FUNDAMENTO: Evidências têm sugerido que uma parcela importante de crianças e adolescentes apresenta níveis elevados de colesterol total. OBJETIVO: Estimar a prevalência de hipercolesterolemia e fatores associados em escolares de 7 a 12 anos de idade. MÉTODOS: Estudo transversal de base escolar de uma amostra aleatória composta por 1.294 escolares de 7 a 12 anos, de Caxias do Sul (RS). Os escolares responderam a uma entrevista com informações sobre nível socioeconômico, hábitos alimentares e hábitos de atividade física e de lazer. Foram realizadas medidas de colesterol total, de aptidão cardiorrespiratória, de massa corporal, estatura para o cálculo do índice de massa corporal. Para o tratamento dos dados foram utilizadas as análises univariada, bivariada e multivariada. RESULTADOS: A análise multivariada identificou que indivíduos com o nível socioeconômico alto (OR: 1,70; IC: 1,05-2,75), do sexo feminino (OR: 1,32; IC: 1,03-1,67), e com excesso de peso (OR: 1,40; IC: 1,10-1,77) apresentam chances aumentadas de terem colesterol total aumentado (> 3º tercil). CONCLUSÃO: Elevados níveis de colesterol total em escolares de 7 a 12 anos estão associados ao nível socioeconômico alto, ao sexo feminino e ao excesso de peso. O incentivo a um estilo de vida ativo e a hábitos alimentares adequados pode auxiliar no controle dos níveis de colesterol e diminuir os fatores de risco.
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As doenças cardiovasculares (DCV) lideram as causas de morte em países desenvolvidos, sendo responsáveis por milhares de mortes a cada ano1. No Brasil, essas doenças determinam um terço das mortes e são a principal causa de gasto com assistência médica, acarretando por isso um aumento substancial nas despesas do orçamento de saúde2.
Um dos principais fatores de risco para DCV é a hipercolesterolemia. Estudos epidemiológicos mostram que elevadas concentrações de colesterol total (CT) aumentam a probabilidade do desenvolvimento de doenças cardiovasculares, sendo potencializadas no decorrer da vida pela obesidade e por uma série de outros fatores, como tabagismo, hipertensão arterial, hábitos alimentares, histórico familiar e sedentarismo3.
Evidências de estudos indicam que a deposição de gordura nas paredes das artérias inicia na infância e é mais provável com maiores níveis de colesterol no sangue4. Porém, raramente conduz a resultados adversos na saúde infantil, mas seus efeitos de longo prazo podem ser consideráveis, já que alterações do metabolismo lipídico, presentes na infância e adolescência, tendem a persistir na idade adulta, colaborando para o desenvolvimento de DCV5.
Evidências de uma série de estudos mostram uma elevada prevalência de hipercolesterolemia em crianças e adolescentes6-9. Considerando que as DCV se desenvolvem de forma lenta e progressiva, começando a atuar desde os primeiros anos de vida, e que o CT é uma importante interveniente nesse processo, torna-se relevante a realização de estudos sobre a prevalência de hipercolesterolemia em crianças e adolescentes. Todavia, é fundamental que esses estudos, além de diagnosticar a prevalência, também se preocupem em identificar os fatores associados à hipercolesterolemia. A detecção precoce desse problema pode disponibilizar instrumentos para a criação de políticas de prevenção desses fatores na faixa etária pediátrica e impedir ou retardar as DCV em adultos.
Diante das informações apresentadas e discutidas, o presente estudo teve por objetivo estimar a prevalência de hipercolesterolemia em escolares de 7 a 12 anos de idade e verificar as possíveis associações com indicadores sociodemográficos, de estilo de vida, e de aptidão física relacionada à saúde (ApFRS).
Estudo transversal de base escolar, realizado com escolares de 7 a 12 anos de idade matriculados no turno diurno das redes de ensino privada e pública da cidade de Caxias do Sul (RS). Para o cálculo do tamanho da amostra foram adotados os seguintes critérios: a) população de 33.241 escolares dessa faixa etária de acordo com informações das secretarias estadual e municipal de educação; b) prevalência de hipercolesterolemia estimada em 20%; c) intervalo de confiança de 95% (IC95%); d) poder estatístico de 80%; e) erro amostral aceitável de 3%; f) efeito de delineamento (
Inicialmente foi realizada uma entrevista estruturada em blocos com cada um dos indivíduos que compuseram a amostra para a avaliação de informações sociodemográficas, dos hábitos alimentares e dos hábitos de atividade física e de lazer. Informações referentes ao nível socioeconômico foram estratificadas conforme a classificação sugerida por Barros e Victora10, que considera a utilização de 13 variáveis para produzir o Indicador Econômico Nacional.
Os valores de CT (variável dependente) foram obtidos mediante utilização do monitor portátil Accutrend® GCT (Roche Diagnostics), que utiliza o método de fotometria de reflexão. O método de coleta seguiu as instruções preconizadas pelo fabricante. Os intervalos de medição foram de 150-300 mg/dl e o tempo necessário para a medição foi de 180 segundos. O sangue foi retirado através da punção da face palmar da falange distal do dedo anelar por meio do lancetador (softclix pró) e respectivas lancetas descartáveis, graduado de 1 a 3 em grau crescente de profundidade de penetração (profundidade: 1 = menor; 2 = média; 3 = maior). Como padronização, foi utilizado o grau 2 de penetração para todos os exames. Para início do procedimento, o dedo deveria estar limpo e, após a punção, o avaliado recebia um algodão para pressionar sobre o local. Não foi exigido que os escolares estivessem em jejum, já que a o CT não apresenta variação significativa com o indivíduo estando ou não em jejum11. Essa forma de medida do CT (monitor portátil Accutrend® GCT Roche Diagnostics) e esse procedimento (não jejum) foram utilizados em campanha no Brasil, pela Sociedade Brasileira de Cardiologia, em mais de 81 mil indivíduos12. O CT foi dividido em tercis, sendo o primeiro (1ºT) e o segundo tercis (2ºT) agrupados e considerados como "normalidade", e o tercil superior (3ºT) sendo considerado "aumentado".
