II Diretriz de Avaliação Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia
Quando foi finalizada a primeira versão desta Diretriz, ao final de 2007, seus autores já pensavam em temas e assuntos que deveriam ser modificados frente às novas evidências. Em alguns momentos, chegaram a debater sobre a validade de publicar uma opinião embasada em evidências que talvez não fossem as últimas, afinal novos dados tinham sido apresentados em um recente congresso. Entretanto, a produção de conhecimento científico em medicina é contínua, e, para elaborar diretrizes, torna-se necessário estabelecer pausas artificiais para uma reflexão crítica sobre as evidências disponíveis. A escolha do momento para interromper a inclusão de novas evidências é arbitrária e está sujeita à crítica.
Menos polêmico parece ser o tempo necessário para propor uma revisão da diretriz anterior. O mais adequado é aguardar até que o acúmulo de evidências seja suficiente para gerar o impulso para a nova diretriz. A identificação desse momento é também subjetiva.
Para os autores desta Diretriz, a decisão surgiu a partir do estímulo da população para a qual a Diretriz é dirigida: nos congressos médicos, ocorreu um rápido e progressivo aumento na demanda por interpretação e análise de estudos em perioperatório. E não era para menos, já que, no mundo todo, a medicina perioperatória tem como cenário mais de 240 milhões de intervenções cirúrgicas por ano. Tal valor, que já superou o número de nascimentos, equivale a 3,5% da população mundial e tem preocupado as autoridades de saúde por causa da alarmante escalada dos custos inerentes aos procedimentos cirúrgicos e suas complicações. A publicação recente pela Organização Mundial da Saúde de uma sequência obrigatória de controles (
Por outro lado, do ponto de vista da fisiopatologia das complicações, a farmacoproteção envolvendo estatinas e betabloqueadores, a população crescente de pacientes cirúrgicos em uso de potentes antiagregantes plaquetários, o controle glicêmico e a prevenção de endocardite são alguns dos conceitos que sofreram significativas modificações nos últimos meses.
Muitos dos fundamentos da diretriz de 2007 permanecem válidos para este documento, entre eles:
• Aprimorar e unificar a linguagem utilizada por toda a equipe multiprofissional, incluindo o paciente e sua família;
• Estabelecer novas rotinas, modificar a indicação cirúrgica em função das informações da avaliação perioperatória;
• Informar o paciente e a equipe sobre os possíveis riscos relacionados à intervenção. Com esses dados, sua experiência pessoal e conhecendo o outro lado da história, a doença de base, seus riscos e o risco atribuível à operação em si, o cirurgião poderá decidir em conjunto com o paciente e sua família se a relação risco/benefício é favorável à intervenção.
• Nem sempre há dados ou evidências científicas disponíveis para analisar todas as situações que se apresentam. Como em muitos casos na prática médica, a análise minuciosa do paciente e do problema e o bom senso da equipe devem prevalecer.
• A intervenção cirúrgica não termina no curativo ou na saída da sala operatória. O conceito de perioperatório inclui a necessidade de uma vigilância pós-operatória, tanto mais intensa quanto maior o risco individual do paciente.
Atualmente, há uma animada discussão na literatura sobre quem deve compor o grupo de autores de uma diretriz médica: metodologistas ou clínicos experientes, deixando aos investigadores clínicos o papel de geradores e construtores das evidências. A definição mais complexa é a do primeiro grupo, sendo composto idealmente por indivíduos com pós-graduação e treinamento avançado em epidemiologia clínica e com grande experiência na interpretação e geração de novos conhecimentos a partir de pesquisa clínica. Os defensores dos metodologistas não excluem a participação dos outros dois, mas enfatizam a obrigatoriedade de o grau de recomendação ser definido por eles, que estariam menos expostos aos conflitos de interesse ou vieses.
Os argumentos do outro lado incluem o fato de que a falta de experiência clínica pode ser uma potencial geradora de recomendações sem significado ou incompatíveis com a prática médica e a valorização de revisões sistemáticas que agruparam situações clínicas muito diferentes entre si e, portanto, clinicamente (metodologicamente) inadequadas1. A opção por uma ou outra estratégia de composição depende ainda do tema da diretriz.
A escassez de evidências faz com que clínicos experientes sejam imprescindíveis ao passo que metodologistas são fundamentais na organização, interpretação e análise das mesmas. O meio termo e a distribuição equilibrada pareceu-nos o mais adequado a esta Diretriz. Assim, o conceito que norteou a primeira versão prevaleceu: os participantes foram selecionados entre especialistas das ciências da saúde com experiência assistencial e metodológica. Tendo em vista a redução da taxa de complicações perioperatórias, os fundamentos da avaliação perioperatória e as normas e recomendações atuais foram revistos. A metodologia e os níveis de evidência adotados foram os seguintes:
A mensagem final da apresentação da Diretriz anterior permanece em perfeita harmonia com esta proposta de revisão:
A coleta da história clínica é o primeiro ato na avaliação perioperatória. A anamnese realizada com o próprio paciente ou com seus familiares pode trazer à luz informações de condições clínicas determinantes na estimativa do risco cirúrgico. Os algoritmos de avaliação de risco perioperatório utilizam os dados obtidos através da história e do exame físico. O estudo dos registros médicos em prontuários e de fichas anestésicas é útil para resgatar informações prévias.
Entre as informações obtidas através da história para orientar a avaliação do risco cirúrgico, estão:
• Investigação da doença de base, que indicou o procedimento cirúrgico;
• Dados clínicos, sociodemográficos e culturais, tais como idade, gênero, tipo sanguíneo, sorologia positiva para vírus C, aceitação de transfusão;
• Investigação minuciosa de antecedentes cirúrgicos ou anestésicos que pode revelar complicações potencialmente evitáveis, alergias ou existência de comorbidades;
• Investigação do estado clínico e da necessidade de compensação de doenças coexistentes;
• Identificação de cardiopatias graves, tais como insuficiência cardíaca avançada, doença arterial coronária e arritmias sintomáticas e/ou com repercussão hemodinâmica;
• Determinação da capacidade funcional, indagando sobre as atividades do cotidiano;
• Investigação de fatores de risco para cardiopatias;
• Registro da presença de marca-passo ou de cardioversor desfibrilador implantável;
• Diagnósticos de doença vascular periférica, insuficiência renal, doença vascular cerebral, diabetes melito, hepatopatia, distúrbios hemorrágicos, distúrbios da tireoide e doença pulmonar crônica;
• Uso de medicamentos, drogas, fitoterápicos, álcool, drogas ilícitas e avaliação de potencial interferência com o ato operatório;
• Informações do cirurgião sobre a urgência e do risco do procedimento; o local do procedimento, da disponibilidade de Unidade de Terapia Intensiva, de suporte técnico de pessoal e de equipamentos, do tipo de anestesia, do tempo cirúrgico, da necessidade de transfusão, da comissão de controle de infecção hospitalar;
• Dúvidas do paciente e de seus familiares com relação ao procedimento e seus riscos. Ciência e acordo quanto ao risco e aos benefícios dos procedimentos. Ciência de que o risco cirúrgico não se limita ao transoperatório e, eventualmente, haverá necessidade de acompanhamento tardio. Ciência de que as complicações não se limitam ao sistema cardiovascular;
• Os dados obtidos na avaliação clínica deverão ser datados e registrados em documentos apropriados. Sugere-se o registro do dia e horário de recebimento do pedido e da redação da resposta da avaliação. Organizar sistema que agilize os pedidos de parecer na instituição. As informações devem estar disponíveis de forma legível e explícita, devendo as relevantes ser sublinhadas. O parecer poderá não ser concluído na primeira avaliação. Certificar-se de que o parecer foi encaminhado e, se necessário, entrar em contato pessoalmente, ou por algum meio de comunicação, com o cirurgião ou com o anestesista.
O exame físico é útil durante o processo de avaliação de risco perioperatório e não deve ser limitado ao sistema cardiovascular. Os objetivos são: identificar cardiopatia pré-existente ou potencial (fatores de risco), definir a gravidade e estabilidade da cardiopatia e identificar eventuais comorbidades.
Os pacientes com doença cardíaca cujo estado geral está comprometido por outras afecções, tais como doenças neurológicas, insuficiência renal, infecções, anormalidades hepáticas, desnutrição ou disfunção pulmonar, apresentam risco mais elevado de complicações cardíacas porque tais condições exacerbam o estresse cirúrgico2.
Pacientes com doença vascular periférica têm elevada incidência de doença isquêmica do coração, que representa um fator preditivo de complicação no perioperatório. No exame físico, informações, como alterações de pulsos arteriais ou sopro carotídeo, devem ser pesquisados. Por outro lado, jugulares túrgidas indicando pressão venosa central (PVC) elevada na consulta pré-operatória indicam que o paciente poderá desenvolver edema pulmonar no pós-operatório3,4. O achado de terceira bulha (B3) na avaliação pré-operatória é indicador de mau prognóstico com um risco aumentado de edema pulmonar, infarto do miocárdio ou morte cardíaca5 (
O achado de edema de membros inferiores (bilateral) deve ser analisado em conjunto com a presença ou não de distensão venosa jugular. Se há aumento da PVC, visualizado pela altura da oscilação do pulso da veia jugular interna, então cardiopatia e hipertensão pulmonar são, pelos menos, parcialmente responsáveis pelo edema do paciente. Se a PVC não está aumentada, outra causa deve ser a responsável pelo edema, tais como hepatopatia, síndrome nefrótica, insuficiência venosa periférica crônica ou uso de alguma medicação. O achado de edema por si só e sem o conhecimento da PVC do paciente não é um sinal definitivo de doença cardíaca7. Na presença de sopros cardíacos, o médico deve ser capaz de distinguir sopros orgânicos de funcionais, significativos ou não, e a origem do sopro para determinar se há necessidade de profilaxia para endocardite ou de avaliação da gravidade da lesão valvar.
Na avaliação pré-operatória de pacientes em programação de procedimentos cirúrgicos, a solicitação de exames laboratoriais, eletrocardiograma (ECG) e radiografia (RX) de tórax é uma prática clínica comum e rotineira. Essa conduta é adotada desde década de 1960 e era recomendada para todos pacientes cirúrgicos, independentemente da idade, do tipo de procedimento e do porte cirúrgico, mesmo em indivíduos assintomáticos saudáveis. Entretanto, tal prática está associada a um alto custo econômico para o sistema de saúde. A partir da década de 1990, com revisões elaboradas por diversas sociedades8-10 acerca do tema, tem-se preconizado o uso racional de exames para redução de custo, uma vez que não há evidências de que o uso rotineiro de exames pré-operatórios está relacionado à redução ou predição de complicações perioperatórias.
Na literatura, existem apenas dois estudos clínicos randomizados que compararam o efeito da realização ou não de exames pré-operatórios rotineiros na ocorrência de eventos e complicações pós-operatórias11,12. Nesses dois estudos, a população estudada era constituída, na sua grande maioria, por pacientes de baixo risco clínico, sem doenças graves ou condições clínicas descompensadas, e submetidos às cirurgias de pequeno porte, como as correções de catarata e as cirurgias ambulatoriais. Os pacientes foram randomizados para realização da operação proposta com ou sem exames pré-operatórios (ECG, RX tórax, hemograma, ureia, creatinina, eletrólitos e glicose). Não houve diferença de morbimortalidade perioperatórios entre os pacientes que realizaram a avaliação pré-operatória com exames complementares e aqueles sem exames adicionais. Portanto, para procedimentos de baixo risco em pacientes de baixo risco clínico, a operação poderia ser realizada sem exames pré-operatórios.
Para os outros tipos de procedimentos cirúrgicos e outros perfis de risco de pacientes, não há indicação da realização rotineira de exames pré-operatórios em pacientes assintomáticos. Os achados anormais encontrados em exames de rotina são relativamente frequentes, mas, dificilmente, estes resultados levam a modificações da conduta cirúrgica ou à própria suspensão da operação. Além disso, as alterações de exames pré-operatórios não são preditores de complicações perioperatórias.
A indicação de exames pré-operatórios deve ser individualizada conforme as doenças e comorbidades apresentadas pelos pacientes, assim como o tipo e o porte da cirurgia proposta.
A análise do ECG pode complementar a avaliação cardiológica e permitir a identificação de pacientes com alto risco cardíaco operatório. O exame de ECG proporciona a detecção de arritmias, distúrbios de condução, isquemia miocárdica ou infarto agudo do miocárdio (IAM) prévio, sobrecargas cavitárias e alterações decorrentes de distúrbios eletrolíticos ou de efeitos de medicamentos. Além disso, em pacientes com risco de ocorrência de eventos cardiovasculares, um traçado eletrocardiográfico basal é importante para a avaliação comparativa no perioperatório.
Entretanto, a aplicação de rotina de um teste com especificidade limitada pode levar à ocorrência de resultados falso-positivos em pacientes assintomáticos, uma vez que as alterações eletrocardiográficas costumam ser causas de preocupação da equipe cirúrgica e anestésica, e, muitas vezes, podem levar ao cancelamento desnecessário da operação13. As anormalidades encontradas no ECG tendem a aumentar com a idade e a presença de comorbidades associadas a estas alterações eletrocardiográficas, habitualmente, apresentam baixo poder preditivo de complicações perioperatórias14,15. Em um estudo retrospectivo, porém com mais de 23.000 pacientes, a presença de alterações eletrocardiográficas pré-operatórias foi associada a maior incidência de mortes de causa cardíaca em 30 dias16. Entretanto, no grupo de pacientes submetidos à cirurgia de baixo a moderado risco, o ECG pré-operatório apresentou informação prognóstica limitada.
Desta forma, a indicação de ECG pré-operatório deve ser criteriosa, conforme história clínica e doenças apresentadas pelo paciente8,10,17.
• Pacientes com história e/ou anormalidades ao exame físico sugestivas de doença cardiovascular;
• Pacientes com episódio recente de dor torácica isquêmica ou considerados de alto risco no algoritmo ou pelo médico assistente;
• Pacientes com diabetes melito.
• Pacientes obesos;
• Todos os pacientes com idade superior a 40 anos.
• Rotina em indivíduos assintomáticos submetidos a procedimentos de baixo risco.
Os estudos que avaliaram o emprego rotineiro de radiografia (RX) de tórax na avaliação pré-operatória mostraram que o resultado do exame raramente interfere no manejo da técnica anestésica e não é preditor de complicações perioperatórias. As anormalidades encontradas no RX geralmente são relacionadas a doenças crônicas, como DPOC e/ou cardiomegalias e são mais frequentes em pacientes de sexo masculino, idade > 60 anos, risco cardíaco mais elevado e com mais comorbidades associadas18. A indicação da realização de RX de tórax pré-operatória deve ser baseada na avaliação criteriosa inicial por meio de história clínica e exame físico dos pacientes. Não há indicação da realização rotineira de RX de tórax em pacientes assintomáticos como parte da avaliação pré-operatória8,10,17.
Recomendações para solicitação de radiografia de tórax:
Pacientes com história ou propedêutica sugestivas de doenças cardiorrespiratórias;
Pacientes com idade superior a 40 anos;
Intervenções de médio a grande porte, principalmente as cirurgias intratorácicas e intra-abdominais.
Rotina em indivíduos assintomáticos.
• História de anemia ou outras doenças hematológicas ou doenças hepáticas;
• Suspeita clínica de anemia ao exame físico ou presença de doenças crônicas associadas à anemia;
• Intervenções de médio e grande porte, com previsão de sangramento e necessidade de transfusão.
• Todos os pacientes com idade superior a 40 anos.
• Rotina em indivíduos assintomáticos.
• Pacientes em uso de anticoagulação;
• Pacientes com insuficiência hepática;
• Portadores de distúrbios de coagulação (história de sangramento);
• Intervenções de médio e grande porte.
• Rotina em indivíduos assintomáticos.
• Portadores de nefropatia, diabetes melito, hipertensão arterial sistêmica, insuficiência hepática, insuficiência cardíaca se não houver um resultado deste exame nos últimos 12 meses;
• Intervenções de médio e grande porte.
• Todos os pacientes com idade superior a 40 anos.
• Rotina em indivíduos assintomáticos.
Para facilitar o processo de avaliação perioperatória, são sugeridos algoritmos. Entende-se como algoritmo um conjunto de regras e orientações bem definidas e ordenadas, destinadas à solução de um problema, ou de uma classe de problemas, em um número finito de etapas.
As etapas sugeridas no algoritmo compreendem o período de avaliação perioperatório. Chamamos de perioperatório por englobar o intervalo que se relaciona ao pré, intra e pós-operatório (até 30 dias). Estão incluídas no interesse da Diretriz a avaliação do risco, as estratégias para diminuí-lo e o diagnóstico e tratamento das complicações. Apresentamos na sequência as etapas relacionadas à construção do algoritmo19:
Neste momento, são identificadas as variáveis de risco associadas a complicações cardíacas, tais como dados da história, do exame físico e de testes diagnósticos. Os fatores de risco associados de forma independente a eventos cardíacos no perioperatório podem variar20,21.
Pela história clínica, é possível termos informações sobre a capacidade funcional do paciente. Indagamos sobre as limitações para deambulação rápida, subir escadas, efetuar atividades domésticas, efetuar exercícios regulares. A probabilidade de má evolução pós-operatória é maior nos pacientes com baixa capacidade funcional21-23.
Os procedimentos não cardíacos podem ser classificados como de risco alto, intermediário ou baixo, de acordo com a probabilidade de desenvolver eventos cardíacos (morte ou infarto agudo do miocárdio não fatal) no perioperatório21 (
Avaliar a terapêutica que está sendo empregada, corrigindo a posologia e as classes das drogas cardiovasculares que estão sendo empregadas, adicionando novos medicamentos e orientando o manejo perioperatório das medicações em uso (quais devem ser mantidas e quais devem ser suspensas). Avaliar a necessidade de procedimentos invasivos, angioplastia ou cirurgia cardíaca.
A avaliação não está limitada ao período pré-operatório. Considerar a necessidade de monitoração eletrocardiográfica, e de dosagens laboratoriais de marcadores de injúria miocárdica, corrigir distúrbios hidroeletrolíticos, identificar e tratar anemia, infecção ou insuficiência respiratória. Considerar profilaxia para trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar.
Essa é uma oportunidade para identificar e orientar os pacientes sobre os fatores de risco cardiovasculares: tabagismo, hipercolesterolemia, diabetes melito, hipertensão arterial, sedentarismo. Os diagnósticos cardiovasculares que forem efetuados serão tratados e acompanhados: arritmias, hipertensão, doença arterial coronariana, valvulopatias.
Diversos algoritmos foram propostos para a estimativa de risco de complicações perioperatórias, como o algoritmo do
A II Diretriz de Avaliação Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia propôs um fluxograma para avaliação perioperatória, utilizando os algoritmos existentes (
A função ventricular esquerda pode ser avaliada com acurácia semelhante por inúmeros exames subsidiários, como ecocardiografia transtorácica e transesofágica, ventriculografia radioisotópica, ressonância magnética e tomografia cardíaca com múltiplos detectores. Usualmente, a ecocardiografia bidimensional é o exame escolhido, por sua grande disponibilidade, além de permitir avaliação detalhada da estrutura e dinâmica das válvulas ou presença de hipertrofia ventricular27,29-32. A avaliação da função ventricular esquerda obtida de rotina no pré-operatório não é recomendada.
Uma metanálise demonstrou que a fração de ejeção do VE menor que 35,0% tinha sensibilidade de 50,0% e especificidade de 91,0% para a previsão de eventos não fatais, concluindo que a avaliação da função ventricular esquerda é altamente específica para predizer risco de eventos cardiovasculares maiores durante o período perioperatório de cirurgias vasculares, embora tenha valor preditivo positivo relativamente limitado33. Em especial, pacientes que se apresentam com sinais sugestivos de insuficiência cardíaca ou valvulopatias clinicamente relevantes terão mais benefício de avaliação suplementar. Do ponto de vista prático, embora tenha sido documentado o valor prognóstico da avaliação da função ventricular para predizer eventos perioperatórios, pouco se conhece sobre o impacto desta informação em definir manejo perioperatório que tenha repercussão clínica. Indivíduos com risco maior para complicações, achados clínicos com maior probabilidade de exames alterados ou aqueles com sintomas cardiovasculares exuberantes podem ser considerados para avaliação.
Recomendações para realização do ecocardiograma transtorácico no pré-operatório:
• Suspeita de valvulopatias com manifestações clínicas importantes;
• Avaliação pré-operatória de transplante hepático.
• Pacientes com insuficiência cardíaca sem avaliação prévia da função ventricular;
• Grau de recomendação IIb;
• Pacientes que serão submetidos a operações de alto risco; Nível de evidência B;
• Avaliação pré-operatória de cirurgia bariátrica; Nível de evidência C;
• Presença de obesidade grau 3; Nível de evidência C.
• Rotina para todos os pacientes.
A realização de testes não invasivos tem como objetivo identificar aqueles pacientes com maiores riscos de apresentarem eventos cardíacos adversos no contexto perioperatório e, desta forma, reduzir o risco e a morbimortalidade perioperatórios.
Os testes utilizados para estratificação devem apresentar uma boa acurácia e valores preditivos positivo e negativo elevados. O teste realizado deve ainda apresentar informações adicionais às variáveis clínicas já conhecidas, propiciando assim modificações na conduta. Dessa forma, o teste deve ser indicado naqueles pacientes candidatos à revascularização miocárdica ou, então, naqueles que, frente a resultados indicativos de alto risco cardíaco, deixarão de ser candidatos à operação não cardíaca. E, finalmente, a estratificação proposta deve apresentar uma relação custo-benefício favorável.
A avaliação de isquemia miocárdica no contexto perioperatório geralmente se realiza por meio de uma prova funcional com estresse farmacológico ou físico associada a um método de imagem. A cintilografia de perfusão miocárdica com dipiridamol, dobutamina ou estresse físico, quando não há limitação física para sua realização, e o ecocardiograma de estresse com dobutamina têm excelentes taxas de acurácia, com alto valor preditivo negativo e são comparáveis entre si34. Infelizmente, tais provas funcionais não são disponíveis em larga escala em todos serviços médicos, sendo comum os dois extremos: teste ergométrico convencional e cineangiocoronariografia.
O teste ergométrico convencional não apresenta boa acurácia em relação aos outros testes associadas à imagem, e apresenta limitações naqueles pacientes com alterações no eletrocardiograma basal, tais como bloqueio de ramos, sobrecargas ventriculares e alterações de repolarização ventricular que podem interferir na análise do resultado. Entretanto, em um grupo seleto de pacientes que consegue atingir 85,0% da frequência cardíaca prevista, o resultado do teste tem um valor preditivo negativo alto e permite a avaliação objetiva da capacidade funcional35.
Nenhum fator de risco isoladamente é indicativo da avaliação funcional. Nos
Os pacientes que foram submetidos a alguma forma de avaliação funcional nos dois últimos anos, sem alterações na sintomatologia e sem piora na capacidade funcional desde então, não necessitam repetir o teste, uma vez que raramente apresentará alguma alteração. O mesmo conceito se aplica aos pacientes com revascularização miocárdica completa, cirúrgica ou percutânea, realizada há mais de 06 meses e menos de 05 anos, e estáveis clinicamente21.
Uma importante limitação do teste ergométrico (TE) para avaliação perioperatória de operações não cardíacas é o fato de que 30,0% a 50,0% dos pacientes encaminhados ao cardiologista para avaliação pré-cirúrgica de grande porte ou de cirurgias vasculares não podem atingir carga suficiente durante o esforço para avaliar a reserva cardíaca37-39.
O gradiente de gravidade no teste também tem grande correlação com evolução perioperatória: o início da resposta isquêmica em baixa carga está associado ao significante aumento de eventos cardíacos perioperatórios e a longo termo, enquanto isquemia miocárdica com altas cargas está relacionada com menor risco40. Uma revisão recente da clínica Mayo confirma tal achado. Pacientes que apresentam condições de tolerar exercício até uma carga de 4-5 METS apresentam um bom prognóstico perioperatório e a longo prazo, uma vez que esta carga é equivalente ao estresse fisiológico da maioria das cirurgias não cardíacas que requerem anestesia geral41.
O teste ergométrico na avaliação perioperatória é um exame de baixo custo, fácil execução e alta reprodutibilidade, além de, mesmo inferior ao teste com imagem, ser adequado à realidade de vários municípios do país42.
Apesar de o teste ergométrico (TE) apresentar uma boa relação custo-risco-benefício na estratificação perioperatória, trata-se de uma ferramenta com algumas limitações que impedem a sua realização ou sua análise: limitações físicas do paciente e alterações do segmento ST no ECG basal (primárias ou secundárias), respectivamente. Para tais pacientes, a alternativa seria um método de imagem com estresse farmacológico (adenosina, dobutamina ou dipiridamol). Nesse contexto, a cintilografia de perfusão miocárdica (CPM), associada ao esforço ou ao estresse farmacológico, apresenta boa acurácia e bom valor prognóstico.
Em uma metanálise envolvendo 1.179 pacientes submetidos à cirurgia vascular, a CPM com dipiridamol foi capaz de prever maior número de eventos cardiovasculares perioperatórios quanto maior a presença e a extensão dos defeitos de perfusão. Nesse estudo, aqueles com isquemia reversível em até 20,0% de extensão do ventrículo esquerdo não tiveram mais eventos do que aqueles sem isquemia. No entanto, quando a área comprometida foi de 20,0%-29,0%; 30,0%-49,0% e acima de 50,0%, a probabilidade de eventos foi significativamente maior: 1,6, 2, 9 e 11 vezes maior, respectivamente43.
Outra metanálise, com o mesmo método e perfil semelhante de pacientes, revelou que pacientes sem defeito de perfusão, com defeito fixo e com defeito reversível, apresentaram taxas de mortalidade e infarto não fatal, respectivamente de: 1,0%, 7,0% e 9,0%. Também ficou demonstrado que pacientes com dois ou mais defeitos de perfusão apresentaram uma alta incidência de eventos cardíacos44. Mais recentemente, a CPM associada ao Gated, que permite a avaliação tanto da perfusão miocárdica, quanto da função cardíaca, mostrou-se uma ferramenta útil na estratificação de risco para as cirurgias vasculares. Pacientes com perfusão normal, mas com alteração na contratilidade, apresentaram significativamente mais eventos cardíacos que aqueles com contratilidade e perfusão normais: 16,0% x 2,0% (p < 0,0001), respectivamente. O volume sistólico final anormal (acima de duas vezes o desvio-padrão) foi a única variável independente para a predição de eventos cardíacos45.
Concluindo, no cenário da avaliação perioperatória, as indicações da CPM associada ao Gated seriam semelhantes às do TE, sendo este preterido pela CPM devido a limitação física ou pela impossibilidade de interpretação por alteração basal do segmento ST e ainda naquelas situações para esclarecimento diagnóstico, na qual o resultado do TE foi interpretado como falso-positivo.
A ecocardiografia sob estresse é precisa e segura em identificar pacientes com doença arterial coronária e tem importante papel como preditor de eventos cardíacos46,47.
A ecocardiografia sob estresse pela dobutamina e a ecocardiografia pelo exercício apresentam acurácia diagnóstica semelhantes e superiores ao estresse com dipiridamol48. Caso um ecocardiograma sob estresse pela dobutamina não demonstre a presença de isquemia residual no paciente com infarto prévio, o prognóstico é bom e a probabilidade de reinfarto, morte e edema agudo pulmonar é baixa no período transoperatório de uma cirurgia não cardíaca33.
O uso da ecocardiografia sob estresse pela dobutamina na avaliação do risco perioperatório já está bem documentado na literatura, apresentando valor preditivo positivo variando de 25,0% a 55,0% e valor preditivo negativo de 93,0% a 100,0% para eventos cardíacos em pacientes submetidos à cirurgia não cardíaca33,49,50. Os resultados geralmente foram utilizados para influenciar a conduta clínica pré-operatória, especialmente a decisão da realização da cinecoronariografia ou da cirurgia de revascularização miocárdica antes ou após a cirurgia eletiva.
Em uma metanálise de 15 estudos, que compararam dipiridamol thallium-201 e a ecocardiografia sob estresse pela dobutamina na estratificação de risco vascular antes cirurgia, foi demonstrado que o valor prognóstico das anormalidades em ambas as modalidades de imagens para eventos isquêmicos perioperatórios é semelhante44.
• Paciente com estimativa de risco intermediário de complicações e programação de cirurgia vascular.
• Pacientes com estimativa de risco intermediário de complicações e programação de operações de risco intermediário;
• Pacientes com baixa capacidade funcional em programação de operações de risco intermediário e alto.
A cineangiocoronariografia e a angiotomografia de coronárias não são substitutos para a cintilografia ou o ecocardiograma com estresse e não devem ser realizados rotineiramente na avaliação de pacientes com risco intermediário;
O teste ergométrico pode ser utilizado, desde que o paciente atinja a frequência cardíaca preconizada com as seguintes recomendações:
• Paciente com estimativa de risco intermediário de complicações e programação de cirurgia vascular.
• Pacientes com estimativa de risco intermediário de complicações e programação de cirurgias de risco intermediário.
A monitoração eletrocardiográfica contínua por meio do Holter é um método que avalia a presença e complexidade de arritmias atriais e ventriculares, além de identificar alterações dinâmicas do segmento ST compatíveis com isquemia miocárdica. Na avaliação pré-operatória, sua utilização raramente é útil, já que os pacientes com suspeita de cardiopatia isquêmica serão preferencialmente avaliados por outros métodos e, aqueles com suspeita de arritmias graves e/ou sintomáticas, possivelmente já o teriam realizado previamente. A principal aplicação do Holter no contexto perioperatório está na monitoração de possíveis eventos isquêmicos que ocorrem no intra e, principalmente, no pós-operatório, devendo ser avaliada a sua utilização nos pacientes considerados de risco intermediário ou alto de eventos isquêmicos51,52.
Angiografia coronária é um procedimento diagnóstico invasivo bem estabelecido, permitindo a visualização da anatomia coronária e função ventricular, mas raramente é indicado para avaliação de risco em cirurgias não cardíacas. Existe uma falta de informações provenientes de estudos clínicos randomizados comprovando a sua utilidade em pacientes agendados para cirurgia não cardíaca. Em pacientes portadores de isquemia miocárdica, as indicações de cateterismo cardíaco pré-operatório e revascularização são similares as indicações de angiografia em outras situações53-56. O adequado controle e o tratamento da isquemia antes do procedimento cirúrgico, tanto do ponto de vista médico como por intervenção, são recomendados sempre que a cirurgia não cardíaca puder ser poposta.
O cateterismo cardíaco deve ser realizado na presença de síndromes coronárias agudas, angina estável não controlada com medicação e pacientes portadores de angina estável com disfunção ventricular esquerda. Na suspeita de doença coronária baseada em testes não invasivos, como o teste ergométrico, cintilografia do miocárdio ou ecocardiografia de estresse pela dobutamina, o cateterismo deve ser indicado quando forem demonstradas áreas moderadas a grandes de isquemia induzida e/ou características de alto risco57. Na presença de testes não invasivos inconclusivos e alta probabilidade de doença coronária, o cateterismo pode ser indicado antes de cirurgias de alto risco.
Pacientes com indicação de cirurgia vascular e alta probabilidade de doença arterial coronária podem eventualmente ter o cateterismo indicado mesmo na ausência de testes não invasivos. Monaco58 realizou estudo randomizado em pacientes com indicação de cirurgia vascular e Índice de Risco Cardíaco Revisado > 2. Os pacientes eram randomizados para cateterismo imediato ou de acordo com a presença de isquemia em testes não invasivos, e foi observada melhor sobrevida (p = 0,01) e sobrevida livre de eventos cardíacos em três anos (p = 0,003) para o grupo de cateterismo imediato. Esse grupo apresentou um maior índice de revascularizações imediatas (58,1%
Recomendações para solicitação da cineangiocoronariografia no pré-operatório:
• Pacientes com síndromes coronarianas agudas de alto risco; Nível de evidência A;
• Pacientes com testes não invasivos indicativos de alto risco; Nível de evidência C.
• Pacientes com indicação do exame, baseada nas diretrizes vigentes de doença arterial coronária, independente do procedimento cirúrgico, em operações eletivas; Nível de evidência C.
Nos últimos anos, diversos estudos59-63 na literatura mostraram que a dosagem de níveis de BNP ou NT-proBNP no pré-operatório pode auxiliar na identificação de pacientes de risco para complicações e eventos cardiovasculares pós-operatórios. Os estudos observacionais sugerem que os níveis elevados de BNP ou NT-proBNP no pré-operatório são preditores independentes de complicações cardiovasculares perioperatórias em cirurgias não cardíacas. Entretanto, devemos ressaltar que os dados disponíveis são derivados de estudos observacionais, heterogêneos nos critérios de inclusão, geralmente com pequeno número de pacientes, e apresentam limitações e falhas metodológicas para definição e identificação de eventos pós-operatórios.
Na metanálise64 realizada com 15 estudos observacionais prospectivos e 4.856 pacientes, os autores encontraram que a elevação pré-operatória de níveis de BNP ou NT-proBNP foi associada a um risco elevado de eventos cardiovasculares maiores, mortalidade cardíaca e mortalidade por todas as causas no período perioperatório (< 43 dias da cirurgia). No seguimento ambulatorial, o aumento de BNP ou NT-proBNP no pré-operatório foi associado ao risco de eventos cardiovasculares maiores e a mortalidade por todas as causas até 06 meses de pós-operatório. Sendo assim, há consistência nas informações provenientes dos estudos que níveis elevados de BNP são preditores de eventos cardiovasculares e mortalidade perioperatória de cirurgias não cardíacas, e são, potencialmente, testes prognósticos que podem ser utilizados como exames de estratificação de risco cirúrgico.
Entretanto, pelos estudos realizados até o momento, ainda não foi possível determinar o valor ideal de ponto de corte (
Recomendação para a dosagem do BNP no pré-operatório:
A dosagem de BNP ou NT-proBNP no pré-operatório pode ser utilizada como um preditor de risco para eventos cardiovasculares e mortalidade perioperatória de cirurgias não cardíacas.
Discriminar objetivamente o risco cirúrgico para cada condição específica de DAC é fundamental para a prevenção e uma menor morbidade de eventos perioperatórios. Há cerca de 04 décadas, a análise de risco perioperatório do coronariopata consistia estritamente em aferir a relação temporal entre determinado evento isquêmico cardíaco e a operação proposta. No entanto, atualmente, contemplamos além do intervalo referido, todos os fatores relevantes no prognóstico de pacientes portadores de DAC, independentemente do contexto perioperatório. São eles: presença de angina, insuficiência cardíaca, sinais eletrocardiográficos, extensão e limiar da isquemia, além da anatomia coronária, nos casos pertinentes. Não há benefício comprovado, mesmo na população que já tem o diagnóstico de DAC, da realização rotineira e indiscriminada de exames subsidiários, notadamente provas funcionais e cineangiocoronariografia. Uma cautelosa anamnese, associada à propedêutica direcionada para o aparelho circulatório e a exames subsidiários básicos, como o eletrocardiograma de repouso e a radiografia de tórax, é muitas vezes suficiente para determinar o risco cirúrgico de pacientes coronariopatas.
O diagnóstico prévio de hipertensão arterial sistêmica (HAS) é a condição médica mais comum para o adiamento de uma operação65. Está bem estabelecido que, durante um procedimento cirúrgico, importantes alterações hemodinâmicas podem ocorrer, sendo mais pronunciadas nos pacientes com hipertensão arterial. O crescente aumento no conhecimento da fisiopatologia da hipertensão, na terapêutica anti-hipertensiva e o desenvolvimento de novos anestésicos e relaxantes musculares com efeitos hemodinâmicos mínimos, além de protocolos de controle da dor no período pós-operatório, tem contribuído no sentido de minimizar as complicações relacionadas com o perioperatório do paciente hipertenso.
Um dos mecanismos envolvidos é a ativação simpática observada durante a indução anestésica e no período pós-operatório. A elevação da atividade simpática pode causar elevações significantes na pressão arterial, especialmente nos pacientes com hipertensão arterial não controlada. Suportando a importância da hiperatividade simpática, evidências sugerem que a clonidina, quando utilizada no perioperatório de pacientes hipertensos, mostrou redução significativa da variação da pressão arterial e frequência cardíaca, além de reduzir a necessidade de anestésico (isoflurano) e de suplementação de narcóticos em tais pacientes66.
De forma geral, a hipertensão estágio 2 com PAS > 180 mmHg e PAD > 110 mmHg deve ser controlada antes da cirurgia. No entanto, na hipertensão leve ou moderada, em que não há alterações metabólicas ou cardiovasculares associadas, não há evidências de que seja benéfico retardar a operação67.
Os pacientes com algum grau de disfunção autonômica (tal como ocorre nos pacientes hipertensos) são mais suscetíveis à hipotensão durante o intraoperatório do que pacientes normotensos. Esse fenômeno parece ser mais frequente nos pacientes que fazem uso de inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) no pré-operatório. Na maior parte das vezes, isso pode estar relacionado com a redução no volume intravascular, sendo fundamental evitar hipovolemia no perioperatório. Entretanto, a suspensão abrupta de tais medicamentos não deve ser realizada porque tanto o descontrole da pressão arterial como a descompensação da insuficiência cardíaca podem aumentar o risco de complicações cardiovasculares.
Pacientes com suspeita de hipertensão arterial secundária devem ser investigados antes da cirurgia, salvo em casos de emergência. Embora não existam evidências conclusivas sobre o aumento do risco perioperatório em pacientes com hipertensão secundária, pacientes com feocromocitoma não diagnosticado apresentam mortalidade operatória em torno de 80,0%68.
Durante o procedimento cirúrgico, a monitoração cardíaca e da pressão arterial do paciente hipertenso é fundamental para detectar variações da pressão arterial e sinais de isquemia, o mais precocemente possível. A hipertensão arterial, além de ser um fator de risco para a doença coronária, está associada com a hipertrofia ventricular, disfunção sistólica, insuficiência renal e eventos cerebrovasculares durante o perioperatório. Esse aspecto deve ser levado em consideração no manuseio de volume no perioperatório dos pacientes hipertensos que têm a geometria ventricular e elasticidade arterial alteradas, principalmente os idosos69.
Recomendações:
• Se a pressão arterial não está controlada e existe tempo hábil para tal, a terapêutica deve ser utilizada para reduzir os níveis de pressão; Nível de evidência C;
• As medicações anti-hipertensivas (incluindo IECA) devem ser mantidas no pré-operatório, inclusive no dia da operação; Nível de evidência C;
• Se o paciente está com a pressão elevada e não há tempo para o controle efetivo da PA, deve-se utilizar bloqueador β-adrenérgico de curta ação (esmolol) para evitar a elevação da pressão no ato da intubação; nos pacientes em que o β-bloqueador está contraindicado, a clonidina por via oral pode ser usada; Nível de evidência C;
• A hipocalemia, se presente, deve ser corrigida antes da operação; Nível de evidência C;
• O reinício da terapêutica anti-hipertensiva no pós-operatório, de preferência a que o paciente utilizava antes da cirurgia, deve ser realizado o mais rápido possível; Nível de evidência C;
• A otimização da volemia deve ser realizada durante todo o perioperatório; Nível de evidência C.
A presença de IC no período perioperatório é considerada fator de risco maior para complicações cardiovasculares3,70, 71. Importante ressaltar que o estado funcional, baseado na gravidade dos sinais e sintomas de cada paciente no momento da cirurgia, e não apenas a detecção de disfunção ventricular (sistólica ou diastólica) por métodos de imagem, é crucial na determinação de um risco mais elevado. Pacientes com manifestações clínicas de descompensação devem ser tratados no pré-operatório com o objetivo de restaurar o equilíbrio hemodinâmico e realizar com maior segurança a cirurgia.
O uso de medidas farmacológicas e dietéticas, visando a melhora do estado clínico, é de grande valor, mas não há, até o momento, nenhuma intervenção isolada que tenha demonstrado redução de mortalidade ou morbidade em pacientes portadores de IC no período perioperatório. A administração de fluidos deve ser feita com cautela tanto durante como após a cirurgia, visando prevenir as consequências tanto da hipervolemia quanto do baixo débito cardíaco. Quanto ao uso de agentes anestésicos, a preferência deve ser dada àqueles com menor efeito depressor do miocárdio.
Pacientes claramente sintomáticos (em classe funcional III e IV da NYHA), se submetidos à cirurgia em caráter de urgência, devem ser observados com cautela no período pós-operatório, de preferência em unidades de terapia intensiva. Para esse grupo, também está indicado o uso de cateter de artéria pulmonar fluxo-dirigido para monitoração dos parâmetros hemodinâmicos nos períodos intra e pós-operatório, especialmente diante de grandes procedimentos cirúrgicos, com o objetivo de um manuseio mais adequado de fluidos e drogas vasoativas72. Entretanto, não há evidências definitivas de melhora de sobrevida ou redução de complicações com o uso de tal prática até o presente momento72.
As recomendações de avaliação perioperatória estão baseadas na fisiopatologia do processo da miocardiopatia. Todo esforço deve ser feito antes da cirurgia para a determinação da causa da miocardiopatia. Por exemplo, doenças infiltrativas, como amiloidose, podem levar tanto a disfunção sistólica quanto diastólica. O conhecimento e a quantificação dessas alterações podem alterar a manipulação de volume intraoperatório e pós-operatório.
Em pacientes com história e sinais de insuficiência cardíaca, recomenda-se avaliação da função ventricular esquerda com o objetivo de se quantificar a gravidade da disfunção sistólica e diastólica, que pode ser feita através do ecocardiograma.
A miocardiopatia hipertrófica leva a problemas perioperatórios especiais. A redução do volume sanguíneo, a diminuição da resistência vascular sistêmica e o aumento da capacitância venosa podem causar diminuição do volume ventricular esquerdo (VE), potencializado os efeitos da obstrução ao fluxo de saída do VE, existentes em tais pacientes. Além disso, uma redução das pressões de enchimento pode resultar em uma queda significante do volume sistólico por causa da diminuição da complacência do ventrículo hipertrófico. Muita atenção deve ser dada na infusão de volume desses pacientes. As catecolaminas devem ser evitadas, pois podem aumentar o grau de obstrução dinâmica e diminuir o enchimento diastólico. Podem também precipitar o aparecimento de arritmias supraventriculares e ventriculares graves73,74.
Recomendações:
• Pacientes com sintomas de IC devem ser avaliados com relação à etiologia e repercussão funcional da disfunção miocárdica;
• O tratamento deve estar otimizado previamente à cirurgia, mantendo as medicações no perioperatório (inclusive no dia da cirurgia);
• Os agentes anestésicos depressores da contratilidade miocárdica devem ser evitados nos portadores de ICC;
• O manejo de volume deve ser criterioso e, nos portadores de função cardíaca criticamente deprimida, o uso de monitoração invasiva pode ser útil tanto no intra como no pós-operatório imediato;
• Evitar beta-adrenérgicos agonistas nos pacientes com miocardiopatia hipertrófica.
• Pacientes em classe funcional III/IV da NYHA devem ter a operação eletiva adiada até otimização da medicação e melhora dos sintomas, se possível.
Pacientes portadores de sopro cardíaco devem ser cuidadosamente avaliados para confirmação de lesão orgânica orovalvar e, caso presente, deve-se quantificar a gravidade anatômica, o grau de remodelamento ventricular e a função ventricular75. O método complementar de escolha, após a suspeita pela anamnese e exame físico, é o ecodopplercardiograma76. Em caso de dúvida diagnóstica persistente, outros métodos são possíveis, como ventriculografia radioisotópica, ressonância magnética e cateterismo77.
Valvopatia anatomicamente importante é fator de risco independente de complicações cardíacas perioperatórias, que podem ser: congestão pulmonar / edema agudo dos pulmões, choque cardiogênico, infarto agudo do miocárdio, taquiarritmias, eventos embólicos, sangramentos e endocardite infecciosa3,78,79. Valvopatias de câmara esquerda, além de mais prevalentes, são as que trazem repercussão no perioperatório. Quanto pior o grau da valvopatia, pior o grau de disfunção ventricular sistólica associada, e quanto mais o paciente for sintomático, maior o risco de complicações3,80. Em geral, lesões estenóticas críticas apresentam mais complicações e dificuldade em manejo em relação às lesões regurgitantes importantes21.
Pacientes portadores de valvopatia anatomicamente importante sintomáticos já apresentam alta morbimortalidade na história natural da valvopatia e têm indicação de tratamento intervencionista valvar77. Esse grupo de pacientes apresenta alto risco de complicações cardíacas perioperatórias se submetidos à cirurgia não cardíaca21. Portanto, devem prioritariamente tratar a valvopatia para posteriormente serem submetidos à cirurgia não cardíaca. Valvopatia mitral pode ser candidata à valvuloplastia mitral por cateter-balão ou cirurgia cardíaca aberta, com ou sem substituto valvar; esta decisão deve ser baseada em critérios ecocardiográficos e achados intraoperatórios. Valvopatia aórtica geralmente é tratada com implante de prótese valvar. Destaca-se que não há indicação de valvuloplastia aórtica por cateter-balão de rotina no pré-operatório de portadores de estenose aórtica pelos maus resultados obtidos por tal técnica81.
Atualmente, é possível implante de bioprótese aórtica por via percutânea; procedimento que ainda é exclusivamente realizado em pacientes com alto risco de óbito na cirurgia cardíaca valvar82. Caso o paciente, por julgamento da equipe assistente em discussão com paciente e familiares, seja submetido à cirurgia não cardíaca sem correção valvar prévia, deve-se tentar proceder à cirurgia com melhor compensação possível da insuficiência cardíaca, através de medidas comportamentais e medicamentosas. Lesões regurgitativas são compensadas com administração de vasodilatadores e diuréticos. Estenose mitral beneficia-se de betabloqueio e diuréticos. Estenose aórtica é de difícil manejo medicamentoso, podendo-se usar diuréticos, porém medicações vasodilatadoras devem ser prescritas com cautela pelo risco de baixo débito e síncope75,77.
A presença de valvopatia importante assintomática também é fator de risco para complicações perioperatórias, principalmente a presença de estenose aórtica83, 84. A estenose aórtica grave, além de complicações hemodinâmicas, também confere risco de sangramento excessivo por alteração do fator de von Willebrand85. Inicialmente, deve-se avaliar se de fato não há indicação de tratamento cirúrgico valvar de acordo com recomendações vigentes. É aceitável cirurgia valvar prioritária quando o risco estimado da cirurgia cardíaca é baixo e o paciente necessita de cirurgia não cardíaca de grande porte com grande benefício previsto.
Pacientes com estenose aórtica submetidos à cirurgia não cardíaca devem ter cuidado em manutenção do ritmo sinusal e evitar variações de volemia (hipo e hipervolemia), isto é, necessitam de monitoração anestésica cuidadosa no intraoperatório. Também deve-se evitar raquianestesia em portadores de estenose aórtica importante, pela vasodilatação consequente86. Pacientes com lesões regurgitativas importantes tendem a apresentar menos complicações e beneficiam-se de pressão arterial invasiva perioperatória com cuidado para evitar aumento da resistência periférica87.
Portadores de valvopatias anatomicamente leve a moderada apresentam baixo risco de complicações perioperatórias, tendo em vista pouca ou nenhuma repercussão hemodinâmica. Novamente, há destaque para estenose aórtica que, mesmo anatomicamente moderada, apresenta risco de complicações superior às demais valvopatias.
Não há estudos que avaliaram o emprego de betabloqueadores no perioperatório em portadores de valvopatias, não devendo ser prescritos de rotina88. É possível efeito deletério (exacerbação de insuficiência cardíaca) com betabloqueadores em portadores de estenose aórtica, insuficiência aórtica e insuficiência mitral anatomicamente importante. Porém, betabloqueador pode ser parte do tratamento medicamentoso em portadores de estenose mitral, não devendo ser contraindicados nesta situação.
Não há estudos que avaliaram o emprego de estatinas no perioperatório em portadores de valvopatias, não devendo ser prescritas sem outra indicação89.
Não há estudos que avaliaram o emprego de nitroglicerina ou outros vasodilatadores administrados no intraoperatório de portadores de valvopatias, não devendo ser prescritos de rotina90.
Pacientes portadores de próteses valvares também merecem intervenções especiais. Caso haja disfunção de prótese, deve-se conduzir o caso conforme portador de valvopatia nativa equivalente. Ressalta-se que presença de prótese é fator de risco para endocardite infecciosa (EI), o que implica avaliação específica para indicação de possível profilaxia para EI. Portadores de próteses mecânicas apresentam alto risco de eventos cardioembólicos, recebendo indicação de anticoagulação oral crônica permanente. Em caso de cirurgia não cardíaca, deve-se realizar avaliação específica para descontinuação da anticoagulação oral e ponte com heparina no perioperatório91.
Recomenda-se monitoração cardíaca com eletrocardiografia contínua, idealmente com múltiplas derivações, cujas alterações podem ser preditoras de eventos cardíacos92, 93. Não há indicação de uso de cateter de artéria pulmonar de rotina em valvopatas, primeiramente por ausência de estudos neste grupo, pouco benefício demonstrado em outros grupos de pacientes e também por coexistência frequente de hipertensão pulmonar e insuficiência tricúspide que dificultam a interpretação dos dados94,95.
Recomenda-se, em pacientes de alto risco de complicações, pós-operatório em UTI, manutenção da monitoração eletrocardiográfica por 72 h e dosagem seriada de marcadores de necrose miocárdica na tentativa de diagnóstico de isquemia / infarto agudo do miocárdio93.
Pacientes que apresentaram instabilização no pós-operatório devem ser inicialmente tratados com medicações – vasodilatadores, diuréticos, inotrópicos – e avaliados para necessidade de cirurgia cardíaca de urgência.
Recomendações:
• Para pacientes portadores de valvopatias, principalmente se anatomicamente importantes, deve-se considerar avaliação cardiológica no pré-operatório de cirurgia não cardíaca; Nível de evidência C;
• Pacientes portadores de valvopatia com indicação de tratamento intervencionista valvar devem, prioritariamente, serem submetidos a tratamento cardíaco e, posteriormente, à cirurgia não cardíaca proposta; Nível de evidência B;
• Pacientes com valvopatia sintomática que serão submetidos à cirurgia não cardíaca devem estar com o tratamento comportamental e medicamentoso otimizado, inclusive no dia cirúrgico; Nível de evidência C;
• O manejo da volemia e o controle hidroeletrolítico devem ser rigorosos em portadores de valvopatia importante; Nível de evidência C;
• Monitoração com pressão arterial invasiva pode ser usada em portadores de valvopatia importante; Nível de evidência C;
• Não há indicação de betabloqueador, estatinas ou nitroglicerina de rotina em portadores de valvopatia; Nível de evidência C;
• Todos os pacientes portadores de valvopatias devem ser avaliados quanto a necessidade de profilaxia para endocardite infecciosa; Nível de evidência B;
• Todos os pacientes portadores de valvopatia ou prótese valvar que fazem anticoagulação oral contínua devem ser avaliados quanto a necessidade de ajustes e ponte de anticoagulação com heparina no perioperatório; Nível de evidência B.
Pacientes com estenose aórtica importante, assintomática, em programação de operações não cardíacas de risco intermediário e alto, deverão ser submetidos ao tratamento intervencionista da valvopatia antes da operação não cardíaca. Nível de evidência C.
A prevalência dos distúrbios do ritmo cardíaco aumenta com a idade, assim como as cardiopatias estruturais adquiridas, tais como a doença isquêmica do coração e as miocardiopatias. Da mesma forma, os indivíduos com idade mais avançada são mais frequentemente submetidos a intervenções cirúrgicas.
No contexto do perioperatório, a ocorrência de arritmias ventriculares ou atriais pode ser prévia à intervenção cirúrgica em questão ou pode ser recente e temporária; desencadeada pelo estresse físico e emocional, pelo aumento da atividade nervosa simpática, ou ainda decorrente dos distúrbios metabólicos e hidroeletrolíticos (hipocalemia, hipomagnesemia, hipoxemia) relacionados à intervenção, além da toxicidade de certas drogas utilizadas no controle de complicações perioperatórias.
Na avaliação pré-operatória dos indivíduos que já apresentam antecedente de arritmias cardíacas, deve-se primordialmente definir a presença ou não de sintomas e a associação com doença cardíaca estrutural e dano funcional, especialmente a doença coronária e as várias formas de insuficiência cardíaca. Eventualmente, arritmias são encontradas em eletrocardiograma de rotina durante a avaliação pré-operatória. A presença de extrassístoles ventriculares, mesmo as formas repetitivas e frequentes, em indivíduos assintomáticos e sem cardiopatia estrutural não implica maior risco96.
A história de arritmias cardíacas no pré-operatório não foi identificada como preditor de risco para isquemia miocárdica pós-operatória em pacientes submetidos a cirurgia não cardíaca51. Além disso, a frequência das arritmias ventriculares no intra e pós-operatório de pacientes portadores de cardiopatia estrutural e de formas repetitivas de extrassístoles ventriculares (diagnosticadas em avaliação pré-operatória), submetidos a cirurgias não cardíacas, não se associou a eventos cardiovasculares adversos97.
Tais achados demonstram que a arritmia cardíaca, por si só, não está associada a um maior risco cardiovascular no perioperatório. Entretanto, em pacientes sintomáticos e/ou portadores de cardiopatias associadas (isquemia miocárdica, disfunção ventricular), uma avaliação pré-operatória mais minuciosa faz-se necessária, objetivando, essencialmente, uma melhor estratificação e reconhecimento da extensão do comprometimento da doença estrutural concomitante. Isto porque, em tais indivíduos, a ocorrência de arritmias atriais ou ventriculares poderá ser deletéria, trazendo o risco de desencadear isquemia miocárdica – pelo aumento do consumo de oxigênio relacionado à elevação da frequência cardíaca (FC) – ou provocar sintomas de baixo débito, especialmente nos indivíduos com disfunção ventricular de moderada a importante.
Em portadores de fibrilação atrial permanente, recomenda-se o controle da FC de repouso para valores inferiores a 90 bpm, uma vez que o estresse perioperatório implica em risco de aumento da FC e consequente sintomas relacionados.
A utilização de betabloqueadores, como o metoprolol (100 mg/dia), no perioperatório de cirurgias reconhecidamente relacionadas a uma alta incidência de fibrilação atrial, como as cirurgias torácicas, relacionou-se a uma menor frequência desta arritmia, sem implicar efeitos colaterais significativos98.
• Sintomas relacionados a baixo débito ou quadro sincopal, na presença de cardiopatia estrutural associada a comprometimento da função sistólica ventricular esquerda e/ou isquemia miocárdica;
• Sintomas relacionados a taquiarritmias em portadores de síndrome de pré-excitação ventricular (WPW), sendo estas de início e término súbitos, bem definidos, associados ou não a baixo débito, sem propedêutica pregressa ou tratamento adequado.
• Sintomas relacionados a taquiarritmias, independentes de cardiopatia estrutural, em portadores de sintomatologia de crises de taquicardia de início e término súbitos, bem definidos, frequentes, com ocorrência pregressa recente;
• Sintomas relacionados a baixo débito ou quadro sincopal, em idosos, portadores de frequência cardíaca basal inferior a 50 bpm;
• Pacientes assintomáticos com fibrilação atrial permanente para avaliar controle do ritmo cardíaco;
• Pacientes assintomáticos com grande densidade de arritmias ventriculares isoladas ou na presença de formas repetitivas quando associados à doença cardíaca estrutural.
Os distúrbios da condução átrio e intraventricular são achados menos frequentes que as arritmias secundárias à origem do impulso. Quando assintomáticos, frequentemente representam condições benignas, não implicando em risco adicional, inclusive no contexto perioperatório. Entre essas situações, incluem-se: bloqueio atrioventricular (BAV) de primeiro grau, de segundo grau do tipo Mobitz I e bloqueios intraventriculares uni ou bifasciculares96.
Outros distúrbios da condução átrio e intraventricular podem representar situações mais graves, principalmente se os indivíduos relatam sintomas de pré-síncope, síncope, fraqueza, dispneia. Tais achados podem ser decorrentes de quadros de BAV de segundo grau do tipo II, BAV avançado e BAV total. Nessas situações, uma propedêutica mais complexa faz-se necessária para uma adequada avaliação do risco perioperatório e a instituição da terapêutica adequada, incluindo o implante de marca-passos cardíacos.
Situações nas quais deve ser fortemente considerada a avaliação do cardiologista antes da operação:
• BAV de alto grau: BAV segundo grau tipo II, BAV2:1, BAVT paroxístico, definitivo ou dissociação AV.
• BAV de baixo risco no ECG de repouso, mas com sintomas sugestivos de baixo débito ou síncope;
• Presença de bloqueio trifascicular;
• Bloqueio bifascicular no ECG de repouso, mas com sintomas sugestivos de baixo débito ou síncope.
A estimulação cardíaca artificial tem apresentado uma enorme evolução nos últimos anos, surgindo uma grande variedade de dispositivos implantáveis capazes de interagir com o ritmo cardíaco. Além disso, a cada ano, um número cada vez maior de pacientes é submetido ao implante dessas próteses. Uma preocupação, que geralmente acompanha o portador desses dispositivos implantáveis, é a possibilidade da interferência eletromagnética com o uso do bisturi elétrico e outros equipamentos durante o procedimento cirúrgico.
Grande parte dos eletrodos de marca-passos atuais apresenta fixação ativa (dispositivos em suas pontas, capazes de fixá-los de forma ativa no endocárdio), sendo estes raramente passíveis de deslocamentos, complicação possível nesta fase. O local onde é implantado o gerador está em processo de recuperação cirúrgica, podendo ocorrer fenômenos inflamatórios, hematomas, edemas, rejeições e até mesmo infecções que poderiam estar subclínicas ainda nessa fase. O marca-passo e os eletrodos são susceptíveis a infecções oriundas de outros focos do organismo e mesmo de manipulações cirúrgicas de qualquer natureza. Para minimizar o risco de complicações, recomenda-se, se possível, aguardar até o final do segundo mês do implante para realizar a cirurgia eletiva.
