FUNDAMENTO: A obesidade está ligada à hipertensão arterial (HA) na infância. Entretanto, o papel da gordura como preditor de HA em adolescentes permanece desconhecido. OBJETIVO: Investigar a associação entre obesidade geral e abdominal com HA e identificar a sensibilidade e especificidade desses indicadores para detectar HA em adolescentes. MÉTODOS: A amostra consistiu em 1.021 adolescentes com idade de 10-17 anos. Os indivíduos foram classificados como normal, sobrepeso/obesidade, de acordo com as medidas do IMC, e como não-obeso com obesidade abdominal, de acordo com as medidas da circunferência da cintura (CC). A pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD) foi avaliada através de um dispositivo oscilométrico. Regressão logística e curvas ROC foram usadas na análise estatística. RESULTADOS: A prevalência geral de HA foi 11,8% (13,4% em meninos e 10,2% em meninas). A prevalência de HA em meninos e meninas com sobrepeso/obesidade foi 10% e 11,1%, respectivamente. A prevalência de HA em meninos com obesidade abdominal foi 28,6%. Para ambos os sexos, o odds ratio (OR) para HA foi mais alto na obesidade abdominal do que no sobrepeso/obesidade geral (4,09 [OR IC95% = 2,57-6,51]) versus 1,83 [OR IC95% = 1,83-4,30]). O OR para HA foi mais alto quando sobrepeso/obesidade geral e obesidade abdominal estavam agrupados (OR = 4,35 [OR IC95% = 2,68 -7,05]), do que quando identificados como sobrepeso/obesidade geral ou obesidade abdominal apenas (OR = 1,32 [OR IC95% = 0,65- 2,68]). Entretanto, ambos os tipos de obesidade apresentavam baixo poder preditivo na detecção de HA. CONCLUSÃO: Obesidade geral e obesidade abdominal foram associadas com HA; entretanto, a sensibilidade e especificidade dessas variáveis na detecção de HA são baixas em adolescentes brasileiros.
Universidade Estadual Paulista, Presidente Prudente, SP; Universidade Estadual de Londrina, Londrina, PR; Universidade de Pernambuco, Recife, PE; Universidade Estadual Paulista, Rio Claro, SP - Brasil
As doenças cardiovasculares são a maior causa de mortes no mundo1,2. A hipertensão arterial (HA) é um dos maiores fatores de risco para a doença cardiovascular e, quando presente na infância, ela prediz mortalidade cardiovascular na idade adulta3. Este é uma questão importante, pois a prevalência de HA nas populações pediátricas é alta nos países desenvolvidos e em desenvolvimento, variando de 3,6% a 19,4%4,5.
A obesidade infantil também é bastante prevalente nos países desenvolvidos6,7 e em desenvolvimento8, e tem sido considerada o melhor preditor para a hipertensão infantil9. Além disso, um índice de massa corporal (IMC) mais alto na infância está definitiva e significativamente relacionado aos níveis de triglicérides e pressão arterial sistólica aos 23 anos de idade10. Portanto, o diagnóstico de obesidade infantil pode fornecer uma identificação precoce do risco de HA e outras doenças crônicas.
A obesidade foi identificada em ambiente clínico usando dois métodos práticos, custo-efetivos e viáveis: circunferência da cintura (CC) e IMC. Embora a obesidade abdominal esteja mais frequentemente associada com risco cardiovascular que a obesidade geral em adultos, essa associação em populações pediátricas é pouco conhecida. Um estudo prévio que analisou a associação entre distribuição de gordura e risco cardiovascular em crianças mostrou que ambos os tipos de obesidade estão ligados à HA na infância11; contudo, o melhor preditor de HA em adolescentes permanece indeterminado.
Recentemente, Genovesi e cols.11 observaram que a CC melhorava a capacidade do IMC em detectar a HA em crianças italianas de 5 a 11 anos de idade, sugerindo que a avaliação dos dois tipos de obesidade é melhor para a avaliação de crianças com risco de HA. Contudo, considerando que esse estudo foi realizado em crianças de um país específico, seus resultados não podem ser generalizados para adolescentes de outras nações12, sabendo-se que possuem hábitos de vida diferentes.
