abcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCSão Paulo, SP, BrazilbgxSRLgTNmswZdNpMfGqtVc00003S0066-782X2011000900003S0066-782X(11)0970010310.1590/S0066-782X2011005000060Artigos OriginaisEcocardiografia por Doppler tecidual no diagnóstico de rejeição após transplante cardíacoResendeMarcos Valério CoimbraVieiraMarcelo Luiz CamposBacalFernandoAndradeJosé LázaroStolfNoedir A.BocchiEdmar AlcidesSão PauloSão PauloUniversidade de São PauloInstituto do Coração Brazil0720119710816070120110301201124102010This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.
FUNDAMENTO: A biópsia endomiocárdica (BEM) é o método padrão-ouro para o diagnóstico de rejeição celular (RC) após transplante cardíaco (TC). OBJETIVO: Testar a hipótese de que o exame de imagem por Doppler tecidual (IDT) pode detectar RC > 3A e agregar informação diagnóstica, comparado ao Doppler convencional. MÉTODOS: Cinquenta e quatro pacientes com TC foram submetidos à BEM e estudo ecocardiográfico através de IDT em até 24 horas. Comparamos os pacientes com TC e RC > 3A com pacientes com TC e RC < 3A, com um grupo controle normal (13 pacientes). Foram medidas através da IDT, as velocidades sistólica (S), diastólica precoce (e'), diastólica tardia (a') relação das velocidades e'/a' no anel ventricular esquerdo, nos segmentos basal e médio das paredes septal (SEP), lateral (LAT), inferior (INF) e no anel ventricular direito. RESULTADOS: Os pacientes com TC mostraram RC > 3A em 39/129 (30,2%) das BEM. O melhor preditor isolado para o diagnóstico de RC foi a a'LAT, com sensibilidade de 76,3%, especificidade de 73,8% (p = 0,001). Na análise multivariada, a a'LAT (p = 0,001), a'SEP (p = 0,002), relação e'/a' LAT (p = 0,006), relação e'Mitral/ e'LAT (p = 0,014), SINF (p = 0,009) foram preditores de RC > 3A. Obtivemos um escore com sensibilidade de 88,2%, acurácia de 79,6%, e valor preditivo negativo de 92,9% para diagnosticar RC > 3A. O Doppler convencional (fluxo mitral e pulmonar venoso) não foi relevante para predizer a RC > 3A. CONCLUSÃO: O estudo de IDT agregou informação diagnóstica para predizer RC > 3A quando comparado ao Doppler convencional. O modelo baseado em IDT pode ser tornar um método em potencial para detectar RC > 3A após TC.
Ecocardiografia Dopplerdiagnósticorejeição de enxertotransplante de coração13052011
Ecocardiografia por Doppler tecidual no diagnóstico de rejeição após transplante cardíaco
Marcos Valério Coimbra Resende; Marcelo Luiz Campos Vieira; Fernando Bacal; José Lázaro Andrade; Noedir A. Stolf; Edmar Alcides Bocchi
Instituto do Coração (InCor), Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
Correspondência
RESUMO
FUNDAMENTO: A biópsia endomiocárdica (BEM) é o método padrão-ouro para o diagnóstico de rejeição celular (RC) após transplante cardíaco (TC).
OBJETIVO: Testar a hipótese de que o exame de imagem por Doppler tecidual (IDT) pode detectar RC > 3A e agregar informação diagnóstica, comparado ao Doppler convencional.
MÉTODOS: Cinquenta e quatro pacientes com TC foram submetidos à BEM e estudo ecocardiográfico através de IDT em até 24 horas. Comparamos os pacientes com TC e RC > 3A com pacientes com TC e RC < 3A, com um grupo controle normal (13 pacientes). Foram medidas através da IDT, as velocidades sistólica (S), diastólica precoce (e'), diastólica tardia (a') relação das velocidades e'/a' no anel ventricular esquerdo, nos segmentos basal e médio das paredes septal (SEP), lateral (LAT), inferior (INF) e no anel ventricular direito.
RESULTADOS: Os pacientes com TC mostraram RC > 3A em 39/129 (30,2%) das BEM. O melhor preditor isolado para o diagnóstico de RC foi a a'LAT, com sensibilidade de 76,3%, especificidade de 73,8% (p = 0,001). Na análise multivariada, a a'LAT (p = 0,001), a'SEP (p = 0,002), relação e'/a' LAT (p = 0,006), relação e'Mitral/ e'LAT (p = 0,014), SINF (p = 0,009) foram preditores de RC > 3A. Obtivemos um escore com sensibilidade de 88,2%, acurácia de 79,6%, e valor preditivo negativo de 92,9% para diagnosticar RC > 3A. O Doppler convencional (fluxo mitral e pulmonar venoso) não foi relevante para predizer a RC > 3A.
CONCLUSÃO: O estudo de IDT agregou informação diagnóstica para predizer RC > 3A quando comparado ao Doppler convencional. O modelo baseado em IDT pode ser tornar um método em potencial para detectar RC > 3A após TC. (Arq Bras Cardiol. 2011; [online].ahead print, PP.0-0)
Palavras-chave: Ecocardiografia Doppler, diagnóstico, rejeição de enxerto, transplante de coração.
Introdução
A despeito dos avanços na terapia imunossupressora na ultima década, a rejeição celular (RC) aguda do coração transplantado permanece um importante fator associado à morbidade e mortalidade de longo prazo1,2. Muitas técnicas não-invasivas para diagnóstico da rejeição tem sido investigadas, mas nenhuma mostrou ser suficientemente confiável para substituir a biópsia endomiocárdica (BEM) na prática clínica3.
Entretanto, a biópsia de rotina é uma grande inconveniência para os pacientes e também acarreta riscos e custos. A estratégia de realizar biópsias após o primeiro ano pós-transplante tem sido questionada e tentativas de reduzir sua frequência também tem sido relatadas. Contudo, a identificação da rejeição é extensamente baseada na biópsia realizada a intervalos pré-definidos4.
O exame de imagem por Doppler tecidual (IDT) é uma técnica ecocardiográfica que permite a mensuração das velocidades sistólica e diastólica dentro do miocárdio. A IDT pode aumentar a acurácia da ecocardiografia por Doppler convencional, pois integra a informação da função regional para estimar a função cardíaca global e parece não ser afetada de forma significante por variações nas condições de pré-carga5. Como a disfunção diastólica do ventrículo esquerdo (VE) é um evento precoce durante a rejeição do aloenxerto, essa técnica pode ser útil para detectar a rejeição de forma não-invasiva6.
Entretanto, o papel da IDT na avaliação dos indivíduos após o TC e para o diagnóstico de RC ainda precisa ser esclarecido7-9. Assim, o propósito desse estudo foi investigar anormalidades na IDT em velocidade miocárdicas de relaxamento e contração em pacientes submetidos à TC e também analisar a informação diagnóstica adicional da IDT, quando comparada ao Doppler convencional, em relação à RC significante.
Métodos
População do estudo
Entre dezembro de 2001 e abril de 2004, 59 pacientes consecutivos submetidos à TC, com idade > 4 anos foram encaminhados para realização de BEM no Instituto do Coração (InCor) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, em São Paulo, Brasil pelo menos sete dias após a cirurgia. Os pacientes haviam sido submetidos à TC ortotópico devido à insuficiência cardíaca de qualquer etiologia. Os critérios de exclusão incluíram pacientes com imagens ecocardiográficas inadequadas, anormalidades de movimento de parede do VE, presença ou suspeita de rejeição humoral, doença vascular do enxerto, BEM com evidência de reativação de doença de Chagas, BEM com diagnóstico inconclusivo e fibrilação atrial.
A população final do estudo consistiu em 54 pacientes (34,9 ± 20,7, variando de 4 a 70) anos, 39 indivíduos do sexo masculino (72,2%), com uma média de 354 (variando de 7 a 3,570) dias pós-transplante na época da BEM. As etiologias para o TC eram cardiomiopatia idiopática dilatada - 19/54 (35,2%), doença de Chagas - 16/54 (29,6%), cardiomiopatia isquêmica - 6/54 (11,1%). Uma técnica cirúrgica bicaval foi realizada em 42 pacientes (77,8%). O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa Cientifica do Hospital e todos os participantes assinaram o termo de consentimento informado.
Desenho do estudo
O presente foi um estudo transversal, seguido por uma fase prospectiva envolvendo pacientes submetidos à TC que realizaram a BEM, comparados a um grupo de voluntários normais. Todos os pacientes foram submetidos à BEM e estudo ecocardiográfico através de IDT, realizado até 24 horas após a BEM. Os pesquisadores envolvidos nos dois procedimentos eram cegados para os resultados da outra técnica. A rejeição celular foi considerada de acordo com os critérios da International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT)10,11: grau 0 = sem rejeição; grau IA = infiltrado focal (perivascular ou intersticial) sem dano aos miócitos; grau IB = infiltrado difuso, mas esparso sem dano aos miócitos; grau II = um foco apenas com infiltrados agressivos e/ou dano aos miócitos; grau IIIA = infiltrados multifocais agressivos e/ou dano aos miócitos; grau IIIB = processo inflamatório difuso com necrose de miócitos; grau IV = infiltrado polimorfo agressivo difuso com hemorragia e necrose de miócitos. Os achados do estudo ecocardiográfico foram correlacionados com os resultados da BEM, levando-se em consideração a presença ou ausência de RC significante (RC > 3A)10,11.a
Em pacientes que realizaram mais de uma BEM, as variações no estudo por IDT miocárdico foram analisadas a fim de compará-lo à diferentes exames histopatológicos. O grupo controle consistia em 13 voluntários saudáveis pareados por idade e sexo, sem sintomas e sem história prévia de doenças cardíacas. O exame clínico, eletrocardiograma (ECG) de repouso e o ecocardiograma foram considerados normais.