Os marca-passos que estão no final de vida devido ao desgaste avançado da bateria deverão ser substituídos por unidades novas e mais modernas antes de cirurgias eletivas. Isto porque esses aparelhos podem apresentar comportamento adverso quando submetidos a condições extremas de funcionamento, que poderão ocorrer no procedimento cirúrgico.
Para cirurgias eletivas, os pacientes deverão também passar por uma avaliação junto ao médico que acompanha o controle do marca-passo, o qual fará uma completa verificação do sistema de estimulação, determinando a necessidade de uma programação especial e emitindo um relatório com os cuidados que deverão ser tomados pelo cirurgião e anestesista e com a descrição dos possíveis comportamentos do marca-passo durante a intervenção cirúrgica. Normalmente, a maior preocupação consiste naqueles pacientes que serão submetidos a operações de grande porte, com o uso do bisturi elétrico. Em tais casos, deverá ser realizada uma programação de segurança, sempre em uma unidade de avaliação de marca-passos e por um médico habilitado. Se não for possível substituir o bisturi elétrico99-101 pelo ultrassônico, o relatório deverá conter pelo menos as recomendações descritas abaixo:
• Monitoração cardiológica contínua com monitor de ECG e também com oxímetro de pulso (por onde podemos acompanhar o ritmo cardíaco mesmo durante a aplicação do bisturi elétrico);
• Usar bisturi elétrico bipolar. Na impossibilidade, usar o unipolar, colocar o eletrodo dispersivo (placa do bisturi) longe do marca-passo (ver a seguir) e preparar bem a pele na região, eliminando oleosidades através da aplicação de álcool-éter no local. Se o eletrodo dispersivo for do tipo reutilizável, aplicar uma camada fina e homogênea de pasta eletrolítica em toda a sua superfície;
• O eletrodo dispersivo deve ser colocado longe do marca-passo, e, de preferência, próximo ao campo cirúrgico, fazendo com que o campo elétrico gerado seja o menor possível. Dessa forma, em uma cirurgia abdominal ou pelve, o eletrodo dispersivo deve ser colocado próximo ao cóccix; em uma cirurgia na mão direita, o eletrodo dispersivo deve ser colocado no antebraço direito; e em uma cirurgia na cabeça, o eletrodo dispersivo deve ser colocado no pescoço. O marca-passo e os seus eletrodos deverão ficar sempre distantes do campo elétrico gerado pelo eletrocautério;
• Aterrar bem o aparelho de bisturi elétrico, conectando-o a um bom fio terra;
• Usar o bisturi elétrico o mínimo possível, e por intervalos curtos e irregulares, avaliando o ECG ou o pulso. Geralmente, nesse momento, o monitor de ECG fica ilegível, podendo-se fazer a monitoração pela pletismografia, a qual não sofre interferência do eletrocautério;
• Caso ocorra bradicardia ou taquicardia durante a aplicação do bisturi elétrico (devido à interferência eletromagnética), colocar um ímã sobre o marca-passo, somente nos momentos da aplicação do bisturi elétrico, retirando-o logo em seguida. A resposta magnética de cada marca-passo pode ser diferente e, em alguns casos, ela pode não existir (estar desligada por programação). Uma boa prática é fazer alguns testes antes da cirurgia, mas com o paciente já monitorado, permitindo observar a resposta magnética do aparelho. Adicionalmente, o comportamento magnético do marca-passo de cada paciente deve ser informado pelo seu médico especialista, pois isto depende da programação do aparelho;
• O paciente deverá ser orientado a retornar à clínica de avaliação do marca-passo após o período de recuperação pós-operatória para que a programação normal do gerador seja restabelecida e para que as funções do marca-passo sejam reavaliadas.
• Em portadores de ressincronizadores, a presença de um maior número de eletrodos no coração inegavelmente aumenta a possibilidade de complicações por interferências externas sobre o sistema de estimulação. A maior parte dos eletrodos de estimulação utilizados no sistema venoso do ventrículo esquerdo é unipolar e são mais susceptíveis às interferências externas, em especial às produzidas pelo bisturi elétrico; no entanto, há uma tendência atual a utilizar eletrodos bipolares. Ainda assim, vale ressaltar que muitos unipolares já foram implantados e permanecerão por muitos anos. A presença de mais eletrodos e de eletrodos unipolares obriga os médicos a tomarem os cuidados mencionados anteriormente, com mais rigor e dispensando maior atenção aos sinais de que esteja ocorrendo interferência sobre o sistema de estimulação multissítio. Adiciona-se a isto o fato de esses pacientes serem de maior risco em decorrência da insuficiência cardíaca.
A complexidade e a diversidade de comportamento dessas próteses e o risco de arritmias graves durante a operação, além da possibilidade da interação com interferências eletromagnéticas, como as do bisturi elétrico, levam-nos a recomendar que seja considerada, sempre que possível, a presença do especialista junto com o equipamento de programação do CDI, na sala de operação, permitindo o ajuste do mesmo durante a intervenção e de acordo com as necessidades metabólicas do paciente.
A função antitaquicardia deverá ser desligada e o paciente devidamente monitorado. Ao desligar essa função, o paciente estará desprotegido, e o médico deverá estar preparado para tratar uma arritmia de alto risco, por meio de um desfibrilador externo e de drogas aplicáveis. O uso de drogas antiarrítmicas poderá também ser necessário. Não raramente e de acordo com a orientação do especialista, esse tipo de paciente necessitará de UTI no pós-operatório, onde permanecerá monitorado na fase crítica, principalmente enquanto a função antitaquicardia do CDI estiver desligada.
Durante o período perioperatório, o paciente portador de um marca-passo ou desfibrilador implantável, ou a combinação destes, poderá apresentar complicações que demandarão a necessidade da aplicação de uma cardioversão elétrica ou desfibrilação. Embora os geradores possam teoricamente suportar os choques, na prática, é aconselhável evitá-los, sempre que possível. Quando imprescindíveis, alguns cuidados devem ser tomados para preservar o marca-passo ou desfibrilador, os eletrodos e a interface eletrodo-coração, conforme descritos abaixo:
• Se o paciente é portador de desfibrilador implantável, a cardioversão interna é recomendável, devido ao uso de uma menor quantidade de energia, do pulso bifásico, e à utilização dos recursos internos de segurança do próprio aparelho;
• Para choques externos, dar preferência aos cardioversores que utilizam placas adesivas, colocando-as em posição antero-posterior, respeitando a polaridade orientada pelo fabricante. Deve-se evitar a disposição clássica das placas (entre base e ponta do coração – paralela aos eletrodos) devido ao risco da lesão do miocárdio em contato com a ponta do eletrodo;
• Ao aderir as placas, distanciá-las o máximo possível do gerador e dos eletrodos;
• Usar a menor quantidade de energia possível para o caso. Os modernos cardioversores externos bifásicos devem ser preferidos sempre que possível;
• Colocar um ímã sobre o gerador, exceto nos desfibriladores que podem desligar a função antitaquicardia se o ímã permanece sobre ele por mais de 30 segundos. Os marca-passos mais antigos, invariavelmente, apresentavam o desligamento do circuito de sensibilidade ao colocar um ímã sobre eles e tornavam-se assincrônicos. Nos aparelhos atuais, a resposta magnética é programável, podendo apresentar comportamento diverso. Por isto, a colocação do ímã sobre o gerador não é garantia de proteção durante uma cardioversão;
• Após o procedimento, reavaliar os limiares de sensibilidade e comando. Considerar uma nova reavaliação em 24 h, mantendo o paciente monitorado nesse período.
Quando for necessária a litotripsia no portador de marca-passo e/ou desfibrilador deve-se direcionar o foco para fora da área que compreende o aparelho e eletrodos. Se a litotripsia utilizar o sincronismo pelo eletrocardiograma, a estimulação atrial deverá ser desligada para evitar que o aparelho sincronize pelo átrio. Programar o canal atrial com menor energia e no modo bipolar pode resolver o problema, mantendo-se a estimulação bicameral mais fisiológica. Um teste poderá ser realizado antes da aplicação efetiva, observando-se o comportamento e a interação dos aparelhos. Não mergulhar a parte do corpo que contém o marca-passo ou CDI, quando a litotripsia for de imersão.
Os pacientes portadores de marca-passos ou desfibriladores não devem ser submetidos à ressonância magnética. Existe o risco de disfunção da prótese, dos eletrodos e até mesmo seu deslocamento devido ao campo magnético gerado. Apesar de já existirem marca-passos preparados para suportar o campo da ressonância, eles dependem de eletrodos específicos e de programação específica durante o procedimento, exigindo a presença de um especialista com o programador do gerador no momento do exame. Mesmo essas próteses foram projetadas para suportar campos magnéticos limitados (0,5 Tesla).
A radioterapia está liberada desde que o foco de radiação não seja dirigido diretamente ao marca-passo/CDI. Se houver proximidade, deve-se cobrir a região com anteparo de chumbo. Se o local irradiado estiver exatamente na região do implante, ou muito próximo, e forem necessárias muitas sessões de radioterapia, deve-se avaliar a possibilidade de reimplantar o marca-passo ou CDI em outro local, distante do ponto de irradiação. A radioterapia sobre o marca-passo pode ocasionar disfunção transitória ou definitiva do mesmo e desgaste prematuro da bateria. Sobre os eletrodos, poderão ocorrer fibrose e perda de comando por aumento do limiar de estimulação.
O período operatório foi dividido em avaliação pré-operatória; preparo pré-operatório; cuidados intraoperatórios e cuidados no pós-operatório. As recomendações foram agrupadas nesses períodos para facilitar o acompanhamento do paciente portador de marca-passo ou CDI. A sequência sugerida deve ser seguida para cada paciente102:
• Estabelecer se o paciente é portador de marca-passo unicameral ou bicameral, ressincronizador, desfibrilador ou múltiplas próteses, utilizando a história clínica, exame físico, avaliação de cicatrizes, registro eletrocardiográfico e a radiografia de tórax ou abdômen; Nível de evidência C;
• Definir o tipo de aparelho por meio do cartão de identificação, pelo seu código de identificação radiológica, avaliando os registros hospitalares ou através de avaliação prévia do aparelho em clínicas especializadas; Nível de evidência C;
• Determinar se o paciente é dependente do aparelho, utilizando para isto dados de anamnese (síncopes e/ou tonturas antes do implante; ablação nodal bem sucedida), informações das avaliações anteriores ou programando o dispositivo para a frequência mínima de estimulação observando a presença de foco de escape e sua estabilidade; Nível de evidência C;
• Avaliar se existe o risco de interferência eletromagnética durante o procedimento cirúrgico planejado; Nível de evidência B;
• Avaliar a possibilidade de interação entre a técnica de anestesia, equipamentos de anestesia e drogas que serão utilizadas durante o procedimento e o portador do marca-passo ou desfibrilador; Nível de evidência C.
• Determinar a função do aparelho com uma avaliação do especialista para ajustar a programação; na ausência do especialista, pelo menos avaliar se existe espícula de marca-passo efetiva (que gera comando) no eletrocardiograma e consultar o fabricante da prótese acerca de recomendações adicionais;
• Aconselhar a equipe cirúrgica a utilizar o bisturi bipolar ou ultrassônico quando possível;
• Suspender as terapias antitaquicardia quando presentes e de acordo com a possibilidade em cada caso.
•
Avaliar se a reprogramação do marca-passo para o modo assíncrono e desabilitar o sensor de frequência são vantajosos ao procedimento.
• Equipamento para estimulação cardíaca artificial temporária e desfibrilação deve estar presente em sala e em condições de uso imediato;
• Todos os pacientes deverão ser monitorados por ECG contínuo e pletismografia (ou ausculta, palpação do pulso ou ultrassom), independente do tipo de anestesia;
• Eletrocautério: usar as recomendações descritas no item I.3;
• Ablação por radiofrequência: colocar a placa dispersiva distante do gerador e eletrodos e evitar o contato direto do cateter de ablação com os eletrodos do aparelho;
• Cardioversão ou desfibrilação de emergência: seguir as orientações descritas no item III;
• Radioterapia: seguir as orientações descritas no item VI.
• Litotripsia – seguir as orientações descritas no item IV;
• Ressonância magnética – seguir as orientações descritas no item V.
• A frequência cardíaca e o ritmo cardíaco deverão ser monitorados continuamente no período pós-operatório;
• Equipamento para cardioversão/desfibrilação e suporte para estimulação cardíaca deverão estar disponíveis;
• Caso as funções do aparelho tenham sido alteradas por ocasião do procedimento cirúrgico, a condição normal deverá ser restabelecida assim que for possível por meio de sua reprogramação;
• As medicações antiarrítmicas que eram usadas antes da cirurgia devem ser reintroduzidas o mais breve possível.
O transplante de fígado tornou-se, desde sua introdução na prática clínica, o procedimento de escolha para doenças hepáticas terminais. Nas últimas décadas, tanto a técnica cirúrgica quanto o manejo clínico da imunossupressão desses pacientes evoluíram muito. A morbidade devida aos esquemas de imunossupressão também foi drasticamente reduzida, possibilitando sobrevidas cada vez maiores e com melhor qualidade de vida.
No entanto, após a introdução do escore de MELD como critério de priorização na fila do transplante, pacientes mais graves e com mais comorbidades ganharam a preferência na indicação e realização da cirurgia105,106. Adicionalmente, a indicação de transplante em pacientes com idade acima de 50 anos tem sido cada vez mais frequente107-109, e, com o aumento da expectativa de vida, esses pacientes tendem a desenvolver ou complicar doença arterial coronariana com maior frequência do que a população de mesma faixa etária e sexo108,110,111).
Previamente ao transplante, a presença de fatores de risco, como diabetes, tabagismo, vasculopatia periférica, idade, obesidade e a própria etiologia da doença hepática, pode não só levar ao aumento da prevalência de coronariopatia, como também comprometer a função ventricular independente de doença coronariana, por exemplo, a concomitância da miocardiopatia decorrente de etilismo crônico ou da hemocromatose112-114.
As grandes alterações hemodinâmicas decorrentes da hepatectomia, dos fenômenos pós-reperfusão do enxerto, sangramentos, além das alterações metabólicas, ácido-básicas e hidroeletrolíticas esperadas em uma cirurgia de grande porte, podem precipitar isquemia miocárdica não sintomática previamente115,116. Alguns pacientes são submetidos, no pré-operatório, à passagem de
De forma geral, os pacientes candidatos ao transplante de fígado devem ser avaliados com tanto ou mais cuidado do que outros pacientes submetidos a uma cirurgia de grande porte. Entretanto, há uma grande dificuldade na padronização da avaliação pré-operatória de tais pacientes, mormente devido à grande heterogeneidade desse grupo. Habitualmente, eletrocardiograma e radiografia de tórax fazem parte de sua rotina pré-operatória. Em quase 50,0% dos pacientes, o intervalo QT está alargado, tende a melhorar com o uso de betabloqueadores, mas nenhuma terapia específica se provou benéfica106,117.
O ecocardiograma também faz parte da rotina da maior parte dos grupos, não só com o objetivo de avaliar a função ventricular e possíveis defeitos estruturais, mas também para detectar hipertensão pulmonar, que tem prevalência mais elevada nos cirróticos e que pode a vir a ser uma contraindicação ao transplante118-121. No entanto, apesar de o ecocardiograma ter uma sensibilidade elevada para a detecção da hipertensão pulmonar nos cirróticos, sua especificidade é reduzida nesses casos. Em pacientes, portanto, em que o ecocardiograma sugere pressões elevadas em artéria pulmonar (PSAP > 40 ou 50 mmHg), é imprescindível a realização de cateterismo cardíaco direito com medidas de pressão direta da artéria pulmonar120,121.
Os testes de isquemia, cintilografia miocárdica e ecocardiografia com dobutamina, mostraram-se úteis em diversos estudos na avaliação do paciente candidato ao transplante hepático117,122-124. Associados a protocolos de exercício físico, esses testes apresentam sensibilidade e especificidade similares. Quando associados a estímulo farmacológico com dobutamina, a cintilografia é mais sensível e menos específica se comparada ao ecocardiograma; ambos os testes são melhores para induzir isquemia quando realizados com dobutamina, comparada com dipiridamol ou adenosina. A informação mais valiosa desses testes, no entanto, é devido ao seu alto valor preditivo negativo117. As recomendações da realização de tais exames no pré-operatório de transplante hepático seguem as recomendações habituais das suas indicações.
A presença de coronariopatia grave, valvopatia avançada, disfunção ventricular moderada a importante, ou qualquer outra cardiopatia que confira ao paciente alto risco de infarto, arritmias severas, morte súbita ou insuficiência cardíaca no perioperatório, continuam como critérios de contraindicações ao transplante de fígado115,116,125.
Recomendações de exames complementares no pré-operatório de transplante hepático:
• Solicitar ECG e RX tórax rotineiramente para todos pacientes; Nível de evidência C;
• Solicitar ecocardiograma transtorácico para todos pacientes; nos pacientes que apresentarem PSAP maior do que 40 mmHg, complementar avaliação com medidas hemodinâmicas. Nível de evidência B.
Pacientes com doença renal crônica constituem um dos grupos de maior risco cardiovascular, com taxas de mortalidade por doença cardiovascular de 10 a 50 vezes maiores do que aquelas encontradas na população geral126. A doença cardiovascular é a principal causa de óbito após o transplante renal, especialmente devido à doença arterial coronária127. Nos primeiros 30 dias após transplante renal bem sucedido, aproximadamente metade dos óbitos ocorrem em decorrência da doença cardiovascular secundária ao infarto agudo do miocárdio128. Enquanto que, no seguimento tardio, a doença isquêmica crônica do coração127 é responsável por mais de 1/3 dos óbitos em pacientes com enxerto funcionante. Assim, durante a avaliação pré-operatória de candidatos a transplante renal, a identificação da presença e extensão da doença arterial coronária se reveste de importância fundamental, por permitir que a equipe médica estabeleça mais precisamente o risco/benefício do transplante, a eventual necessidade de intervenção coronária no pré-operatório, o uso de medidas cardioprotetoras no perioperatório e o controle de fatores de risco no pós-operatório.
A identificação da presença de doença arterial coronária significativa, por sua vez, oferece imenso desafio em candidatos a transplante renal assintomáticos ou oligossintomáticos. O objetivo desta seção é fornecer ao cardiologista os meios mais adequados de estabelecer o risco cardiovascular em uma população muito especial de pacientes, quase sempre excluída dos estudos de verificação de risco operatório. O papel principal é o de especificamente identificar, em candidatos a transplante renal, aqueles com maior probabilidade de diagnóstico de doença arterial coronária. Desta maneira, dirige-se a pacientes assintomáticos ou com sintomas em que haja dúvidas de serem devidos à doença arterial coronária; para aqueles indivíduos com evidências clínicas e/ou achados de exames de investigação diagnóstica sugestivas de doença coronária, a investigação complementar e o tratamento devem seguir as regras propostas para a população geral.
A aplicação de métodos não invasivos, como teste ergométrico, cintilografia de perfusão miocárdica e o ecocardiograma sob estresse farmacológico, todos rotineiramente usados na população geral, apresentam sensibilidade e especificidade menores do que em indivíduos com função renal normal, propiciando grande número de resultados falso-negativos129,130. O uso indiscriminado, por outro lado, de investigação invasiva pela coronariografia não se justifica por se tratar de método invasivo não isento de riscos de complicações e custo elevado; adicionalmente, a prevalência de doença arterial coronária significativa em pacientes avaliados invasivamente de forma indiscriminada é inferior a 50,0%131,132.
Há que se definir, portanto, uma estratégia que permita o rastreamento daqueles pacientes com maior chance de albergarem DAC significativa e que devem, portanto, ser encaminhados para estudo angiográfico; assim procedendo, diminuiríamos o número de pacientes inadequadamente classificados como sendo de baixo risco cardiovascular por falha na estratificação de risco pré-operatória e, consequentemente, de serem expostos a maior risco de eventos cardiovasculares.
Os parâmetros clínicos mais fortemente associados à doença isquêmica pós-transplante são idade > 50 anos, diabetes melito e evidência prévia de doença cardiovascular (história clínica e/ou achados de exames)133. A prevalência de DAC significativa (estenose ≥ 70%) aumenta de acordo com o número de fatores de risco presentes134. Esses três fatores de risco têm servido de base na formulação de algoritmos de investigação de doença coronária em pacientes com doença renal crônica por diversas Sociedades Médicas133,135 e embasado também por estudo nacional134.
Baseados nos resultados de estudos existentes134-138, propusemos a seguinte estratificação de risco dos pacientes renais crônicos assintomáticos de ponto de vista cardiovascular, em avaliação para transplante renal, conforme a presença ou ausência dos três fatores de risco anteriormente citados:
• Pacientes sem nenhum dos fatores de risco são considerados como de baixo risco cardiovascular, sem indicação de investigação complementar. Nível de evidência C.
• Pacientes que apresentem apenas um dos fatores de risco são considerados de risco cardiovascular intermediário e devem ser submetidos à estratificação não invasiva. Se positiva, prosseguir na investigação invasiva com coronariografia; e se negativa, proceder o transplante renal. Nível de evidência C;
• Pacientes que apresentem pelo menos dois dos fatores de risco são considerados de alto risco cardiovascular e deverão ser encaminhados diretamente para estudo invasivo antes do transplante. Nível de evidência C.
Os procedimentos cirúrgicos não obstétricos devem ser evitados durante a gravidez porque se associam à maior morbidade materna e riscos obstétricos e fetais. Estima-se que as taxas de cirurgias não obstétricas não ultrapassam a 0,75% das gestações e a indicação se deve às complicações agudas ou ao agravamento de uma doença refratária ao tratamento clínico.
Durante a gravidez, ocorrem modificações fisiológicas139, expostas a seguir, que devem ser consideradas no pré-operatório da gestante cardiopata porque implicam em maior risco materno e na diferenciação de estratégias cirúrgicas e anestésicas a serem tomadas no perioperatório:
• Aumento progressivo do débito cardíaco de 50,0% a partir do primeiro trimestre, atingindo o pico na 32a semana de gestação e um incremento de 30,0% durante o trabalho de parto e puerpério imediato;
• Anemia fisiológica da gravidez a partir do segundo trimestre por hemodiluição;
• Aumento da taxa de filtração glomerular;
• Ativação dos fatores de coagulação (II, VII, IX, X) que resultam em estado de hipercoagulabilidade;
• Redução do retorno venoso em 30,0% devido à compressão da veia cava inferior pelo útero gravídico a partir da 20ª semana de gestação;
• Variações anatômicas das vias aéreas e hiperventilação devido à compressão do diafragma e caixa torácica comprimida pelo útero gravídico;
• Incompetência relativa do esfíncter gastroesofágico, retardo no esvaziamento gástrico e das vias biliares.
Dentre as indicações de cirurgias não obstétricas mais frequentes, destacam-se: apendicite aguda (1/1.500 partos); colelitíase (0,5/1.000 gestações); doenças dos ovários (1/1.300 gestações); trauma; doenças das mamas, neoplasia intraepitelial cervical e obstrução intestinal (um em 1.500 a 3.500 partos)140.
Dependem do tipo de cardiopatia e da condição clínica materna. O caráter emergencial sempre se associa a maior mortalidade materno-fetal. No Brasil, a valvopatia reumática predomina em 55,0% das gestantes, seguida das cardiopatias congênitas em 22,0% dos casos141. Os marcadores clínicos de prognóstico materno perioperatório são: congestão pulmonar, disfunção ventricular, hipertensão arterial pulmonar e cianose. O estado de hipercoagulabilidade, a estase venosa do plexo uterino e membros inferiores na presença de cardiopatia aumentam o risco de tromboembolismo no pós-operatório. Para sua prevenção, destaca-se a heparina subcutânea ou intravenosa, considerada anticoagulante eletivo na gravidez porque não ultrapassa a barreira placentária142.
Aborto espontâneo, hemorragia, infecção, trabalho de parto e parto prematuro, estas complicações podem ser minimizadas se a cirurgia for eletiva e realizada durante o segundo trimestre da gestação. O parto cesáreo é realizado por indicações obstétricas. Em cirurgia abdominal, a incisão recente não impede o esforço do segundo estágio do trabalho de parto.
Dependem da idade gestacional e da condição clínica materna. As taxas de prematuridade são maiores quando a cirurgia é realizada no terceiro trimestre da gravidez, alcançando 9,0% dos casos. As taxas de recém-nascidos pequenos para idade gestacional, tanto por prematuridade como por restrição de crescimento intrauterino, são maiores do que a população de gestantes não operadas, por isso se recomenda o uso de corticoide quando o procedimento é realizado entre 24 e 34 semanas, visando a reduzir a morbiletalidade perinatal decorrente da prematuridade.
Classicamente, a frequência cardíaca e a variabilidade dos batimentos fetais sofrem uma redução importante durante a indução da anestesia geral, contudo, adequada oxigenação materna e manutenção da perfusão uterina favorecem uma boa tolerância do feto à cirurgia e à anestesia.
A técnica regional é preferida durante a gravidez. A anestesia geral tem sido indicada em pacientes com disfunção ventricular, hipertensão arterial pulmonar, cianose e lesões valvares ou intracavitárias obstrutivas graves, considerando-se que os agentes inalatórios mais modernos não sejam teratogênicos. Gestantes são mais sensíveis a hipoxemia porque apresentam metabolismo basal aumentado e reduzida capacidade residual funcional. A associação com cardiopatia agrava esse quadro de hipóxia, que se instala mais agudamente durante a apneia da indução anestésica.
Outro cuidado adicional é o controle da hipotensão arterial decorrente da anestesia regional caracterizada pelo sequestro periférico sanguíneo, que pode ser agravada pela posição supina levando a baixo débito cardíaco e hipoperfusão placentária. Uma das estratégias utilizadas pelos anestesistas é a hidratação intraoperatória, entretanto, esta conduta é arriscada em gestantes cardiopatas pela perigo de congestão pulmonar no pós-operatório. Agentes inalatórios potentes como o halotano, isoflurano, enflurano reduzem fluxo uterino e agem inibindo trabalho de parto. Perante bradicardia, taquicardia ou repetidas acelerações dos batimentos fetais, o anestesista deve otimizar a oxigenação útero-placentária e certificar-se de que não há compressão da veia cava inferior, mantendo a normocarbia materna, corrigindo a hipovolemia e aumentando a concentração de oxigênio inspirado.
Tem sido evitada durante a gravidez pelos seguintes riscos: 1) hipóxia fetal pela redução do fluxo útero-placentário causado pela elevação de pressão intra-abdominal; 2) acidose fetal pela absorção do dióxido de carbono; e 3) trauma mecânico do feto, que pode ser lesado direta ou indiretamente por perfuração uterina pelo trocater ou agulha de Veres. Em razão disso, a cirurgia laparoscópica tem sido restrita a casos selecionados e deve ser limitada ao primeiro e segundo trimestres da gravidez.
• Eletrocardiograma de repouso ou dinâmico e ecodopplercardiograma podem ser utilizados sem risco materno fetal;
• Radiografia de tórax pode ser usada;
• Cintilografia miocárdica é desaconselhável (exposição à radiação); Cintilografia com gálio 97 é contraindicada;
• Cineangiocoronariografia pode ser realizada com proteção abdominal;
• Ressonância nuclear magnética pode ser realizada durante a gestação.
A cirurgia deve ser realizada preferencialmente entre 13 a 24 semanas de gestação, com as seguintes recomendações:
• Monitoração fetal contínua intra e pós-operatória com a carditocografia ou ultrassom com Doppler em gestação com feto viável (> 24 semanas );
• Manobra intraoperatória para o desvio do útero para esquerda com auxílio de coxim dorsal sob o flanco direito em gestações acima de 20 semanas;
• Terapêutica profilática com corticoesteroides no pré-operatório para gestantes entre 24 e 34 semanas;
• Presença da equipe de obstetras e neonatologistas para eventual cesárea de emergência (> 24 semanas);
• Reduzir a manipulação do útero na prevenção da contração uterina;
• Profilaxia tocolítica no período intra e pós-operatório com uso de progesterona (250 mg/dia/via vaginal) deve ser decidida pela equipe obstétrica;
• Farmacoprofilaxia com metoclopramida e antagonistas de H2 para a proteção gástrica; Opiáceos e antieméticos; Prevenção do íleo adinâmico;
• Analgesia e sedação eficazes para alivio da dor e ansiedade;
• Pré-oxigenação a 100% por meio de máscara de oxigênio pelo tempo de três a cinco minutos antes da intubação para efetiva oxigenação;
• Hiper e hipoventilação extremas causam redução do fluxo placentário e hipóxia materno-fetal;
• Jejum de alimentos sólidos não menos que oito horas da cirurgia;
• Solução cristaloide infundida no intraoperatório pode causar edema agudo de pulmões no pós-operatório;
• Evitar solução glicosada quando o parto for iminente pelo risco de hipoglicemia neonatal;
• Cateterização vesical com sonda de Folley para prevenir a retenção urinária;
• Manutenção da medicação de ação cardiovascular e dos antibióticos de rotina;
• Deambulação precoce pode causar parto prematuro;
• Heparina subcutânea ou intravenosa deve ser o anticoagulante de escolha em doses convencionais;
• Anti-inflamatórios não esteroides devem se evitados porque podem causar o fechamento prematuro do
• Inibidores da enzima de conversão e os bloqueadores da angiotensina I são contraindicados.
Os cuidados com a realização dos procedimentos odontológicos em pacientes cardiopatas não se baseiam apenas na utilização de profilaxia antibiótica, vasoconstritores e/ou no controle do sangramento pós-cirúrgico. A presença de focos infecciosos na cavidade bucal pode representar um fator de complicação pós-operatória. A incidência de bacteremias odontogênicas aumenta significativamente na presença de focos infecciosos, como na doença periodontal e lesões endodônticas.
Embora a ocorrência de bacteremias seja comumente relatada durante a realização de procedimentos odontológicos, estas ocorrem com frequência similar durante hábitos de higiene oral e mastigação145. Por esse motivo, é recomendável, quando possível, a averiguação da saúde bucal, com eliminação dos focos infecciosos e controle intensivo de higiene oral dos pacientes internados, previamente a procedimentos cirúrgicos em cardiopatas ou não, visando a diminuir as complicações perioperatórias (Grau de recomendação IIa; Nível de evidência A).
O uso de anestésicos locais com vasoconstritor em pacientes cardiopatas tem gerado controvérsias. A administração de vasoconstritores em combinação com anestésicos locais aumenta a qualidade e duração do controle da dor, e promove redução do sangramento146. Anestésico local sem vasoconstritor tem curta duração, rápida absorção (alto potencial tóxico), inadequado controle da dor e pode gerar alterações hemodinâmicas e até arritmias cardíacas, além de promover uma leve vasodilatação, aumentando o sangramento.
Lidocaína com epinefrina tem sido o anestésico local mais utilizado em todo o mundo146. Embora a interação de epinefrina com betabloqueadores, antidepressivos tricíclicos, diuréticos e cocaína seja relatado na literatura, o uso de dois a três tubetes de lidocaína a 2,0% com 1:100.000 de epinefrina (36-54 µg de epinefrina) em uma consulta parece ser bem tolerado na maioria dos pacientes, inclusive em indivíduos com hipertensão ou outras doenças cardiovasculares, apresentado a utilização deste vasoconstritor ter mais benefícios do que riscos146.
• Em pacientes cardiopatas, o uso de pequena quantidade de anestésicos locais com vasoconstritor para procedimentos odontológicos é seguro e deve ser utilizado preferencialmente.
Em vigência da utilização de terapia antitrombótica, os procedimentos odontológicos poderão ser realizados, seguindo alguns cuidados147:
• Controle de INR pelo menos 24 horas antes de procedimento odontológico. Nível de evidência C;
• Se o INR < 3,0, não é necessário suspender o uso de anticoagulante oral para realização de procedimentos cirúrgicos simples (extração de ≤ 3 dentes, cirurgia gengival, raspagem periodontal). Quando o INR ≥ 3,0 e os procedimentos planejados tiverem maior extensão, discutir com o médico responsável. Nível de evidência C;
• Não interromper o uso de aspirina para procedimentos odontológicos. Nível de evidência B.
Alguns cuidados e medidas podem ser adotadas para redução de sangramentos em pacientes em uso de antitrombínicos:
• Avaliar a história médica completa do paciente;
• Obter o INR 24 horas antes do procedimento odontológico. Em pacientes com controle de INR estável, a avaliação 72 horas antes do procedimento é aceitável.
• Minimizar trauma cirúrgico;
• Agendar número maior de consultas quando houver extração acima de três dentes;
• Reduzir áreas de cirurgias periodontais e de raspagem e alisamento radicular (por quadrante);
• Planejar as cirurgias no começo do dia e no início da semana.
• Remoção da sutura não reabsorvível após 4-7 dias;
• Compressão com gaze de 15-30 minutos após o procedimento cirúrgico;
• Utilizar agentes coagulantes: esponja gelatinosa, celulose regenerada oxidada, colágeno sintético, bochechos de ácido tranexâmico em solução aquosa a 4,8%, durante e após 7 dias da cirurgia, com 10 mL, 4 vezes ao dia, por 2 minutos, ou bochechos com ácido ε-amino caproico (quando possível);
• Suturas adequadas para o fechamento das feridas.
Os antibióticos habitualmente utilizados na profilaxia de endocardite infecciosa (amoxaxilina, eritromicina) em procedimentos odontológicos podem interferir no metabolismo de anticoagulantes orais. Os pacientes usuários de anticoagulantes devem ser orientados ao possível aumento de sangramento e fazer controle de INR se necessário. Não é necessária a alteração do regime de anticoagulante quando for utilizada dose única de antibiótico profilático.
Pacientes cardiopatas controlados, sob medicação otimizada, podem ser submetidos a procedimento odontológico com segurança com os cuidados habituais de rotina;
Indivíduos portadores de marca-passo e desfibrilador automático implantável não sofrem alterações com uso dos motores alta ou baixa rotação, amalgamador, teste pulpar elétrico, laser, escova dental elétrica, ultrassom endodôntico, ultrassom periodontal e radiografia. O uso de bisturi elétrico tem orientações específicas (vide item 4.7).
Pacientes portadores de aneurisma da aorta abdominal (AAA) apresentam alta prevalência de doença arterial coronariana e de outras comorbidades que contribuem para um alto risco cirúrgico, sendo o infarto agudo do miocárdio a principal causa de mortalidade pós-operatória, responsável por até 40,0% dos óbitos148.
A cirurgia endovascular teve início na década de 1990149 e foi desenvolvida em princípio para pacientes considerados de alto risco e desfavoráveis para cirurgia aberta. Atualmente, com a evolução técnica das endopróteses e da cirurgia, sua utilização se expandiu. É considerada um procedimento minimamente invasivo, que apresenta menor perda sanguínea, com menos instabilidade hemodinâmica e estresse cardíaco, acarretando menor tempo de internação em UTI e de permanência hospitalar150. Está associada ainda à menor incidência de complicações cardíacas no perioperatório, tais como arritmias, elevação de troponina, isquemia miocárdica, infarto agudo do miocárdio e mortalidade geral151-153.
Sendo assim, na última diretriz de Avaliação Perioperatória da AHA/ACC, a correção endovascular de aneurisma de aorta foi considerada como um procedimento cirúrgico de risco moderado, enquanto que a cirurgia de aorta via aberta é considerada um procedimento de alto risco21.
Dois importantes estudos randomizados compararam as duas técnicas cirúrgicas para o tratamento de aneurisma de aorta abdominal: endovascular x cirurgia aberta, em pacientes com condições clínicas para as duas propostas cirúrgicas. Os dois estudos, EVAR trial 1154 e DREAM trial154,155, mostraram resultados semelhantes: a mortalidade em 30 dias foi menor no grupo endovascular. O EVAR trial 1 mostrou uma mortalidade em 30 dias de 1,7% para correção endovascular contra 4,7% na cirurgia aberta154 e o DREAM trial apresentou uma taxa de mortalidade de 1,2% para correção endovascular e de 4,6% para cirurgia aberta155. Por esses dois estudos, concluiu-se que a correção endovascular de aneurisma de aorta abdominal pode ser preferível à cirurgia convencional, por apresentar uma baixa mortalidade perioperatória.
Entretanto, no seguimento a médio prazo dos pacientes, não se observou diferença na mortalidade geral entre os dois grupos. A vantagem da sobrevida perioperatória da correção endovascular não se sustentou no seguimento pós-operatório e está associada a maior necessidade de reintervenções e relacionada ao maior custo156,157. No estudo EVAR trial 1, houve apenas uma redução significativa da mortalidade relacionada ao aneurisma no grupo endovascular (4,0% x 7,0%, p = 0,04)156.
Em pacientes de alto risco cirúrgico e desfavoráveis para correção cirúrgica via aberta, a técnica de correção endovascular pode ser uma boa alternativa para o tratamento de AAA. Dois estudos procuraram avaliar os resultados de tratamento percutâneo nos pacientes com tal perfil clínico. No estudo EVAR trial 2158, os pacientes classificados como de alto risco (idade > 60 anos, aneurisma com diâmetro > 5,5 cm e portador de pelo menos uma comorbidade – cardíaca, pulmonar ou renal) foram randomizados para tratamento endovascular ou tratamento clínico conservador. Em 30 dias, a mortalidade dos pacientes submetidos ao procedimento endovascular foi de 9,0%, semelhante aos pacientes do grupo de tratamento clínico. A principal crítica a este estudo é que a alta taxa de mortalidade, no braço de intervenção, pode ser atribuída ao tempo prolongado entre randomização e intervenção, pois 52,0% dos óbitos neste grupo ocorreram no pré-operatório.
Em um outro estudo, em uma análise retrospectiva de dados compilados de estudos que avaliaram eficácia de próteses endovasculares x cirurgia convencional para correção de aneurisma de aorta159, em 30 dias, os pacientes de alto risco submetidos à correção de aneurisma de aorta apresentaram mortalidade de 2,9% para grupo endovascular e de 5,1% para cirurgia aberta, taxas muito menores em relação aos resultados do EVAR trial 2. Sugerindo assim que a correção endovascular nos pacientes com idade avançada, com grandes aneurismas e de alto risco cirúrgico, é segura e eficaz.
Recentemente, foram publicados estudos de seguimento clínico a longo prazo dos estudos EVAR 1 e 2160,161. No seguimento a longo prazo do estudo EVAR 1160, com mediana de seguimento de 06 anos (mínimo de 05 e máximo de 10 anos), o benefício de menor mortalidade perioperatória no grupo endovascular não se sustentou, como já havia sido observado nos resultados da análise do estudo a médio prazo156. Não houve diferença também na taxa de mortalidade entre os dois grupos no final do seguimento (
No seguimento dos pacientes do estudo EVAR 2161, com mediana de seguimento de 3,1 anos (mínimo de 05 e máximo de 10 anos), a mortalidade operatória em 30 dias foi de 7,3% no grupo endovascular e a taxa de ruptura de aneurisma no grupo sem intervenção foi de 12,4 por 100 pessoas/ano. No final do seguimento do estudo, a mortalidade relacionada ao aneurisma foi menor no grupo tratado com técnica endovascular (
Os resultados desses dois estudos corroboram os achados do estudo de coorte observacional, pareado por
Concluindo, as evidências de estudos existentes sugerem que a técnica de correção endovascular de AAA pode ser uma boa alternativa à cirurgia convencional via aberta para pacientes de alto risco, devido a menor mortalidade perioperatória. Entretanto, a correção endovascular está associada à maior taxa de complicações relacionadas à endoprótese no seguimento a longo prazo, com maior necessidade de reintervenções, enquanto que a cirurgia aberta convencional está relacionada a maior taxa de laparotomias e cirurgias abdominais, sem diferença de mortalidade entre as duas técnicas cirúrgicas no seguimento tardio.
Devemos lembrar ainda que, muitas vezes, a anatomia e/ou localização de aneurisma não permite a correção via percutânea. Sendo assim, a escolha da técnica cirúrgica deve ser definida pela equipe cirúrgica, levando em consideração as variáveis anatômicas do aneurisma, variáveis de risco clínico e cirúrgico do paciente e a própria opção do paciente.
Recomendação:
Em pacientes considerados de alto risco cirúrgico e anatomia favorável a tratamento percutâneo, a correção endovascular de aneurisma de aorta é preferível a cirurgia aberta devido a menor mortalidade perioperatória.
A contraindicação da realização da intervenção cirúrgica não cardíaca não fazia parte do rol de atribuições do médico que realiza a avaliação perioperatória. Entretanto, uma posterior reflexão sobre o assunto, aliado ao encaminhamento de pacientes mais graves para intervenções cirúrgicas, tornou necessário que esta Diretriz incluísse o tema em seu conteúdo162.
Algumas vezes, a avaliação perioperatória conclui que o risco de complicações é elevado, e, na maior parte das vezes, relacionadas a complicações cardiovasculares, como infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral. Essas situações têm natureza abrupta e o impacto a curto prazo na sobrevida dos pacientes costuma ser independente do prognóstico da doença de base que indicou o procedimento cirúrgico. Desta forma, é importante conhecer o prognóstico da doença de base, em especial para os pacientes com alto risco de complicações cardiovasculares no ambiente perioperatório. Tais informações devem ser solicitadas ao cirurgião que solicitou a avaliação (Grau de recomendação I, Nível de evidência C).
A análise criteriosa do risco elevado de complicações cardiovasculares frente ao prognóstico da doença de base pode representar uma contraindicação para sua realização.
Recomendações para a contraindicação da operação não cardíaca:
Situações nas quais existem informações objetivas de que o risco de complicações cardiovasculares graves, como morte cardíaca, infarto não fatal e acidente vascular cerebral, supera o risco de morte pela doença de base.
Em situações especiais, a avaliação perioperatória deve incluir uma reflexão sobre a Instituição de Sáude onde o procedimento cirúrgico será realizado. Considerando que a análise perioperatória envolve não apenas o quadro clínico do paciente e a cirurgia executada, mas também os cuidados hospitalares que serão oferecidos, é importante que esta Diretriz contenha algumas considerações a respeito.
Por esse prisma, baseados na grande variação da taxa de óbito entre hospitais americanos, Ghaferi e cols avaliaram a taxa de complicações e a mortalidade em pacientes após complicações perioperatórias maiores163. Os dados foram obtidos do registro do Programa Nacional de Melhora da Qualidade Cirúrgica. Esse banco de dados tem 186 centros participantes e mais de 130 variáveis cirúrgicas envolvidas. O estudo compreendeu 84.730 pacientes submetidos a cirurgias gerais e vasculares com taxa de mortalidade esperada maior que 1,0%. Os objetivos primários foram avaliar a taxa de complicações e a mortalidade entre pacientes com complicações maiores. Definiram-se como complicações maiores: infecções profundas, insuficiência renal com necessidade de diálise, sangramento pós-operatório com necessidade de transfusão, infarto do miocárdio, pneumonia, embolia pulmonar, AVC, entubação não planejada, deiscência, ventilação mecânica prolongada, choque séptico e perda de prótese vascular.
Os hospitais foram categorizados em 05 estratos, conforme a taxa de mortalidade perioperatória previamente conhecida. No primeiro quintil, estavam os hospitais com taxa de mortalidade muito baixa (3,5%) e, no último quintil, aqueles com taxa muito alta (6,9%). Os tipos de procedimentos realizados pelos hospitais foram similares. Embora a taxa de complicações não tenha diferido entre os hospitais, a mortalidade após complicações maiores foi muito maior nos hospitais inicialmente categorizados como de taxa de mortalidade muito alta. Nesses, a probabilidade de óbito após uma complicação maior foi quase duas vezes maior que em hospitais de taxa de mortalidade muito baixa.
Infere-se de tais resultados que nessa população a mortalidade não esteve correlacionada à frequência de complicações, uma vez que a ocorrência das mesmas foi semelhante entre os hospitais estudados. Os autores sugerem que a falha em prontamente reconhecer e tratar a complicação possa estar relacionada à maior mortalidade. Ou seja, considerando dois tipos de hospitais, a demora para o reconhecimento de uma pneumonia, da evolução para o choque séptico e a introdução tardia da antibioticoterapia e do suporte hemodinâmico poderiam justificar a maior taxa de mortalidade, ainda que, em ambos, a taxa de pneumonia fosse a mesma. Os autores advogam que a eficiência em reconhecer e tratar depende de uma equipe com um eficaz sistema de comunicação.
Outros trabalhos já haviam demonstrado menor mortalidade perioperatória em hospitais com maior número de enfermeiros por leito e em UTIs com visitas horizontais diárias por intensivistas especialistas, que refletem sistemas efetivos de comunicação e, provavelmente, com maior probabilidade de pronto reconhecimento das complicações164-166. Sendo assim, esses estudos demonstram a possibilidade de que um hospital com uma equipe multiprofissional coesa, centrada no pronto diagnóstico e terapêutica das complicações, tenha influência positiva nos resultados perioperatórios164-166.
Adicionalmente, há evidências de que hospitais com maior volume de procedimentos tenham menor mortalidade perioperatória que hospitais com menor volume, mesmo após ajuste para outras variáveis167. No entanto, a importância relativa do volume do hospital varia conforme o tipo de procedimento, sendo que procedimentos que demandam maior permanência hospitalar e de mais cuidados pós-operatórios, possivelmente, sofrerão maior influência do volume hospitalar168.
Concluindo, na avaliação de risco cirúrgico, é imperativo também dispormos das variáveis relacionadas à instituição de saúde onde será feito o procedimento, para um aconselhamento mais amplo de nossos pacientes. É bem possível que muitos, ainda que empiricamente, já disponham de algum grau de conhecimento sobre as principais instituições locais. Contudo, não temos certeza de quão acurada é essa avaliação. Por isso, é importante que seja realizado um levantamento para que seja elaborado um registro nacional dos procedimentos cirúrgicos, contendo variáveis, tais como taxas de complicações, duração da internação, comorbidades e mortalidade.
Embora os betabloqueadores constituam um dos principais instrumentos para controle clínico e redução de risco cardíaco perioperatório, atualmente, dadas as recentes e aparentemente conflitantes evidências, são foco de grande polêmica. Estudos pioneiros da década de 90, prospectivos e randomizados, sugeriam que o uso perioperatório dos betabloqueadores era capaz de reduzir mortalidade e morbidade cardiovascular em amplo espectro de pacientes: desde aqueles apenas com fatores de risco para doença cardiovascular, mesmo que de baixo risco perioperatório169, até aqueles com alto risco de eventos, por terem demonstração de isquemia miocárdica em prova funcional e serem candidatos a operações vasculares170.
Em 2001, o mesmo grupo que demonstrou os benefícios do betabloqueio em pacientes vasculopatas de alto risco mostrou benefício também para os pacientes de risco intermediário no perioperatório vascular171. Entretanto, entre 2005 e 2006, três trabalhos randomizados não confirmaram efeito protetor do betabloqueio no perioperatório vascular de pacientes de risco baixo ou intermediário, ressaltando potencial malefício, dada a associação com maior incidência de bradicardia e hipotensão172-174. O benefício dos betabloqueadores foi então questionado também em metanálises175,176.
Contemporaneamente, o maior estudo retrospectivo sobre betabloqueadores no perioperatório, que analisou mais de 780.000 pacientes submetidos a operações não cardíacas, mostrou que o impacto do betabloqueador dependia da estimativa do risco cardíaco; ou seja, nos pacientes de alto risco os betabloqueadores estavam associados a menor mortalidade, já naqueles de baixo risco não havia benefício e observou-se até mesmo malefício. Para os pacientes de risco intermediário, observou-se tendência a benefício177.
Finalmente, em 2008, o estudo POISE, que randomizou 8.351 pacientes, em sua maioria de risco intermediário, para receberem succinato de metoprolol ou placebo, iniciados 2-4h antes da operação não cardíaca, com doses que chegavam até 400 mg nas primeiras 24 h, evidenciou menor incidência de infarto, parada cardíaca revertida e mortalidade cardíaca no grupo betabloqueado (5,8% X 6,9%; p = 0,03), porém, às custas de incidência dobrada de acidente vascular cerebral e de maior mortalidade global neste grupo (3,1% X 2,3%; p = 0,03). A alta incidência de hipotensão (15,0%) e bradicardia (6,6%) esteve fortemente associada a maior mortalidade e também ao acidente vascular cerebral178.
Por outro lado, recentemente, outro estudo prospectivo e randomizado, desenhado para avaliar o impacto do bisoprolol e da fluvastatina no perioperatório não vascular de pacientes com risco intermediário, mostrou grande benefício do betabloqueio, com menor incidência de infarto e morte cardíaca perioperatória nos 533 pacientes que receberam bisoprolol: 2,1% X 6,0%, p = 0,002179.
A análise cautelosa de todos esses dados evidencia grande heterogeneidade entre os estudos, principalmente no que diz respeito à posologia do betabloqueador utilizado: dosagens e tempo de início. Temos estudos que iniciaram o betabloqueador poucas horas antes da operação, sem tempo hábil para titulação até doses que conferissem controle adequado da frequência cardíaca172-174, nos quais alguns pacientes continuaram a receber o betabloqueador apesar de apresentarem bradicardia e/ou hipotensão, e, principalmente, sem tempo para adaptação hemodinâmica e, portanto, diminuição de efeitos colaterais178.
Por outro lado, temos estudos que iniciaram o betabloqueador com maior antecedência, pelo menos uma semana antes da operação, procurando titulação até adequação da dosagem170,171,179. Foram estes os estudos que mostraram benefício.
Em 2008, ainda antes da publicação do estudo POISE, um interessante estudo reviu os dados das duas principais metanálises previamente citadas175, 176, com base no controle de frequência cardíaca atingido em cada estudo componente das mesmas. Quando os autores dividiram os dados em dois grupos: o que atingiu controle rigoroso da frequência cardíaca e o que não atingiu, observou-se que os betabloqueadores conferiram proteção no primeiro grupo e não modificaram a evolução no segundo. Importante ressaltar que em tal trabalho também foi demonstrado que os betabloqueadores no perioperatório são associados a maior frequência de bradicardia180.
Desta maneira, após avaliadas as indicações específicas, a utilização de betabloqueio no perioperatório deve sempre respeitar dois princípios:
Por fim, cabe lembrar que não se deve suspender betabloqueadores no perioperatório de pacientes que os recebem cronicamente pelas mais diversas indicações. A suspensão aguda dos betabloqueadores está associada a importante aumento da mortalidade pós-operatória181.
• Pacientes candidatos a operações vasculares arteriais, com isquemia miocárdica sintomática ou evidenciada por prova funcional; Nível de evidência B;
• Pacientes candidatos a operações não vasculares, com isquemia miocárdica sintomática ou evidenciada por prova funcional; Nível de evidência C;
• Pacientes que já recebem betabloqueador cronicamente devem manter seu uso em todo perioperatório; Nível de evidência B;
• Pacientes candidatos a operações vasculares, com risco cardíaco intermediário; Nível de evidência B.
• Pacientes candidatos a operações não vasculares, com risco cardíaco intermediário; Nível de evidência B.
• Pacientes com contraindicações para uso de betabloqueadores; Nível de evidência B.
A utilização de estatinas para prevenção de eventos cardiovasculares após operações vasculares está bem estabelecida, sendo baseada em estudos prospectivos, randomizados e placebo-controlados. Em 2004, foi publicado o primeiro estudo randomizado com 100 pacientes, no qual os autores demonstraram que o uso de 20 mg de atorvastatina estava associado a grande diminuição dos eventos cardiovasculares maiores (morte, infarto agudo de miocárdio, acidente vascular cerebral, angina instável) no perioperatório e ao final de 06 meses de seguimento. Tal efeito ocorreu independente dos níveis basais de colesterol e foi adicional ao benefício advindo do uso de betabloqueadores (semelhante entre os grupos)182.
Recentemente, foi demonstrado que o uso de 80 mg de fluvastatina de liberação lenta em 250 pacientes submetidos a operações vasculares reduziu a ocorrência de isquemia miocárdica pós-operatória e o desfecho combinado de infarto agudo do miocárdio e morte cardíaca em 30 dias, comparado ao grupo placebo (247 pacientes)183. A introdução de atorvastatina 20 mg (ou sinvastatina 40 mg) em pacientes que serão submetidos a operações vasculares deve ser feita, de preferência, duas semanas antes do procedimento e mantida durante 30 dias. Após esse tempo, a dose deve ser ajustada para a meta de LDL individual de cada paciente.
A suspensão de estatina no perioperatório em pacientes que fazem uso crônico desta medicação é um preditor independente de eventos cardiovasculares após operações vasculares184. Portanto, a estatina deve ser mantida durante todo o perioperatório. O uso de estatinas no perioperatório é seguro. Embora pacientes que usam estatina apresentem um nível de CPK basal mais elevado, a ocorrência de elevação maior que 05 vezes o seu valor de referência ou de rabdomiólise é rara185.
Por outro lado, as evidências sobre o uso de estatinas para a prevenção de complicações cardiovasculares em operações não vasculares são fracas. Recentemente, foi publicado um estudo no perioperatório de cirurgias não vasculares, com 1.066 pacientes de risco cardíaco intermediário, que foram randomizados em 04 grupos de intervenções: A, 80 mg de fluvastatina de liberação lenta; B, bisoprolol; C, ambas medicações ou D, duplo placebo. Os autores não observaram diferença significativa na incidência de infarto ou morte de causa cardíaca até 30 dias após a cirurgia entre os pacientes que receberam e os que não receberam a estatina. Nesse estudo, apenas o bisoprolol mostrou proteção cardíaca. Embora este seja o maior estudo prospectivo sobre estatinas para operações não vasculares e seu resultado seja desencorajador, é importante ressaltar que o poder deste estudo é muito baixo para conclusões definitivas, uma vez que os autores incluíram no estudo apenas 1.066 dos 6.000 pacientes inicialmente planejados, devido a razões logísticas179.
As evidências favoráveis à farmacoproteção pelas estatinas no perioperatório não vascular são de análises retrospectivas. Lindenauer e cols89 avaliaram 780.591 pacientes submetidos a operações não cardíacas (92,0% de operações não vasculares) em um estudo de coorte retrospectivo, dos quais 77.082 (9,9%) receberam estatinas. Os pacientes que receberam estatinas apresentaram menor mortalidade intra-hospitalar. Em outro estudo retrospectivo, caso controle, somente com operações não vasculares, incluindo 989 casos de pacientes que morreram em até 30 dias do pós-operatório e 1.879 controles, o uso de estatinas também foi associado com redução de mortalidade (OR = 0,4; IC 0,24-0,68)186.
• Pacientes que serão submetidos a operações vasculares; Nível de evidência A;
• Pacientes sabidamente coronariopatas; Nível de evidência C;
• Manter em pacientes que já usam; Nível de evidência B.
• Pacientes de alto risco (classes II e III da ACP); Nível de evidência C.
Os α2-agonistas modulam a resposta das catecolaminas à cirurgia e anestesia, diminuindo a liberação de noradrenalina, reduzindo a pressão arterial e a frequência cardíaca. Os primeiros estudos randomizados utilizando a clonidina para prevenção de complicações cardiovasculares após operações não cardíacas demonstraram uma redução de isquemia miocárdica, mas sem redução de eventos clínicos ou de mortalidade187, 188. Por outro lado, uma metanálise demonstrou que os α2-agonistas reduziram mortalidade e infarto agudo do miocárdio em pacientes submetidos a operações vasculares, mas não em operações não vasculares189.
O estudo
Recomendações para o uso perioperatório da clonidina:
• Pacientes coronariopatas que serão submetidos a operações vasculares e apresentam contraindicação ao uso de betabloqueadores.
As evidências para o uso de bloqueadores de canais de cálcio com o objetivo de redução do risco cardiovascular no pós-operatório de operações não cardíacas são escassas. Em uma metanálise de 11 estudos que incluíram 1.007 pacientes, não houve redução de mortalidade ou de infarto agudo do miocárdio com o uso de verapamil, diltiazem ou diidropiridínicos192. Portanto, o uso de bloqueadores de canais de cálcio para prevenção de eventos cardiovasculares no perioperatório de operações não cardíacas não está recomendado.
É reconhecida a importância da terapia antiagregante contínua em pacientes coronariopatas, bem como o risco relacionado à suspensão aguda desta terapia: até 10,2% dos eventos cardiovasculares agudos são precedidos pela suspensão recente de AAS193. Por outro lado, existe o receio de aumento das complicações hemorrágicas de operações realizadas em pacientes sob uso de antiagregantes. As evidências atuais sugerem que, de fato, ocorre aumento de até 50,0% na taxa de sangramentos perioperatórios em pacientes em uso de AAS. Por outro lado , não ocorre aumento da taxa de sangramentos graves, exceto nas neurocirurgias e ressecção transuretral de próstata (exemplo de procedimento sem hemostasia primária).
Recentemente, foi publicado o primeiro trabalho randomizado sobre manutenção ou suspensão de terapia antiagregante no perioperatório194 reforçando o conceito de que, para a grande maioria das situações, a avaliação da relação risco X benefício da terapia antiagregante no coronariopata que vai realizar operação não cardíaca é favorável à manutenção do AAS em dose reduzida para 75 a 100 mg/dia.
Quando avaliamos entre os coronariopatas, especificamente aqueles pacientes que realizaram angioplastia com
Quando o paciente ainda está no período de maior risco de trombose intra-
Cabe ainda lembrar a situação de pacientes antiagregados apenas com tienopiridínicos por diversos motivos. As evidências que apontam maiores taxas de sangramento perioperatório atribuídas aos tienopiridínicos derivam, principalmente, de estudos nos quais estes agentes eram utilizados em associação ao AAS, de forma que a recomendação desta Diretriz é ponderar o risco de sangramento inerente ao procedimento. Quando o risco for moderado ou alto, deve-se suspender o tienopiridínico 05 dias antes (Grau de recomendação I, nível de evidência C) e quando o risco de sangramento for baixo, deve-se manter o antiagregante no perioperatório (Grau de recomendação IIa, nível de evidência C).