Portanto, o propósito deste estudo foi (i) investigar a associação da obesidade geral e abdominal com a HA e (ii) identificar a sensibilidade e especificidade destes indicadores para detectar HA em adolescentes brasileiros.
Amostra
Este estudo transversal foi realizado em Londrina, região Sul do Brasil. A amostra consistiu de 1.021 adolescentes provenientes tanto de escolas públicas quanto de escolas particulares, com idades entre 10 e 17 anos. O tamanho de amostra de 1.021 indivíduos foi estimado pela prevalência esperada de HA de 10%, erro de 3%, poder de 80%, intervalo de confiança de 95%, e dados adicionais para perda de 15% (baseado em um estudo piloto que encontrou 10,2% de perdas). A amostragem foi feita por meio de um procedimento multiestágio randômico com base em todas as regiões da cidade (leste, oeste, norte, sul e centro) e no número total de escolas (respeitando a proporção de estudantes de escolas públicas e privadas em cada região da cidade). O consentimento informado foi obtido de cada pai ou guardião legal dos voluntários. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética de Estudos em Humanos da Universidade Estadual de Londrina.
Variáveis antropométricas
Todas as medidas antropométricas foram realizadas por técnicos treinados, em uma sala reservada da escola. O peso corporal foi medido usando-se uma balança digital portátil com precisão de 0,1 kg e capacidade máxima de 150 kg. Foi solicitado aos indivíduos que usassem roupas leves e que ficassem de pé descalços no centro da plataforma da balança. A altura foi medida usando-se um estadiômetro portátil com precisão de 0,1 cm e altura máxima de 2,0 metros. Foi solicitado aos adolescentes que ficassem de pé descalços, com as costas viradas para o estadiômetro e a cabeça posicionada no plano de Frankfurt. A parte móvel do estadiômetro foi conduzida tocando o vértice, com a compressão do cabelo de acordo com os procedimentos descritos por Gordon e cols.13. O IMC foi calculado como o peso (kg)/altura ao quadrado (m). A CC foi determinada pela média de duas medidas da circunferência mínima entre a crista ilíaca e a caixa torácica, usando uma fita de metal com precisão em milímetros (mm).
Obesidade geral e abdominal
O sobrepeso/obesidade geral foi classificado de acordo com os pontos de corte sugeridos por Cole e cols.14, enquanto a obesidade abdominal foi identificada de acordo com o critério proposto por Taylor e cols.15. Adicionalmente, baseado nos dois índices de adiposidade, a amostra foi estratificada em: (i) nenhum sobrepeso/obesidade ou obesidade abdominal, (ii) somente sobrepeso/obesidade geral, (iii) somente obesidade abdominal, e (iv) sobrepeso/obesidade geral e obesidade abdominal.
Medidas de pressão arterial
As pressões arteriais sistólica (PAS) e diastólica (PAD) foram avaliadas usando um aparelho oscilométrico Omron HEM 742-E, o qual foi calibrado e previamente validado para adolescentes16. Para medidas de pressão arterial, o medidor foi ajustado à circunferência do braço (9 x 18 cm e 12 x 23 cm), segundo as recomendações da
Um dia antes da avaliação da pressão, foi solicitado aos indivíduos que não praticassem atividade física18 e evitassem bebidas com cafeína19. A medida de pressão arterial foi feita em uma sala sem ruídos. Após 5 minutos de descanso na posição sentada, um avaliador previamente treinado realizou duas medidas de pressão arterial (com 2 minutos de intervalo entre as medidas) e a média das duas foi utilizada para a análise.
Se a pressão arterial diferisse mais que 5 mmHg entre as medidas, duas medidas adicionais eram executadas e a média destas medidas usadas para a análise (este evento ocorreu em menos de 1% da amostra).