Foram consideradas variáveis independentes: a) o nível socioeconômico (alto, médio ou baixo); b) a escolaridade do chefe da família (
A aptidão cardiorrespiratória foi estimada a partir do teste de corrida/caminhada de 9 minutos seguindo os procedimentos de medida e avaliação sugeridos pelo Projeto Esporte Brasil13. O estado nutricional foi estimado a partir dos valores de índice de massa corporal (IMC), sendo os escolares classificados (normalidade ou excesso de peso) de acordo com os pontos de corte sugeridos pelo Projeto Esporte Brasil13. Para o cálculo do IMC foram realizadas as medidas de estatura e massa corporal seguindo procedimentos padronizados13.
Para o controle de qualidade dos dados foram refeitas 5% das avaliações via telefone de forma aleatória, bem como a dupla digitação dos dados. Os dados foram armazenados em um banco de dados formatado em EPIDATA. Após a verificação da consistência dos dados, o banco de dados foi exportado para o programa SPSS 13.0 onde foi analisado. Foram realizadas as análises univariada, bivariada e multivariada.
Na análise univariada foram utilizadas as frequências absolutas e relativas (proporções) em cada uma das variáveis estudadas seguidas pelo IC95%. Para a análise bivariada foram utilizados os testes Qui-Quadrado para heterogeneidade e Qui-Quadrado para tendência. Nessa análise, cada variável independente foi associada à variável dependente dicotomizada (CT "normalidade" ou "aumentado").
Na análise multivariada foi utilizada a regressão logística binária tendo o CT dicotomizado como desfecho. Somente as variáveis que apresentaram valor de nível de significância (p) igual ou inferior a 0,2 na análise bivariada foram incluídas ao modelo multivariado. A entrada de cada uma das variáveis independentes na análise multivariada ocorreu conforme o modelo teórico hierarquizado construído (
Das 1.154 crianças estimadas para o estudo, 1.460 foram avaliadas. Dessas, 18 foram excluídas por estarem fora da faixa etária estudada. Das 1.442 crianças com dados consistentes coletados, 1.294 permitiram a realização da coleta de sangue. A
Para realizar as associações entre o CT e as variáveis que compõem o modelo teórico proposto (
No bloco dos indicadores de estilo de vida, apenas a variável ir para a escola caminhando/bicicleta apresentou nível de significância suficiente para ser acrescentado na análise multivariada. Escolares que informaram não ir à escola caminhando/bicicleta apresentaram associação com CT aumentado. No último bloco, indicadores de ApFRS, as duas variáveis apresentaram valores de nível de significância para participarem da análise multivariada. Escolares com baixa aptidão cardiorrespiratória e com excesso de peso apresentaram associação com o CT aumentado (
Para a realização da análise multivariada, a ordem de entrada dos fatores associados ao modelo foi realizada conforme exposto na
Os resultados para CT aumentado na população estudada apontaram para uma prevalência de 34,4%. Considerando que o CT elevado foi definido como os valores iguais ou superiores ao 3ºT da distribuição e que este valor foi de 170 mg/dl, mesmo valor recomendado para classificação do CT como limítrofe em indivíduos com idade inferior a 18 anos11, é possível confrontar nossos resultados com alguns estudos disponíveis na literatura. Resultados semelhantes foram encontrados em diferentes estudos6-9, até mesmo em regiões geograficamente próximas e com hábitos e cultura semelhantes à da população do estudo em questão7. Além disso, existem evidências sugerindo prevalências de hipercolesterolemia ainda superiores às encontradas no presente estudo14.
Além dos resultados referentes de CT aumentado, outras características preocupantes foram encontradas na população do presente estudo. As elevadas prevalências de baixa aptidão cardiorrespiratória e de excesso de peso são similares às reportadas por outros estudos em diferentes regiões do Brasil15-20. A preocupação com tais resultados se deve à associação apresentada por essas duas características com CT aumentado, evidenciada no presente estudo e em uma série de outro21-24.
A partir da análise bivariada foi possível identificar as variáveis, dentre aquelas utilizadas neste estudo, que se associaram ao CT aumentado. Semelhante ao encontrado por Gerber e Zielinsky7, no presente estudo o nível socioeconômico alto apresentou associação com o CT aumentado. Esses resultados merecem destaque, pois os dois estudos foram realizados em cidades geograficamente próximas, na qual as populações apresentam características culturais semelhantes, o que pode contribuir para a similaridade dos resultados. Todavia, conforme destaca Grillo e cols.25, mesmo havendo resultados que apontam não existir influência do nível socioeconômico9, há um predomínio de estudos demonstrando associação entre nível socioeconômico elevado e CT aumentado em crianças e adolescentes.
A faixa etária também apresentou associação com o CT. Os resultados indicaram que indivíduos de menor faixa etária apresentam associação com o CT aumentado. Esses resultados vão ao encontro dos resultados de um estudo longitudinal que encontrou reduções médias de 19 mg/dl ao ano dos 9 aos 16 anos de idade26. Também indicando que escolares de menor faixa etária apresentam associação com valores mais altos de CT, os resultados de um estudo realizado em Belo Horizonte (MG) indicaram que as crianças (até 11 anos) apresentam média significativamente maior de colesterol total que os adolescentes (de 12 a 18 anos)27. Todavia, mesmo com grande parte dos resultados de diferentes estudos indicando a associação entre o aumento da idade e a redução no CT, existem evidências que não sustentam esses achados8.
Ainda com relação às variáveis que compuseram o bloco de indicadores sociodemográficos, o sexo também apresentou associação com o CT. Da mesma forma que as duas variáveis anteriores, onde as associações com o CT apresentam suporte na literatura, as informações referentes ao sexo sugerem, assim como o encontrado no presente estudo, que o sexo feminino apresenta associação com CT aumentado6,8,18,27-29.
Com relação às variáveis referentes aos hábitos alimentares e aos hábitos de atividade física e de lazer, consideradas como indicadores de estilo de vida, apenas ir para escola caminhando/bicicleta apresentou associação com o CT. Os resultados indicaram que escolares que não vão para a escola caminhando/bicicleta apresentam associação com o CT aumentado. Tais resultados corroboram achados de outros estudos que indicam que níveis mais baixos de atividade física habitual estão associados a valores mais elevados de CT28,30,31. Além disso, é importante relatar que alguns estudos têm considerado a importância do deslocamento para escola como componente relevante do estilo de vida ativo de crianças e adolescentes32,33.
