FUNDAMENTO: O tratamento da fibrilação atrial com dispositivo de ablação de tecidos por radiofrequência bipolar em concomitância à cirurgia cardíaca tem se mostrado método eficaz no tratamento desta arritmia. OBJETIVO: Descrever a experiência inicial do Instituto Nacional de Cardiologia no tratamento cirúrgico da fibrilação atrial com uso de dispositivo de radiofrequência bipolar em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, relatando o resultado de acompanhamento pós-operatório de um ano. MÉTODOS: Entre janeiro de 2008 e março de 2009, 47 pacientes (36 mulheres) consecutivos, com idade média de 53,7 ± 10,6 anos, apresentando fibrilação atrial por um período médio de 34,6 meses (3 a 192 meses) foram submetidos à ablação cirúrgica desta arritmia, por radiofrequência bipolar, durante o procedimento que motivou a indicação da cirurgia. Oito apresentavam fibrilação atrial intermitente e 39, contínua. Oitenta e um por cento foram submetidos à cirurgia valvar como procedimento principal. Esta é uma análise retrospectiva, observacional, com avaliação de um ano de pós-operatório das variáveis clínicas e de Holter 24 h. RESULTADOS: Dos 47 pacientes, 40 sobreviveram um ano. Desses, 33 foram submetidos a Holter 24 h, em um intervalo médio de 401 dias após a cirurgia. Encontrou-se a seguinte distribuição de ritmos: 24 (73%) sinusal, 5 (15%) fibrilação atrial, três (9%) Flutter atrial e um (3%) ritmo juncional. Foram observados dois acidentes vasculares encefálicos, sendo um associado à arritmia supraventricular. CONCLUSÃO: A ablação cirúrgica de fibrilação atrial com dispositivo de radiofrequência bipolar concomitante à cirurgia cardíaca é método eficaz para o tratamento desta arritmia.
FUNDAMENTO: El tratamiento de la fibrilación atrial con dispositivo de ablación de tejidos por radiofrecuencia bipolar en concomitancia con la cirugía cardíaca se muestra un método eficaz en el tratamiento de esta arritmia. OBJETIVO: Describir la experiencia inicial del Instituto Nacional de Cardiología en el tratamiento quirúrgico de la fibrilación atrial con uso de dispositivo de radiofrecuencia bipolar en pacientes sometidos a cirugía cardíaca, relatando el resultado de seguimiento postoperatorio de un año. MÉTODOS: Entre enero de 2008 y marzo de 2009, 47 pacientes (36 mujeres) consecutivos, con edad promedio de 53,7 ± 10,6 años, presentando fibrilación atrial por un período promedio de 34,6 meses (3 a 192 meses) fueron sometidos a ablación quirúrgica de esta arritmia, por radiofrecuencia bipolar, durante el procedimiento que motivó la indicación de la cirugía. Ocho presentaban fibrilación atrial intermitente y 39, continua. El 81% fue sometido a cirugía valvular como procedimiento principal. Éste es un análisis retrospectivo, observacional, con evaluación de un año de postoperatorio de las variables clínicas y de Holter 24 h. RESULTADOS: De los 47 pacientes, 40 sobrevivieron un año. De ellos, 33 fueron sometidos a Holter 24 h, en un intervalo promedio de 401 días después de la cirugía. Se encontró la siguiente distribución de ritmos: 24 (73%) sinusal, 5 (15%) fibrilación atrial, tres (9%) flutter atrial y un (3%) ritmo de la unión. Se observaron dos accidentes vasculares encefálicos, siendo uno asociado a la arritmia supraventricular. CONCLUSIÓN: La ablación quirúrgica de fibrilación atrial con dispositivo de radiofrecuencia bipolar concomitante a la cirugía cardíaca es método eficaz para el tratamiento de esta arritmia.