A HA foi definida como pressão arterial
Procedimentos estatísticos
Estatísticas descritivas foram expressas como média, desvio padrão (DP), máximo e mínimo para idade, peso, altura, IMC, CC, PAS e PAD. Diferenças entre os sexos nas variáveis contínuas foram analisadas usando o teste
A maior parte da amostra foi composta por indivíduos do sexo feminino (52%). Sessenta e cinco por cento da amostra tinha entre 11 e 13 anos de idade, e a idade média de todos os adolescentes foi de 12,3 ± 1,5. Os valores de IMC e CC foram maiores nos homens que nas mulheres (
A prevalência de sobrepeso/obesidade geral foi de 21,9% e 14,8% para homens e mulheres (p = 0,004), respectivamente. A prevalência da obesidade abdominal foi de 15,2% e 8,5% em homens e mulheres (p = 0,001), respectivamente. Considerando os indivíduos que apresentaram sobrepeso/obesidade geral e obesidade abdominal, a prevalência foi de 13,8% e 8,0% em homens e mulheres, respectivamente. Na amostra geral, 76 indivíduos (7,4% [40 meninos e 36 meninas]) apresentaram sobrepeso/obesidade geral, mas não obesidade abdominal, 10 indivíduos (1% [7 meninos e 3 meninas]) tinham obesidade abdominal, mas não sobrepeso/obesidade geral e 110 indivíduos (10,8% [68 meninos e 42 meninas]) apresentaram os dois resultados.
A prevalência geral de HA foi de 11,8% (IC = 7-13%) e a prevalência de sobrepeso e obesidade foi de 18,2% (IC = 14,2-20,1%). As prevalências de HA entre meninos e meninas que apresentaram exclusivamente sobrepeso/obesidade geral foram de 10% e 11,1%, respectivamente. A prevalência de HA entre meninos com obesidade abdominal, exclusivamente, foi de 28,6% (n = 2). Considerando os indivíduos que apresentaram sobrepeso/obesidade geral e obesidade abdominal, a prevalência de HA em meninos e meninas foi de 30,9% e 28,6%, respectivamente. Em nossa amostra pediátrica, somente 2% (n = 20) da amostra geral tinham pressão arterial sistólica ou diastólica maior que 139 mmHg e 89 mmHg, respectivamente.
O OR da HA foi maior na obesidade abdominal que no sobrepeso/obesidade geral (4,09 [ORIC95 = 2,57-6,51]) versus 1,83 [ORIC95% = 1,83-4,30]). O OR da HA foi maior quando o sobrepeso/obesidade e obesidade abdominal estavam agrupados (OR = 4,35 [ORIC95% = 2,68-7,05]) do que quando identificados como ou sobrepeso/obesidade geral ou obesidade abdominal isoladamente (OR = 1,32 [ORIC95% = 0,65-2,68]) (
Os critérios para sobrepeso/obesidade geral mostraram maior sensibilidade (34,2%), enquanto os critérios para obesidade abdominal mostraram maior ASC (0,599 ± 0,030) para detectar HA. Os VPP foram baixos em todas as análises, mas a utilização dos dois indicadores de obesidade agrupados melhorou sensivelmente os escores (
Comparações pareadas de ASC indicaram que as diferenças médias eram similares entre o sobrepeso/obesidade geral e a obesidade abdominal (diferenças médias = 0,0083 ± 0,021 [IC95% = -0,034; 0,051]; p = 0,703), e entre os dois indicadores de obesidade agrupados e o sobrepeso/obesidade geral (diferenças médias = 0,0044 ± 0,020 [IC95% = -0,034; 0,043]; p = 0,826) ou somente obesidade abdominal (diferenças médias = 0,0038 ± 0,009 [IC95% = -0,014; 0,021]; p = 0,671). O sobrepeso/obesidade geral ou obesidade abdominal apresentaram acurácia menor que ambos os indicadores agrupados (p = 0,012).
Nos dois sexos, a obesidade abdominal apresentou maior sensibilidade. Os escores de sensibilidade foram maiores nos meninos que nas meninas, enquanto a especificidade foi maior nas meninas que nos meninos. Em uma análise geral, os índices antropométricos foram mais precisos nos meninos do que nas meninas (
Os principais resultados deste estudo transversal foram: (i) obesidade abdominal e sobrepeso/obesidade geral estão associados com HA nos adolescentes brasileiros; (ii) as propriedades diagnósticas do sobrepeso/obesidade geral ou obesidade abdominal são baixas; e (iii) a utilização agrupada do sobrepeso/obesidade geral e obesidade abdominal aumentaram a sensibilidade para detectar HA.