Por fim, especificamente em relação à anestesia espinhal (raquianestesia ou peridural), existe o receio do aumento de complicações hemorrágicas em pacientes que fazem uso de antiagregantes plaquetários. O hematoma espinhal é uma complicação dessa técnica anestésica que, apesar de rara, pode apresentar consequências catastróficas se não for prontamente diagnosticada e tratada. Diversos estudos na literatura têm demonstrado que o risco do desenvolvimento dessa complicação não parece estar aumentado com o uso isolado de aspirina. Recentemente, foi publicado consenso da Sociedade Americana de Anestesia Regional e Medicina da Dor que não recomenda a suspensão da aspirina para a realização de técnicas de anestesia espinhal. Em relação ao uso de tienopiridínicos, há uma escassez de informações na literatura sobre o risco da formação de hematoma espinhal, motivo pelo qual é recomendada sua suspensão antes do procedimento199.
Recomendações para uso de antiagregantes plaquetários antes de operações não cardíacas:
• Pacientes coronariopatas em programação de operações não cardíacas, manter uso do AAS em dose reduzida para 75 a 100 mg/dia, exceto nas neurocirurgias e ressecção transuretral de próstata, Nível de evidência B;
• Paciente em uso de dupla antiagregação por angioplastia com
• Paciente em antiagregação somente com tienipiridínico e proposta de operação de risco moderado a alto de sangramento, suspender 05 dias antes, Nível de evidência C.
• Manutenção de dupla antiagregação em procedimentos de baixo risco de sangramento, Nível de evidência C;
• Paciente em antiagregação somente com tienipiridínico e proposta de operação de baixo risco de sangramento, manter o seu uso no perioperatório, Nível de evidência C.
A revascularização miocárdica pode excepcionalmente ser indicada antes da operação não cardíaca, com o objetivo de reduzir o risco cardiovascular perioperatório200, 201. Entretanto, as evidências são desfavoráveis à utilização dessa estratégia rotineiramente202. No contexto de farmacoproteção perioperatória otimizada, as potenciais situações de benefício da revascularização miocárdica profilática estão cada vez mais restritas202,203, de forma que a maior parte dos pacientes já teria esta indicação independentemente do contexto perioperatório, sendo a única indicação inequívoca para essa estratégia. Cabe lembrar que a revascularização somente deve ser considerada quando houver indícios de isquemia relacionada àquela artéria e não apenas baseada nos achados anatômicos.
O intervalo entre a revascularização miocárdica e a operação não cardíaca é um fator importante, principalmente nos casos de angioplastia204-207. De um lado, o risco de trombose intracoronariana ou reestenose quando este tempo for, respectivamente, muito curto ou longo. De outro lado, o risco de complicações hemorrágicas associadas ao uso de antiagregantes potentes como o clopidogrel. Cabe lembrar que pacientes que foram submetidos à angioplastia com
Nessas situações, a depender da premência cirúrgica, as opções de tratamento percutâneo são: utilização de
Recomendações para revascularização do miocárdio (cirúrgica ou percutânea) antes de operações não cardíacas:
• Pacientes com indicação de revascularização do miocárdio, independentemente do contexto perioperatório, em programação de operações não cardíacas eletivas; Nível de evidência C;
• Pacientes com evidência durante a avaliação perioperatória de grandes áreas isquêmicas, baixo limiar para isquemia e anatomia coronária de alto risco: lesão de tronco de coronária esquerda ou padrão triarterial associado à disfunção ventricular; Nível de evidência C.
•
Pacientes sem marcadores funcionais ou anatômicos de alto risco de complicação cardíaca perioperatória, porém com indicação de revascularização miocárdica, antes de operações não cardíacas de risco intermediário ou alto (por exemplo: paciente com lesão uniarterial em artéria coronária direita, angina estável CF II e sem disfunção ventricular em programação de operações vasculares, intraperitoneais ou intratorácicas); Nível de evidência C.
• Pacientes sem marcadores funcionais ou anatômicos de alto risco de complicação cardíaca perioperatória, porém com indicação de revascularização miocárdica, antes de operações não cardíacas de baixo risco; Nível de evidência C.
• Pacientes com necessidade de operação não cardíaca de emergência, independentemente da gravidade dos sinais, sintomas e grau de obstrução coronária; Nível de evidência C;
• Pacientes com grave limitação prognóstica por condições extracardíacas, em quem se planeja procedimento cirúrgico não cardíaco paliativo, tais como gastrostomias, derivações digestivas, traqueostomias, etc. Nível de evidência C.
Recomendações para o intervalo de segurança entre a revascularização miocárdica e cirurgia não cardíaca (
• Após revascularização miocárdica cirúrgica:
- Tempo ideal: 30 dias; Nível de evidência C;
- Tempo mínimo: variável conforme as condições clínicas do paciente; Nível de evidência C.
• Após angioplastia com balão sem uso de
- Tempo ideal: 14 dias; Nível de evidência B;
- Tempo mínimo: 7 dias; Nível de evidência C.
• Após angioplastia com uso do
- Tempo ideal: superior a 6 semanas; Nível de evidência B;
- Tempo mínimo: 14 dias; Nível de evidência C.
• Após angioplastia com
- Tempo ideal: não estabelecido; Nível de evidência C;
- Tempo mínimo: 365 dias; Nível de evidência B.
A adequada profilaxia do tromboembolismo venoso no espectro da avaliação perioperatória envolve o conhecimento detalhado dos fatores de risco de cada paciente e dos riscos inerentes ao procedimento cirúrgico.
É importante considerar que a maioria dos pacientes hospitalizados tem um ou mais de um fator de risco para tromboembolismo venoso210,211 e que esses fatores têm um caráter cumulativo (
Há fortes evidências na literatura de que a adequada tromboprofilaxia nos pacientes cirúrgicos é custo-efetiva com uma ótima relação custo-benefício211, contudo, apesar das evidências disponíveis com mais de 20
Atualmente, a estratégia de recomendação da tromboprofilaxia para o tromboembolismo venoso mais aceita envolve a sua prescrição baseada nos grupos de risco a que cada paciente pertence213 (
As recomendações mais aceitas atualmente213 estão sumarizadas a seguir:
• Não utilizar aspirina isoladamente em nenhum grupo de pacientes como tromboprofilaxia para tromboembolismo venoso (TEV); Nível de evidência A;
• Utilizar métodos de tromboprofilaxia mecânica primeiramente em pacientes com alto risco de sangramento; Nível de evidência A;
• Com relação a cada agente antitrombótico, seguir as doses recomendadas nos
• Avaliar a função renal quando for considerar o uso e a dose de HBPM, fondaparinux, ou outro agente antitrombótico excretado pelos rins, principalmente em indivíduos idosos, diabéticos, ou com alto risco de sangramento (Nível de evidência A). Nessas circunstâncias, evitar o uso de antitrombótico com metabolização renal, utilizar doses menores da droga, ou monitorar o nível sérico da droga e seu efeito anticoagulante (Nível de evidência B).
• Utilizar métodos de tromboprofilaxia mecânica em pacientes de alto risco de sangramento como um adjuvante à tromboprofilaxia anticoagulante (Nível de evidência A).
• Para pacientes submetidos a cirurgia geral de baixo risco, como procedimentos pequenos e que não tenham outros fatores de risco adicionais para TEV, recomenda-se somente deambulação precoce e frequente.
• Para pacientes submetidos a cirurgia geral de risco moderado na forma de um procedimento maior para uma doença benigna, utilizar tromboprofilaxia com HBPM, HNF profilática ou fondaparinux; Nível de evidência A;
• Para pacientes submetidos a cirurgia geral com um risco mais alto, como um procedimento maior para neoplasia, utilizar tromboprofilaxia com HBPM, HNF profilática 8/8 h ou fondaparinux; Nível de evidência A;
• Para pacientes submetidos a cirurgia geral com múltiplos fatores de risco para TEV que possam estar em uma categoria de risco maior, utilizar um método farmacológico (HBPM, HNF profilática 8/8 h ou fondaparinux) em associação com um método mecânico (meia elástica e/ou compressão pneumática intermitente - CPI); Nível de evidência C;
• Para pacientes submetidos a cirurgia geral com um alto risco de sangramento, utilizar um método de tromboprofilaxia mecânica (meia elástica e/ou CPI); Nível de evidência A. Assim que houver uma diminuição do risco de sangramento, substituir ou adicionar a tromboprofilaxia farmacológica; Nível de evidência C;
• Com relação à duração da tromboprofilaxia em cirurgias gerais maiores, manter até a alta hospitalar; Nível de evidência A.
• Com relação à duração da tromboprofilaxia, em cirurgias gerais maiores, para pacientes selecionados de mais alto risco, incluindo aqueles submetidos a grandes cirurgias por câncer ou com TEV prévio, considerar a utilização da tromboprofilaxia após a alta hospitalar com HBPM por até 28 dias. Nível de evidência A.
• Para pacientes submetidos a grandes cirurgias vasculares com fatores de risco para TEV, utilizar tromboprofilaxia com HBPM, HNF profilática ou fondaparinux; Nível de evidência C.
• Para pacientes submetidos a cirurgia vascular sem outros fatores de risco para TEV, utilizar somente deambulação precoce e frequente; Nível de evidência C.
• Para pacientes submetidos a cirurgia ginecológica de baixo risco que irão realizar procedimentos menores e sem fatores de risco adicional para TEV, utilizar somente a recomendação de deambulação frequente e precoce; Nível de evidência A;
• Da mesma forma, para pacientes ginecológicos que irão realizar procedimentos totalmente laparoscópicos, utilizar somente a recomendação de deambulação frequente e precoce; Nível de evidência B;
• Para pacientes ginecológicos que irão realizar procedimentos totalmente laparoscópicos, mas que tenham fatores adicionais de risco para TEV, utilizar tromboprofilaxia com HBPM, HNF profilática e/ou meia elástica e CPI; Nível de evidência C;
• Para pacientes submetidos a cirurgias ginecológicas maiores por doença benigna e sem fatores de risco adicionais para TEV, utilizar HBPM, HNF profilática (Nível de evidência A) ou CPI logo antes da cirurgia até que o paciente possa deambular (Nível de evidência B);
• Para pacientes submetidos a cirurgias extensas por neoplasia e para pacientes com múltiplos fatores de risco para TEV, utilizar rotineiramente tromboprofilaxia com HBPM, HNF profilática 8/8 h (Nível de evidência A) ou o uso da CPI logo antes da cirurgia até que o paciente possa deambular (Nível de evidência A). Alternativamente, pode-se considerar a combinação de HBPM ou HNF profilática associada à tromboprofilaxia mecânica com meia elástica ou CPI, ou fondaparinux (Nível de evidência C);
• Para pacientes submetidos a cirurgias ginecológicas maiores, manter a tromboprofilaxia até a alta hospitalar; Nível de evidência A.
• Para pacientes de mais alto risco, incluindo aqueles submetidos a grandes cirurgias por câncer, assim como aqueles com história de TEV prévio, considerar a utilização da tromboprofilaxia com HBPM por até 28 dias após a alta; Nível de evidência C.
• Para pacientes submetidos a procedimentos transuretrais, assim como outros procedimentos urológicos de baixo risco, utilizar somente a recomendação de deambulação precoce e frequente; Nível de evidência A;
• Para pacientes submetidos a cirurgias urológicas maiores por via aberta, utilizar de forma rotineira tromboprofilaxia com HNF profilática de 12/12 h ou de 8/8 h (Nível de evidência B), meias de compressão elástica e/ou CPI logo antes da cirurgia até que o paciente possa deambular (Nível de evidência B), HBPM, fondaparinux ou a associação de tromboprofilaxia farmacológica e mecânica (meias de compressão elástica e/ou CPI); Nível de evidência C;
• Para pacientes urológicos que estejam com hemorragia ativa ou com alto risco de sangramento, utilizar de forma adequada métodos de tromboprofilaxia mecânica (meias de compressão elástica e/ou CPI) até que o risco hemorrágico diminua; Nível de evidência A. Assim que houver diminuição do risco de hemorragia, substituir ou adicionar a tromboprofilaxia farmacológica à mecânica; Nível de evidência C.
• Para pacientes que serão submetidos a procedimentos inteiramente laparoscópicos sem fatores de risco adicionais para TEV, utilizar somente a recomendação de deambulação precoce e frequente; Nível de evidência A;
• Em pacientes submetidos a cirurgia laparoscópica que possuam fatores de risco adicionais para TEV, utilizar HBPM, HNF profilática, fondaparinux e/ou meias de compressão elástica ou CPI, Nível de evidência C.
• Para pacientes submetidos a cirurgia bariátrica, utilizar de forma rotineira tromboprofilaxia com HBPM, HNF profilática 8/8 h, fondaparinux ou a associação de um método farmacológico com a CPI; Nível de evidência C.
• Utilizar em tais pacientes doses maiores de HBPM (enoxaparina 40 mg SC 12/12 h) ou HNF (7.500 UI SC 8/8 h) do que as habitualmente utilizadas em profilaxia de pacientes não obesos; Nível de evidência C.
• Para pacientes submetidos a grandes cirurgias torácicas, utilizar de forma rotineira tromboprofilaxia com HBPM, HNF profilática ou fondaparinux; Nível de evidência C;
• Para pacientes com alto risco de sangramento, utilizar adequadamente métodos de tromboprofilaxia mecânica (meias de compressão elástica e/ou CPI); Nível de evidência C.
• Para pacientes submetidos a cirurgia eletiva de prótese de quadril (CPQ), utilizar de forma rotineira um dos seguintes esquemas de tromboprofilaxia: A) HBPM (iniciada 12 h antes da cirurgia, ou de 12 a 24 h após a cirurgia, ou 4-6 h após a cirurgia na metade da dose usual, aumentando-se para a dose usual no dia seguinte); B) fondaparinux (2,5 mg iniciado 6 a 24 h após a cirurgia); ou C) varfarina iniciada no pré-operatório ou na noite anterior à cirurgia, mantendo-se o INR entre 2,0 e 3,0; Nível de evidência A. Até INR acima de 2,0, administrar outra forma de profilaxia em conjunto;
• Não utilizar de forma isolada como tromboprofilaxia: aspirina, dextran ou meias de compressão elástica; Nível de evidência A;
• Para pacientes com alto risco de sangramento, utilizar adequadamente a CPI; Nível de evidência A. Quando houver diminuição do risco de sangramento, substituir ou adicionar a tromboprofilaxia farmacológica à mecânica; Nível de evidência C.
• Nos casos em que não há possibilidade de uso da HBPM, por razão de segurança ou disponibilidade, utilizar heparina não fracionada 5.000 U 8/8 h; Nível de evidência C.
• Para pacientes submetidos à cirurgia eletiva de prótese de joelho, utilizar rotineiramente a tromboprofilaxia com HBPM, fondaparinux ou varfarina (INR 2,0-3,0); Nível de evidência A;
• A utilização adequada da CPI nesse grupo de pacientes é uma opção alternativa à tromboprofilaxia farmacológica; Nível de evidência B;
• Não utilizar de forma isolada aspirina como tromboprofilaxia; Nível de evidência A;
• Para pacientes com alto risco de sangramento, utilizar adequadamente a CPI; Nível de evidência A. Quando houver diminuição do risco de sangramento, substituir ou adicionar a tromboprofilaxia farmacológica à mecânica; Nível de evidência C.
• Nos casos em que não há possibilidade de uso da HBPM, por razão de segurança ou disponibilidade, utilizar heparina não fracionada 5.000 U 8/8 h, Nível de evidência C.
O dabigatran (Pradaxa) é uma nova droga que age na inibição direta da enzima trombina, responsável pela conversão de fibrinogênio em fibrina na cascata da coagulação. Seu uso foi aprovado pela Agência Europeia de Medicamentos em 2008 e recentemente pela Anvisa no Brasil, não sendo ainda aprovado pelo FDA americano. Sua vantagem estaria em ser uma droga de uso oral que pode ser utilizada em única dose diária, sem a necessidade de monitoração de seu efeito. Contudo, o dabigatran não possui antídotos disponíveis, assim como existem para as heparinas de baixo peso molecular e para a varfarina.
Seu uso encontra-se aprovado como uma opção à heparina de baixo peso molecular na prevenção do tromboembolismo venoso em adultos submetidos à cirurgia eletiva de prótese de joelho e quadril. Seu uso foi autorizado baseado nos resultados de principalmente dois estudos randomizados, duplo-cegos, de não inferioridade com relação à enoxaparina (o RE-NOVATE214, que avaliou 3.494 pacientes submetidos à cirurgia eletiva de prótese de quadril, onde foram comparados o uso de dabigatran 150 mg ou 220 mg/dia com enoxaparina 40 mg/dia, ambos por 28-35 dias; e o RE-MODEL215, que avaliou 2.101 pacientes submetidos à cirurgia eletiva de prótese de joelho, onde foram comparados o uso de dabigatran 150 mg ou 220 mg/dia com enoxaparina 40 mg/dia, ambos por 6-10 dias). Um terceiro estudo realizado, o RE-MOBILIZE216, também um estudo randomizado com 2.615 pacientes, duplo-cego, controlado, de não inferioridade do dabigatran, na cirurgia eletiva de prótese de joelho, comparou doses de dabigatran de 150 mg e 220 mg/dia com enoxaparina 30 mg 2x/dia. Nesse estudo, porém, o dabigatran se mostrou inferior à enoxaparina.
Diretrizes europeias217 recomendam o dabigatran como uma opção à enoxaparina nas cirurgias eletivas de prótese de joelho e quadril, devendo-se iniciar o seu uso de uma a 4 horas após a cirurgia na metade da dose, com 110 mg. Depois, continuar com a dose padrão de 220 mg, uma vez ao dia, por 28 a 35 dias nas cirurgias de prótese de quadril, e por 10 dias nas cirurgias de prótese de joelho. Em pacientes com disfunção renal moderada, pacientes acima de 75 anos e naqueles recebendo amiodarona, preconiza-se reduzir a dose padrão para 150 mg/dia (dose inicial de 75 mg, seguida da dose padrão de 150 mg, uma vez ao dia).
• Para pacientes submetidos à cirurgia artroscópica de joelho com fatores de risco para TEV ou que tenham um procedimento cirúrgico complicado, utilizar tromboprofilaxia com HBPM; Nível de evidência B.
• Para pacientes submetidos à artroscopia de joelho sem fatores adicionais de risco para TEV, utilizar somente a recomendação de deambulação precoce; Nível de evidência B.
• Para pacientes submetidos à cirurgia para fratura de quadril, utilizar rotineiramente tromboprofilaxia com fondaparinux (Nível de evidência A), HBPM ou varfarina, mantendo-se o INR entre 2,0-3,0 (Nível de evidência B);
• Não utilizar aspirina de forma isolada como tromboprofilaxia; Nível de evidência A;
• Em pacientes para os quais se antecipa demora para a correção cirúrgica, utilizar a tromboprofilaxia com HBPM ou HNF profilática já no período entre a admissão hospitalar e a cirurgia; Nível de evidência C;
• Para pacientes com alto risco de sangramento, utilizar adequadamente a CPI; Nível de evidência A. Quando houver diminuição do risco de sangramento, substituir ou adicionar a tromboprofilaxia farmacológica à mecânica; Nível de evidência C.
• Nos casos em que não há possibilidade de uso da HBPM, por razão de segurança ou disponibilidade, utilizar heparina não fracionada 5.000 U 8/8 h; Nível de evidência C.
• Para pacientes recebendo HBPM nas grandes cirurgias ortopédicas, o início da sua administração pode ser tanto no pré-operatório como logo no pós-operatório; Nível de evidência A;
Para pacientes recebendo fondaparinux como tromboprofilaxia, iniciar 6 a 8 h após a cirurgia, ou no dia seguinte; Nível de evidência A.
• Para pacientes assintomáticos que realizaram cirurgias ortopédicas maiores, não se recomenda a utilização rotineira de ultrassom-Doppler venoso de membros inferiores como
• Para pacientes submetidos à cirurgia de prótese de quadril ou de joelho, ou correção de fratura de quadril, utilizar a tromboprofilaxia por pelo menos 10 dias após a cirurgia; Nível de evidência A;
• Para os pacientes submetidos à cirurgia de prótese de quadril ou a correção de fratura de quadril, estender a tromboprofilaxia de 10 a 35 dias após a operação (Nível de evidência A), na forma de HBPM (Nível de evidência A), varfarina (Nível de evidência B), ou fondaparinux (Nível de evidência C).
• Para pacientes submetidos à cirurgia de prótese de joelho, estender a tromboprofilaxia de 10 a 35 dias após a operação, na forma de HBPM, varfarina ou fondaparinux. Nível de evidência B.
• Para pacientes que possuam fatores de risco adicionais para TEV, como neoplasia, déficit neurológico, idade avançada, TEV prévio ou intervenção cirúrgica prévia, utilizar no pós-operatório HNF profilática, HBPM, ou CPI; Nível de evidência B.
• Para pacientes submetidos à cirurgia de medula espinhal sem fatores adicionais de risco para TEV, utilizar somente a recomendação de deambulação precoce e frequente; Nível de evidência C;
• Para pacientes que possuam fatores de risco adicionais para TEV, como neoplasia, déficit neurológico, idade avançada, TEV prévio ou intervenção cirúrgica prévia, existe a possibilidade de se considerar a utilização de meia elástica de compressão; Nível de evidência B;
• Para pacientes com múltiplos fatores de risco, associar um método farmacológico de tromboprofilaxia (HNF profilática ou HBPM) a um método mecânico (CPI e/ou meia elástica de compressão); Nível de evidência C.
• Para pacientes submetidos a grandes neurocirurgias, utilizar rotineiramente tromboprofilaxia mecânica na forma de CPI; Nível de evidência A;
• Para pacientes submetidos a grandes neurocirurgias, alternativas aceitáveis são o uso no pós-operatório de HBPM (Nível de evidência A) e HNF profilática (Nível de evidência B);
• Para pacientes que apresentam um risco mais alto de TEV, utilizar a associação de um método mecânico (CPI e/ou meia elástica de compressão) a um farmacológico (HBPM ou HNF profilática no pós-operatório); Nível de evidência B.
• Utilizar a tromboprofilaxia em todos os pacientes vítimas de grandes traumas, se possível; Nível de evidência A;
• Em pacientes com grandes traumas e sem contraindicações importantes, utilizar a HBPM assim que seja considerado seguro e o mais precocemente possível; Nível de evidência A. Uma alternativa possível é a associação de HBPM e um método de tromboprofilaxia mecânica; Nível de evidência B;
• Em pacientes com contraindicações ao uso de HBPM por sangramento ativo ou risco alto de sangramento, utilizar um método de tromboprofilaxia mecânica, como CPI ou possivelmente meia elástica de compressão de forma isolada; Nível de evidencia B. Quando houver uma diminuição do risco de sangramento, adicionar ou substituir a tromboprofilaxia mecânica pela farmacológica; Nível de evidência C;
• Não utilizar filtro de veia cava inferior como tromboprofilaxia em pacientes vítimas de trauma; Nível de evidência C;
• Manter a tromboprofilaxia até a alta hospitalar; Nível de evidência C.
• Usar tromboprofilaxia para todos os pacientes com lesão aguda da medula espinhal (Nível de evidência A), na forma de HBPM iniciada assim que houver certeza da hemostasia (Nível de evidência B). Alternativamente, pode ser usada a combinação de CPI e ou HNF profilática (Nível de evidência B) ou HBPM (Nível de evidência C);
• Nos pacientes com alto risco de sangramento, usar meia de compressão elástica e/ou CPI (Nível de evidência A). Assim que houver diminuição do risco de sangramento, substituir ou associar a tromboprofilaxia farmacológica (Nível de evidência C);
• Para pacientes com lesão da medula espinhal incompleta associados a hematoma local evidenciado na CT ou RNM, utilizar tromboprofilaxia mecânica nos primeiros dias após a lesão; Nível de evidência C;
• Não utilizar, nesse grupo de pacientes, filtro de veia cava inferior como tromboprofilaxia; Nível de evidência C.
• Para pacientes em esquema de reabilitação após a lesão manter HBPM ou passar para varfarina (INR 2,0-3,0); Nível de evidência C.
Eventos de tromboembolismo venoso (TEV) são frequentes em pacientes submetidos a cirurgias para doença neoplásica. É relatado que entre 40,0% a 80,0% desses pacientes podem evoluir com trombos nas veias das panturrilhas e de 10,0% a 20,0% podem apresentar tromboses proximais. Contudo, na maioria dos casos, esses eventos de TEV são assintomáticos. Na ausência de medidas tromboprofiláticas, observa-se embolia pulmonar sintomática entre 4,0% a 10,0% desses pacientes, sendo que de 1,0% a 5,0% morrerão218.
Os pacientes submetidos à cirurgia para câncer permanecem em risco elevado para TEV por período longo, sendo que trabalhos recentes sugerem que a profilaxia antitrombótica tenha a duração de 04 semanas, o que se demonstrou ser efetivo e seguro. As diversas sociedades de oncologia têm critérios diversos para o uso da profilaxia por 04 semanas, de modo que as norte-americanas aplicam esse período para os casos de maior risco, enquanto que as europeias para todos os pacientes submetidos a cirurgias oncológicas abdominais e pélvicas219.
• Pacientes submetidos à laparotomia, laparoscopia ou toracotomia com duração superior a 30 minutos devem receber profilaxia com heparina, exceto na presença de contraindicações; Nível de evidência A;
• Métodos tromboprofiláticos mecânicos podem ser associados aos farmacológicos, mas não como terapia única, exceto se há contraindicações para os métodos farmacológicos; Nível de evidência A;
• Profilaxia combinada (mecânica e farmacológica) pode ser usada com a finalidade de aumentar a eficácia, especialmente nos pacientes de risco muito elevado. Nível de evidência A.
O manejo de pacientes em uso de anticoagulantes no perioperatório depende do risco do paciente apresentar, neste período, eventos tromboembólicos ao descontinuar o anticoagulante e do risco de sangramento, caso a anticoagulação seja mantida. A anticoagulação no perioperatório está associada a um aumento de 3,0% de sangramentos graves. Há um consenso que INR < 1,5 não está associado a sangramento no perioperatório. Portanto, é importante um ajuste adequado da anticoagulação para minimizar os eventos trombóticos e hemorrágicos220.
• Próteses mecânicas: qualquer prótese mecânica em posição mitral, prótese mecânica aórtica antiga ou com AVC ou AIT nos últimos seis meses;
• Fibrilação atrial (FA) com CHADS2* maior do que 5, associada a doença valvar ou com AVC ou AIT nos últimos três meses;
• Tromboembolismo venoso (TEV) recente (nos últimos três meses) ou associado à trombofilia severa (deficiência de proteína C, S, antitrombina ou presença de anticorpo antifosfolípide).
• Próteses mecânicas aórticas com FA, AVC ou AIT antigos, idade maior que 75 anos, insuficiência cardíaca, HAS ou diabetes;
• FA com CHADS2* de 3 ou 4;
• TEV nos últimos 3-12 meses, trombofilias leves (mutações heterozigóticas do fator V de Leiden ou do fator II), TEV recorrente, neoplasia ativa.
• Próteses mecânicas aórticas sem fatores de risco para AVC.
• FA com CHADS2* de 0 a 2, sem AVC ou AIT prévios.
• TEV há mais de 12 meses sem outros fatores de risco.
• *CHADS2: insuficiência cardíaca = 1 ponto, HAS =1 ponto, idade > 75 anos = 1 ponto, diabetes = 1 ponto, AVC ou AIT = 2 pontos222.
• Cirurgia de catarata;
• Procedimentos dermatológicos menores;
• Procedimentos dentários - higiene, extração simples, restauração, procedimentos endodônticos e protéticos.
• Interromper a varfarina 5 dias antes da operação e aguardar INR < 1,5 para a realização do procedimento;
• No pré-operatório, pode ser usada heparina não fracionada (HNF) ou de baixo peso (HBPM) profilática, se indicado;
• No pós-operatório, se indicado, usar HNF ou HBPM profilática pelo tipo de procedimento e reiniciar a varfarina 12 a 14 horas após o procedimento cirúrgico.
• Interromper a varfarina 5 dias antes da operação e aguardar INR < 1,5;
• Iniciar HNF ou HBPM dose plena quando INR < 2,0;
• Suspender HNF endovenosa 4 horas antes do procedimento e a HBPM subcutânea 24 h antes;
• No pós-operatório, reiniciar HNF ou HBPM em dose plena e a varfarina, 12 a 24 h após o procedimento, e suspender a heparina somente quando o INR estiver dentro da faixa terapêutica.
• Dependendo da avaliação individual de cada paciente, podem ser seguidas as orientações tanto para o alto como para o baixo risco, a critério do médico assistente.
• Realizar o procedimento com INR dentro da faixa terapêutica – não é necessária suspensão do anticoagulante;
• Se o INR > 3, descontinuar o anticoagulante por um a dois dias antes da cirurgia e reiniciar na noite depois da cirurgia;
• Suspensão da droga anticoagulante, administração de vitamina K por via endovenosa e reposição dos fatores deficientes com concentrado de complexo protrombínico ou plasma fresco congelado, de acordo com a disponibilidade desses produtos.
As medidas terapêuticas a serem empregadas para a reversão da terapia anticoagulante oral dependerão da rapidez com que se necessite obter a normalização do tempo de protrombina - relação normatizada internacional (INR). Para cirurgias eletivas, que podem aguardar 18-24 horas, a suspensão da droga antivitamina K associada ao uso de vitamina K1, na dose de 2,5 a 5 mg por via endovenosa, em geral, produz normalização do INR, quando este se encontrava dentro dos valores terapêuticos221.
Quando a normalização do INR deve ser rápida, deve ser feita a reposição dos fatores deficientes. Para isso, duas opções são disponíveis: o plasma fresco congelado (PFC) e o concentrado de complexo protrombínico, enfatizando-se que a Resolução - RDC Nº 10, de 23 de janeiro de 2004 da Agência de Vigilância Sanitária (ANVISA), determina que para a “correção de hemorragias por uso de anticoagulantes cumarínicos ou reversão rápida dos efeitos dos cumarínicos ... o produto de escolha é o complexo protrombínico. Como a disponibilidade desse tipo de concentrado ainda não é suficientemente ampla nos hospitais brasileiros, o uso de PFC é uma alternativa aceitável”223.
No caso do uso do plasma fresco congelado, a dose preconizada é de 15 mL por quilo de peso, devendo-se considerar a possibilidade de sobrecarga hídrica224. Para o concentrado de complexo protrombínico, ainda não existe padronização da dose a ser empregada. Na
O diagnóstico da endocardite infecciosa (EI) tem como pontos chaves a identificação de micro-organismos habitualmente relacionados a esta doença em hemoculturas e a visualização de vegetação pelo ecocardiograma. O tratamento é prolongado com morbimortalidade elevada e quase sempre em regime de hospitalização225-227.
Por todas essas características, sempre se tentou identificar não apenas população de risco, mas também situações predisponentes à EI, com intuito de propor medidas profiláticas.
Lesão endotelial (principalmente consequente à lesão de jato em valvopatias e cardiopatias congênitas) pode implicar depósito de plaquetas e fibrinas no local, levando a formação de endocardite trombótica não bacteriana. Com a ocorrência de bacteremia, é possível a adesão de micro-organismos no composto de plaquetas e fibrinas, formando vegetação infecciosa que desencadeia todo processo fisiopatológico da doença226.
Existem vários estudos que demonstraram a ocorrência de bacteremia após procedimentos médicos. Intervenções cruentas na cavidade oral, tais como extração dentária, cirurgias periodônticas e tonsilectomia, apresentam frequência média de bacteremia elevada, respectivamente 60,0%, 88,0%, 35,0%. Dilatação esofágica e dilatações no trato urinário têm frequência de bacteremia de cerca de 45,0% e 28,0%, respectivamente, assim como broncoscopia com broncoscópio rígido, cerca de 15,0%. Cirurgias potencialmente contaminadas também cursam com alta probabilidade de bacteremia. Outras situações, como intubação orotraqueal, passagem de cateteres, procedimentos endoscópicos, apresentam menor porcentagem de hemoculturas positivas227,228.
Os modelos de profilaxia existentes baseiam-se em estudos observacionais e em estudos animais, tendo em vista a grande dificuldade na realização de estudos randomizados, placebo-controlados, tanto pela necessidade de grande número de pacientes para o evento clínico, quanto por limitações éticas, devido à possibilidade de exposição de pacientes à doença extremamente grave.
Desde 1955, há recomendações da
Dentre as observações mais relevantes, destacam-se:
• Existe eficácia profilática com administração de menores doses de antibiótico;
• A maior parte dos pacientes que apresentam EI não foi submetida a procedimentos médicos – cirúrgicos – odontológicos;
• Não há nítida correlação entre a porcentagem de bacteremias pós-procedimento e a ocorrência de EI;
• O risco de EI é maior em bacteremias recorrentes (consequente por exemplo à má saúde bucal, infecções ativas, cateteres vasculares de longa duração) quando comparado a eventos isolados, como pós-procedimentos pontuais odontológicos, procedimento gastrointestinal ou geniturinário;
• A manutenção da boa saúde bucal é a profilaxia de EI provavelmente mais efetiva que a antibioticoterapia antes de um procedimento odontológico;
• Antissepsia e assepsia prévia a procedimentos, tratamento de infecções ativas e minimizar intervenções vasculares são medidas mais efetivas que a profilaxia antibiótica;
• Poucos casos devem ser consequentes a procedimentos nos tratos gastrointestinal e geniturinário;
• A profilaxia antibiótica antes de procedimentos deve evitar um número mínimo de casos de EI;
• Pacientes com risco de EI grave são os que mais se beneficiam da profilaxia;
• É provável que os efeitos adversos da antibioticoterapia profilática administrada de forma liberal excedam o benefício;
• A maioria das recomendações ainda é empírica e controversa.
Os
Porém, uma atualização desta diretriz publicada em 2007, à luz das observações acima, não coloca nenhum paciente em classe I de indicação de profilaxia, considerando indicação classe IIa (provavelmente útil) apenas para pacientes de risco para EI grave e submetidos a procedimentos odontológicos de alta probabilidade de bacteremia significativa e classe III (sem benefício), profilaxias para procedimentos não odontológicos (principalmente os que não penetram a mucosa – broncoscopia, ecocardiograma transesofágico, endoscopia digestiva alva, colonoscopia), exceto na vigência de infecção ativa230. Conforme essa publicação, em oposição às diretrizes da ACC/AHA anteriores, não há recomendação de profilaxia antimicrobiana para procedimentos que envolvam o trato gastrointestinal ou geniturinário devido a não clara evidência de correlação entre estes procedimentos e EI232.
No entanto, a experiência nacional de centros com alta prevalência de EI (que habitualmente são referência em tratamento de pacientes portadores de valvopatias e próteses valvares) evidencia a ocorrência comum de casos de EI em portadores de sequela valvar reumatismal (ainda com alta prevalência em nosso meio) e valvopatia degenerativa. Da mesma forma, há registros de vários casos de EI após procedimentos gastrointestinais e geniturinários. Também há a percepção de casos graves de EI, mesmo em pacientes que não se enquadram no grupo de alto risco preconizado pela ACC/AHA. Apesar de citado na literatura internacional, efeito adverso significativo de estratégias antibióticas profiláticas é extremamente incomum.
Deve-se também destacar a alta prevalência de má saúde bucal em nosso meio. De tal forma que, na nossa realidade, provavelmente é mais adequado ampliar a indicação de antibioticoterapia profilática de EI para:
• Todos os pacientes portadores de valvopatias anatomicamente significativas, ao invés de usar tal estratégia somente naqueles com alto risco de complicações caso adquiram EI;
• Procedimentos potencialmente contaminados ou com manipulação de mucosa nos tratos gastrointestinal e geniturinário.
Dois aspectos, portanto, são fundamentais para indicação de profilaxia para EI: a identificação de pacientes de alto risco para adquirir EI e que tenham maior chance de evoluir com EI grave (
Nessa situação, devemos situar as duas vertentes: a primeira delas é a predisposição que o paciente tem para endocardite infecciosa; e a segunda é o potencial do procedimento em gerar bacteremia por agente capaz de ocasionar quadro de endocardite infecciosa.
Os procedimentos odontológicos de maior risco para bacteremia são os seguintes: colocação subgengival de fibras ou fitas com antibióticos, exodontias, implantes ou reimplantes dentários, procedimentos endodônticos e periodônticos, colocação de bandas ortodônticas e procedimentos com sangramento significativo. Os pacientes de risco elevado, sempre que submetidos a tais procedimentos, devem receber profilaxia antibiótica (Grau de recomendação I, Nível de evidência C).
É provável que populações de baixa renda, com pouco acesso ao sistema de saúde, com cardiopatias outras além das citadas na
Embora a indicação de profilaxia antimicrobiana para EI antes de procedimentos que envolvam o trato gastrointestinal ou geniturinário tenha sido abolida das sugestões da
No caso dos procedimentos que envolvam o trato respiratório, o maior benefício de profilaxia também será para pacientes de alto risco para EI com incisão cirúrgica da mucosa, ou amigdalectomia, ou broncoscopia com aparelho rígido. (Grau de recomendação IIa, nível de evidência C). Pacientes que não são de alto risco possivelmente se beneficiam dessa conduta. (Grau de recomendação IIb, Nível de evidência C). O esquema recomendado é o mesmo para procedimentos odontológicos, assim como pacientes que farão procedimentos no esôfago (
• Profilaxia para pacientes com risco elevado para EI grave (
• Profilaxia para pacientes com valvopatia ou cardiopatia congênita que não se enquadrem na
• Profilaxia para pacientes com risco elevado para EI grave (
• Profilaxia para pacientes com risco elevado para EI grave (
• Profilaxia para pacientes com valvopatia ou cardiopatia congênita que não se enquadrem na
• Profilaxia para pacientes com valvopatia ou cardiopatia congênita que não se enquadrem na
• Profilaxia para pacientes com valvopatia ou cardiopatia congênita que não se enquadrem na
• Não há indicação para profilaxia de EI em pacientes com comunicação interatrial (CIA) isolada; comunicação interventricular ou persistência do canal arterial corrigidas e sem fluxo residual; cirurgia de revascularização miocárdica; prolapso de valva mitral sem regurgitação; após colocação de
• Não há indicação para procedimentos que não envolvam risco de bacteremia.
Portadores de diabetes melito têm maior probabilidade de serem submetidos a intervenções cirúrgicas e internação hospitalar que não diabéticos. Informações epidemiológicas brasileiras são escassas e limitadas, porém dados revelam que diabetes melito é encontrado em 7,8% da população brasileira entre 30 a 69 anos e que o diabetes é a quinta causa de hospitalização. Complicações crônicas da doença, especialmente as vasculares, são as principais causas de morte e as que mais motivam cirurgias. Cerca de 30,0% dos indivíduos submetidos a revascularização miocárdica são portadores de diabetes.
Entre os diversos aspectos a serem considerados na avaliação perioperatória do diabético, o controle da glicemia é um dos mais importantes. Há substancial evidência observacional relacionando hiperglicemia e desfechos cirúrgicos desfavoráveis, como infecção, maior tempo de internação hospitalar, incapacidades após alta e mortalidade. Recente estudo brasileiro revelou que 90,0% e 73,0% dos portadores de diabetes melito tipo 1 e 2, respectivamente, no Brasil, encontram-se fora das metas recomendadas para controle glicêmico (hemoglobina glicada menor que 7,0%). Sendo assim, espera-se que a maioria dos indivíduos em avaliação pré-operatória necessite de orientações específicas em relação ao controle glicêmico.
Embora não haja ensaios clínicos randomizados (ECR) que tenham avaliado o impacto do controle glicêmico no período pré-operatório de diabéticos, a avaliação pré-operatória torna-se uma oportunidade adicional de ajuste de doses de medicações, educação do indivíduo e melhora do controle metabólico. Na ausência de evidências nível A para estabelecer orientações específicas de metas glicêmicas em portadores de diabetes em pré-operatório e fora do ambiente de terapia intensiva, a maioria das recomendações serão baseadas na experiência e julgamento clínicos.
Deve-se evitar a todo custo a utilização do esquema escalonado (insulina para corrigir glicemia capilar) como terapia exclusiva por períodos prolongados, pois é inefetiva para a maioria dos pacientes. Além disto, o esquema escalonado favorece a variabilidade glicêmica, tenta corrigir o “problema” (hiperglicemia) quando este já aconteceu e pode até ser deletério, predispondo a cetoacidose diabética, em diabéticos tipo 1.
Em resumo, as principais recomendações baseadas em estudos da literatura para manejo de controle glicêmico no pré-operatório de pacientes diabéticos são233-239:
• Solicitar glicemia em jejum e hemoglobina glicada para todos os pacientes diabéticos. Nível de evidência C;
• Solicitar glicemia de jejum para pacientes sem história de DM. Nível de evidência C;
• Manter a glicemia em jejum entre 90 a 130 mg/dL, glicemia pós-prandial (2 h) até 180 mg/dL e hemoglobina glicada < 7,0%. Nível de evidência A;
• A individualização de metas deve ser considerada para idosos, portadores de ICC, crianças e gestantes. Nível de evidência C;
• Não há evidência suficiente que embase o adiamento de cirurgia eletiva com base no valor da glicemia de jejum e hemoglobina glicada, entretanto, HbA1c > 9,0% representa média de glicemia de > 212 mg/dL, sendo razoável ajustar o controle antes da cirurgia. Nível de evidência C.
• Biguanidas (metfomina): 24 a 48 horas antes;
• Sulfonilureias:
- 1ª geração (clopropramida) – 48 a 72 horas antes;
- 2ª e 3ª geração (glicazida, glibemclamida, glipizida, glimepirida) – no dia da operação.
• Tiazolidinedionas (rosiglitazona, pioglitazona): no dia da intervenção;
• Acarbose: 24 horas antes;
• Glinidas (repaglinida, nateglinida): no dia da cirurgia;
• Insulinas NPH, detemir e glargina: dose noturna pode ser mantida; na manhã da cirurgia administrar:
- 2/3 da dose da insulina NPH ou lenta se for operar no primeiro horário;
- 1/2 da dose da insulina NPH ou lenta se for operar pela manhã;
- 1/3 da dose da insulina NPH ou lenta se for operar à tarde;
• Insulina rápida ou ultrarrápida – suspender as doses prandiais fixas e manter esquema escalonado enquanto estiver em jejum;
• O ajuste de doses de medicações objetivando melhor controle glicêmico pode necessitar de auxílio do especialista, principalmente nos usuários de insulinoterapia.
Se o paciente diabético, ou com hiperglicemia relacionada ao estresse metabólico, estiver internado e for submetido a procedimento cirúrgico, o controle glicêmico deve ser instituído de forma breve, minimizando a chance de hipoglicemias (abaixo de 70 mg/dL).
A hiperglicemia está relacionada a diversos maus desfechos cirúrgicos em pacientes diabéticos hospitalizados. Entretanto, recentemente, reconhece-se o papel da variabilidade glicêmica (frequentes picos e vales) como preditor de morte em indivíduos internados em terapia intensiva, sendo este um aspecto adicional a ser evitado durante a internação hospitalar.
• Monitoração da glicemia capilar em pacientes diabéticos; Nível de evidência A;
• Avaliar a HbA1c realizada ambulatorialmente desses pacientes diabéticos, se disponível;
• Metas de controle para pacientes com hiperglicemia (Nível de evidência C):
- Glicemias pré-prandiais entre 100 a 140 mg/dL
- Glicemias aleatórias até 180 mg/dL
- Evitar hipoglicemias: abaixo 70 mg/dL
- Evitar variabilidade (picos e vales)
• As metas podem ser diferentes em subgrupos específicos, tais como gestantes, idosos, comorbidades severas, insuficiência cardíaca;
• Monitorar a glicemia capilar em jejum e aleatória em pacientes usuários de medicações orais com HbA1c < 9,0%; Nível de evidência C;
• Em pacientes usuários de medicações orais com HbA1c ≥ 9,0%, considerar adiar cirurgia ou controlar de forma breve com insulina, consulta com especialista para controle breve com insulina, glicemia capilar antes das refeições e ao dormir; Nível de evidência C;
• Em pacientes usuários de insulinas, realizar glicemia capilar antes das refeições e ao dormir;
• O ajuste ou introdução de medicações orais não são indicados para um rápido controle glicêmico intra-hospitalar. As medicações orais têm lento início de ação, além de possuir limitações para alguns pacientes, como portadores de insuficiência cardíaca e/ou insuficiência renal. A melhor forma de fazê-lo é através da insulinização em diversos esquemas (insulina basal-prandial com correção de glicemias). Nível de evidência C. Se necessário, solicitar auxílio do especialista.
• Os portadores de diabetes devem ser preferencialmente operados no primeiro horário do dia, especialmente os usuários de insulina; Nível de evidência C;
• Deve-se evitar hipoglicemias e a variabilidade glicêmica
• Monitorar a glicemia capilar a cada 6 horas em pacientes usuários de hipoglicemiantes orais e a cada 4 horas em usuários de insulina; Nível de evidência C;
• Manter glicemias entre 100 a 180 mg/dL; Nível de evidência C;
• Sugestão de esquema escalado, enquanto estiver em jejum:
141 a 180 mg/dL = 01 UI; 181 a 200 mg/dL = 02 UI; 201 a 250 mg/dL = 03 UI; 251 a 300 mg/dL = 04 UI; 301 a 350 mg/dL = 06 UI; 351 a 400 mg/dL = 08 UI; acima de 401 mg/dL = considerar o uso de insulina endovenosa em bomba ou adiar a cirurgia eletiva até melhor controle;
• Se glicemia abaixo de 100 mg/dL = instalar aporte de glicose em 5 a 10 g/hora. (ex.: 100 mL/h de SG a 5,0%);
• Se glicemia abaixo de 70 mg/dL = bolus de 60 mL glicose hipertônica a 25,0% intravenosa, instalar aporte de glicose em 5 a 10 g/hora (preferir 10 g/hora), repetir HGT a cada 15 minutos até que a glicemia fique acima de 80 mg/dL.
• Recomenda-se avaliação pré e acompanhamento intra-hospitalar com especialista, se disponível;
• Monitorar a glicemia capilar: pré-refeição e às 22 h, enquanto se alimentar; a cada 4 horas durante o jejum; e a cada hora ou duas horas, se em uso de insulinização intravenosa contínua;
• Jamais substituir as insulinas basal-bolus no pré-operatório por esquema escalonado isoladamente – risco de cetoacidose diabética;
• Cirurgia preferencialmente no primeiro horário da manhã;
• Em cirurgia de médio a grande porte, ou com tempo cirúrgico acima de uma hora, idealmente utilizar insulina intravenosa contínua em bomba assim que iniciar o jejum ou na manhã da cirurgia, mantendo esta terapêutica no intra e no pós-operatório imediato, enquanto estiver em jejum;
• Sabendo-se das limitações para o uso de insulinização intravenosa contínua fora do ambiente de terapia intensiva, alternativamente se pode utilizar:
- Manter as insulinas na noite anterior à cirurgia;
- No dia da cirurgia, pela manhã – reduzir insulina basal conforme item 6.6.1.2.;
- Retirar insulinas prandiais mantendo a basal, glicemia capilar a cada 3 ou 4 horas, e acrescentar esquema escalonado (preferir insulinas ultrarrápidas);
- Instalar aporte de glicose na manhã da cirurgia (antes do habitual horário do café-da-manhã) – manter aporte de 5 a 10 g/hora. A opção de quantidade de gramas por hora depende do controle glicêmico.
• Avaliar a glicemia antes da cirurgia;
• Corrigir hipoglicemia e manter aporte de glicose de 5 a 10 g/hora de glicose. Preferencialmente, controlar as hiperglicemias com insulinização intravenosa e manter glicemias entre 80 a 140 mg/dL;
• Atenção à correção de potássio.
A hiperglicemia e a resistência insulínica são achados comuns em pacientes submetidos a estresse cirúrgico, devido a aumento de secreção de substâncias contrarreguladoras hiperglicemiantes e diminuição da secreção de insulina pela célula beta pancreática.
No intraoperatório, a administração venosa de insulina oferece vantagens sobre sua aplicação subcutânea por ter absorção mais previsível e possibilidade de ajustes mais rápidos para controle glicêmico mais seguro e efetivo. Uma outra solução contendo dextrose com eletrólitos pode ser administrada concomitantemente com objetivo de prevenção de hipoglicemia e hipocalemia.
• A glicemia capilar deve ser medida na indução anestésica, se a cirurgia for prolongada (tempo de cirurgia maior que uma hora) ou se o paciente for de alto risco; Nível de evidência C;
• Recomenda-se a administração venosa de insulina a todos os diabéticos tipo 1 (independentemente do porte cirúrgico) e aos diabéticos tipo 2 submetidos a cirurgia com duração prevista para mais de uma hora ou quando a glicemia estiver muito descontrolada; Nível de evidência C;
• A meta deve ser um controle glicêmico entre 100 e 180 mg/dL no intraoperatório, quando este controle for necessário.
Em relação ao controle glicêmico pós-operatório em pacientes não diabéticos, as evidências são fundamentalmente baseadas em estudos em pacientes de unidade de terapia intensiva240. Entretanto, a meta terapêutica, o momento de início da terapia com insulina endovenosa e quão rigoroso deve ser esse controle glicêmico ainda são motivos de discussão. Atualmente, sabe-se que é o benefício do controle glicêmico que se relaciona com a melhora de desfechos clínicos, e não o uso de insulina.
Em 2001, um dos estudos divisores de águas nesse campo demonstrou, pela primeira vez em pacientes cirúrgicos, um benefício clínico do controle rigoroso de glicemia (90-100 mg/dL), quando comparado a um controle mais permissivo, onde os pacientes apresentavam hiperglicemia no período pós-operatório (150-160 mg/dL)241. Esse foi um estudo prospectivo, randomizado e de grande porte, com mais de 1.500 pacientes, e demonstrou melhores resultados com o controle rigoroso de glicemia no período pós-operatório: menores taxas de mortalidade intra-hospitalar, de polineuropatia, de infecções, de insuficiência renal aguda, e um menor tempo de ventilação mecânica e permanência em unidades de terapia intensiva. Melhores desfechos clínicos a longo prazo foram demonstrados somente no grupo de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca.
Resultados semelhantes a tal estudo foram, posteriormente, demonstrados em pacientes não cirúrgicos internados em unidades de terapia intensiva242. Em relação a pacientes sabidamente diabéticos, o benefício clínico associado ao controle glicêmico rigoroso também se mostrou presente, no entanto, sem impacto na diminuição de mortalidade.
Baseada nesses estudos, a recomendação até então era de um controle rigoroso no período pós-operatório para pacientes submetidos à cirurgia não cardíaca.
Recentemente, os benefícios do controle glicêmico rigoroso, até então já bem aceitos e implementados em diretrizes36, 139 e prática clínica, foram colocados em cheque pelo importante estudo denominado NICE-SUGAR243. Trata-se de um estudo randomizado, multicêntrico, envolvendo mais de 6.000 pacientes, sendo aproximadamente 1/3 pacientes cirúrgicos e 2/3 pacientes clínicos, onde se comparou o controle glicêmico rigoroso (81-108 mg/dL) contra o controle glicêmico convencional (144-180 mg/dL). Os pacientes foram aleatorizados para receber insulina por via endovenosa dentro das primeiras 24 horas da internação nas unidades de terapia intensiva. Surpreendentemente, o grupo de pacientes aleatorizados para o controle rigoroso apresentou maiores taxas de mortalidade em 90 dias (27,5%) quando comparados com o grupo convencional (24,9%). Não houve diferenças em outros desfechos menores em relação aos dois grupos.
Dúvidas sobre a explicação para tais resultados persistem. O grupo onde o controle glicêmico foi mais rigoroso apresentou maiores índices de hipoglicemia (< 40 mg/dL) quando comparado com o grupo controle.
• Até que mais estudos sejam realizados e mais evidências estejam disponíveis para se entender melhor qual é a mais adequada meta terapêutica para o controle glicêmico no período pós-operatório de pacientes submetidos a cirurgias não cardíaca, recomenda-se que os pacientes sejam individualmente avaliados e que, de maneira geral, um valor ao redor de 140 mg/dL é uma meta razoável para pacientes que apresentem o perfil e cenário clínico semelhantes aos dos descritos no estudo NICE-SUGAR; Nível de evidência A;
• A indicação, no entanto, para início da terapia com insulina endovenosa ocorre somente para pacientes internados em unidades de terapia intensiva e cujos valores glicêmicos sejam superiores a 180 mg/dL. Nível de evidência A.
• Para pacientes submetidos a cirurgias eletivas, sem complicações e com pós-operatório não em unidades de terapia intensiva, habitualmente não há necessidade de controle glicêmico com insulinoterapia venosa, devendo se fazer uso do mesmo esquema hipoglicemiante prévio à cirurgia; Nível de evidência C.
O planejamento cirúrgico-anestésico deve contemplar a implementação de medidas perioperatórias capazes de reduzir o risco do paciente, levando em conta os elementos da avaliação pré-operatória. Descreveremos a seguir as recomendações referentes a monitoração perioperatória e implementação de medidas que visam reduzir as principais complicações.
Pacientes de alto risco cirúrgico que, durante o perioperatório, não recebem oferta adequada de oxigênio tecidual (DO2) desenvolvem mais complicações no pós-operatório, muitas vezes fatais. O desequilíbrio entre oferta e consumo de oxigênio tecidual ocorre particularmente no intraoperatório e nas primeiras horas após o término da cirurgia. Nesse contexto, a redução da oferta de oxigênio está associada à redução da oxigenação global, à hipoperfusão tecidual e à maior ocorrência de complicações pós-operatórias. Com o objetivo de adequar a oferta de oxigênio tecidual no perioperatório, algumas recomendações devem ser seguidas244-250:
• Durante o período perioperatório, deve-se otimizar a oferta de oxigênio tecidual, com o objetivo de adequar a perfusão tissular e evitar a ocorrência de disfunção orgânica; Nível de evidência A;
• Estratégia visando a superoferta de oxigênio (DO2 supramáximo) deve ser evitada, pois não resulta em prevenção da disfunção orgânica; Nível de evidência A;
• A reposição volêmica no perioperatório deve ser cuidadosa e baseada em metas continuamente avaliadas, preferencialmente por meio de parâmetros dinâmicos, como o delta PP (o delta PP deve estar abaixo de 13,0%), a variação do volume sistólico, o ganho no índice cardíaco (cateter de artéria pulmonar ou ecocardiografia) e a melhora dos parâmetros de perfusão tecidual, como a SVO2, o lactato e o excesso de bases; Nível de evidência A.
• A otimização da oferta de oxigênio deve ser realizada por meio de avaliação adequada do estado volêmico do paciente, desafiando o sistema cardiovascular com provas volêmicas e reavaliações contínuas; Nível de evidência B;
• A utilização de inotrópicos, como a dobutamina e a dopexamina, no perioperatório do paciente de alto risco está indicada em casos de não adequação da oferta de oxigênio e da relação oferta-consumo quando a volemia está ajustada. Devem ser iniciadas doses baixas e o paciente deve estar monitorado quanto a ocorrência de efeitos adversos, tais como isquemia e taquicardia; Nível de evidência B;
• A transfusão de hemácias deve ser realizada no paciente de alto risco em situações de hipóxia tecidual ou desequilíbrio entre oferta-consumo de oxigênio; Nível de evidência A;
• A reposição fluida pode ser feita com cristaloides ou coloides, não havendo diferenças significativas entre estes. Recomendamos a opção por cristaloides, especialmente quando o volume da reposição não for superior a 50 mL/Kg, dado o menor custo e poucos efeitos deletérios; Nível de evidência B;
• Em situações de reposição volêmica maciça (volumes superiores a 60 mL/Kg), recomenda-se a utilização de amidos de menor peso molecular (
• Deve-se evitar uma estratégia liberal de reposição de fluidos no perioperatório, uma vez que esta está associada a pior morbimortalidade. Nível de evidência B.
A terapia hemodinâmica guiada por metas refere-se a um protocolo de cuidados perioperatórios que utiliza o débito cardíaco, ou medidas de perfusão tecidual, por exemplo, saturação venosa central (SVO2), como metas do tratamento com fluidos e inotrópicos. Estudos randomizados recentes têm demonstrado redução de morbimortalidade dos pacientes de alto risco submetidos a protocolo de cuidado perioperatório baseado em metas, como a otimização do débito cardíaco e/ou da SVO2. Algumas recomendações devem ser seguidas251, 252:
• Pacientes de alto risco cardíaco devem ter a hemodinâmica monitorada com o objetivo de otimizar parâmetros, tais como o débito cardíaco e/ou saturação venosa de oxigênio; Nível de evidência A;
• Saturação venosa central em torno de 70,0% deve ser um alvo do manejo perioperatório do paciente de alto risco cirúrgico; Nível de evidência B.
• O paciente de alto risco cirúrgico deve ter a saturação venosa central de oxigênio monitorada por meio da introdução de um cateter venoso central. Nível de evidência B.
A medida do débito cardíaco no perioperatório é ferramenta útil que permite tanto uma avaliação mais cuidadosa do estado volêmico do paciente, quanto a mensuração da resposta orgânica à terapêutica, como infusão de fluidos, fármacos vasoativos e transfusão de hemocomponentes. Entretanto, apesar de amplamente utilizado, o cateter de artéria pulmonar, ou Swan-Ganz, que por meio da técnica de termodiluição mede o débito cardíaco, vem tendo seu papel discutido como ferramenta de monitoração. Tal fato deve-se ao risco do procedimento e a escassez de estudos sem vieses de amostra ou análise que demonstrem redução de morbimortalidade cardiovascular. O cateter de artéria pulmonar é útil quando aliado ao bom senso clínico, especialmente no manejo perioperatório dos pacientes de alto risco, permitindo avaliação hemodinâmica apurada e detecção precoce de efeitos adversos da terapêutica, como a elevação das pressões de enchimento e a queda do índice cardíaco.
