A terapia de ressincronização cardíaca consiste em tratamento promissor para pacientes com insuficiência cardíaca grave, porém cerca de 30% dos pacientes não apresentam melhora clínica com este tratamento. Por outro lado, aproximadamente 10% dos pacientes submetidos a essa terapia podem apresentar hiper resposta, e a ecocardiografia tridimensional pode oferecer uma opção interessante para a seleção e avaliação de tratamento desses pacientes.
IInstituto do Coração (InCor) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
IIFleury Medicina e Saúde
IIIHospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP - Brasil
Arq Bras Cardiol 2011; 96(6)
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A terapia de ressincronização cardíaca consiste em tratamento promissor para pacientes com insuficiência cardíaca grave, porém cerca de 30% dos pacientes não apresentam melhora clínica com este tratamento. Por outro lado, aproximadamente 10% dos pacientes submetidos a essa terapia podem apresentar hiper resposta, e a ecocardiografia tridimensional pode oferecer uma opção interessante para a seleção e avaliação de tratamento desses pacientes.
A terapia de ressincronização cardíaca (TRC) tem sido utilizada para tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca grave (fração de ejeção do ventrículo esquerdo
O ecocardiograma tridimensional (Eco 3D) tem se mostrado muito útil na avaliação dos volumes e da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) e, principalmente, na avaliação da dissincronia cardíaca4,5. Será apresentado o caso de uma paciente tratada com TRC que evoluiu com melhora importante da FEVE, redução dos volumes ventriculares e dos índices de dissincronia avaliados pelo Eco 3D.
Paciente do sexo feminino, 64 anos, com diagnóstico de insuficiência cardíaca há cinco anos evoluiu com piora progressiva dos sintomas (em classe funcional III (NYHA) na avaliação inicial) apesar do uso regular de medicação otimizada. Refere antecedentes de hipertensão arterial sistêmica e dislipidemia em tratamento regular. Em uso de: enalapril 20 mg 2x/dia, carvedilol 25 mg 2x/dia, espironolactona 25 mg/dia, furosemida 40 mg/dia e digoxina 0,25 mg ½ cp/dia.
Durante a investigação, foram realizadas sorologia para Chagas (não reagente) e cinangiocoronariografia (coronárias normais). Ao exame físico, a paciente encontrava-se em regular estado geral, eupneica em repouso, PA de 122 x 68 mmHg e FC de 68 bpm. Constataram-se ainda: bulhas rítmicas a dois tempos com sopro mitral discreto, ausculta pulmonar sem alterações e edema +/4+ de membros inferiores.
Realizou-se eletrocardiograma (
A paciente recebeu marcapasso àtriobiventricular (MPaBiv) para TRC, evoluindo com melhora importante dos sintomas e dos parâmetros clínicos. Seis meses após o implante de MPaBiv, houve melhora da classe funcional (NYHA), da qualidade de vida (avaliada pelo Questionário de Qualidade de Vida de Minnesota), e o eletrocardiograma (ECG) da paciente (
Até o momento, os estudos clínicos a respeito da TRC mostram taxas ao redor de 30% de pacientes não respondedores quando avaliada a classe funcional (NYHA). Quando se consideram parâmetros ecocardiográficos ou métodos de imagem para avaliação dos volumes ventriculares e da FEVE, essa taxa aumenta, podendo chegar a até 50%. Tem havido muita discussão a respeito das causas para a "não resposta" desses pacientes, porém pouco se comenta sobre os pacientes com "hiper-resposta", ou seja, pacientes que apresentam praticamente normalização da FEVE após TRC.
Em estudo recente para a avaliação da prevalência de pacientes hiper-respondedores após TRC, foi encontrada taxa de 13% de pacientes que apresentam normalização da FEVE (FEVE: 0,55 ± 2DP) da FEVE com a TRC. Neste estudo, o único fator independente associado aos pacientes hiper-respondedores foi a etiologia da miocardiopatia. Todos os pacientes hiper-respondedores eram portadores de miocardiopatia dilatada não isquêmica. Nenhum paciente portador de miocardiopatia isquêmica apresentou normalização da FEVE6.
Este caso ilustra uma situação pouco comum após a TRC. A paciente apresentou melhora importante da FEVE, normalização dos volumes ventriculares e índices de dissincronia ao Eco 3D após o implante de MPaBiv. Essa paciente era provavelmente portadora de miocardiopatia dilatada secundária à hipertensão arterial sistêmica, apresentava dilatação moderada do ventrículo esquerdo, além de função sistólica ventricular direita preservada e ausência de sinais de hipertensão pulmonar. Essas características, além do importante distúrbio da condução intraventricular (QRS > 150 ms), e da presença de dissincronia cardiaca significativa (avaliada ao Eco 3D) podem estar associadas a essa resposta expressiva após a TRC.