Instituto Nacional de Cardiologia, Rio de Janeiro, RJ - Brasil
A ablação de tecidos por radiofrequência bipolar tem se consolidado como um dos métodos eficazes para tratamento de fibrilação atrial (FA) durante cirurgia cardíaca1. Apesar da cirurgia de Cox-Maze III com técnica de corte e sutura apresentar resultados excelentes a curto e longo prazos2, tanto em reversão para ritmo sinusal como em prevenção de eventos tromboembólicos3, sua complexidade e demanda de maior tempo de cirurgia desestimularam muitos cirurgiões a empregá-la de maneira rotineira. Em nosso meio, a exequibilidade e eficácia da cirurgia de Cox Maze III já foram demonstradas por Kalil e cols.4 e Canale e cols.5. Com o objetivo de simplificar o procedimento, diversas formas de energias alternativas para ablação de tecidos que resultam em bloqueio de condução elétrica bidirecional foram estudadas para recriar as lesões originais do Cox-Maze III1. O dispositivo de radiofrequência bipolar Atricure® permite a criação de lesões teciduais rápidas e seguras que contemplam toda a espessura da parede atrial6.
O objetivo deste trabalho é descrever a experiência inicial do Instituto Nacional de Cardiologia (INC) no tratamento da fibrilação atrial durante cirurgia cardíaca com dispositivo de ablação de tecidos por radiofrequência bipolar Atricure® e a avaliação clínica e com Holter 24 h ambulatorial de um ano de pós-operatório (PO).
Entre janeiro de 2008 e março de 2009, 47 pacientes com indicação de cirurgia cardíaca e com fibrilação atrial associada foram submetidos, junto ao procedimento principal, à ablação de FA com dispositivo de ablação de tecidos por radiofrequência bipolar (RFB) Atricure®. Essa é uma das opções de energia alternativa há pouco disponível no mercado brasileiro.
A ablação por RFB utiliza corrente alternada de energia para aquecer o tecido, criando lesão termal e resultando em linha de bloqueio de condução7. Os eletrodos localizam-se nas mandíbulas do instrumento que se caracteriza como uma pinça e cada lesão deve ser feita três vezes para garantir que a lesão seja transmural8. As vantagens teóricas sobre a RF unipolar incluem maior segurança sobre a dispersão de energia, criação de lesões contínuas e habilidade de acessar se a lesão atingiu toda a espessura da parede atrial através de sistema de retroalimentação da própria pinça e console6,7.
Trata-se de estudo observacional, retrospectivo, com avaliação dos pacientes, prontuários e exames complementares, cujas variáveis de interesse investigadas estão em acordo com as diretrizes sobre pesquisa de pacientes submetidos a tratamento cirúrgico de fibrilação atrial9. Foram avaliadas as seguintes variáveis: idade, tipo de FA, tempo relatado de FA prévio à cirurgia, procedimentos ablativos prévios, presença de marca-passo (MP), diagnóstico cardíaco motivador da indicação cirúrgica, tamanho do átrio esquerdo, fração de ejeção do ventrículo esquerdo, procedimento cirúrgico realizado, conjunto de lesões para tratamento da FA realizados.
Os pacientes foram acompanhados no pós-operatório com consultas ambulatoriais marcadas para um, três, 6 e 12 meses após a operação. Nessas consultas, os pacientes foram avaliados por especialista não cego para o tratamento da FA acerca do uso de medicamentos, ritmo cardíaco, eventos tromboembólicos, eventuais ablações percutâneas no pós-operatório e reoperações. Holter de três canais foi solicitado a partir de 04 meses e foi também avaliado por especialista não cego para o tratamento da FA. O critério de falha terapêutica utilizado é de qualquer taquiarritmia com duração total maior do que 30 s nas 24 h.
O Comitê de Ética e Pesquisa do INC aprovou este estudo em 02/02/10 sob número 0257.
Características dos pacientes
Dos 47 pacientes, 36 são mulheres (76%) e a idade média é de 53,7 ± 10,6 anos. O tempo médio de FA relatado foi de 34,6 meses (de três a 192 meses). O tipo de FA apresentado foi: paroxística: 08; persistente: 05; e permanente: 34 (
A maioria das indicações primárias que levaram esses pacientes à intervenção cirúrgica foram relacionadas a doenças valvares (81%). Ver
Descrição das linhas de lesões para ablação da FA
A escolha do conjunto de lesões para a ablação bem como o manuseio do apêndice atrial esquerdo ficou a critério de cada cirurgião.
Análise estatística
A comparação de variáveis contínuas foi realizada com teste
Ocorreram 04 óbitos perioperatórios e três durante o acompanhamento de um ano. As causas de óbitos perioperatórios foram: dois óbitos por choque cardiogênico pós disjunção atrioventricular, dois óbitos por choque séptico. Os dois casos de disjunção atrioventricular foram diagnosticados na sala de operação e em ambos foi tentada sutura da junção com pericárdio bovino, porém sem sucesso.