A medida minimamente invasiva do débito cardíaco pode ser realizada utilizando-se o sistema FloTrac-Vigileo, o LiDCOplus ou o PiCCO. Essas tecnologias permitem a mensuração do débito cardíaco e de outros parâmetros hemodinâmicos sem a necessidade de um cateter de artéria pulmonar. Apesar de vantajosas por serem menos invasivas, essas técnicas apresentam algumas limitações, como erros de calibração e limitações nas medidas em situações de grandes alterações na resistência vascular. Atualmente, a monitoração de débito cardíaco minimamente invasiva vem se tornando ferramenta útil na otimização hemodinâmica dos pacientes cirúrgicos de alto risco.
Recomendações para o uso de cateter de artéria pulmonar no perioperatório253,254:
• Cirurgia de correção de aneurisma de aorta abdominal; Nível de evidência C;
• Pacientes com cardiopatia descompensada ou disfunção cardíaca submetidos a um procedimento cirúrgico de grande porte ou de alto risco; Nível de evidência B;
• Pacientes submetidos a cirurgia que evoluem em choque. Nível de evidência B;
• Pacientes com hipertensão pulmonar que serão submetidos a um procedimento cirúrgico de grande porte ou de alto risco; Nível de evidência C;
• Pacientes com diagnóstico de sepse grave ou choque séptico que serão submetidos a cirurgia. Nível de evidência B.
Recomendação para outros métodos para medida do débito cardíaco255,256:
• A medida não invasiva do débito cardíaco no perioperatório pode ser realizada utilizando-se o sistema FloTrac-Vigileo, o LiDCOplus ou o PiCCO. Nível de evidência B.
• A otimização do débito cardíaco no perioperatório de pacientes de alto risco pode ser feita de maneira não invasiva, utilizando-se o sistema FloTrac-Vigileo, o LiDCOplus ou o PiCCO. Nível de evidência C.
A evolução tecnológica, com o advento de melhoras técnicas de monitoração anestésica e novos fármacos, permite, na prática, uma anestesia mais segura, o que resulta em melhor recuperação do paciente. O uso da anestesia regional pressupõe maior estabilidade hemodinâmica e está associada à excelente analgesia intra e pós-operatória, além de resultar em menor incidência de eventos tromboembólicos, complicações respiratórias e em alguns estudos em redução da recorrência de tumores e de mortalidade. Devem ser consideradas sempre as contraindicações ao bloqueio neuroaxial, como coagulopatia, plaquetopenia e instabilidade hemodinâmica. O uso da anestesia combinada pode resultar em utilização de menores doses de anestésicos venosos, menor tempo de anestesia e melhor analgesia.
• A anestesia locorregional está contraindicada em pacientes com coagulopatia, plaquetopenia ou instabilidade hemodinâmica. Nível de evidência A.
• A monitoração anestésica deve ser realizada minuciosamente para permitir avaliação contínua da profundidade da anestesia e utilização das menores doses possíveis de fármacos. Nível de evidência A.
Recomenda-se que a indução anestésica seja sempre realizada de forma lenta e segura, evitando-se instabilidade hemodinâmica com ocorrência de isquemia miocárdica e cerebral. Em pacientes com comprometimento da função renal, a substituição do midazolam por propofol ou etomidato, a substituição do fentanil por remifentanil ou sufentanil em baixas doses e a não utilização de relaxantes musculares de eliminação renal permitem uma recuperação anestésica mais rápida. Em pacientes com instabilidade hemodinâmica ou com reduzida reserva cardiovascular, a cetamina e o etomidato devem ser os agentes de escolha para indução anestésica por menor interferência hemodinâmica, apesar do uso do etomidato poder estar associado a ocorrência de insuficiência adrenal. Deve ser ressaltado que o propofol está contraindicado nesses pacientes, por estar associado a hipotensão intraoperatória, choque e acidose metabólica.
• Medicamentos de rápido início de ação, reduzida duração e com reduzido efeito residual devem ser preferencialmente utilizados em todos os procedimentos anestésicos; Nível de evidência B.
• O propofol deve ser evitado em pacientes com instabilidade hemodinâmica ou portadores de disfunção cardíaca; Nível de evidência B;
• A cetamina e o etomidato são fármacos de escolha na anestesia de pacientes instáveis ou portadores de disfunção ventricular; Nível de evidência B.
A ocorrência de hipotermia intraoperatória está relacionada ao aumento da resposta ao estresse, à hipertensão e à ocorrência de eventos isquêmicos miocárdicos, resultando em aumento da morbimortalidade cirúrgica.
• A normotermia perioperatória deve ser mantida para a prevenção de eventos cardiovasculares. Nível de evidência A.
A nitroglicerina é um fármaco vasodilatador predominantemente venoso e com propriedades dilatadoras coronarianas. Entretanto, não há evidências de redução da isquemia miocárdica relacionada à sua utilização no perioperatório257.
• A nitroglicerina intraoperatória deve ser utilizada apenas para controle pressórico em pacientes coronariopatas, sem o objetivo de prevenção de isquemia perioperatória. Nível de evidência C.
A troca gasosa pulmonar é sistematicamente comprometida durante a anestesia geral com ventilação mecânica (VM), resultando em reduzida oxigenação arterial. A principal causa é colapso do tecido pulmonar (atelectasia), presente em quase 90,0% dos pacientes anestesiados. Já foi demonstrada uma boa correlação entre a quantidade de atelectasia e o
Seguem as principais recomendações para manejo de ventilação mecânica no perioperatório258,259:
A comparação das diferentes modalidades ventilatórias no intraoperatório não demonstrou benefício de uma técnica em relação à outra. Com o objetivo de prevenir complicações pulmonares, não se recomenda a opção por uma modalidade ventilatória em detrimento da outra.
A utilização de volume corrente variável não é uma prática muito utilizada durante ventilação mecânica em pacientes anestesiados. Nesse período, ocorrem várias alterações da mecânica pulmonar relacionadas principalmente ao tipo de cirurgia, presença de afastadores, compressão extrínseca e utilização de bloqueadores neuromusculares. Entretanto, sabe-se que o emprego de elevados volumes correntes pode estar associado com a ocorrência de altas pressões alveolares, hiperdistensão pulmonar e liberação de mediadores inflamatórios que determinam importantes alterações da função pulmonar.
Apesar da escassez de estudos que comparem em anestesia a estratégia de baixo volume corrente
• Recomenda-se a utilização de volume corrente de 8 a 10 mL/kg na modalidade volume controlado ou pico/platô de pressão inspiratória suficiente para manter este mesmo volume na modalidade pressão controlada. Nível de evidência C.
Estudos recentes demonstram que a aplicação de PEEP mínimo de 5 cmH2O no intraoperatório resulta em melhora dos parâmetros de oxigenação no intra e no pós-operatório, com redução na formação de atelectasias. Os estudos atuais sugerem aplicação de PEEP em todos os pacientes submetidos a anestesia geral, especialmente nos pacientes de maior risco de complicações pulmonares.
• A aplicação de PEEP durante anestesia geral é recomendada por associar-se à melhora da oxigenação e prevenção da formação de atelectasias. Nível de evidência B.
Imediatamente após a instalação da anestesia geral, aparecem atelectasias em áreas dependentes, que são responsáveis pelas alterações da oxigenação no período perioperatório. A utilização das manobras de recrutamento alveolar, associadas ao emprego da PEEP nesse período, é fundamental na abertura dos alvéolos colabados e na manutenção de sua patência, resultando em melhora da oxigenação. Estudos recentes demonstraram benefícios das manobras de recrutamento intraoperatório na prevenção de hipoxemia pós-operatória, sem ocasionar prejuízo hemodinâmico.
Uma outra técnica que tem sido utilizada para recrutamento é a aplicação de CPAP (pressão positiva contínua nas vias aéreas) de 20, 30 ou 40 cmH2O por 20 a 30 s. Apesar de existirem estudos com bons resultados em termos de segurança e reversão de hipoxemia com este método no ambiente da terapia Intensiva, há poucos estudos específicos na sala cirúrgica.
• A utilização das manobras de recrutamento é prática recomendada no intraoperatório com o objetivo de evitar o colapso alveolar. Nível de evidência B.
A utilização de baixas frações inspiradas de oxigênio (abaixo de 0,4) não é recomendada durante a indução anestésica, por reduzir a margem de segurança, caso haja dificuldade de manipulação da via aérea. A limitação do uso de altas frações de oxigênio somente na fase de indução anestésica previnirá a formação de atelectasias durante a subsequente fase de manutenção da anestesia. Assim, a ventilação durante a manutenção da anestesia deve ser feita com uma moderada fração de oxigênio inspirado (FIO2 em torno de 0,3 a 0,4), que deve ser aumentada somente em caso de comprometimento da oxigenação arterial.
• Na indução anestésica, recomenda-se a utilização de fração inspirada de O2 de 1,0, para assegurar oxigenação adequada para a realização da intubação. Na manutenção da anestesia, deve-se utilizar fração inspirada de oxigênio suficiente para manter a saturação de oxigênio acima de 98,0%. Nível de evidência C.
O desmame da ventilação mecânica no pós-operatório caracteriza-se por aumento de estresse cardiovascular e metabólico. Sendo assim, deve-se progredir o desmame quando o paciente apresente-se hemodinamicamente estável, equilibrado do ponto de vista hidroeletrolítico, com analgesia adequada e nível de consciência suficiente para o controle ventilatório. A extubação pode ser realizada na sala cirúrgica, na recuperação pós-anestésica ou na unidade de terapia intensiva, desde que os critérios acima sejam obedecidos.
• O desmame da VM pode ser realizado utilizando-se pressão de suporte (PSV) ou ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV). Nível de evidência C.
Recomenda-se analgesia eficaz no pós-operatório como método de redução das complicações pulmonares. Tem sido discutida qual a melhor modalidade de analgesia pós-operatória para a prevenção dessas complicações. Há estudos que demonstram a superioridade da analgesia peridural na profilaxia de tais complicações, embora os dados sejam conflitantes.
Dentre os métodos utilizados para aumento do volume pulmonar pós-operatório, destacam-se a ventilação com pressão positiva intermitente, exercícios de respiração profunda, espirometria de incentivo e fisioterapia respiratória.
• A obtenção de analgesia pós-operatória adequada associa-se à otimização da função pulmonar pós-operatória. Nível de evidência B;
• Manobras pós-operatórias para aumentar os volumes pulmonares médios são comprovadamente associadas à redução de complicações pós-operatórias. Nível de evidência C.
A detecção precoce de eventos cardiovasculares é fundamental para a redução da mortalidade após operações não cardíacas. O infarto agudo do miocárdio (IAM) pode ocorrer na ausência de dor torácica, tornando-se necessária a realização de estratégias de monitoração para o seu diagnóstico.
A monitoração do segmento ST, o eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações seriado, a dosagem de troponinas e o ecocardiograma transesofágico intraoperatório são métodos que podem ser utilizados para a monitoração de complicações. Existem poucas evidências sobre a utilidade da detecção de alterações na contratilidade segmentar no ecocardiograma transesofágico intraoperatório para o diagnóstico ou como preditor de eventos após operações não cardíacas260, 261. Portanto, esse método não está recomendado para monitoração de isquemia miocárdica intraoperatória.
Em uma revisão de 14 estudos que envolviam 2.400 pacientes, Landesberg demonstrou que a utilização da monitoração do segmento ST para detecção de isquemia miocárdica perioperatória para predição de eventos perioperatórios possuía uma sensibilidade entre 55 e 100,0% e uma especificidade entre 37 e 85,0%262. Essa ampla faixa de sensibilidade/especificidade ocorreu devido às grandes diferenças metodológicas entre os estudos. A acurácia da monitoração do segmento ST depende do tipo de eletrodo utilizado (unipolar ou bipolar), do número de derivações utilizadas, da combinação de derivações utilizadas (V4 é a derivação mais sensível das precordiais e a combinação de DII, V4 e V5 tem uma sensibilidade de 96,0%), da análise visual ou computadorizada, da prevalência de doença coronária na população estudada, da definição de isquemia e de eventos e do momento no qual foi detectada a isquemia263.
A monitoração do segmento ST deve ser feita somente com a análise automatizada, uma vez que a análise visual de o médico que assiste o paciente só detecta 20,0% dos episódios de isquemia264. A importância dos achados de isquemia intraoperatória depende da probabilidade de o paciente ter doença arterial coronária. Em um estudo com 170 mulheres jovens e saudáveis, submetidas a parto cesáreo, 26,0% das pacientes apresentaram isquemia intraoperatória, porém não ocorreu nenhum evento cardiovascular265. Por outro lado, em 115 pacientes submetidos a operações vasculares, 21 pacientes apresentaram isquemia e 16 deles apresentaram eventos cardiovasculares93. Além das limitações clássicas para a interpretação do eletrocardiograma (sobrecarga ventricular esquerda, bloqueio de ramo esquerdo, Wolf-Parkinson-White), existem limitações do perioperatório que prejudicam a avaliação de isquemia, tais como hipotermia, distúrbios eletrolíticos, artefatos (campo cirúrgico, bisturi elétrico) ou mudanças na ventilação. Já a ocorrência de isquemia pós-operatória tem implicação prognostica.
Mangano e cols demonstraram que a isquemia pós-operatória foi um preditor independente de eventos cardiovasculares em 454 pacientes submetidos a operações gerais em dois anos (p = 0,0001)266 e Landesberg e cols demonstraram que a ocorrência de isquemia miocárdica pós-operatória maior do que 30 minutos foi relacionada a uma redução de sobrevida após 5 anos em 447 pacientes submetidos a operações vasculares (p = 0,008)267.
Portanto, a utilização da monitoração do segmento ST não é recomendação de rotina para detecção de isquemia miocárdica, mas pode ser útil em pacientes de alto risco, sempre com análise automatizada.
A maioria dos eventos cardiovasculares ocorre até o terceiro dia de pós-operatório. A utilização do ECG de 12 derivações seriado durante esse período é um método simples e eficaz para a detecção de eventos. Em um estudo com 3.564 pacientes com idade superior a 50 anos, sinais de isquemia no ECG pós-operatório foram preditores independentes de eventos cardiovasculares. Entretanto, o ECG negativo para isquemia não diminuiu o risco de eventos268. Em outro estudo que comparou o ECG seriado com o Holter de três derivações em 55 pacientes submetidos a operações vasculares, o ECG foi tão efetivo quanto o Holter para detectar isquemia miocárdica relacionada ao evento269. A dosagem de troponina associada à realização do ECG seriado até o terceiro dia pós-operatório é a melhor estratégia para o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio270.
A elevação de troponina sem evidência clínica de isquemia miocárdica ou alterações eletrocardiográficas detectada com a monitoração não deve ser encarada como um resultado falso positivo, mas sim como um fator prognóstico. Pacientes com elevação isolada de troponina apresentam maior taxa de eventos cardiovasculares e menor sobrevida a longo prazo, merecendo uma avaliação cardiológica adicional antes da alta hospitalar271-273. Entretanto, sempre que o paciente apresentar uma elevação isolada de troponina, devem ser afastados diagnósticos alternativos que podem apresentar aumento da troponina e são frequentes no perioperatório, tais como tromboembolismo pulmonar, pericardite aguda, insuficiência cardíaca descompensada, miocardite, sepse, choque ou insuficiência renal274.
Recomendações:
• Pacientes com estimativa de risco cardíaco perioperatório intermediário a alto de natureza isquêmica, devem permanecer monitorizados em unidades semi-intensivas ou de terapia intensiva realizando eletrocardiograma (Nível de evidência B
• Se a dosagem de troponina não estiver disponível, recomenda-se a substituição por curva de CKMB/CPK de 8/8 h. Nível de evidência B.
• Monitoração do segmento ST automatizada no perioperatório de pacientes de alto risco; Nível de evidência C.
O IAM é a complicação cardíaca mais temida no período perioperatório, ocorrendo em cerca de 1,0% a 1,8% de todas as operações3, podendo variar com o tipo de operação e risco individual de cada paciente. Apresenta elevados índices de mortalidade (40,0%-50,0% em algumas séries)275, provavelmente relacionados à existência de comorbidades, à dificuldade diagnóstica e à limitação para o uso do arsenal terapêutico antitrombótico e antiplaquetário, classicamente utilizado nas síndromes coronarianas agudas fora do contexto perioperatório. O desequilíbrio entre oferta e consumo de oxigênio e a instabilização de placas ateroscleróticas coronárias são os mecanismos fisiopatológicos implicados na origem dos eventos isquêmicos perioperatórios, o que deve ser levado em consideração não só na definição de estratégias de prevenção, como no manejo dos pacientes que sofrem IAM perioperatório.
Embora as consequências clínicas do infarto perioperatório sejam gravíssimas, seu diagnóstico, na maioria das vezes, não é evidente e requer alto grau de suspeita clínica. A maioria dos eventos isquêmicos perioperatórios ocorre nos primeiros três dias após o procedimento cirúrgico, sendo que o quadro clínico clássico de dor precordial está ausente em mais da metade dos pacientes3,275, o que é em parte explicado pelo efeito residual de analgésicos ou sedativos utilizados neste período. Além disso, quando presente, a dor torácica é frequentemente atribuída a outras etiologias mais óbvias, tais como dores incisionais ou relacionadas à posição do paciente. Outras manifestações como dispneia e náuseas têm explicações alternativas nesse período (atelectasias, efeito de medicamentos), fazendo com que a hipótese de IAM perioperatório seja frequentemente subvalorizada pela equipe médica.
Portanto, devido à dificuldade de interpretação dos achados clínicos, a análise de exames complementares é fundamental para o diagnóstico de isquemia miocárdica perioperatória. Dentre eles, destacam-se o eletrocardiograma, os marcadores de necrose miocárdica e o ecocardiograma transtorácico.
Em relação à análise do eletrocardiograma, a grande maioria dos infartos apresenta alterações compatíveis, porém não patognomônicas de isquemia miocárdica, sendo, entretanto, comprovadamente preditoras de eventos cardíacos para estes pacientes268. Esses achados, apesar de frequentes, carecem de especificidade no período perioperatório, quando é comum a presença de distúrbios eletrolíticos, hipotermia e efeitos de drogas, que podem justificar achados eletrocardiográficos que mimetizam isquemia miocárdica. Além desse fato, também deve ser levado em consideração na análise do eletrocardiograma o seu padrão evolutivo, sendo importante a comparação das alterações obtidas em relação a traçados subsequentes e anteriores ao evento.
Dentre os marcadores de necrose miocárdica, sem dúvida a troponina é o mais utilizado, pela alta sensibilidade e especificidade no diagnóstico de injúria miocárdica. No entanto, cabe a ressalva de que esse marcador se eleva em outras situações de lesão miocárdica, além da causada por doença coronária obstrutiva. Outras complicações comumente presentes no pós-operatório de operações não cardíacas, como embolia pulmonar, insuficiência cardíaca e sepse, também elevam marcadores e devem ser considerados no diagnóstico diferencial. Além disso, pacientes com insuficiência renal comumente apresentam elevação de troponina, particularmente a troponina T, apresentando, no entanto, comportamento evolutivo de platô, sem o padrão de elevação e queda típicos do IAM.
A dosagem de CKMB é menos útil para o diagnóstico de IAM perioperatório, dada a sua menor sensibilidade e especificidade comparada à troponina. Esse marcador pode se elevar após lesão do músculo esquelético durante a cirurgia e sua relação com CPK tem baixa confiabilidade na identificação de lesão miocárdica no período perioperatório267.
O ecocardiograma, cada vez mais disponível nos dias atuais, também se constitui ferramenta de auxílio diagnóstico. Apesar de o achado de exame normal não excluir o diagnóstico, a presença de uma nova alteração da contratilidade segmentar em pacientes com suspeita de isquemia miocárdica corrobora o diagnóstico. Além disso, também pode fornecer dados indiretos para diagnósticos alternativos, com embolia pulmonar e insuficiência cardíaca de origem não isquêmica.
Nenhum dado analisado isoladamente é capaz de confirmar ou excluir o diagnóstico de isquemia miocárdica perioperatória. Apesar de publicações recentes definirem muito claramente os critérios para o diagnóstico de IAM, elas não contemplam o IAM perioperatório que permanece sem critérios diagnósticos bem definidos276. A estratégia diagnóstica proposta para a identificação de pacientes com IAM perioperatório por esta Diretriz é apresentada na
Apesar da frequência e importância prognóstica, os dados na literatura são limitados em relação ao tratamento da isquemia miocárdica perioperatória. A maior parte das intervenções utilizadas são extrapolações do que já é bem consolidado nas síndromes coronárias agudas não relacionadas a procedimentos cirúrgicos. Contudo, todas as estratégias terapêuticas requerem medidas que levam ao aumento do risco de sangramento pós-operatório, fato que confere a necessidade de medidas individualizadas e interação constante com a equipe cirúrgica.
O tratamento do IAM sem supradesnivelamento do segmento ST (maioria dos casos de IAM perioperatório) requer, inicialmente, correção de fatores desencadeadores e que possam perpetuar o processo isquêmico. Portanto, correção da anemia, hipovolemia e oscilações pressóricas são as medidas primordiais a serem adotadas nessa situação. Adicionalmente e de forma coerente com a fisiopatologia do evento, a estabilização da placa coronária deve ser considerada medida importante no tratamento. Aspirina e terapêutica anticoagulante devem ser iniciadas, caso não haja contraindicação.
Apesar de não existir estudo comparando os diversos meios de anticoagulação no período perioperatório, é prudente dar preferência ao uso da heparina não fracionada, uma vez que sua meia vida é menor e seus efeitos podem ser rapidamente revertidos caso ocorra sangramento. De forma análoga ao tratamento do evento isquêmico fora do contexto perioperatório, aconselha-se analgesia com nitratos e/ou morfina, além do uso de betabloqueadores, inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) e estatinas. Esses pacientes devem ser tratados agressivamente, preferencialmente com estratificação de risco invasiva (cateterismo cardíaco) e precoce, necessariamente antes da alta hospitalar. Tal prática é fundamental para controle da alarmante morbimortalidade a curto e a longo prazo.
O IAM com supradesnivelamento do segmento ST ocorre em uma minoria dos casos e pressupõe oclusão total da artéria coronária, requerendo intervenção imediata. Diferentemente do IAM não relacionado a intervenções cirúrgicas, a terapia trombolítica é fortemente contraindicada no contexto perioperatório devido ao risco proibitivo de sangramento. Dessa forma, a angiografia coronária com angioplastia primária é o tratamento de escolha para tais pacientes. Essa estratégia é segura e factível naqueles pacientes considerados sem contraindicações à terapêutica com heparina e antiagregantes plaquetários, que são requeridos durante e após o procedimento, respectivamente277. Nesses casos, os benefícios da revascularização miocárdica devem ser considerados em relação ao tipo de intervenção cirúrgica realizada e seu risco de sangramento, individualizando a decisão em cada caso.
A elevação isolada de troponina é um evento frequente no pós-operatório, não configurando síndrome coronariana aguda, porém apresentando implicações prognósticas a longo prazo já bem estabelecidas267. Apesar de não existir evidência disponível em relação à melhor estratégia para a condução desses casos, a investigação complementar deve ser realizada em todos os pacientes antes da alta hospitalar, com a opção de se realizar estratificação cardíaca invasiva ou não invasiva baseada na avaliação específica do cardiologista.
Ao indicar-se uma cirurgia de urgência, encontra-se implícita a ideia de que a premência do procedimento, ao menos em princípio, suplanta os eventuais riscos que a operação impõe ao paciente. No entanto, nem por esse motivo, uma avaliação pré-operatória deve ser negligenciada, já que as chances de complicações cardíacas são de duas a 5 vezes mais frequentes neste tipo de intervenção278. O risco elevado deve-se tanto à falta de tempo hábil e condições para a realização de uma avaliação satisfatória, quanto à gravidade e comorbidades associadas à doença que motivou a intervenção.
O conhecimento dos antecedentes cardiovasculares do paciente associado a mínimos dados propedêuticos pode permitir a utilização otimizada de recursos de monitoração e terapêutica intra e pós-operatória. Além disso, a grande maioria das síndromes isquêmicas agudas ocorre no período compreendido entre o ato cirúrgico e o terceiro dia pós-operatório, permitindo que se programe o tempo durante o qual o paciente deva permanecer em unidade de cuidados intensivos.
A doença de tireoide é uma situação clínica muito comum, sendo que, em áreas endêmicas, a incidência de bócio é de 15-30,0% da população adulta. Por esse motivo, é importante considerar algumas peculiaridades no contexto perioperatório dessa população.
Além das dificuldades técnicas no manejo das vias aéreas dos pacientes com bócio, os distúrbios hormonais podem ser fonte de considerável morbimortalidade279. A tetraiodotironina (T4) representa 80,0% da produção hormonal tireoideana e 40,0% dela é convertido perifericamente para triiodotironina (T3) que é 05 vezes mais potente. Outros 50,0% do T4 são convertidos em 3,5-triiodotironina (T3r) que não tem ação biológica. Apenas 0,2% de T3 e 0,3% de T4 circulam na forma livre e biologicamente ativa. O restante se liga a proteínas do plasma (albumina, pré-albumina, tireoglobulina). O T3 e o T3r são convertidos no fígado, rins e SNC em compostos inativos. Doenças sistêmicas graves, trauma e drogas podem bloquear a conversão periférica de T4 a T3 levando à síndrome eutireoideana do doente crítico, que representa um mecanismo fisiológico de economia energética em situações críticas.
A prevalência de hipotireoidismo é estimada em 05 para 1.000 pacientes e a de hipotireoidismo subclínico três vezes maior. O acometimento é dez vezes maior no sexo feminino. A causa mais frequente é iatrogênica (radioiodoterapia ou ressecção cirúrgica), sendo a segunda causa a tireoidite autoimune (Hashimoto). Além do quadro clínico (
No período perioperatório, as complicações são raras quando o hipotireoidismo é subclínico, leve ou moderado.
Especial atenção deve ser dada aos casos graves, cuja chance de complicações é maior279-284.
• Avaliar todos os fatores de risco do paciente;
• Não valorizar hipotireoidismo subclínico quando o valor de TSH < 10 mU/dL;
• O procedimento eletivo só deverá ser realizado quando o paciente estiver eutireoideano;
• Pacientes com idade < 45 anos devem receber a dose plena que costuma ser 1,6 a 2,2 mcg/kg de L-tiroxina ou 100 a 200 mcg ao dia. Os níveis de TSH só normalizam após 4 a 6 semanas do início da dose adequada;
• Pacientes com mais de 45 anos devem iniciar com 25-50 mcg/dia e a dose vai sendo aumentada a cada duas semanas;
• Os pacientes coronarianos devem receber 15 mcg/dia e a dose deve ser aumentada a cada semana até a aquisição de TSH normal;
• Não adiar procedimento em pacientes com quadro de hipotireoidismo leve, porém iniciar reposição hormonal oral;
• Em procedimentos cirúrgicos na vigência de hipotireoidismo, deve ser realizada profilaxia de hipotermia, monitoração cardiovascular e administrada hidrocortisona 100 mg a cada 8 horas em 24 horas pela chance de insuficiência adrenal;
• O T4 tem meia-vida de 7 dias e o T3 de 1,5 dia. Por tal motivo, o usuário de T4 não precisa tomá-lo no dia da operação, enquanto o usuário de T3 deve fazê-lo;
• Avaliar a chance de intubação difícil por bócio por meio de radiografia da região cervical.
• Administrar 200-500 mcg de L-tiroxina ou 40 mcg de T3 endovenoso ou 10-25 mcg de T3 a cada 8 horas no pré-operatório, o que corrige as alterações hemodinâmicas e eletrocardiográficas. No perioperatório, dividir a dose em 50,0% de T4 e 50,0% de T3;
• A dose de manutenção deverá ser 40 a 100 mcg de T4 ou 10 a 20 mcg de T3 por via venosa a cada 24 horas;
• Administrar 100 mg a cada 6 horas de hidrocortisona por tempo prolongado;
• Logo que possível, iniciar reposição hormonal por via digestiva nas doses terapêuticas descritas acima.
A tireotoxicose afeta 2,0% das mulheres e 0,2% dos homens. A prevalência de hipertireoidismo clínico e subclínico nos EUA é, respectivamente, 0,2 e 1,0%. As causas mais comuns são: Doença de Graves-Basedow, bócio nodular tóxico, tireoidites e iatrogênicas. Os efeitos adrenérgicos são de alto risco para complicações como arritmias cardíacas (10 a 15,0% de fibrilação atrial). Eles relacionam-se ao aumento do número e/ou da sensibilidade dos receptores beta-adrenérgicos. A mortalidade do hipertireoidismo está relacionada a evento cardiovascular279-284.
Para o diagnóstico, deve haver confirmação laboratorial em associação à suspeita clínica. O valor de TSH deve ser baixo e o T4 livre normal (hipertireoidismo subclínico) ou alto. Diversas situações podem elevar o T4 total por aumentarem a proteína ligadora de T4, sem todavia afetar o T4 livre, que exerce atividade biológica: gravidez, cirrose, acromegalia, síndrome de
Em casos de tireoidectomia, podem ocorrer complicações específicas: pacientes com grandes bócios podem apresentar complicações na intubação e extubação (até 35,0% deles apresentam algum grau de obstrução de vias aéreas), lesão de laríngeo recorrente, traqueomalácea e edema de glote, e pode ocorrer hipocalcemia até 36 horas após tireoidectomia em 20,0% dos casos. Apenas 3,0% ficam hipocalcêmicos permanentemente e o cálcio deve ser reposto por via venosa nesta fase.
• Cardiovasculares: Aumento do inotropismo e cronotropismo cardíacos com queda da resistência vascular sistêmica, hipertrofia de ventrículo esquerdo, maior incidência de angina, insuficiência cardíaca, arritmias e eventos embólicos;
• Hematológicas: Anemia, plaquetopenia, neutropenia, aumento de fator III, diminuição de fatores dependentes de vitamina K, sangramentos;
• Gastrointestinais: Absorção inadequada de medicamentos;
• Metabólicas / renais: Hipercalcemia, hipoalbuminemia, cetoacidose, aumento do clearance de medicamentos;
• Pulmonares: Miopatia com disfunção ventilatória;
• Endócrinas: Aumento da produção e utilização de cortisol, intolerância à glicose, perda de peso e catabolismo proteico.
• A avaliação paralela de um endocrinologista deve ser fortemente considerada no perioperatório de pacientes com hipertireoidismo;
• Antes do procedimento eletivo o paciente deverá estar adequadamente tratado do hipertireoidismo com medicações;
• Medicamentos antitireoideanos: os mais utilizados são propiltiouracil (PTU) e metimazol – inibem a síntese de hormônios tireoideanos, impedindo a oxidação e organificação do iodo. O PTU possui o benefício adicional de inibir a conversão periférica de T4 a T3 em doses altas, sendo por este motivo mais utilizado no perioperatório. A dose habitual é de 100 mg a cada 8 horas e a dose máxima é de 400 mg no mesmo tempo. As doses de metimazol variam de 10 a 120 mg ao dia em dose única. A dose deve ser reavaliada a cada 4-6 semanas. Os efeitos adversos raramente são graves:
• Betabloqueadores: o mais utilizado é o propranolol na dose de 10-80 mg a cada 6-8 horas (1,0 mg venoso no intraoperatório). O esmolol pode ser administrado no intraoperatório com dose de ataque de 500 mcg/kg em um minuto e manutenção de 25-300 mcg/kg/min.
• Drogas antitireoideanas: o medicamento de escolha é o PTU em doses altas (1.000 a 1.200 mg ao dia divididas em três tomadas);
• Betabloqueadores: preferir utilização por via venosa;
• Iodo: pode ser usado no máximo por 10 dias, já que a inibição da organificação (efeito Wolff-Chaikoff) é transitória e, após esse tempo, ocorre escape e piora do hipertireoidismo;
• A solução de Lugol, que contém 5,0% de iodo e 10,0% de iodeto de potássio é a mais utilizada, sendo a dose de 0,1 a 0,3 mL a cada 8 horas (3 a 5 gotas);
• Contrastes iodados: o ipodato de sódio e ácido iopanoico são utilizados para compensação, com a vantagem de darem menos escape e inibirem a conversão periférica de T4 a T3. A dose é de 500 mg a cada 8 horas;
• Corticosteroide: deve ser administrado quando não houver compensação do hipertireoidismo no intra e pós-operatório por maior degradação periférica do cortisol. A dose é de 100 mg na indução e 100 mg a cada 8 horas nas primeiras 24 horas;
• Anestesia: deve ser dada atenção especial para o aumento de metabolização de medicamentos anestésicos e para o risco de intubação difícil por causa de bócio;
• Tempestade tireotóxica: associa-se a índices de mortalidade de 20-30,0%. Diante do quadro clínico abrupto, o tratamento descrito no item C deve ser iniciado prontamente, mesmo sem confirmação laboratorial.
• Hidratação;
• Resfriamento;
• Inotrópicos;
• PTU ataque (1.000 mg via digestiva);
• PTU manutenção 200 mg cada 6 horas;
• Suporte ventilatório;
• Controle metabólico via digestiva;
• Hidrocortisona ataque 300 mg via venosa;
• Hidrocortisona manutenção de 100 mg a cada 8 horas;
• Iodo na forma de Lugol via digestiva ou iodo endovenoso na dose de 1 g a cada 8 horas;
• Se necessário plasmaférese, diálise ou colestiramina para remover hormônios da circulação.
O aumento dos níveis de cortisol durante o estresse agudo é uma importante resposta protetora. Entretanto, o estresse metabólico causado pelo ato cirúrgico pode precipitar insuficiência adrenal aguda em indivíduos com distúrbios clínicos e subclínicos que acometam o eixo hipotálamo-hipófise adrenal e os resultados podem ser catastróficos, determinando complicações múltiplas e até mesmo a morte do paciente.
O estresse físico aumenta o hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) e a secreção de cortisol. O aumento nos níveis de cortisol, noradrenalina e adrenalina caracterizam as alterações hormonais induzidas pelo estresse, sendo mínimo no estresse cirúrgico pequeno e progressivamente elevado em estresse moderado e severo, durando não mais que 24 horas em intervenções sem complicações. O período intraoperatório e, principalmente, a recuperação anestésica e a extubação são os maiores determinantes da ativação do eixo com aumento dos níveis de cortisol plasmático, que retornam aos valores basais em 24 a 48 horas285. Com o aumento do requerimento endógeno de corticoides, indivíduos com prejuízo na função e reserva adrenal comprometida podem ter insuficiência adrenal aguda (IAA), sendo fundamental a identificação precoce destes indivíduos para adequado planejamento perioperatório visando a evitar complicações.
• Hipotensão e choque hemodinâmico (que pode ser resistente a vasopressores) com disfunção de múltiplos órgãos;
• Hipoglicemia;
• Taquicardia;
• Distúrbios hidroeletrolíticos: hiponatremia, hipercalemia (em IA primária), hipercalcemia, acidose;
• Hipocontratilidade cardíaca;
• Anemia, eosinofilia e neutropenia;
• Náuseas, vômitos, fraqueza, hipotensão ortostática, desidratação, dor abdominal ou em flancos (hemorragia adrenal aguda), fadiga, perda de peso;
• Vitiligo, alteração da pigmentação da pele, hipogonadismo, hipotireoidismo.
Deve-se desconfiar do diagnóstico de IA se, no intra ou pós-operatório, houver hipotensão ou choque não explicado ou refratário a volume e drogas, discrepância entre a gravidade da doença e o estado do paciente, febre alta sem causa aparente (culturas negativas) ou que não responde à terapia antibiótica, alterações mentais não explicadas, apatia ou depressão sem distúrbio psiquiátrico específico. Em tais casos, deve-se tratar como IAA e obter confirmação posterior (Grau de recomendação I, Nível de evidência C).
• Pacientes com diagnóstico já estabelecido de IA286;
• Pacientes de risco para IA287 e pacientes com hipoadrenalismo relativo (limitada reserva adrenocortical):
- Tumores hipofisários (macroadenomas);
- Radioterapia da região hipofisária;
- Intervenção cirúrgica hipofisária prévia;
- Pós-operatório de cirurgia de doença de
- Usuários crônicos de corticoide (> 7,5 mg de prednisona ou equivalente por mais de 30 dias ou acima de 20 mg por mais que duas semanas);
- Pacientes com diabetes melito tipo 1 ou doenças autoimunes (Doença de Hashimoto, falência ovariana ou testicular primária, hipoparatireoidismo, vitiligo);
- Indivíduos com clínica sugestiva (escurecimento da pele, fraqueza, fadiga, náuseas, vômitos, depressão, hipotensão, distúrbios eletrolíticos, hipoglicemia, febre).
Recomendações:
• Confirmar o diagnóstico por meio de testes apropriados para pacientes de risco para IA e considerar o acompanhamento conjunto do endocrinologista; Nível de evidência B;
• Em casos de necessidade de confirmação da IA por exames, utilizar dexametasona que não interfere com os testes comprobatórios; Nível de evidência C;
• Em casos de coexistência de hipotireoidismo e IA não tratados: corrigir primeiro a IA; Nível de evidência C;
• Não há necessidade de suplementação de mineralocorticoides, pois as doses de corticoide para suplementação no estresse cirúrgico possuem atividade mineralocorticoide; Nível de evidência C.
• Na impossibilidade de confirmação diagnóstica antes da operação, recomendamos a suplementação de corticoide conforme esquemas a seguir; Nível de evidência C.
Recomendações:
• Não há necessidade de doses elevadas de suplementação de corticoides para prevenção de IAA; Nível de evidência B;
• Doses elevadas podem aumentar a chance de complicações, tais como hipertensão e descompensação de diabetes; Nível de evidência C.
• Dobrar ou triplicar a dose do corticoide nos pacientes com IA estabelecida e usuários crônicos, lembrando que a supressão adrenal pode acontecer rapidamente ao usar doses elevadas, ou mesmo após muito tempo sem usar corticoides (até 48 meses); Nível de evidência C;
• Se o paciente estiver em jejum, suplementar com hidrocortisona 50 mg intramuscular ou intravenoso, logo antes da operação e manter 25 mg de hidrocortisona, duas vezes por dia ou equivalente (dexametasona 0,75 mg, duas vezes por dia), reduzindo para dose habitual em 24 horas, ou assim que cessado o estresse; Nível de evidência C.
• Nos pacientes sem diagnóstico estabelecido e com forte suspeita, tratar como se fosse IA estabelecida; Nível de evidência C.
• Suplementar 25 mg de hidrocortisona ou equivalente, intramuscular ou intravenoso de 08/08 horas, iniciando na manhã da operação, com redução de 50,0% da dose por dia até a dose habitual; Nível de evidência C.
• Suplementar 50 mg/dia de hidrocortisona ou equivalente de 06/06 horas com redução de 50,0% da dose por dia até a dose habitual, quando cessado o estresse metabólico (em geral, dura até 48 horas em operações não complicadas por infecções ou outras intercorrências); Nível de evidência C.
• Considerar o acompanhamento de médico endocrinologista;
• Iniciar o corticoide logo na chegada ao ambiente de terapia intensiva ou no dia seguinte à operação;
• Em tais casos, alguns grupos administram corticoide apenas se existirem sintomas, sinais ou resultados laboratoriais de IAA.
A obesidade atingiu proporções pandêmicas. No Brasil, as taxas de excesso de peso também estão aumentando e estima-se que cerca de 40,0% dos indivíduos adultos do país apresentem sobrepeso (índice de massa corporal - IMC - acima de 25 kg/m²) e que 8,9% dos homens e 13,1% das mulheres apresentem obesidade.
A obesidade está relacionada a comorbidades que influenciam a avaliação e o manejo perioperatório, tais como doença aterosclerótica, insuficiência cardíaca, hipertensão arterial sistêmica, hipertensão pulmonar, trombose venosa profunda e baixa capacidade funcional.
A gravidade da obesidade pode ser caracterizada em graus:
• Obesidade grau 1 IMC 30-34,9 kg/m²
• Obesidade grau 2 IMC 35-39,9 kg/m²
• Obesidade grau 3 IMC ≥ 40 kg/m²
Classificações utilizadas em cirurgias bariátricas categorizam ainda a obesidade em grau 4 e 5, quando o IMC ultrapassa 50 e 60 kg/m², respectivamente.
• História clínica limitada pela dificuldade em diferenciar dispneia de origens cardiogênica e pulmonar da baixa capacidade funcional do obeso;
• O exame físico e o detalhamento do sistema cardiopulmonar são limitados pela obesidade;
• Poucos escores de risco utilizados em avaliação perioperatória contemplam a obesidade e quantificam o risco associado a esta variável.
• Maior prevalência de comorbidades que são fatores de risco para aterosclerose e isquemia (hipertensão, diabetes e dislipidemia);
• Maior risco de eventos tromboembólicos e infecção na ferida cirúrgica;
• Maior dificuldade na mensuração da pressão arterial e aquisição de acesso venoso;
• Maior tempo de ventilação mecânica e maior tempo de internação;
• Maior risco de insuficiência renal, maior sensibilidade a opioides e sedativos;
• Maior risco de aspiração de conteúdo gástrico;
• Maior chance de hipoxemia por hipoventilação, restrição pulmonar, atelectasia no pós-operatório, maior ocorrência de apneia central e obstrutiva do sono e hipercapnia;
• Maior mortalidade na terapia intensiva em pacientes severamente obesos.
• Avaliação semelhante ao indivíduo não obeso; Nível de evidência D.
• História e exame físico completos;
• Avaliação clínica da apneia obstrutiva do sono através de escore apropriado; Nível de evidência B.
• ECG se maior de 40 anos ou se tiver um fator de risco doença cardíaca; Nível de evidência B;
• Glicemia de jejum; Nível de evidência B;
• Polissonografia para pacientes com rastreamento positivo no escore de apneia; Nível de evidência C.
• Creatinina em caso de diabetes, hipertensão ou história de nefropatia; Nível de evidência C;
• Para obesos grau 1 e 2, ecocardiograma com avaliação de função diastólica, se apresentar sinais ou sintomas sugestivos de ICC; Nível de evidência C;
• Ecocardiograma com avaliação de função diastólica para todos os obesos grau 3; Nível de evidência C;
Recomendações específicas para os pacientes muito obesos :
• Gasometrial arterial, se hipoventilação ou condições pulmonares estiverem presentes; Nível de evidência C.
• Radiografia de tórax em posição postero-anterior e lateral; Nível de evidência C;
• Oximetria não invasiva em repouso e durante o sono, se houver sinais de apneia; Nível de evidência C.
• A realização de testes adicionais como estudos de coagulação, testes pulmonares funcionais não é mandatória e não deve ser rotina na avaliação pré-operatória de indivíduos obesos. Testes adicionais devem ser selecionados com base na história clínica; Grau de recomendação IIa, Nível de evidência B;
• Os procedimentos bariátricos de ressecção de estômago (derivações) e
• Cessação do tabagismo 06 semanas antes da cirurgia; Nível de evidência B.
• Fisioterapia respiratória; Nível de evidência C;
• Se houver apneia do sono documentada por polissonografia, considerar a instalação de CPAP no pré-operatório nos pacientes que não fazem uso e não descontinuar os que já usam; Nível de evidência B.
• Monitoração da pressão arterial com manguito apropriado para obeso; Nível de evidência B.
• Posicionamento em Trendelemburg reverso na indução anestésica em obesos acentuados; Nível de evidência B;
• Pré-oxigenação (realizada com o fornecimento de oxigênio a 100,0% através de máscara, com o paciente respirando espontaneamente, por um período de três minutos) com cabeceira elevada ou sentado; Nível de evidência B;
• Rápida sequência de indução anestésica com pressão cricoide durante a intubação; Nível de evidência B;
• Aplicação de pressão positiva expiratória final (PEEP) melhora a oxigenação e previne atelectasias; Nível de evidência B;
• Maca apropriada para obeso e cuidados com as lesões por posicionamento na cama cirúrgica; Nível de evidência C;
• Monitoração não invasiva de oximetria em pacientes com hipoxemia no pré-operatório ou na presença de doenças de vias aéreas e pulmonares (apneia do sono, hipoventilação alveolar); Nível de evidência B.
• Considerar individualmente monitoração invasiva da pressão arterial; Nível de evidência C.
• CPAP em casos de diagnóstico de apneia do sono documentada; Nível de evidência B.
• Cuidados pós-operatórios em UTI para pacientes de alto risco devido a comorbidades, para os que tiveram falência na extubação pós-operatória, sofreram complicações no intraoperatório ou para superobesos (IMC > 70); Nível de evidência C;
• Manutenção de normovolemia; Nível de evidência C;
Fisioterapia respiratória para todos submetidos às cirurgias de porte intermediário a alto; Nível de evidência C.
• Oximetria não invasiva contínua durante recuperação anestésica (Nível de evidência C), mensuração após recuperação da anestesia (se normal, não é preciso repetir) e medida contínua durante o sono (em intervenções de porte intermediário a alto em pacientes com apneia); Nível de evidência C.
• Profilaxia medicamentosa com heparina de baixo peso molecular ou não fracionada; Nível de evidência A.
• Doses mais elevadas (40 ou 60 mg de enoxaparina de 12/12 horas) resultaram em menos eventos tromboembólicos e podem ser úteis; Nível de evidência C.
Além das recomendações gerais para pacientes obesos descritas anteriormente, existem algumas considerações adicionais para a cirurgia bariátrica298. Duas metanálises mostraram que a mortalidade é menor que 1,0% em 30 dias, sendo menor para procedimentos restritivos (banda gástrica com ou sem gastrosplastia) contra procedimentos disabsortivos ou mal-absortivos (
O volume de cirurgias realizado em um centro já foi levantado como possível fator de risco, mas uma comparação de 253 hospitais americanos não sustentou essa hipótese305. DeMaria reuniu a avaliação de 2.075 pacientes submetidos a essa cirurgia, encontrando risco de morte aumentado na presença de determinados fatores306. Os fatores correlacionados a pior prognóstico foram: TEP ou risco para TEP, IMC > 50 kg/m2, sexo masculino, hipertensão arterial sistêmica e mais de 45 anos de idade. O risco para TEP foi definido como TEP prévio, presença de filtro de veia cava, insuficiência cardíaca direita e/ou hipertensão pulmonar, estase venosa crônica e síndrome de apneia obstrutiva do sono.
O maior estudo prospectivo realizado até hoje, avaliação longitudinal de cirurgia bariátrica (LABS), cujos resultados foram publicados em julho de 2009, apresentou taxas de complicações menores, não corroborando os achados de DeMaria307. Encontraram uma mortalidade geral de 0,3% em 30 dias e um desfecho composto por morte, TVP, TEP, reintervenção, internação maior que 30 dias em 4,3% dos pacientes. Alguns preditores do desfecho composto foram semelhantes, como IMC maior, TVP ou TEP prévio (8,8%) e apneia do sono (5,0%).
Os autores encontraram ainda correlação entre o desfecho composto e diabetes (5,5%), tipo de cirurgia e a capacidade de o paciente andar mais de 61 metros sem dispneia (15,9%). O tipo de cirurgia com melhor desfecho foi o bandeamento gástrico laparoscópico (1,0%) comparado a
Outros achados, tais como estase venosa e insuficiência cardíaca, tinham tendência para pior prognóstico, mas não tiveram significância estatística, pois o número de pacientes que apresentavam estas alterações era pequeno.
O IMC de forma isolada pode ser suficiente para identificar o paciente de alto risco: em um grupo de 31 pacientes com IMC > 70kg/m2, a mortalidade atingiu 7,35% em 30 dias308.
O tromboembolismo pulmonar ocorre de 0,2% a 2,4% no pós-operatório. Entretanto, não há consenso sobre a dose para profilaxia. Uma metanálise Cochrane não identificou benefício em nenhuma das diferentes estratégias, variando de 40 mg por dia até 60 mg de enoxaparina duas vezes ao dia296. Todos os pacientes que receberam a dose de 60 mg duas vezes ao dia tiveram níveis mínimos de anti-Xa na terceira dose, por outro lado, 25,0% atingiram níveis supraterapêuticos309.
A estratégia de dividir os grupos de pacientes segundo o IMC, e administrando 40 mg duas vezes ao dia para um grupo com IMC menor ou igual a 50 kg/m2, e 60 mg duas vezes ao dia para o outro grupo com 70% dos pacientes resultou em níveis terapêuticos de anti-Xa310.
Recomendações:
• Para pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, utilizar de forma rotineira tromboprofilaxia com HBPM, HNF profilática 8/8 h, fondaparinux ou a associação de um método farmacológica com a CPI; Nível de evidência C.
• Utilizar nesses pacientes doses maiores de HBPM (enoxaparina 40 mg SC 12/12 h) ou HNF (7.500 UI SC 8/8 h) do que as habitualmente utilizadas em profilaxia de pacientes não obesos; Nível de evidência C;
• Deve ser pesquisada a presença de apneia do sono, TVP e TEP prévio, IMC muito elevado e baixa capacidade funcional (fatores relacionados a pior prognóstico). Para pacientes apresentando vários desses fatores, pode-se considerar, se possível, mudar a cirurgia bariátrica para tipo com melhor desfecho (apenas bandeamento gástrico, com preferência pela via laparoscópica) ou pospor a cirurgia. Nível de evidência B.
As doenças hematológicas podem aumentar a morbidade e mortalidade de indivíduos submetidos a procedimentos cirúrgicos. A anemia é o problema hematológico mais comumente encontrado no pré-operatório. Frequentemente é sinal de uma doença de base que pode afetar o desfecho cirúrgico. A anemia leva à sobrecarga do sistema cardiovascular, aumentando o débito cardíaco. Indivíduos com doenças cardiovasculares apresentam menor tolerância à anemia e sua presença pode intensificar uma condição de isquemia miocárdica e de insuficiência cardíaca subjacentes. As orientações disponíveis quanto à transfusão de sangue no período perioperatório são limitadas, porém sempre devem ser questionados os riscos e benefícios desta medida311.
Uma metanálise avaliou dez estudos clínicos randomizados, relativos ao gatilho transfusional baseado em estratégia “restritiva”
A decisão sobre uma transfusão sanguínea deveria ser baseada não somente nos níveis de hemoglobina, mas também na suspeita de isquemia orgânica, no risco ou presença de sangramento, no estado do volume intravascular e na susceptibilidade a complicações decorrentes da oxigenação inadequada314. Os indivíduos com anemia sintomática devem receber transfusão para um valor de hemoglobina que leve à melhora de seus sintomas.
Deve-se ter em mente que uma unidade de concentrado de eritrócitos aumenta a taxa de hemoglobina em aproximadamente 1,0 g/dL e o hematócrito em 3,0%. A taxa ótima de administração do concentrado de glóbulos vermelhos deve ser guiada pela situação clínica. A maioria dos pacientes pode receber uma unidade de concentrado de hemácias a cada 1 a 2 horas. Pacientes com risco de sobrecarga de volume deveriam receber 1,0 mL/kg/hora. Após cada unidade transfundida, o paciente deveria ser reavaliado e o nível de hemoglobina determinado311.
Recomendações para transfusão de concentrados de hemácias no perioperatório:
• Pacientes com hemoglobina ≤ 7,0 g/dL assintomáticos e sem doença cardíaca isquêmica de base devem receber concentrados de hemácias; Nível de evidência A;
• Nos casos de insuficiência coronariana aguda não há evidência disponível para limites de hemoglobina, recomenda-se manter a hemoglobina entre 9,0 e 10,0 g/dL; Nível de evidência C.
Recomendações para conduta no perioperatório em pacientes com outras condições hematológicas:
• Hidratação pré-operatória cuidadosa, monitoração de oxigenação e manejo pós-operatório meticuloso, incluindo fisioterapia respiratória estão indicados para todos os pacientes submetidos a anestesia geral; Nível de evidência C;
• Em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos menores, não necessitando de anestesia geral, a transfusão pré-operatória não é indicação de rotina; Nível de evidência C;
• Para pacientes mais jovens, não complicados, que são submetidos a procedimentos de risco baixo/intermediário (incluindo colecistectomia laparoscópica), recomenda-se transfusão pré-operatória para aumentar o nível de hemoglobina para 10 g/dL; Nível de evidência C. Pacientes com Hb ≥ 9 g/dL, consultar especialista;
• Ex-sanguíneo transfusão parcial para reduzir o nível de hemoglobina S para 30,0% ou menos, deveria ser considerada para procedimentos de alto risco e para pacientes com história de doença pulmonar requerendo anestesia prolongada; Nível de evidência C. Indicado consultar especialista.
Pacientes com contagem plaquetária igual ou superior a 50.000/mm3 usualmente toleram procedimentos cirúrgicos sem apresentar manifestações hemorrágicas excessivas, não necessitando de transfusão profilática de concentrados de plaquetas, exceto nas cirurgias neurológicas e oftalmológicas, quando contagem plaquetária igual ou superior a 100.000/mm3 é necessária318.
Recomendações para transfusão de plaquetas:
• Para qualquer procedimento cirúrgico, quando contagem plaquetária inferior a 50.000/mm3;
• Para as intervenções neurológicas e oftalmológicas, quando contagem plaquetária inferior a 100.000 plaquetas/mm3.
A maior prevalência de anticorpos antifosfolípides entre pacientes com trombose sugere associação entre estes anticorpos e eventos vaso-oclusivos. O aumento do risco trombótico em pacientes com títulos maiores desses anticorpos fortalece ainda mais a evidência de que esta associação é causal319. Pacientes com anticorpos antifosfolípides comprovadamente positivos (positividade em dois ou mais testes, com intervalo de 12 semanas entre eles), mas sem passado de eventos de tromboembolismo, devem receber tratamento tromboprofilático quando em período perioperatório320. Pacientes com síndrome antifosfolípide, portanto em uso de terapia anticoagulante oral, são considerados como de alto risco trombótico durante procedimentos cirúrgicos221.
As trombofilias hereditárias não apresentam o mesmo risco trombótico. Observa-se que este é maior nas homozigoses para o fator V Leiden e mutação G20210A do gene da protrombina, nas deficiências dos inibidores fisiológicos da coagulação (antitrombina, proteína C e proteína S) e nas combinações de trombofilias hereditárias. As presenças em heterozigose do fator V Leiden e da mutação G20210A do gene da protrombina cursam com menor risco trombótico221, 321. Indivíduos portadores de trombofilia hereditária, quando submetidos a procedimentos cirúrgicos, trauma ou imobilização, apresentam maior risco de tromboembolismo venoso, sendo de duas a dez vezes superior em relação aos indivíduos não portadores322-324.
Assim sendo, mesmo os indivíduos assintomáticos portadores de trombofilia hereditária devem ser considerados para tromboprofilaxia de curta duração durante períodos de maior risco trombótico, como procedimentos cirúrgicos323,325. Para os pacientes com trombofilia hereditária, em uso de terapia anticoagulante oral, no período pré-operatório, recomenda-se suspensão do anticoagulante oral e emprego temporário de doses terapêuticas de heparina de baixo peso molecular, por via subcutânea, ou heparina não fracionada em infusão contínua. Nos pacientes com trombofilia de menor risco trombótico, é possível o uso de baixas doses de heparina de baixo peso molecular221.
Recomendações para tratamento anticoagulante em pacientes com anticorpos antifosfolípides ou trombofilia hereditária:
• Em portadores assintomáticos de trombofilia hereditária, recomenda-se o uso de doses profiláticas de heparina de baixo peso molecular ou de heparina não fracionada, no período pós-operatório. Nível de evidência C;
• Em pacientes com trombofilia hereditária, em uso de anticoagulação oral, recomenda-se sua suspensão no período pré-operatório e emprego de doses terapêuticas de heparina não fracionada em infusão contínua ou heparina de baixo peso molecular. Quando a trombofilia hereditária tem menor risco trombótico, podem ser utilizadas baixas doses de heparina de baixo peso molecular. Nível de evidência C.
• Os procedimentos cirúrgicos devem ser realizados em conjunto com uma equipe que tenha experiência no tratamento das hemofilias;
• Antes de realizar o procedimento cirúrgico, assegurar que haja disponibilidade de quantidade suficiente de concentrado do fator deficiente;
• Os procedimentos devem ser realizados em centro com suporte laboratorial adequado com capacidade de monitorar o fator deficiente;
• Na avaliação laboratorial pré-operatória, deve sempre estar incluída a pesquisa de inibidores para o fator deficiente;
• O procedimento cirúrgico deve ser realizado no início da semana e no começo do dia, a fim de possibilitar suporte ótimo de laboratório e de banco de sangue;
• Para o intraoperatório, deve ser feita a correção do nível plasmático do fator deficiente para valores hemostaticamente seguros, através do uso de concentrado do fator específico;
• No pós-operatório, manter a concentração plasmática do fator deficiente por tempo e concentrações adequadas, de acordo com o tipo e porte da cirurgia.
Recomendações:
• No pós-operatório, os níveis plasmáticos mínimos do FVIII:C e do FVW:RCo variarão de acordo com o tipo e porte cirúrgico;
• Todo procedimento cirúrgico deve ter por base as determinações laboratoriais da atividade do fator VIII (FVIII:C) e da atividade do cofator de ristocetina (FVW:RCo), após a administração de DDAVP (desmopressina) e/ou da infusão de concentrado com fator von Willebrand; Nível de evidência B;
• Durante o período intraoperatório, as concentrações do FVIII:C e do FVW:RCo devem ser mantidas em 100 UI/dL, através da infusão do concentrado contendo FVW ou, nos pacientes responsivos, da administração de DDAVP; Nível de evidência B.
• Sempre que possível, os procedimentos cirúrgicos devem ser realizados em hospital com equipe médica, incluindo hematologista e cirurgião, experiente no tratamento de doenças hemorrágicas e com apoio laboratorial especializado; Nível de evidência C;
• No período pós-operatório, as concentrações do FVIII:C deverão ser iguais ou inferiores a 150-250 UI/mL e do FVW:RCo iguais ou inferiores a 200 UI/dL, visando a reduzir o risco trombótico; Nível de evidência C;
• Deve ser feita profilaxia antitrombótica farmacológica no período pós-operatório; Nível de evidência C.