Diferentemente do que foi reportado por outros estudos34,35, não foram encontradas associações entre hábitos alimentares e CT. Essas diferenças podem estar relacionadas com a forma pela qual os hábitos alimentares foram operacionalizados no presente estudo. Nesta investigação os escolares foram questionados apenas em relação a realizar ou não as principais refeições do dia (café da manhã, almoço e jantar) e se costumavam repetir a porção no almoço e se alimentar após o jantar, enquanto em outros estudos as questões se referiam ao tipo de alimento e aos nutientes34,35. Essa característica pode ser considerada uma limitação do presente estudo.
No que se refere ao bloco dos indicadores de ApFRS, as duas variáveis apresentaram associação com o CT. Esses achados são similares aos encontrados por uma série de outros estudos21-24,30,31,36. Tais resultados evidenciam a necessidade de ações voltadas ao controle do excesso de peso, e para o incentivo a prática de exercícios físicos por parte de crianças e adolescentes, estimulando-os a adotarem um estilo de vida que os auxiliem na prevenção primária de doenças cardiovasculares37,38.
Após as análises bivariadas, todas as variáveis independentes que se associaram à variável dependente fizeram parte da análise multivariada. Os resultados desta análise identificaram que apenas o nível socioeconômico, o sexo e o estado nutricional permaneceram no modelo. Escolares pertencentes a famílias de nível socioeconômico elevado tiveram 70% mais chances de apresentarem o CT aumentado que seus pares provenientes de famílias de baixo nível socioeconômico (OR = 1,70; IC95% = 1,05-2,75), reforçando as já discutidas informações disponíveis na literatura quanto às associações entre nível socioeconômico e CT7,25.
Diante dos resultados disponibilizados pela análise multivariada, as associações entre o sexo e CT apresentadas e discutidas anteriormente ficam reforçadas6,8,18,27-29. A razão de chances ajustadas indicou que escolares do sexo feminino tiveram 32% a mais de chance de apresentarem CT aumentado que os escolares do sexo masculino (OR = 1,32; IC95% = 1,03-1,67).
A última variável a permanecer no modelo após a análise multivariada foi o estado nutricional. Escolares classificados com excesso de peso tiveram chances aumentadas (40%) de apresentar CT aumentado em relação aos escolares classificados com normalidade nutricional (OR = 1,40; IC95% = 1,10-1,77). Esses achados reforçam a já bem estabelecida associação entre o estado nutricional e o CT21-24,30,31.
É importante, contudo, destacar que estes resultados vão de encontro com informações de alguns dos estudos aqui citados. Stabeline Neto e cols.21 identificaram que mesmo após a correção pelo IMC, a aptidão cardiorrespiratória continuou apresentando associação significativa com o CT em meninos. Um estudo realizado com escolares pré-púberes sobre a participação da aptidão cardiorrespiratória, do percentual de gordura e do nível de atividade física na determinação dos níveis de CT (e outros fatores de risco biológico para doenças cardiovasculares) indicou que a aptidão cardiorrespiratória apresenta a maior capacidade de explicação na variação dos resultados do CT30. Por sua vez, os resultados provenientes da análise multivariada do presente estudo são reforçados por evidências de estudos que indicam o estado nutricional como variável mais associada ao CT que à aptidão cardiorrespiratória23.
Antes de serem apresentadas as conclusões é necessário considerar algumas limitações do estudo. Além da já comentada limitação referente à forma utilizada para a obtenção das informações referentes aos hábitos alimentares, outras limitações devem ser destacadas. Embora tenham existido associações significativas entre diferentes variáveis independentes com o CT, não é possível estabelecer causalidade, por tratar-se de um estudo transversal. Ainda que a dosagem isolada de CT não necessite de jejum11 e já tenha sido utilizada como estratégia em outros estudos12, essa característica deve ser observada, visto que os valores de referência foram obtidos mediante jejum de 12 horas. Além disso, alguns resultados estão sujeitos ao viés de memória dos escolares que, por serem crianças, podem ter fornecido informações equivocadas, especialmente sobre seu estilo de vida. Ainda, é necessário destacar a não inclusão do histórico familiar como uma das variáveis independentes do estudo. Algumas evidências sugerem associação dessa característica com os níveis de CT de crianças e adolescentes9,39. Não obstante, independentemente das limitações, os achados deste estudo são representativos e reforçam o corpo de conhecimento sobre o CT e as variáveis a ele associadas em crianças de 7 a 12 anos de idade.
Diante dos resultados encontrados ficam evidências que elevados níveis de CT em escolares de 7 a 12 anos estão associados ao nível socioeconômico alto, ao sexo feminino e ao excesso de peso. Os resultados encontrados trazem ainda algumas repercussões. Existe a necessidade de criação de medidas preventivas para a diminuição dos fatores de risco na população, em geral, e na população jovem, em específico. A eficiência dessas medidas advém da identificação precoce dos riscos na população e da implementação de programas educativos. Dentre outras possibilidades, esses programas educativos devem estar centrados em orientações acerca dos hábitos alimentares, do incentivo a prática regular de exercícios físicos, e do encorajamento para verificação periódica da aptidão cardiorrespiratória e do estado nutricional em crianças e adolescentes. Essas medidas poderão auxiliar na detecção precoce de indivíduos jovens com chances aumentadas de apresentarem fatores de risco para DCV e, consequentemente, minimizar as chances de desenvolver complicações coronárias ao longo da vida. Num país com as dimensões do Brasil, onde existem fortes diferenças culturais e regionais, estudos como este podem contribuir para o conhecimento dessas características.
Correspondência: Gabriel Gustavo Bergmann Rua General Bento Martins, 3530/405 Centro - 97510-002 - Uruguaiana, RS - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 11/09/10, revisado recebido em 11/09/10, aceito em 08/02/11.
BACKGROUND: Evidence has suggested that a significant proportion of children and adolescents has high levels of total cholesterol. OBJECTIVE: To estimate the prevalence of hypercholesterolemia and associated factors in 07-12 year-old school children. METHODS: School based cross sectional study of a random sample of 1,294 07-12 year-old school children from Caxias do Sul/RS, Brazil. The students answered an interview with information on socioeconomic status, food habits, and physical and leisure activities. Total cholesterol, cardiorespiratory fitness, body mass and height were measured to calculate body mass index. For the data treatment, univariate, bivariate, and multivariate analyzes were used. RESULTS: The multivariate analysis identified that individuals from high socioeconomic level (OR: 1.70; CI: 1.05-2.75), of female gender (OR: 1.32; CI: 1.03-1.67), and overweight (OR: 1.40; IC: 1.10-1.77) had increased chances of having increased total cholesterol (> 3rd tercile). CONCLUSION: High total cholesterol levels on 07-12 year-old school children are associated with high socioeconomic level, female gender, and overweight. Encouraging an active life style and appropriate dietary habits can help control cholesterol levels and reduce risk factors.