Esse acidente cirúrgico não esteve associado à ablação já que as linhas de lesão, nos dois casos, foram realizadas longe do anel mitral. As causas de óbitos tardios foram: um óbito em casa (sem definição clara, PO: três meses), um acidente cumarínico (PO: 04 meses), um reoperação por endocardite infecciosa de válvula mitral (PO: 08 meses). O acidente cumarínico foi diagnosticado em paciente submetido a implante de tubo valvado mecânico e em uso de anticoagulação com cumarínico. Ela se apresentou ao hospital com INR de 10, choque cardiogênico e imagens de sangramento em volta do tubo aórtico em tomografia computadorizada (TC) de tórax. Havia história de trauma torácico em queda da própria altura poucos dias antes. Apesar de tentativa de correção da coagulopatia antes de cirurgia de emergência com hemoderivados, o paciente faleceu de choque cardiogênico refratário.
Dos 40 pacientes que sobreviveram o primeiro ano, 07 não realizaram Holter 24 h. O motivo dessa perda foi: um mudou-se de estado, um não se conseguiu contato telefônico e 05 desistiram de realizar o exame. Os 33 exames de Holter 24 h foram realizados numa média de 401 ± 117 dias pós-cirurgia (variando de 136 a 751 dias).
Estão disponíveis ECGs convencionais dos 07 pacientes que não realizaram Holter 24 h. O último ECG de cada paciente foi realizado numa média de 278 dias do pós-operatório. Seis pacientes estão em ritmo sinusal e um paciente em FA.
As características dos 33 pacientes submetidos a Holter 24 h não diferem de maneira significativa do grupo total de 47 pacientes (p = NS). A idade média foi de 50,1 ± 9,4 anos, a média de AE foi de 52,6 ± 9,9 mm, da FE, 56,6 ± 12,5% e do tempo relatado de FA foi 37,3 (três a 192 meses). Estão em ritmo sinusal 24 pacientes (73%), em ritmo de FA, 5 (15%), em ritmo de
Considerando os 40 pacientes sobreviventes de um ano e todos os exames de Holter e ECG juntos, estão em ritmo sinusal 30 pacientes (75%), em ritmo de FA, 06 pacientes (15%), em ritmo de
O ritmo cardíaco no dia da alta estava disponível para apenas 18 dos 43 pacientes que tiveram alta hospitalar. Nove (50%) estavam em ritmo sinusal e 09 em ritmo de FA.
O conjunto de linhas de ablação realizado pode ser avaliado na
Quanto ao uso de medicação antiarrítmica, dentre os 33 pacientes que realizaram Holter 24 h, 05 não estavam em uso de qualquer droga, 09 estavam em uso apenas de amiodarona, 09 em uso apenas de atenolol, 05 em uso de amiodarona e atenolol, e 05 sem informação (
Dois pacientes apresentaram eventos neurológicos no seguimento pós-operatório. Um deles apresentou resolução completa dos déficits neurológicos após 7 dias do evento e outro permaneceu com leve paresia em dimídio esquerdo que não prejudicou a deambulação.
A ablação percutânea de arritmias residuais ou recorrentes foi realizada em apenas um paciente para tratamento de
O desenvolvimento da cirurgia de Cox-Maze III10 é um verdadeiro exemplo de método científico aplicado à cirurgia experimental em animais e, após, em humanos, resultando em opção altamente eficaz no tratamento da fibrilação atrial. É efetiva em manter ritmo sinusal (90% após 10 anos)11-14, manter contração atrial e prevenir tromboembolismo a longo prazo (incidência anual de eventos semelhante a pacientes que nunca apresentaram FA, independente do nível de anticoagulação utilizado)3,15. Por outro lado, é procedimento cirúrgico complexo, demorado, realizado por corte e sutura, aumenta o risco de reoperação por sangramento no pós-operatório10, sendo, por isso, que poucos cirurgiões desenvolveram habilidade específica para realizá-la com segurança e eficácia de rotina.
Baseado nisso, com o desenvolvimento de tecnologia, formas alternativas de energia surgiram com o intuito de simplificar e encurtar o tempo gasto no procedimento, tentando manter os bons índices de sucesso alcançados previamente. Além disso, a recente demonstração de que, na maior parte dos pacientes, os focos de fibrilação atrial provém das veias pulmonares16 e da parede posterior do átrio esquerdo17,18 permitiram ao cirurgião reduzir o número de linhas de ablação realizadas.