Os pacientes portadores de insuficiência renal estão mais predispostos a complicações pós-operatórias, tempo de hospitalização prolongado, maiores custos durante a internação e apresentam mortalidade mais elevada que aqueles que não possuem disfunção renal27, 329-332. Insuficiência renal ou diálise no pré-operatório tem sido consistentemente associada a complicações pós-operatórias e a mortalidade elevada. Lee e cols construíram e validaram um modelo prognóstico para complicações cardiovasculares após cirurgias não cardíacas27. Os fatores de risco identificados foram (ordem crescente de risco): história de insuficiência cardíaca congestiva, doença isquêmica coronariana, cirurgia de alto risco (aneurisma de aorta abdominal, outras cirurgias vasculares, torácicas, abdominais e ortopédicas), diabetes melito insulino-dependente, creatinina pré-operatória maior que 2,0 mg/dL e doença cerebrovascular. Mesmo a insuficiência renal crônica moderada (creatinina 1,5-3,0 mg/dL ou filtração glomerular entre 30 e 60 mL/min) é um fator de risco para complicações cardíacas e não cardíacas no pós-operatório e está associada à mortalidade até duas vezes mais elevada quando comparado com pacientes com função renal normal331,332.
Surpreendentemente, as diretrizes de avaliação perioperatória para cirurgias não cardíacas do
Na avaliação pré-operatória de pacientes com insuficiência renal crônica em diálise ou transplantados renais, alguns aspectos são relevantes. Muitos desses pacientes possuem fatores de risco conhecidos para doença isquêmica coronariana, tais como idade avançada, hipertensão arterial sistêmica ou diabetes melito. Os pacientes em programa de terapia substitutiva renal devem ser submetidos à diálise antes da cirurgia para evitar hipervolemia, corrigir os distúrbios eletrolíticos e ácido-básico e reduzir o risco de sangramento devido à uremia. Nos transplantados renais a imunossupressão deve ser cuidadosamente ajustada pelo nefrologista no pré e pós-operatório, devido ao risco de rejeição aguda e nefrotoxicidade.
Outra complicação grave no pós-operatório é o desenvolvimento de insuficiência renal aguda (IRA). Ocorre, dependendo do tipo de cirurgia, em 1,0-30,0% dos casos, com mortalidade em torno de 50,0%333-335. Deve-se ressaltar que, atualmente, considera-se lesão renal aguda quando o paciente apresenta piora aguda de função renal (48 horas) representada por aumento de pelo menos 0,3 mg/dL na creatinina sérica basal e/ou redução do volume urinário para valores menores que 0,5 mL/kg/h em um período maior que 6 horas336. Existem evidências de que pequenas alterações na creatinina sérica estão associadas a aumento de morbimortalidade em pacientes clínicos e cirúrgicos337-339.
A prevenção de IRA no período pós-operatório depende da identificação de fatores de risco para seu desenvolvimento (principalmente insuficiência renal pré-operatória), de evitar o uso de drogas nefrotóxicas, de manter hidratação adequada e de evitar hipotensão. As tentativas de prevenção da IRA por meio de drogas, como diuréticos e aminas vasoativas, não mostraram eficácia340, 341. A dopamina em “dose renal”, que já foi muito utilizada em terapia intensiva no período pós-operatório, não previne a disfunção renal, não reduz a necessidade de diálise e não diminui a mortalidade da IRA342. Drogas potencialmente nefrotóxicas devem ser evitadas ou utilizadas de forma adequada, com correção para o nível de função renal. Antibióticos aminoglicosídeos, anfotericina B, contraste radiológico, inibidores da enzima conversora da angiotensina e anti-inflamatórios não hormonais são exemplos de drogas nefrotóxicas comumente utilizadas no período perioperatório.
Os efeitos dos anti-inflamatórios com propriedade de inibição seletiva da ciclo-oxigenase II na função renal não são diferentes dos promovidos pelos anti-inflamatórios não seletivos e seu uso deve ser evitado em pacientes de risco para nefrotoxicidade por anti-inflamatórios (idade avançada, insuficiência renal prévia, insuficiência cardíaca, desidratação, uso concomitante de inibidores da enzima conversora de angiotensina e diuréticos ou outros agentes nefrotóxicos)343,344.
Os riscos de complicações pós-operatórias estão bem definidos em pacientes com insuficiência renal e, nesses casos, a avaliação do nefrologista pode ser considerada. Deve-se sempre ter em mente que a creatinina é um marcador pouco sensível da função renal. Portanto, creatinina menor que 1,5 mg/dL não significa necessariamente função renal normal, particularmente em pacientes idosos ou com massa muscular reduzida. A avaliação pré-operatória é uma oportunidade de contato com esse paciente e com a equipe clínica-cirúrgica para planejar medidas de prevenção de deterioração da função renal e para seguimento posterior visando a retardar a progressão da insuficiência renal crônica.
Não existem evidências na literatura sobre a relação entre doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ou asma e aumento do risco de complicações cardiovasculares perioperatórias. Sabe-se da alta correlação entre doença cardiovascular e DPOC. Muitos desses pacientes são tabagistas, portadores de doença arterial coronariana, hipertensos, dislipidêmicos, etc. A ausência da relação do DPOC/asma com o aumento no risco de complicações cardiovasculares perioperatórias poderia estar associada ao cuidado extra desses pacientes, potencialmente mais graves, no contexto cirúrgico. Até o momento, nenhum índice de risco cardiovascular perioperatório (como Goldman, Detsky e Lee) incluiu o DPOC/asma como fator de risco independente.
Já é sabido que existe nítida correlação entre eventos cardiovasculares e redução do volume expiratório forçado do primeiro segundo (VEF1), fora do contexto perioperatório345. Na prática clínica, sabemos que a doença pulmonar, no contexto de cirurgia não cardíaca, pode aumentar o risco de complicações perioperatórias. Tais complicações são, na sua grande maioria, pulmonares. Essas complicações são igualmente prevalentes às cardiovasculares e contribuem para aumento da morbimortalidade do procedimento.
O risco de complicações pulmonares no período pós-operatório é bastante variável e depende das classificações utilizadas. Aceita-se que as complicações pulmonares responsáveis pelo aumento da morbimortalidade no período perioperatório são aquelas capazes de causar algum tipo de lesão que tenha relevância clínica. Entre esses fatores, podemos citar as atelectasias, infecções, insuficiência respiratória, ventilação mecânica prolongada, broncoespasmo e agudização de doença pulmonar crônica pré-existente (como DPOC, fibrose pulmonar ou asma)346,347.
Dados recentes demonstram que a incidência de complicações pulmonares no período pós-operatório em cirurgias não cardíacas é da ordem de 7,0%348. Essas complicações têm incidência bastante semelhante à de complicações cardiovasculares, como eventos isquêmicos agudos, como podemos observar em um estudo retrospectivo de coorte com 8.930 pacientes submetidos à cirurgia de correção de fratura de quadril. Nesse estudo, houve 2,0% de complicações cardiovasculares e 2,6% de complicações pulmonares, diferença não significativa349.
As complicações que ocorrem no pós-operatório, geralmente, estão associadas à redução dos volumes pulmonares, às alterações da função diafragmática, redução da eficácia da tosse e do clareamento mucociliar, além de possíveis alterações de função do centro respiratório.
Alguns fatores associados aos pacientes têm relevância clínica. São eles: idade, doença pulmonar crônica, asma, tabagismo, obesidade, apneia obstrutiva do sono, hipertensão pulmonar, insuficiência cardíaca congestiva e doenças metabólicas.
A idade torna-se relevante como fator independente de risco perioperatório a partir dos 50 anos de idade – o risco aumenta a cada década a partir de então348. A presença de doença pulmonar crônica ou asma bem controlada clinicamente350,351, mesmo com a função pulmonar reduzida (por exemplo, volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) menor que um litro) não é contraindicação absoluta para qualquer procedimento – deve-se obviamente avaliar os riscos em relação aos benefícios.
O tabagismo também é fator de risco independente para complicações no período pós-operatório, mesmo que não haja doença pulmonar crônica concomitante, especialmente naqueles pacientes tabagistas de mais de 20 anos/maço e que fumaram nos dois meses que precederam a cirurgia348,352. A presença de apneia obstrutiva do sono pode aumentar o risco de reintubação no pós-operatório, além de estar associada a hipoxemia353.
A presença de hipertensão pulmonar, especialmente se pré-capilar, pode conferir maior risco nos período perioperatório, especialmente se levarmos em consideração as intervenções que tem maior impacto na interação cardiopulmonar (cirurgias com grande variação de volemia ou restrição diafragmática, por exemplo). Em nosso meio, deve-se ter especial atenção para aqueles pacientes com esquistossomose hepatoesplênica, pois há uma incidência pouco reconhecida de hipertensão pulmonar, seja pré ou pós-capilar354. A existência de desnutrição também confere maior risco de complicações pulmonares348.
O sítio cirúrgico é o fator mais importante, que determina o risco de complicações pulmonares. Quanto mais próximo ao diafragma, maior a chance de haver complicações348. O maior tempo cirúrgico e o tipo de bloqueador neuromuscular (evitar o pancurônio) também podem elevar o risco de complicações pulmonares355,356.
Do ponto de vista de redução de risco cardiovascular, o manuseio clínico desses pacientes será idêntico ao de pacientes sem DPOC, considerando-se de maior risco aqueles pacientes com doença arterial coronária ou doença cerebrovascular comprovadas, portadores de diabetes melito e de insuficiência renal crônica, ou nas situações de cirurgias de alto risco.
Com relação ao manuseio para redução das complicações pulmonares, as recomendações são semelhantes àquelas fora do contexto cirúrgico, visando a otimização da função pulmonar e a minimizar a ocorrência de complicações respiratórias. A otimização da função pulmonar inclui o emprego de antibióticos, quando infecção ativa é constatada, e o uso de corticoesteroides e/ou broncodilatadores nos pacientes já usuários, ou que apresentem broncoespasmo residual. A interrupção do tabagismo deve ser recomendada, preferencialmente em período superior a dois meses antes do procedimento cirúrgico.
O atendimento e acompanhamento fisioterapêutico especializado é de essencial importância nesse contexto. A educação do paciente com relação a manobras de expansão pulmonar é fundamental desde o pré-operatório. A abordagem com manobras de expansão pulmonar no pós-operatório foi a única estratégia com Nível de evidência A para a redução de complicações pulmonares, em uma revisão sistemática da literatura de 2006357.
Não existem modelos de risco pulmonar validados até o momento. As coortes de validação não validaram de maneira inequívoca os dados publicados inicialmente. Entre elas, destacam-se o
O risco das complicações pulmonares no período perioperatório está relacionado a três principais fatores: as condições clínicas, ao tipo e à duração da cirurgia. Não existe até o momento um modelo amplamente validado de avaliação pré-operatória de complicações pulmonares.
Em suma, da mesma forma como publicado recentemente pelas Diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia, não existe a recomendação de manejo específico do risco cardíaco perioperatório em pacientes portadores de DPOC/asma36.
Recomendações para o uso de corticoide perioperatório:
• Pacientes com asma.
• Pacientes com DPOC ou doenças pulmonares intersticiais.
O tabagismo é a principal causa evitável de mortes no mundo, contribuindo diretamente para pelo menos 20,0% de todos os óbitos, cerca de 200.000 mortes ao ano no Brasil. Uma parcela considerável desses óbitos atribui-se às neoplasias, mas as doenças cardiovasculares e pulmonares perfazem a maior parte da mortalidade tabaco-relacionada. O tratamento de cessação do tabagismo, juntamente com outras medidas restritivas à exposição a produtos derivados do tabaco, deve ser, portanto, alvo prioritário de medidas de prevenção nos diferentes níveis de atuação dos serviços de saúde.
No contexto da prevenção secundária e terciária de eventos cardiovasculares, especialmente por doença coronariana, a cessação do tabagismo representa uma redução de risco de morte e recorrência de eventos graves (36,0% e 32,0%, respectivamente) de magnitude superior às medidas farmacológicas amplamente preconizadas em diretrizes internacionais, como por exemplo uso de betabloqueadores (23,0%), inibidores da enzima conversora da angiotensina (23,0%), controle de lípides (29,0%) e antiagregação plaquetária (15,0%)361.
No caso específico da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), enfermidade evolutiva e gradualmente incapacitante que acomete cerca de 10 a 15,0% da população adulta362, a cessação do tabagismo ainda é a única medida capaz de modificar sua história natural e, junto com a suplementação de oxigênio para aqueles pacientes já portadores de insuficiência respiratória crônica, reduzir sua mortalidade363.
Durante internações, constituem-se momentos de oportunidade à sensibilização do doente para abandonar o cigarro, além de facilitar o monitoramento dos sintomas de abstinência nicotínica e o seguimento estreito da tolerância e eficácia dos tratamentos eventualmente instituídos. As equipes assistenciais de um hospital devem aproveitar, pois, a internação de um fumante não apenas como um momento de implementar medidas restritivas de adequação às regulamentações de ambientes livres de tabaco, mas também para abordar de maneira mais ativa a questão individual do tabagismo, pesquisando, avaliando, aconselhando, tratando e acompanhando esses doentes.
A redução dos riscos de mortalidade e complicações pós-operatórias diversas no fumante também tem especial destaque no cenário de cuidados perioperatórios, dados os significativos impactos do tabagismo sobre a cicatrização pós-operatória, taxas de infecção, complicações respiratórias, cardiocirculatórias, ortopédicas, entre outras.
O antecedente de tabagismo está associado a permanências mais longas em unidades de terapia intensiva (UTI) no pós-operatório e a internações mais prolongadas364-366. A despeito disso, pouco se aborda o tabagismo ao longo do preparo pré-operatório do paciente, o que se deve em parte ao desconhecimento pelos médicos do intervalo de tempo ideal de abstinência tabágica. Reconhecer o momento de uma avaliação de riscos cirúrgicos para abordar a questão do tabagismo e iniciar o tratamento o mais precocemente possível pode se traduzir em significativas reduções de complicações clínicas e cirúrgicas, além de diminuir custos ao sistema de saúde.
Atualmente, há dois principais aspectos acerca da instituição do tratamento de cessação do tabagismo a pacientes internados: um de enfoque individual e outro de dimensão institucional. O primeiro baseia-se na premissa de que muito frequentemente a enfermidade que motivou a internação pode ter sido causada ou exacerbada pelo tabagismo; ou ainda, que a continuidade do consumo de cigarros pode levar a desfechos clínicos graves no curto, médio e longo prazo, independentemente da causa ou diagnóstico da internação. Além disso, a cessação do tabagismo durante a internação oferece a possibilidade de se acessar mais prontamente os sintomas de abstinência, titular de forma mais segura as doses de medicamentos e monitorar mais fidedignamente a eficácia do programa terapêutico como um todo.
Quanto ao aspecto institucional, por sua vez, a adequação dos hospitais à legislação restritiva ao consumo de produtos fumígenos derivados do tabaco impõe que sejam observadas as normas de proibição do fumo nesses ambientes. Ademais, os programas de certificação de qualidade e acreditação de serviços de saúde presumem não apenas a observância às leis, mas também a existência de um programa estruturado para tratamento do tabagismo aos pacientes e funcionários.
Os motivos que dirigem um paciente fumante a cessar o consumo de tabaco durante a internação, quais sejam parte de seu tratamento de saúde ou mesmo meramente decorrentes da condição de internação em um ambiente livre de tabaco devem ser aproveitados como uma etapa importante, sobre a qual virão medidas de suporte e acompanhamento indispensáveis para que ele se mantenha continuamente abstinente. Há que se ressaltar, ainda, que se tais esforços não se organizarem em um programa estruturado que envolva a identificação dos fumantes no momento da internação, a instituição de intervenções terapêuticas (informativas, cognitivo-comportamentais e medicamentosas), o seguimento durante a internação e o acompanhamento pós-alta, tais esforços se esvaziam de efeito no médio e longo prazo.
• Pacientes internados devem ser ativamente abordados quanto ao antecedente e
• Terapia de reposição de nicotina deve ser iniciada em tabagistas internados que experimentem sintomas de abstinência; Nível de evidência C;
• Pacientes tratados durante a internação devem ser seguidos, por pelo menos um mês após a alta, para manterem-se abstinentes. Nível de evidência B.
Os impactos negativos do tabagismo sobre os desfechos cirúrgicos são multifatoriais, mas devem-se principalmente aos efeitos diretos do monóxido de carbono (CO), da nicotina e do aumento do estresse oxidativo e inflamatório. O CO e a nicotina aumentam a frequência cardíaca, a pressão arterial e a demanda tecidual de oxigênio, além de diminuir sua capacidade de transporte. A nicotina, por seu efeito vasoconstritor, aumenta os riscos de isquemia tecidual no leito cirúrgico e outros territórios, como o coronariano367.
O efeito irritante e proinflamatório de inúmeros componentes da fumaça do cigarro sobre as vias aéreas também aumenta a suscetibilidade dos pacientes fumantes a infecções respiratórias, complicações locais de cicatrização em cirurgias pulmonares e a períodos mais prolongados sob ventilação mecânica368.
O cigarro também está associado à necessidade de maiores doses de anestésicos e bloqueadores neuromusculares369, ao aumento da incidência de eventos tromboembólicos e à lentificação dos processos reparativos em cirurgias ortopédicas370.
Pacientes candidatos a cirurgias normalmente encontram-se mais motivados a cessar o tabagismo, estando por isso suscetíveis a uma abordagem terapêutica para tal. Com a regulamentação dos hospitais (e demais espaços fechados de uso público e privado) como ambientes livres de tabaco e com a disponibilidade cada vez mais abrangente de recursos terapêuticos eficazes para auxiliar o paciente a parar de fumar, o período pré-operatório torna-se, portanto, um momento-chave para a cessação do tabagismo antes de uma internação cirúrgica eletiva.
Por muito tempo, houve controvérsias em relação ao período ideal de abstinência tabágica antes de uma cirurgia, o que se deveu, em parte, à grande heterogeneidade metodológica dos estudos que avaliaram os diferentes momentos de cessação do tabagismo, à dificuldade de se controlar variáveis de confusão nas amostras de pacientes, à grande variação no tempo de seguimento pós-operatório e à multiplicidade de desfechos estudados.
Uma revisão dos estudos prospectivos sobre os impactos da cessação do tabagismo no período pré-operatório sobre a ocorrência de complicações pós-operatórias (respiratórias, infecciosas, mortalidade geral e tempo de internação), publicada por Cropley e Theadom371 em 2006, concluiu que, embora haja grande limitação metodológica dos estudos avaliados, há benefícios diversos da cessação do tabagismo antes de internações cirúrgicas, e que esse benefício é tanto maior quanto maior for o período de abstinência. Ressalta-se, ainda, que não há um período ideal para se recomendar a abstinência tabágica pré-operatória em termos de redução de complicações cirúrgicas e redução de riscos no médio e longo prazo, não se devendo adiar a cessação do tabagismo pela suposição pouco sustentável de aumento de riscos, caso ocorra a menos de dois meses da cirurgia.
Estudo de coorte retrospectiva recente, avaliando dados de 7.990 cirurgias de ressecção pulmonar por neoplasia, publicado em 2009, concluiu que os riscos de mortalidade hospitalar e complicações respiratórias pós-ressecções pulmonares foram maiores nos fumantes e claramente reduzidos pela cessação do tabagismo no período pré-operatório. Não se pôde identificar o intervalo ideal entre a cessação do tabagismo e a cirurgia, o que reforçou a recomendação de aconselhamento (e tratamento) para abstinência tabágica independentemente da proximidade da cirurgia. Isso corrobora os resultados apresentados no estudo publicado em 2001 por Nakagawa e cols372, em que se observa uma nítida e crescente redução de risco de complicações pós-operatórias a partir de 4 semanas de abstinência tabágica pré-operatória.
• Cessação do tabagismo nessa subpopulação reduz complicações cirúrgicas e clínicas e pacientes em avaliação pré-operatória devem ser estimulados a cessar o tabagismo independente do intervalo de tempo até a intervenção cirúrgica; Nível de evidência A;
• A intervenção terapêutica deve sempre incluir a abordagem cognitiva-comportamental associada ou não ao tratamento farmacológico; Nível de evidência A.
Qualquer opção farmacológica de primeira linha (terapia de reposição de nicotina, bupropiona e vareniclina) isolada ou em combinações (nicotina transdérmica associada à goma ou pastilha de nicotina ou bupropiona associada à nicotina transdérmica, em goma ou pastilha) pode ser utilizada nessa população, respeitando contraindicações individuais, mas há um volume maior de evidências em favor da terapia de reposição de nicotina; Nível de evidência B.
Assim como nas situações gerais, o tratamento da dependência à nicotina em pacientes candidatos à cirurgia e pacientes internados baseia-se nas intervenções cognitivo-comportamentais (abordagem breve, aconselhamento individual, fornecimento de materiais informativos e terapia de grupo), sistematizadas ou não, e no suporte farmacológico. Dada a peculiaridade de se objetivar nesses casos específicos a cessação do tabagismo e o controle dos sintomas de abstinência nicotínica em um menor intervalo de tempo, recorre-se quase que invariavelmente à terapia de reposição de nicotina (TRN), isolada ou combinada. Recomendam-se os esquemas habituais de prescrição de nicotina transdérmica (6 a 8 semanas de 21 mg/24 h ou 15 mg/16 h, duas semanas de 14 mg/24 h ou 10 mg/16 h e duas semanas de 7 mg/24 h ou 5 mg/16 h, conforme a apresentação escolhida) associada a formas rápidas de reposição
Estudos prospectivos avaliando a eficácia da implementação de um serviço estruturado de aconselhamento, abordagem cognitiva-comportamental, suporte farmacológico e seguimento pós-alta de tabagistas hospitalizados, mostraram taxas de sucesso de cerca 35,0% a 44,0% em 06 meses373, 374 e aproximadamente 33,0% em 12 meses, havendo estudos que demonstraram taxas de sucesso superiores a 50,0% em um ano em coronariopatas internados375. A eventual associação da TRN com fármaco não nicotínico (como a bupropiona) ou a opção pela monoterapia com vareniclina são opções teoricamente aceitáveis, embora não encontrem suporte em estudos específicos nessas situações especiais.
O uso de doses individualizadas de reposição de nicotina com intuito de se atingirem níveis plasmáticos de nicotina mais próximos às concentrações arteriais de um fumante ativo e visantes a controlar melhor os sintomas de abstinência em grandes fumantes já foi testado, mostrando-se bastante seguras até doses superiores a 42 mg por dia376-379, mesmo em indivíduos que persistem fumando.
Na situação específica dos pacientes hospitalizados, podemos propor o tratamento segundo o
Há um consistente corpo de evidências fundamentando o tratamento de cessação do tabagismo nas subpopulações de pacientes internados e candidatos a procedimentos cirúrgicos. Essa intervenção é extremamente efetiva e pouco custosa.
As internações hospitalares e as consultas para avaliação de riscos cirúrgicos e cuidados perioperatórios devem contemplar a abordagem ativa do tabagismo, pesquisando, aconselhando, tratando e acompanhando esses pacientes.
Em linhas gerais, as estratégias terapêuticas pouco diferem das rotinas sugeridas em consensos para populações gerais, havendo, contudo, certa predileção pela terapia de reposição de nicotina. Terapia de reposição de nicotina é segura e eficaz em indivíduos cardiopatas, mesmo de alto risco, o que inclui doença coronariana estável (Nível de evidência A).
A terapia de reposição de nicotina não deve ser rotineiramente prescrita a pacientes com histórico de síndrome coronariana aguda de alto risco recente (inferior a 6 semanas) e portadores de arritmias ventriculares complexas (Nível de evidência C). Tratamentos com doses individualizadas a fim de se atingir melhor controle dos sintomas de abstinência são seguros e bem tolerados (Nível de evidência B), embora não haja evidências sólidas de que ofereçam taxas de sucesso superiores no longo prazo.
Não há clara superioridade da terapia de reposição de nicotina sobre a bupropiona na população dos pacientes hospitalizados e os estudos são controversos em apontar benefício adicional (além do controle dos sintomas de abstinência) do tratamento medicamentoso ao programa de aconselhamento e abordagem comportamental isolados (Nível de evidência B).
Correspondência: Bruno Caramelli Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Av. Dr. Eneas de Carvalho Aguiar, 44 - andar AB - bloco 2 - setor C6 05403-000 - São Paulo - SP E-mail:
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When the first version of these guidelines was finished at the end of 2007, the task force members had already thought on topics and issues that should be modified because of new evidence. They even discussed the validity of publishing an opinion based on evidence that might not be the most recent since new data had been presented at a recent conference. However, production of scientific knowledge in medicine is continuous, and, to develop guidelines, it is necessary to establish artificial pauses for a critical reflection on the available evidence. The choice of when to stop adding new evidence is arbitrary and can be criticized. The time required to propose a revision of the previous guidelines seems to be less controversial. The most appropriate decision is to wait until there is enough evidence to generate the motivation for the new guidelines. The identification of this moment is also subjective. For the task force members of the present guidelines the decision came from the stimulus of the population for which the guidelines are addressed: there was a rapid and progressive increase in the demand for interpretation and analysis of studies in the perioperative period during medical conferences. This is not surprising because perioperative medicine includes more than 240 million surgeries per year worldwide. This figure, which has already surpassed the number of births, is equivalent to 3.5% of the world population and has raised concern among health authorities because of the alarming increase in the costs related to surgical procedures and their complications. The recent publication by the World Health Organization of a sequence of mandatory controls (checklist) before starting the surgery proved to be effective in reducing the rate of complications. These measures, because of their administrative nature, are beyond the goals of the present Guidelines. On the other hand, considering the pathophysiology of complications, pharmacoprotection involving statins and beta-blockers, the growing population of surgical patients using potent antiplatelet agents, glycemic control, and endocarditis prevention are some of the concepts that have undergone significant changes in recent months.
Many of the basic goals of the 2007 Guidelines remain valid in the present document:
• Refine and unify the terminology used by the entire multidisciplinary team, including the patients and their family;
• Establish new routines, change indication for surgery according to the information obtained during the perioperative evaluation;
• Inform the patient and the team on the possible risks related to the intervention. Based on these data, personal experience, knowledge of the other side of the story, the underlying disease, its risks and the risk attributable to the surgery itself, the surgeon can decide with the patient and their family if the risk/benefit ratio suggests the intervention;
• Data or scientific evidence are not always available to allow all the different situations to be analyzed. As customary in medical practice, minute analysis of the patient and problem and the common sense of the team must prevail;
• The surgical intervention does not finish when the patient is bandaged or leaves the operating room. The concept of the word perioperative includes the need for a postoperative surveillance whose intensity is determined by the individual level of risk of the patient.
There is currently a lively discussion in the literature about who should be the authors of a medical Guideline: methodologists and experienced clinicians, with clinical researchers being responsible for generating and building the evidence. A more complex definition is that of the first group ideally including individuals holding a graduate degree, having advanced training in clinical epidemiology and broad experience with interpretation and generation of new knowledge based on clinical research. Those who defend the methodologists do not exclude the participation of the other two groups, but emphasize the requirement that the degree of recommendation must be defined by them because they would be less exposed to conflicts of interest or biases. The arguments from the other side include the fact that the lack of experience may be a potential generator of meaningless recommendations or recommendations incompatible with the medical practice and appreciation of systematic revisions that grouped together very different clinical situations and, therefore, clinically (methodologically) inadequate1. The choice of one or another writing strategy also depends on the topic of the Guideline. The lack of evidence means that experienced clinicians are essential while methodologists are crucial for the organization, interpretation, and analysis of the guidelines. The middle ground and balanced distribution seemed the most appropriate to the present Guidelines. Thus the concept that guided the first version prevailed; and the participants of these guidelines were chosen among health sciences specialists with hands on and academic experience. The basics of perioperative evaluation and the current recommendations were established in order to decrease perioperative complications. The methodology and the evidence levels adopted were the following:
The final message of the presentation of the previous Guidelines remain totally compatible with this revision:
Collection of clinical history is the first step of perioperative evaluation. The interview conducted with the patient or family members can collect data on the clinical conditions that determine the estimated surgical risk. The algorithms for perioperative risk assessment use data obtained through history and physical examination. The study of medical records in medical charts and anesthetic records is useful to retrieve previous data.
Information obtained through the patient's history to guide the evaluation of surgical risk should include:
• Investigation of the underlying disease indicating the need of surgical procedure;
• Clinical, demographic, and cultural data, such as age, gender, blood type, hepatitis C virus positive serology, transfusion acceptance;
• Minute investigation of the past surgical or anesthetic history that can show potentially preventable complications and allergies or the existence of comorbidities;
• Investigation of the clinical condition of the patient and the need to compensate for coexisting diseases;
• Identification of severe heart diseases, such as advanced heart failure, coronary artery disease, and symptomatic arrhythmias and/or with hemodynamic consequences;
• Determination of functional capacity, asking about their daily activities;
• Investigation of risk factors for heart disease;
• Record the presence of pacemaker or implantable cardioverter defibrillator;
• Diagnosis of peripheral vascular disease, renal failure, cerebrovascular disease, diabetes mellitus, liver disease, bleeding disorders, thyroid diseases, and chronic lung disease.
• Use of medications, drugs, herbal drugs, alcohol, illicit drugs, and evaluation of potential impact on the surgery;
• The surgeon's opinion about the urgency, risk of the procedure, site of the procedure, availability of Intensive Care Unit, staff and equipment technical support, type of anesthesia, surgical time, need for transfusion, committee of hospital infection control;
• Doubts of the patient and their family regarding the procedure and its risks. Awareness and agreement regarding the risk and benefits of procedures. Awareness that the surgical risk is not limited to intraoperative period and occasionally there will be need for late follow-up. Awareness that complications are not limited to the cardiovascular system;
• Data obtained in the clinical evaluation must be dated and recorded in appropriate documents. Day and time of receipt of visit request and delivery of written evaluation should be recorded. A system aimed at speeding up the response to requests for medical reports in the institution. Information should be available in a legible and explicit manner. Relevant information should be underlined. The medical report may not be completed in the first evaluation visit. Make sure that the medical report was submitted and, if necessary, make personal contact with or use any means of communication to talk to the surgeon or anesthesiologist.
Physical examination is useful during the perioperative risk assessment process and it should not be limited to the cardiovascular system. The objectives are: to identify preexisting or potential heart disease (risk factors), define the severity and stability of the heart disease and identify comorbidities.
Patients with heart disease whose general condition is compromised by other conditions such as neurological diseases, renal failure, infections, liver abnormalities, malnourishment or pulmonary dysfunction are at higher risk of cardiac complications since these conditions exacerbate surgical stress2.
The incidence of ischemic heart disease in patients with peripheral arterial disease is high and it is a predictive factor for perioperative complications. Information obtained upon physical examination, such as changes in pulse rate or carotid bruit, should be investigated. On the other hand, jugular vein distension signaling high central venous pressure (CVP) indicates that the patient may develop pulmonary edema after surgery3,4. Finding the third heart sound (S3) during perioperative evaluation indicates a bad prognosis with increased risk of pulmonary edema, myocardial infarction, or cardiac death5. (
The presence of bilateral lower limb edema must be analyzed together with the presence of jugular vein distension. If the amplitude of the pulse wave of the internal jugular vein reveals high CVP, then heart disease and pulmonary hypertension are at least partially responsible for the patient's edema. If CVP is not high, then the edema is probably caused by something else such as liver disease, nephrotic syndrome, chronic venous insufficiency, or some medication. The presence of edema and unknown CVP is not a definite sign of heart disease7. If heart murmurs are present, the physician should be able to distinguish organic from functional murmurs, determine if they are significant or not and determine their origin. The origin will indicate if endocarditis prophylaxis or assessment of valvular lesion severity is necessary.
The request for laboratory tests, electrocardiogram (ECG) and radiography (X-ray) of the chest in the preoperative evaluation of patients scheduled for surgical procedures is a common and routine clinical practice. This practice has been adopted since the 1960s and was recommended for all surgical patients regardless of age, type of procedure, and surgical size, even in asymptomatic healthy patients. However, this practice is associated with a high economic cost for the health system. From the 1990s, after reviews conducted by various medical associations8-10 on this issue, the rational use of diagnostic tests has been advocated to reduce costs, since there is no evidence that routine tests performed prior the surgery are related to reduction or are predictive of perioperative complications.
There are only two randomized clinical studies in the literature comparing the effect of performance or not of routine preoperative tests on the occurrence of events and postoperative complications11,12. In both studies, the population consisted mostly of patients at low clinical risk, with no severe diseases or uncontrolled clinical conditions, and who underwent minor surgery such as cataract corrections and outpatient procedures. Patients were randomized to the proposed surgery with or without preoperative tests (ECG, chest X-ray, blood count, urea, creatinine, electrolytes, and glucose). There was no difference in the perioperative morbidity and mortality rates between patients who underwent preoperative assessment with additional tests and those without additional tests. Therefore, for low-risk procedures in patients at low clinical risk, the surgery could be performed without preoperative tests.
For other types of surgical procedures and other patient risk profiles, there is no indication for routine preoperative tests in asymptomatic patients. Abnormal findings obtained in routine tests are relatively frequent, but hardly these results lead to modifications of surgical techniques or even surgery cancellation. In addition, abnormal results in preoperative tests are not predictors of perioperative complications.
The indication for preoperative tests should be individualized according to the patients' comorbidities and diseases, as well as the type and size of the proposed surgery.
The ECG analysis may complement cardiac evaluation and allow the identification of patients at high cardiac risk during surgery. The ECG can detect arrhythmias, conduction defects, myocardial ischemia or previous acute myocardial infarction (AMI), overloaded chambers, and problems caused by electrolyte disturbances or medication effects. It is also important to have a baseline ECG to assess changes that occur during the perioperative period in patients at high risk for cardiovascular events.
On the other hand, routinely using a test with a limited specificity may lead to false-positive results in asymptomatic patients, since electrocardiographic changes usually worry the surgical and anesthesia team and often may prompt the unnecessary cancellation of the surgery13. The abnormalities found on ECG tend to increase with age, and presence of comorbidities associated with these ECG changes usually have low predictive power of perioperative complications14,15. In a retrospective study including more than 23,000 patients, the presence of preoperative ECG changes was associated with higher incidence of deaths from cardiac causes within 30 days16. However, in the group of patients at low or moderate risk, preoperative ECG showed limited prognostic information.
Thus, the indication for preoperative ECG should be based on the patient's medical history and diseases8,10,17.
Recommendations for requesting an ECG:
• Patients with a history and/or abnormalities on physical examination suggestive of cardiovascular disease;
• Patients with a recent episode of ischemic chest pain or considered to be at high risk after algorithmic assessment or according to the assistant physician;
• Patients with diabetes mellitus.
• Obese patients;
• All patients older than 40 years.
• Routinely request an ECG for asymptomatic individuals who will be submitted to low-risk surgeries.
The studies that evaluated the routine use of chest radiography (X-ray) in the preoperative evaluation showed that the test result rarely interferes with the management of the anesthetic technique and is not a predictor of perioperative complications. The abnormalities found on the X-ray are usually related to chronic diseases, including COPD and/or cardiomegalies and are more frequent in male patients, aged > 60 years, with higher cardiac risk, and more associated comorbidities18. The indication of preoperative chest x-ray should be based on careful baseline evaluation according to the patients' clinical history and physical examination. There is no indication for routine chest X-rays in asymptomatic patients as part of the preoperative evaluation8,10,17.
Recommendations for requesting a chest X-ray:
• Patients with a history or diagnostic tests suggestive of cardiorespiratory diseases.
• Patients older than 40 years;
• Medium to major surgeries, mainly intra-thoracic and intra-abdominal surgeries.
• Routine in asymptomatic individuals.
• History of anemia or other hematologic diseases or liver diseases;
• When anemia is suspected during physical examination or when chronic diseases associated with anemia are present;
• Moderate/high-risk surgeries if a need for transfusion is anticipated.
• All patients older than 40 years.
• Routine in asymptomatic individuals.
• Patients on anticoagulation therapy;
• Patients with liver failure;
• Patients with coagulation disorders (history of bleeding);
• Patients who will be submitted to intermediate or high-risk surgeries.
• Routine in asymptomatic individuals.
• Patients with kidney disease, diabetes mellitus, hypertension, liver failure, heart failure and whose serum creatinine has not been determined in the last 12 months;
• Patients who will be submitted to intermediate or high-risk surgeries.
• All patients older than 40 years.
• Routine in asymptomatic individuals.
Algorithms are suggested to facilitate the process of perioperative evaluation. An algorithm is a set of well defined and ordered rules and guidelines aimed at solving a problem or a class of problems in a finite number of steps.
The suggested steps in the algorithm include the preoperative evaluation period. This period is called perioperative because it encompass period of time related to the preoperative, intraoperative, and postoperative period (up to 30 days). Risk assessment, strategies to reduce risks, and diagnosis and treatment of complications are included among the interests of the guideline. The sequence of steps related to the construction of the algorithm is shown next19:
The risk variables associated with cardiac complications, such as data obtained from the patient's history, physical examination, and diagnostic tests, are identified during this stage. Risk factors independently associated with cardiac events in the perioperative period may vary20,21.
Based on the clinical history, it is possible to have information about the patient's functional capacity. Limitations in terms of fast walking, climbing stairs, performing household chores, practicing regular exercises are investigated. The probability of poor postoperative outcome is higher in patients with low functional capacity21-23.
The non-cardiac procedures can be classified as high, intermediate or low risk according to the likelihood of developing cardiac events (death or nonfatal myocardial infarction) in the perioperative period21. (
Evaluate the therapy being employed, correcting the dosage and the classes of cardiovascular drugs that being used, adding new medication and guiding the perioperative management of the medications used (which should be kept and which should be discontinued). Assess the need for invasive procedures, angioplasty, or cardiac surgery.
The assessment is not limited to the preoperative period. Consider the need for electrocardiographic monitoring and laboratory measurements of myocardial injury markers, correction of electrolyte disturbances, identification and treatment of anemia, infection, or respiratory failure. Consider prophylaxis for deep venous thrombosis and pulmonary embolism.
This is an opportunity to identify and educate patients on cardiovascular risk factors: smoking, hypercholesterolemia, diabetes mellitus, hypertension, sedentary lifestyle. The cardiovascular diagnoses established will be treated and followed up: arrhythmia, hypertension, coronary artery disease, valvular heart disease.
Several algorithms have been proposed for estimating the risk of perioperative complications, such as the algorithm of the American College of Physicians (ACP)24,25, the American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA)21, the EMAPO26 and the Revised Cardiac Risk Index (RCRI)27. These algorithms are not perfect28, but all of them are better than chance in predicting perioperative complications and should be used during the evaluation. All of them have advantages and disadvantages that should be considered during their use. The algorithm complements the personal opinion of the evaluator and, in cases where the physician who performed the evaluation believes that the algorithm is underestimating the real risk, this observation should be mentioned in the assessment report.
The II Guidelines for Perioperative Evaluation of the Brazilian Society of Cardiology has proposed a flowchart for perioperative evaluation using the existing algorithms (
Left ventricular function can be accurately assessed by several additional tests such as transthoracic and transesophageal echocardiography, contrast ventriculography, magnetic resonance, and multi-detector cardiac CT. Usually, two-dimensional echocardiography is the test of choice because of its broad availability and since it also allows the assessment of the structure and dynamics of the valves or the presence of ventricular hypertrophy27,29-32. Routine preoperative assessment of left ventricular function is not recommended. A meta-analysis has demonstrated that LV ejection fraction < 35% had 50% sensitivity and 91% specificity for predicting nonfatal events, concluding that the evaluation of the left ventricular function is highly specific for predicting risk of major cardiovascular events during the perioperative period of vascular surgeries, in spite of its relatively limited positive predictive value33. In particular, patients presenting with signs suggestive of cardiac failure or clinically significant valvular heart diseases will benefit most from further evaluation. From a practical standpoint, although the prognostic value of the assessment of the ventricular function to predict perioperative events has been documented, little is known about the impact of this information to define perioperative management with clinical consequences. Individuals with higher risk for complications and clinical findings with higher probability of abnormal tests or those with outstanding cardiovascular symptoms may be considered for evaluation.
Recommendations for preoperative transthoracic echocardiography:
• Suspected valvular heart diseases with important clinical manifestations;
• Preoperative evaluation of liver transplantation.
• Heart failure patients without prior assessment of ventricular function.
• Patients who will undergo high-risk surgeries; Level of Evidence B;
• Preoperative evaluation of bariatric surgery, Level of Evidence C;
• Grade 3 obesity, Level of Evidence C.
• Routine for all patients.
Noninvasive tests are aimed at identifying those patients most at risk of presenting adverse cardiac events in the perioperative period and, thus, reducing the perioperative risk, morbidity, and mortality.
The tests used for stratification should present good accuracy and high positive and negative predictive values. The test should also provide additional information besides the known clinical variables, thus, allowing for changes in the management. Therefore, the test should be recommended for those patients eligible for myocardial revascularization or those who will no longer be candidates for noncardiac surgery because of results indication high cardiac risk. And finally, the stratification must show a favorable cost-benefit ratio.
The evaluation of myocardial ischemia in the perioperative period generally takes place through a functional test with physical or pharmacological stress associated with an imaging method. Myocardial perfusion scintigraphy with dipyridamole, dobutamine or physical stress (when there is no physical limitation for its implementation) and dobutamine stress echocardiography have excellent rates of accuracy, with high negative predictive value and are comparable34. Unfortunately, such functional tests are not widely available at all health care facilities, while usually two extremely different tests are offered: exercise electrocardiography and coronary cineangiography.
Exercise electrocardiography is not as accurate as imaging tests and has limitations in patients with resting electrocardiographic changes, such as bundle branch blocks, ventricular hypertrophy, and ventricular repolarization changes that may interfere with the result analysis. However, in a select group of patients who manage to reach 85% of the expected heart rate, the test has a high negative predictive value and allows the functional capacity to be objectively assessed35.
No risk factor alone is enough for a recommendation of noninvasive stress testing. According to the current guidelines of the ACC/AHA21 and ESC36, the indication for further stratification is based on the association of variables including the patients' functional capacity, presence of risk factors and size of the surgeries. Thus, functional tests are not indicated for low-risk patients since there would be no additional benefits, nor are they indicated for high-risk patients since these usually require an invasive stratification.
Patients who have been submitted to some sort of functional test in the previous two years and whose symptoms have not changed do not need to repeat the test. The same applies to patients who have been submitted to complete myocardial revascularization (surgical or percutaneous) carried out more than 6 months and less than five years ago and remain clinically stable21.
An important limitation of this test in perioperative evaluation for noncardiac surgeries is the fact that 30% to 50% of the patients referred to the cardiologist for preoperative evaluation for major or vascular surgeries cannot achieve sufficient load during exercise to assess cardiac reserve37-39.
The gradient of severity in the test is also highly correlated with perioperative outcome: the onset of the ischemic response at low load is associated with significantly increased perioperative and long-term cardiac events, while myocardial ischemia with high loads is associated with lower risk. A recent review of the Mayo Clinic confirmed this finding. Patients who were able to tolerate exercise up to a load of 4-5 METS had a good perioperative and long-term prognosis, since this load is equivalent to the physiological stress of most noncardiac surgeries requiring general anesthesia41.
Perioperative exercise electrocardiography is an inexpensive, easy to perform and highly reproducible test, and although it is inferior to imaging tests, it is adequate for the reality of many towns in Brazil42.
Even though exercise electrocardiography has a good cost-benefit-risk ratio in the perioperative stratification, it also has some limitations that prevent its implementation or analysis: the patient's physical limitations and (primary or secondary) ST changes on baseline ECG, respectively. For these patients, a method of imaging with pharmacological stress (adenosine, dipyridamole or dobutamine) should be used. In this context, myocardial perfusion scintigraphy (MPS), associated with exercise or pharmacological stress, has good accuracy and good prognostic value. In a meta-analysis involving 1,179 patients who underwent vascular surgery, MPS with dipyridamole was able to predict a larger number of perioperative cardiovascular events the greater the presence and extent of perfusion defects. In this study, patients with reversible ischemia in up to 20% extension of the left ventricle did not have more events than those without ischemia. However, when the affected area was 20%-29%, 30%-49%, and above 50%, the probability of events was significantly higher: 1.6, 2.9, and 11 times greater, respectively(43). Another meta-analysis using the same method and similar profile of patients showed that patients without perfusion defect, with a fixed defect and reversible defect, had the following mortality and nonfatal infarction rates: 1%, 7% and 9%, respectively. It also showed that patients with two or more perfusion defects had a high incidence of cardiac events(44). More recently, MPS associated with gated SPECT, which allows both the assessment of myocardial perfusion and cardiac function, has proved to be a useful tool in risk stratification for vascular surgeries. Patients with normal perfusion but with impaired contractility had significantly more cardiac events than those with normal contractility and perfusion: 16% vs. 2% (p < 0.0001), respectively. The abnormal end-systolic volume (above twice the standard deviation) was the only independent variable for predicting cardiac events45.
In conclusion, in the context of perioperative evaluation, the indications for MPS associated with gated SPECT would be similar to those for exercise electrocardiogram, which is disregarded in favor of the CPM due to physical limitation or impossibility of interpretation because of baseline change in the ST. And also in those situations aimed at diagnosis clarification, in which the result of the exercise electrocardiogram was interpreted as false positive.
Stress echocardiography is accurate and safe in identifying patients with coronary artery disease, and it plays an important role in predicting cardiac events46,47.
Dobutamine and exercise stress echocardiographies present similar diagnostic accuracies and are more accurate than dipyridamole stress echo48. If dobutamine stress echo does not reveal the presence of residual ischemia in a patient with a history of myocardial infarction, the prognosis is good and the likelihood of another myocardial infarction is low in the perioperative period of a noncardiac surgery33.
The use of dobutamine stress echocardiography to assess perioperative risk is already well documented in the literature, with a positive predictive value ranging from 25% to 55% and a negative predictive value ranging from 93% to 100% for cardiac events in patients submitted to noncardiac surgery33,49,50. The results were usually used to influence the preoperative clinical management, mainly the decision of performing the coronary cineangiography or myocardial revascularization before or after the elective surgery.
A meta-analysis of 15 studies comparing dipyridamole thallium-201 and dobutamine stress echocardiography in vascular risk stratification before surgery demonstrated that the prognostic value of abnormalities in both imaging modalities for perioperative ischemic events is similar44.
• Patient with intermediate risk for complications and vascular surgery scheduled.
• Patients with intermediate risk for complications and intermediate-risk surgery scheduled;
• Patients with low functional capacity with intermediate- and high-risk surgeries scheduled.
Coronary cineangiography and coronary angiotomography are not substitutes for scintigraphy or stress echocardiography and should not be performed routinely in the evaluation of patients with intermediate risk;
Exercise electrocardiography can be used, provided that the patient reaches the recommended heart rate with the following recommendations:
• Patient with intermediate risk for complications and vascular surgery scheduled.
• Patients with intermediate risk for complications and intermediate-risk surgery scheduled.
Continuous electrocardiographic monitoring with Holter is a method that assesses the presence and complexity of atrial and ventricular arrhythmias, in addition to identifying dynamic changes in ST consistent with myocardial ischemia. In preoperative evaluation, its use is rarely useful, since patients with suspected ischemic heart disease will be preferentially evaluated by other methods and those suspected of severe and/or symptomatic arrhythmias possibly would have done it previously. The main application of Holter in the perioperative context relates to the monitoring of possible ischemic events that occur both in the perioperative and, mainly, in the postoperative period; it should be used in intermediate- or high-risk patients for ischemic events51,52.
Coronary angiography is a well-established invasive diagnostic procedure, allowing the visualization of coronary anatomy and ventricular function, but is rarely indicated for risk assessment in noncardiac surgeries. There is a lack of information from randomized clinical trials proving its usefulness in patients scheduled for noncardiac surgery. In patients with myocardial ischemia, the indications for preoperative cardiac catheterization and revascularization are similar to the indications for angiography in other situations53-56. Adequate control and treatment of ischemia before the surgery, both clinically and by means of intervention, is recommended whenever the noncardiac surgery can be postponed.
Cardiac catheterization should be performed when the patient has acute coronary syndromes, stable angina not controlled with medication, and stable angina with left ventricular dysfunction. When coronary disease is suspected based on noninvasive tests, such as exercise electrocardiography, myocardial scintigraphy or dobutamine stress echocardiography, catheterization should be indicated when moderate to large areas of induced ischemia and/or high-risk characteristics are demonstrated57. When the noninvasive tests are inconclusive and there is high likelihood of coronary disease, catheterization may be indicated before high-risk surgeries.
Patients referred for vascular surgery and a high likelihood of coronary artery disease may occasionally have catheterization recommended even in the absence of noninvasive tests. Monaco58 conducted a randomized study in patients referred for vascular surgery and Revised Cardiac Risk Index > 2. Patients were randomized to immediate catheterization or according to the presence of ischemia on noninvasive testing, and there was improved survival rate (p = 0.01) and cardiac event-free survival in three years (p = 0.003) for the group of immediate catheterization. This group presented a higher rate of immediate revascularizations (58.1% vs. 40.1%, p = 0.01) compared to the group of catheterization according to the presence of ischemia.
Recommendations for requesting preoperative coronary angiography:
• Patients with high-risk acute coronary syndrome; Level of Evidence A;
• Patients with noninvasive test indicative of high risk. Level of Evidence C.
• Patients with indication for test based on current guidelines for coronary artery disease, regardless of the surgical procedure in elective surgeries. Level of Evidence C.
In recent years, several studies59-63 in the literature have shown that the measurement of BNP or NT-proBNP levels in the preoperative period may help identify patients at risk for cardiovascular complications and postoperative cardiovascular events. Observational studies have suggested that high BNP or NT-proBNP levels in the preoperative period are independent predictors of perioperative cardiovascular complications in noncardiac surgeries. However, we must emphasize that the available data were obtained from observational studies, with different inclusion criteria, usually with small numbers of patients, and limitations and methodological flaws for the definition and identification of postoperative events.
In the meta-analysis64 conducted with 15 prospective observational studies and 4,856 patients, the authors found that higher preoperative BNP or NT-proBNP levels were associated with an increased risk of major cardiovascular events, cardiac mortality and mortality from all causes during the perioperative period (< 43 days after surgery). In the outpatient setting, the increase in the BNP or NT-proBNP levels in the preoperative period was associated with risk of major cardiovascular events and mortality from all causes up to six months after the surgery. Thus, data from the studies are consistent regarding the fact that high BNP levels are predictors of perioperative cardiovascular events and mortality after noncardiac surgery. BNP or NT-proBNP can potentially be used for surgical risk stratification.
However, the studies conducted so far have not been able to determine the optimal cutoff point of BNP or NT-proBNP to better predict cardiovascular events, because of the wide variation of values adopted among the studies presented. We do not know whether the measurement of these markers in the preoperative period brings some additional information regarding the existing stratification strategies and which population would most benefit from its indication. Larger studies with adequate statistical power are necessary to determine the real benefit of this method, its optimal cutoff point and its additional indication for well-established stratification strategies.
Recommendation for measurement of BNP in the preoperative period:
• The measurement of BNP or NT-proBNP in the preoperative period can be used as a predictor of perioperative cardiovascular risk and mortality of noncardiac surgeries.
It is essential to clearly distinguish the surgical risk of each specific CAD condition in order to prevent and reduce the morbidity associated with perioperative events. Around four decades ago, perioperative risk assessment of coronary disease patients consisted exclusively of determining the time elapsed between an ischemic cardiovascular event and surgery date. However, today we weigh not only the time elapsed but also all the factors that are known to be relevant in the prognosis of patients with CAD, regardless of perioperative context, such as symptoms of angina or heart failure, electrocardiographic signs of ischemia, degree of ischemia, ischemic threshold and coronary anatomy in pertinent cases. There are no proven benefits of routinely and indiscriminately requesting additional tests, especially functional tests and coronary cineangiography for patients with diagnosed CAD. A careful investigation of the medical history of a patient associated with diagnostic tests that focus on the circulatory system and basic additional tests, such as resting electrocardiogram and chest x-ray, is often enough to determine the surgical risk of CAD patients.
The previous diagnosis of hypertension is the most common medical condition for the postponement of a surgery65. It is well established that during a surgical procedure, major hemodynamic changes may occur, especially in patients with hypertension. Increasing knowledge on the pathophysiology and therapeutics of hypertension and the development of new anesthetics and muscle relaxants with minimal hemodynamic effects, as well as protocols of pain control in the postoperative period, have contributed to minimize the occurrence of complications during the perioperative period of hypertensive patients.
One of the mechanisms involved is the sympathetic activation observed during anesthesia induction and in the postoperative period. The increase in the sympathetic activity can cause significant higher blood pressure rates, especially in patients with uncontrolled hypertension. Supporting the importance of sympathetic overactivity, evidence suggests that clonidine, when used in the perioperative period of hypertensive patients, showed significant reduction in the variation of blood pressure and heart rate and reduce the need for anesthetic (isoflurane) and supplemental narcotics in these patients66.
In general, stage 2 hypertension (systolic blood pressure > 180 mmHg and diastolic blood pressure > 110 mmHg) must be controlled before surgery. However, when there is mild or moderate hypertension without associated metabolic or cardiovascular, there is no evidence of benefit in postponing the surgery67.
Patients with some degree of autonomic disorder, including hypertension, are more susceptible to hypotension during surgery than patients with normal blood pressure. This is particularly true for patients who take angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors before surgery. In most of the patients, this may be associated with reduced intravascular volume. Thus, it is crucial to avoid hypovolemia in the perioperative period. However, abrupt cessation of these drugs should not be done because both uncontrolled blood pressure and decompensation of heart failure may increase the risk of cardiovascular complications.
Patients with suspected secondary hypertension should be investigated before surgery, except in emergency cases. Although there is no conclusive evidence on increased perioperative risk in patients with secondary hypertension, patients with undiagnosed pheochromocytoma have operative mortality of around 80%68.
During surgery, monitoring heart rate and blood pressure of hypertensive patients is crucial to detect changes in blood pressure and signs of ischemia as soon as possible. Hypertension is not only a risk factor for CAD but it is also associated with ventricular hypertrophy, systolic dysfunction, renal failure and cerebrovascular events during the perioperative period. This aspect must the taken into account when doing the perioperative management of the blood volume of hypertensive patients with changes in ventricular geometry and artery elasticity, especially elderly patients69.
Recommendations:
• If blood pressure is high and there is enough time before surgery to reduce it with proper medications, do so; Level of Evidence C;
• The antihypertensive medication (including ACE inhibitors) must be continued during the perioperative period, including on the day of the procedure. Level of Evidence C;
• If blood pressure is high and there is not enough time before surgery to reduce it with proper medications, administer a beta-1 receptor blocker with rapid onset (esmolol) to keep the blood pressure from rising during intubation. Oral clonidine can be used when esmolol is contraindicated; Level of Evidence C;
• Hypokalemia, if present, must be corrected before surgery; Level of Evidence C;
• The reintroduction of antihypertensive medication, preferably the one that the patient was using before surgery, should be done as soon as possible; Level of Evidence C;
• Volume management should be done during the perioperative period; Level of Evidence C.
The presence of heart failure in the perioperative period is considered a major risk factor for cardiovascular complications3,70,71. It is important to highlight that the functional status, based on severity of signs and symptoms of each patient during surgery, and not just the detection of (systolic or diastolic) ventricular dysfunction by imaging studies, is crucial in determining a higher risk. Patients with signs and symptoms of decompensated heart failure must be treated in the preoperative period in order to optimize their hemodynamic balance and ensure a safer surgery. The use of pharmacological and dietary resources to improve the clinical status of the patient is very valuable but so far there is not a single intervention that has demonstrated reduction of mortality or morbidity in patients with heart failure in the perioperative period. Fluid administration must be done with caution during and after surgery with the purpose of avoiding consequences of both hypervolemia and low cardiac output. Regarding anesthetic agents, prefer those that cause less myocardial depression.
When clearly symptomatic patients (NYHA functional classes III and IV) are submitted to urgent surgeries, they must be monitored closely during the postoperative period, preferably in the ICU. The use of flow-directed pulmonary artery catheter is indicated for this group to monitor hemodynamic parameters during and after surgery, mainly for large surgeries with the purpose of more adequate management of fluids and vasoactive drugs72. However, there is no definite evidence that this practice improves survival rate or reduces complications72.
The recommendations for perioperative evaluation are based on the pathophysiology of the cardiomyopathy process. Every effort must be made before surgery to determine the cause of cardiomyopathy. For example, infiltrative diseases such as amyloidosis can lead to both systolic and diastolic dysfunction. The identification and quantification of these changes may change the management of intraoperative and postoperative volume.
In patients with a history and signs of heart failure, evaluation of left ventricular function is recommended in order to quantify the severity of systolic and diastolic dysfunction, which can be done by means of an echocardiography.
Hypertrophic cardiomyopathy leads to perioperative special problems. Reduction of blood volume, decreased systemic vascular resistance and increased venous capacitance may cause decreased left ventricular volume (LV) potentiating the effects of obstruction of the LV outflow present in these patients. In addition, a reduction of filling pressures may result in a significant decrease in the systolic volume because of decreased compliance of the hypertrophic ventricle. Volume infusion in these patients should be very careful. Catecholamines should be avoided because they may increase the degree of dynamic obstruction and decrease diastolic filling. They can also trigger the onset of severe ventricular and supraventricular arrhythmias73,74.
Recommendations:
• Assessment of patients with CHF symptoms must focus on determining its etiology and functional consequences of myocardial dysfunction;
• Treatment must be optimized before surgery and patient must continue to take medications during the entire perioperative period (including the day of surgery);
• Anesthetic agents that depress myocardial contractility must be avoided in patients with CHF;
• Volume management must be rigorous. Invasive monitoring can be useful during the intraoperative and early postoperative periods of patients with severely depressed cardiac function;
• The use of beta-adrenergic agonists must be avoided in patients with hypertrophic cardiomyopathy;
• Patients in NYHA functional class III/IV should have elective surgery postponed until the optimization of medication and symptom improvement, if possible.