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Cardiovascular diseases (CVD) are the leading causes of death in developed countries, accounting for thousands of deaths each year1. In Brazil, these conditions determine one third of all deaths and are the leading cause of medical spending, thus causing a substantial increase in health expenditures2.
One of the main risk factors for CVD is hypercholesterolemia. Epidemiological studies show that high concentrations of total cholesterol (TC) increase the likelihood of developing cardiovascular diseases, leveraged throughout life by obesity and a set of other factors such as smoking, hypertension, diet, family history and sedentary lifestyle3.
Evidence from studies indicate that the deposition of fat on the artery walls begins in childhood and is more likely with higher cholesterol levels in the blood4. However, it rarely leads to adverse outcomes in children's health, but its long-term effects can be considerable, since changes in lipid metabolism, present in childhood and adolescence tends to persist into adulthood, contributing to the development of CVD5.
Evidence from a number of studies shows a high prevalence of hypercholesterolemia in children and adolescents6-9. Considering that CVD develops slowly and progressively, starting to act since the first years of life, and that TC is an important player in this process, it becomes important to undertake studies on the prevalence of hypercholesterolemia in children and adolescents. However, it is essential that these studies, in addition to diagnosing the prevalence, are also geared towards identifying the factors associated with hypercholesterolemia. Early detection of this problem can provide tools for creating policies to prevent these factors in pediatric patients and preventing or delaying CVD in adults.
Given the information presented and discussed, this study aimed to estimate the prevalence of hypercholesterolemia among schoolchildren aged 7 to 12 years of age and their potential associations with sociodemographic indicators, lifestyle, and health-related physical fitness (HRPF).
School-based cross-sectional study was conducted with students aged 7 to 12 years enrolled in private and state schools (day shift) in the city of Caxias do Sul (RS). To calculate the sample size the following criteria were adopted: a) population of 33,241 schoolchildren of this age group according to information from the state and municipal offices of education; b) estimated prevalence of hypercholesterolemia in 20%; c) confidence interval 95% (95%CI); d) statistical power of 80%; e) acceptable sampling error of 3%; f) design effect (deff) equal to 1.5 to control confounding factors; and g) adding a further 15% to compensate for possible losses and refusals. With the adoption of these criteria the need to evaluate 1,154 students was estimated. The sampling criterion used was probabilistic sampling by clusters, where each school was considered a conglomerate. All the local schools (153) participated in the draw with the same chances to participate in the study according to the number of students aged 7-12 years. All students aged between 7 and 12 from the eight selected schools were invited to participate in the study. Only those with informed consent signed by an adult and those who expressed willingness to participate in the study were included in the sample. This study was approved by the Ethics Committee of the Institution where the study was conducted (protocol 2006-365H). Data collection occurred from April to August of 2007 by four graduate students (three physical education professionals and one physiotherapist) previously trained to collect data.
Initially, a block-structured interview was performed with each of the individuals who comprised the sample for the evaluation of socio-demographic information, dietary habits and physical activity habits and leisure activities. Information regarding socioeconomic status was stratified according to the classification proposed by Barros and Victora10, which considers the use of 13 variables to produce the National Economic Indicator.
TC values (dependent variable) were obtained through the portable monitor Accutrend™ GCT (Roche Diagnostics) using the method of photometry of reflection. The collection method followed the instructions recommended by the manufacturer. The measurement intervals were 150-300 mg/dl and the time required for measurement was 180 seconds. Blood was withdrawn by puncture of the volar surface of distal phalanx of the ring finger through the lancing device (softclix pro) and their disposable lancets, graded from 1 to 3 in increasing degree of penetration depth (depth: 1 = smallest; 2 = medium; 3 = largest). To standardize, we used the degree 2 of penetration for all examinations. To initiate the procedure, the finger should be clean and, after puncturing, the individual received a cotton swab to press on the site. The students were not required to be fasting, since the TC shows no significant variation with the individual whether or not fasting11. This form of measuring TC (portable monitor Accutrend™ GCT Roche Diagnostics) and this procedure (not fasting) were used in a campaign in Brazil by the Brazilian Society of Cardiology in more than 81,000 individuals12. TC was divided into tertiles, and the first (T1) and second tertiles (T2) were grouped and considered as "normal" and the top tercile (T3) was considered "increased."
The following independent variables were considered: a) socioeconomic status (high, middle or low); b) education of household head (
Cardiorespiratory fitness was estimated from the 9-minute run/walk test following the procedures of measurement and evaluation suggested by the Project Esporte Brasil13. Nutritional status was estimated from the values of body mass index (BMI), and the students were classified (normal or overweight) according to the cutoffs suggested by the Project Esporte Brasil13. To calculate BMI, height and weight measurements were taken following recommended procedures13.
For data quality control, 5% of assessments were redone via phone at random and double data entry. The data were stored in a database formatted in EpiData. After checking the consistency of data, the database was exported to the program SPSS 13.0, where they were analyzed. Univariate, bivariate and multivariate analyses were performed.
In the univariate analysis, absolute and relative frequencies (proportions) were used in each of the variables followed by CI95%. For the bivariate analyses, chi-square test was used for heterogeneity and chi-square test was used for trend. In this analysis, each independent variable was associated with a dichotomized dependent variable ("normal" or "increased" TC).
In the multivariate analysis, binary logistic regression was used with dichotomized TC as an outcome. Only the variables that presented significance level (p) equal to or smaller than 0.2 in the bivariate analysis were included in the multivariate model. The input of each of the independent variables in the multivariate analysis took place according to the hierarchical theoretical model constructed (
Out of the 1,154 children estimated for the study, 1,460 were evaluated. Out of these, 18 were excluded for being outside the age range studied. Out of the 1,442 children with consistent data collected, 1,294 allowed blood collection.
