abcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCSão Paulo, SP, BrazilLJ7xzvHrDMB3kkbHzk7FqKj00020S0066-782X2011000600020S0066-782X(11)09600620Ponto de VistaA densidade de saberes disciplinares motivada pela história natural de valvopatiasGrinbergMaxAccorsiTarso Augusto DuenhasSão PauloInstituto do CoraçãoBrazil062011966e123e125This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.03102011
PONTO DE VISTA
A densidade de saberes disciplinares motivada pela história natural de valvopatias
Max Grinberg; Tarso Augusto Duenhas Accorsi
Instituto do Coração - InCor, São Paulo, SP - Brasil
Correspondência
Palavras-chave: Doença das valvas cardíacas/história, serviços de saúde/tendências, cardiologia/educação.
Cuidados terciários geram especialistas. Especialistas nutrem-se de cuidados terciários. O "multiconsultismo" não deve fragmentar a figura do médico na condução do caso.
Morgenstern L. Will, The real doctor please standup?
Três em cada 04 recomendações para cuidar de portadores de valvopatia sustentam-se em nível C de evidência1. É realidade que destaca o valor da experiência de fato vivenciada à beira do leito na composição da experiência coletivizada na literatura.
Passar pelas situações clínicas do "seu paciente", sendo o "cardiologista dele", apoiado por conhecimento próprio e de colegas (presentes ou com presença por publicação), versados em saberes disciplinares, aprofundados em detalhamentos, multiplica-se em segurança para a relação médico-paciente. O papel central educativo da beira do leito é o feedback assistencial que possibilita reconhecer o que é essencial numa mescla de saberes para se construir uma firme identidade profissional (crer e poder) resolutiva para as necessidades do paciente com deficiências em valva cardíaca2.
A Cardiologia do Brasil harmoniza-se, com ajustes, à memória universal sobre doença valvar. Em relação aos países que lideram a globalização de diretrizes, o estetoscópio brasileiro capta um maior número de repetições de ruídos cardíacos e diversidades de valvopatia. Os vários serviços brasileiros funcionam como reservatórios de uma infinita potencialidade de casos clínicos e centros de referência (alta vivência) em doença valvar que dão suporte pedagógico de excelência3.
Perspectivas de atualização da diretriz brasileira4esbarram, especificamente, em óbices financeiros e, no geral, numa corrente minimização de adoção que acontece com diretrizes nacionais, frente à alta credibilidade das sociedades americanas e europeias de cardiologia.
A frequência da etiopatogenia reumática - que traz peculiaridades ao atendimento de brasileiros - deve manter-se nos próximos anos5. O aumento da expectativa de vida no Brasil projeta aumento da lesão valvar dos idosos. Da adição, no curto prazo, advém a perspectiva de crescimento do número de portadores de valvopatia incluído numa população de quase 200 milhões de habitantes e distribuído, com heterogeneidade socioeconômica, pela imensidão dos 8 milhões e 500 mil km² de abrangência do Sistema Único de Saúde6.
Essa renovada continuidade de expressão qualitativa e quantitativa das doenças das valvas do coração é razão suficiente para sobressair um decorrente planejamento na formação do jovem cardiologista brasileiro7. Os programas de pós-graduação precisam estar estruturados para o desenvolvimento de expertise de clínica valvar que sustente boas práticas a uma longa continuidade etária, que vai desde crianças e adolescentes até nonagenários.
A excelência das estratégias úteis e eficazes para o portador de doença valvar constrói-se pela agregação de múltiplos saberes disciplinares. Há o essencial da formação profissional, onde o paciente com valvopatia é quem se apresenta com a mais pedagógica propedêutica física do coração. Há as complexidades que exigem ampla abertura das fronteiras da fragmentação disciplinar - associada à hiperespecialização -, criadas pela avalanche da massa de inovações científicas e tecnológicas. Métodos e normas utilizados na especificidade de cada disciplina precisam "dialogar" à beira do leito do portador de doença valvar, e da intertextualidade resultar a aplicação da melhor equação entre beneficência clínica e segurança para o paciente. O cardiologista em formação tem que obter a capacitação para, uma vez instado a interagir na história natural das valvopatias, desempenhar-se como moderador da interlocução das disciplinas, quer para a aplicação direta, quer para a habilitação à análise crítica à atuação de outros, de modo individual ou em equipe.
A intimidade do endocárdio com o sangue circulante é o fundamento das mútuas influências hemodinâmicas e estruturais observadas à beira do leito do portador de valvopatia. Por um lado, a lesão morfológica valvar causa inatas adaptações por hipertrofia concêntrica ou excêntrica do miocárdio, por outro, o impacto da modificação estrutural sobre a física da circulação do sangue provoca trombos, ou, ainda, bactérias invadem o sangue e acrescentam danos ao endocárdio8.