Patients with heart murmur should be carefully evaluated for confirmation of organic valvular lesion and, if present, anatomic severity, degree of ventricular remodeling and ventricular function should be quantified75. When valvular heart disease is suspected after clinical history and physical examination, the complementary method of choice is Doppler echocardiography76. In case of persistent diagnostic uncertainty, other methods are possible, such as contrast ventriculography, MRI, and catheterization77. Anatomically important valvular heart disease is an independent risk factor for perioperative cardiac complications, which can be: pulmonary congestion/acute pulmonary edema, cardiogenic shock, acute myocardial infarction, tachyarrhythmia, embolic events, bleeding, and infective endocarditis3,78,79. In addition to being more prevalent, left ventricle valve diseases have consequences in the perioperative period. The worse the extent of the valvular heart disease, the worse the degree of associated systolic ventricular dysfunction and the more the patient is symptomatic, the greater the risk of complications3,80. In general, critical stenosis have more management complications and difficulties in relation to important regurgitant lesions21.
Symptomatic patients with anatomically important valvular heart disease have a high mortality and morbidity rates in the natural history of valvular heart disease and are recommended to undergo interventional treatment of valvular disease77. This group of patients is at high risk for perioperative cardiac complications when undergoing noncardiac surgery21. Therefore, valvular heart disease should be treated first, so that the patients can undergo noncardiac surgery later. Patients with mitral valve disease may be candidates for mitral balloon valvuloplasty, or open heart surgery with or without valve replacement; this decision should be based on echocardiographic criteria and intraoperative findings. Patients with aortic valve disease are generally treated with prosthetic valve implantation. It is important to emphasize that routine aortic balloon valvuloplasty in the preoperative period is not recommended for patients with aortic stenosis given the bad results obtained with this technique81. Currently it is possible to perform implantation of percutaneous aortic bioprosthesis; this procedure is performed only in patients at high risk of death during the heart valve surgery82. If, based on the opinion of the medical team discussed with the patient and his/her family, the patient undergoes noncardiac surgery without prior valve repair, the surgery should be done with the best possible compensation of heart failure using medication and behavioral measures. Regurgitant lesions are compensated with vasodilators and diuretics. Mitral stenosis benefits from beta-blockade and diuretics. Aortic stenosis is difficult to manage using medication. Diuretics may be used, but vasodilators should be prescribed with caution because of the risk of low output and syncope75,77.
The presence of asymptomatic valve disease is also an important risk factor for perioperative complications, especially when there is aortic stenosis83,84. Besides hemodynamic complications, severe aortic stenosis also brings risk of excessive bleeding because of the change in the von Willebrand factor85. Initially, indication for surgical valve according to current recommendations should be assessed. Priority valve surgery is acceptable when the estimated risk of cardiac surgery is low and the patient requires major noncardiac surgery with great benefit expected. Patients with aortic stenosis undergoing noncardiac surgery should be carefully monitored to maintain their sinus rhythm and avoid variations in blood volume (hypo- and hypervolemia), i.e., they require careful monitoring of anesthesia during surgery. Spinal anesthesia should also be avoided in patients with important aortic stenosis because of the consequent vasodilation86. Patients with major regurgitant lesions tend to have fewer complications and benefit from perioperative invasive blood pressure being carefully monitored to avoid increased peripheral resistance87.
Patients with anatomically mild to moderate valvular heart disease are at low risk for complications, since there is little or no hemodynamic consequence. Again there is emphasis on aortic stenosis, which even when anatomically moderate brings higher risk of complications than the other valve diseases.
There are no studies evaluating the use of beta-blockers during surgery in patients with valvular heart diseases, thus they should not be routinely prescribed88. There may be harmful effect (exacerbation of heart failure) due to the use of beta-blockers in patients with anatomically important aortic stenosis, aortic insufficiency, and mitral regurgitation. However, beta-blockers may be part of the drug treatment in patients with mitral stenosis and they should not be contraindicated in this situation.
There are no studies evaluating the use of statins during surgery in patients with valvular heart diseases, thus they should not be routinely prescribed89.
There are no studies evaluating the use of nitroglycerin and other vasodilators during surgery in patients with valvular heart diseases, thus they should not be routinely prescribed90.
Patients with heart valve prostheses need to receive special interventions. If there is dysfunction of the prosthesis, the case should be conducted as if the patient had an equivalent native valvular heart disease. It is noteworthy that the presence of prosthesis is a risk factor for infective endocarditis (IE), which requires specific assessment to indicate possible IE prophylaxis. Patients with mechanic prostheses are at high risk of cardioembolic events; therefore, permanent chronic oral anticoagulation therapy is recommended. In case of noncardiac surgery, specific assessment should be performed before discontinuation of oral anticoagulation therapy with heparin in the perioperative period91.
Cardiac monitoring with continuous electrocardiography is recommended, ideally with multiple derivations, whose changes can be predictive of cardiac events92,93.
Use of routine pulmonary artery catheter in patients with valvular heart disease is not recommended, primarily due to lack of studies involving this group of patients, little benefit demonstrated in other groups of patients, and also because of frequent coexistence of pulmonary hypertension and tricuspid insufficiency that make it difficult to interpret data94,95.Patients at high risk of complications should be treated as follows: postoperative period at ICU, maintenance of electrocardiographic monitoring for 72 hours, and serial plasma markers of myocardial necrosis in an attempt to diagnose ischemia/myocardial infarction93.
Patients who had postoperative instability should initially be treated with medications – vasodilators, diuretics, inotropic drugs – and evaluated for the need for emergency heart surgery.
Recommendations:
• Patients with valvular heart disease, mainly if anatomically important, should be referred to a cardiologist before noncardiac surgery; Level of Evidence C;
• Patients with valvular heart disease with indication for valve intervention treatment should primarily receive cardiac treatment and then undergo the noncardiac treatment proposed, Level of Evidence B;
• Symptomatic patients with valvular heart disease undergoing noncardiac surgery should receive optimal drug and behavioral treatment, including on the day surgery, Level of Evidence C;
• Control of blood volume and electrolytic disorders must be given special attention in patients with important valvular heart disease; Level of Evidence C;
• Monitoring with invasive blood pressure can be used in patients with important valvular heart disease; Level of Evidence C;
• There is no indication of beta-blockers, statins or routine nitroglycerin in patients with valvular heart disease; Level of Evidence C;
• All patients with valvular heart disease should be assessed regarding the need for prophylaxis of infective endocarditis; Level of Evidence B;
• All patients with heart valve disease or prosthetic valve on continuous oral anticoagulation therapy should be assessed regarding the need for adjustments and anticoagulation with heparin in the perioperative period; Level of Evidence B.
• Patients with severe asymptomatic aortic stenosis with intermediate and high-risk noncardiac surgery scheduled should be submitted to the interventional treatment of heart valve disease before noncardiac surgery. Level of Evidence C.
The prevalence of heart rhythm disturbances increases with age, as well as acquired structural heart diseases such as ischemic heart disease and cardiomyopathies. Likewise, older individuals undergo surgical interventions more often.
In the perioperative period, the occurrence of atrial or ventricular arrhythmias may be prior to surgery in question or may be a recent and temporary event triggered by physical and emotional stress, increased sympathetic nerve activity, or due to metabolic and electrolyte disturbances (hypokalemia, hypomagnesemia, hypoxemia) related to the intervention, and the toxicity of certain drugs used to control perioperative complications.
During the preoperative evaluation of individuals who have a history of cardiac arrhythmias, physicians should primarily define the presence or absence of symptoms and association with structural heart disease and functional impairment, especially coronary disease and several forms of heart failure. Occasionally, arrhythmias are found on routine electrocardiogram during preoperative evaluation. The presence of ventricular extrasystole, even the repetitive and frequent forms, in asymptomatic individuals and those without structural heart disease does not imply higher risk96.
The history of cardiac arrhythmias in the preoperative period was not identified as a risk predictor for postoperative myocardial ischemia in patients undergoing noncardiac surgery51. In addition, the frequency of ventricular arrhythmias in the intra and postoperative period of patients with structural heart disease and repetitive forms of ventricular extrasystole (diagnosed in the preoperative evaluation) undergoing noncardiac surgery was not associated with adverse cardiovascular events97.
These findings demonstrate that cardiac arrhythmia alone is not associated with an increased cardiovascular risk in the perioperative period. However, in symptomatic patients and/or patients with associated heart diseases (myocardial ischemia, ventricular dysfunction), a more detailed preoperative evaluation is needed with the purpose of achieving a better stratification and recognition of the extent of involvement of the concomitant structural heart disease. The reason is that in such individuals the occurrence of atrial or ventricular arrhythmias may be harmful, bringing the risk of triggering myocardial ischemia – because of the increase in oxygen consumption related to elevated heart rate (HR) – or causing symptoms of low cardiac output, especially in individuals with moderate to severe ventricular dysfunction.
In patients with permanent atrial fibrillation, control of resting HR to less than 90 bpm is recommended because the perioperative stress carries a risk of increased heart rate and consequent related symptoms.
The use of beta-blockers such as metoprolol (100 mg/day) in the perioperative period of surgeries related to a high incidence of atrial fibrillation, such as thoracic surgery, was associated with a lower frequency of this arrhythmia without bringing significant side effects98.
Situations in which cardiologist assessment should be strongly considered before surgery because of the presence of cardiac arrhythmias:
• Symptoms related to low output or syncope, in the presence of structural heart disease associated with compromised left ventricular systolic function and/or myocardial ischemia;
• Symptoms related with tachyarrhythmias in patients with ventricular preexcitation syndrome with well-defined sudden onset and termination, associated or not with low output, without clinical findings or adequate treatment.
• Symptoms related to tachyarrhythmias, regardless of structural heart disease, in patients with well-defined, frequent and recent symptoms of tachycardia episodes of sudden onset and termination;
• Symptoms related to low output or syncope in elderly patients with a baseline heart rate below 50 bpm;
• Asymptomatic patients with permanent atrial fibrillation to assess control of heart rhythm;
• Asymptomatic patients with very frequent isolated ventricular arrhythmias or repetitive ventricular arrhythmias associated with structural heart disease.
Atrioventricular and intraventricular conduction disorders are less common than cardiac arrhythmias secondary to the origin of the impulse. When asymptomatic, these disorders often represent benign conditions and do not resulting in additional risk, even in the perioperative period. Among these condirions are: first-degree AV block, Mobitz type I second-degree AV block, and bundle branch or bifascicular AV block96.
Other atrioventricular and intraventricular conduction disorders may represent more severe situations, especially if individuals report symptoms of presyncope, syncope, weakness, dyspnea. These findings could be related to cases of second-degree AV block type II, advanced AV block, and complete AV block. In these situations, more complex diagnostic tests are necessary for an adequate evaluation of perioperative risk and the definition of appropriate therapy, including the implantation of cardiac pacemakers.
Situations in which cardiologist assessment should be strongly considered before surgery:
• High degree AV block: Type II second-degree AV block, 2:1 AV block, paroxysmal third-degree AV block, permanent third-degree AV block or AV dissociation.
• Low-risk AV block on resting ECG but with symptoms that suggest low output or syncope;
• Trifascicular block;
• Bifascicular AV block on resting ECG but with symptoms that suggest low output or syncope.
Artificial cardiac stimulation has advanced significantly in recent years with the development of an array of new implantable devices that are capable of responding to abnormal heart rhythms. Moreover, an increasing number of patients are submitted each year to the implantation of these prostheses. People often wonder if electrocautery and other equipment will cause electromagnetic interference with pacemaker function.
Most leads found in current pacemakers have an active fixation element, that is, a device that allows them to be actively fixed in the endocardium. These leads are rarely displaced, which is a possible complication during this period. The location where the generator was implanted is recovering from surgery, therefore, inflammatory phenomena, hematoma, edema, rejection and even subclinical infection may occur during this phase. The pacemaker and the leads are susceptible to infection from other foci of the body and even surgical manipulations of any kind. To minimize the risk of complications, it is recommended, if possible, to wait until the end of the 2nd month after implantation to perform the elective surgery.
Pacemakers whose batteries are almost dead should be replaced by new and modern units before elective surgeries. The reason for that is that such devices may behave strangely when submitted to certain events that may happen during elective surgery.
These patients need to see their pacemaker physicians before being submitted to elective surgeries for a complete assessment of the stimulation system. The physician will determine if the pacemaker settings need to be changed, issue a document with warnings for the surgeon and anesthesiologist and describe the behaviors that the pacemaker may display during surgery. Usually, the biggest concern involves those patients who will be submitted to major surgeries with the use of electrocautery. In these cases, a safety procedure should be done always in a pacemaker check-up clinic and by a certified pacemaker physician. If electrocautery99-101 cannot be substituted by ultrasonic scalpel, the document must contain at least the recommendations listed in below:
• Continuous cardiac monitoring with ECG monitor and pulse oximetry (heart rhythm monitoring is possible even during electrocautery);
• Use bipolar electrocautery. If bipolar is not available, use monopolar electrocautery but place the grounding pad far from the pacemaker and prepare the skin and in the region, eliminate oils using alcohol-ether. If the dispersive lead is reusable, apply a thin and homogeneous layer of electrolyte paste on its surface;
• The dispersive lead should be placed far from the pacemaker, preferably near the surgical field, minimizing the electrical field. Thus, in an abdominal or pelvic surgery, the dispersive lead should be placed near the tailbone; in a surgery on the right hand, the dispersive lead should be placed in the right forearm, and in a head surgery, the dispersive lead should be placed on the neck. The pacemaker and its leads must always stay away from the electric field generated by the electrocautery;
• Ground the electrocautery device properly by connecting it to a good grounding wire;
• Limit the use of the electrocautery probe as much as possible and to very short periods and always monitor the ECG or heart rate. Generally, when the electrocautery probe is used, the ECG monitor is unreadable and monitoring can be done by plethysmography, which does not suffer interference from the electrocautery;
• If bradycardia or tachycardia occur during electrocautery (because of electromagnetic interference), place a magnet over the pacemaker every time the electrocautery probe is used. The magnetic response of each pacemaker can be different, and in some cases it may not exist (to be turned off by default). A good practice is to do some testing before surgery, but the patient must keep being monitored, allowing to observe the magnetic response of the device. Additionally, the magnetic behavior of the pacemaker of each patient must be informed by the patient's specialist doctor, as this depends on the set up of the device;
• Remind the patient to return to the pacemaker checkup clinic after the postoperative recovery period so that the original settings can be restored and the pacemaker reassessed;
• In individuals with multisite cardiac resynchronization device, the presence of more leads in the heart undeniably increase the likelihood of complications due to external interferences on the stimulation system. Most stimulation leads used in the venous system of the left ventricle are unipolar, thus more susceptible to external interferences, especially those caused by electrocautery; however, there is a current trend to use bipolar leads, but many unipolar leads have been implanted and will remain so for many years. The presence of more electrodes and unipolar electrodes requires doctors to carefully consider the items mentioned above, more accurately and giving greater attention to signs that there is interference on the multisite stimulation system. In addition, these patients are at higher risk because of their heart failure.
The behavior complexity and diversity of these devices, the risk of severe arrhythmias during surgery and the possibility of electrocautery causing electromagnetic interferences lead us to recommend the presence of the pacemaker physician and the necessary equipment to program the ICD in the surgery room so that it can be adjusted during surgery if necessary and according to the metabolic needs of the patient.
Antitachycardia function must be disabled and the patient properly monitored. As this function is disabled, the physician needs to be ready to respond to a high-risk arrhythmia with an external defibrillator and antiarrhythmic medications. It is not unusual for the pacemaker physician to have this type of patient stay in the ICU during the early postoperative period so that they can be closely monitored, specially while the antitachycardia function is not working.
During the perioperative period, patients with a pacemaker or implantable cardioverter-defibrillator may have complications that require an electrical cardioversion or defibrillation. Although the generators can theoretically withstand the shocks, in practice it is advisable to avoid them whenever possible. When indispensable, some cautions must be taken to preserve the pacemaker or defibrillator, the leads and the lead-heart interface, as described below.
• Internal cardioversion is preferred in patients with internal ICD since it uses less energy, biphasic pulse and internal safety resources of the device itself;
• For external shocks, prefer cardioverters that come with adhesive pads. Place them anteroposteriorly, according to the polarity informed by the manufacturer. Avoid the standard placement of the pads (between the base and apex of the heart – parallel to the leads) since the myocardium may be injured by the tip of the lead;
• Attach the pads as far as possible from the generator and leads;
• Use as little energy as possible. Modern cardioverters delivering biphasic shocks should be preferred;
• Place a magnet over the generator, except in ICDs that can disable the antitachycardia function if the magnet remains over them for longer than 30 seconds. Older pacemakers invariably shut down when a magnet is placed over them and become asynchronous. Conversely, modern rate-responsive devices are programmable and can have different behaviors. Thus, placing a magnet over the generator does not necessarily protect the device during a cardioversion;
• Verify the sensing and pacing thresholds after the procedure. Consider reassessing the device in 24 hours and monitor the patient during this time.
When lithotripsy is required in patients with pacemaker and/or defibrillator, direct the focus away from the area of the device and leads. Turn off atrial stimulation when using ECG-triggered lithotripsy to avoid that the device synchronize according to the atrium. Setting up the atrial channel with less energy and in the bipolar mode can solve the problem, keeping the dual-chamber stimulation more physiological. A test may be performed before the effective application, observing the behavior and interaction of devices. Do not immerse the body part that contains the pacemaker or ICD when performing immersion lithotripsy.
Patients with pacemakers or defibrillators should not be undergo MRI tests. There is a risk of dysfunction of the prosthesis and leads, and they can be displaced because of the magnetic field generated. Although there are pacemakers prepared to support the field of resonance, they depend on specific leads and specific set up during the procedure, requiring the presence of an expert along with the programmer of the generator during the test. Even these prostheses were designed to withstand limited magnetic fields (0.5 Tesla).
Radiotherapy can be used provided that the focus of radiation is not directed to the pacemaker/ICD. If the devices are close to the focus of radiation, the area should be covered using a lead shield. If the irradiated site is exactly in the region of the implant or very close to it and the patient needs many radiotherapy sessions, the possibility of reimplanting the pacemaker or ICD in another site far from the point of irradiation should be considered. Radiotherapy on the pacemaker can cause temporary or permanent dysfunction and premature wear of the battery. Radiotherapy on the leads may cause fibrosis and loss of command because of increase in the stimulation threshold.
The operative period was divided into preoperative evaluation, preoperative preparation, intraoperative care, and postoperative care. The recommendations were grouped in these periods to facilitate the monitoring of patients with pacemakers or ICDs. The suggested sequence should be followed for each patient102:
• Determine if the patient uses a single or dual-chamber pacemaker, resynchronizer, defibrillator or multiple prostheses based on the clinical history, physical examination, scar evaluation, electrocardiographic record, and chest or abdomen X-ray; Level of Evidence C;
• Use the identification card, radiological identification number or hospital records to determine what type of device the patient is using; Level of Evidence C;
• Determine if the patient depends on the pacemaker by reviewing clinical history (syncopes and/or dizziness before the implant; successful nodal ablation), data from previous assessments or decreasing the timing of the device to the lowest rate and observing if an escape focus occurs and its stability; Level of Evidence C;
• Assess whether there is a risk of electromagnetic interference during the surgical procedure planned; Level of Evidence B;
• Evaluate the possibility of interaction between the anesthetic technique, anesthesia equipment and drugs to be used during the procedure and the patient with pacemaker or defibrillator; Level of Evidence C.
• Determine the function of the pacemaker with an assessment by an expert to adjust the set up; if an expert is not available, at least check if there is effective pacemaker pacing artifact (that generates pacing) in the ECG and contact the manufacturer of the prosthesis about additional recommendations;
• Advise the surgical team to use the bipolar or ultrasonic electrocautery when possible;
• Discontinue the antitachycardia therapies according to the possibility in each case.
• Assess whether reprogramming the pacemaker to asynchronous mode and disabling the sensor frequency is advantageous to the procedure.
• Equipment for temporary artificial cardiac stimulation and defibrillation must be available in the surgery room for immediate use;
• All patients must be monitored by continuous ECG and plethysmography (or auscultation, pulse palpation or ultrasound) regardless of the type of anesthesia;
• Electrocautery: follow the recommendations listed in item I.3;
• Radio frequency ablation: place the grounding pads far from the generator and leads and do not allow the ablation catheter to touch the pacemaker's leads;
• Cardioversion or defibrillation: follow the recommendations listed in item III;
• Radiotherapy – follow the guidelines outlined in item VI.
• Lithotripsy – follow the guidelines outlined in item VI;
• MRI - follow the recommendations listed in item V.
• Heart rate and rhythm must be continuously monitored during the postoperative period;
• Cardioversion/defibrillation equipment and resources for cardiac stimulation must be available;
• If the functions of the pacemaker were changed for surgery, reprogram it back to its usual settings as soon as possible;
• The antiarrhythmic medications that were being used before surgery should be resumed as soon as possible.
Since its introduction in clinical practice, liver transplantation has become the surgery of choice for terminal liver diseases. In recent decades, both the surgical technique and clinical management of these patients' immunosuppression have progressed much. Morbidity due to immunosuppressive regimens has also been drastically reduced, allowing for increasing survival rates and better quality of life.
However, after the introduction of the MELD score as a criterion for prioritization in the transplant waiting list, more severe patients and those with more comorbidities were prioritized for indication and performance of surgery105,106. Also, the indication for transplantation in patients older than 50 years has been increasingly frequent107-109, and with increasing life expectancy, these patients tend to develop or complicate coronary artery disease more often than the population the same age and sex108,110,111.
Prior to transplantation, the presence of risk factors such as diabetes, smoking, peripheral vascular disease, age, obesity, and etiology of the liver disease, can not only lead to increased prevalence of coronary disease, but also compromise the ventricular function regardless of coronary disease, for example, the coexistence of cardiomyopathy due to chronic alcoholism or hemochromatosis112-114.
The major hemodynamic changes caused by hepatectomy, graft reperfusion phenomena, bleeding and, metabolic, electrolyte and acid-base abnormalities may trigger previously asymptomatic myocardial ischemia115,116. Before surgery, some patients undergo passage of transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS), resulting in increased venous flow and ventricular hypertrophy, which may cause pulmonary edema and decompensation during the perioperative period106.
In general, candidates for liver transplantation should be carefully evaluated, similarly to what happens to other patients undergoing major surgery. However, there is great difficulty in standardizing the preoperative evaluation of these patients, mainly because of the heterogeneity of this group. Usually electrocardiogram and chest X-ray are included in the preoperative routine of these patients. In almost 50% of the patients, the QT interval is extended, it tends to improve with the use of beta-blockers, but no specific therapy has proven beneficial106,117.
The echocardiogram is also part of the routine of most groups, not only in order to assess ventricular function and possible structural defects, but also to detect pulmonary hypertension, which has higher prevalence in the cirrhotic patients and can be a contraindication to transplantation118-121. However, in spite of the fact that echocardiography has a high sensitivity for detection of pulmonary hypertension in cirrhotic patients, its specificity is reduced in such cases. Therefore, in patients whose echocardiography suggests high pressure in the pulmonary artery (SPAP > 40 mmHg or 50), it is indispensable to perform right heart catheterization with pressure measurements directly from the pulmonary artery120,121.
Ischemia tests (myocardial scintigraphy and dobutamine echocardiography) have proven to be useful in several studies to assess the candidate for liver transplantation117,122-124. When associated with physical exercise protocols, both tests have similar sensitivity and specificity. When associated with pharmacological stimulation with dobutamine, the scintigraphy is more sensitive and less specific compared to the echocardiography; both tests show better performance to induce ischemia when performed with dobutamine in comparison with dipyridamole or adenosine. The most valuable information provided by these tests, however, is because of their high negative predictive value117. The recommendations of these tests in the preoperative period of liver transplantation follow the usual recommendations.
The presence of severe coronary disease, advanced valvular disease, moderate to severe ventricular dysfunction, or any other heart disease that causes a high risk of myocardial infarction, severe arrhythmias, sudden death or heart failure in the perioperative period continues to be contraindications for liver transplantation115,116,125.
Recommendations for additional tests in the preoperative period of liver transplantation:
• Request ECG and chest X-ray routinely for all patients; Level of Evidence C;
• Request transthoracic echocardiography for all patients; for patients with SPAP higher than 40 mmHg, further evaluation with hemodynamic measurements. Level of Evidence B.
Patients with chronic kidney disease compose one of the groups with the highest cardiovascular risk, with mortality rates for cardiovascular disease 10 to 50 times higher than those found in the general population126. Cardiovascular disease is the leading cause of death after renal transplantation, especially due to coronary artery disease127. In the first 30 days after successful renal transplantation, approximately half of the deaths occur due to cardiovascular disease secondary to acute myocardial infarction128. On the other hand, in the late follow-up, chronic ischemic heart disease127 is responsible for more than one third of the deaths in patients with functioning grafts. Thus, during the preoperative evaluation of renal transplant candidates, the identification of the presence and extent of coronary artery disease is crucial because it enables the medical team to establish more precisely the risk/benefit of transplantation, potential need for coronary intervention in the preoperative period, use of cardioprotective measures in the perioperative period, and control of risk factors in the postoperative period.
The identification of significant coronary artery disease, in turn, is a huge challenge in renal transplant candidates who are asymptomatic or mildly symptomatic. The purpose of this section is to provide cardiologists with the most appropriate means to determine the cardiovascular risk in a very special population of patients usually excluded from studies establishing operative risk. The main role is to specifically identify among renal transplant candidates those most likely to have a diagnosis of coronary artery disease. Thus, it is directed to asymptomatic patients or patients with symptoms about which there are doubts about the fact that they are related to coronary artery disease; for those individuals with clinical evidence and/or findings from diagnostic testing suggestive of coronary disease, further investigation and treatment should follow the rules proposed for the general population.
The application of noninvasive methods such as exercise electrocardiography, myocardial perfusion scintigraphy, and pharmacological stress echocardiography, all routinely used in the general population, shows lower sensitivity and specificity rates than in subjects with normal renal function, providing a large number of false-negative results129,130. On the other hand, the indiscriminate use of invasive investigation by means of coronary angiography is not justified because it is a high cost, non-invasive method with risk of complications; in addition, the prevalence of significant coronary artery disease in patients indiscriminately evaluated by invasive methods is less 50%131,132. Therefore, it is necessary to determine a strategy that allows tracking those patients with a higher chance of having significant CAD and who should thus be referred for angiography; by doing so we would be able to reduce the number of patients improperly classified as having low cardiovascular risk because of failure in the preoperative risk stratification and hence being exposed to greater risk of cardiovascular events.
The clinical parameters most strongly associated with post-transplant ischemic disease are age > 50 years, diabetes mellitus and prior evidence of cardiovascular disease (history and/or findings from tests)133. The prevalence of significant CAD (stenosis ≥ 70%) increases with the number of risk factors present134. These three risk factors have been the basis to formulate investigation algorithms of coronary heart disease in patients with chronic kidney disease for several Medical Societies133,135 and based also on a national study134.
Based on the results of existing studies134-138, we propose the following risk stratification of asymptomatic patients with chronic renal failure from a cardiovascular standpoint being evaluated for kidney transplantation according to the presence or absence of three risk factors mentioned above:
• Patients with no risk factors are considered at low cardiovascular risk, with no indication for further investigation. Level of Evidence C.
• Patients who have only one of the risk factors are considered to be at intermediate cardiovascular risk and should undergo noninvasive stratification. In case of a positive result, perform further research on invasive coronary angiography, and in case of a negative, do the transplant. Level of Evidence C;
• Patients who have at least two risk factors are considered to be at high cardiovascular risk and should undergo invasive test before transplantation. Level of Evidence C.
Non-obstetric surgical procedures should be avoided during pregnancy because they are associated with higher maternal morbidity and obstetric and fetal risks. It is estimated that rates of non-obstetric surgeries do not to exceed 0.75% of pregnancies and the indication is due to acute complications or worsening of a disease refractory to clinical treatment.
During pregnancy, the physiological changes139 shown below take place and they should be investigated in the preoperative period of pregnant women with heart disease because they cause higher maternal risk and promote differentiation of surgical and anesthetic strategies to be taken in the perioperative period.
• Progressive increase in cardiac output of 50% starting at the first quarter peaking at 32 weeks of gestation and an increase of 30% during labor and postpartum;
• Physiologic anemia of pregnancy starting at the second quarter due to hemodilution;
• Increased glomerular filtration rate;
• Activation of coagulation factors (II, VII, IX, X) which result in hypercoagulable state;
• Reduction of venous return by 30% due to compression of the inferior vena cava by the gravid uterus starting at 20 weeks of gestation;
• Anatomic variations of the airways and hyperventilation due to compression of the diaphragm and chest compressed by the gravid uterus;
• Gastroesophageal sphincter incompetence, delayed gastric and bile ducts emptying.
The most frequent indications for non-obstetric surgery are: acute appendicitis (1/1500 births), cholelithiasis (0.5/1,000 pregnancies), diseases of the ovaries (1/1300 pregnancies), trauma, breast disease, cervical intraepithelial neoplasia and bowel obstruction (1/1500-3500 births)140.
Depending on the mother's type of heart disease and clinical condition. Emergency surgeries are always associated with increased maternal-fetal mortality. In Brazil, rheumatic valve disease predominates in 55% of pregnant women followed by congenital heart defects in 22% of the cases141. The clinical markers of maternal perioperative prognosis are pulmonary congestion, ventricular dysfunction, pulmonary hypertension, and cyanosis. Hypercoagulable state, venous stasis of the uterine plexus and lower limbs associated with heart disease increase the risk of postoperative thromboembolism. Subcutaneous or intravenous heparin is the elective anticoagulant in pregnancy to prevent thromboembolism because it does not penetrate the placenta142.
Spontaneous abortion, hemorrhage, infection, labor and preterm delivery. These complications can be minimized if surgery is elective and performed during the second quarter of pregnancy. The cesarean section is performed for obstetric indications. In abdominal surgery, the recent incision does not prevent the second stage of labor.
Depend on the gestational age and the mother's clinical condition. Preterm birth rates are higher when the surgery is performed in the third quarter of pregnancy reaching 9% of the cases. The rates of newborns small for gestational age because of preterm birth or restriction of intrauterine growth are higher than the population of pregnant women who do not undergo surgery; therefore, the use of steroids when the procedure is performed between 24 and 34 weeks is recommended to reduce perinatal morbidity and mortality resulting from prematurity.
Classically, heart rate and variability of the fetal heartbeat suffer a significant reduction during induction of general anesthesia; however, adequate oxygenation and maintenance of maternal uterine perfusion promote good fetal tolerance to surgery and anesthesia.
The regional technique is preferred during pregnancy; general anesthesia has been indicated for patients with ventricular dysfunction, pulmonary hypertension, cyanosis, and severe valvular or intracavitary obstructive lesions, considering that the more modern inhalation agents are not teratogenic. Pregnant women are more sensitive to hypoxia because they have increased baseline metabolism and reduced functional residual capacity. The association with heart disease aggravates this hypoxia that develops more sharply during the anesthesia induction of apnea Another area of concern is the control of hypotension resulting from regional anesthesia characterized by peripheral sequestration of blood that can be aggravated by the supine position leading to low cardiac output and placental hypoperfusion. One of the strategies used by anesthesiologists is hydration during surgery; however, this approach is risky in pregnant women with heart disease because of the risk of pulmonary congestion after surgery. Potent inhalation agents like halothane, isoflurane, and enflurane reduce uterine flow and inhibit labor. When there is bradycardia, tachycardia or repeated accelerations of fetal heartbeat, the anesthesiologist should optimize uteroplacental oxygenation and make sure that there is no compression of the inferior vena cava, maintaining maternal normocarbia, correcting hypovolemia and increasing the concentration of inhaled oxygen.
It has been avoided during pregnancy because of the following risks: 1) fetal hypoxia caused by reduction in the uteroplacental blood flow resulting from increased intra-abdominal pressure; 2) fetal acidosis caused by absorption of carbon dioxide; and 3) mechanical trauma of the fetus that can be harmed either directly or indirectly due to uterine perforation by trocar catheter or Veres needle. Therefore, laparoscopic surgery has been limited to selected cases and should be performed on during the first and second quarters of pregnancy.
• Resting or dynamic ECG and Doppler echocardiography do not pose any risk for mother or fetus;
• Chest X-ray can be used;
• Myocardial scintigraphy is not advised (exposure to radiation); Galium-97 scintigraphy is contraindicated;
• Coronary cineangiography can be performed using abdominal protection;
• Nuclear magnetic resonance is not contraindicated during pregnancy.
• Surgery should preferably be done between 13 and 24 weeks of gestation according to the following recommendations:
• Intra- and postoperative continuous fetal monitoring using cardiotocography or Doppler ultrasound in pregnancy with viable fetuses (> 24 weeks);
• Intraoperative maneuver for the deviation of the uterus to the left with the aid of a pad under the right flank in pregnancies after 20 weeks;
• Prophylactic therapy with corticosteroids in the preoperative period for pregnant women between 24 and 34 weeks;
• Presence of the team of obstetricians and neonatologists for possible emergency cesarean section (> 24 weeks);
• Reduced manipulation of the uterus to prevent uterine contraction;
• Tocolytic prophylaxis in the intra- and postoperative period with use of progesterone (250 mg/day/vaginal) should be decided by the obstetric team;
• Prophylaxis with metoclopramide and H2 antagonists for gastric protection; Opioids and antiemetic drugs; Prevention of adynamic ileus;
• Effective analgesia and sedation for pain relief and anxiety;
• Preoxygenation at 100% using oxygen mark during 3-5 minutes before induction for effective oxygenation;
• Extreme hyper- and hypoventilation cause reduction in the placental flow and maternal-fetal hypoxia;
• Solid food fasting for at least 8 hours before surgery;
• Crystalloid solution during surgery can cause acute pulmonary edema in the postoperative period;
• Solutions containing glucose should be avoided when delivery is imminent to reduce the risk of neonatal hypoglycemia;
• Foley catheter to prevent build up of urine in the bladder;
• Maintenance of routine cardiovascular medication and antibiotics;
• Early ambulation can cause preterm birth;
• Subcutaneous or intravenous heparin should be the anticoagulant of choice in conventional doses;
• Non-steroid anti-inflammatory drugs should be avoided because they may cause premature closure of the ductus arteriosus ( > 32 weeks);
• Converting enzyme inhibitors and angiotensin I blockers are contraindicated.
The preparation of dental procedures in cardiac patients is not solely based on the use of antibiotic prophylaxis, vasoconstrictors and/or control bleeding after surgery. The presence of foci of infection in the oral cavity may represent a factor of postoperative complication. The incidence odontogenic bacteremia increases significantly in the presence of infective foci such as periodontal disease and endodontic lesions.
Although the occurrence of bacteremias is commonly reported during the performance of dental procedures, they can be caused even by simple actions, such as toothbrushing and chewing145. Therefore, dental assessment with elimination of infective foci and intensive control of oral hygiene of in-patients is advisable whenever possible before surgical procedures in patients with or without heart disease in order to reduce perioperative complications (Degree of Recommendation IIa; Level of Evidence A).
There is controversy regarding the use of local anesthetics with vasoconstrictors in heart disease patients. Local anesthetics with vasoconstrictors increase the quality and duration of analgesia and reduce bleeding146. Local anesthetics without vasoconstrictors last very little, are rapidly absorbed (high toxic potential), do not kill pain adequately, which may lead to hemodynamic changes and even cardiac arrhythmias, and promote slight vasodilation, which, in turn, increases bleeding.
Lidocaine with epinephrine is the most common local anesthetic used worldwide146. Although the interaction of epinephrine and beta blockers, tricyclic antidepressants, diuretics and cocaine is reported in the literature, the use of 2 to 3 tubes of 2% lidocaine with 1:100,000 epinephrine (36-54 mg of epinephrine) seems to be well tolerated in most patients, including in individuals with hypertension or other cardiovascular diseases, and the use of epinephrine appears to have more benefits than risks146.
• In cardiac patients, the use of small amounts of local anesthetics with vasoconstrictor for dental procedures is safe and should be used preferentially.
During antithrombotic therapy, dental procedures may be performed by following a few precautions147:
• INR control at least 24 hours before the dental procedure. Level of Evidence C;
• Patients with INR < 3.0 do not have to discontinue oral anticoagulation therapy before simple surgeries (extraction of ≤ 3 teeth, gingival surgery, periodontal scaling). When the INR ≥ 3.0 and the planned procedures are more extensive, discuss with the physician in charge. Level of Evidence C;
• Do not discontinue use of aspirin for dental procedures. Level of Evidence B.
Some precautions and measures can be adopted to reduce bleeding in patients on antithrombotic drugs:
• Assess the patient's complete medical history;
• Measure the INR 24 hours before the dental procedure. In patients with stable INR control, evaluation 72 hours before the procedure is acceptable.
• Minimize surgical trauma;
• Schedule larger number of visits when there is extraction of more than three teeth;
• Reduce areas of periodontal surgery and scaling and root planning (per quadrant);
• Plan the surgeries earlier in the day and in the beginning of the week.
• Removal of nonabsorbable suture after 4-7 days;
• Compression with gauze for 15-30 minutes after the surgical procedure;
Use of coagulating agents: gelatin sponge, oxidized regenerated cellulose, synthetic collagen, tranexamic acid mouthwash in 4.8% aqueous solution during and 7 days after the surgery, using 10 ml, 4 times a day for 2 minutes or mouthwash with ε-aminocaproic acid (when possible);
• Appropriate sutures to close wounds.
The antibiotics commonly used for prophylaxis of infective endocarditis (amoxicillin, erythromycin) in dental procedures may interfere with the metabolism of oral anticoagulants. Patients using anticoagulants should be advised about the possibility of increased bleeding and should control the INR, if necessary. There is no need to change the anticoagulation regimen when a single dose of prophylactic antibiotic is used.
• Cardiac patients on optimal medication can safely undergo dental procedure safely with usual routine precautions;
• Individuals using pacemakers and automatic implantable cardiac defibrillators are not affected by high or low rotation speed drills, amalgam mixer, electrical pulp testing, laser, electric toothbrushes, endodontic ultrasound, periodontal ultrasound, and radiography. The use of electrocautery has specific guidelines (see item 4G).
Patients with abdominal aortic aneurysm (AAA) have a high prevalence of coronary artery disease and other comorbidities that contribute to a high-risk surgery, and acute myocardial infarction is the leading cause of postoperative mortality, responsible for up to 40% of deaths148.
Endovascular surgeries have started to be performed in the 1990s149 and were initially developed for high-risk patients with unfavorable prognosis for open surgery. Because of the technical evolution of stents and surgery, currently its use is much widespread. It is considered a minimally invasive procedure, with less blood loss, less hemodynamic instability and cardiac stress, leading to reduced length of stay in ICU and shorter hospital stay150. It is also associated with lower incidence of perioperative cardiac complications such as arrhythmias, troponin elevation, myocardial ischemia, acute myocardial infarction, and overall mortality151-153. Thus, in the most recent guidelines on Perioperative Evaluation of the AHA/ACC, endovascular repair of aortic aneurysm was considered a moderate-risk surgical procedure, whereas the aortic open surgery is considered a high-risk procedure21.
Two important randomized studies have compared the two surgical techniques for treatment of abdominal aortic aneurysm: endovascular x open surgery in patients with adequate clinical conditions for the two proposed surgical procedures. The two studies, EVAR trial 1154 and DREAM trial154,155, showed similar results: the 30-day mortality rate was lower in the endovascular group. The EVAR 1 trial showed a 30-day mortality of 1.7% for endovascular repair compared with 4.7% for open surgery154, and the DREAM trial showed a mortality rate of 1.2% for endovascular repair and 4.6% for open surgery155. Based on these two studies, it is possible to conclude that endovascular repair of abdominal aortic aneurysm may be preferable to conventional surgery because it presents a low perioperative mortality.
However, in the patients' medium-term follow-up, there was no difference in the mortality rate between the two groups. The perioperative survival advantage of endovascular repair was not maintained during the follow-up period and it is associated with increased need for reinterventions and related to higher cost156,157. In the EVAR trial 1, there was only a significant reduction in the mortality rate related to aneurysm in the endovascular group (4% vs. 7%, p = 0.04)156.
In patients at high surgical risk and with unfavorable prognosis for open surgical approach, endovascular repair may be a good alternative for the treatment of AAA. Two studies have tried to assess the results of percutaneous treatment in patients with this clinical profile. In the EVAR 2 trial158, high-risk patients (age > 60 years, aneurysm with diameter > 5.5 cm, and at least one comorbidity – cardiac, pulmonary or renal) were randomized to endovascular treatment or conservative medical treatment. The 30-day mortality rate of patients undergoing endovascular procedure was 9%, similar to that of the group patients receiving clinical treatment. The main criticism of this study is that the high mortality rate in the intervention arm can be attributed to the long time between randomization and intervention, 52% of deaths in this group occur in the preoperative period. In another study, a retrospective analysis of data compiled from studies evaluating the efficacy of endovascular stenting versus conventional surgery for repair of aortic aneurysm159, high-risk patients undergoing repair of aortic aneurysm showed 30-day mortality rate of 2.9% for the endovascular group and 5.1% for the open surgery; these rates are much lower compared with the results of the EVAR 2 trial.
Recently, long-term clinical follow-up studies of the EVAR 1 and 2 trials have been published160,161. In the long-term follow-up of the EVAR 1 trial160, with median of follow-up of 6 years (minimum 5 and maximum 10 years), the benefit of lower perioperative mortality in the endovascular group was not sustained, as already observed in the results of analysis of medium-term studies156. There was no difference in mortality between the two groups at the end of the follow-up period (hazard ratio 1.03, 95%CI 0.86~1.23, p = 0.72). However, the endovascular group had higher rates of complications and needed re-intervention related to the stent, which substantially increased hospital costs160.
In the follow-up of the EVAR 2 trial161, with median of follow-up of 3.1 years (minimum 5 and maximum 10 years), the 30-day mortality rate in the endovascular group was 7.3% and the aneurysm rupture rate in the group without intervention was 12.4/100 people per year. At the end of the follow-up study, aneurysm-related mortality was lower in the group treated with endovascular stent (hazard ratio 0.53, 95%CI 0.32 to 0.89, p = 0.02), but there was no difference in the overall mortality rates between the two groups. About 48% of the patients treated with endovascular stent had stent-related complications and the costs were much higher in the endovascular group compared with the conservative group161.
The results of these two studies corroborate the findings of the observational cohort study matched by propensity score using U.S. Medicare data153. In the comparative analysis of 45,660 patients undergoing AAA repair via open surgery or endovascular surgery, 22,830 in each group, endovascular repair showed better results in the perioperative period compared with the open surgery group. The authors found lower perioperative mortality (1.2% vs. 4.8%, p <0.001), less acute myocardial infarction (7.0% vs. 9.4%, p <0.001), and shorter hospital stay (3.4±4.7 x 9.3±8.1, p <0.001) in the endovascular group. However, these advantages of the endovascular technique remained for three years of follow-up after surgery and, after this period, survival was similar in both groups. Starting at the fourth year of follow-up, the stent rupture rate was 3 times higher in the endovascular group (1.8% vs. 0.5%, p < 0.001), as well as the need for re-intervention (9% endovascular vs. 1.7% open surgery, p <0.001)153.
In conclusion, evidence from existing studies suggests that the technique of endovascular repair of AAA can be a good alternative to conventional open approach surgery for high-risk patients because of the lower perioperative mortality. However, endovascular repair is associated with higher rates of stent-related complications in the long-term, with greater need for re-interventions, while the conventional open surgery is associated with higher rate of laparotomies and abdominal surgery, with no difference in the mortality rate between the two surgical techniques in the late follow-up. It is also important to bear in mind that often the anatomy and/or location of an aneurysm does not allow percutaneous repair. Thus, the choice of the surgical technique must be defined by the surgical team, taking into account the anatomical variables of the aneurysm, the patient's clinical and surgical risk variables and the patient's choice.
Recommendation:
• In patients considered to be at high surgical risk and with anatomy conducive to percutaneous treatment, endovascular repair of aortic aneurysm is preferable to open surgery because of lower perioperative mortality.
Contraindication for noncardiac surgical intervention was not part of the list of duties of the physician performing the perioperative evaluation. However, a further reflection on this issue along with the referral of more severe patients for surgical interventions made it necessary to include this topic in the current Guidelines162. Sometimes the perioperative evaluation concludes that the risk of complications is high and most often related to cardiovascular complications such as myocardial infarction and stroke. These situations are abrupt, and the short-term impact on patients' survival is generally independent of the prognosis of the underlying disease that caused the indication for surgery. Thus it is important to know the prognosis of the underlying disease particularly for patients at high risk of cardiovascular complications in the perioperative environment. This information should be requested from the surgeon who requested the evaluation (Degree of Recommendation I, Level of Evidence C). A careful analysis of the high risk of cardiovascular complications compared with the prognosis of the underlying disease may represent a contraindication to perform the surgery.
Recommendations for contraindication of noncardiac surgery:
• Situations where there are objective information that the risk of serious cardiovascular complications such as cardiac death, nonfatal myocardial infarction, and stroke is higher than the risk of death from the underlying disease.
In special situations, the perioperative evaluation should include a reflection on the health facility where the surgery will be performed. Whereas the perioperative analysis involves not only the patient's condition and the surgery performed, but also the hospital care to be offered, it is important to include some considerations about it in these Guidelines. According to this point of view, based on the wide variation in the death rate among U.S. hospitals, Ghaferi et al. assessed the complication and mortality rates in patients after major perioperative complications163. Data were obtained from the records of the National Surgical Quality Improvement Program. This database has 186 participating centers and more than 130 surgical variables involved. The study included 84,730 patients undergoing general and vascular surgery with expected mortality rate higher than 1%. The primary objectives were to assess the complication and mortality rates among patients with major complications. Major complications were: deep infections, renal failure requiring dialysis, postoperative bleeding requiring transfusion, myocardial infarction, pneumonia, pulmonary embolism, stroke, unplanned intubation, dehiscence, prolonged mechanical ventilation, septic shock, and loss of vascular grafts. Hospitals were categorized into five strata according to the previously known rate of perioperative mortality. Hospitals with very low mortality rate (3.5%) were allocated to the first quintile, and those with very high rate (6.9%) were in the lowest quintile. The types of procedures performed by hospitals were similar, Although the complication rate did not differ among the hospitals, the mortality rate after major complications was much higher in hospitals initially categorized as having very high mortality rate. In these hospitals, the probability of death after a major complication was almost twice that in hospitals with a very low mortality rate.
Based on these results, it is possible to conclude that the mortality rate in this population was not correlated with the frequency of complications, since their occurrence was similar among the hospitals studied. The authors suggest that failure to promptly recognize and treat the complication may be related to the increased mortality rate. That is, considering two types of hospitals, the delay in recognizing pneumonia, evolution to septic shock and late introduction of antibiotics and hemodynamic support could explain the higher mortality rate, although in both types of hospitals the rate of pneumonia was the same. The authors argue that the efficiency in recognizing and treating depends on a team with an effective communication system.
Other studies have already shown lower perioperative mortality in hospitals with more nurses per bed and in ICUs with daily visits of expert intensivists, which reflect effective systems of communication and probably higher probability of prompt recognition of complications164-166. Thus, these studies demonstrate the possibility that a hospital with a cohesive multidisciplinary team focused on early diagnosis and treatment of complications has a positive influence on postoperative results164-166. Additionally, there is evidence that hospitals with higher volume of procedures have lower perioperative mortality than hospitals with lower volume of surgeries, even after adjusting for other variables167. However, the relative importance of the volume of surgeries varies according to type of procedure, and procedures that require longer hospital stays and more postoperative care possibly suffer greater influence from the volume of surgeries168.
In conclusion, in the evaluation of surgical risk, it is also imperative consider the variables related to the health institution where the procedure will be performed with the purpose of providing broader guidance to our patients. It is quite possible that many, albeit empirically, already have some degree of knowledge on key local institutions. However, we are not sure on how accurate this assessment is. It is therefore important to conduct a survey to prepare a national registry of surgical procedures including variables such as complication rates, length of stay, comorbidities, and mortality.
Although beta-blockers are an important tool in clinical management and reduction of perioperative cardiac risk, currently they are focus of great controversy because of recent and seemingly conflicting evidence. Pioneering prospective and randomized studies conducted in the 1990s have suggested that perioperative use of beta-blockers could reduce cardiovascular mortality and morbidity in a wide spectrum of patients: from those with only risk factors for cardiovascular disease, even if low perioperative risk169, to those at high risk of events because they show evidence of myocardial ischemia on functional test and are candidates for vascular surgeries170. In 2001, the same group that demonstrated the benefits of beta-blockade in high risk patients with vascular diseases, also showed benefit for intermediate-risk patients in the perioperative period of vascular surgery171. However, between 2005 and 2006, three randomized trials have not confirmed the protective effect of perioperative beta-blockade in vascular patients with low or intermediate risk, highlighting potential harm because of the association with increased incidence of bradycardia and hypotension172-174. The benefit of beta-blockers was then also questioned in meta-analyses175,176. Currently, the largest retrospective study on perioperative beta-blockers, which analyzed more than 780,000 patients undergoing noncardiac surgery, showed that the impact of beta-blockers depended on the estimation of cardiac risk; i.e., in patients at high risk beta-blockers were associated with lower mortality, on the other hand, in low-risk patients there was no benefit and even a harmful effect. For intermediate-risk patients, there was a trend to benefit177. Finally, in 2008, the POISE study, which randomized 8,351 patients, mostly at intermediate risk, to receive placebo or metoprolol succinate, beginning 2-4hs before noncardiac surgery at doses up to 400 mg within the first 24 hours, found less incidence of myocardial infarction, reversed cardiac arrest and cardiac mortality in the beta-blocked group (5.8% vs. 6.9%, p = 0.03), but at the expense of doubled incidence of stroke and increased overall mortality in this group (3.1% vs. 2.3%, p = 0.03). The high incidence of hypotension (15%) and bradycardia (6.6%) was strongly associated with higher mortality and stroke178.
On the other hand, recently, another prospective randomized study designed to assess the impact of bisoprolol and fluvastatin in the perioperative period of nonvascular surgery in intermediate-risk patients, has shown great benefit of beta-blockade, with a lower incidence of perioperative myocardial infarction and cardiac death in 533 patients who received bisoprolol: 2.1% vs. 6.0%, p = 0.002179.
A careful analysis of these data shows great heterogeneity among the studies, especially with regard to the dosage of beta-blocker use: dosages and timing. There are studies that initiated the beta-blocker few hours before the surgery, without enough time to titration to reach doses that could provide adequate control of heart rate172-174 and in which some patients continued to receive beta-blockers despite showing bradycardia and/or hypotension, and, especially, with no time for hemodynamic adaptation and thus reduction of side effects178. On the other hand, there are studies that initiated the beta-blockers earlier, at least one week before surgery, with the purpose of performing titration until reaching adequate dosage170,171,179; these studies showed benefit.
In 2008, before the publication of the POISE study, an interesting study reviewed data from two major meta-analyses previously cited175,176 based on the control of heart rate achieved in each study included in the meta-analyses. When the authors divided the data into two groups: the group that achieved strict control of heart rate and the group that did not reach it, the authors found that beta-blockers provided protection in the first group and did not change the outcome in the second group. It is worth mentioning that this study also demonstrated that beta-blockers in the perioperative period are associated with higher incidence of bradycardia180.
Thus, after evaluating the specific indications, the use of perioperative beta-blockade should always respect two principles:
Finally, it is important to keep in mind that beta-blockers should not be discontinued in the perioperative period in patients who use them chronically for different indications. The acute discontinuation of beta-blockers is associated with significant increase in postoperative mortality181.
Recommendations for perioperative beta-blocker use:
• Candidates for arterial vascular surgeries with symptomatic myocardial ischemia or myocardial ischemia on functional test; Level of Evidence B;
• Candidates for nonvascular surgeries with symptomatic myocardial ischemia or myocardial ischemia on functional test; Level of Evidence C;
• Patients already receiving beta-blockers chronically should keep using them throughout the perioperative period; Level of Evidence B.
• Candidates for vascular surgeries with intermediate cardiac risk; Level of Evidence B.
• Candidates for nonvascular surgeries with intermediate cardiac risk; Level of Evidence B.
• Patients with contraindication to beta-blockers; Level of Evidence B.
The use of statins for prevention of cardiovascular events after vascular operations is well established, being based on prospective, randomized, placebo-controlled studies. In 2004, the first randomized study including 100 patients was published. The authors demonstrated that the use of 20 mg of atorvastatin was associated with significant decrease in major cardiovascular events (death, acute myocardial infarction, stroke, unstable angina) in the perioperative period and after 6 months of follow-up. This effect was independent of baseline cholesterol levels and was complementary to the benefit resulting from the use of beta-blockers (similar in both groups)182.
Recently, it has been shown that the use of 80 mg of slow-release fluvastatin in 250 patients undergoing vascular surgeries reduced the occurrence of postoperative myocardial ischemia and the combined outcome of myocardial infarction and cardiac death within 30 days, compared with the placebo group (247 patients)183. The introduction of atorvastatin 20 mg (40 mg or simvastatin) in patients undergoing vascular surgeries should be done preferably two weeks before the procedure and continued for 30 days. After this time, the dose should be adjusted to the LDL goal of each individual patient.
Discontinuation of perioperative statin in patients with chronic use of this medication is an independent predictor of cardiovascular events after vascular surgeries184. Therefore, statin should be maintained throughout the perioperative period. The use of statins in the perioperative period is safe. Although patients using statins have a higher baseline CPK level, the occurrence of elevation greater than five times its reference value or rhabdomyolysis is rare185.
On the other hand, evidence on the use of statins to prevent cardiovascular complications in nonvascular surgeries are weak. A study on the perioperative period of nonvascular surgeries has been recently published. This study involved 1,066 patients with intermediate cardiac risk who were randomized into four intervention groups: A: slow-release fluvastatin 80 mg; B: bisoprolol; C: both medications; or D: double placebo. The authors found no significant difference in the incidence of myocardial infarction or cardiac death within 30 days after surgery between patients receiving and not receiving statin, only bisoprolol showed cardiac protection in this study. Although this is the largest prospective study on statins in nonvascular surgeries and the outcome is disappointing, it is important to highlight that the power of this study is too small for definitive conclusions, since the authors included only 1,066 of 6,000 patients initially planned for logistical reasons179.
The evidence favorable to pharmacoprotection by statins in the perioperative period of nonvascular surgeries is from a retrospective analysis. Lindenauer et al.89 evaluated 780,591 patients undergoing noncardiac surgery (92% nonvascular surgeries) in a retrospective cohort study. Of these patients, 77,082 (9.9%) received statins. Patients who received statins had lower in-hospital mortality. In another case control retrospective study, which included not only vascular surgeries, with 989 cases of patients who died within 30 days after surgery and 1,879 controls, statin use was also associated with reduced mortality (OR = 0.4; CI 0.24-0.68)186.
Recommendations for perioperative use of statins:
• Patients who will undergo vascular surgeries; Level of Evidence A;
• Patients diagnosed with coronary artery disease; Level of Evidence C;
Patients who already use statins; Level of Evidence B.
• High-risk patients (ACP classes II and III); Level of Evidence C.
Alpha2-agonists modulate the response to catecholamines to surgery and anesthesia, decreasing the release of noradrenaline, reducing blood pressure and heart rate. The first randomized trials using clonidine to prevent cardiovascular complications after noncardiac surgeries demonstrated a reduction in myocardial ischemia, but no reduction in clinical events or mortality187,188. On the other hand, a meta-analysis has demonstrated that alpha2-agonists reduced mortality and acute myocardial infarction in patients undergoing vascular surgeries, but not in those undergoing nonvascular surgeries189.
The European Mivazerol Trial (EMIT) assessed the use of mivazerol in 1,897 patients with coronary artery disease undergoing noncardiac surgery, and the authors found a reduction in overall mortality and myocardial infarction or cardiac death only in the subgroup of patients undergoing vascular surgeries190. Only a randomized, placebo-controlled study with 190 patients showed a reduction in mortality with the use of prophylactic clonidine in the perioperative period. Wallace et al. showed that the use of clonidine in patients who have coronary disease or with more than two risk factors for coronary artery disease (hypertension, age > 60 years, smoking, total cholesterol > 140mg/dl, diabetes mellitus) in the perioperative period of noncardiac surgeries reduced the incidence of postoperative cardiac ischemia and mortality within 30 days and in a 2-year follow-up191.
Recommendations for perioperative use of clonidine:
• Cardiac patients who will undergo vascular surgeries and have contraindications to beta-blockers.
Evidence for the use of calcium channel blockers with the goal of reducing cardiovascular risk in postoperative noncardiac surgery is scarce. In a meta-analysis of 11 studies involving 1,007 patients, there was no reduction in mortality or acute myocardial infarction with the use of verapamil, diltiazem, or dihydropyridine192. Therefore, the use of calcium channel blockers to prevent perioperative cardiovascular events in noncardiac surgery is not recommended.
The importance of continuous antiplatelet therapy in patients with coronary disease, as well as the risk related to acute discontinuation of this therapy is well-known: up to 10.2% of acute cardiovascular events are preceded by recent discontinuation of AAS193. On the other hand, there is concern about increased bleeding complications in surgeries performed in patients who take anti-platelet agents. Current evidence suggests that in fact there is an increase of up to 50% in the rate of perioperative bleeding in patients taking AAS, but no increase in the rate of severe bleeding, except in neurosurgery and transurethral resection of the prostate (example of procedure without primary hemostasis).
The first randomized study on maintenance or discontinuation of antiplatelet therapy after surgery194 has been recently published. The study supports the concept that for the vast majority of situations, the assessment of the risk X benefit relation of antiplatelet therapy for patients with coronary disease who will undergo noncardiac surgery is favorable to the maintenance of AAS at a reduced dose of 75 to 100 mg/day.