Biópsia endomiocárdica
A biópsia endomiocárdica (BEM) foi realizada de acordo com o protocolo adotado na instituição, como descrito a seguir: semanalmente durante o primeiro mês pós-TC e depois, a intervalos maiores de acordo com a suspeita clínica de RC. As análises foram realizadas de acordo com os critérios da International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT), utilizando o sistema de graduação padronizado para biópsia cardíaca11.
Estudo ecocardiográfico
O exames foram registrados através de um equipamento de ecocardiografia disponível comercialmente (Philips HDI 5000, Bothell, Washington, EUA) equipado com um software de imagem para Doppler tecidual. Todos os estudos foram realizados com os pacientes em decúbito lateral esquerdo a fim de obter as imagens nos cortes paraesternal e apical. Todas as medidas ecocardiográficas foram realizadas de acordo com as diretrizes da American Society of Echocardiography12 e cada valor é representado como uma média de três batimentos.
Doppler pulsado convencional
As medidas das velocidades de pico e parâmetros do perfil diastólico do fluxo mitral e sinais de fluxo venoso pulmonar foram realizadas como descritas anteriormente13.
Ecocardiografia por Doppler tecidual
As aquisições de IDT foram realizadas colocando-se o volume de amostra na região central do miocárdio, paralelo à direção do movimento da região de interesse. A curva espectral de velocidade foi obtida com um volume de amostra de 5 mm; o ganho foi minimizado para otimizar o sinal do tecido e para permitir um mínimo de ruído de fundo. O limite Nyquist foi ajustado para uma variação de velocidade de 16 a 20 cm/s.
Para o estudo das velocidades miocárdicas, empregamos um modelo com a análise de diferentes regiões dos ventrículos, nas quais os movimentos aconteciam na direção radial (corte paraesternal) e longitudinal (corte apical 4 câmaras e 2 câmaras). Em todas as áreas, medimos as velocidades sistólicas de pico (S), diastólica precoce (e') e tardia. Na parede posterior do VE e nas regiões do anel do VE e do ventrículo direito (VD), a relação e'/a' também foi obtida.
Nos cortes apicais, os segmentos dos anéis, basal e médio foram avaliados nas seguintes paredes: septal, lateral, inferior e anterior do VE e anel tricúspide do VD. Além disso, as velocidades nas fibras circunferenciais do eixo curto foram medidas no segmento médio-posterior. O movimento das fibras circunferenciais do eixo curto, determinado pela IDT pulsado tem sido empregado para estudar alguns tipos de distribuição hipertrófica que algumas vezes ocorre após TC14. O índice sugerido por Nagueh e cols.15 foi utilizado, o qual utiliza a relação entre a onda diastólica precoce do fluxo mitral (E mitral) e a onda diastólica precoce da parede lateral medida por IDT (e'LAT). Todas as medidas foram realizadas em apnéia expiratória.
Análise estatística
Todos os dados foram relatados como média ± DP (intervalos de confiança de 95%). O teste t de Student não-pareado foi utilizado para comparar variáveis contínuas e o teste t pareado para comparar o seguimento dos pacientes. Análises de regressão multivariada linear e stepwise foram utilizadas para verificar relações entre variáveis contínuas ou análises univariadas. Curvas ROC (receiver operator characteristic) foram empregadas para avaliar a capacidade clínica e epidemiológica de medidas selecionadas e um valor de p < 0,05 foi considerado significante.
Resultados
Estudo transversal
Biópsia endomiocárdica
Cento e vinte e nove BEM foram realizadas e 35/54 (64,8%) pacientes foram submetidos a mais de um procedimento, variando de um a oito, com uma média de 2,4 biópsias por paciente. Vinte e dois de 54 pacientes estudados (40,7%) apresentaram uma RC > 3A. Foram observados achados de RC > 3A em 39/129 BEM (30,2%). As características basais dos grupos controle e TC são mostradas na Tabela 1.
Ecocardiografia convencional
As medidas da ecocardiografia bidimensional e por Doppler pulsado (p < 0,05) nos grupos controle e TC com ou sem RC > 3A são mostradas na Tabela 1. A análise univariada dos parâmetros de Doppler pulsado, considerando a área da curva ROC para o diagnóstico de RC > 3A, descreveu a velocidade de onda mitral A como o melhor parâmetro (p = 0,013). Considerando um ponto de corte de 35,2cm/s, obtivemos uma acurácia de 59,8%, sensibilidade de 59,5%, especificidade de 60%, valor preditivo positive de 40,7% e valor preditivo negativo de 75%. Os parâmetros do fluxo da veia pulmonar superior direita não agregaram informação diagnóstica para RC > 3A. Além disso, as velocidades de fluxo mitral não demonstraram relevância estatística na análise multivariada para predizer RC > 3A.
Imagem por Doppler tecidual
O estudo por IDT foi realizado com sucesso em todos os pacientes e regiões estudadas. As velocidades da onda e', onda a' e onda S, relação e'/a' na IDT e (REL e'Mitral / Rel e'LAT) no grupo controle, RC > 3A e sem RC > 3A no anel do VE e anel lateral tricúspide estão listadas nas Tabelas 2, 3 e 4.
Doppler tecidual e rejeição cardíaca celular > 3A
Nenhum parâmetro do anel lateral do VD à IDT apresentou diferença significante entre os grupos com e sem RC > 3A. Na parede posterior do VE, uma diferença significante foi encontrada apenas na velocidade tardia (a' médio-posterior) entre os grupos com e sem RC > 3A. Nas paredes do VE analisadas no corte apical, as velocidades das ondas a' eram significantemente menores em todas as regiões, com exceção do segmento médio do septo interventricular.
As velocidades das ondas e' eram menores em pacientes com RC > 3A somente no anel septal. As velocidades das ondas S eram significantemente menores em pacientes com RC > 3A no anel e na região basal do septo e parede lateral do VE. Nos outros segmentos, não havia diferenças significantes nas velocidades sistólicas.
Na análise univariada pela curva ROC, a melhor área foi obtida com as velocidades diastólicas tardias do anel lateral do VE (a'LAT) (Figura 1). Com um ponto de corte de 5,6 cm/s, foram observados acurácia de 74,6%, sensibilidade de 76,3%, especificidade de 73,8%, valor preditivo positivo de 58% e valor preditivo negativo de 86,8% para o diagnóstico de RC > 3A.
Análise multivariada
Usando regressão logística, um modelo com seis parâmetros preditivos foi obtido para predizer RC > 3A: a velocidade tardia do anel lateral (ALAtan) e septal do VE (a' SEP), a velocidade sistólica do anel inferior (SINF), a velocidade diastólica precoce do segmento médio-lateral (e'LATmed), a relação e'/a' LAT e a relação e'mitral/e'LAT quando todas as variáveis foram analisadas conjuntamente (Tabela 5). O seguinte escore preditivo foi adotado:
Escore = 16,923 - (1,068 x a'SEP - 1,118 x a'LAT - 1,508 x Relação e'/a'LAT - 0,488 x Relação e' Mitral/e'LAT + 0,570 x SINF - 0,264 x e' LAT med).
O ponto de corte obtido pela análise da curva ROC foi igual à 0,619039.
A distribuição das variáveis na análise multivariada mostraram uma sensibilidade de 88,2%, especificidade de 75,4%, acurácia de 79,6%, valor preditivo positivo de 63,8% e valor preditivo negativo de 92,9% para o diagnóstico de RC > 3A .
Fase prospectiva do estudo
Considerando os pacientes submetidos a mais de uma BEM, estabelecemos os dois grupos: 1) grupo de 29 pacientes, inicialmente não apresentando RC > 3A à primeira BEM; 2) grupo de 25 pacientes, que apresentavam RC > 3A à época da primeira BEM. Observamos o comportamento de (a'LAT) nesses grupos e encontramos variações significantes na evolução da variável de acordo com as alterações histológicas (Tabela 6), (Figura 2).
Levando em consideração todos os pacientes sem RC > 3A à época da primeira BEM, estabelecemos, com a curva ROC, que uma queda de 7% no valor inicial da a'LAT apresentava uma acurácia de 79%, sensibilidade de 81,8%, especificidade de 77,8%, valor preditivo positivo de 69,2% e valor preditivo negativo de 87,5% para o diagnóstico de RC > 3A (Figura 1).
Discussão
Nossos resultados mostraram a viabilidade do estudo através de IDT para o diagnóstico precoce de rejeição celular significante e que a IDT agregou informações diagnósticas em relação ao ecocardiograma convencional para essa questão. Observamos variações regionais no VE em pacientes com RC > 3A, o que pode sugerir deficiência do processo infeccioso no enxerto. Além disso, a análise seriada do estudo por IDT mostrou boa acurácia diagnóstica na detecção de RC > 3A, demonstrando diferentes comportamentos das velocidades a'LAT de acordo com as alterações histológicas.
Grupo transplante cardíaco versus grupo normal no Doppler tecidual
Pelo que sabemos, esse é o primeiro relato de estudo através de IDT que caracterizou quantitativamente vários segmentos do enxerto pareado com um grupo normal. Em relação à função sistólica do VD, nossos dados sugerem a presença de alteração contrátil, o que está em desacordo com um relato anterior16. O aumento no volume e espessura do VD do enxerto, logo após o TC, é um mecanismo de adaptação à hipertensão pulmonar, geralmente presente no receptor. A regressão de tais alterações com o tempo já é conhecida. Entretanto, a função sistólica do VD parece estar preservada em pacientes estáveis sem RC. A evidência de insuficiência tricúspide, comum em pacientes submetidos à TC, pode superestimar os parâmetros funcionais na ecocardiografia convencional17,18. O estudo por IDT não parece ser afetado por essa influência, como pode ser observado em nossa série, com velocidades sistólicas muito baixas do anel tricúspide em pacientes transplantados.