A composição de disciplinas exigidas é numerosa. Por exemplo, a condução de uma decisão terapêutica sobre uma valvopatia que causa insuficiência cardíaca grave associada à ocorrência recente de acidente vascular cerebral em paciente sob anticoagulação envolve forte pluralidade composta por cardiologia, cirurgia cardíaca, anestesiologia, neurologia, hematologia e imagenologia.
Destacamos 10 componentes disciplinares:
1. Hematologia - A prevenção de tromboembolismo é o racional para o interesse do cardiologista em adquirir familiaridade com anticoagulação. A grandeza em clínica de valvopatia, formada especialmente pela ocorrência de fibrilação atrial e/ou presença de prótese metálica, expressa-se pela prescrição de varfarina em cerca de 50% das receitas emitidas no ambulatório da Unidade Clínica de Valvopatias do InCor, representando consumo de 400 mil comprimidos de 5 mg/ano e realização de 250 mil análises de INR. O cardiologista precisa estar capacitado a: a) iniciar, orientar sobre interações medicamentosas e alimentares e dar sequência a ajustes para o controle dos níveis de anticoagulação; b) conduzir ponte varfarina-heparina-varfarina periprocedimento; c) reconhecer precocemente e manejar complicações da anticoagulação, tendo em vista que 7,6 a cada 100 pacientes/ano apresentam sangramentos quando anticoagulados, sendo 14% grandes sangramentos e, em até 0,04% destes pacientes, o sangramento é fatal9.
2. Cirurgia cardíaca - O mau prognóstico da história natural de valvopatias desencadeou o nascimento e o desenvolvimento da cirurgia cardíaca. O cardiologista tem que adquirir expertise na indicação do melhor momento para fazer cessar o curso da remodelação cardíaca adaptativa às anormalidades hemodinâmicas e proporcionar uma história pós-operatória beneficente para a qualidade de vida do paciente e/ou da função miocárdica. Como não existe iatrogenia-zero, o cardiologista precisa conhecer a face etiopatogênica do tratamento cirúrgico, manifesta em complicações imediatas e mediatas de naturezas essencialmente hemodinâmicas e infecciosas. A mortalidade da cirurgia cardíaca valvar varia de 1,7 até 10,1% na literatura, podendo ser maior em presença de maior número de comorbidades10.
3. Pediatria - A atividade reumática é manifestação do jovem que nasce com predisposição genética para uma reação imunitária autoagressiva ao Streptococcus pyogenes. As peculiaridades do manejo clínico de crianças/adolescentes, incluindo diagnóstico diferencial de cardite e/ou artrite, doses de fármacos, como penicilina e corticosteróides, e interação com o responsável legal devem ser conhecidas pelo cardiologista instado a acompanhar o portador de valvopatia reumática na infância/juventude11.
4. Infectologia - O portador de valvopatia está sob risco permanente de sofrer uma infecção no local da alteração morfológica valvar. A formação do cardiologista necessita prover competência para se envolver no diagnóstico diferencial da manifestação de febre em presença de valvopatia, para suspeitar de agentes infecciosos que provocam hemocultura negativa, e podem ser reconhecidos por sorologia, e para se conduzir perante variadas respostas clínicas do paciente à antibioticoterapia12.
5. Neurologia - O encéfalo pode ser órgão de choque irmanado ao coração durante atividade reumática, sendo a coreia de Sydenham (Thomas Sydenham -1624-1689) um dos 05 critérios maiores de Jones (Thomas Duckett Jones-1899-1954). A embolia cerebral, consequente ao comprometimento do endocárdio valvar ou parietal, sanguínea ou por vegetação, constitui intercorrência de valvopatia ou de endocardite infecciosa que costuma agravar expressivamente o quadro clínico e trazer sequelas e agravamentos de prognóstico1.
6. Odontologia - A gengiva e o alvéolo dentário são portas de entrada tradicionais para a etiologia pelo grupo viridans da endocardite estreptococócica13. Cabe ao cardiologista contribuir para conscientizar o portador de valvopatia sobre a conveniência da prevenção primária e secundária da saúde bucal. Pela frequência com que ocorre a concomitância de anticoagulação e de exodontia/endodontia no portador de valvopatia, a formação do cardiologista deve incluir o conhecimento da combinação de técnicas que permitam conciliar a necessidade de intervenção dental com a qualidade da prevenção de tromboembolismo14.
7. Imagenologia - Alteração morfológica de valvas, aposição de trombo e vegetação, medidas da remodelação e função cardíacas são complementos úteis para a tomada de decisão em clínica de valvopatia. Faz parte da formação do cardiologista adquirir vivência na análise crítica da imagem frente aos dados clínicos, de modo a atribuir hierarquia de valor clínico e capacitar-se para resolver situações de dissociação entre clínica e imagem. A ecocardiografia, ao permitir a visão anatômica e a análise funcional, tem sido um apoio valioso - pedagógico e clínico - para a consolidação de um raciocínio clínico baseado no maior número de evidências recolhidas do próprio paciente.