Este trabalho visa apresentar a experiência inicial do Instituto Nacional de Cardiologia no tratamento cirúrgico de fibrilação atrial em cirurgia cardíaca combinada com o uso de pinça de radiofrequência bipolar realizado por um grupo misto de 10 cirurgiões, todos em fase de aprendizagem com o método e com a tecnologia.
Dos 40 pacientes que sobreviveram o primeiro ano após a cirurgia, foi obtido Holter 24 h de 33 pacientes (82,5%). Dos 6 pacientes com FA paroxística, todos realizaram Holter 24 h e todos se apresentaram em ritmo sinusal.
Dos 34 pacientes com FA contínua (persistente + permanente), obtivemos Holter 24 h de 27 pacientes (79%). Destes 27 pacientes, 18 (67%) estão em ritmo sinusal, um (4%) em ritmo juncional (que não é considerado falha terapêutica), 05 (19%) em FA e três (11%) em
Os fatores para persistência da FA após a cirurgia de ablação estão tanto relacionados ao paciente operado19-22 quanto ao conjunto de lesões realizados19. São fatores de risco para falha terapêutica: a idade, o tempo de FA, o tipo de FA e o tamanho do AE. Em nossa série, apenas o tempo de FA relatado no pré-operatório se mostrou como fator para falha terapêutica (
Acreditamos que o número ainda pequeno de pacientes em nossa experiência explique a falta de correlação dos outros fatores clássicos. Em pacientes com FA permanente já se demostrou19 que as lesões de conexão atrial esquerda influenciam no resultado a longo prazo na manutenção do ritmo sinusal. Os resultados de ablação com radiofrequência bipolar variam na literatura, assim como o método de investigação do ritmo cardíaco em cada estudo. Gillinov e cols.19, ao rever 513 pacientes submetidos à ablação por radiofrequência bipolar e criotermia através de eletrocardiogramas seriados, encontrou uma prevalência de ritmo sinusal em 06 meses de 87% e um sucesso total na terapia em um ano de 72%.
Nessa grande série, 27% dos pacientes apresentavam FA intermitente, 14% persistente e 56% permanente. O tempo médio de duração da FA foi de 24 meses e o tamanho médio de AE 51 ± 0,9 mm. A indicação principal de cirurgia foi doença valvar. Tanto o tipo de paciente operado como os resultados de ritmo em um ano são semelhantes a nossa amostra. Gaynor e cols.8, em 2004, relatam experiência inicial com 40 pacientes cuja FA foi tratado com pinça de RF bipolar. Dezenove pacientes foram submetidos à ablação isolada da arritmia e em 21 a ablação foi concomitante a outro procedimento que motivou a cirurgia.
Neste estudo, a idade média foi de 62 anos e o tempo mediano de FA de 3,8 anos. Vinte e cinco pacientes (62%) apresentavam FA paroxística. O índice de ritmo sinusal após 06 meses foi de 91%. Esse grupo se assemelha pouco a nossa série, já que metade dos pacientes foi submetido à ablação isolada da arritmia e mais da metade apresentavam FA paroxística, reconhecidamente de melhor prognóstico do que a forma contínua.
Mais recentemente, Melby e cols.20 relatam resultados de 85% de ritmo sinusal (através de ECGs seriados), após um ano de acompanhamento, em uma série de 130 pacientes submetidos à ablação da FA isoladamente (30 pacientes) ou concomitante à cirurgia principal (100 pacientes). Beukema e cols.21, em 2008, relatam o acompanhamento de 285 pacientes mais idosos (média de 68 anos), com mais tempo de FA (média de 60,9 meses) e apenas com FA permanente. Encontram 59% de pacientes com ritmo sinusal pelo ECG em um ano e 53,4% em 05 anos.