Levando em consideração a função diastólica do VD, observamos que a redução das velocidades das ondas e' e a' no anel tricúspide pode sugerir um grau mais avançado de deficiência da função diastólica do VD o grupo com TC. Em acordo com nosso estudo, Valantine e cols.19 mostraram alterações na função diastólica do VD em pacientes pós-TC no Doppler convencional, com redução nas velocidades de onda a´ do fluxo tricúspide em pacientes transplantados.
No estudo da função sistólica do VE, nossos resultados indicaram acentuadas alterações regionais no septo interventricular relativas ao grupo controle, o que não foi observado em dados ecocardiográficos convencionais reportados anteriormente20. A disfunção diastólica ventricular esquerda foi confirmada pela redução nas velocidades de onda e' e a' em relação ao grupo controle, especialmente nas regiões septal e anterior. Essas velocidades são inversamente proporcionais ao grau de disfunção diastólica21.
É sabido que as alterações na função diastólica ocorrem em pacientes pós-TC e nossos achados estão de acordo com aqueles demonstrados anteriormente, nos quais foi observada a ocorrência precoce de padrão fisiológico restritivo, nas primeiras semanas após o implante do enxerto, com regressão parcial no período de acompanhamento22.
Doppler pulsado e diagnóstico de rejeição celular > 3A
A falta de relevância estatística dos parâmetros ecocardiográficos convencionais estudados na análise multivariada para predizer RC > 3A pode ser entendida levando-se em consideração a influência hemodinâmica em tais questões. Esses achados estão em acordo com estudos anteriores22,23.
Acreditamos que a falta de utilidade do uso do Doppler Pulsado para predizer a RC > 3A pode estar relacionada à algumas razões, como anteriormente citado por Stengel e cols.9: primeiramente, o Doppler pulsado poderia sofrer certas influências importantes tais como idade, frequência cardíaca e condições de carga; segundo, a denervação de pacientes transplantados poderia levar à algum padrão restritivo de enchimento, o que poderia estar relacionado à disfunção diastólica sem evidência de rejeição cardíaca.
Doppler tecidual e diagnóstico de rejeição celular > 3A
Esse é o primeiro estudo, que seja de nosso conhecimento, que avaliou o diagnóstico de RC > 3A usando um modelo multiregional de IDT, incluindo os segmentos médio e basal das paredes do VE. A importância da IDT para predizer RC > 3A é enfatizada pela súbita redução da velocidade de onda a' em 12 regiões, bem como pela diminuição da velocidade da onda S em 5 regiões, da velocidade da onda e' em 1 região e pela definição de 6 preditores independentes no modelo multivariado.
No VE, cerca de 75% dos pacientes no grupo com RC > 3A apresentavam velocidades a'SEP e a'LAT abaixo do nível do limite superior do primeiro quartil no grupo de pacientes com RC. Nossos resultados estão de acordo com um estudo publicado mais recentemente9, que foi o primeiro a demonstrar o benefício da velocidade de onda diastólica tardia (a') no diagnóstico de RC > 3A. Em outro estudo, as velocidade de onda a' no anel mitral foram significantemente menores no grupo de pacientes com RC, em concordância com nosso estudo23. Assim, acreditamos que a disfunção atrial no enxerto pode ser observada ao estudarmos as velocidades de onda a' na IDT e também que a disfunção atrial no enxerto pode ser considerada uma das principais consequências funcionais de agressão ao miocárdio em RC significante.
A despeito de relatos anteriores, observamos uma menor importância da velocidade de onda diastólica precoce (e') para o diagnóstico de RC > 3A, o que pode ser explicado pela ênfase no movimento radial do coração ou técnica unidimensional da IDT utilizada em tais estudos24,25.
Em relação à função sistólica durante a RC > 3A, diferenças regionais encontradas em nosso estudo podem sugerir uma forma heterogênea de deficiência muscular nesse tipo de lesão cardíaca. Nenhum estudo publicado até hoje mostrou uma maior importância das variáveis sistólicas, comparadas aos parâmetros diastólicos, para predizer a RC. Nosso modelo multiregional chegou a um escore que compreende características sistólicas e diastólicas, o que poderia levar a um melhor entendimento de uma situação complexa tal como a RC.
Fase evolutiva do estudo
Esse é o primeiro estudo, que seja de nosso conhecimento, que envolve IDT pulsado e o uso da onda (a') para o diagnóstico de RC > 3A, que sequencialmente avaliou pacientes transplantados de acordo com a evolução histológica. Em relação ao nosso estudo, poderíamos supor que a variável a'LAT seria útil para estabelecer a ocorrência de RC > 3A, e esse parâmetro não parece estar sob a influência de alterações anteriores na função diastólica. Outros estudos observacionais não analisaram as ondas a' e encontraram variações significantes nas ondas S e e' 8,26. Os parâmetros de Doppler tecidual (relações e'/e' mitral e tricúspide) tem sido reportados como medidas não-invasivas para eliminar a rejeição em pacientes pediátricos recipientes de transplante cardíacos26. Eventualmente, a análise ecocardiográfica similar pode ser útil para excluir a rejeição do transplante na população adulta.
Estudos anteriores que utilizaram ecocardiografia analisaram a rejeição aguda de aloenxerto27. Entretanto, pode haver algum tipo de viés em relação a tais dados. Por exemplo, alguns estudos tem pequenos tamanhos de amostra, outros definem de forma deficiente as informações demográficas ou técnicas cirúrgicas ou demonstram comparações não-cegas28. Outro ponto importante é a apresentação de dados técnicos ecocardiográficos de forma clínica abrangente. Em nosso estudo, em relação à estudos de Doppler tecidual repetitivos, uma redução de 7% no valor inicial da a'LAT mostrou alta sensibilidade (81,8%), bem como alto valor preditivo negativo (87,5%) para o diagnóstico de RC > 3A.
O escore do ecocardiograma derivado desse estudo, que compreende informações de diferentes segmentos do VE combinando parâmetros diastólicos e sistólicos, pode ser uma ferramenta útil para o diagnóstico de RC > 3A. Seu uso demonstrou altos valores em relação à sensibilidade (88,2%) e valor preditivo negativo (92,9%) para excluir a rejeição cardíaca grave. Além disso, o uso de tal escore agregou informação diagnóstica (valores mais altos de sensibilidade, especificidade, acurácia, valor preditivo negativo, valor preditivo positivo) quando comparado ao melhor parâmetro univariado derivado da IDT (a'LAT) para detectar a RC > 3A. Estamos absolutamente conscientes da complexidade do formato de tal escore, mas talvez ele apenas reflita o processo complexo da rejeição cardíaca no TC.
Limitações
Há limitações específicas da técnica de IDT, tais como as resultantes do ângulo de inclinação do estudo Doppler e os movimentos complexos do coração, o que pode interferir com o registro da velocidade miocárdica.
Entretanto, movimentos longitudinais, como estudados em nossa série, podem resultar em menor interferência. Outra limitação dessa investigação pode estar relacionada à presença de anormalidades de movimento de parede regional em pacientes transplantados, o que levou à exclusão desse tipo de paciente de nosso estudo.
Uma nova técnica ecocardiográfica que poderia ser utilizada para superar algumas das limitações da IDT, tais como a dependência do ângulo, poderia ser o emprego do strain e do strain rate, o que certamente adicionaria alguma informação ao diagnóstico de rejeição cardíaca.
Conclusão
Esse estudo baseado em IDT multiregional provou ser clinicamente viável e adicionou informações diagnósticas para predizer a RC > 3A, quando comparado ao Doppler convencional. O modelo multivariado apresenta melhor acurácia do que os parâmetros isolados de IDT para o diagnóstico de RC > 3A. O uso do escore de IDT multiregional pode ser uma nova opção diagnóstica não-invasiva para a identificação de RC > 3A, o que pode levar à diminuição nos custos e riscos relacionados aos procedimentos da biópsia endomiocárdica.
Correspondência:
Marcelo Luiz Campos Vieira
Rua Cardoso de Melo, 463/21
Vila Olímpia - 04548-002
São Paulo, SP - Brasil
E-mail:
mlvieira@cardiol.br
mluiz766@terra.com.br
Artigo recebido em 24/10/10; revisado recebido em 03/01/11; aceito em 07/01/11.
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BACKGROUND: Endomyocardial biopsy (EMB) is the gold standard method for the diagnosis of cellular rejection (CR) after heart transplantation (HT). OBJECTIVE: To test the hypothesis that tissue Doppler imaging (TDI) could detect CR > 3A and add diagnostic information compared to conventional Doppler. METHODS: Fifty-four HT patients underwent 129 EMB and a TDI echocardiographic study within 24 hours. We compared HT patients with CR > 3A versus HT patients with CR < 3A, with a normal matched control group (13 patients). We measured TDI systolic (S), early diastolic (e'), late diastolic (a') velocities and e'/a' ratio in the left ventricular annulus, basal and medium (mid) segments of the septal (SEP), lateral (LAT), inferior (INF), anterior (ANT) walls; and in the right ventricular annulus. RESULTS: HT patients showed CR > 3A in 39/129 (30.2%) EMB. The best isolated predictor for CR diagnosis was a'LAT, with a sensitivity of 76.3%, specificity of 73.8% (p = 0.001). In the multivariate analysis, a'LAT (p = 0.001), a'SEP (p = 0.002), e'/a' LAT ratio (p = 0.006), e'Mitral/ e'LAT ratio (p = 0.014), SINF (p = 0.009) predicted CR > 3A. We obtained a score with a sensitivity of 88.2%, accuracy of 79.6% and negative predictive value of 92.9% to diagnose CR > 3A. Conventional Doppler (mitral and pulmonary venous flow) was not relevant to predict CR > 3A. CONCLUSION: TDI added diagnostic information to predict CR > 3A compared to conventional Doppler. A TDI-based model could become a potential method to detect CR > 3A after Heart Transplantation.
