anteriores demuestran que pacientes con BCRI E-I deberían ser más cuidadosamente investigados en relación a la presencia de EAC y/o disfunción ventricular izquierda, siguiendo los mismos principios que guían la investigación de un paciente con depresión del segmento ST esfuerzo-inducida. Es necesario mencionar que la ocurrencia de BCRI E-I aisladamente, sin evidencia de EAC y/o IC, puede ser resultante de enfermedad del sistema de conducción, pudiendo estar asociada con buen pronóstico. Tal hecho va en la misma dirección de nuestro estudio recientemente publicado sobre bloqueo de rama derecha esfuerzo-inducido, el cual demostró que este trastorno de la conducción relacionado al TE también es un hallazgo poco común que estuvo asociado al proceso de envejecimiento, no presentando valor pronóstico independiente25. Siendo así, los resultados provenientes de esos dos análisis indican que, aisladamente, los trastornos de la conducción inducidos por el ejercicio no presentan aumento en el riesgo, pero pueden ser traducidos como marcadores de anormalidades cardiovasculares que deberían llevar a investigaciones adicionales.
El BCRI E-I es una ocurrencia rara durante el test ergométrico y pacientes que presentan ese hallazgo tienen tasas de mortalidad por todas las causas más elevadas cuando son comparados a aquellos con resultados normales al examen supracitado. Mientras tanto, ese incremento en la mortalidad en pacientes que desarrollan BCRI E-I al TE puede ser ampliamente explicado por la edad y por su asociación con EAC y/o insuficiencia cardíaca.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
CNPq financió parcialmente el presente estudio.
Este artículo es parte del Post Doctorado de Ricardo Stein, por Stanford University - Palo Alto/Califórnia (EUA).