Nossos resultados estão de acordo com a literatura que relata índices de sucesso em um ano variando de 59% a 85%. Em nosso meio, esta é a única série de pacientes submetidos à intervenção com o uso de radiofrequência bipolar. Kalil e cols.4 publicaram sua experiência com a técnica clássica de Cox Maze III em nosso país. Em um grupo de 61 pacientes, com idade média de 49 anos, submetidos na grande maioria à cirurgia valvar, após uma média de um ano de acompanhamento com ECG convencional em todos os sobreviventes (51 pacientes) e Holter 24 h em 17 pacientes, foi encontrado ritmo sinusal em 70,5%, ritmo atrial em 4%, taquicardia atrial em 2% e ritmo de marca-passo DDD em 4%. A necessidade de marca-passo definitivo foi de 11,4%. Mais recentemente, Canale e cols.5 avaliaram prospectivamente 07 pacientes submetidos à cirurgia convencional de Cox Maze, com idade média de 61 anos, 43% com FA permanente sendo valvar a indicação cirúrgica principal em todos eles. Após 08 meses de acompanhamento com ECGs seriados e Holter em todos eles, 100% estavam livres de FA. Um paciente (14%) necessitou de marca-passo definitivo. Portanto, os resultados da presente série estão de acordo com relatos prévios de cirurgia de Cox-Maze III em nosso meio.
A abordagem cirúrgica nesta nossa série, no que trata dos conjuntos de lesões realizadas, poderia ser mais completa. A
Foi feito o diagnóstico de acidente vascular encefálico (AVE) no pós-operatório em dois pacientes. Um deles apresentou sinais neurológicos focais no 17º dia de pós-operatório, já em casa. Trata-se de paciente masculino de 49 anos com FE de 30%, insuficiências mitral e tricúspide e FA permanente no pré-operatório. O paciente foi submetido à troca de válvula mitral mecânica, plastia tricúspide, ablação de veias pulmonares e linha cavo-tricuspídea e fechamento de auriculeta esquerda. O ritmo de alta havia sido sinusal, mas o ritmo no dia do evento era de FA. O paciente estava em uso de Warfarin e amiodarona. Não houve sequelas do evento neurológico e hoje o paciente apresenta-se em ritmo sinusal ao Holter 24 h. O segundo caso provavelmente não esteve associado à arritmia. A paciente apresentou parada cardiorrespiratória (PCR) (duração 10 min) por hipóxia no primeiro mês de PO, no CTI, sendo confirmado diagnóstico de AVE por TC de crânio que mostrou áreas hipodensas esparsas, compatíveis com AVE pós PCR. No momento da alta hospitalar, esta paciente apresentava leve paresia de dimídio esquerdo, que não interferia na deambulação. Foi encaminhada para fisioterapia e reabilitação motora.
A investigação do benefício das terapias ablativas de FA na prevenção do tromboembolismo sistêmico é difícil pela baixa incidência anual do evento estudado e pela necessidade de acompanhamento a muito longo prazo. Apesar dos estudos de Cox e cols.15 e Kalil e cols.3 com a cirurgia de Maze III mostrarem um índice de AVE nos pacientes tratados semelhante à da população geral, independente do uso ou não de anticoagulantes e antiarrítmicos, ainda não existem investigações semelhantes com ablações realizadas com formas alternativas de energia.
Apenas um dos 3 pacientes que apresentaram
Em nossa série, não houve necessidade de implante de marca-passo definitivo em nenhum paciente. Uma revisão de Khargi e cols.1 aponta a incidência média de novo implante de MP em 5% quando usada qualquer forma alternativa de energia, sem diferença significativa entre elas. A principal causa para implante de marca-passo não é o bloqueio atrioventricular, mas sim o aparecimento de doença de nó sinusal, previamente existente, porém encoberta pela FA.
O tratamento da fibrilação atrial, concomitantemente à cirurgia cardíaca, com o uso de dispositivo de ablação de tecidos por radiofrequência bipolar resulta em ausência de arritmia supraventricular em 76% dos pacientes após um ano.
Leonardo Secchin Canale R. Visconde de Pirajá, 302/601 - Ipanema 22410-000 - Rio de Janeiro, RJ - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 28/09/10; revisado recebido em 15/12/10; aceito em 21/12/10.