To carry out the associations between TC and the variables that make up the theoretical model proposed (
In the block of lifestyle indicators, only the variable 'going to school walking/cycling' had a level of significance enough to be added in the multivariate analysis. Students who reported not walking/cycling to school were associated with high TC levels. In the final block, HRPF indicators, the two variables had significance level values enough to participate in the multivariate analysis. Students with low cardiorespiratory fitness and overweight were associated with high TC levels (
To perform the multivariate analysis, the order of entry of factors associated with the model was performed as shown in
The results for increased TC levels in the population studied pointed to a prevalence of 34.4%. Considering that high TC level was defined as values at or above the 3rdT of the distribution and this value was 170 mg/dl, the same value recommended for classification of TC as borderline in individuals aged under 18 years11, it is possible to compare our results with some studies available in the literature. Similar results were found in different studies6-9, even in neighboring regions and with similar habits and culture as the population of the study concerned7. Moreover, there is evidence suggesting prevalence of hypercholesterolemia still higher than those found in this study14.
In addition to the results of increased TC, other characteristics of concern were found in the population of this study. The high prevalence of low cardiorespiratory fitness and excess weight are similar to those reported by other studies in different regions of Brazil15-20. The concern with these results is due to the association presented by these two characteristics with increased TC, as evidenced in this study and in a series of another study21-24.
From the bivariate analysis, it was possible to identify the variables, including those used in this study, which were associated with increased TC. Similarly to that found by Gerber and Zielinsky7, in this study, high socioeconomic status was associated with increased TC. These results deserve attention, since the two studies were conducted in geographically close cities, whose populations have similar cultural characteristics, which may contribute to the similarity of the results. However, as highlighted by Grillo et al25, even with results that suggest there is no influence of socioeconomic status9, there is a predominance of studies demonstrating the association between high socioeconomic status and increased TC levels in children and adolescents.
The age group was also associated with TC. The results indicated that younger individuals are associated with increased TC levels. These results are in line with the results of a longitudinal study that found average reductions of 19 mg/dl per year from 9 to 16 years of age26. Also indicating that younger schoolchildren are associated with higher levels of TC, the results of a study conducted in Belo Horizonte (MG) indicated that children (under 11 years) have significantly higher average total cholesterol than adolescents (from 12 to 18 years)27. However, even with much of the results of different studies indicating an association between increasing age and a reduction in TC, there is evidence that do not support these findings8.
Also with respect to the variables that made up the block of sociodemographic indicators, sex was also associated with TC. Just as the two previous variables, where associations with TC are supported in the literature, information regarding sex suggest, as found in this study, that female sex shows an association with increased TC6,8,18,27-29.
Concerning the variables related to dietary habits and physical activity habits and leisure, considered as indicators of lifestyle, only walking/cycling to school was associated with TC. The results indicated that students who do not walk/cycle to school are associated with increased TC. These results confirm findings of other studies indicating that lower levels of physical activity are associated with higher levels of TC28,30,31. Furthermore, it is important to report that some studies have considered the importance of going to school as a major component of the active lifestyle of children and adolescents32,33.
Unlike what was reported by other studies34,35, associations between dietary habits and TC were not found. These differences may be related to the way dietary habits were operationalized in this study. In this investigation, the students were asked only about having or not the main meals of the day (breakfast, lunch and dinner) and whether they used to repeat the meals at lunch and have anything to eat after dinner, while in other studies the questions referred to the type of food and nutients34,35. This characteristic can be considered a limitation of this study.
With regard to the block of HRPF indicators, the two variables were associated with TC. These findings are similar to those found by a number of other studies21-24,30,31,36. These results highlight the need for actions aimed at controlling excess weight, and for the encouragement of physical exercise by children and adolescents, encouraging them to adopt a lifestyle that will help them in the primary prevention of cardiovascular diseases37,38.
After bivariate analyses, all independent variables that correlated with the dependent variable were part of the multivariate analysis. The results of this analysis found that only socioeconomic status, sex and nutritional status remained in the model. Students belonging to families of high socioeconomic status had 70% more chances to have increased TC than their peers from families of low socioeconomic status (OR = 1.70; 95%CI = 1.05-2.75), reinforcing the information discussed in the literature regarding associations between socioeconomic status and TC7,25.
Considering the results provided by the multivariate analysis, associations between sex and TC presented and discussed above are reinforced6,8,18,27-29. The adjusted odds ratio indicated that female students had 32% more chances to have increased TC than the male students (OR = 1.32, 95%CI = 1.03-1.67).
The last variable to remain in the model after the multivariate analysis was nutritional status. Students classified as overweight had increased chances (40%) to experience high TC levels compared to students classified as normal nutritional status (OR = 1.40; 95%CI = 1.10-1.77). These findings reinforce the well-established association between nutritional status and TC21-24,30,31.
It is important, however, to emphasize that these results are in line with information from some of the studies described here. Stabeline Neto et al21 found that even after correcting for BMI, cardiorespiratory fitness remained significantly associated with TC in boys. A study involving prepubertal students on the participation of cardiorespiratory fitness, fat percentage and level of physical activity in determining levels of TC (and other biological risk factors for cardiovascular diseases) indicated that cardiorespiratory fitness has the highest ability to explain the variation of TC results30. In turn, the results of multivariate analysis of this study are reinforced by evidence from studies that indicate the nutritional status as a variable more associated with TC than with cardiorespiratory fitness23.
Prior to presenting the findings, it is necessary to consider some limitations of the study. Besides the previously mentioned limitation on the procedure used to obtain the information regarding dietary habits, other limitations should be highlighted. Although there were significant associations between various independent variables with TC, it is not possible to establish causality, because it is a cross sectional study. Although the determination of TC alone does not require fasting11 and has already been used as a strategy in other studies12, this characteristic should be observed, since the reference values were obtained by fasting for 12 hours. In addition, some results are subject to the recall bias of students who, for being children, may have provided misleading information, especially about their lifestyle. Besides this, it is necessary to stress the non-inclusion of family history as one of the independent variables in this study. Some evidence suggests an association of this characteristic with TC levels of children and adolescents9,39. Nevertheless, regardless of the limitations, our findings are representative and reinforce the body of knowledge about TC and the variables associated with it in children aged 7-12.