De qualquer forma, à luz dos conhecimentos atuais, os fatores preditores de boa resposta à TRC ainda estão em discussão, e o Eco 3D surge como método promissor e muito útil na avaliação da dissincronia de pacientes candidatos à TRC, assim como método acurado na avaliação dos volumes ventriculares e da FEVE.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte da tese de Doutorado de Viviane Tiemi Hotta pela Faculdade de Medicina da USP.
Viviane Tiemi Hotta Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 05403-000 - Cerqueira César - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 06/08/09; revisado recebido em 26/01/10; aceito em 25/03/10.
Cardiac resynchronization therapy consists of a promising treatment for patients with severe heart failure, but about 30% of patients do not exhibit clinical improvement with this procedure. However, approximately 10% of patients undergoing this therapy may have hyperresponsiveness, and three-dimensional echocardiography can provide an interesting option for the selection and evaluation of such patients.
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Arq Bras Cardiol 2011; 96(6)
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Cardiac resynchronization therapy consists of a promising treatment for patients with severe heart failure, but about 30% of patients do not exhibit clinical improvement with this procedure. However, approximately 10% of patients undergoing this therapy may have hyperresponsiveness, and three-dimensional echocardiography can provide an interesting option for the selection and evaluation of such patients.
Cardiac resynchronization therapy (CRT) has been used to treat patients with severe heart failure (left ventricular ejection fraction
Three-dimensional echocardiography (3D Echo) has proven very useful in evaluating left ventricular volumes and ejection fraction (LVEF), and especially in the evaluation of cardiac dyssynchrony4,5. This is the case of a patient treated with CRT who developed significant improvement of LVEF, reduction of left ventricular volumes and dyssynchrony indexes assessed by 3D echocardiography.
Female patient, 64 years old, diagnosed with heart failure five years ago has evolved with progressive worsening of symptoms (NYHA functional class III at baseline) despite regular use of optimized medication. She reports a history of hypertension and dyslipidemia under regular treatment. The patient was taking the following drugs: enalapril 20 mg 2x/day, carvedilol 25 mg 2x/day, spironolactone 25 mg/day, furosemide 40 mg/day and digoxin 0.25 mg ½ pill/day.
During the investigation, serology for Chagas (nonreactive) and cineangiocardiography (coronary arteries) were performed. On physical examination, the patient was in regular condition, eupneic at rest, BP 122 x 68 mmHg and HR of 68 bpm. It also found: two-stroke rhythmic sounds with mitral regurgitation murmur, lung auscultation with no abnormalities and edema + / 4 + in the legs.
Electrocardiogram (
The patient received an atriobiventricular pacemaker for CRT, evolving to significant improvement in symptoms and clinical parameters. Six months after CRT, there was improvement in NYHA functional class and quality of life (assessed by the Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire), and the electrocardiogram (EKG) of the patient (
To date, clinical studies regarding the CRT reported rates around 30% of non-responders by assessing NYHA functional class. Considering echocardiographic parameters or imaging methods for assessment of ventricular volumes and LVEF, this rate increases, reaching up to 50%. There has been much discussion about the causes for the "non response" of these patients, but little is said about patients with "hyper-response", i.e., patients who have virtually normalization of LVEF after CRT.
In a recent study to assess the prevalence of hyper-responders after CRT, 13% of patients were found to present standardization (LVEF: 0.55 ± 2SD) in LVEF with CRT. In this study, the only factor associated with hyper-responsive patients was the etiology of cardiomyopathy. All hyper-responsive patients had nonischemic dilated cardiomyopathy. No patient with ischemic cardiomyopathy presented normalization of LVEF6.
This case illustrates an uncommon situation after CRT. The patient had significant improvement of LVEF, normalization of ventricular volumes and dyssynchrony indexes on 3D Echo after CRT. Such patient, probably had dilated cardiomyopathy secondary to hypertension, moderate dilation of the left ventricle, as well as preserved right ventricular systolic function and no signs of pulmonary hypertension. These features, besides a major intraventricular conduction disturbance (QRS > 150 ms) and a significant cardiac dyssynchrony evaluated by 3D echocardiography may be associated with this significant response after CRT.
Anyway, in light of current knowledge, the predictors of good response to CRT are still under discussion, and 3D Echo emerged as a promising and useful method to evaluate dyssynchrony in the setting of patients undergoing CRT, as well as an accurate method in assessing ventricular volumes and LVEF.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of doctoral submitted by Viviane Tiemi Hotta, from
La terapia de resincronización cardíaca consiste en un tratamiento promisorio para pacientes con insuficiencia cardíaca grave, sin embargo cerca de un 30% de los pacientes, no presentan una mejoría clínica con ese tratamiento. Por otro lado, aproximadamente un 10% de los pacientes sometidos a esa terapia pueden presentar hiperrespuesta, y la ecocardiografía tridimensional puede ser una opción interesante para la selección y la evaluación del tratamiento de esos pacientes.