Marcos Valério Coimbra Resende; Marcelo Luiz Campos Vieira; Fernando Bacal; José Lázaro Andrade; Noedir A. Stolf; Edmar Alcides Bocchi
Instituto do Coração (InCor), Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brazil
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ABSTRACT
BACKGROUND: Endomyocardial biopsy (EMB) is the gold standard method for the diagnosis of cellular rejection (CR) after heart transplantation (HT).
OBJECTIVE: To test the hypothesis that tissue Doppler imaging (TDI) could detect CR > 3A and add diagnostic information compared to conventional Doppler.
METHODS: Fifty-four HT patients underwent 129 EMB and a TDI echocardiographic study within 24 hours. We compared HT patients with CR > 3A versus HT patients with CR < 3A, with a normal matched control group (13 patients). We measured TDI systolic (S), early diastolic (e'), late diastolic (a') velocities and e'/a' ratio in the left ventricular annulus, basal and medium (mid) segments of the septal (SEP), lateral (LAT), inferior (INF), anterior (ANT) walls; and in the right ventricular annulus.
RESULTS: HT patients showed CR > 3A in 39/129 (30.2%) EMB. The best isolated predictor for CR diagnosis was a'LAT, with a sensitivity of 76.3%, specificity of 73.8% (p = 0.001). In the multivariate analysis, a'LAT (p = 0.001), a'SEP (p = 0.002), e'/a' LAT ratio (p = 0.006), e'Mitral/ e'LAT ratio (p = 0.014), SINF (p = 0.009) predicted CR > 3A. We obtained a score with a sensitivity of 88.2%, accuracy of 79.6% and negative predictive value of 92.9% to diagnose CR > 3A. Conventional Doppler (mitral and pulmonary venous flow) was not relevant to predict CR > 3A.
CONCLUSION: TDI added diagnostic information to predict CR > 3A compared to conventional Doppler. A TDI-based model could become a potential method to detect CR > 3A after heart transplantation. (Arq Bras Cardiol. 2011; [online].ahead print, PP.0-0)
Despite advances in immunosuppressive therapy over the past decade, acute cellular rejection (CR) of the donor heart remains an important factor related to long-term morbidity and mortality1,2 . Many noninvasive techniques for rejection diagnosis have been investigated, but none was found to be sufficiently reliable to replace endomyocardial biopsies (EMB) in clinical practice3.
However, routine biopsy is a major inconvenience to the patients and is also risky and costly. The strategy of performing biopsies after the first year post-transplant has been questioned and attempts to reduce their frequency have also been reported. Nevertheless, rejection surveillance is extensively based on EMB performed at predefined intervals4.
Tissue Doppler imaging (TDI) is an echocardiographic technique that enables the measurement of systolic and diastolic velocities within the myocardium. TDI may increase the accuracy of conventional Doppler echocardiography because it integrates information on regional function to estimate global cardiac function and it does not seem to be strongly affected by varying preload conditions5. As left ventricular diastolic dysfunction is an early event during allograft rejection, this technique may be useful to detect rejection non-invasively6.
However, the role of TDI in the evaluation of subjects after heart transplantation (HT) and for the diagnosis of CR remains unclear7-9. Thus, the purpose of this study was to investigate TDI abnormalities in myocardial relaxation and contraction velocities in HT patients, and also to analyze the additional TDI diagnostic information compared to conventional Doppler concerning significant CR.
Methods
Study population
Between December 2001 and April 2004, 59 consecutive patients aged > four years old submitted to HT were referred to undergo EMB at The Heart Institute (InCor), University of São Paulo Medical School, São Paulo, Brazil, at least seven days after surgery. Patients had been submitted to orthotopic HT due to heart failure of any etiology. Exclusion criteria included patients with inadequate echocardiographic imaging, LV wall motion abnormalities, presence or suspicion of humoral rejection, graft vascular disease, EMB with evidence of Chagas' disease reactivation, EMB with inconclusive diagnosis and atrial fibrillation.
The final study population consisted of 54 patients (34.9 ± 20.7), ranging from 4 to 70 years old, 39 males (72.2%), with an average of 354 (ranging from 7 to 3570) days post-HT when undergoing the EMB. The HT etiologies were dilated idiopathic cardiomyopathy, 19/54 (35.2%), Chagas' disease, 16/54 (29.6%), ischemic cardiomyopathy, 6/54 (11.1%). A bicaval surgical technique was performed in 42 patients (77.8%). The study protocol was approved by the Hospital scientific and ethical research committee and all participants signed an informed consent.
Study design
This was a cross-section study followed by a prospective phase involving HT patients who underwent EMB, matched with a group of normal volunteers. All patients underwent EMB and a TDI echocardiographic study, performed within 24 h after the EBM. The researchers involved in these two procedures were blinded to the results of the other technique. Cellular rejection was considered following the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT) criteria10,11, as follows: grade 0 = no rejection; grade IA = focal (perivascular or interstitial) infiltrate without myocyte damage; grade IB = diffuse, but sparse infiltrate without myocyte damage; grade II = one focus only with aggressive infiltrates and/or myocyte damage; grade IIIA = multifocal aggressive infiltrates and/or myocyte damage; grade IIIB = diffuse inflammatory process with myocyte necrosis; grade IV = diffuse aggressive polymorphous infiltrate with hemorrhage and myocyte necrosis. The findings of the echocardiographic study were correlated with the results of the EMB, taking into consideration the presence or absence of significant CR (CR > 3A)10,11.
In patients who underwent more than one EMB, variations in myocardial TDI were analyzed in order to compare the different histopathological exams. The control group was comprised of 13 healthy volunteers matched by age and sex, without symptoms and previous history of cardiac diseases. Clinical examination, electrocardiogram at rest and the echocardiogram were considered to be normal.
Endomyocardial biopsy
The EMB were carried out in accordance with the protocol adopted in the institution, as follows: weekly during the first month of HT and afterwards at greater intervals according to clinical suspicion of CR. The analyses were carried out according to the criteria of the International Society for the Heart and Lung Transplantation (ISHLT) standardized cardiac biopsy grading11.
Echocardiographic study
Examinations were recorded using a commercially available echocardiographic machine (Philips HDI 5000, Bothell, Washington, USA) equipped with a Tissue Doppler imaging software. All studies were performed with patient on the left lateral decubitus in order to obtain the images of the paraesternal and apical views. All echocardiographic measurements were carried out in accordance with the recommendations of the American Society of Echocardiography12, and each value is represented as an average of 3 beats.
Conventional pulsed Doppler
Measurements of the peak velocities and diastolic profile parameters of mitral inflow and pulmonary venous flow signals were performed as previously described13.
Tissue Doppler echocardiography
TDI acquisitions were performed placing the sample volume in the central region of the myocardium, parallel to the direction of movement of the region of interest. The velocity spectral curve was obtained with a 5-mm sample volume; gain was minimized to optimize the tissue signal and to allow minimal background noise. The Niquist limit was adjusted to a velocity range of 16 to 20 cm/s.
For the study of the myocardial velocities, we employed a model to analyze the different regions of the ventricles, in which the movements took place in radial (parasternal view) and longitudinal direction (apical 4-chamber and 2-chamber views). In all areas, we measured peak systolic (S), early (e') and late (a') diastolic velocities. In the posterior wall of the LV and in the regions of the LV and RV annulus, the e'/a' ratio was also obtained.
In the apical views, both the annulus, basal and mid segments were assessed at the following walls: septal, lateral, inferior and anterior of the left ventricle and the tricuspid annulus from the right ventricle. In addition, the short-axis circunferencial fiber velocities were measured from the posterior mid segment. Short-axis circumferential fiber movement as determined by pulsed TDI have been employed to study some sorts of hypertrophic distribution that sometimes occurs after heart transplantation14. The index suggested by Nagueh et al15 was employed , which used the ratio between the early diastolic wave of the mitral flow (E mitral) and the early diastolic wave from the lateral wall measured by DTI (e'LAT). All the measurements were carried out in expiratory apnea.
Statistical analysis
All date are reported as mean ± SD (95% confidence intervals). Unpaired Student's t-test was used for comparison of continuous variables and paired t-test for comparing follow-up patients. Linear and stepwise regression multivariate analyses were employed to look for relationships among continuous variables on univariate analyses. Receiver-operator curves were employed to evaluate the clinical and epidemiological ability of selected measurements and p < 0.05 was considered relevant.
Results
Cross-section study
Endomyocardial Biopsy
One hundred twenty nine EMB were carried out, 35/54 (64.8%) patients underwent more than one procedure, ranging from one to eight, with an average of 2.4 biopsies per patient. Twenty-two out of 54 patients studied (40.7%) presented CR > 3A. CR > 3A was observed in 39/129 EMB (30.2%). Baseline characteristics of control and HT groups are summarized in Table 1.