8. Obstetrícia - A idade fértil é motivo de atenção peculiar pelo cardiologista que cuida de portadora de valvopatia. Planejamento familiar e cuidados durante o ciclo gravídico-puerpural requerem análises de prognóstico e decisões terapêuticas de risco materno-fetal1,10.
9. Gastroenterologia - Proteção gástrica por meio de omeprazol faz parte de 42% das receitas emitidas no ambulatório de Cardiopatias Valvares do InCor. Ademais, a identificação de Streptococcus bovis traz alta probabilidade da presença de um tumor intestinal (benigno ou maligno) assintomático12.
10. Multiprofissional - O cardiologista precisa ter noção sobre o valor adjuvante de saberes da Enfermagem, Psicologia, Fisioterapia, Nutrição e Serviço Social para a efetividade da condução do caso de doença valvar. A beira do leito é o local onde a reunião do conhecimento multiprofissional provoca o eficiente impacto pedagógico da interação entre a ciência e o caráter humano da sua aplicação na formação do cardiologista15-17.
O paciente com doença valvar reúne um conjunto de necessidades e influências clínicas sobre a qualidade de vida ao longo de crônica história natural e alta chance de vivência de história pós-operatória. Nesse contexto interdisciplinar, a formação do cardiologista não pode dispensar contatos com o racional histórico que levou à constituição de funções especiais de orientação e fiscalização de fundamentos éticos do exercício da Medicina, desempenhadas por comitês de profissionais no ambiente hospitalar. Destacam-se a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar, a Comissão de Farmacologia, a Comissão de Análise de Prontuários, a Comissão de Análise de Óbitos, a Comissão de Ética Médica e a Comissão de Bioética.
Potencial Conflito de Interesses
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
Fontes de Financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação Acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Max Grinberg
Rua Manoel Antonio Pinto, 04/21A - Paraisópolis
05663-020 - São Paulo, SP - Brasil
E-mail:
max@cardiol.br,
grinberg@incor.usp.br
Artigo recebido em 13/08/10; revisado recebido em 29/09/10; aceito em 18/10/10.
1. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, Leon Jr AC, Faxon DP, Freed MD, et al. ACC/AHA 2006 Guidelines for de management of patients with valvular heart disease. J Am Coll Cardiol. 2006;3(3):e1-148.ACC/AHA 2006 Guidelines for de management of patients with valvular heart diseaseJ Am Coll Cardiol2006e114833BonowROCarabelloBAChatterjeeKLeon JrACFaxonDPFreedMD2. Grinberg M. O cardiologista brasileiro em formação: diretriz e liberdade. Arq Bras Cardiol. 2009;92(1):e4-e5.O cardiologista brasileiro em formação: diretriz e liberdadeArq Bras Cardiol2009e4e5192GrinbergM3. Souza MFM, Rocha FMM, Malta DC, Morais Neto OLM, Silva Jr JB. Epidemiologia das doenças do aparelho circulatório no Brasil: uma análise da tendência de mortalidade. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2006;16(1):48-62.Epidemiologia das doenças do aparelho circulatório no Brasil: uma análise da tendência de mortalidadeRev Soc Cardiol Estado de São Paulo20064862116SouzaMFMRochaFMMMaltaDCMorais NetoOLMSilva JrJB4. Pomerantzeff PM, Barbosa GV / Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes de cirurgia nas valvopatias. Arq Bras Cardiol. 2004;82(supl.5):22-33.Diretrizes de cirurgia nas valvopatiasArq Bras Cardiol2004223382PomerantzeffPMBarbosaGV5. Silva MO, Bertolami V, Finatti AAC, Jatene AD. Estudo da prevalência da febre reumática. Rev Saúde Publ. 1979;13(1):1-6.Estudo da prevalência da febre reumáticaRev Saúde Publ197916113SilvaMOBertolamiVFinattiAACJateneAD6. Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Síntese de indicadores sociais: uma análise das condições de vida da população brasileira. Rio de Janeiro; 2009.Síntese de indicadores sociais: uma análise das condições de vida da população brasileira20097. Grinberg M, Accorsi TAD. Residente formado no instituto da vontade - os requisitos desejo, movimento e superação. Arq Bras Cardiol. 2009;93(2):42-4.Residente formado no instituto da vontade: os requisitos desejo, movimento e superaçãoArq Bras Cardiol2009424293GrinbergMAccorsiTAD8. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, Baddour LM, Levison M, et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation. 2007;116(15):1736-54.Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working GroupCirculation200717365415116WilsonWTaubertKAGewitzMLockhartPBBaddourLMLevisonM9. Palareti G, Leali N, Coccheri S, Poggi M, Manotti C, D'Angelo A, et al. Bleeding complications of oral anticoagulant treatment: an inception-cohort, prospective collaborative study (ISCOAT). Lancet. 1996;348(9025):423-8.Bleeding complications of oral anticoagulant treatment: an inception-cohort, prospective collaborative study (ISCOAT)Lancet199642389025348PalaretiGLealiNCoccheriSPoggiMManottiCD'AngeloA10. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, Butchart E, Dion R, Filippatos G, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease: the Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2007;28(2):230-68.Guidelines on the management of valvular heart disease: the Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of CardiologyEur Heart J200723068228VahanianABaumgartnerHBaxJButchartEDionRFilippatosG11. Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB, Gewitz M, Rowley AH, Shulman ST, et al. Prevention of rheumatic fever and diagnosis and treatment of acute Streptococcal pharyngitis: a scientific statement from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the Interdisciplinary Council on Functional Genomics and Translational Biology, and the Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research: endorsed by the American Academy of Pediatrics. Circulation. 2009;119(11):1541-51.Prevention of rheumatic fever and diagnosis and treatment of acute Streptococcal pharyngitis: a scientific statement from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the Interdisciplinary Council on Functional Genomics and Translational Biology, and the Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research: endorsed by the American Academy of PediatricsCirculation200915415111119GerberMABaltimoreRSEatonCBGewitzMRowleyAHShulmanST12. Bayer AS, Bolger AF, Taubert KA, Wilson W, Steckelberg J, Karchmer AW, et al. Diagnosis and management of infective endocarditis and its complications. Circulation. 1998;98(25):2936-48.Diagnosis and management of infective endocarditis and its complicationsCirculation19982936482598BayerASBolgerAFTaubertKAWilsonWSteckelbergJKarchmerAW13. Mansur AJ, Dal Bo CM, Fukushima JT, Issa VS, Grinberg M, Pomerantzeff PM. Relapses, recurrences, valve replacements, and mortality during the long-term follow-up after infective endocarditis. Am Heart J. 2001;141(1):78-86.Relapses, recurrences, valve replacements, and mortality during the long-term follow-up after infective endocarditisAm Heart J200178861141MansurAJDal BoCMFukushimaJTIssaVSGrinbergMPomerantzeffPM14. Neves ILI, Neves RS. Interação com a odontologia. In: Grinberg M, Sampaio RO (eds). Doença valvar. Barueri: Manole; 2007. p. 390-9.Doença valvar20073909NevesILINevesRSGrinbergMSampaioRO15. Matte AC, Cardoso E. Aspectos nutricionais do valvopata. In: Grinberg M, Sampaio RO (eds). Doença valvar. Barueri: Manole; 2007. p. 400-5.Doença valvar20074005MatteACCardosoEGrinbergMSampaioRO16. Romano BW. Valvopatias e suas implicações psicológicas. In: Grinberg M, Sampaio RO (eds). Doença valvar. Barueri: Manole; 2007. p. 406-13.Doença valvar200740613RomanoBWGrinbergMSampaioRO17. Matsumoto ME, Franco SS, Feltrin MIZ- Fisioterapia em pré e pós-operatório de cirurgia valvar. In: Grinberg M, Sampaio RO (eds). Doença valvar. Barueri: Manole; 2007. p. 414-7.Doença valvar20074147MatsumotoMEFrancoSSFeltrinMIZGrinbergMSampaioROLa densidad de saberes disciplinarios motivada por la historia natural de valvulopatías
PUNTO DE VISTA
Max Grinberg; Tarso Augusto Duenhas Accorsi
Instituto do Coração - InCor, São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
Palabras clave: Enfermedad de las válvulas cardíacas/historia, servicios de salud/tendencias, cardiología/educación.
Cuidados terciarios generan especialistas. Los especialistas se nutren de cuidados terciarios. El "multiconsultismo" no debe fragmentar la figura del médico en la conducción del caso.
Morgenstern L. Will, The real doctor please standup?
Tres de cada 4 recomendaciones para cuidar a los portadores de valvulopatía se sustentan en nivel C de evidencia1. Es realidad que destaca el valor de la experiencia de hecho vivenciada al lado de la cama en la composición de la experiencia colectivizada en la literatura.
Pasar por las situaciones clínicas de "su paciente", siendo "su cardiólogo", apoyado por conocimiento propio y de colegas (presentes o con presencia por publicación), versados en saberes disciplinarios, profundizados en detalles, se multiplica en seguridad para la relación médico-paciente. El papel central educativo del al lado de la cama es el feedback asistencial que posibilita reconocer lo que es esencial en una mezcla de saberes para construir una firme identidad profesional (creer y poder) resolutiva para las necesidades del paciente con deficiencias en válvula cardíaca2.
La Cardiología del Brasil se armoniza, con ajustes, a la memoria universal sobre enfermedad valvular. En relación a los países que lideran la globalización de directrices, el estetoscopio brasileño capta un mayor número de repeticiones de ruidos cardíacos y diversidades de valvulopatía. Los varios servicios brasileños funcionan como reservorios de una infinita potencialidad de casos clínicos y centros de referencia (alta vivencia) en enfermedad valvular que dan soporte pedagógico de excelencia3.