A ligação entre hipertensão e obesidade não é completamente entendida. Diversos fatores como o aumento na secreção de angiotensinogênio, renina, e outras substâncias pelos adipócitos, bem como o aumento do fator de necrose tumoral-α, tem sido sugeridos como os fatores que ligam a obesidade à hipertensão. Além disso, o aumento da gordura visceral leva à resistência à insulina22 e vasoconstrição23,24. De fato, o IMC infantil é um fator preditor poderoso de doença cardiovascular, pois está positivamente relacionado a valores aumentados de insulina de jejum, triglicérides e pressão arterial sistólica, assim como a escores menores de lipoproteínas de alta densidade em adultos10. Portanto, os índices de adiposidade parecem indicar crianças e adolescentes com maior risco de hipertensão e outras doenças crônicas.
No entanto, o papel da distribuição da gordura no risco cardiovascular em crianças e adolescentes permanece inconclusivo. No presente estudo, nem o sobrepeso/obesidade ou a obesidade abdominal, quando analisados individualmente, estavam associadas com HA. Estes resultados são diferentes de um estudo anterior que identificou uma associação entre o sobrepeso/obesidade geral ou obesidade abdominal e a HA entre adolescentes11. A principal razão para esta controvérsia é que o estudo anterior não descreveu quantos indivíduos apresentavam os dois tipos de obesidade. No presente estudo, aproximadamente 28% dos adolescentes com HA apresentavam obesidade geral e abdominal, enquanto apenas alguns adolescentes tinham exclusivamente sobrepeso/obesidade geral (6,6%) ou obesidade abdominal (1,6%).
Os resultados do presente estudo mostraram que o sobrepeso/obesidade geral e a obesidade abdominal simultâneos estavam associados com a HA em adolescentes. Estes resultados estão em acordo com Genovesi e cols.11, que observaram, em 4.177 crianças, que a associação dos indicadores de obesidade geral e abdominal eram melhores preditores de HA que o uso de apenas um dos indicadores. A associação entre a obesidade geral e a abdominal foi descrita anteriormente25, sugerindo que a obesidade central e a geral agem conjuntamente no desenvolvimento da HA nesta população.
Embora a avaliação da pressão arterial seja a melhor maneira de identificar os indivíduos com HA, ela é executada de forma muito deficiente na prática clínica devido a diversas razões. Primeiro, é uma prática que consome tempo, pois os indivíduos precisam descansar por um período e a pressão arterial precisa ser avaliada pelo menos três vezes em cada braço. Segundo, para executar a medida de pressão arterial os indivíduos devem seguir uma série de recomendações, que incluem evitar cafeína e alcool19 e não realizar atividade física no dia anterior à avaliação, pois a hipotensão pós-exercício pode se manter por várias horas18. Portanto, estas recomendações precisam ser fornecidas aos indivíduos pelo menos um dia antes das medições. Terceiro, a avaliação da pressão arterial depende de um aparelho apropriado. Finalmente, a interpretação da medida de pressão arterial é bastante difícil, pois envolve a análise de diversas tabelas. Portanto, os resultados deste estudo têm importantes aplicações práticas. Baseado em nossos resultados, a medida da obesidade geral e abdominal pode ser útil para avaliar crianças com risco aumentado de HA. Dessa forma, em ambientes com um grande número de crianças (ex. escolas) nos quais a medida de pressão arterial não é factível, o uso de medidas antropométricas pode ser considerado. Além disso, como este estudo foi realizado em um país em desenvolvimento, no qual a medida de pressão arterial não é comum, especialmente no sistema público de saúde, os resultados obtidos podem ser facilmente incorporados na prática clínica, reforçando a aplicação prática dos resultados.