Conventional echocardiography
Measurements by two-dimensional echocardiography and pulsed Doppler (p < 0.05) in control and HT groups with or without CR > 3A are summarized in Table 1. The univariate analysis of the pulsed wave Doppler parameters considering the ROC curve area for the diagnosis of CR > 3A, described mitral A wave velocity as the best parameter (p = 0.013). Considering a cut-off point of 35.2 cm/s, we found an accuracy of 59.8%, sensitivity of 59.5%, specificity of 60%, positive predictive value of 40.7% and negative predictive value of 75%. Upper right pulmonary vein flow parameters did not add diagnostic information to CR > 3A. Also, mitral inflow velocities did not show statistical relevance in the multivariate analysis to predict CR > 3A.
Tissue Doppler imaging
The TDI study was carried out with success in all patients and regions studied. The velocities of the e' wave, a' wave and S wave, TDI e'/a' ratio and (e'Mitral / e'LAT ratio) in control group, RC > 3A and without RC > 3A in the LV and lateral tricuspid annulusare listed in Tables 2, 3 and 4.
Tissue Doppler and cellular cardiac rejection > 3A
No RV lateral annulus TDI parameter presented significant difference between the groups with and without CR > 3A. In LV posterior wall, a significant difference was found only in the late velocity (a' Mid post) between the groups with and without CR > 3A. In the walls of the LV analyzed on the apical views, the a' wave velocities were significantly lower in all regions, with the exception of the mid segment of the interventricular septum. The e' wave velocities were lower among patients with CR > 3A only in the septal annulus. The S wave velocities were significantly lower in patients with CR > 3A in the annulus and the basal region of the septum and the lateral wall of the LV. In the other segments, there were no significant differences in the systolic velocities.
In the univariate analysis by the ROC curve, the best area was obtained with the late diastolic velocities of the lateral annulus of the LV (a'LAT) (Figure 1). With a cutoff point of 5.6 cm/s, it was observed an accuracy of 74.6%, sensitivity of 76.3%, specificity of 73.8%, positive predictive value of 58% and negative predictive value of 86.8% for the diagnosis of CR > 3A.
Multivariate analysis
Using logistic regression, a model with 6 predictive parameters was obtained to predict CR > 3A: the late velocity of the lateral (ALAtan) and septal LV annulus (a' SEP), the systolic velocity of the inferior annulus (SINF), the early diastolic velocity of the midlateral segment (e'LATmid), the e'/a' LAT ratio and the e'mitral/e'LAT ratio when all the variables were analyzed together (Table 5). The following predictive score was adopted:
Score = 16.923 - (1.068 x a'SEP - 1.118 x a'LAT - 1.508 x e'/a'LAT Ratio - 0.488 x e' Mitral/e'LAT Ratio + 0.570 x SINF - 0.264 x e' LAT mid).
The cut-off point obtained by the analysis of the ROC curve was equal to 0.619039.
The distribution of variables in the multivariate analysis demonstrated a sensitivity of 88.2%, specificity of 75.4%, accuracy of 79.6%, positive predictive value of 63.8% and a negative predictive value of 92.9% for the diagnosis of CR > 3A .
Prospective phase study
Considering the patients who were submitted to more than one EMB, we determined 2 groups: 1 - a group of 29 patients, initially not presenting CR > 3A at the first EMB; 2 - a group of 25 patients, who presented CR > 3A at the first EMB.
We observed the behavior of (a'LAT) in these groups and found significant variations in the evolution of the variable in accordance to histological changes (Table 6), (Figure 2).
Taking into account all patients without CR> 3A at the time of the first EMB, we established, using the ROC curve, that a fall of 7% in the initial value of the a'LAT presented an accuracy of 79%, sensitivity of 81.8%, specificity of 77.8%, positive predictive value of 69.2% and negative predictive value of 87.5% for the diagnosis of CR > 3A (Figure 1).
Discussion
Our results showed the feasibility of TDI for early diagnosis of significant cellular rejection and that TDI added diagnostic information concerning conventional echocardiogram for such issue. We observed LV regional variations in patients presenting CR > 3A, which could suggest heterogeneous impairment of the inflammatory process in the graft. Besides, TDI serial analysis showed good diagnostic accuracy in detecting CR > 3A, demonstrating different behaviors of a'LAT velocities according to histological changes.
Heart transplant group versus normal group on tissue Doppler
To our knowledge, this is the first TDI report which quantitatively characterized various segments of the graft matched by a normal group. In relation to RV systolic function, our data suggest the presence of contractile alteration, which was discordant to a previous report16. The increase in the graft RV volume and thickness, shortly after HT, is an adaptation mechanism to pulmonary hypertension, generally present in the receptor. The regression of such changes during time is already known. However, RV systolic function seems to be preserved in stable patients without CR. The evidence of tricuspid insufficiency, common among HT patients, can overestimate the functional parameters on conventional echocardiography17,18. The TDI study does not seem to be affected by this influence, as we may observe in our series, with very low systolic velocities of the tricuspid annulus among transplanted patients.
Taking into consideration RV diastolic function, we observed that the reduction in e' and a' wave velocities in the tricuspid annulus may suggest a more advanced degree of impairment of the RV diastolic function in the HT group. In concordance with our series, Valantine et al showed RV diastolic alterations in post-HT patients on conventional Doppler, with a reduction in a' wave velocities of the tricuspid flow among transplanted patients19.
In the LV systolic function study, our results indicated accentuated regional alterations in the interventricular septum relative to the control group, which was not found in previous conventional echocardiographic reported data20. Left ventricular diastolic dysfunction could be confirmed by the reduction in the e' and a' wave velocities in relation to the control group, especially in the septal and anterior regions. These velocities are inversely proportional to the degree of diastolic dysfunction21. The alterations in the diastolic function are already known to occur among post-HT patients and our findings are in accordance with those demonstrated beforehand, in which the occurrence of a restrictive physiological pattern was observed early in the first weeks after the graft implant, with partial regression in the follow-up period22.
Pulsed Doppler and diagnosis of cellular rejection > 3A
The lack of statistical relevance of the conventional echocardiographic parameters studied in the multivariate analysis to predict CR > 3A can be understood taking into account the hemodynamic influence on such issues. These findings are in agreement with previous studies22,23.
We believe that the lack of usefulness of the use of pulsed Doppler to predict CR > 3A could be related to some reasons as previously stated by Stengel et al9: first of all, pulsed Doppler could be subject to certain important influences such as age, heart rate and loading conditions; second, denervation of cardiac transplanted subjects could lead to a restrictive filling pattern what could be related to diastolic dysfunction, without the evidence of cardiac rejection.
Tissue Doppler and diagnosis of cellular rejection > 3A
This is the first study, as far as we know, which has evaluated the diagnosis of CR > 3A using a multi-regional TDI model including basal and medium segments of the LV walls. The importance of TDI to predict CR > 3A is highlighted by the sudden reduction in a' wave velocity in 12 regions, as well as by the decrease in the S wave velocity in 5 regions, of the e' wave velocity in one region of the LV and by the definition of 6 independent predictors in the multivariate model.
In the LV, around 75% of the patients in the group with CR > 3A presented velocities a'SEP and a'LAT below the level of the upper limit of the first quartile in the group of patients with CR. Our results are in accordance with a study published more recently9, which was the first one to show the benefit of the late diastolic wave velocity (a') for the diagnosis of CR > 3A. In another study, a' wave velocities in mitral annulus were significantly lower in the group of patients with CR, in agreement with our report23. Thus, we believe that graft atrial dysfunction could be observed by studying the a' wave velocities on TDI and also that graft atrial dysfunction could be considered one of the main functional consequences of the myocardial aggression in significant CR.
In spite of previous reports we found lesser importance of the early diastolic wave velocity (e') for the diagnosis of CR > 3A, what could be explained by the emphasis on radial movement of the heart or uni-dimensional TDI technique used on such studies24,25.
In relation to systolic function during CR > 3A, regional differences found in our series might suggest a heterogeneous form of muscular impairment in this type of cardiac lesion. No study published to date has shown greater importance of the systolic variables compared to diastolic parameters to predict CR. Our multi-regional model study came to a score involving systolic and diastolic features, what could lead to a better understanding of a complex situation such as CR.
Evolutive phase study
This is the first study, as far as we know, with pulsed TDI and the use of the (a') wave for the diagnosis of CR > 3A, which sequentially evaluated HT patients according to histological evolution. Regarding our study, we supposed that the a'LAT variable was useful to establish the occurrence of CR > 3A and this parameter does not appear to be under the influence of prior alterations in diastolic function. Other observational studies did not analyze a' waves and found significant variations in S and e' waves8,26. Tissue Doppler parameters (mitral and tricuspid e'/e' ratios have been reported as non-invasive measures to rule out transplant rejection in pediatric heart transplant recipients26. Eventually, similar echocardiographic analyses may be useful to rul eout transplant rejection in the adult population.
Previous studies employing echocardiography have addressed acute allograft rejection27. However, some bias may be troublesome concerning such data. For instance, some studies present small sample sizes, others define poorly demographic information or surgical techniques or demonstrate non-blinded comparisons28. Other important point is the presentation of technical echocardiographic data in a clinical comprehensive fashion. In our study, concerning repetitive Tissue Doppler studies, a fall of 7% in the initial value of the a'LAT presented a high sensitivity (81.8%), as well as a high negative predictive value (87.5%) for the diagnosis of CR > 3A.
The echocardiographic score derived from this study, comprising information from different segments of the left ventricle by combining diastolic and systolic parameters may be a useful tool for the for the diagnosis of CR > 3A. Its use demonstrated very high values concerning sensitivity (88.2%) and negative predictive value (92.9%) to rule out severe cardiac rejection. Also, the use of such score added diagnostic information (higher sensitivity, specificity, accuracy, negative predictive value, positive predictive value) when compared to the best univariate TDI derived parameter (a'LAT) to detect CR > 3A. We are absolutely aware of the complexity of the format of such score, but perhaps it may just reflect the complex process of cardiac transplantation rejection.