Perspectivas de actualización de la directriz brasileña4 tropiezan, específicamente, en óbices financieros y, en general, en una corriente minimización de adopción que acontece con directrices nacionales, frente a la alta credibilidad de las sociedades americanas y europeas de cardiología.
La frecuencia de la etiopatogenia reumática - que trae peculiaridades a la atención de los brasileños - debe mantenerse en los próximos anos5. El aumento de la expectativa de vida en el Brasil proyecta aumento de la lesión valvular de los añosos. Por adición, en el corto plazo, surge la perspectiva de crecimiento del número de portadores de valvulopatía incluido en una población de casi 200 millones de habitantes y distribuido, con heterogeneidad socioeconómica, por la inmensidad de los 8 millones 500 mil km2 de alcance del Sistema Único de Salud6.
Esa renovada continuidad de expresión cualitativa y cuantitativa de las enfermedades de las valvas del corazón es razón suficiente para justificar un consecuente planeamiento en la formación del joven cardiólogo brasileño7. Los programas de postgrado necesitan estar estructurados para el desarrollo de expertise de clínica valvular que sustente buenas prácticas en una larga continuidad etárea, que va desde niños y adolescentes hasta nonagenarios.
La excelencia de las estrategias útiles y eficaces para el portador de enfermedad valvular se construye por la agregación de múltiples saberes disciplinarios. Está lo esencial de la formación profesional, donde el paciente con valvulopatía es quien se presenta con la más pedagógica propedéutica física del corazón. Están las complejidades que exigen amplia apertura de las fronteras de la fragmentación disciplinaria - asociada a la hiperespecialización -, creada por la avalancha de la masa de innovaciones científicas y tecnológicas. Métodos y normas utilizados en la especificidad de cada disciplina precisan "dialogar" al lado de la cama del portador de enfermedad valvular, y que de la intertextualidad resulte la aplicación de la mejor ecuación entre beneficio clínico y seguridad para el paciente. El cardiólogo en formación tiene que obtener la capacitación para que, una vez instado a interactuar en la historia natural de las valvulopatías, desempeñarse como moderador de la interlocución de las disciplinas, ya sea para la aplicación directa, o para la habilitación al análisis crítico de la actuación de otros, de modo individual o en equipo.
La intimidad del endocardio con la sangre circulante es el fundamento de las mutuas influencias hemodinámicas y estructurales observadas al lado de la cama del portador de valvulopatía. Por un lado, la lesión morfológica valvular causa innatas adaptaciones por hipertrofia concéntrica o excéntrica del miocardio, por otro lado, el impacto de la modificación estructural sobre la física de la circulación del sangre provoca trombos, o, aun, bacterias invaden la sangre y acrecientan danos al endocardio8.
La composición de disciplinas exigidas es numerosa. Por ejemplo, la conducción de una decisión terapéutica sobre una valvulopatía que causa insuficiencia cardíaca grave asociada a la ocurrencia reciente de accidente cerebro vascular en paciente bajo anticoagulación envuelve fuerte pluralidad compuesta por cardiología, cirugía cardíaca, anestesiología, neurología, hematología e imagenología.
Destacamos 10 componentes disciplinarios:
1. Hematología - La prevención de tromboembolismo es lo racional para el interés del cardiólogo en adquirir familiaridad con anticoagulación. La grandeza en clínica de valvulopatía, formada especialmente por la ocurrencia de fibrilación atrial y/o presencia de prótesis metálica, se expresa por la prescripción de varfarina en cerca de 50% de las recetas emitidas en el ambulatorio de la Unidad Clínica de Valvulopatías del InCor, representando consumo de 400 mil comprimidos de 5 mg/año y realización de 250 mil análisis de INR. El cardiólogo precisa estar capacitado para: a) iniciar, orientar sobre interacciones medicamentosas y alimentarias y dar secuencia a ajustes para el control de los niveles de anticoagulación; b) conducir puente varfarina-heparina-varfarina periprocedimiento; c) reconocer precozmente y manejar complicaciones de la anticoagulación, teniendo en vista que 7,6 de cada 100 pacientes/año presentan sangrados cuando son anticoagulados, siendo 14% grandes sangrados y, en hasta 0,04% de estos pacientes, el sangrado es fatal9.