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Correspondencia
Arq Bras Cardiol 2011; 96(6)
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La terapia de resincronización cardíaca consiste en un tratamiento promisorio para pacientes con insuficiencia cardíaca grave, sin embargo cerca de un 30% de los pacientes, no presentan una mejoría clínica con ese tratamiento. Por otro lado, aproximadamente un 10% de los pacientes sometidos a esa terapia pueden presentar hiperrespuesta, y la ecocardiografía tridimensional puede ser una opción interesante para la selección y la evaluación del tratamiento de esos pacientes.
La terapia de resincronización cardíaca (TRC), ha venido siendo utilizada para el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca grave (fracción de eyección del ventrículo izquierdo
El ecocardiograma tridimensional (Eco 3D), ha sido muy útil en la evaluación de los volúmenes y de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) y principalmente, en la evaluación de la asincronía cardíaca4,5. Será presentado el caso de una paciente tratada con TRC que evolucionó con una mejoría importante de la FEVI, reducción de los volúmenes ventriculares y de los índices de asincronía evaluados por el Eco 3D.
Paciente del sexo femenino, 64 años, con diagnóstico de insuficiencia cardíaca hace cinco años, que evolucionó con el empeoramiento progresivo de los síntomas (en clase funcional III (NYHA) en la evaluación inicial), a pesar del uso regular de la medicación optimizada. Refiere antecedentes de hipertensión arterial sistémica y dislipidemia en el tratamiento regular. Usaba: enalapril 20 mg 2x/día, carvedilol 25 mg 2x/día, espironolactona 25 mg/día, furosemida 40 mg/día y digoxina 0,25 mg ½ cp/día.
Durante la investigación, fueron realizadas la serología para la Enfermedad de Chagas (no reactiva), y la cinangiocoronariografía (coronarias normales). Al examen físico, la paciente estaba en un regular estado general, eupneica en reposo, PA de 122 x 68 mmHg y FC de 68 lpm. También fueron comprobados: ruidos rítmicos a dos tiempos con soplo mitral discreto, auscultación pulmonar sin alteraciones y edema +/4+ de los miembros inferiores.
Se realizó el electrocardiograma (
La paciente recibió un marcapaso atriobiventricular (MPaBiv) para TRC, y evolucionó con una mejoría importante de los síntomas y de los parámetros clínicos. Seis meses después del implante de MPaBiv, hubo una mejoría de la clase funcional (NYHA), de la calidad de vida (evaluada por el Cuestionario de Calidad de Vida de Minnesota), y el electrocardiograma (ECG) de la paciente (
Hasta el presente momento, los estudios clínicos respecto de la TRC, arrojan tasas en el umbral del 30% de pacientes que no responden cuando se evalúa la clase funcional (NYHA). Al tener en cuenta los parámetros ecocardiográficos o los métodos de imagen para la evaluación de los volúmenes ventriculares y de la FEVI, esa tasa aumenta y puede alcanzar el 50%. Ha habido mucha discusión al respecto de las causas para la "no respuesta" de esos pacientes, pero poco se comenta sobre los pacientes con "hiperrespuesta", o sea, pacientes que presentan prácticamente una normalización de la FEVI posterior a la TRC.
En un reciente estudio para la evaluación de la prevalencia de pacientes con hiperrespuestas después de la TRC, se encontró una tasa de un 13% de pacientes que presentan la normalización de la FEVI (FEVI: 0,55 ± 2DP) de la FEVI con la TRC. En este estudio, el único factor independiente asociado a los pacientes con hiperrespuesta fue la etiología de la miocardiopatía. Todos los pacientes con hiperrespuesta eran portadores de miocardiopatía dilatada no isquémica. Ningún paciente portador de miocardiopatía isquémica presentó normalización de la FEVI6.
Este caso ilustra una situación poco común después de la TRC. La paciente presentó una mejoría importante de la FEVI, normalización de los volúmenes ventriculares e índices de asincronía al Eco 3D después del implante de MPaBiv. Esa paciente era tal vez, portadora de miocardiopatía dilatada secundaria a la hipertensión arterial sistémica, presentaba una dilatación moderada del ventrículo izquierdo, además de una función sistólica ventricular derecha preservada, y la ausencia de señales de hipertensión pulmonar. Esas características, además del importante disturbio de la conducción intraventricular (QRS > 150 ms), y de la presencia de asincronía cardiaca significativa (evaluada al Eco 3D), pueden estar asociadas a esa respuesta expresiva después de la TRC.
De cualquier forma, y teniendo en cuenta los actuales conocimientos, los factores predictores de una buena respuesta a la TRC, todavía están siendo discutidos y el Eco 3D surge como un método promisorio y muy útil en la evaluación de la asincronía de pacientes candidatos a la TRC, como también un método que intenta perfeccionar la evaluación de los volúmenes ventriculares y de la FEVI.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuve fuentes de financiación externas.
Este artículo forma parte de tesis de Doctorado de Viviane Tiemi Hotta por la