Limitations
There are specific limitations regarding the TDI technique, such as those arising from the angle of inclination of the Doppler study and the complex movements of the heart, which could interfere with myocardial velocity registration. However, longitudinal movements as studied in our series may provide less interference. Another limitation of this investigation could be related to the presence of regional wall motion abnormalities in HT patients, which led to the exclusion of such kind of patients in our study. A new echocardiographic technique that could be used to overcome some of the TDI limitations, such as the angle dependence, could use the strain and strain rate, which could certainly add some information to cardiac rejection diagnosis.
Conclusion
This multiregional TDI-based study proved to be clinically feasible and added diagnostic information to predict CR > 3A, when compared to conventional Doppler. The multivariate model presented better accuracy than isolated TDI parameters for the diagnosis of CR > 3A. The use of the multiregional TDI score could be a new noninvasive diagnostic option for the screening of CR > 3A, which could lead to decreasing costs and risks related to EMB procedures.
References
Ecocardiografía con Doppler tisular en el diagnóstico de rechazo después de transplante cardíaco
FUNDAMENTO: La biopsia endomiocárdica (BEM) es el método gold standard para el diagnóstico de rechazo celular (RC) después de transplante cardíaco (TC). OBJETIVO: Testear la hipótesis de que el examen de imagen con Doppler tisular (IDT) puede detectar RC > 3A y agregar información diagnóstica, comparado al Doppler convencional. MÉTODOS: Cincuenta y cuatro pacientes con TC fueron sometidos a BEM y estudio ecocardiográfico a través de IDT en hasta 24 horas. Comparamos los pacientes con TC y RC > 3A con pacientes con TC y RC < 3A, con un grupo control normal (13 pacientes). Fueron medidas a través de la IDT, las velocidades sistólica (S), diastólica precoz (e`), diastólica tardía (a') relación de las velocidades e'/a' en el anillo ventricular izquierdo, en los segmentos basal y medio de las paredes septal (SEP), lateral (LAT), inferior (INF) y en el anillo ventricular derecho. RESULTADOS: Los pacientes con TC mostraron RC > 3A en 39/129 (30,2%) de las BEM. El mejor predictor aislado para el diagnóstico de RC fue la a'LAT, con sensibilidad de 76,3%, especificidad de 73,8% (p = 0,001). En el análisis multivariado, la a'LAT (p = 0,001), a'SEP (p = 0,002), relación e'/a' LAT (p = 0,006), relación e'Mitral/e'LAT (p = 0,014), SINF (p = 0,009) fueron predictores de RC > 3A. Obtuvimos un escore con sensibilidad de 88,2%, precisión de 79,6%, y valor predictivo negativo de 92.9% para diagnosticar RC > 3A . El Doppler convencional (flujo mitral y pulmonar venoso) no fue relevante para predecir la RC > 3A. CONCLUSIÓN: El estudio de IDT agregó información diagnóstica para predecir RC > 3A cuando fue comparado al Doppler convencional. El modelo basado en IDT puede volverse un método en potencial para detectar RC > 3A después de TC.
Ecocardiografia Dopplerdiagnósticorechazo de injertotransplante de corazón
ARTÍCULO ORIGINAL
Marcos Valério Coimbra Resende; Marcelo Luiz Campos Vieira; Fernando Bacal; José Lázaro Andrade; Noedir A. Stolf; Edmar Alcides Bocchi
Instituto do Coração (InCor), Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
RESUMEN
FUNDAMENTO: La biopsia endomiocárdica (BEM) es el método gold standard para el diagnóstico de rechazo celular (RC) después de transplante cardíaco (TC).
OBJETIVO: Testear la hipótesis de que el examen de imagen con Doppler tisular (IDT) puede detectar RC > 3A y agregar información diagnóstica, comparado al Doppler convencional.
MÉTODOS: Cincuenta y cuatro pacientes con TC fueron sometidos a BEM y estudio ecocardiográfico a través de IDT en hasta 24 horas. Comparamos los pacientes con TC y RC > 3A con pacientes con TC y RC < 3A, con un grupo control normal (13 pacientes). Fueron medidas a través de la IDT, las velocidades sistólica (S), diastólica precoz (e`), diastólica tardía (a') relación de las velocidades e'/a' en el anillo ventricular izquierdo, en los segmentos basal y medio de las paredes septal (SEP), lateral (LAT), inferior (INF) y en el anillo ventricular derecho.
RESULTADOS: Los pacientes con TC mostraron RC > 3A en 39/129 (30,2%) de las BEM. El mejor predictor aislado para el diagnóstico de RC fue la a'LAT, con sensibilidad de 76,3%, especificidad de 73,8% (p = 0,001). En el análisis multivariado, la a'LAT (p = 0,001), a'SEP (p = 0,002), relación e'/a' LAT (p = 0,006), relación e'Mitral/e'LAT (p = 0,014), SINF (p = 0,009) fueron predictores de RC > 3A. Obtuvimos un escore con sensibilidad de 88,2%, precisión de 79,6%, y valor predictivo negativo de 92.9% para diagnosticar RC > 3A . El Doppler convencional (flujo mitral y pulmonar venoso) no fue relevante para predecir la RC > 3A.
CONCLUSIÓN: El estudio de IDT agregó información diagnóstica para predecir RC > 3A cuando fue comparado al Doppler convencional. El modelo basado en IDT puede volverse un método en potencial para detectar RC > 3A después de TC. (Arq Bras Cardiol 2011; 97(1):8-16)
Palabras clave: Ecocardiografia Doppler, diagnóstico, rechazo de injerto, transplante de corazón.
Introducción
A despecho de los avances en la terapia inmunosupresora en la ultima década, el rechazo celular (RC) agudo del corazón transplantado permanece como un importante factor asociado a la morbilidad y mortalidad a largo plazo1,2. Muchas técnicas no invasivas para diagnóstico del rechazo han sido investigadas, pero ninguna mostró ser lo suficientemente confiable para substituir la biopsia endomiocárdica (BEM) en la práctica clínica3.
Entre tanto, la biopsia de rutina es un gran inconveniente para los pacientes y también acarrea riesgos y costos. La estrategia de realizar biopsias después del primer año post transplante ha sido cuestionada y tentativas de reducir su frecuencia también han sido relatadas. Con todo, la identificación del rechazo está extensamente basada en la biopsia realizada a intervalos predefinidos4.
El examen de Imagen por Doppler tisular (IDT) es una técnica ecocardiográfica que permite la medición de las velocidades sistólica y diastólica dentro del miocardio. La IDT puede aumentar la precisión de la ecocardiografía por Doppler convencional, pues integra la información de la función regional para estimar la función cardíaca global y parece no ser afectada de forma significativa por variaciones en las condiciones de precarga5. Como la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo (VI) es un evento precoz durante el rechazo del aloinjerto, esa técnica puede ser útil para detectar el rechazo de forma no invasiva6.
Entre tanto, el papel de la IDT en la evaluación de los individuos después del TC y para el diagnóstico de RC aun precisa ser aclarado7-9. Así, el propósito de ese estudio fue investigar anormalidades en la IDT en velocidad miocárdicas de relajación y contracción en pacientes sometidos a TC y también analizar la información diagnóstica adicional de la IDT, cuando es comparada al Doppler convencional, en relación a la RC significativa.
Métodos
Población del estudio
Entre diciembre de 2001 y abril de 2004, 59 pacientes consecutivos sometidos a TC, con edad > 4 años fueron encaminados para realización de BEM en el Instituto del Corazón (InCor) de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo, en São Paulo, Brasil por lo menos siete días después de la cirugía. Los pacientes habían sido sometidos a TC ortotópico debido a insuficiencia cardíaca de cualquier etiología. Los criterios de exclusión incluyeron pacientes con imágenes ecocardiográficas inadecuadas, anormalidades de movimiento de pared del VI, presencia o sospecha de rechazo humoral, enfermedad vascular del injerto, BEM con evidencia de reactivación de enfermedad de Chagas, BEM con diagnóstico inconclusivo y fibrilación atrial.
La población final del estudio consistió en 54 pacientes (34,9 ± 20,7, variando de 4 a 70 años), 39 individuos del sexo masculino (72,2%), con una media de 354 (variando de 7 a 3.570) días post transplante en la época de la BEM. Las etiologías para el TC eran cardiomiopatía idiopática dilatada - 19/54 (35,2%), enfermedad de Chagas - 16/54 (29,6%), cardiomiopatía isquémica - 6/54 (11,1%). Una técnica quirúrgica bicaval fue realizada en 42 pacientes (77,8%). El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación Científica del Hospital y todos los participantes firmaron el término de consentimiento informado.
Diseño del estudio
El presente fue un estudio transversal, seguido por una fase prospectiva envolviendo pacientes sometidos a TC que realizaron BEM, comparados a un grupo de voluntarios normales. Todos los pacientes fueron sometidos a BEM y estudio ecocardiográfico a través de IDT, realizado hasta 24 horas después de BEM. Los investigadores envueltos en los dos procedimientos eran ciegos para los resultados de la otra técnica. El rechazo celular fue considerado de acuerdo con los criterios de la International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT)10,11: grado 0 = sin rechazo; grado IA = infiltrado focal (perivascular o intersticial) sin daño a los miocitos; grado IB = infiltrado difuso, pero escaso sin daño a los miocitos; grado II = un foco apenas con infiltrados agresivos y/o daño a los miocitos; grado IIIA = infiltrados multifocales agresivos y/o daño a los miocitos; grado IIIB = proceso inflamatorio difuso con necrosis de miocitos; grado IV = infiltrado polimorfo agresivo difuso con hemorragia y necrosis de miocitos. Los hallazgos del estudio ecocardiográfico fueron correlacionados con los resultados de la BEM, teniéndose en consideración la presencia o ausencia de RC significativo (RC > 3A)10,11.