2. Cirugía cardíaca - El mal pronóstico de la historia natural de valvulopatías desencadenó el nacimiento y el desarrollo de la cirugía cardíaca. El cardiólogo tiene que adquirir expertise en la indicación del mejor momento para hacer cesar el curso de la remodelación cardíaca adaptativa a las anormalidades hemodinámicas y proporcionar una historia postoperatoria benéfica para la calidad de vida del paciente y/o de la función miocárdica. Como no existe iatrogenia cero, el cardiólogo precisa conocer la fase etiopatogénica del tratamiento quirúrgico, manifiesta en complicaciones inmediatas y mediatas de naturalezas esencialmente hemodinámicas e infecciosas. La mortalidad de la cirugía cardíaca valvular varía de 1,7 hasta 10,1% en la literatura, pudiendo ser mayor en presencia de mayor número de comorbilidades10.
3. Pediatría - La actividad reumática es manifestación del joven que nace con predisposición genética para una reacción inmunitaria autoagresiva al Streptococcus pyogenes. Las peculiaridades del manejo clínico de niños/adolescentes, incluyendo diagnóstico diferencial de carditis y/o artritis, dosis de fármacos, como penicilina y corticosteroides, e interacción con el responsable legal deben ser conocidas por el cardiólogo instado a controlar el portador de valvulopatía reumática en la infancia/juventud11.
4. Infectología - El portador de valvulopatía está bajo riesgo permanente de sufrir una infección en el lugar de la alteración morfológica valvular. La formación del cardiólogo necesita proveer competencia para envolverse en el diagnóstico diferencial de la manifestación de fiebre en presencia de valvulopatía, para sospechar de agentes infecciosos que provocan hemocultivo negativo, y pueden ser reconocidos por serología, y para conducirse frente a variadas respuestas clínicas del paciente a la antibioticoterapia12.
5. Neurología - El encéfalo puede ser órgano de shock hermanado al corazón durante actividad reumática, siendo la corea de Sydenham (Thomas Sydenham -1624-1689) uno de los 5 criterios mayores de Jones (Thomas Duckett Jones-1899-1954). La embolia cerebral, consecuente al compromiso del endocardio valvular o parietal, sanguínea o por vegetación, constituye intercurrencia de valvulopatía o de endocarditis infecciosa que suele agravar significativamente el cuadro clínico y traer esquelas y agravamientos de pronóstico1.
6. Odontología - La encía y el alvéolo dentarlo son puertas de entrada tradicionales para la etiología por el grupo viridans de la endocarditis estreptocócica13. Cabe al cardiólogo contribuir para concientizar al portador de valvulopatía sobre la conveniencia de la prevención primaria y secundaria de la salud bucal. Por la frecuencia con que ocurre la concomitancia de anticoagulación y de exodoncia/endodoncia en el portador de valvulopatía, la formación del cardiólogo debe incluir el conocimiento de la combinación de técnicas que permitan conciliar la necesidad de intervención dental con la calidad de la prevención de tromboembolismo14.
7. Imagenología - Alteración morfológica de válvulas, aposición de trombo y vegetación, medidas de la remodelación y función cardíacas son complementos útiles para la toma de decisión en clínica de valvulopatía. Hace parte de la formación del cardiólogo adquirir vivencia en el análisis crítico de la imagen frente a los datos clínicos, de modo de atribuir jerarquía de valor clínico y capacitarse para resolver situaciones de disociación entre clínica e imagen. La ecocardiografía, al permitir la visión anatómica y el análisis funcional, ha sido un apoyo valioso - pedagógico y clínico - para la consolidación de un razonamiento clínico basado en el mayor número de evidencias recogidas del propio paciente.
8. Obstetricia - La edad fértil es motivo de atención peculiar por el cardiólogo que cuida de portadora de valvulopatía. Planeamiento familiar y cuidados durante el ciclo gravídico-puerperal requieren análisis de pronóstico y decisiones terapéuticas de riesgo materno-fetal1,10.
9. Gastroenterología - Protección gástrica por medio de omeprazol hace parte de 42% de las recetas emitidas en el ambulatorio de Cardiopatías Valvulares del InCor. Además, la identificación de Streptococcus bovis trae alta probabilidad de presencia de un tumor intestinal (benigno o maligno) asintomático12.
10. Multiprofesional - El cardiólogo precisa tener noción sobre el valor adyuvante de saberes de Enfermería, Psicología, Fisioterapia, Nutrición y Servicio Social para la efectividad de la conducción del caso de enfermedad valvular. Al lado de la cama es el lugar donde la reunión del conocimiento multiprofesional provoca el eficiente impacto pedagógico de la interacción entre la ciencia y el carácter humano de su aplicación en la formación del cardiólogo15-17.
El paciente con enfermedad valvular reúne un conjunto de necesidades e influencias clínicas sobre la calidad de vida a lo largo de crónica historia natural y alta posibilidad de vivencia de historia postoperatoria. En ese contexto interdisciplinar, la formación del cardiólogo no puede dispensar contactos con lo racional histórico que llevó a la constitución de funciones especiales de orientación y fiscalización de fundamentos éticos del ejercicio de la Medicina, desempeñadas por comités de profesionales en el ambiente hospitalario. Se destacan la Comisión de Control de Infección Hospitalaria, la Comisión de Farmacología, la Comisión de Análisis de Historias clínicas, la Comisión de Análisis de Óbitos, la Comisión de Ética Médica y la Comisión de Bioética.