Este estudo apresenta diversas limitações que podem ser consideradas na interpretação dos resultados. Ele foi limitado pelo modelo transversal, o qual não nos permitiu analisar o efeito de causalidade. As medições de outros indicadores de risco cardiovascular, como a tolerância à glicose, composição corporal e atividade física não foram avaliadas. Com efeito, essa questão é importante, pois estudos anteriores reportaram que estes fatores também estavam associados com HA26. A ausência de medidas da composição corporal limitou nosso entendimento sobre se a classificação fornecida pelo IMC refletia a adiposidade nos adolescentes. Os indicadores de maturação não foram coletados e não foi possível estabelecer inferências a respeito da associação entre os indicadores antropométricos e HA, de acordo com o estado de maturação.
Além disso, este estudo tem limitações relacionadas à avaliação da pressão arterial. A pressão arterial foi obtida usando-se dois tamanhos de medidores que eram adequados para avaliar indivíduos com circunferências de braço entre 16 e 22 cm e entre 27 e 34 cm. Portanto, a avaliação da pressão arterial em indivíduos com circunferências de braço entre 23 e 26 cm foi feita usando o tamanho maior de manguito, o que pode ter subestimado os níveis de pressão sanguínea desses indivíduos. Foi recomendada a avaliação da pressão arterial auscultatória em indivíduos com HA de acordo com o aparelho automático19. Neste estudo, este procedimento não foi executado devido ao grande número de indivíduos estudados. Portanto, embora o equipamento usado para avaliar a pressão arterial mostrasse sensibilidade e especificidade altas, alguns casos de falso positivo podem ter ocorrido. Finalmente, neste estudo os dados referentes à obesidade e hipertensão dos pais não foram avaliados. Considerando que a genética parece ter um papel importante na ocorrência de obesidade e HA em crianças e adolescentes27,28, esta pode ser uma variável potencial para avaliação de adolescentes com risco de HA, e deveria ser investigada em estudos futuros.
Como conclusão, a obesidade geral e abdominal estão associadas à HA; entretanto, a sensibilidade e especificidade dessas variáveis para detectar HA é baixa em adolescentes brasileiros.
Correspondência: Raphael Mendes Ritti Dias Rua Arníbio Marques, 310 - Santo Amaro 50100-130 - Recife, PE - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 28/05/10; revisado recebido em 30/11/10; aceito em 09/12/10.
BACKGROUND: Obesity is linked to high blood pressure (HBP) in childhood. However, the role of fat as a predictor of HBP in adolescents remains unknown. OBJECTIVE: To investigate the association between general and abdominal obesity with HBP and to identify the sensitivity and specificity of these indicators to detect HBP in adolescents. METHODS: The sample was composed of 1,021 adolescents aged 10-17 years. Subjects were classified as normal, overweight/obese, according to BMI measurements, and as non-obese and with abdominal obesity, according to waist circumference (WC) measurements. Systolic (SBP) and diastolic (DBP) blood pressure were assessed using an oscillometric device. Logistic regression and ROC curves were used in the statistical analysis. RESULTS: The overall prevalence of HBP was 11.8% (13.4% in boys and 10.2% in girls). The prevalence of HBP among general overweight/obese boys and girls was 10% and 11.1%, respectively. The prevalence of HBP among boys with abdominal obesity was 28.6%. For both genders, the odds ratio (OR) for HBP was higher in abdominal obesity than in general overweight/obesity (4.09 [OR95%CI = 2.57-6.51]) versus 1.83 [OR95%CI = 1.83-4.30]). The OR for HBP was higher when general overweight/obesity and abdominal obesity were clustered (OR = 4.35 [OR95%CI = 2.68-7.05]), than when identified by either general overweight/obesity or abdominal obesity alone (OR = 1.32 [OR95%CI = 0.65-2.68]). However, both types of obesity had low predictive power in HBP detection. CONCLUSION: General and abdominal obesity were associated to HBP, however, the sensitivity and specificity of these variables to detect HBP are low in Brazilian adolescents.