En pacientes que realizaron más de una BEM, las variaciones en el estudio por IDT miocárdico fueron analizadas a fin de compararlo a diferentes exámenes histopatológicos. El grupo control consistía en 13 voluntarios sanos pareados por edad y sexo, sin síntomas y sin historia previa de enfermedades cardíacas. El examen clínico, electrocardiograma (ECG) de reposo y el ecocardiograma fueron considerados normales.
Biopsia endomiocárdica
La biopsia endomiocárdica (BEM) fue realizada de acuerdo con el protocolo adoptado en la institución, como es descripto a continuación: semanalmente durante el primero mes post TC y después, a intervalos mayores de acuerdo con la sospecha clínica de RC. Los análisis fueron realizados de acuerdo con los criterios de la International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT), utilizando el sistema de graduación estandarizado para biopsia cardíaca11.
Estudio ecocardiográfico
Los exámenes fueron registrados a través de un equipamiento de ecocardiografía disponible comercialmente (Philips HDI 5000, Bothell, Washington, EUA) equipado con un software de imagen para Doppler tisular. Todos los estudios fueron realizados con los pacientes en decúbito lateral izquierdo a fin de obtener las imágenes en los cortes paraesternal y apical. Todas las medidas ecocardiográficas fueron realizadas de acuerdo con las directrices de la American Society of Echocardiography12 y cada valor es representado como una media de tres latidos.
Doppler pulsátil convencional
Las medidas de las velocidades de pico y parámetros del perfil diastólico del flujo mitral y señales de flujo venoso pulmonar fueron realizadas como descriptas anteriormente13.
Ecocardiografia con Doppler tisular
Las adquisiciones de IDT fueron realizadas colocando el volumen de muestra en la región central del miocardio, paralelo a la dirección del movimiento de la región de interés. La curva espectral de velocidad fue obtenida con un volumen de muestra de 5 mm; el aumento fue minimizado para optimizar la señal del tejido y para permitir un mínimo de ruido de fondo. El límite Nyquist fue ajustado para una variación de velocidad de 16 a 20 cm/s.
Para el estudio de las velocidades miocárdicas, empleamos un modelo con el análisis de diferentes regiones de los ventrículos, en las cuales los movimientos acontecían en dirección radial (corte paraesternal) y longitudinal (corte apical 4 cámaras y 2 cámaras). En todas las áreas, medimos las velocidades sistólicas de pico (S), diastólica precoz (e') y tardía. En la pared posterior del VI y en las regiones del anillo del VI y del ventrículo derecho (VD), la relación e'/a' también fue obtenida.
En los cortes apicales, los segmentos de los anillos, basal y medio fueron evaluados en las siguientes paredes: septal, lateral, inferior y anterior del VI y anillo tricúspide del VD. Además de eso, las velocidades en las fibras circunferenciales del eje corto fueron medidas en el segmento medio-posterior. El movimiento de las fibras circunferenciales del eje corto, determinado por la IDT pulsátil ha sido empleado para estudiar algunos tipos de distribución hipertrófica que algunas veces ocurren después de TC14. El índice sugerido por Nagueh et al15 fue utilizado, el cual evalúa la relación entre la onda diastólica precoz del flujo mitral (E mitral) y la onda diastólica precoz de la pared lateral medida por IDT (e'LAT). Todas las medidas fueron realizadas en apnea espiratoria.
Análisis estadístico
Todos los datos fueron relatados como media ± DE (intervalos de confianza de 95%). El test t de Student no pareado fue utilizado para comparar variables continuas y el test t pareado para comparar el seguimiento de los pacientes. Análisis de regresión multivariado lineal y stepwise fueron utilizados para verificar relaciones entre variables continuas o análisis univariados. Curvas ROC (receiver operator characteristic) fueron empleadas para evaluar la capacidad clínica y epidemiológica de medidas seleccionadas y un valor de p < 0,05 fue considerado significativo.
Resultados
Estudio transversal
Biopsia endomiocárdica
Ciento veintinueve BEM fueron realizadas y 35/54 (64,8%) pacientes fueron sometidos a más de un procedimiento, variando de uno a ocho, con una media de 2,4 biopsias por paciente. Veintidós de 54 pacientes estudiados (40,7%) presentaron un RC > 3A. Fueron observados hallazgos de RC > 3A en 39/129 BEM (30,2%). Las características basales de los grupos control y TC son mostradas en la Tabla 1.
Ecocardiografía convencional
Las medidas de la ecocardiografía bidimensional y por Doppler pulsátil (p < 0,05) en los grupos control y TC con o sin RC > 3A son mostradas en la Tabla 1. El análisis univariado de los parámetros de Doppler pulsátil, considerando el área de la curva ROC para el diagnóstico de RC > 3A, describió la velocidad de onda mitral A como el mejor parámetro (p = 0,013). Considerando un punto de corte de 35,2 cm/s, obtuvimos una precisión de 59,8%, sensibilidad de 59,5%, especificidad de 60%, valor predictivo positivo de 40,7% y valor predictivo negativo de 75%. Los parámetros del flujo de la vena pulmonar superior derecha no agregaron información diagnóstica para RC > 3A. Además de eso, las velocidades de flujo mitral no demostraron relevancia estadística en el análisis multivariado para predecir RC > 3A.
Imagen con Doppler tisular
El estudio por IDT fue realizado con suceso en todos los pacientes y regiones estudiadas. Las velocidades de la onda e', onda a' y onda S, relación e'/a' en la IDT y (REL e'Mitral/Rel e'LAT) en el grupo control, RC > 3A y sin RC > 3A en el anillo del VI y anillo lateral tricúspide están listadas en las Tablas 2, 3 y 4.
Doppler tisular y rechazo cardíaco celular > 3A
Ningún parámetro del anillo lateral del VD a la IDT presentó diferencia significativa entre los grupos con y sin RC > 3A. En la pared posterior del VI, una diferencia significativa fue encontrada apenas en la velocidad tardía (a' medio-posterior) entre los grupos con y sin RC > 3A. En las paredes del VI analizadas en el corte apical, las velocidades de las ondas a' eran significativamente menores en todas las regiones, con excepción del segmento medio del septo interventricular.
Las velocidades de las ondas e' eran menores en pacientes con RC > 3A solamente en el anillo septal. Las velocidades de las ondas S eran significativamente menores en pacientes con RC > 3A en el anillo y en la región basal del septo y pared lateral del VI. En los otros segmentos, no había diferencias significativas en las velocidades sistólicas.
En el análisis univariado por la curva ROC, la mejor área fue obtenida con las velocidades diastólicas tardías del anillo lateral del VI (a'LAT) (Figura 1). Con un punto de corte de 5,6 cm/s, fueron observados precisión de 74,6%, sensibilidad de 76,3%, especificidad de 73,8%, valor predictivo positivo de 58% y valor predictivo negativo de 86,8% para el diagnóstico de RC > 3A.
Análisis multivariado
Usando regresión logística, un modelo con seis parámetros predictivos fue obtenido para predecir RC > 3A: la velocidad tardía del anillo lateral (ALAtan) y septal del VI (a' SEP), la velocidad sistólica del anillo inferior (SINF), la velocidad diastólica precoz del segmento medio-lateral (e'LATmed), la relación e'/a' LAT y la relación e'mitral/e'LAT cuando todas las variables fueron analizadas conjuntamente (Tabla 5). El siguiente escore predictivo fue adoptado:
Escore = 16,923 - (1,068 x a'SEP - 1,118 x a'LAT - 1,508 x Relación e'/a'LAT - 0,488 x Relación e' Mitral/e'LAT + 0,570 x SINF - 0,264 x e' LAT med).
El punto de corte obtenido por el análisis de la curva ROC fue igual a 0,619039.
La distribución de las variables en el análisis multivariado mostró una sensibilidad de 88,2%, especificidad de 75,4%, precisión de 79,6%, valor predictivo positivo de 63,8% y valor predictivo negativo de 92,9% para el diagnóstico de RC > 3A.
Fase prospectiva del estudio
Considerando los pacientes sometidos a más de una BEM, establecimos los dos grupos: 1) grupo de 29 pacientes, inicialmente no presentando RC > 3A a la primera BEM; 2) grupo de 25 pacientes, que presentaban RC > 3A en la época de la primera BEM. Observamos el comportamiento de (a'LAT) en esos grupos y encontramos variaciones significativas en la evolución de la variable de acuerdo con las alteraciones histológicas (Tabla 6), (Figura 2).
Llevando en consideración todos los pacientes sin RC > 3A en la época de la primera BEM, establecimos, con la curva ROC, que una caída de 7% en el valor inicial de la a'LAT presentaba una precisión de 79%, sensibilidad de 81,8%, especificidad de 77,8%, valor predictivo positivo de 69,2% y valor predictivo negativo de 87,5% para el diagnóstico de RC > 3A (Figura 1).
Discusión
Nuestros resultados mostraron la viabilidad del estudio a través de IDT para el diagnóstico precoz de rechazo celular significativo y que la IDT agregó informaciones diagnósticas en relación al ecocardiograma convencional para esa cuestión. Observamos variaciones regionales en el VI en pacientes con RC > 3A, lo que puede sugerir deficiencia del proceso infeccioso en el injerto. Además de eso, el análisis seriado del estudio por IDT mostró buena precisión diagnóstica en la detección de RC > 3A, demostrando diferentes comportamientos de las velocidades a'LAT de acuerdo con las alteraciones histológicas.