Potencial Conflicto de Intereses
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
Fuentes de Financiación
El presente estudio no tuve fuentes de financiación externas.
Vinculación Académica
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.
Referencias
Point of ViewThe density of disciplinary knowledge motivated by the natural history of valvular heart diseases
POINT OF VIEW
The density of disciplinary knowledge motivated by the natural history of valvular heart diseases
Max Grinberg; Tarso Augusto Duenhas Accorsi
Instituto do Coração - InCor, São Paulo, SP - Brazil
Mailing address
Keywords: Heart valve disease/history; health services/trends; cardiology/education.
Tertiary care breeds specialists. Specialists nurture tertiary care. "Multiconsultism" should not break down the figure of the doctor in conducting the case.
Morgenstern L., Will the real doctor please stand up?
Three out of 04 recommendations to take care of patients with valvular heart disease are based on level C of evidence1. It is the reality that emphasizes the value of the actual experience lived at the bedside in making up the experience collectivized in literature.
Assisting the clinical situation of "your patient" being "his cardiologist," backed by your own and your colleagues' knowledge (present or present through publications), shaped up through disciplinary knowledge, with in-depth detailing, brings safety to the doctor-patient relationship. The central educational role at the bedside is the feedback that makes it possible to recognize what is essential in a mix of knowledge to build a sound and strong professional identity (belief and power) for the needs of patients with cardiac valve defects2.
To a certain extent, Cardiology in Brazil is consistent with the universal memory on valvular heart diseases. As for those countries that are leading the globalization of guidelines, the Brazilian stethoscope captures a greater number of repetitions of heart sounds and diverse valvular heart diseases. Several Brazilian services act as a reservoir of an infinite potentiality of clinical cases and referral centers (high experience) on valve disease that provide excellent pedagogical support3.
Prospects for updating the Brazilian guideline4 bump specifically into financial obstacles and, in general, into a current minimization of adoption of the Brazilian guidelines, compared to the high credibility of the American and European societies of cardiology.
The frequency of rheumatic etiology - which some peculiarities to health care provided to Brazilians - must remain steady in the coming years5. Increased life expectancy in Brazil also increases valve injury among the elderly. This short term increase brings the prospect of an increased number of patients with valvular heart disease included in a population of nearly 200,000,000 inhabitants evenly distributed in socioeconomic terms across an immense territory of 8,500,000 km2, covered by the Brazilian Public Health System6.
This renewed continuity of qualitative and quantitative expression of heart valve diseases is enough to bring about well-designed plans to educate young Brazilian cardiologists7. Graduate programs should be structured to develop valvular clinical expertise that is able to carry good practices throughout the patient's life, ranging from children and teenagers to nonagenarians.
The excellence of useful and effective strategies for patients with valvular heart disease is built from multiple disciplinary pieces of knowledge. Professional training is of essence. The patient with valvular heart disease is the one who demonstrates the most suitable pedagogical physical workup of the heart. There are complexities that require wide opening of the borders of disciplinary fragmentation - associated with hyper-specialization - created by an avalanche of scientific and technological innovations. Methods and standards used in the specificity of each discipline must "talk" at the bedside of patients with valvular heart disease, and this intertextuality should lead to the implementation of best the clinical equation between clinical beneficence and patient safety. Professional cardiologists should be trained to, once called to interact in the natural history of valvular heart diseases, play the role of a moderator in the dialogue of disciplines, both for direct application or for a critical review of the actions of others, whether individually or in a team.
The intimacy of the endocardium with the circulating blood is the foundation of mutual hemodynamic and structural influences observed at the bedside of patients with valvular heart diseases. On the one hand, morphological valvular lesion causes innate adaptations through concentric or eccentric myocardial hypertrophy. On the other hand, the impact of structural modification on the physics of blood circulation causes thrombi, or even bacteria may invade the blood and add further damage to the endocardium8.
The composition of disciplines required is large. For example, making a therapeutic decision on a valve that causes severe heart failure associated with the recent occurrence of cerebrovascular accident in patients under anticoagulation involves a strong plurality consisting of cardiology, cardiac surgery, anesthesiology, neurology, hematology, and imaging.
Below are 10 disciplinary components:
1. Hematology - Prevention of thromboembolism is the rationale for the interest of cardiologists in getting acquaintance with anticoagulation. Greatness in clinical practice, primarily consisting of atrial fibrillation and/or the presence of metallic prosthesis, is expressed by the prescription of warfarin in approximately 50% of prescriptions issued in the outpatient clinic of the Valvopathy Clinic (Unidade Clínica de Valvopatias) of the InCor, representing a consumption of 400,000 tablets of 5 mg/year and 250,000 INR analyses. Cardiologists should be able to: a) initiate, advise on food and drug interactions and make further adjustments to the control of anticoagulation levels; b) perform periprocedural warfarin-heparin-warfarin bridge, c) detect early and handle complications of anticoagulation, considering that 7.6 out of every 100 patients/year present bleedings when anticoagulated. Out of these, 14% are major bleedings and in up to 0.04% of these patients, bleeding is fatal9.