Universidade Estadual Paulista, Presidente Prudente, SP; Universidade Estadual de Londrina, Londrina, PR; Universidade de Pernambuco, Recife, PE; Universidade Estadual Paulista, Rio Claro, SP - Brazil
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Cardiovascular diseases are the leading cause of death in the world1,2. High blood pressure (HBP) is one of the major risk factors for cardiovascular disease, and when present in childhood, it predicts cardiovascular mortality in adulthood3. This is an important issue since the prevalence of HBP in pediatric populations is high in developed and developing countries, ranging from 3.6% to 19.4%4,5.
Childhood obesity is also highly prevalent in developed6,7 and in developing countries8 and has been considered the best predictor of childhood hypertension9. Moreover, higher body mass index (BMI) in infancy is positively and significantly related to triglycerides and systolic blood pressure at 23 years of age10. Therefore, the diagnosis of childhood obesity can provide an early identification of the risk of HBP and other chronic diseases.
Obesity has been identified in clinical setting using two practical, cost-effective and feasible methods: waist circumference (WC) and BMI. Although abdominal obesity is more often associated with cardiovascular risk than with general obesity in adults, this association in pediatric populations is yet to be clarified. A previous study that analyzed the association between fat distribution and cardiovascular risk in children showed that both types of obesity are linked to HBP in childhood11, however, the best predictor of HBP in adolescents remains uncertain.
Recently, Genovesi et al11 observed that WC improves the ability of BMI to detect HBP in Italian children aged 5 to 11 years, suggesting that the evaluation of both types of obesity is better for screening children at risk of HBP. Nevertheless, since this study was performed in children from a specific country, its results may not be generalized to adolescents from other nations12, which are known to have different lifestyle habits.
Thus, the purposes of this study were (i) to investigate the association of general and abdominal obesity with HBP and (ii) to identify the sensitivity and specificity of these indicators to detect HBP in Brazilian adolescents.
Sample
This cross-sectional study was carried out in Londrina, Southern Brazil. The sample was composed of 1,021 adolescents enrolled in either private or public schools, aged 10 to 17 years. A sample size of 1,021 subjects was estimated by means of an expected HBP prevalence of 10%, error of 3%, power of 80%, confidence interval of 95%, and additional data for losses of 15% (based on a pilot study that found 10.2% of losses). Sampling was performed by means of a random multistage based on all regions of the city (east, west, north, south, and center) and on the total number of schools (respecting the proportion of public and private students in each region of the city). Informed consent was obtained from each volunteer's parent or guardian. This study was approved by the Ethics Committee on Human Experimentation of the State University of Londrina.
Anthropometric variables
All anthropometric measurements were performed by trained technicians in a reserved room at school. Body weight was measured using a mobile digital scale accurate to 0.1 kg and with maximum capacity of 150 kg. Subjects were asked to wear light clothes and to stand barefoot in the center of the platform scale. Height was measured using a portable stadiometer accurate to 0.1 cm and with a maximum length of 2.0 meters. Adolescents were required to stand barefoot, turned back to the stadiometer with the head positioned in the Frankfurt plane. The mobile part of the stadiometer was conducted by touching the vertex, with the compression of the hair according to the procedures described by Gordon et al13. BMI was calculated as weight (kg)/height squared (m). WC was determined by the mean of two measurements of the minimum circumference between the iliac crest and rib cage, using a metal tape with the accuracy in millimeters (mm).
General and abdominal obesity
General overweight/obesity was classified according to the cutoff points suggested by Cole et al14, while abdominal obesity was identified according to the criteria proposed by Taylor et al15. Additionally, based on both adiposity indexes, the sample was stratified in: (i) neither general overweight/obesity nor abdominal obesity, (ii) only general overweight/obesity, (iii) only abdominal obesity, and (iv) both general overweight/obesity and abdominal obesity.
Blood pressure measures
Systolic (SBP) and diastolic (DBP) blood pressure were assessed using an oscillometric device Omron HEM 742-E, which was calibrated and previously validated for adolescents16. For blood pressure measurements, the cuff was adjusted to the arm circumference (9 x 18 cm and 12 x 23 cm), following the recommendations of the American Heart Association (AHA)17. After the assessment of arm circumference, a 9x 18-cm-width cuff was used for the assessment of subjects with arm circumference between 16 to 22 cm, while a 12 x 23 cm width cuff was employed for the assessment of subjects with arm circumference between 23 and 34 cm, respectively.