Considering the results found, there is evidence that high total cholesterol levels in 07-12 year-old school children are associated with high socioeconomic level, female gender, and overweight. The results also bring some repercussions. There is a need to establish preventive measures to decrease risk factors in the population in general and among young people in particular. The efficiency of these measures stems from the early identification of risks in the population and implementation of educational programs. Among other possibilities, these educational programs should focus on guidelines about dietary habits, encouraging the regular practice of physical exercises, and encouragement for regular checking of cardiorespiratory fitness and nutritional status in children and adolescents. Such measures may assist in early detection of young individuals with increased chances of presenting risk factors for CVD and thus minimize the chances of developing coronary complications throughout life. In a country the size of Brazil, where there are strong regional and cultural differences, studies like this can contribute to the knowledge of these characteristics.
FUNDAMENTO: Evidencias han sugerido que una parte importante de niños y adolescentes presenta niveles elevados de colesterol total. OBJETIVO: Estimar la prevalencia de hipercolesterolemia y factores asociados en escolares de 7 a 12 años de edad. MÉTODOS: Estudio transversal de base escolar de una muestra aleatoria compuesta por 1.294 escolares de 7 a 12 años, de Caxias do Sul (RS). Los escolares respondieron una entrevista con informaciones sobre nivel socioeconómico, hábitos alimenticios y hábitos de actividad física y de ocio. Fueron realizadas medidas de colesterol total, de aptitud cardiorrespiratoria, de masa corporal y estatura para el cálculo del índice de masa corporal. Para el tratamiento de los datos fueron utilizados los análisis univariado, bivariado y multivariado. RESULTADOS: El análisis multivariado identificó que individuos con nivel socioeconómico alto (OR: 1,70; IC: 1,05-2,75), del sexo femenino (OR: 1,32; IC: 1,03-1,67), y con exceso de peso (OR: 1,40; IC: 1,10-1,77) presentan posibilidades aumentadas de tener colesterol total aumentado (> 3º tercil). CONCLUSIÓN: Elevados niveles de colesterol total en escolares de 7 a 12 años están asociados a nivel socioeconómico alto, al sexo femenino y a exceso de peso. El incentivo a un estilo de vida activo y a hábitos alimenticios adecuados puede auxiliar en el control de los niveles de colesterol y disminuir los factores de riesgo.
IUniversidade Luterana do Brasil - Ulbra, Canoas, Rio Grande do Sul - Brasil
IIUniversidade Federal do Pampa (Unipampa), Uruguaiana, RS - Brasil
IIIUniversidade de Caxias do Sul - UCS, Caxias do Sul, Rio Grande do Sul - Brasil
Correspondencia
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) lideran las causas de muerte en países desarrollados, siendo responsables por miles de muertes cada año1. En el Brasil, esas enfermedades determinan un tercio de las muertes y son la principal causa de gasto en asistencia médica, acarreando por eso un aumento substancial en los gastos del presupuesto de salud2.
Uno de los principales factores de riesgo para ECV es la hipercolesterolemia. Estudios epidemiológicos muestran que elevadas concentraciones de colesterol total (CT) aumentan la probabilidad de desarrollo de enfermedades cardiovasculares, siendo potenciadas en el transcurso de la vida por la obesidad y por una serie de otros factores, como tabaquismo, hipertensión arterial, hábitos alimenticios, historia familiar y sedentarismo3.
Evidencias de estudios indican que el depósito de grasa en las paredes de las arterias se inicia en la infancia y es más probable con mayores niveles de colesterol en el sangre4. Sin embargo, raramente conduce a resultados adversos en la salud infantil, pero sus efectos a largo plazo pueden ser considerables, ya que alteraciones del metabolismo lipídico, presentes en la infancia y adolescencia, tienden a persistir en la edad adulta, colaborando para el desarrollo de ECV5.
Evidencias de una serie de estudios muestran una elevada prevalencia de hipercolesterolemia en niños y adolescentes6-9. Considerando que las ECV se desarrollan de forma lenta y progresiva, comenzando a actuar desde los primeros años de vida, y que el CT es una importante interviniente en ese proceso, se vuelve relevante la realización de estudios sobre la prevalencia de hipercolesterolemia en niños y adolescentes. Sin embargo, es fundamental que esos estudios, además de diagnosticar la prevalencia, también se preocupen por identificar los factores asociados a la hipercolesterolemia. La detección precoz de ese problema puede ofrecer instrumentos para la creación de políticas de prevención de esos factores en la franja etárea pediátrica e impedir o retardar las ECV en adultos.
Delante de las informaciones presentadas y discutidas, el presente estudio tuvo por objetivo estimar la prevalencia de hipercolesterolemia en escolares de 7 a 12 años de edad y verificar las posibles asociaciones con indicadores sociodemográficos, de estilo de vida, y de aptitud física relacionada a la salud (ApFRS).
Estudio transversal de base escolar, realizado con escolares de 7 a 12 años de edad matriculados en el turno diurno de las redes de enseñanza privada y pública de la ciudad de Caxias do Sul (RS). Para el cálculo del tamaño de la muestra fueron adoptados los siguientes criterios: a) población de 33.241 escolares de esa franja etárea de acuerdo con informaciones de las secretarías estadual y municipal de educación; b) prevalencia de hipercolesterolemia estimada en 20%; c) intervalo de confianza de 95% (IC95%); d) poder estadístico de 80%; y) error de la muestra aceptable de 3%; f) efecto de delineamiento (
Inicialmente fue realizada una entrevista estructurada en bloques con cada uno de los individuos que compusieron la muestra para evaluación de informaciones sociodemográficas, de los hábitos alimenticios y de los hábitos de actividad física y de ocio. Informaciones referentes al nivel socioeconómico fueron estratificadas según la clasificación sugerida por Barros y Victora10, que considera la utilización de 13 variables para producir el Indicador Económico Nacional.