When comparing patients with coronary disease, specifically those who underwent angioplasty with stent placement, the discussion is more complex. It has been established that after coronary stent implantation there is a transient increase in the risk of intra-stent thrombosis, an event of high mortality. 64.4% of infarction or death195. This period of increased risk lasts for 30 days after conventional stent implantation, and for at least 1 year after drug-eluting stents, and combined antiplatelet therapy should be used during this period: AAS 200 mg/day and a thienopyridinic derivative such as clopidogrel 75 mg/day. Thienopyridinic derivatives should ideally be discontinued 5 days before surgical procedures, but because they represent a significant increase in perioperative risk196.
When the patient is still in its period of greatest risk of stent thrombosis and requires noncardiac surgery in this period, we are dealing with an individual at high risk for cardiac complications, even if he/she is asymptomatic and without residual coronary lesions. The strategy that seems more reasonable in this situation is using AAS throughout the perioperative period, with thienopyridine discontinuation 5 days before surgery and reintroduction as early as possible, ideally before the patient completes 10 days without this medication197 (Degree of Recommendation I, Level of Evidence C). In cases with low estimated bleeding risk inherent to the surgical procedure, it is possible to consider perform this surgery in the presence of dual antiplatelet therapy198 Degree of Recommendation IIa, Level of Evidence C)198. However, this strategy does not provide the same protection when compared to the ideal length of time and, therefore, surveillance for ischemic events should be maintained.
Attention should be given to the situation of patients receiving antiplatelet therapy with only thienopyridine for several reasons. There is evidence suggesting higher rates of perioperative bleeding attributed to thienopyridines based mainly on studies in which these agents were used in combination with AAS; thus the recommendation of these Guidelines is to consider bleeding risk as being inherent to the procedure. When the risk is moderate or high, thienopyridine should be discontinued 5 days before (Degree of Recommendation I, Level of Evidence C) and when bleeding risk is low, the antiplatelet agent should be used in the perioperative period (Degree of Recommendation IIa, Level of Evidence C).
Finally, specifically in relation to spinal anesthesia (spinal or epidural), there is concern regarding increased bleeding complications in patients who use antiplatelet agents. Spinal hematoma is a complication of this anesthetic technique; although rare, it can have catastrophic consequences if not promptly diagnosed and treated. Several studies have shown that the risk of developing this complication does not seem to be increased with the use of aspirin alone. A consensus of the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine has been recently published and it does not recommend the discontinuation of aspirin when performing spinal anesthesia. Regarding the use of thienopyridines, there is shortage of information in the literature about the risk of spinal hematoma, which is the reason why discontinuation of thienopyridine is recommended before the procedure199.
Recommendations for antiplatelet agents before noncardiac surgeries:
• Patients with coronary artery disease and noncardiac surgery scheduled should maintain the use of AAS at a low dose of 75 to 100 mg/day, except in neurosurgeries and transurethral resection of the prostate; Level of Evidence B;
• Patients using dual antiplatelet therapy by means of recent angioplasty with stent should keep receiving AAS throughout the perioperative period, with discontinuation of thienopyridine 5 days before surgery and reintroduction as early as possible, ideally before the patient completes 10 days of discontinuation; Level of Evidence C;
• Patients receiving antiplatelet therapy only with thienopyridine and surgery scheduled with moderate to high-risk of bleeding should discontinue medication 5 days before; Level of Evidence C.
• Keep dual antiplatelet therapy in procedures with low risk for bleeding; Level of Evidence C;
• Patients receiving antiplatelet therapy only with thienopyridine and surgery scheduled with low risk of bleeding should continue medication in the perioperative period; Level of Evidence C.
In some special cases, myocardial revascularization can be indicated before noncardiac surgery to reduce perioperative cardiovascular risk200,201. However, evidence is unfavorable to the routine use of this strategy202. In the context of optimized perioperative pharmacoprotection, potential situations of benefit of the prophylactic myocardial revascularization are increasingly restricted202,203, so most patients have this indication regardless of the perioperative context, being the only clear indication for this strategy. It is worth mentioning that revascularization should be considered only when there is evidence of ischemia related to the artery and not just based on anatomical findings.
The interval between myocardial revascularization and noncardiac surgery is an important factor, especially in cases of angioplasty204-207. On one hand, there is a risk of intracoronary thrombosis or restenosis when this interval is too short or too long, respectively. On the other hand, there is a risk of hemorrhagic complications associated with the use of potent antiplatelet agents such as clopidogrel. Finally, bear in mind that patients who received a drug-eluting stent should take clopidogrel for 1 year, so that in cases of angioplasty in patients with noncardiac surgery scheduled for next year, drug-eluting stent should not be used208. In these situations, depending on the urgency of the surgery, percutaneous treatment options are: use of conventional stent or angioplasty without stent208,209.
Recommendations for (surgical or percutaneous) myocardial revascularization before noncardiac surgeries:
• Patients with indication of myocardial revascularization, regardless of perioperative context who are scheduled to undergo elective noncardiac surgeries; Level of Evidence C;
• Patients with evidence during perioperative evaluation of extensive ischemic areas, low ischemic threshold, and high-risk coronary anatomy: lesion of left main coronary artery or triple-vessel disease with ventricular dysfunction; Level of Evidence C.
• Patients without high-risk functional or anatomical markers for perioperative cardiac complications but with indication of myocardial revascularization before intermediate or high risk noncardiac surgeries (e.g.: patients with single-vessel disease in right coronary artery, stable angina CSS II and without ventricular dysfunction with scheduled vascular, intraperitoneal and intrathoracic surgery); Level of Evidence C.
• Patients without high-risk functional or anatomical markers for perioperative cardiac complications but with indication of myocardial revascularization before low-risk noncardiac surgeries; Level of Evidence C.
• Patients in need of emergency, noncardiac surgery regardless of symptom severity or degree of coronary artery obstruction; Level of Evidence C;
• Patients with bad prognoses because of severe noncardiac illness who may be submitted to palliative surgeries such as gastrostomy, gastric/intestinal bypass, tracheotomy, etc. Level of Evidence C.
Recommendations regarding safe intervals between myocardial revascularization and noncardiac surgery:
• After surgical myocardial revascularization:
- Ideal interval: 30 days; Level of Evidence C;
- Minimum interval: depends on the clinical condition of the patient; Level of Evidence C.
• After balloon angioplasty without stenting:
- Ideal interval: 14 days; Level of Evidence B;
- Minimum interval: 7 days; Level of Evidence C.
• After angioplasty with conventional stenting:
- Ideal interval: over 6 weeks; Level of Evidence B;
- Minimum interval: 14 days; Level of Evidence C.
• After angioplasty with drug-eluting stent:
- Ideal interval: undefined; Level of Evidence C;
- Minimum interval: 365 days; Level of Evidence B.
Adequate prophylaxis of venous thromboembolism in the spectrum of perioperative assessment involves detailed knowledge of risk factors for each patient and the risks of surgery.
It is important to consider that most hospitalized patients have one or more risk factors for venous thromboembolism210,211 and that these factors have a cumulative character (
There is strong evidence in the literature that the appropriate thromboprophylaxis in surgical patients is cost-effective with a great cost-benefit relation211, however, despite the evidence available with more than 20 guidelines recommending its use since 1986, its proper implementation has been underused, compromising patients' safety212.
The most often accepted strategy of recommendation of thromboprophylaxis for venous thromboembolism today involves the prescription based on the risk groups which each patient belongs to213 (
The currently most accepted recommendations213 are summarized below.
• Do not use aspirin alone in any group of patients as thromboprophylaxis for venous thromboembolism (VTE), Level of Evidence A;
• Use mechanical methods of thromboprophylaxis primarily in patients at high risk of bleeding; Level of Evidence A;
• With respect to each antithrombotic agent, follow the doses recommended in the guidelines of each manufacturer (Level of Evidence C). Generally, consider the use of prophylactic unfractionated heparin (UFH) at a dose of 5000 IU SC 12/12h or 8/8h; prophylactic low molecular weight heparin (LMWH) (dalteparin 5000 IU SC once a day, tinzaparin 4500 IU SC once a day or enoxaparin 40 mg SC once a day) and fondaparinux at doses of 2.5 mg SC once a day (in subjects > 50 kg);
• Assess renal function when considering the use and the dose of LMWH, fondaparinux, or other antithrombotic agent excreted by the kidneys especially in elderly and diabetic individuals, or those at high risk of bleeding (Level of Evidence A). In these circumstances, avoid the use of antithrombotic drugs with renal metabolism. Use lower doses of the drug, or monitor the serum level of the drug and its anticoagulant effect (Level of Evidence B).
• Use mechanical methods of thromboprophylaxis in patients at high risk of bleeding with an adjuvant to anticoagulant thromboprophylaxis (Level of Evidence A).
• For patients undergoing low-risk general surgery procedures such as minor surgeries that do not have other additional risk factors for VTE the only recommendation is early and frequent ambulation.
• For patients undergoing moderate-risk general surgery such as a major procedure for a benign disease, use thromboprophylaxis with LMWH, prophylactic UFH, or fondaparinux; Level of Evidence A;
• For patients undergoing higher-risk general surgery such as a major procedure for neoplasia, use thromboprophylaxis with LMWH, prophylactic UFH 8/8h, or fondaparinux; Level of Evidence A;
• For patients undergoing general surgery with multiple risk factors for VTE who may be at a higher risk category, use a pharmacological method (LMWH, prophylactic UFH 8/8h, or fondaparinux) in combination with a mechanical method (elastic stockings and/or intermittent pneumatic compression-IPC); Level of Evidence C;
• For patients undergoing general surgery with a high risk of bleeding, use a mechanical method of thromboprophylaxis (elastic stockings and/or IPC); Level of Evidence A. Once there is a decreased risk of bleeding, replace it or add pharmacological thromboprophylaxis; Level of Evidence C.
• Regarding the duration of thromboprophylaxis, in major general surgery, keep it until hospital discharge; Level of evidence A.
• Regarding the duration of thromboprophylaxis, in major general surgeries for selected patients at the highest risk, including those undergoing major surgery for cancer or with previous VTE, consider the use of thromboprophylaxis after hospital discharge with LMWH for up to 28 days. Level of Evidence A.
• For patients undergoing major vascular surgeries with risk factors for VTE, use thromboprophylaxis with LMWH, prophylactic UFH, or fondaparinux; Level of Evidence C.
• For patients undergoing vascular surgeries without other risk factors for VTE, use only early and frequent ambulation; Level of Evidence C.
• For patients undergoing minor, low-risk gynecological surgery without risk factors for VTE, use early and frequent ambulation; Level of Evidence A;
• Similarly, for gynecological patients undergoing laparoscopic surgeries, use only early and frequent ambulation; Level of Evidence B;
• For gynecological patients undergoing laparoscopic surgeries with additional risk factors for VTE, use thromboprophylaxis with LMWH, prophylactic UFH and/or elastic stockings and IPC; Level of Evidence C;
• For patients undergoing major gynecological surgery for benign disease without additional risk factors for VTE, use LMWH, prophylactic UFH (Level of Evidence A) or IPC immediately before surgery until the patient can walk (Level of Evidence B);
• For patients undergoing major gynecological surgery for neoplasia and for patients with multiple risk factors for VTE, use routine prophylaxis with LMWH, prophylactic UFH 8/8h (Level of Evidence A) or IPC immediately before surgery until the patient can walk (Level of Evidence A). Alternatively we can consider the combination of LMWH or prophylactic UFH associated with mechanical thromboprophylaxis with elastic stockings or IPC, or fondaparinux (Level of Evidence C);
• For patients undergoing major gynecological surgeries, keep thromboprophylaxis until hospital discharge; Level of Evidence A.
• For patients at the highest risk, including those undergoing major surgeries for cancer, as well as those with a history of previous VTE, consider the use of thromboprophylaxis with LMWH for up to 28 days after discharge; Level of Evidence C.
• For patients undergoing transurethral surgeries, as well as other low-risk urological surgeries, use only early and frequent ambulation; Level of Evidence A;
• For patients undergoing major urological open surgeries, use routine thromboprophylaxis with prophylactic UFH 12/12h or 8/8h (Level of Evidence B), elastic compression stockings and/or IPC immediately before surgery until the patient can walk (Level of Evidence B), LMWH, fondaparinux or the combination of pharmacological and mechanical thromboprophylaxis (elastic compression stockings and/or IPC), Level of Evidence C;
• For urologic patients who have active bleeding or at high risk of bleeding, use mechanical methods of thromboprophylaxis adequately (elastic compression stockings and/or IPC) until the bleeding risk decreases; Level of Evidence A. Once there is decreased risk of bleeding, replace mechanical methods or add pharmacological thromboprophylaxis to the mechanical method; Level of Evidence C.
• For patients undergoing laparoscopic surgeries without risk factors for VTE, use only early and frequent ambulation; Level of Evidence A;
• For patients undergoing laparoscopic surgery with additional risk factors for VTE, use LMWH, prophylactic UFH, fondaparinux and/or elastic stockings or IPC; Level of Evidence C.
• For patients undergoing bariatric surgery, routinely use thromboprophylaxis with LMWH, prophylactic UFH 8/8h, fondaparinux or the combination of a pharmacological method with IPC; Level of Evidence C.
• These patients should receive higher doses of LMWH (enoxaparin 40 mg SC 12/12h) or UFH (7500 UI SC 8/8h) than those commonly used in the prophylaxis of non-obese patients; Level of Evidence C.
• For patients undergoing major thoracic surgeries, routinely use thromboprophylaxis with LMWH, prophylactic UFH, or fondaparinux; Level of Evidence C;
• For patients at high risk of bleeding, properly use mechanical methods of thromboprophylaxis (elastic compression stockings and/or IPC); Level of Evidence C.
• For patients undergoing elective hip prosthesis surgery (HPS), routinely use one of the following thromboprophylaxis regimens: A) LMWH (started 12 h before surgery or 12 to 24 h after surgery, or 4-6 h after surgery at half the usual dose, increasing to the usual dose the next day); B) fondaparinux (2.5 mg started 6 to 24 h after surgery); or C) warfarin started in the preoperative period or in the evening before surgery, keeping the INR between 2.0 and 3.0; Level of Evidence A. (up to INR above 2.0, also administer another prophylaxis method);
• Do not use the following methods as single thromboprophylaxis: aspirin, dextran or elastic compression stockings; Level of Evidence A;
• For patients with a high risk of bleeding, use IPC adequately; Level of Evidence A. Once there is a decreased risk of bleeding, replace the mechanical method or add pharmacological thromboprophylaxis; Level of Evidence C.
When LMWH cannot be used for safety or availability reasons, use unfractionated heparin 5000 U 8/8h; Level of Evidence C.
• For patients undergoing elective knee prosthesis surgery, routinely use thromboprophylaxis with LMWH, fondaparinux or warfarin (INR 2.0-3.0; Level of Evidence A;
• Proper use of the IPC in this group of patients can be done instead of pharmacological thromboprophylaxis; Level of Evidence B;
• Do not use aspirin as a single thromboprophylaxis method; Level of Evidence A;
• For patients with a high risk of bleeding, use IPC adequately; Level of Evidence A. Once there is a decreased risk of bleeding, replace the mechanical method or add pharmacological thromboprophylaxis; Level of Evidence C.
• When LMWH cannot be used for safety or availability reasons, use unfractionated heparin 5000 U 8/8h; Level of Evidence C.
Dabigatran (Pradaxa) is a new drug that acts on the direct inhibition of the enzyme thrombin, which is responsible for converting fibrinogen into fibrin in the coagulation cascade. Its use was approved by the European Medicines Agency in 2008 and recently Anvisa has approved it in Brazil, but not the FDA has not approved it yet. Its advantage is the fact that it is an oral drug that can be used in single daily dose, without the need to monitor its effect. However, as opposed to low molecular weight heparin and warfarin, dabigatran has no antidotes available.
Its use is approved as an alternative to the low molecular weight heparin in preventing venous thromboembolism in adults undergoing elective hip and knee prosthesis surgery. Its use was authorized based primarily on results of two randomized, double-blind trials of non-inferiority to enoxaparin (RE-NOVATE214, which evaluated 3,494 patients undergoing elective hip prosthesis surgery comparing the use of dabigatran 150 mg or 220 mg/day with enoxaparin 40 mg/day, both for 28-35 days; and RE-MODEL215, which evaluated 2,101 patients undergoing elective knee prosthesis surgery comparing the use of dabigatran 150 mg or 220 mg/day with enoxaparin 40 mg/day, both for 6-10 days). A third study, RE-MOBILIZE216, also a randomized, double-blind, controlled trial of non-inferiority to dabigatran involving 2,615 patients undergoing elective knee prosthesis surgery, compared dabigatran 150 mg and 220 mg/day with enoxaparin 30 mg twice a day. In this study, however, dabigatran was inferior to enoxaparin.
European guidelines217 recommend dabigatran as an alternative to enoxaparin in elective knee and hip prosthesis surgeries, and its use should be initiate 1 to 4 hours after surgery at half the dose (110 mg). Then continue with the standard dose of 220 mg once daily for 28 to 35 days in hip prosthesis surgeries and for 10 days in knee prosthesis surgeries. In patients with moderate renal impairment, over 75 years old and those receiving amiodarone, the standard dose should be reduced to 150 mg/day (initial dose of 75 mg, followed by standard dose of 150 mg once daily).
• For patients undergoing knee arthroscopy with risk factors for VTE or a complicated surgical procedure, use LMWH; Level of Evidence B.
• For patients undergoing knee arthroscopy without additional risk factors for VTE, use only early ambulation; Level of Evidence B.
• For patients undergoing hip fracture surgery routinely use thromboprophylaxis with fondaparinux (Level of Evidence A), LMWH or warfarin, keeping INR between 2.0 to 3.0 (Level of Evidence B);
• Do not use aspirin as a single thromboprophylaxis method; Level of Evidence A;
• In patients for whom a delay in surgical correction is expected, use thromboprophylaxis with LMWH or prophylactic UFH in the period between hospital admission and surgery; Level of Evidence C;
• For patients with a high risk of bleeding, use IPC adequately; Level of Evidence A. Once there is a decreased risk of bleeding, replace the mechanical method or add pharmacological thromboprophylaxis; Level of Evidence C.
• When LMWH cannot be used for safety or availability reasons, use unfractionated heparin 5000 U 8/8h; Level of Evidence C.
• For patients receiving LMWH in major orthopedic surgeries, the beginning of its administration can be both preoperatively and immediately postoperatively; Level of Evidence A;
• For patients receiving fondaparinux as thromboprophylaxis, begin medication 6-8 h after surgery or the next day; Level of Evidence A.
• For asymptomatic patients undergoing major orthopedic surgeries, routine use of venous Doppler ultrasound of lower limbs as screening method for DVT before hospital discharge is not recommended. Level of Evidence A.
• For patients undergoing hip and knee prosthesis surgeries or hip fracture repair, use thromboprophylaxis for at least 10 days after surgery; Level of Evidence A;
• For patients undergoing hip prosthesis surgery or hip fracture repair, prolong thromboprophylaxis from 10 to 35 days after surgery (Level of Evidence A) using LMWH (Level of Evidence A), warfarin (Level of Evidence B), or fondaparinux (Level of Evidence C).
• For patients undergoing knee prosthesis surgery, prolong thromboprophylaxis from 10 to 35 days after surgery, using LMWH, warfarin, or fondaparinux. Level of Evidence B.
• For patients who have additional risk factors for VTE such as neoplasia, neurological impairment, advanced age, previous VTE or previous surgery, use prophylactic UFH, LMWH, or IPC in the postoperative period; Level of Evidence B.
• For patients undergoing spinal cord surgery without additional risk factors for VTE, use only early and frequent ambulation; Level of Evidence C;
• For patients who have additional risk factors for VTE such as neoplasia, neurological impairment, advanced age, previous VTE or previous surgery, there is the possibility of considering the use of elastic compression stockings; Level of Evidence B;
• For patients with multiple risk factors, associate a pharmacological method of thromboprophylaxis (prophylactic UFH or LMWH) with a mechanical method (IPC and/or elastic compression stockings); Level of Evidence C.
• For patients undergoing major neurosurgeries, use routine mechanical thromboprophylaxis by means of IPC; Level of Evidence A.
• For patients undergoing major neurosurgeries, the use of postoperative LMWH (Level of Evidence A) and prophylactic UFH (Level of Evidence B) are acceptable alternatives;
• For patients with a higher risk of VTE, use a combination of a mechanical method (IPC and/or elastic compression stockings) and a pharmacological method (LMWH or prophylactic UFH postoperatively); Level of Evidence B.
• Whenever possible, use thromboprophylaxis in all patients suffering from major trauma, if possible; Level of Evidence A;
• In patients suffering from major trauma and without significant contraindications, use LMWH as early as possible considering safety issues; Level of Evidence A. A possible alternative is the combination of LMWH and a mechanical method of thromboprophylaxis; Level of Evidence B;
• In patients with contraindications to the use of LMWH because of active bleeding or high risk of bleeding, use a mechanical method of thromboprophylaxis such as IPC or possibly elastic compression stockings alone; Level of Evidence B. Once there is a decreased risk of bleeding, replace it or add pharmacological thromboprophylaxis; Level of Evidence C;
• Do not use inferior vena cava filter as a thromboprophylaxis method in patients suffering from trauma; Level of Evidence C;
• Keep thromboprophylaxis until hospital discharge; Level of Evidence C.
• Use thromboprophylaxis for all patients with acute spinal cord injury (Level of Evidence A) by means of LMWH initiated once bleeding is confirmed (Level of Evidence B). Alternatively, the combination of IPC and/or prophylactic UFH (Level of Evidence C) or LMWH (Level of Evidence C);
• For patients at high risk of bleeding, use elastic compression stockings and/or IPC (Level of Evidence A). Once there is decreased risk of bleeding, replace mechanical methods or add pharmacological thromboprophylaxis (Level of Evidence C);
• For patients with incomplete spinal cord injury associated with local hematoma evidenced on CT or MRI, use mechanical thromboprophylaxis during the first days after injury, Level of Evidence C;
• In this group of patients, do not use vena cava filter as a thromboprophylaxis method; Level of Evidence C;
• For patients receiving rehabilitation treatment after injury, keep LMWH or start warfarin (INR 2.0-3.0); Level of Evidence C.
VTE events are common in patients undergoing oncological surgeries. It has been reported that 40% to 80% of these patients can develop blood clots in the veins of the calf and 10% to 20% may have proximal thrombosis. However, in most cases these are asymptomatic VTE events. In the absence of thromboprophylactic measures, there is symptomatic pulmonary embolism in 4% to 10% of these patients, and 1% to 5% die218.
Patients undergoing oncological surgery remain at high risk for VTE for a long period, and recent studies have suggested that antithrombotic prophylaxis lasts for four weeks, which proved to be effective and safe. Different Cancer Societies have different criteria for the use of prophylaxis during four weeks, so that the U.S. societies recommend this period for patients at higher risk, while the European societies recommend it for all patients undergoing abdominal and pelvic oncological surgeries219.
• Patients undergoing laparotomy, laparoscopy, or thoracotomy lasting longer than thirty minutes should receive prophylaxis with heparin, except if there are contraindications; Level of Evidence A;
• Thromboprophylactic mechanical methods can be associated with pharmacological methods, but not as a single therapy, unless there are contraindications to pharmacological methods; Level of Evidence A;
• Combined prophylaxis (mechanical and pharmacological) may be used, in order to increase efficiency, especially in patients at high risk. Level of Evidence A.
The management of patients under anticoagulation therapy in the perioperative period depends on their individual risk of having thromboembolic events if therapy is discontinued and of bleeding if therapy is maintained. Perioperative anticoagulation is associated with a 3% increase in severe bleeding. There is consensus that INR < 1.5 is not associated with perioperative bleeding. Thus, it is important to adjust anticoagulation therapy properly in order to minimize thrombotic and hemorrhagic events220.
• Mechanical prostheses: any mechanical prosthesis in the mitral position, old aortic mechanical prosthesis or with stroke or TIA within the last 6 months;
• Atrial fibrillation (AF) with CHADS2* greater than 5, associated with valvular heart disease or stroke or TIA within the last 3 months;
• Venous thromboembolism (VTE): recent (past 3 months) or associated with severe thrombophilia (deficiency of protein C, S, antithrombin or presence of antiphospholipid antibody).
• Aortic mechanical prostheses with old AF, stroke, or TIA, older than 75 years, heart failure, hypertension, or diabetes;
• AF with CHADS2* of 3 or 4;
• VTE in the last 3-12 months, mild thrombophilia (heterozygous mutations of factor V or factor II Leiden), recurrent VTE, active cancer.
• Aortic mechanical prostheses with no risk factors for stroke;
• AF with CHADS2* from 0 to 2, without previous stroke or TIA;
• VTE longer than 12 months ago without other risk factors;
• * CHADS2: heart failure = 1 point, hypertension = 1 point, age > 75 years = 1 point, diabetes = 1 point, stroke or TIA = 2 points222.
• Cataract surgery;
• Minor dermatological procedures;
• Dental procedures - hygiene, simple extraction, restoration, endodontic and prosthetic procedures.
• Discontinue warfarin 5 days before surgery and wait for INR < 1.5 to perform the procedure;
• Unfractionated heparin (UFH) or prophylactic low birth weight (LMWH) can be used in the preoperative period if indicated;
• Postoperatively, use UFH or prophylactic LMWH if indicated by the type of procedure and resume warfarin 12 to 14 hours after surgery.
• Discontinue warfarin 5 days before surgery and wait for INR < 1.5;
• Start full-dose UFH or LMWH when INR < 2.0;
• Discontinue intravenous UFH 4 hours before surgery and subcutaneous LMWH 24 hours before surgery;
• Postoperatively, restart full-dose UFH or LMWH and warfarin and 12 to 24 hours after the procedure and discontinue heparin only when the INR is within therapeutic range.
• Depending on the individual assessment of each patient, the guidelines can be followed either for the high or low risk to the discretion of the physician in charge.
• Perform the procedure with an INR within the therapeutic range – it is not necessary to discontinue the anticoagulant;
• If INR > 3, discontinue anticoagulation therapy one or two days before surgery and reintroduce it the night after surgery.
Discontinuation of anticoagulant, intravenous administration of vitamin K and replacement of deficient factors with prothrombin complex concentrate or fresh frozen plasma, according to the availability of these products.
The therapeutic measures to be employed for the reversal of oral anticoagulation therapy will depend on how quickly the normalization of prothrombin time has to be reached - international normalized ratio (INR). For elective surgeries that can wait 18-24 hours to be performed, discontinuation of anti-vitamin K associated with the use of vitamin K1 at a dose of 2.5 to 5 mg intravenously usually produces normalization of INR when it was within the therapeutic range221.
When the normalization of the INR must be fast, replacement of deficient factors should be done. For this, two options are available: fresh frozen plasma (FFP) and prothrombin complex concentrate, emphasizing that the resolution - RDC No. 10, January 23, 2004 of the Agency for Sanitary Surveillance (ANVISA) provides that for “correction of hemorrhages using coumarin anticoagulants or rapid reversal of the effects of coumarin (...) the product of choice is the prothrombin complex. Because the availability of this type of concentrate is not yet sufficiently widespread in Brazilian hospitals, the use of FFP is an acceptable alternative223.”
In the case of use of fresh frozen plasma, the recommended dose is 15 mL per kilogram of body weight, considering the possibility of fluid overload224. There is no standardization of the dose to be used for the prothrombin complex concentrate.
The key aspects of the diagnosis of infective endocarditis (IE) is to identify microorganisms commonly related to this disease in blood cultures and to view vegetation on the echocardiography. The treatment is long with high morbidity and mortality rates and almost always requires hospitalization225-227.
Because of all these characteristics, studies have always tried to identify not only the risk population, but also the conditions predisposing to IE in order to suggest preventive measures.
Endothelial damage (mainly due to a jet lesion in valvular heart diseases and congenital heart diseases) may lead to deposition of platelets and fibrin at the site, leading to formation of nonbacterial thrombotic endocarditis. With the occurrence of bacteremia, adherence of microorganisms to the compost of platelets and fibrin may take place, forming infective vegetation that triggers the whole pathophysiological process of the disease226.
Several studies have demonstrated the occurrence of bacteremia after medical procedures. Bloody interventions in the oral cavity, such as tooth extraction, periodontal surgery, and tonsillectomy have high average frequency of bacteremia, respectively, 60%, 88%, 35%. Esophageal dilatation and urinary tract dilatation have frequency of bacteremia of 45% and 28%, respectively, and bronchoscopy using a rigid bronchoscope has about 15% of bacteremia. Potentially contaminated surgeries also have high probability of bacteremia. Other conditions such as tracheal intubation, passage of catheters, and endoscopic procedures have a lower percentage of positive blood cultures227,228.
The existing prophylaxis models are based on observational studies and animal studies because of the great difficulty in conducting randomized, placebo-controlled trials due to the need for a large number of patients and ethical limitations due the possibility of patient exposure to extremely serious disease.
Since 1955, there are recommendations from the American Heart Association for prevention of IE before dental procedures, and in the digestive tracts and genitourinary system. Initially, much emphasis was given to procedures that usually have bacteremia, particularly if performed in patients with valvular heart disease or congenital diseases. The analysis of subsequent studies has allowed some findings that have changed the recommendations for prophylaxis over the years77,225-232.
Some of the most important observations are:
• There is prophylactic efficacy by administering lower doses of antibiotics;
• Most patients with IE did not undergo dental medical procedures – surgical procedures;
• There is no clear correlation between the percentage of bacteremia after the procedure and the occurrence of EI;
• The risk of IE is higher in recurrent bacteremia (e.g. caused by poor oral health, active infections, long-term vascular catheters) compared to isolated events, such as specific dental postsurgical events, gastrointestinal or genitourinary procedure;
• The maintenance of good oral health is probably an IE prophylaxis more effective than antibiotics before a dental procedure;
• Antisepsis and asepsis before the procedures, treatment of active infections and reduction of vascular interventions are more effective measures than antibiotic prophylaxis;
• Few cases should be caused by procedures in the gastrointestinal and genitourinary systems;
• Antibiotic prophylaxis before procedures should avoid a minimum number of IE cases;
• Patients with serious risk of IE benefit most from prophylaxis;
• It is likely that the adverse effects of prophylactic antibiotic therapy administered in a liberal way exceeds the benefit;
• Most recommendations are still empirical and controversial.
The guidelines for valvular heart disease of the ACC/AHA in 2006 recommends as Class I that patients with prosthetic heart valves, previous to IE, complex cyanotic congenital heart disease, systemic-pulmonary surgically built shunts, acquired or congenital valve diseases, previous valvuloplasty, hypertrophic obstructive cardiomyopathy, and mitral valve prolapse with associated mitral regurgitation are at risk of experiencing IE, and therefore are candidates for prophylaxis prior to procedures with a high probability of significant bacteremia77.
However, an updated version of these guidelines published in 2007, in light of the above observations, does not put any patients in class I indication for prophylaxis, considering indication class IIa (probably helpful) only for patients at risk for severe IE undergoing dental procedures with high probability of significant bacteremia and class III (no benefit) prophylaxis for nondental procedures (especially those that do not penetrate the mucosa – bronchoscopy, transesophageal echocardiography, high digestive endoscopy, colonoscopy), except in the presence of active infection230. According to this publication, as opposed to the previous guidelines of the ACC/AHA, there is no recommendation for antibiotic prophylaxis for procedures involving the gastrointestinal or genitourinary system due to unclear evidence of correlation between these procedures and IE232.
However, the national experience of centers with a high prevalence of IE (which are usually referral centers for the treatment of patients with valvular heart disease and prosthetic heart valves) shows the common occurrence of cases of IE in patients with rheumatic valvular damage (even with high prevalence in Brazil) and degenerative valve disease. Likewise, there are records of several cases of IE after gastrointestinal and genitourinary surgeries. There is also the perception of severe cases of IE, even in patients who do not fit the high risk group described by the ACC/AHA. Although it had been cited in the international literature, adverse effect of prophylactic antibiotic strategies is extremely rare. It is also important to highlight the high prevalence of poor oral health in our country. Therefore, it is probably more appropriate to expand the indication for antibiotic prophylaxis of IE in Brazil:
• All patients with anatomically significant valvular heart diseases, instead of using this strategy only for those with high risk of complications if they suffer from IE;
• Potentially contaminated procedures or with manipulation of the mucosa in the gastrointestinal and genitourinary systems.
Thus, two aspects are crucial for the indication of prophylaxis for IE: the identification of
In this situation we must define the two approaches: the first is that the patient has a predisposition for infective endocarditis and the second is the potential of the procedure to generate bacteremia through an agent capable of causing infective endocarditis.
Dental procedures with higher risk for bacteremia are: subgingival placement of antibiotic fibers or strips, dental extractions, dental implants or reimplants, endodontic and periodontal procedures, placement of orthodontic bands and procedures with significant bleeding. Whenever high-risk patients undergo these procedures should receive antibiotic prophylaxis (Degree of Recommendation I, Level of Evidence C). It is likely that low-income populations with little access to health care, with heart diseases other than those cited in
Although the indication of antibiotic prophylaxis for IE before procedures involving the gastrointestinal or genitourinary systems has been eliminated from the recommendations of the American Heart Association, as explained before, there is indication of maintenance of prophylaxis for these procedures in Brazil. All guidelines should be interpreted with caution; but they should be useful as a second opinion and as a guide(231). In spite of scarce evidence, it is likely that high-risk patients for IE because of their underlying heart diseases would probably benefit from IE prophylaxis before genitourinary and gastrointestinal procedures (Degree of Recommendation IIa, Level of Evidence C). Non-high-risk patients with valvular heart diseases would also benefit of prophylaxis before these procedures. (Degree of Recommendation IIb, Level of Evidence C). The recommended regimen for this group is shown in
In the case of procedures involving the respiratory tract, the major benefit of prophylaxis is also for patients at high risk for IE with mucosal incision or tonsillectomy with or bronchoscopy using rigid device. (Degree of Recommendation IIa, Level of Evidence C
• Prophylaxis for patients at high risk for severe IE (
• Prophylaxis for patients with valvular heart disease or congenital heart disease that do not meet the criteria on
• Prophylaxis for patients at high risk for severe IE (
• Prophylaxis for patients at high risk for severe IE (
• Prophylaxis for patients with valvular heart disease or congenital heart disease that do not meet the criteria on
• Prophylaxis for patients with valvular heart disease or congenital heart disease that do not meet the criteria on
• Prophylaxis for patients with valvular heart disease or congenital heart disease that do not meet the criteria on
• There is no indication for IE prophylaxis in patients with interatrial communication (IAC) alone; interventricular communication (IVC) or corrected patent ductus arteriosus and without residual flow; myocardial revascularization surgery; mitral valve prolapse without regurgitation after placement of stents; innocent heart murmurs; patients with pacemakers or ICDs; history of Kawasaki disease or rheumatic fever without valve dysfunction who will undergo dental, esophageal, respiratory tract, genitourinary or gastrointestinal procedures;
• There is no indication for procedures that do not involve risk of bacteremia.
Patients with diabetes mellitus are more likely to undergo surgery and hospitalization than non-diabetic individuals. Brazilian epidemiological data are scarce and limited, but the data available show that diabetes mellitus is present in 7.8% of the population between 30 and 69 years and that diabetes is the fifth leading cause of hospitalization. Chronic complications of diabetes, particularly vascular complications, are the main causes of death and surgeries. About 30% of patients undergoing myocardial revascularization are diabetic.
Among the various aspects to be considered in the perioperative assessment of diabetic patients, blood glucose control is one of the most important. There is substantial observational evidence linking hyperglycemia to adverse surgical outcomes such as infection, longer hospitalization, disability after discharge, and mortality. A recent Brazilian study showed that 90% and 73% of patients with diabetes mellitus type 1 and 2, respectively, are not reached by the targets recommended for glycemic control (glycated hemoglobin less than 7%). Therefore, it is expected that most individuals in the preoperative evaluation require specific guidance in relation to glycemic control.
Although there are no randomized controlled trials (RCTs) evaluating the impact of glycemic control in the preoperative period of diabetic patients, preoperative evaluation becomes an additional opportunity to adjust doses of medication, education of the individual, and improvement of metabolic control. In the absence of level of evidence A to establish specific guidelines for glycemic targets in patients with diabetes in the preoperative period and out of intensive care environment, most recommendations are based on experience and clinical opinion. Using staggered scheme (insulin to correct capillary glycemia) as sole therapy for prolonged periods should be avoided at all costs. This scheme is not effective for most patients. In addition, it contributes to glucose variability, thus trying to correct the “problem” (hyperglycemia) after it has already happened may even be harmful, predisposing to diabetic ketoacidosis in type 1 diabetics.
In summary, the main recommendations based on studies in the literature for the management of glycemic control in diabetic patients before surgery are233-239:
• Request fasting glucose and glycated hemoglobin for all diabetic patients. Level of Evidence C;
• Request fasting glucose for patients with no history of DM. Level of Evidence C;
• Keep fasting glucose between 90 and 130 mg/dL, postprandial glycemia (2h) up to 180 mg/dL and glycated hemoglobin < 7%. Level of Evidence A;
• The individualization of goals should be considered for elderly patients, patients with CHF, children, and pregnant women. Level of Evidence C;
• There is insufficient evidence to support the postponement of elective surgery based on the value of fasting glucose and glycated hemoglobin, however HbA1c > 9% represents mean glycemia of > 212 mg/dL, being reasonable to adjust the control before surgery. Level of Evidence C.
• Biguanides (metfomin): 24 to 48 hours before;
• Sulfonylureas:
- 1st generation (chlorpropamide) - 48 to 72 hours before;
- 2nd and 3rd generation (gliclazide, glibenclamide, glipizide, glimepiride) - on the day of surgery.
• Thiazolidinediones (rosiglitazone, pioglitazone): on the day of surgery;
• Acarbose: 24 hours before;
• Glinides (repaglinide, nateglinide): on the day of surgery;
• NPH insulin, glargine and detemir: evening dose can be maintained; in the morning of the surgery day, administer:
- 2/3 of the NPH insulin dose or slow-acting insulin when the surgery is performed early in the morning;
- 1/2 of the NPH insulin dose or slow-acting insulin when the surgery is performed in the morning;
- 1/3 of the NPH insulin dose or slow-acting insulin when the surgery is performed in the afternoon.
• Fast-acting or ultra-fast acting insulin – discontinue fixed prandial doses and keep staggered scheme while fasting;
• The adjustment of drug doses aimed at better glycemic control may require the aid of experts especially in insulin therapy users.
If the diabetic patient with hyperglycemia and related metabolic stress is hospitalized and is undergoing surgery, glycemic control should be introduced briefly, minimizing the risk of hypoglycemia (below 70 mg/dL).
Hyperglycemia is related to several poor surgical outcomes in hospitalized diabetic patients. However, recently the role of glycemic variability (frequent peaks and valleys) as a predictor of death in patients hospitalized in intensive care units has been acknowledged and this is an additional aspect to be avoided during hospitalization.
• Monitoring of capillary glycemia in diabetic patients; Level of Evidence A;
• To evaluate the HbA1c of these diabetic patients performed in an outpatient setting, if available;
• Control goals for patients with hyperglycemia (Level of Evidence C):
- Pre-prandial glycemia from 100 to 140 mg/dL;
- Random glycemia up to 180 mg/dL;
- Avoid hypoglycemia: below 70 mg/dL;
- Avoid variability (peaks and valleys).
• The goals may be different in specific subgroups such as pregnant women, elderly, patients with severe comorbidities or heart failure;
• Monitor fasting and random capillary glycemia in patients who are users of oral medications with HbA1c < 9%; Level of Evidence C;
• In patients taking oral medications with HbA1c ≥ 9%, consider delaying surgery or briefly controlling with insulin, evaluation with a specialist for brief control with insulin, capillary glycemia before meals and at bedtime; Level of Evidence C;
• In patients using insulin, measure capillary glycemia before meals and at bedtime;
• The adjustment or addition of oral medications are not indicated for rapid glycemic control in inpatients. Oral medications are slow acting and have limitations for some patients, such as patients with heart failure and/or renal failure. The best way to do it is through insulinization using several regimens (basal-prandial insulin with glucose correction). Level of Evidence C; If necessary request the assistance of a specialist.
• Patients with diabetes should preferably be operated in the first hours of the day, especially those using insulin; Level of Evidence C;
• Hypoglycemia and glycemic variability should be avoided;
• Monitor capillary glycemia every 6 hours in patients who are users of oral hypoglycemic agents and every 4 hours in patients using insulin; Level of Evidence C;
• Keep glycemia between 100 and 180 mg/dL; Level of Evidence C;
• Suggestion staggered scheme while fasting:
141 to 180 mg/dL = 01UI; 181 to 200 mg/dL = 02UI; 201 to 250 mg/dL = 03UI; 251 to 300 mg/dL = 04UI; 301 to 350 mg/dL = 06UI; 351 to 400 mg/dL = 08Ui; above 401 mg/dL = consider using intravenous insulin pump or postponing elective surgery until better control;
• If glycemia levels below 100mg/dl = install intake of glucose in 5 to 10 g/hour. (e.g.: 100 mL/h of 5% SG);
• If glycemia below 70 mg/dL = 60 ml bolus of intravenous 25% hypertonic glucose, install glucose intake in 5 to 10 g/hour (prefer 10 g/hour), repeat blood glucose test repeat every 15 minutes until above 80 mg/dL.
• Pre-hospitalization evaluation and intra-hospital follow-up with a specialist are recommended, if available;
• Monitor capillary glycemia: pre-meal and at 10 pm while keeping usual diet, every 4 hours during fasting, and every hour or two hours while using continuous intravenous insulinization;
• Never replace basal-bolus insulin in the preoperative period with staggered scheme alone – risk of diabetic ketoacidosis;
• Surgery preferably early in the morning;
• In medium to major surgeries or those lasting for over one hour, ideally use continuous intravenous insulin pump as soon as starting fasting or in the morning of surgery, keeping the therapy during the surgery and in the early postoperative period while fasting;
• Based on the limitations for the use of continuous intravenous insulinization out of intensive care environment, alternatively, you can use:
- Keep the insulin the night before surgery;
- On the day of surgery in the morning, reduce basal insulin according to item I.B;
- Remove prandial insulins, keeping basal insulin, capillary glycemia every 3 or 4 hours, and adding staggered scheme (prefer ultra-fast insulin);
- Install intake of glucose in the morning of surgery (before the usual time of breakfast in the morning) – keep intake from 5 to 10 g/hour. The choice of the amount of grams per hour depends on the glycemic control.
• Measure glycemia before surgery;
• Correct hypoglycemia and keep supply of glucose from 5 to 10 g/hour. Preferably control hyperglycemia with intravenous insulinization and keep glycemia levels between 80 and 140 mg/dL;
• Attention to potassium correction.
Hyperglycemia and insulin resistance are common findings in patients undergoing surgical stress due to increased secretion of hyperglycemic counter-regulatory substances and decreased insulin secretion by the pancreatic beta cell.
Intravenous infusion of insulin during surgery offers advantages over its subcutaneous administration because it has more predictable absorption and possibility of faster adjustment for safer and more effective glycemic control. Another solution containing dextrose with electrolytes may be administered concomitantly with the aim of preventing hypoglycemia and hypokalemia.
• Capillary glycemia should be measured at anesthesia induction if surgery is prolonged (surgery longer than 1 hour) or if high-risk patient; Level of Evidence C;
• Intravenous administration of insulin to all type 1 diabetics (regardless of surgical size) and type 2 diabetic patients undergoing surgery with planned duration exceeding 1 hour or when glycemia is too uncontrolled is recommended, Level of Evidence C;
• The goal should be a glycemic control between 100 and 180 mg/dL during surgery, when this control is necessary.
Evidence regarding glycemic control in the postoperative period of patients without diabetes is mainly based on studies of patients admitted to the intensive care unit240. However, the therapeutic goal, the moment of initiation of intravenous insulin therapy and how strict should be the glycemic control, are still controversial. Currently, it has been demonstrated that the benefit of glycemic control relates to the improvement of clinical outcomes and not the use of insulin.
In 2001, one of the most important studies in this field, first demonstrated a clinical benefit of strict control of glycemia (90-100 mg/dL) in surgical patients compared with a more permissive control, where the patients had hyperglycemia during the postoperative period (150-160 mg/dL)241. This was a prospective, randomized and large study involving more than 1,500 patients and it demonstrated better results with the strict control of glycemia in the postoperative period: lower rates of in-hospital mortality, polyneuropathy, infection, acute renal failure, and shorter duration of mechanical ventilation and stay in intensive care units. Best long-term clinical outcomes were demonstrated only in patients undergoing cardiac surgery. Similar results to this study were subsequently demonstrated in non-surgical patients hospitalized in intensive care units242. Regarding the patient diagnosed with diabetes, the clinical benefit associated with strict glycemic control was also present, however, there was no impact on mortality reduction. Based on these studies, the recommendation was for a strict control in the postoperative period for patients undergoing noncardiac surgery.
Recently, the benefits of strict glycemic control, which were well accepted and implemented in guidelines36,139 and in the clinical practice, were questioned by the important study called NICE-SUGAR243. This is a randomized, multicenter trial involving over 6,000 patients, with approximately 1/3 of surgical patients and 2/3 of clinical patients, which compared strict glycemic control (81-108 mg/dL) with conventional glycemic control (144-180 mg/dL). Patients were randomized to receive intravenous insulin within the first 24 hours of stay in intensive care units. Surprisingly, the group of patients randomized to receive strict control had higher mortality rates in 90 days (27.5%) compared with the conventional group (24.9%). There were no differences in other minor outcomes regarding the two groups. There are still doubts about the explanation for these results. The group where the glycemic control was stricter had higher rates of hypoglycemia (< 40 mg/dL) compared with the control group.
• Until more studies are conducted and more evidence is available to better understand what is the most appropriate treatment goal for glycemic control in the postoperative period of patients undergoing noncardiac surgery, it is recommended that patients be individually assessed and that generally a value around 140 mg/dL is a reasonable goal for patients who have the profile and clinical scenario similar to those described in the NICE-SUGAR study; Level of Evidence A;
• The indication, however, to initiate therapy with intravenous insulin is valid only for patients admitted to intensive care units and whose glycemic levels are above 180 mg/dL. Level of Evidence A.
• For patients undergoing elective surgery with no complications, and postoperative period in non-intensive care units, usually there is no need for glycemic control with intravenous insulin and the same hypoglycemic regimen used before the surgery should be used; Evidence Level C;
The anesthetic-surgical planning should include the implementation of perioperative measures that can reduce the patient's risk, taking into account the elements of preoperative evaluation. The recommendations for perioperative monitoring and implementation of measures to reduce major complications are described below.
Patients at high surgical risk who not receive adequate supply of tissue oxygen (DO2) during the perioperative period develop more postoperative complications, often fatal complications. The imbalance between supply and consumption of tissue oxygen occurs particularly in the intraoperative period and the first hours after surgery. The reduction of oxygen supply in this context is associated with lower overall oxygenation, tissue hypoperfusion, and a higher rate of postoperative complications. Aiming to adjust the supply of tissue oxygen in the perioperative period, some recommendations should be followed244-250:
• During the perioperative period, the supply of tissue oxygen should be optimized with the purpose of adjusting tissue perfusion to avoid the occurrence of organ dysfunction; Level of Evidence A;
• The strategy for super-supply of oxygen (supra-maximum DO2) should be avoided because it results in prevention of organ dysfunction; Level of Evidence A;
• Volume replacement in the perioperative period should be careful and based on continually evaluated goals, preferably by means of dynamic parameters, such as PP delta (PP delta should be below 13%), systolic volume variation, increase in cardiac index (pulmonary artery catheter or echocardiography), and improvement in parameters of tissue perfusion such as SVO2, lactate and base excess; Level of Evidence A.
• The optimization of oxygen supply should be accomplished through proper assessment of the patient's volume status, challenging the cardiovascular system by means of volume tests with continuous reassessments; Level of Evidence B;
• The use of inotropes such as dobutamine and dopexamine perioperatively in high-risk patients is indicated in cases of imbalance of oxygen supply and supply-consumption ratio when blood volume is adjusted. This should be initiated at low doses and the patient should be monitored for adverse effects such as ischemia and tachycardia; Level of Evidence B;
• Red blood cell transfusion should be performed in high-risk patients when there is tissue hypoxia or imbalance between oxygen supply and consumption; Level of Evidence A
• Replacement of fluid can be done using crystalloid or colloid, with no significant differences between them. Crystalloids is the recommend option, especially when the volume to be replaced does not exceed 50 mL/kg because of its lower cost and fewer harmful effects; Level of Evidence B;
• In situations of massive fluid replacement (volumes above 60 mL/kg, we recommend the use of lower molecular weight starches (tetrastarch) and/or albumin in association with crystalloid, provided that there are no contraindications; Level of Evidence B;
• A liberal strategy for fluid replacement in the perioperative period should be avoided, since this is associated with worse mortality rate. Level of Evidence B.
Therapy guided by hemodynamic goals refers to a protocol of perioperative care using cardiac output or tissue perfusion measures such as central venous oxygen saturation (SVO2) as goals of treatment with fluids and inotropes. Recent randomized studies have demonstrated reduced mortality and morbidity in high-risk patients undergoing perioperative care protocol based on goals such as optimization of cardiac output and/or SVO2. Some recommendations must be followed251,252:
• High risk patients should have cardiac hemodynamics monitored in order to optimize parameters such as cardiac output and/or venous oxygen saturation; Level of Evidence A;
• Central venous oxygen saturation around 70% should be a target of the perioperative management of patients at high surgical risk; Level of Evidence B.
• Patients at high surgical risk should have central venous oxygen saturation monitored using a central venous catheter. Level of Evidence B.
The measurement of cardiac output in the perioperative period is a useful tool that allows for a more careful assessment of patients' volume status and measuring the response to therapy when there is organic infusion of fluids, vasoactive drugs, and transfusion of blood products. However, although widely used, the pulmonary artery catheter or Swan-Ganz, which measures cardiac output through the thermodilution technique, had its role as a monitoring tool questioned. This is caused by the risk of the procedure and the scarcity of studies without bias or sample analysis showing reduction of cardiovascular morbidity and mortality. The pulmonary artery catheter is useful when combined with good clinical sense, especially perioperative management of high risk patients, allowing accurate hemodynamic assessment and early detection of adverse effects caused by the therapy, such as elevation of filling pressures and decreased cardiac index.
A minimally invasive method to measure cardiac output can be performed using the following systems: FloTrac Vigileo, LiDCOplus or PiCCO. These technologies allow the measurement of cardiac output and other hemodynamic parameters without the need for a pulmonary artery catheter. Although advantageous because they are less invasive, these techniques have some limitations such as calibration errors and limitations in the measures in situations of major changes in vascular resistance. Currently, minimally invasive monitoring of cardiac output has become a useful tool in optimizing hemodynamics of patients at high surgical risk.
Recommendations for the perioperative use of pulmonary artery catheter253,254:
• Surgery for repair of abdominal aortic aneurysm; Level of Evidence C;
• Patients with decompensated heart disease or cardiac dysfunction undergoing a major or high-risk surgical procedure; Level of Evidence B;
• Patients undergoing surgery who develop shock; Level of Evidence B;
• Patients with pulmonary hypertension undergoing a major or high-risk surgical procedure; Level of Evidence C;
• Patients undergoing surgery who develop severe sepsis or septic shock; Level of Evidence B.
Recommendation of other methods to measure cardiac output255,256:
• Noninvasive measurement of cardiac output in the perioperative period can be performed using FloTrac Vigileo, LiDCOplus or PiCCO; Level of Evidence B.
• Optimization of cardiac output in the perioperative period of high-risk patients can be made noninvasively using FloTrac Vigileo, LiDCOplus or PiCCO; Level of Evidence C.
Technological advances with the development of improved monitoring techniques and new anesthetic drugs allows for safer anesthesia, resulting in improved patient recovery. The use of regional anesthesia requires greater hemodynamic stability and is associated with excellent analgesia intra- and postoperatively. It also results in lower incidence of thromboembolic events, respiratory complications and, some studies have shown that it reduces tumor recurrence and mortality. Contraindications to neuraxial blockade, such as coagulopathy, thrombocytopenia, and hemodynamic instability, should always be considered. The use of combined anesthesia can result in the use of lower doses of intravenous anesthesia, shorter anesthesia time, and better analgesia.
• Regional anesthesia is contraindicated in patients with coagulopathy, thrombocytopenia, or hemodynamic instability. Level of Evidence A.
• Anesthetic monitoring should be done carefully to allow continued assessment of anesthetic depth using the lowest possible doses of drugs. Level of Evidence A.
It is recommended that induction is always performed in a slow and safe manner, avoiding hemodynamic instability, myocardial ischemia, and stroke. The replacement of midazolam with propofol or etomidate, the replacement of fentanyl with low doses of remifentanil or sufentanil and non-use of muscle relaxants of renal elimination in patients with impaired renal function allow a faster recovery from anesthesia. In patients with hemodynamic instability or with reduced cardiovascular reserve, ketamine and etomidate should be the agents of choice for induction of anesthesia for minor hemodynamic interference, even though the use of etomidate can be associated with the occurrence of adrenal insufficiency. It is important to emphasize that propofol is contraindicated in these patients because it is associated with intraoperative hypotension, shock, and metabolic acidosis.
• Fast-acting drugs of short duration and low residual effect should be preferably used in all anesthetic procedures. Level of Evidence B.
• Propofol should be avoided in hemodynamically unstable patients or patients with cardiac dysfunction. Level of Evidence B;
• Ketamine and etomidate are drugs of choice for anesthesia of unstable patients or patients with ventricular dysfunction. Level of Evidence B.
The occurrence of intraoperative hypothermia is associated with increased response to stress, hypertension, and myocardial ischemic events, resulting in increased surgical morbidity and mortality.
• Normothermia should be preserved for perioperative prevention of cardiovascular events. Level of Evidence A.
Nitroglycerin is a vasodilator drug with predominantly venous and coronary dilating properties. However, there is no evidence of reduced myocardial ischemia related to its use in the perioperative period257.
• Intraoperative nitroglycerin should be used only for blood pressure control in CAD patients, with no intention to prevent perioperative ischemia. Level of Evidence C.
Pulmonary gas exchange is systematically undermined during general anesthesia with mechanical ventilation (MV), resulting in reduced arterial oxygenation. The main cause is the collapse of the lung tissue (atelectasis), present in almost 90% of patients under anesthesia. A good correlation between the amount of atelectasis and pulmonary shunt has been demonstrated. Thus, anesthesiologists are concerned with knowing more about it and using procedures aimed at the prevention of atelectasis and/or reopening of collapsed lung areas.
Next, we present key recommendations for management of mechanical ventilation in the perioperative period258,259:
• The comparison of different liquid ventilation intraoperatively demonstrated no benefit of one technique over another. A ventilatory method is not recommended over the other in order to prevent pulmonary complications;
The use of variable tidal volume is not a practice widely used during mechanical ventilation in anesthetized patients. During this period, there are several changes in lung mechanics mainly related to the type of surgery, presence of retractors, extrinsic compression, and neuromuscular blockers. However, the use of high tidal volumes may be associated with the occurrence of high pressures, alveolar overdistention, and pulmonary inflammatory mediators that determine important changes in the lung function. Despite the scarcity of studies comparing anesthesia in the strategy of low tidal volume vs. high tidal volume, perioperative outcomes from the studies on acute lung injury (ALI)/Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) serve as the basis for the clinical practice, recommending not to use high tidal volumes to avoid alveolar overdistention.
• We recommend the use of tidal volume 80-10 mL/kg in volume control or peak/plateau inspiratory pressure sufficient to maintain the same volume in controlled pressure. Level of Evidence C.
Recent studies show that the minimum PEEP of 5 cmH2O during surgery results in improvement of oxygenation parameters intra- and postoperatively, with a reduction in atelectasis. Current studies recommend the use PEEP in all patients undergoing general anesthesia, especially in patients at higher risk of pulmonary complications.
• Use of PEEP during general anesthesia is recommended because it is associated with improvement of oxygenation and prevention of atelectasis. Level of Evidence B.
Immediately after the administration of general anesthesia, atelectasis occurs in dependent areas, which are responsible for changes in oxygenation in the perioperative period. The use of recruitment maneuvers associated with PEEP in this period is crucial to open up collapsed alveoli and maintain its patency, resulting in improved oxygenation. Recent studies have shown benefits of recruitment maneuvers intraoperatively to prevent postoperative hypoxemia without causing hemodynamic impairment.
Another technique that has been used for alveolar recruitment is CPAP (continuous positive airway pressure) 20, 30 or 40 cmH2O for 20 to 30s. Although there are studies showing good results in terms of safety and reversal of hypoxia with this method in the intensive care environment, there are few specific studies conducted in the operating room.
• The use of recruitment maneuvers is a recommended intraoperatively practice in order to avoid alveolar collapse. Level of Evidence B.
The use of low inspired oxygen concentrations (below 0.4) is not recommended during induction because it reduces the margin of safety if there is difficulty in handling the air. Limiting the use of high oxygen concentrations only during the induction of anesthesia may prevent the occurrence of atelectasis during the subsequent maintenance phase of anesthesia. Thus, ventilation during maintenance of anesthesia should be done with a moderate fraction of inspired oxygen (FIO2 around 0.3 to 0.4), which should be increased only in the event of impairment of arterial oxygenation.
• During induction of anesthesia, the use the fraction of inspired oxygen of 1 is recommended to ensure adequate oxygen to perform the intubation. During maintenance of anesthesia, fraction of inspired oxygen sufficient to maintain oxygen saturation above 98% should be used. Level of Evidence C.
Weaning from mechanical ventilation in the postoperative period is characterized by an increase in cardiovascular and metabolic stress. Therefore, we must advance weaning when the patient is hemodynamically stable, with good balance in terms of electrolyte, adequate analgesia, and level of consciousness sufficient for ventilatory control. Extubation can be performed in the operating room, postanesthesia recovery room or intensive care unit, provided that the above criteria are met.