One day prior blood pressure assessment, subjects were asked not to practice physical activity18 and avoid caffeinated beverages19. Blood pressure measurement was performed in a quiet room. After a 5-minute rest in the sitting position, a single previously trained evaluator performed two blood pressure measurements (with a 2-minute interval between them) and the mean of both was used for the analysis. If blood pressure differed more than 5 mmHg between measurements, two more measurements were performed and the mean of these measures were used for analysis (this event occurred in less than 1% of the sample).
HBP was defined as blood pressure
Statistical procedures
Descriptive statistics were expressed as mean, standard deviation (SD), minimum and maximal for age, weight, height, BMI, WC, SBP and DBP. Differences between genders in the continuous variables were analyzed using Student
Most of the sample was composed of females (52%). Sixty-five percent of the sample was aged 11 to 13 years and the mean age of all adolescents was 12.3 ± 1.5. BMI and WC values were higher in males than in females (p < 0.05). There were no significant differences in any other variables (
The prevalence of general overweight/obesity was 21.9% and 14.8% for males and females (p = 0.004), respectively. The prevalence of abdominal obesity was 15.2% and 8.5% in males and females (p = 0.001), respectively. Considering the subjects who had general overweight/obesity and abdominal obesity, the prevalence was 13.8% and 8.0% in males and females, respectively. In the overall sample, 76 subjects (7.4% [40 boys and 36 girls]) had general overweight/obesity, but not abdominal obesity, 10 subjects (1% [7 boys and 3 girls]) had abdominal obesity, but not general overweight/obesity and 110 subjects (10.8% [68 boys and 42 girls]) had both outcomes.
The overall prevalence of HBP was 11.8% (CI = 7-13%) and the prevalence of overweight and obesity was 18.2% (CI = 14.2-20.1%). The prevalences of HBP among boys and girls that had only general overweight/obesity were 10% and 11.1%, respectively. The prevalence of HBP among boys with only abdominal obesity was 28.6% (n = 2). Considering the subjects who had general overweight/obesity and abdominal obesity, the prevalence of HBP in boys and girls was 30.9% and 28.6%, respectively. In our pediatric sample, only 2% (n = 20) of the overall sample had systolic or diastolic blood pressure higher than 139 mmHg and 89 mmHg, respectively.
The OR of HBP was higher in abdominal obesity than in general overweight/obesity (4.09 [OR95%CI = 2.57-6.51])
General overweight/obesity criteria showed higher sensitivity (34.2%), while abdominal obesity criteria showed higher AUC (0.599 ± 0.030) to detect HBP. PPV values were low in all analyzes, but the clustered use of both obesity indicators slightly improved the scores (
Paired comparisons of AUC indicated that the mean differences were similar between general overweight/obesity and abdominal obesity (mean differences = 0.0083 ± 0.021 [95%CI = -0.034; 0.051]; p = 0.703), and between both obesity indicators clustered and general overweight/obesity (mean differences = 0.0044 ± 0.020 [95%CI = -0.034; 0.043]; p = 0.826) or abdominal obesity (mean differences = 0.0038 ± 0.009 [95%CI = -0.014; 0.021]; p = 0.671) alone. The general overweight/obesity or abdominal obesity presented lower accuracy than both indicators clustered (p = 0.012).
In both genders, abdominal obesity presented a higher sensitivity. The sensitivity scores were higher in boys than in girls, while the specificity was higher in girls than in boys. In the general analysis, anthropometric indexes were more accurate in boys than in girls (
The main results of this cross-sectional study were: (i) abdominal obesity and general overweight/obesity are associated with HBP in Brazilian adolescents; (ii) the diagnostic properties of general overweight/obesity or abdominal obesity are low; and (iii) the clustered use of both general overweight/obesity and abdominal obesity improved the sensitivity to detect HBP.