Grupo transplante cardíaco versus grupo normal en el Doppler tisular
Por lo que sabemos, este es el primero relato de estudio a través de IDT que caracterizó cuantitativamente varios segmentos del injerto pareado con un grupo normal. En relación a la función sistólica del VD, nuestros datos sugieren la presencia de alteración contráctil, lo que está en desacuerdo con un relato anterior16. El aumento en el volumen y espesor del VD del injerto, enseguida después del TC, es un mecanismo de adaptación a la hipertensión pulmonar, generalmente presente en el receptor. La regresión de tales alteraciones con el tiempo ya es conocida. Entre tanto, la función sistólica del VD parece estar preservada en pacientes estables sin RC. La evidencia de insuficiencia tricúspide, común en pacientes sometidos a TC, puede sobrestimar los parámetros funcionales en la ecocardiografía convencional17,18. El estudio con IDT no parece ser afectado por esa influencia, como puede ser observado en nuestra serie, con velocidades sistólicas muy bajas del anillo tricúspide en pacientes transplantados.
Teniendo en consideración la función diastólica del VD, observamos que la reducción de las velocidades de las ondas e' y a' en el anillo tricúspide puede sugerir un grado más avanzado de deficiencia de la función diastólica del VD el grupo con TC. Concordando con nuestro estudio, Valantine et al19 mostraron alteraciones en la función diastólica del VD en pacientes post TC en el Doppler convencional, con reducción en las velocidades de onda a' del flujo tricúspide en pacientes transplantados.
En el estudio de la función sistólica del VI, nuestros resultados indicaron acentuadas alteraciones regionales en el septo interventricular relativas al grupo control, lo que no fue observado en datos ecocardiográficos convencionales reportados anteriormente20. La disfunción diastólica ventricular izquierda fue confirmada por la reducción en las velocidades de onda e' y a' en relación al grupo control, especialmente en las regiones septal y anterior. Esas velocidades son inversamente proporcionales al grado de disfunción diastólica21.
Es sabido que las alteraciones en la función diastólica ocurren en pacientes post TC y nuestros hallazgos están de acuerdo con aquellos demostrados anteriormente, en los cuales fue observada la ocurrencia precoz de estándar fisiológico restrictivo, en las primeras semanas después del implante del injerto, con regresión parcial en el período de control22.
Doppler pulsátil y diagnóstico de rechazo celular > 3A
La falta de relevancia estadística de los parámetros ecocardiográficos convencionales estudiados en el análisis multivariado para predecir RC > 3A puede ser entendida teniendo en consideración la influencia hemodinámica en tales cuestiones. Esos hallazgos están en acuerdo con estudios anteriores22,23.
Creemos que la falta de utilidad del uso del Doppler pulsátil para predecir la RC > 3A puede estar relacionada a algunas razones, como anteriormente citado por Stengel et al9: primero, el Doppler pulsátil podría sufrir ciertas influencias importantes tales como edad, frecuencia cardíaca y condiciones de carga; segundo, la denervación de pacientes transplantados podría llevar a algún estándar restrictivo de llenado, lo que podría estar relacionado a la disfunción diastólica sin evidencia de rechazo cardíaco.
Doppler tisular y diagnóstico de rechazo celular > 3A
Este es el primer estudio, que sea de nuestro conocimiento, que evaluó el diagnóstico de RC > 3A usando un modelo multirregional de IDT, incluyendo los segmentos medio y basal de las paredes del VI. La importancia de la IDT para predecir RC > 3A es enfatizada por la súbita reducción de la velocidad de onda a' en 12 regiones, así como por la disminución de la velocidad de la onda S en 5 regiones, de la velocidad de la onda e' en 1 región y por la definición de 6 predictores independientes en el modelo multivariado.
En el VI, cerca de 75% de los pacientes en el grupo con RC > 3A presentaban velocidades a'SEP y a'LAT abajo del nivel del límite superior del primer cuartil en el grupo de pacientes con RC. Nuestros resultados están de acuerdo con un estudio publicado más recientemente9, que fue el primero en demostrar el beneficio de la velocidad de onda diastólica tardía (a') en el diagnóstico de RC > 3A. En otro estudio, las velocidades de onda a' en el anillo mitral fueron significativamente menores en el grupo de pacientes con RC, en concordancia con nuestro estudio23. Así, creemos que la disfunción atrial en el injerto puede ser observada al estudiar las velocidades de onda a' en la IDT y también que la disfunción atrial en el injerto puede ser considerada una de las principales consecuencias funcionales de agresión al miocardio en RC significativa.
A despecho de relatos anteriores, observamos una menor importancia de la velocidad de onda diastólica precoz (e') para el diagnóstico de RC > 3A, lo que puede ser explicado por el énfasis en el movimiento radial del corazón o técnica unidimensional de la IDT utilizada en tales estudios24,25.
En relación a la función sistólica durante la RC > 3A, diferencias regionales encontradas en nuestro estudio pueden sugerir una forma heterogénea de deficiencia muscular en ese tipo de lesión cardíaca. Ningún estudio publicado hasta hoy mostró una mayor importancia de las variables sistólicas, comparadas a los parámetros diastólicos, para predecir la RC. Nuestro modelo multirregional llegó a un escore que comprende características sistólicas y diastólicas, lo que podría llevar a un mejor entendimiento de una situación compleja como la RC.
Fase evolutiva del estudio
Ese es el primer estudio, que sea de nuestro conocimiento, que envuelve IDT y el uso de la onda (a') para el diagnóstico de RC > 3A, que secuencialmente evaluó pacientes transplantados de acuerdo con la evolución histológica. En relación a nuestro estudio, podríamos suponer que la variable a'LAT sería útil para establecer la ocurrencia de RC > 3A, y ese parámetro no parece estar bajo la influencia de alteraciones anteriores en la función diastólica. Otros estudios observacionales no analizaron las ondas a' y encontraron variaciones significativas en las ondas S y e'8,26. Los parámetros de Doppler Tisular (relaciones e'/e' mitral y tricúspide) han sido reportados como medidas no invasivas para eliminar el rechazo en pacientes pediátricos recipientes de transplante cardíacos26. Eventualmente, el análisis ecocardiográfico similar puede ser útil para excluir el rechazo del transplante en la población adulta.
Estudios anteriores que utilizaron ecocardiografía analizaron el rechazo agudo de aloinjerto27. Entre tanto, puede haber algún tipo de sesgo en relación a tales datos. Por ejemplo, algunos estudios tienen pequeños tamaños de muestra, otros definen de forma deficiente las informaciones demográficas o técnicas quirúrgicas o demuestran comparaciones no ciegas28. Otro punto importante es la presentación de datos técnicos ecocardiográficos de forma clínica amplia. En nuestro estudio, en relación a estudios de Doppler tisular repetitivos, una reducción de 7% en el valor inicial de la a'LAT mostró alta sensibilidad (81,8%), así como alto valor predictivo negativo (87,5%) para el diagnóstico de RC > 3A.
El escore del ecocardiograma derivado de ese estudio, que comprende informaciones de diferentes segmentos del VI combinando parámetros diastólicos y sistólicos, puede ser una herramienta útil para el diagnóstico de RC > 3A. Su uso demostró altos valores en relación a la sensibilidad (88,2%) y valor predictivo negativo (92,9%) para excluir el rechazo cardíaco grave. Además de eso, el uso de tal escore agregó información diagnóstica (valores más altos de sensibilidad, especificidad, precisión, valor predictivo negativo, valor predictivo positivo) cuando fue comparado al mejor parámetro univariado derivado de la IDT (a'LAT) para detectar RC > 3A. Estamos absolutamente conscientes de la complejidad del formato de tal escore, pero tal vez él apenas refleje el proceso complejo del rechazo cardíaco en el TC.
Limitaciones
Hay limitaciones específicas de la técnica de IDT, tales como las resultantes del ángulo de inclinación del estudio Doppler y los movimientos complejos del corazón, lo que puede interferir con el registro de la velocidad miocárdica.
Entre tanto, movimientos longitudinales, como los estudiados en nuestra serie, pueden resultar en menor interferencia. Otra limitación de esa investigación puede estar relacionada a la presencia de anormalidades de movimiento de pared regional en pacientes transplantados, lo que llevó a la exclusión de ese tipo de paciente de nuestro estudio.
Una nueva técnica ecocardiográfica que podría ser utilizada para superar algunas de las limitaciones de la IDT, tales como la dependencia del ángulo, podría ser el empleo del strain y del strain rate, lo que ciertamente adicionaría alguna información al diagnóstico de rechazo cardíaco.
Conclusión
Ese estudio basado en IDT multirregional probó ser clínicamente viable y adicionó informaciones diagnósticas para predecir RC > 3A, cuando fue comparado al Doppler convencional. El modelo multivariado presenta mejor precisión que los parámetros aislados de IDT para el diagnóstico de RC > 3A. El uso del escore de IDT multirregional puede ser una nueva opción diagnóstica no invasiva para la identificación de RC > 3A, lo que puede llevar a la disminución en los costos y riesgos relacionados a los procedimientos de la biopsia endomiocárdica.
Potencial Conflicto de Intereses
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
Fuentes de Financiación
El presente estudio no tuve fuentes de financiación externas.
Vinculación Académica
Este artículo forma parte de tesis de Doctorado de Marcos Valério Coimbra Resende, por Instituto do Coração - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.