Los valores de CT (variable dependiente) fueron obtenidos mediante utilización del monitor portátil Accutrend® GCT (Roche Diagnostics), que utiliza el método de fotometría de reflexión. El método de colecta siguió las instrucciones preconizadas por el fabricante. Los intervalos de medición fueron de 150-300 mg/dl y el tiempo necesario para la medición fue de 180 segundos. La sangre fue retirada a través de la punción de la cara palmar de la falange distal del dedo anular por medio del lancetador (softclix pró) y respectivas lancetas descartables, graduado de 1 a 3 en grado creciente de profundidad de penetración (profundidad: 1 = menor; 2 = media; 3 = mayor). Como estandarización, fue utilizado el grado 2 de penetración para todos los exámenes. Para comienzo del procedimiento, el dedo debería estar limpio y, después de la punción, el evaluado recibía un algodón para presionar sobre el lugar. No fue exigido que los escolares estuviesen en ayuno, ya que el CT no presenta variación significativa con el individuo estando o no en ayuno11. Esa forma de medida del CT (monitor portátil Accutrend® GCT Roche Diagnostics) y ese procedimiento (no ayuno) fueron utilizados en campaña en el Brasil, por la
Fueron consideradas variables independientes: a) el nivel socioeconómico (alto, medio o bajo); b) la escolaridad del jefe de la familia (
La aptitud cardiorrespiratoria fue estimada a partir del test de corrida/caminata de 9 minutos siguiendo los procedimientos de medida y evaluación sugeridos por el Proyecto
Para el control de calidad de los datos fueron rehechas 5% de las evaluaciones vía teléfono de forma aleatoria, así como la doble digitación de los datos. Los datos fueron almacenados en un banco de datos formatado en EPIDATA. Después de la verificación de la consistencia de los datos, el banco de datos fue exportado al programa SPS 13.0 donde fue analizado. Fueron realizados los análisis univariado, bivariado y multivariado.
En el análisis univariado fueron utilizadas las frecuencias absolutas y relativas (proporciones) en cada una de las variables estudiadas seguidas por el IC95%. Para el análisis bivariado fueron utilizados los tests Chi-Cuadrado para heterogeneidad y Chi-Cuadrado para tendencia. En ese análisis, cada variable independiente fue asociada a la variable dependiente dicotomizada (CT "normalidad" o "aumentado").
En el análisis multivariado fue utilizada la regresión logística binaria teniendo el CT dicotomizado como desenlace. Solamente las variables que presentaron valor de nivel de significación (p) igual o inferior a 0,2 en el análisis bivariado fueron incluidas en el modelo multivariado. La entrada de cada una de las variables independientes en el análisis multivariado ocurrió según el modelo teórico jerarquizado construido (
De los 1.154 niños estimados para el estudio, 1.460 fueron evaluados. De esos, 18 fueron excluidos por estar fuera de la franja etárea estudiada. De los 1.442 niños con datos consistentes colectados, 1.294 permitieron la realización de la colecta de sangre. La
Para realizar las asociaciones entre el CT y las variables que componen el modelo teórico propuesto (
En el bloque de los indicadores de estilo de vida, apenas la variable ir a la escuela caminando/bicicleta presentó nivel de significación suficiente para ser agregado al análisis multivariado. Escolares que informaron no ir a la escuela caminando/bicicleta presentaron asociación con CT aumentado. En el último bloque, indicadores de ApFRS, las dos variables presentaron valores de nivel de significación para participar en el análisis multivariado. Escolares con baja aptitud cardiorrespiratoria y con exceso de peso presentaron asociación con el CT aumentado (
Para la realización del análisis multivariado, el orden de entrada de los factores asociados al modelo fue realizado según es expuesto en la
Los resultados para CT aumentado en la población estudiada señalaron una prevalencia de 34,4%. Considerando que el CT elevado fue definido como los valores iguales o superiores al 3ºT de la distribución y que este valor fue de 170 mg/dl, mismo valor recomendado para clasificación del CT como limítrofe en individuos con edad inferior a 18 años11, es posible confrontar nuestros resultados con algunos estudios disponibles en la literatura. Resultados semejantes fueron encontrados en diferentes estudios6-9, hasta aun en regiones geográficamente próximas y con hábitos y cultura semejantes a la de la población del estudio en cuestión7. Además de eso, existen evidencias sugiriendo prevalencias de hipercolesterolemia aun superiores a las encontradas en el presente estudio14.
Además de los resultados referentes de CT aumentado, otras características preocupantes fueron encontradas en la población del presente estudio. Las elevadas prevalencias de baja aptitud cardiorrespiratoria y de exceso de peso son similares a las reportadas por otros estudios en diferentes regiones del Brasil15-20. La preocupación con tales resultados se debe a la asociación presentada por esas dos características con CT aumentado, evidenciada en el presente estudio y en una serie de otro21-24.
A partir del análisis bivariado fue posible identificar las variables, entre aquellas utilizadas en este estudio, que se asociaron al CT aumentado. Semejante al encontrado por Gerber y Zielinsky7, en el presente estudio el nivel socioeconómico alto presentó asociación con el CT aumentado. Esos resultados merecen ser destacados, pues los dos estudios fueron realizados en ciudades geográficamente próximas, en las cuales las poblaciones presentan características culturales semejantes, lo que puede contribuir a la similitud de los resultados. Sin embargo, según destaca Grillo et al25, aun habiendo resultados que indican la no existencia de influencia del nivel socioeconómico9, hay un predominio de estudios demostrando asociación entre nivel socioeconómico elevado y CT aumentado en niños y adolescentes.
La franja etárea también presentó asociación con el CT. Los resultados indicaron que individuos de menor franja etárea presentan asociación con el CT aumentado. Esos resultados apoyan los resultados de un estudio longitudinal que encontró reducciones medias de 19 mg/dl al año de los 9 a los 16 años de edad26. También indicando que escolares de menor franja etárea presentan asociación con valores más altos de CT, los resultados de un estudio realizado en Belo Horizonte (MG) indicaron que los niños (hasta 11 años) presentan media significativamente mayor de colesterol total que los adolescentes (de 12 a 18 años)27. Sin embargo, aun con gran parte de los resultados de diferentes estudios indicando la asociación entre el aumento de la edad y la reducción en el CT, existen evidencias que no sustentan esos hallazgos8.
Aun con relación a las variables que compusieron el bloque de indicadores sociodemográficos, el sexo también presentó asociación con el CT. De la misma forma que las dos variables anteriores, donde las asociaciones con el CT presentan soporte en la literatura, las informaciones referentes al sexo sugieren, así como lo encontrado en el presente estudio, que el sexo femenino presenta asociación con CT aumentado6,8,18,27-29.