The link between hypertension and obesity is not completely understood. Several factors, such as an increase in the secretion of angiotensinogen, renin, and other substances by adipocytes, as well as the increase in tumor necrosis factor-α levels has been suggested to be the factors that link obesity and hypertension. Moreover, the increase in visceral fat leads to insulin resistance22 and vasoconstriction23,24. In fact, childhood BMI is a powerful predictor of cardiovascular disease, since it is positively related to increased values of fasting insulin, triglycerides and systolic blood pressure, as well as decreased high density lipoprotein scores in adulthood10. Thus, the adiposity indexes seem to screen children and adolescents at increased risk of hypertension and other chronic diseases.
However, the role of fat distribution in cardiovascular risk in children and adolescents remains inconclusive. In the present study, neither general overweight/obesity nor abdominal obesity, when analyzed alone was associated with HBP. These results are different from a previous study, which identified an association between general overweight/obesity or abdominal obesity and HBP among adolescents11. The main reason for this controversy is that the previous studies did not describe how many subjects had both types of obesity. In the present study, approximately 28% of the adolescents with HBP had general and abdominal obesity, whereas only a few adolescents had only general overweight/obesity (6.6%) or abdominal obesity (1.6%).
The results of the present study showed that simultaneous general overweight/obesity and abdominal obesity were associated with HBP in adolescents. These results are in agreement with Genovesi et al11 that observed, in 4,177 children, that the association of general and abdominal obesity indicators are better to predict HBP than the use of only one indicator alone. The association between general and abdominal obesity has been previously described25, suggesting that central and general obesity act together in the development of HBP in this population.
Although the assessment of blood pressure is the best way to identify subjects with HBP, it is still poorly performed in clinical practice due to several reasons. First, it is time-consuming, as subjects need to rest for a period and blood pressure must be assessed at least three times in both arms. Second, to perform blood pressure measurements, subjects have to follow several recommendations that include avoiding caffeine and alcohol19 and not performing physical activity on the day before the assessment, as post-exercise hypotension might last for several hours18. Thus, these recommendations need to be given to subjects at least one day before the measurement. Third, the assessment of blood pressure depends on an adequate device. Finally, the interpretation of blood pressure measurements is very difficult, since it involves the analysis of several tables. Therefore, the results of this study have important practical applications. Based on our results, the measurement of general and abdominal obesity might be useful for screening children with increased risk of HBP. Thus, in settings with a large number of children (e.g. schools) in which the measurement of blood pressure is not feasible, the use of anthropometric measurements might be considered. Moreover, as this study was performed in a developing country in which the assessment of blood pressure is not common, especially in the public health system, the results obtained might be easily incorporated into clinical practice, strengthening the practical application of the results.
This study presents several limitations that should be considered in the interpretation of the results. It was limited by the cross-sectional design, which does not allow us to analyze a causality effect. The measurements of other indicators of cardiovascular risk, such as glucose tolerance, body composition and physical activity were not performed. In fact, it is an important issue, as previous studies have reported that these factors are also associated with HBP26. The lack of body composition measurements limited our understanding as to whether the classification provided by BMI reflected adiposity in the adolescents. Maturation indicators were not collected and inferences regarding the association between anthropometric indicators and HBP according to maturational status were not possible to be established.
In addition, this study has limitations regarding blood pressure assessment. Blood pressure was obtained using two cuff sizes, which are adequate to assess subjects with arm circumferences between 16 and 22 cm and between 27 and 34 cm. Thus, the assessment of blood pressure in subjects with an arm circumference between 23 and 26 cm was performed using the largest cuff size, which might have underestimated the blood pressure levels of these subjects. The assessment of auscultatory blood pressure in subjects who have HBP according to the automatic device has been recommended19. In this study, this procedure was not performed due to the high number of subjects studied. Therefore, although the equipment used to assess blood pressure showed high sensitivity and specificity, some false positive cases might have occurred. Finally, in this study, data regarding parental obesity and hypertension were not assessed. Considering that genetics seems to play an important role in the occurrence of obesity and HBP in children and adolescents27,28, it might be a potential variable for screening adolescents at risk of HBP, and should be investigated in future studies.
In conclusion, general and abdominal obesity are associated to HBP; however, the sensitivity and specificity of these variables to detect HBP is low in Brazilian adolescents.