• The removal of the VM can be performed using pressure support (PSV) or synchronized intermittent mandatory ventilation (SIMV). Level of Evidence C.
Effective postoperative analgesia is recommended as a method to reduce lung complications. There have been discussion about the best postoperative analgesia method for the prevention of these complications. There are studies demonstrating the superiority of epidural analgesia in the prevention of such complications, although the data are conflicting.
Among the methods used to increase lung volume after surgery, we highlight intermittent positive pressure ventilation, deep breathing exercises, incentive spirometry, and chest physical therapy.
• Obtaining adequate postoperative analgesia is associated with postoperative pulmonary function. Level of Evidence B;
• Postoperative maneuvers to increase mean lung volumes are demonstrably linked to the reduction of postoperative complications. Level of Evidence C.
Early detection of cardiovascular events is key to reduce mortality after noncardiac surgery. Acute myocardial infarction (AMI) may occur in the absence of chest pain, thus it is necessary to carry out monitoring strategies for its diagnosis.
ST segment monitoring, 12-lead electrocardiogram (ECG), troponin dosage and intraoperative transesophageal echocardiography are methods that can be used to monitor for complications. There is little evidence on the usefulness of detecting changes in segmental contractility in intraoperative transesophageal echocardiography for diagnosis or as a predictor of events after noncardiac surgery260,261. Therefore, this method is not recommended for intraoperative monitoring of myocardial ischemia.
In a review of 14 studies involving 2,400 patients, Landesberg et al demonstrated that the use of the ST segment monitoring for detection of perioperative myocardial ischemia to predict perioperative events had a sensitivity between 55 and 100% and a specificity between 37 and 85%262. This wide range of sensitivity/specificity was due to the large methodological differences between the studies. The accuracy of ST segment monitoring depends on the type of lead (unipolar or bipolar), the number of leads used, the combination of leads used (V4 is the most sensitive for precordial derivation and the combination of DII, V4 and V5 have a sensitivity of 96%), the visual or computed analysis, the prevalence of CAD in the population studied, the definition of ischemia and events, and the time in which ischemia was detected263. ST segment monitoring should be done only with automated analysis, since the visual analysis performed by physicians only detects 20% of ischemic episodes264. The importance of finding intraoperative ischemia depends on the likelihood of patients having coronary artery disease. In a study of 170 healthy young women undergoing cesarean delivery, 26% of patients had intraoperative ischemia, but there were no cardiovascular events265. On the other hand, in 115 patients undergoing vascular operations, 21 patients had ischemia and 16 patients did not have cardiovascular events93. Besides the classic limitations of the interpretation of electrocardiograms (left ventricular hypertrophy, left bundle branch block, Wolff-Parkinson-White syndrome), there are limitations that affect the perioperative evaluation of ischemia such as hypothermia, electrolyte imbalance, artifacts (surgical field, electrocautery) or changes in ventilation. The incidence of postoperative ischemia has prognostic implication: Mangano et al. demonstrated that postoperative ischemia was an independent predictor of cardiovascular events in 454 patients undergoing general surgery in two years (p = 0.0001)266 and Landesberg et al. showed that the occurrence of postoperative myocardial ischemia longer than 30 minutes was related to reduced survival after 5 years in 447 patients undergoing vascular operations (p = 0.008)267. Therefore, the use of ST segment monitoring is not routinely recommended for detection of myocardial ischemia, but may be useful in high-risk patients, always with automated analysis.
Most cardiovascular events occur within the third postoperative day. The use of 12-lead ECG during this period is a simple and effective method for detecting events. In a study of 3,564 patients aged over 50 years, signs of ischemia on ECG after surgery were independent predictors of cardiovascular events. However, ECG negative for ischemia did not decrease the risk of events268. In another study comparing series ECG with 3-lead Holter in 55 patients undergoing vascular surgeries, the ECG was as effective as the Holter to detect myocardial ischemia-related event269. Troponin measurement associated with the completion of the series ECG until the 3rd postoperative day is the best strategy for the diagnosis of acute myocardial infarction270.
The elevation of troponin without clinical evidence of myocardial ischemia or ECG changes detected by monitoring should not be regarded as a false positive result, but as a prognostic factor. Patients with troponin alone have a higher rate of cardiovascular events and lower survival in the long term, deserving an additional cardiac evaluation before hospital discharge271-273. However, if the patient has elevated troponin alone, alternative diagnoses that may present increased troponin and are common in the perioperative period, such as pulmonary embolism, acute pericarditis, congestive heart failure, myocarditis, sepsis, shock or renal failure274 should be ruled out.
Recommendations:
• Patients with an estimated perioperative cardiac risk of ischemic nature must remain in semi-intensive or intensive care units undergoing electrocardiogram (Level of Evidence B) and troponin (Level of Evidence A) daily until the 3rd postoperative day since most events occur in this period;
• If troponin measurement is not available, we recommend the replacement with CK-MB/CPK curve 8/8h. Level of Evidence B.
• ST segment monitoring in the perioperative period of high-risk patients, Level of Evidence C.
AMI is the cardiac complication most feared in the perioperative period, occurring in about 1% to 1.8% of all operations3, varying with the type of operation and risk of the individual patient. It has shown high mortality (40%-50% in some series)275, probably related to the existence of comorbidities, diagnostic difficulty, and limitation to the use of anti-thrombotic and anti-platelet therapy classically used in acute coronary syndromes. The imbalance between supply and consumption of oxygen and the destabilization of coronary atherosclerotic plaques are the pathophysiological mechanisms involved in the origin of perioperative ischemia, which should be taken into consideration not only when defining strategies for prevention, but also in the treatment of patients suffering from perioperative AMI.
Although the clinical consequences of perioperative myocardial infarction are extremely severe, in most cases it is not clear and requires a high degree of clinical suspicion. Most perioperative ischemia occurs within the first three days after surgery, and the classic clinical picture of chest pain is absent in more than half of patients3,275, which is partly explained by the residual effects of analgesics or sedatives used in that period. Furthermore, when present, chest pain is often attributed to other more obvious etiologies, such as incisional pain or patient position. Other manifestations such as dyspnea and nausea have alternative explanations in this period (atelectasis, effect of drugs), making perioperative myocardial infarction to be often undervalued by the medical team. Therefore, due to the difficulty in interpreting the clinical findings, the analysis of laboratory tests is crucial for the diagnosis of perioperative myocardial ischemia. The most important test are ECG, markers of myocardial necrosis, and transthoracic echocardiography.
On the analysis of the electrocardiogram, the vast majority of strokes are compatible alterations, but not pathognomonic of myocardial ischemia, which, however, are proven predictors of cardiac events for these patients268. In spite of being frequent, these findings lack specificity in the perioperative period, when it is common to have electrolyte disturbances, hypothermia and effects of drugs that can justify electrocardiographic findings mimicking myocardial ischemia. In addition, the pattern of evolution should also be taken into account during the analysis of the electrocardiogram. It is important to compare the changes obtained for subsequent strokes and prior to the event.
Among the markers of myocardial necrosis, troponin is undoubtedly the most often used because of its high sensitivity and specificity in diagnosing myocardial lesion. However, it is worth mentioning that this marker is higher in other situations of myocardial lesion besides the one caused by coronary artery disease. Other complications are commonly present in postoperative noncardiac surgeries, such as pulmonary embolism, heart failure, and sepsis also elevate markers and should be considered in the differential diagnosis. Furthermore, patients with renal failure often have elevated troponin, especially cardiac troponin T, showing, however, evolution of the plateau, without the pattern of rise and fall typical of AMI. CK-MB is less useful for diagnosis of perioperative AMI because of its lower sensitivity and specificity compared with troponin. This marker may increase after skeletal muscle injury during surgery and its relationship with CPK has low reliability in the identification of perioperative myocardial injury267.
Echocardiogram, which is increasingly available nowadays, is also an important tool for diagnosis. Despite normal findings, it does not rule out the diagnosis, the presence of a new change in segmental contractility in patients with suspected myocardial ischemia confirms the diagnosis. Moreover, it can also provide indirect data for alternative diagnoses, pulmonary embolism, and heart failure of nonischemic origin.
No data analyzed alone is able to confirm or exclude the diagnosis of perioperative myocardial ischemia. Although recent publications clearly define the criteria for the diagnosis of AMI, they do not include perioperative AMI, which remains without well-defined diagnostic criteria276. The diagnostic strategy proposed by these Guidelines for identifying patients with perioperative AMI is shown in
Despite the frequency and prognostic significance, there are limited data in the literature regarding the treatment of perioperative myocardial ischemia. Most of the interventions used are extrapolations of what is already well established in acute coronary syndromes not related to surgical procedures. However, all therapeutic strategies require measures that lead to increased risk of postoperative bleeding, a fact that requires individual action and constant interaction with the surgical team.
The treatment of myocardial infarction without ST-segment elevation (most cases of perioperative AMI) initially requires correction of factors and triggers that may perpetuate the ischemic process. Therefore, correction of anemia, hypovolemia, and blood pressure fluctuations are the primary measures to be adopted in this situation. Additionally, and consistent with the pathophysiology of the event, coronary plaque stabilization should be considered an important measure in the treatment. Aspirin and anticoagulant therapy should be initiated if there is no contraindication. Although there is no study comparing the various methods of perioperative anticoagulation, it is prudent to give preference to the use of unfractionated heparin, since its half life is shorter and its effects can be quickly reversed if there is bleeding. Analogous to the treatment of ischemic event out of the perioperative context, analgesia with nitrates and/or morphine and the use of beta blockers, angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors and statins are recommended. These patients should be treated aggressively, preferably with invasive risk stratification (cardiac catheterization), and early, before hospital discharge. This practice is essential to control the alarming morbidity and mortality in the short and long term.
Acute myocardial infarction with ST-segment elevation occurs in a minority of cases and assumes total occlusion of the coronary artery, requiring immediate intervention. Unlike AMI not related to surgical interventions, thrombolytic therapy is strongly contraindicated in the perioperative period because of high risk of bleeding. Thus, coronary angiography with primary angioplasty is the treatment of choice for these patients. This strategy is feasible and safe in patients without contraindications to therapy with heparin and antiplatelet agents, which are required during and after surgery, respectively277. In such cases, the benefits of revascularization must be considered in relation to the type of surgery performed and the risk of bleeding, individualizing the decision in each case.
Increased troponin alone is a frequent event in the postoperative period, and this does not means that there is acute coronary syndrome, however long-term prognostic implications are well-established267. Although there is no evidence available regarding the best strategy for the management of these cases, further investigation should be performed in all patients before hospital discharge, with the option of performing invasive and noninvasive cardiac stratification based on a cardiologist's assessment.
When there is indication of urgent surgery, it is implicit that the urgency of the procedure surpasses the possible risks the surgery poses on the patient. However, even in such cases the preoperative evaluation should not neglected, since the chances of cardiac complications are two to five times more frequent in this type of intervention278. High risk is caused both by lack of time and appropriate conditions to carry out a satisfactory assessment of the severity and comorbidities associated with the disease that motivated the surgery. Awareness about the patient's history of cardiovascular disease associated with minimal preliminary clinical data may allow for optimal use of resources and intra- and postoperative monitoring of the treatment. On the other hand, the vast majority of acute ischemic syndromes occur in the period between the surgery and the third postoperative day, which enables the medical team to set the time during which the patient must remain in intensive care unit.
Thyroid disease is a very common clinical condition and in endemic areas the incidence of goiter is 15-30% of the adult population. It is therefore important to consider some peculiarities in the perioperative period of this population. Apart from technical difficulties in handling airways of patients with goiter, the hormonal imbalance can be a source of considerable morbidity and mortality279. Tetraiodothyronine (T4) represents 80% of thyroid hormone production and 40% of it is peripherally converted into triiodothyronine (T3), which is five times more potent. Another 50% of T4 is converted into 3.5-triiodothyronine (T3r), which has no biological action. Only 0.2% of T3 and 0.3% of T4 are in the free and biologically active forma and the remainder is bound to plasma proteins (albumin, prealbumin, thyroglobulin). T3 and T3r are converted in the liver, kidneys, and central nervous system into inactive compounds. Systemic diseases, trauma, and drugs may block the peripheral conversion of T4 into T3 leading to euthyroid sick syndrome, which represents a physiological mechanism of energy saving in critical situations.
The prevalence of hypothyroidism is estimated to be 5 of 1,000 patients and the prevalence of subclinical hypothyroidism is three times higher. Hypothyroidism is 10 times higher in females. The most common cause is iatrogenic (radioiodine therapy or surgical resection), and the second cause is autoimmune thyroiditis (Hashimoto). Besides the clinical picture (
Perioperative complications are rare when hypothyroidism is subclinical, mild or moderate.
Special attention should be given to severe cases whose chance of complications is higher279-284.
• Assess all risk factors of the patient;
• Do not worry about subclinical hypothyroidism when TSH value < 10 mU/dL;
• Elective surgery should only be performed when the patient is euthyroid;
• Patients < 45 years old should receive full dose of L-thyroxine, which is usually 1.6 to 2.2 mcg/kg or 100 to 200 mcg a day. TSH levels normalize only after 4 to 6 weeks of appropriate dosage;
• Patients older than 45 years should start with 25-50 mcg/day, with the dose increasing every 2 weeks;
• Coronary patients should receive 15 mcg/day and this dose should be increased every week until a normal TSH;
• Do not postpone surgery in patients with hypothyroidism, but start oral hormone replacement;
• In surgical procedures with hypothyroidism, prophylaxis of hypothermia, cardiovascular monitoring and hydrocortisone 100 mg every 8 hours in 24 hours should be performed because of the chance to adrenal insufficiency;
• T4 has a half life of 7 days while T3 has a half life of 1.5 days. That is the reason why the user of T4 does not need to take it on the day of surgery, while the user of T3 should do it;
• To evaluate the possibility of difficult intubation due to goiter using radiography of the cervical region.
• Administer 200-500 mcg of L-thyroxine or 40 mcg of intravenous T3 or 10-25 mcg of T3 every 8 hours before surgery, which corrects the hemodynamic and electrocardiographic changes. In the perioperative period, divide the dose by 50% T4 and 50% T3;
• The maintenance dose should be 40 to 100 mcg of T4 and 10 to 20 mcg of T3 intravenously every 24 hours;
• Administer 100 mg of hydrocortisone every 6 hours for a long time;
• As soon as possible, start hormone replacement by using the doses described above.
Thyrotoxicosis affects 2% of women and 0.2% of men. The prevalence of clinical and subclinical hyperthyroidism in the U.S. is, respectively, 0.2 and 1%. The most common causes are: Graves-Basedow disease, toxic nodular goiter, thyroiditis, and iatrogenic origin. Adrenergic effects pose a high risk for complications such as cardiac arrhythmias (10 to 15% of atrial fibrillation). These effects relate to the increased number and/or sensitivity of beta-adrenergic receptors. Mortality of hyperthyroidism is related to cardiovascular events(279-284).
The diagnosis should be confirmed by laboratory tests in combination with clinical suspicion. TSH value should be low and free T4 should be normal (subclinical hyperthyroidism) or higher. Several situations may raise the total T4 by increasing the binding protein of T4, but it does not affect free T4 that has biological activity: pregnancy, cirrhosis, acromegaly, Cushing's syndrome, use of lithium, contraceptives, propranolol, amiodarone, and iodinated contrast media.
In cases of thyroidectomy, specific complications can occur: patients with large goiters can have complications during intubation and extubation (up to 35% of them have some degree of airway obstruction), recurrent laryngeal injury, tracheomalacia and laryngeal edema, and hypocalcemia can occur up to 36 hours after thyroidectomy in 20% of cases. Only 3% become permanently hypocalcemic and calcium must be intravenously replaced in this phase.
• Cardiovascular: increased inotropy and chronotropism with decreased systemic vascular resistance, left ventricular hypertrophy, increased incidence of angina, heart failure, arrhythmias, and embolic events;
• Hematologic: anemia, thrombocytopenia, neutropenia, increased factor III, reduction of vitamin K-dependent factors, bleeding;
• Gastrointestinal: inadequate absorption of drugs;
• Metabolic/Renal: hypercalcemia, hypoalbuminemia, ketoacidosis, increased clearance of drugs;
• Lung: myopathy with respiratory failure;
• Endocrine: increased production and use of cortisol, glucose intolerance, weight loss, and protein catabolism.
• Parallel evaluation by an endocrinologist should be strongly considered in the perioperative period of patients with hyperthyroidism;
• Before the elective surgery, patients should be adequately treated with medication for hyperthyroidism;
• Thyroid medications - the most commonly used are propylthiouracil (PTU) and methimazole. These drugs inhibit the synthesis of thyroid hormones by preventing oxidation and organification of iodine. PTU has the additional benefit of inhibiting the peripheral conversion of T4 to T3 at higher doses, therefore, it is most commonly used in the perioperative period. The usual dose is 100 mg every 8 hours and the maximum dose is 400 mg every 8 hours. The doses of methimazole vary from 10 to 120 mg at a single dose. The dose should be reassessed every 4-6 weeks. Adverse effects are rarely severe: skin rash, fever, rash and arthralgia, transient elevation of liver enzymes, leukopenia. Agranulocytosis (0.5%), severe hepatitis, lupus-like syndrome and thrombocytopenia are more severe and less frequent adverse effects and require discontinuation of medication;
• Beta-blockers - the most used is propranolol at a dose of 10-80 mg every 6-8 hours (1 mg intravenous intraoperatively). Esmolol can be administered during surgery with a loading dose of 500 mcg/kg over 1 minute and maintenance of 25-300 mcg/kg/min.
• Antithyroid drug - the drug of choice is PTU at high doses (1000 to 1200 mg divided into 3 doses);
• Beta-blockers - prefer intravenous administration;
• Iodine - can be used for a maximum of 10 days since the inhibition of organification is transient (Wolff-Chaikoff effect) and after that time there is escape and worsening of hyperthyroidism;
• Lugol's solution, which contains 5% iodine and 10% potassium iodide is the most used at a dose from 0.1 to 0.3 ml every 8 hours (3 to 5 drops);
• Iodinated contrast - ipodate sodium and iopanoic acid are used to compensate, with the advantage of giving less escape and inhibit the peripheral conversion of T4 to T3. The dose is 500 mg every 8 hours;
• Corticosteroid - must be administered when there is no compensation of hyperthyroidism in the intraoperative and postoperative periods due to higher peripheral degradation of cortisol. The dose is 100 mg at induction and 100 mg every 8 hours for 24 hours;
• Anesthesia - increased metabolism of anesthetic drugs and risk of difficult intubation because of goiter should receive special attention;
• Thyrotoxic storm - is associated with mortality rates of 20-30%. Based on the clinical abruptness, the treatment described in item C should be initiated promptly, even without laboratory confirmation.
• Hydration;
• Cooling;
• Inotropes;
• PTU attack (1000 mg gastrointestinal tract);
• PTU maintenance 200 mg every 6 hours;
• Ventilatory support;
• Metabolic control through the digestive system;
• Hydrocortisone attack 300 mg intravenously;
• Maintenance of 100 mg hydrocortisone every 8 hours;
• Iodine in the form of Lugol through digestive tract or intravenous iodine at a dose of 1 g every 8 hours;
• If necessary, plasmapheresis, dialysis or cholestyramine to remove hormones from the circulation.
The increase in cortisol levels during acute stress is an important protective response. However, the metabolic stress caused by surgery can trigger acute adrenal insufficiency in patients with clinical and subclinical disorders that affect the hypothalamic-pituitary adrenal axis and the results can be catastrophic determining multiple complications and even the patient's death.
Physical stress increases adrenocorticotropic hormone (ACTH) and cortisol secretion. Increased levels of cortisol, noradrenaline, and adrenaline characterize the hormonal changes induced by stress, surgical stress is minimal in small stress and progressively higher in moderate and severe stress, lasting no more than 24 hours in surgeries without complications. The intraoperative period and mainly anesthesia recovery and extubation are the major determinants of axis activation with increased plasma cortisol levels returning to baseline within 24 to 48 hours285. With the increasing endogenous demand of steroids, patients with impaired function and compromised adrenal reserve may have acute adrenal insufficiency (AAI), thus it is essential to identify these individuals early for proper planning in order to avoid perioperative complications.
• Hypotension and hemodynamic shock (which may be resistant to vasopressors) with multiple organ dysfunction;
• Hypoglycemia;
• Tachycardia;
• Electrolyte disturbances: hyponatremia, hyperkalemia (primary AI), hypercalcemia, acidosis;
• Hypocontractility rate;
• Anemia, neutropenia, and eosinophilia;
• Nausea, vomiting, weakness, orthostatic hypotension, dehydration, abdominal pain or flank pain (acute adrenal hemorrhage), fatigue, weight loss;
• Vitiligo, abnormal skin pigmentation, hypogonadism, hypothyroidism.
One should suspect the diagnosis of AI if in the intra- or postoperative periods there is unexplained hypotension or shock or refractory to volume and drugs, discrepancy between disease severity and patient status, high fever without apparent cause (negative cultures) or if the patient does not respond to antibiotic therapy, unexplained mental changes, apathy, or specific psychiatric disorder. These cases should be treated as AI and confirmed later (Degree of Recommendation I, Level of Evidence C).
• Patients with a diagnosis already established of AI286;
• Patients at risk for AI287 and patients with relative hypoadrenalism (limited adrenocortical reserve):
- Pituitary tumors (macroadenomas);
- Radiotherapy in the pituitary region;
- Previous pituitary surgery;
- Postoperative period of Cushing's disease, bilateral adrenalectomy or unilateral adrenalectomy in case of other adrenal affected;
- Chronic corticosteroid use (> 7.5 mg prednisone or equivalent for more than 30 days or > 20 mg for more than two weeks);
- Patients with type 1 diabetes or autoimmune diseases (Hashimoto's disease, ovarian or primary testicular failure, hypoparathyroidism, vitiligo);
- Individuals with suggestive symptoms (darkening of the skin, weakness, fatigue, nausea, vomiting, depression, hypotension, electrolyte disturbances, hypoglycemia, fever).
Recommendations:
• Confirm the diagnosis by means of appropriate tests for patients at risk for AI and consider follow-up by an endocrinologist; Level of Evidence B;
• In cases of need for confirmation of AI by means of tests, use dexamethasone that does not interfere with the evidential test; Level of Evidence C;
• In cases of coexistence of hypothyroidism and untreated AI: first correct AI; Level of Evidence C;
• No need for mineralocorticoid supplementation because the doses of corticosteroid supplementation in surgical stress have mineralocorticoid activity; Level of Evidence C.
• If unable to confirm the diagnosis before surgery, we recommend the corticosteroids supplementation as shown below; Level of Evidence C.
Recommendations:
• No need for high doses of supplemental corticosteroids for prevention of AI; Level of Evidence B;
• High doses may increase the chance of complications such as hypertension and diabetes decompensation; Level of Evidence C.
• Doubling or tripling the dose of corticosteroids in patients with established AI and chronic users, noting that adrenal suppression can occur rapidly with high doses or even after a long time without using corticosteroids (up to 48 months); Level of Evidence C;
• If the patient is fasting, supplement with 50 mg of intramuscular or intravenous hydrocortisone immediately before surgery and 25 mg of hydrocortisone twice a day or equivalent (dexamethasone 0.75 mg twice a day), reducing to the regular dose in 24 hours or once stress ceases; Level of Evidence C.
• In patients without an established diagnosis and strongly suspected, treat for AI; Level of Evidence C.
• Additional 25 mg of hydrocortisone or equivalent, intramuscular or intravenous 8/8 hours, starting on the morning of surgery, with 50% reduction in dose per day until the usual dose; Level of Evidence C.
• Supplemental hydrocortisone 50 mg/day or equivalent 6/6 hours with a 50% reduction in the dose per day until the usual dose once metabolic stress disappears (usually it lasts for 48 hours following surgeries for infections or other complications); Level of Evidence C.
• It is advisable to ask for monitoring performed by an endocrinologist;
• Start the steroid upon arrival to the intensive care unit or the day after the surgery;
• In these cases, some groups of corticosteroids should be used only if there are symptoms, signs or laboratory results of AI;
Obesity has reached pandemic proportions. In Brazil the rates of overweight are also increasing and it is estimated that about 40% of adults in the country are overweight (body mass index - BMI - above 25 kg/m2) and 8.9% of men and 13.1% of women are obese.
Obesity is related to comorbidities that influence the perioperative evaluation and management, such as atherosclerosis, heart failure, hypertension, pulmonary hypertension, deep vein thrombosis, and low functional capacity.
Severity of obesity may be characterized by different degrees:
• Obesity grade 1 BMI from 30 to 34.9 kg/m2;
• Obesity grade 2 BMI from 35 to 39.9 kg/m2;
• Obesity grade 3 BMI ≥ 40 kg/m2.
Classifications used in bariatric surgeries still categorize obesity in grade 4 and 5 when BMI is higher than 50 and 60 kg/m2, respectively.
• Medical history limited by the difficulty in differentiating between dyspnea and cardiogenic pulmonary origins of obese patients' low functional capacity;
• Physical examination and detailing of the cardiopulmonary system are limited by obesity;
• Few risk scores used in perioperative evaluation include obesity and quantify the risk associated with this variable.
• Higher prevalence of comorbid conditions that are risk factors for atherosclerosis and ischemia (hypertension, diabetes, and hyperlipidemia);
• Increased risk of thromboembolic events and surgical wound infection;
• Greater difficulty in measuring blood pressure and acquisition of intravenous access;
• Longer mechanical ventilation and longer hospital stay;
• Increased risk of renal failure;
• Increased sensitivity to opioids and sedatives;
• Increased risk of aspiration of gastric contents;
• Increased chance of hypoxemia due to hypoventilation, pulmonary restriction, postoperative atelectasis, increased occurrence of central apnea and obstructive sleep and hypercapnia;
• Increased mortality in intensive care in severely obese patients.
• Assessment similar to nonobese individuals; Level of Evidence D.
• History and physical examination;
• Clinical evaluation of obstructive sleep apnea using appropriate score; Level of Evidence B.
• ECG if the patient is over 40 years or has a risk factor for heart disease; Level of Evidence B;
• Fasting glucose; Level of Evidence B;
• Polysomnography in patients with positive screening for scores apnea; Level of Evidence C.
• Creatinine if patient is diabetic, has hypertension or a history of renal disease; Level of Evidence C;
• For obese grade 1 and 2, echocardiogram with assessment of diastolic function if signs or symptoms suggestive of CHF; Level of Evidence C;
• Echocardiogram with assessment of diastolic function for all obese grade 3; Level of Evidence C.
Specific recommendations for very obese patients:
• Arterial gasometry if hypoventilation or pulmonary conditions are present; Level of Evidence C.
• Chest radiography in a posterior-anterior and lateral position; Level of Evidence C;
• Noninvasive oximetry at rest and during sleep if signs of apnea; Level of Evidence C.
Notes:
• The additional testing and studies of coagulation tests are not mandatory and should not be routine in the preoperative evaluation of obese individuals. Additional tests are selected based on clinical history, Degree of Recommendation IIa, Level of Evidence B
• Bariatric procedures for resection of the stomach and gastric bypass surgeries are intermediate size surgeries;
• Smoking cessation six weeks before surgery; Level of Evidence B.
• Physical therapy; Level of Evidence C;
• If sleep apnea documented by polysomnography, consider installing CPAP preoperatively in patients who do not use CPAP and do not discontinue it in those who use it; Level of Evidence B.
• Blood pressure monitoring with a cuff appropriate for obese; Level B. Evidence;
• Reverse Trendelenburg position during induction of anesthesia in severe obese individuals; Level of Evidence B;
• Pre-oxygenation (performed by providing 100% oxygen through a mask with the patient breathing spontaneously for a period of 3 minutes) or sitting with head elevated; Level of Evidence B;
• Rapid sequence induction with cricoid pressure during intubation; Level of Evidence B;
• Application of positive end-expiratory pressure (PEEP) improves oxygenation and prevents atelectasis; Level of Evidence B;
• Stretcher suitable for obese patients and avoid injuries caused by position on the surgical bed; Level of Evidence C;
• Noninvasive monitoring of oximetry in patients with hypoxemia in the preoperative period or in the presence of airway and pulmonary disease (sleep apnea, alveolar hypoventilation); Level Evidence B.
Consider individual invasive blood pressure monitoring; Level Evidence C.
• CPAP in patients diagnosed with documented sleep apnea; Level of Evidence B.
• Post-operative care in ICU of patients at high risk due to comorbidities, those who had failed on postoperative extubation, suffered complications during surgery or are super-obese (BMI > 70); Level of Evidence C;
• Maintaining blood volume; Level of Evidence C;
• Respiratory therapy to all those undergoing intermediate to major surgery; Level of Evidence C.
• Perform continuous oximetry during recovery from anesthesia (Level of Evidence C), measurement after recovery from anesthesia (if normal, not necessary to repeat) and measured continuously during sleep (in intermediate to major surgeries in patients with sleep apnea); Level of Evidence C.
• Drug prophylaxis with low molecular weight heparin or unfractionated heparin; Level of Evidence A.
• Higher doses (40 or 60 mg of enoxaparin every 12 hours) results in fewer thromboembolic events and may be useful; Level Evidence C.
In addition to the general recommendations for obese patients described above, there are some additional considerations for bariatric surgery298.Two meta-analysis showed that mortality is less than 1% in 30 days, was lower for restrictive procedures (gastric banding with or without gastroplasty) against disabsorptive or ill-absorptive procedures (Roux-en-Y gastric bypass and bileo-pancreatic diversion)299-302. However, mortality increased, reaching 5% in 30 days in certain groups of patients and elderly males303,304.The volume of surgeries carried out in a center has been suspected as a possible risk factor, but a comparison of 253 U.S. hospitals did not support this hypothesis305. DeMaria evaluated 2,075 patients who underwent this surgery and found increased risk of death in the presence of certain factors306. The factors correlated with poor prognosis were: PTE or risk for PE, BMI > 50 kg/m2, male gender, hypertension and more than 45 years of age. The risk for PTE was defined as prior PTE, presence of a vena cava filter, right heart failure and/or pulmonary hypertension, chronic venous stasis and obstructive sleep apnea.
The largest prospective study to date, longitudinal assessment of bariatric surgery (LABS), whose results were published in July 2009 showed rates of minor complications, no corroborating the findings of DeMaria307. They found an overall mortality of 0.3% in thirty days and a composite outcome of death, DVT, PE, reintervention, and hospitalization longer than thirty days in 4.3% of patients. Some predictors of the composite outcome were similar, such as BMI, previous DVT or PE (8.8%) and apnea (5.0%). The authors also found a correlation between diabetes and the composite outcome (5.5%), type of surgery and the patient's ability to walk more than 61 meters without dyspnea (15.9%). The type of surgery with the best outcome was laparoscopic gastric banding (1.0%) compared to gastric bypass associated with laparoscopic Roux-en-Y (4.8%) and gastric bypass associated with Roux-en-Y by open surgery (7.8%). Other findings such as venous stasis and heart failure had a tendency to worse prognosis, but not statistically significant because the number of patients with these conditions was small.
BMI alone may be sufficient to identify high-risk patients: a group of 31 patients with BMI > 70 kg/m2, the mortality rate reached 7.35% in thirty days308.
Pulmonary thromboembolism occurs in 0.2% to 2.4% of the case postoperatively. However, there is no consensus about doses for prophylaxis. A Cochrane meta-analysis did not identify any benefit of different strategies, ranging from 40 mg to 60 mg per day of enoxaparin twice daily296. All patients receiving a dose of 60 mg twice daily had minimal levels of anti-Xa in the third dose, on the other hand, 25% had supratherapeutic levels309. The strategy of dividing the groups of patients according to BMI, and administering 40 mg twice daily to the group with BMI less than or equal to 50 kg/m2 and 60 mg twice a day to the other group, 70% of patients achieved therapeutic levels of anti-Xa310.
Recommendations:
• For patients undergoing bariatric surgery routinely use thromboprophylaxis with LMWH, prophylactic UFH 8/8h, fondaparinux or a combination of a pharmacological method with the IPC; Level of Evidence C.
• For these patients, use higher doses of LMWH (enoxaparin 40 mg SC 12/12 h) or UFH (7500UI SC 8/8h) than those commonly used in the prophylaxis of nonobese patients; Level of Evidence C;
• Sleep apnea, previous DVT and PE, very high BMI and low functional capacity (factors related to worse prognosis) should be investigated. For patients with several of these factors, if possible, it should be considered to change the bariatric surgery for a type of surgery with better outcome (gastric banding only, preferably by laparoscopy) or to postpone the surgery. Level of Evidence B.
Blood disorders can increase morbidity and mortality in patients undergoing surgical procedures. Anemia is the most common blood problem found1 preoperatively. It is often a sign of underlying disease that may affect the surgical outcome. Anemia leads to overload of cardiovascular system, increasing cardiac output. Individuals with cardiovascular disease have a lower tolerance to anemia and its presence can increase a condition of myocardial ischemia and underlying heart failure. Guidelines regarding blood transfusion in the perioperative period are limited, however, the risks and benefits of this measure should always be questioned311.
A meta-analysis evaluated ten randomized clinical trials regarding transfusion triggering based on “restrictive” versus “liberal” strategy. Although it provided some important conclusions supporting the “restrictive” strategy, it found insufficient evidence for restrictive transfusion triggering in the context of cardiovascular and hematological disease and renal failure312,313.
The decision on a blood transfusion should be based not only on levels of hemoglobin, but also on suspicion of organic ischemia in the presence or risk of bleeding, intravascular volume status and susceptibility to complications from inadequate oxygenation314. Individuals with severe anemia should be transfused to a hemoglobin value that leads to improvement in their symptoms.
It should be borne in mind that one unit of packed red blood cells increases the hemoglobin level at approximately 1 g/dL and hematocrits by 3%. The optimal rate of administration of concentrated red cells should be guided by the clinical situation. Most patients can receive one unit of red blood cells every 1 hour to 2 hours. Patients at risk of volume overload should receive 1 mL/kg/hour. After each unit transfused patients should be reassessed and the hemoglobin level determined311.
Recommendations for red blood cell transfusion in the perioperative period:
• Patients with hemoglobin ≤ 7.0 g/dL, asymptomatic and, without ischemic heart disease should receive basic concentrated red cell; Level of Evidence A;
• In cases of acute coronary syndromes no evidence is available for limits of hemoglobin, it is recommended to maintain hemoglobin between 9.0 and 10.0 g/dL; Level of Evidence C.
Recommendations for perioperative management of patients with other blood conditions:
• Careful preoperative hydration, monitoring of oxygenation and meticulous postoperative management, including respiratory therapy are indicated for all patients undergoing general anesthesia. Level of Evidence C;
• Preoperative transfusion is not routinely indicated for patients undergoing minor surgical procedures not requiring general anesthesia. Level of Evidence C;
• For younger, non-complicated patients undergoing low/intermediate-risk procedures (including laparoscopic cholecystectomy) preoperative transfusion is recommended to increase hemoglobin levels to 10 g/dL. Level of Evidence C; For patients with Hb ≥ 9 g/dL, it is advisable to ask the opinion of a specialist;
• Partial transfusion to reduce the level of hemoglobin S to 30% or less should be considered for high-risk procedures and patients with history of pulmonary disease requiring prolonged anesthesia; Level of Evidence C; It is advisable to ask the opinion of a specialist.
Patients with platelet count less than 50,000/mm3 usually tolerate surgical procedures without excessive hemorrhagic symptoms, not requiring prophylactic transfusion of platelet concentrates, except in neurological and ophthalmic surgery, when there is need for platelet count equal or above 100,000/mm3 318.
Recommendations for platelet transfusion:
• For any surgical procedure, when the platelet count below 50,000/mm3;
• For neurological and ophthalmological interventions, when platelet count less than 100,000 platelets/mm3;
The higher prevalence of antiphospholipid antibodies in patients with stroke suggests an association between these antibodies and vaso-oclusive events. The increased risk of thrombosis in patients with higher titres of these antibodies further strengthens the evidence that this association is causal319. Patients with proved positive antiphospholipid antibodies (positive in two or more tests at intervals of twelve weeks between them), but no history of thromboembolic events, should receive thromboprophylactic treatment in the perioperative period320. Patients with antiphospholipid syndrome, thus on oral anticoagulant therapy, are considered at high thrombotic risk during surgical procedures221.
Hereditary thrombophilia does not present the same risk of thrombosis. It is larger in homozygous for the factor V Leiden mutation and G20210A prothrombin gene, the deficiencies of physiological coagulation inhibitors (antithrombin, protein C and protein S) and combinations of heritable thrombophilia. The presence of heterozygous factor V Leiden and G20210A prothrombin gene mutation occur with a lower risk of thrombosis221,321. Individuals with inherited thrombophilia when undergoing surgical procedures, trauma or immobilization, are at increased risk of venous thromboembolism, two to ten times higher compared to non-disabled individuals322-324. Thus, even asymptomatic carriers of inherited thrombophilia should be considered for thromboprophylaxis during short periods of increased thrombotic risk, such as surgical procedures323,325. For patients with hereditary thrombophilia on oral anticoagulant therapy in the preoperative period, it is recommended discontinuation of oral anticoagulant and temporary use of therapeutic doses of low molecular weight heparin subcutaneously or unfractionated heparin in continuous infusion; in patients with thrombophilia of lower risk of thrombosis, it is possible to use low doses of low molecular weight heparin221.
Recommendations for anticoagulant therapy in patients with hereditary thrombophilia or antiphospholipid antibodies:
• For asymptomatic patients with inherited thrombophilia, we recommend the use of prophylactic doses of low molecular weight heparin or unfractionated heparin in the postoperative period. Level of Evidence C;
• For patients with hereditary thrombophilia on use of oral anticoagulation suspension, it is recommended the use of therapeutic doses of unfractionated heparin or continuous infusion of low molecular weight heparin in the preoperative period. When inherited thrombophilia has less thrombotic risk, low doses of low molecular weight heparin may be used. Level of Evidence C.
• Surgical procedures should be performed buy a medical team experienced in the treatment of hemophilia;
• Before performing the procedure, ensure that there is sufficient availability of factor concentrate;
• Procedures should be performed in a center with laboratory support with adequate capacity to monitor the deficient factor;
• In preoperative laboratory evaluation, search for inhibitors of the deficient factor should always be included;
• The surgical procedure should be performed earlier in the week and earlier in the day to allow great support from laboratory and blood bank;
• For the intra-operative period, the plasma level of the deficient factor for hemostatically safe values should be corrected through the use of specific factor concentrate;
• Postoperatively, keep the plasma level of the factor deficient in adequate concentrations and time, according to the type and size of the surgery.
Recommendations:
• Postoperatively, plasma levels of minimum FVIII:C and FVW:RCo will vary with the type and size of surgery.
• Any surgical procedure must be based on laboratory measurements of the activity of factor VIII (FVIII:C) and ristocetin cofactor (VWF:RCo) after administration of DDAVP (desmopressin) and/or infusion of concentrate of von Willebrand factor; Level of Evidence B;
• During the intraoperative period, the concentrations of FVIII:C and VWF: RCo should be maintained at 100 IU/dL, through the infusion of VWF concentrate with or, in responding patients, administration of DDAVP; Level of Evidence B.
• Whenever possible, surgical procedures should be performed in a hospital with a medical team, including a hematologist and a surgeon, experienced in the treatment of bleeding disorders and specialized laboratory support; Level of Evidence C;
• In the post-operative concentrations of FVIII:C should be equal to or less than 150-250 IU/mL and VWF:RCo below or equal to 200 IU/dL to reduce the risk of thrombosis; Level of Evidence C;
• Pharmacological antithrombotic prophylaxis should be done postoperatively; Level of Evidence C.
Patients with renal failure are more prone to postoperative complications, longer hospital stay, greater costs of hospitalization, and have higher mortality than those without renal dysfunction27,329-332. Preoperative renal failure or dialysis has been consistently associated with postoperative complications and high mortality. Lee et al. built and validated a prognostic model for cardiovascular complications after noncardiac surgery27. The risk factors identified were (in increasing order of risk): history of congestive heart failure, coronary ischemia, high-risk surgery (abdominal aortic aneurysm, other vascular, thoracic, abdominal and orthopedic surgeries), insulin-dependent diabetes mellitus, preoperative creatinine greater than 2.0 mg/dL and cerebrovascular disease. Even moderate chronic renal failure (creatinine 1.5 to 3.0 mg/dL or glomerular filtration rate between 30 and 60 mL/min) is a risk factor for cardiac and noncardiac complications postoperatively and is associated with mortality twice as high when compared with patients with normal renal function331,332. Surprisingly, the guidelines for perioperative evaluation of noncardiac surgery of the American College of Cardiology/American Heart Association consider renal failure only a moderate risk factor for postoperative cardiovascular complications57.
In the preoperative evaluation of patients with chronic renal failure on dialysis or kidney transplant, some aspects are relevant. Many of these patients have known risk factors for ischemic heart disease, such as advanced age, hypertension, or diabetes mellitus. Patients on renal replacement therapy program must undergo dialysis before surgery to avoid overload, correcting electrolyte disturbances and acid-base and reduce the risk of bleeding due to uremia. Immunosuppression in renal transplant recipients must be carefully adjusted by the nephrologist in the pre- and postoperative period due to the risk of acute rejection and nephrotoxicity.
Another serious postoperative complication is the development of acute renal failure (ARF). Depending on the type of surgery, it occurs in 1-30% of cases, with mortality around 50%333-335. It is important to highlight that currently it is considered acute kidney injury when the patient has acute worsening of renal function (48 hours) represented by an increase of at least 0.3 mg/dL in baseline serum creatinine and/or decreased urinary output values for less than 0.5 mL/kg/h in more than 6 hours336. There is evidence that small changes in serum creatinine are associated with increased morbidity and mortality in medical and surgical patients337-339.
The prevention of ARF in the postoperative period depends on the identification of risk factors for its development (especially preoperative renal failure), avoiding the use of nephrotoxic drugs, maintaining adequate hydration and preventing hypotension. Attempts to prevent ARF with drugs such as diuretics and vasoactive amines were ineffective340,341. Dopamine at “renal dose”, which has been widely used in intensive care in the postoperative period, does not prevent renal dysfunction, does not reduce the need for dialysis and does not decrease the mortality of ARF342. Potentially nephrotoxic drugs should be avoided or used properly, with correction for the level of renal function. Aminoglycosides, amphotericin B, radiological contrast, angiotensin-converting enzyme inhibitors and nonsteroidal anti-inflammatory hormone-are examples of nephrotoxic drugs commonly used perioperatively. The effects of anti-inflammatory property of selective inhibition of cyclooxygenase II in renal function are not different from those promoted by selective nonsteroidal anti-inflammatory and its use should be avoided in patients at risk for nephrotoxicity inflammatory drugs (advanced age, previous renal failure, heart failure, dehydration, concomitant use of angiotensin-converting enzyme inhibitors and diuretics or other nephrotoxic agents)343,344.
The risk of postoperative complications are well defined in patients with renal insufficiency and in these cases, evaluation by a nephrologist can be considered. You should always keep in mind that creatinine is an insensitive marker of renal function. Therefore, creatinine less than 1.5 mg/dL does not necessarily mean normal renal function, particularly in elderly patients or those with reduced muscle mass. The preoperative evaluation is an opportunity to connect with this patient and the clinical and surgical planning for prevention of deterioration of renal function and later delay the progression of chronic renal failure.
There is no evidence in the literature on the relationship between chronic obstructive pulmonary disease (COPD) or asthma and increased risk of cardiovascular complications. We know the high correlation between cardiovascular disease and COPD. Many of these patients are smokers, patients with coronary artery disease, hypertension, dyslipidemia etc. The absence of the relationship between COPD and asthma with an increased risk of c ardiovascular complications could be associated with extra care of these patients, potentially more severe in the surgical setting. So far, no perioperative cardiovascular risk (such as Goldman, Detsky, and Lee) included COPD and asthma as an independent risk factor.
There is a clear correlation between cardiovascular events and reduced forced expiratory volume in one second (FEV1) out ofthe perioperative period345. In the clinical practice, we know that lung disease in the context of non-cardiac surgery may increase the risk of complications. Such complications are the vast majority of lung. These complications are equally prevalent for cardiovascular and contribute to increased morbidity and mortality of the procedure.
The risk of pulmonary complications in the postoperative period is highly variable and depends on the classifications used. It is accepted that pulmonary complications are responsible for increased perioperative morbidity and mortality are those capable of causing some kind of injury that has clinical relevance. Among these factors, we cite atlectasias, infections, respiratory failure, prolonged mechanical ventilation, bronchospasm and acute exacerbation of chronic lung condition (including chronic bronchitis, pulmonary fibrosis or asthma)346,347. Recent data has shown that the incidence of pulmonary complications in the postoperative period in noncardiac surgery is around 7%348. These complications are very similar to the incidence of cardiovascular complications, such as acute ischemic events, as observed in a retrospective cohort study with 8930 patients undergoing surgical repair of hip fracture. In this study, there were 2% of cardiovascular complications and 2.6% of pulmonary complications, no significant difference349.
Complications that occur postoperatively are usually associated with reduced lung volumes, changes in diaphragmatic function, reduced effectiveness of cough and mucociliary clearance, and possible changes in function of the respiratory center.
Some factors associated with patients have clinical relevance. They are: age, chronic lung disease, asthma, smoking, obesity, obstructive sleep apnea, pulmonary hypertension, congestive heart failure and metabolic diseases.
Age is relevant as an independent perioperative risk after 50 years of age - the risk increases with each decade thereafter 348. The presence of chronic lung disease or asthma is well controlled clinically350,351, even with reduced lung function (e.g., forced expiratory volume in one second (FEV1) less than 1 liter) is not absolute contraindication to any procedure - the risks versus the benefits should be clearly assessed.
Smoking is also an independent risk factor for complications in the postoperative period, even if there is concomitant chronic lung disease, especially in those patients who smoked more than 20 pack-years smoked and in the two months prior to surgery348,352. The presence of obstructive sleep apnea can increase the risk of reintubation in the postoperative period, in addition to being associated with hypoxemia353.
The presence of pulmonary hypertension, especially if pre-capillary, may confer greater risk in the perioperative period, especially if we consider the interventions that have the greatest impact on cardiopulmonary interaction (surgery with wide variation in volume or restriction of the diaphragm, for example). In our environment, we must pay special attention to those patients with hepatosplenic schistosomiasis, because there is a small incidence of pulmonary hypertension, either pre- or post-capillary354.The existence of malnutrition also confers increased risk of pulmonary complications348.
The surgical site is the most important factor that determines the risk of pulmonary complications. The closer to the diaphragm, the greater the chance of complications348. The long operative time and type of neuromuscular blocker (avoid pancuronium) can also increase the risk of pulmonary complications355,356.
From the standpoint of reducing cardiovascular risk, the clinical management of these patients is identical to that of patients without COPD, considering those of higher risk for coronary artery disease or cerebrovascular disease confirmed, patients with diabetes mellitus and chronic renal failure or in situations of high-risk surgeries. Regarding the handling to reduce pulmonary complications, the recommendations are similar to those outside the surgical setting, to optimize pulmonary function and minimize the occurrence of respiratory complications. The optimization of pulmonary function includes the use of antibiotics when active infection is detected and the use of corticosteroids and/or bronchodilators in patients who were already using, or who have residual bronchospasm. Stopping smoking should be recommended, preferably in more than two months before the surgery.
Specialized physical therapy treatment or monitoring is of paramount importance in this context. Patient education regarding lung expansion maneuvers is essential since the preoperative period. The approach with lung expansion maneuvers postoperatively was the only strategy with level of evidence A for the reduction of pulmonary complications in a systematic review of 2006357.
There are no validated models of pulmonary risk so far. The cohorts of validation does not validate unequivocally the data initially published. Among them, is the Cardiopulmonary risk index358, the Brooks-Brunn risk index359 Multifactorial index and postoperative respiratory failure is360.
The risk of pulmonary complications in the perioperative period is related to three main factors: the clinical conditions, the type and duration of surgery. There is yet a widely validated model for preoperative evaluation of pulmonary complications.
In short, according to the recently published guidelines of the European Society of Cardiology, there is no recommendation for specific management of cardiac risk in patients with COPD and asthma36.
Recommendations for the use of perioperative corticosteroids:
• Patients with asthma.
• Patients with COPD or interstitial lung diseases.
Smoking is the leading cause of preventable death worldwide, contributing directly to at least 20% of all deaths, about 200,000 deaths a year in Brazil. A considerable number of deaths is attributed to neoplasms, but heart and lung diseases account for most of the tobacco-related mortality. The treatment of smoking cessation, along with other restrictive measures to exposure to tobacco products should therefore be a priority target for preventive measures at different levels of performance of health services.
In the context of secondary and tertiary prevention of cardiovascular events, especially heart disease, smoking cessation represents a risk reduction of death and recurrence of severe events (36% and 32% respectively) of magnitude higher than the pharmacological measures widely advocated in international guidelines, such as beta-blockers (23%, angiotensin-converting enzyme inhibitors (23%), lipid management (29%) and platelet aggregation (15%)361.In the specific case of chronic obstructive pulmonary disease (COPD), gradually evolving and incapacitating disease that affects about 10 to 15% of the adult population362, smoking cessation is still the only measure capable of modifying its natural history, and together with supplemental oxygen for those patients already suffering from chronic respiratory failure, reducing their mortality363.
Admissions constitute moments of opportunity to raise awareness of the patient to quit smoking, and facilitate the monitoring of nicotine with drawal symptoms and follow the narrow tolerance and efficacy of treatments. The medical teams should take advantage of a hospital admission of a smoker not only as a time to implement measures for adaptation to restrictive regulations of smoke-free environments, but also to address more actively the question of individual smoking, searching, evaluating, advising, treating and monitoring these patients.
Reducing the risks of mortality and postoperative complications in different smokers also has a special role in the scenario of perioperative care, given the significant impact of smoking on postoperative healing rates of infection, respiratory, cardiovascular, orthopedic complications, and other. The history of smoking is associated with longer stays in intensive care units (ICU) postoperatively and longer hospitalizations364-366, in spite of this, little is approached along the smoking preoperative patient , which is partly due to unfamiliarity with the doctors or the optimum timing of smoking abstinence. Recognizing the best moment to address the issue of smoking and start treatment as early as possible can translate into meaningful reductions in clinical and surgical complications and reduce costs to the health system.
Currently there are two main aspects concerning the imposition of smoking cessation treatment to hospitalized patients: focus on the individual and on the institutional dimension. The first is based on the premise that frequently the disease responsible for admission may have been caused or exacerbated by smoking, or that the continued consumption of cigarettes can lead to serious clinical outcomes in the short, medium and long term regardless of the cause or diagnosis of hospitalization. In addition, smoking cessation during hospitalization offers an opportunity to access more readily withdrawal symptoms, titer drug doses in a safer manner and monitor more reliably the effectiveness of the therapeutic program as a whole. Regarding the institutional aspect, in turn, the adequacy of hospitals to the restrictive legislation to the consumption of smokeless tobacco products requires that they comply with the rules banning smoking in these environments. On the other hand, programs of quality certification and accreditation of health services not just assume compliance with laws, but also the existence of a structured program for smoking cessation treatment to patients and staff.
The reasons that drive a patient to stop tobacco consumption during the hospitalization, which are part of your health care or even merely resulting from the condition of staying in an environment free of tobacco, should be used as an important step, which will promote supportive care and monitoring necessary to keep the patient continuously abstinent. It should be noted also that if these efforts do not organize themselves in a structured program that involves the identification of smokers at admission, the institution of therapeutic interventions (informational, cognitive-behavioral and drug), monitoring during hospitalization and follow-up post-discharge, such efforts lose their effect in the medium and long term.
• Hospitalized patients should be actively approached regarding their history and smoking status. Smokers should be questioned regarding their intention to stop smoking and nicotine withdrawal symptoms; Level of Evidence C;
• Nicotine replacement therapy should be initiated in hospitalized smokers who experience withdrawal symptoms; Level of Evidence C ;
• Patients treated during hospitalization should be followed up by at least one month after discharge to remain abstinent. Level of Evidence B.
The negative impacts of smoking on surgical outcomes are multifactorial being mainly due to the direct effects of carbon monoxide (CO) and nicotine and increased oxidative stress and inflammation. Carbon monoxide and nicotine increase heart rate, blood pressure and tissue oxygen demand, and reduce its carrying capacity. Nicotine, because of its vasoconstrictor effect, increases the risk of tissue ischemia in the surgical and other territories, such as coronary367.
The irritating and proinflammatory effect of many components of cigarette smoke on the airways also increases the susceptibility of smokers to respiratory infections, local complications in lung surgery healing and longer periods on mechanical ventilation368.
Cigarette smoking is also associated with the need for larger doses of anesthetics and neuromuscular blockers369, increased incidence of thromboembolic events and slowness of reparative processes in orthopedic surgery370.
Patients candidates for surgery are usually more motivated to quit smoking and are therefore susceptible to a therapeutic approach for this. With the regulation of hospitals (and other enclosed spaces in public and private use) and smoke-free environments and the increasingly widespread availability of effective therapeutic resources to help patients quit smoking, the preoperative becomes therefore a key moment for smoking cessation before an elective surgical procedure.
For too long there has been controversy regarding the ideal period of smoking cessation prior to surgery, which was due in large part to methodological heterogeneity of studies evaluating different moments of smoking cessation, the difficulty of controlling confounding variables in the samples patients, wide variation in the time of follow-up and multiplicity of outcomes.
A review of prospective studies on the impact of smoking cessation in the preoperative period on the occurrence of postoperative complications (respiratory, infectious diseases, mortality and length of stay) and published by Cropley Theadom371 in 2006 concluded that although there is no major methodological limitation of the studies evaluated, there are many benefits of smoking cessation before surgical admissions, and that this benefit is greater the longer the period of abstinence. It is noteworthy also that there is not an ideal time to recommend a preoperative smoking cessation in term of reduction of surgical complications and risk in the medium and long term, thus smoking cessation should not be postponed based on the assumption that it increases risks if done less than two months after surgery.
A cohort study evaluating recent retrospective data from 7990 pulmonary resection surgeries for cancer published in 2009 concluded that the risk of mortality and respiratory complications after lung resection were higher in smokers and clearly reduced by smoking cessation in the preoperative period. We were unable to identify the ideal interval between smoking cessation and surgery, which strengthened the recommendation for counseling (and treatment) for smoking cessation regardless of proximity to surgery. This corroborates the results of the study published in 2001 by Nakagawa et al.372, in which there is clear and growing risk reduction of postoperative complications from four weeks of preoperative smoking cessation.
• Smoking cessation reduces surgical complications in this subpopulation, clinical research and patients in the preoperative evaluation should be encouraged to quit smoking regardless of the time to operation; Level of Evidence A;
• The therapeutic intervention should always include cognitive-behavioral approach with or without pharmacological treatment; Level of Evidence A.
• Any first-line pharmacological option (nicotine replacement therapy, bupropion and varenicline) alone or combined (nicotine gum or transdermal associated with nicotine gum or bupropion in combination with transdermal nicotine gum or lozenge) may be used in this population, respecting individual contraindications, but there is more evidence in favor of nicotine replacement therapy; Evidence Level B.
As in general situations, the treatment of nicotine dependence in patients candidates for surgery and inpatients is based on cognitive-behavioral interventions (brief approach, individual counseling, provision of informational materials and group therapy) systematized or not and pharmacological support. Because of the peculiarity of these specific cases aimed at smoking cessation and control of symptoms of nicotine withdrawal in a short period of time, the resource available is almost always the nicotine replacement therapy (NRT) alone or combined. We recommend the usual schemes of prescription of transdermal nicotine (6 to 8 weeks of 21 mg/24h or 15 mg/16h, 2 weeks of 14 mg/24h or 10 mg/16h and 2 weeks of 7 mg/24h or 5 mg/16h, according to the presentation chosen) associated with ad libitum rapid replacement forms (in Brazil nicotine is available in tablets and chewing gum, both in the presentations of 2 and 4 mg per unit) for episodes of craving.
Prospective studies evaluating the effectiveness of the implementation of a structured service of counseling, cognitive-behavioral approach, pharmacological support and follow-up of hospitalized smokers showed high success rates of about 35% to 44% in six months373,374 and approximately 33% in 12 months, and studies have shown success rates exceeding 50% within a year in hospitalized coronary patients375. Any combination of NRT with non-nicotine drug (such as bupropion) or the option for monotherapy with varenicline is theoretically acceptable, although there are specific studies supporting these special situations. The use of individualized doses of nicotine replacement in order to achieve plasma nicotine levels closer to the arterial concentrations of active smoker and aimed at better control of withdrawal symptoms in heavy smokers has been tested and proved to be quite safe until doses exceeding 42 mg per day376-379, which persist even in individuals smoking.
In the specific situation of hospitalized patients, we propose the treatment according to the following
There is a consistent body of evidence substantiating smoking cessation in subpopulations of patients and candidates for surgical procedures. This intervention is extremely effective and less costly.
Hospital admissions and medical visits for surgical risk assessment and perioperative care should include the approach of active smoking, researching, advising, treating and monitoring these patients.
In general, therapeutic strategies differ little from the routines suggested in consensus for the general populations; there is, however, a certain predilection for nicotine replacement therapy. Nicotine replacement therapy is safe and effective in cardiac patients, even in those at high risk, which includes stable coronary heart disease (Level of Evidence A). Nicotine replacement therapy should not be routinely prescribed to patients with a history of acute coronary syndrome at high risk of recent (less than six weeks) coronary disease and patients with complex ventricular arrhythmias (Level of Evidence C). Treatment with individualized doses in order to achieve better control of withdrawal symptoms are safe and well tolerated (Evidence Level B), although there is no solid evidence that it offers higher success rates in the long term.
There is no clear superiority of nicotine replacement therapy on the population over bupropion in hospitalized patients and the studies are controversial to point out additional benefits (beyond the control of withdrawal symptoms) of a drug treatment program of counseling and behavioral approach alone (Level of Evidence B).