2. Cardiac surgery - Poor prognosis of the natural history of valvular heart diseases has triggered the emergence and development of cardiac surgery. Cardiologists should acquire expertise in indicating the best time to stop the course of cardiac remodeling to adapt to hemodynamic abnormalities and provide a post-operative history to benefit patient's quality of life and/or myocardial function. Since there is no zero iatrogenesis, cardiologists should be aware of the etiopathogenesis of the surgical treatment, expressed in immediate and mediate complications of a hemodynamic and infectious nature. Mortality from valvular cardiac surgery ranges from 1.7 to 10.1% in literature, and may be greater in the presence of greater numbers of comorbidities10.
3. Pediatrics - Rheumatic fever is a condition affecting those who are born with a genetic predisposition to autoaggressive immune reaction to Streptococcus pyogenes. The peculiarities of the clinical management of children/adolescents, including differential diagnosis of carditis and/or arthritis, doses of drugs such as penicillin and corticosteroids, and interaction with the legal guardian should be known to the cardiologist in charge of taking care of the patient with rheumatic valve disease in childhood/youth11.
4. Infectious diseases - Patients with valve disease are under constant risk of getting an infection at the location of the morphological valvular abnormality. The education of cardiologists should provide skills for them to engage in differential diagnosis of an outbreak of fever in the presence of valvular heart disease, to suspect of infectious agents that cause a negative blood culture and can be recognized by serology, and to conduct various clinical patient responses against antibiotics therapy12.
5. Neurology - The brain can be a shock organ joined to the heart during rheumatic fever. Sydenham's chorea (Thomas Sydenham -1624-1689) is one of the 05 major Jones' criteria (Thomas Duckett Jones - 1899-1954). Blood or vegetation cerebral embolism, caused by impairment of the valvular or parietal endocardium, is a complication of valvular heart disease or infective endocarditis that usually worsens considerably the clinical picture and brings sequels and worse prognosis1.
6. Dentistry - gums and tooth socket are traditional entrance halls for the viridans streptococcal endocarditis13. The cardiologist should be the one in charge of helping to raise the awareness of patients with valvular heart diseases on the desirability of primary and secondary prevention of oral health. Due to the frequency with which concomitant anticoagulation and tooth extraction/endodontics occur in patients with valvular heart disease, the education of cardiologists should include knowledge of the combination of techniques to reconcile the need for dental intervention with quality thromboembolism prevention14.
7. Imaging - Morphologic abnormalities of valves, thrombus apposition and vegetation, measures of cardiac function and remodeling are useful complements for decision making in valvopathies. It is part of the education of cardiologists to acquire experience in the critical analysis of the images compared to clinical data in order to assign hierarchy of clinical value and be capable of dealing with situations of dissociation between clinical picture and image. By enabling an anatomical view and functional analysis, echocardiography has been a valuable support - both pedagogical and clinical - to consolidate a clinical reasoning based on a greater volume of evidence collected from the patient.
8. Obstetrics - The childbearing age is cause for particular attention by cardiologists taking care of patients with valvular heart diseases. Family planning and care during the puerperal pregnancy cycle require analysis of prognosis and treatment decisions on maternal-fetal risk1,10.
9. Gastroenterology - Gastric protection by omeprazole is part of 42% of prescriptions issued in the outpatient clinic of the Heart Valve Disease Unit of InCor. Moreover, the identification of Streptococcus bovis brings high probability of the presence of an asymptomatic intestinal tumor (either benign or malignant)12.
10. Multidisciplinary professional - Cardiologists should be aware of the complementary value of Nursing, Psychology, Physiotherapy, Nutrition and Human Services knowledge for the effectiveness in managing valvular heart diseases. The bedside is where the combination of multiprofessional knowledge leads to an efficient pedagogical impact of the interaction between science and humanity of its application in the education of cardiologists15-17.
Patients with valvular heart disease have a set of clinical needs and influences on their quality of life throughout their natural history and high chances of experiencing postoperative history. In this interdisciplinary context, the education of cardiologists cannot lack close contact with the rational history that led to the creation of special functions of guidance and supervision of the ethical foundations of the medical practice, performed by committees of professionals in the hospital. Among these committees, the following stand out: the In-Hospital Infection Control Commission, the Commission of Pharmacology, the Medical Records Review Commission, the Commission for the Analysis of Deaths, the Medical Ethics Committee, and the Committee on Bioethics.
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.
Study Association
This study is not associated with any post-graduation program.