Con relación a las variables referentes a los hábitos alimenticios y a los hábitos de actividad física y de ocio, consideradas como indicadores de estilo de vida, apenas ir a la escuela caminando/bicicleta presentó asociación con el CT. Los resultados indicaron que escolares que no van a la escuela caminando/bicicleta presentan asociación con el CT aumentado. Tales resultados corroboran hallazgos de otros estudios que indican que niveles más bajos de actividad física habitual están asociados a valores más elevados de CT28,30,31. Además de eso, es importante relatar que algunos estudios han considerado la importancia del desplazamiento a la escuela como componente relevante del estilo de vida activo de niños y adolescentes32,33.
A diferencia de lo que fue reportado por otros estudios34,35, no fueron encontradas asociaciones entre hábitos alimenticios y CT. Esas diferencias pueden estar relacionadas con la forma por la cual los hábitos alimenticios fueron manejados en el presente estudio. En esta investigación los escolares fueron preguntados apenas en relación a realizar o no las principales colaciones del día (desayuno, almuerzo y cena) y si solían repetir la porción en el almuerzo y comer algo después de cenar, mientras que en otros estudios las preguntas se referían al tipo de alimento y a los nutrientes34,35. Esa característica puede ser considerada una limitación del presente estudio.
En lo que se refiere al bloque de los indicadores de ApFRS, las dos variables presentaron asociación con el CT. Esos hallazgos son similares a los encontrados por una serie de otros estudios21-24,30,31,36. Tales resultados evidencian la necesidad de acciones volcadas al control del exceso de peso, y para el incentivo de la práctica de ejercicios físicos por parte de niños y adolescentes, estimulándolos a adoptar un estilo de vida que los auxilie en la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares37,38.
Después de los análisis bivariados, todas las variables independientes que se asociaron a la variable dependiente hicieron parte del análisis multivariado. Los resultados de este análisis identificaron que apenas el nivel socioeconómico, el sexo y el estado nutricional permanecieron en el modelo. Escolares pertenecientes a familias de nivel socioeconómico elevado tuvieron 70% más posibilidades de presentar el CT aumentado que sus pares provenientes de familias de bajo nivel socioeconómico (OR = 1,70; IC95% = 1,05-2,75), reforzando las ya discutidas informaciones disponibles en la literatura en cuanto a las asociaciones entre nivel socioeconómico y CT7,25.
Delante de los resultados ofrecidos por el análisis multivariado, las asociaciones entre el sexo y CT presentadas y discutidas anteriormente quedan reforzadas6,8,18,27-29. La razón de posibilidades ajustadas indicó que escolares del sexo femenino tuvieron 32% más de posibilidad de presentar CT aumentado que los escolares del sexo masculino (OR = 1,32; IC95% = 1,03-1,67).
La última variable que permanece en el modelo después del análisis multivariado fue el estado nutricional. Escolares clasificados con exceso de peso tuvieron posibilidades aumentadas (40%) de presentar CT aumentado en relación a los escolares clasificados con normalidad nutricional (OR = 1,40; IC95% = 1,10-1,77). Esos hallazgos refuerzan la ya bien establecida asociación entre el estado nutricional y el CT21-24,30,31.
Es importante, con todo, destacar que estos resultados están en desacuerdo con informaciones de algunos de los estudios aquí citados. Stabeline Neto et al.21 identificaron que aun después de la corrección por el IMC, la aptitud cardiorrespiratoria continuó presentando asociación significativa con el CT en niños. Un estudio realizado con escolares pre púberes sobre la participación de la aptitud cardiorrespiratoria, del porcentual de grasa y del nivel de actividad física en la determinación de los niveles de CT (y otros factores de riesgo biológico para enfermedades cardiovasculares) indicó que la aptitud cardiorrespiratoria presenta la mayor capacidad de explicación en la variación de los resultados del CT30. A su vez, los resultados provenientes del análisis multivariado del presente estudio son reforzados por evidencias de estudios que indican el estado nutricional como variable más asociada al CT que a la aptitud cardiorrespiratoria23.
Antes de ser presentadas las conclusiones es necesario considerar algunas limitaciones del estudio. Además de la ya comentada limitación referente a la forma utilizada para la obtención de las informaciones referentes a los hábitos alimenticios, otras limitaciones deben ser destacadas. Aunque hayan existido asociaciones significativas entre diferentes variables independientes con el CT, no es posible establecer causalidades, por tratarse de un estudio transversal. Aun que el dosaje aislado de CT no necesite ayuno11 y ya haya sido utilizado como estrategia en otros estudios12, esa característica debe ser observada, visto que los valores de referencia fueron obtenidos mediante ayuno de 12 horas. Además de eso, algunos resultados están sujetos al sesgo de memoria de los escolares que, por ser niños, pueden haber provisto informaciones equivocadas, especialmente sobre su estilo de vida. Es necesario destacar aun la no inclusión de la historia familiar como una de las variables independientes del estudio. Algunas evidencias sugieren asociación de esa característica con los niveles de CT de niños y adolescentes9,39. No obstante, independientemente de las limitaciones, los hallazgos de este estudio son representativos y refuerzan el cuerpo de conocimiento sobre el CT y las variables a él asociadas en niños de 7 a 12 años de edad.
Delante de los resultados encontrados surgen evidencias de que elevados niveles de CT en escolares de 7 a 12 años están asociados al nivel socioeconómico alto, al sexo femenino y al exceso de peso. Los resultados encontrados traen aun algunas repercusiones. Existe la necesidad de creación de medidas preventivas para la disminución de los factores de riesgo en la población, en general, y en la población joven, en particular. La eficiencia de esas medidas surge de la identificación precoz de los riesgos en la población y de la implementación de programas educativos. Entre otras posibilidades, esos programas educativos deben estar centrados en orientaciones acerca de los hábitos alimenticios, en el incentivo a la práctica regular de ejercicios físicos, y en el estímulo a la verificación periódica de la aptitud cardiorrespiratoria y del estado nutricional en niños y adolescentes. Esas medidas podrán auxiliar en la detección precoz de individuos jóvenes con posibilidades aumentadas de presentar factores de riesgo para ECV y, consecuentemente, minimizar las posibilidades de desarrollar complicaciones coronarias a lo largo de la vida. En un país con las dimensiones del Brasil, donde existen fuertes diferencias culturales y regionales, estudios como este pueden contribuir al conocimiento de esas características.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuve fuentes de financiación externas.
Este artículo forma parte de Disertación de Maestría de Mauren Lúcia de Araújo Bergmann, por la