BACKGROUND: Atrial fibrillation with tissue ablation device through bipolar radiofrequency in conjunction with cardiac surgery has proven to be an effective method to treat this arrhythmia. OBJECTIVE: Describe the initial experience of the Instituto Nacional de Cardiologia in the surgical treatment of atrial fibrillation using bipolar radiofrequency device in patients undergoing cardiac surgery, reporting the results of postoperative follow-up of one year. METHODS: Between January 2008 and March 2009, 47 consecutive patients (36 women), with mean age of 53.7 ± 10.6 years, with atrial fibrillation for a mean period of 34.6 months (3-192 months) underwent surgical ablation of this arrhythmia, through bipolar radiofrequency during the procedure which led to the indication of surgery. Eight of them showed intermittent atrial fibrillation and 39, continued. Eighty-one percent underwent valve surgery as the main procedure. This is a one-year postoperative retrospective, observational evaluation of clinical variables and 24-h Holter. RESULTS: Out of the 47 patients, 40 survived one year. Out of these, 33 underwent 24 h Holter, at an average interval of 401 days after the surgery. The following rhythm distribution was found: 24 (73.0%) sinus, five (15.0%) atrial fibrillation, three (9.0%) atrial Flutter and one (3.0%) junctional rhythm. Two cerebrovascular accidents were observed, one of which was associated with supraventricular arrhythmia. CONCLUSION: Surgical ablation of atrial fibrillation with bipolar radiofrequency device concomitant with cardiac surgery is an effective method for treating this arrhythmia.
Instituto Nacional de Cardiologia, Rio de Janeiro, RJ - Brazil
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The tissue ablation by bipolar radiofrequency has been established as an effective methods for treatment of atrial fibrillation (AF) during cardiac surgery1. Although the Cox-Maze III surgerywith cutting and suturing technique delivers excellent short and long term results2 both in reversion for sinus rhythm and in preventing thromboembolic events3, its complexity and demand for a longer surgery discouraged many surgeons to use it routinely. In our environment, the feasibility and effectiveness of the Cox Maze III have been demonstrated by Kalil et al4 and Canale et al5. Aiming to simplify the procedure, several alternative forms of energy for tissue ablation resulting in bidirectional electrical conduction block were studied to recreate the original lesions of the Cox-Maze III1. The bipolar radiofrequency device AtricureTM enables the creation of fast and safe tissue lesions covering the entire atrial wall thickness6.
The purpose of this paper is to describe the initial experience of the Instituto Nacional de Cardiologia (INC) in treating atrial fibrillation during cardiac surgery with tissue ablation device by bipolar radiofrequency Atricure® and clinical evaluation and 24-hour ambulatory Holter one year postoperatively (PO).
Between January 2008 and March 2009, 47 patients referred for cardiac surgery and atrial fibrillation associated underwent, with the main procedure, AF ablation with tissue ablation device by bipolar radiofrequency (RFB) AtricureTM. This is one of the alternative energy options available in the Brazilian market.
RFB ablation uses alternating power current to heat the tissue, creating thermal lesion and resulting conduction block line7. The electrodes are located in the jaws of the instrument that consists in a a forceps, and each lesion should be made three times to ensure that the lesion is transmural8. The theoretical advantages over the unipolar RF include increased security on the dispersion of energy, creating continuous lesions and ability to assess whether the lesion has reached the entire thickness of the atrial wall through the feedback system of the forceps console6,7.
It is a retrospective observational study with evaluation of patients, records and complementary tests, whose variables of interest investigated are in accordance with the guidelines on research of patients undergoing surgical treatment of atrial fibrillation9. The following variables were evaluated: age, type of AF, AF time reported prior to surgery, prior ablative procedures, presence of pacemaker (PM), cardiac diagnostic motivating indication for surgery, left atrial size, left ventricular ejection fraction, surgical procedure performed, set of lesions for AF treatment performed.
Patients were followed postoperatively with outpatient visits scheduled for one, three, 6 and 12 months after the operation. In these visits, patients were evaluated by an non-blind expert for the treatment of AF on the use of medications, cardiac rhythm, thromboembolic events, any percutaneous ablations performed postoperatively and reoperations. Three-channel Holter monitoring was requested from 04 months and was also assessed by a non-blind expert for the treatment of AF. The failure criterion used is of any therapeutic tachyarrhythmia with total length greater than 30 s in 24 h.
The study was evaluated and approved on February 02, 2010 by the Research Ethics Committee of the INC under number 0257.
Patients' characteristics
Out of the 47 patients, 36 were women (76%) and average age is 53.7 ± 10.6 years. The average reported AF time was 34.6 months (three to 192 months). The type of AF presented was: paroxysmal: 08; persistent: 05; and permanent: 34 (
Most primary indications that have led these patients to surgical intervention were related to valve disease (81%). See
Description of lines of lesions for AF ablation
The choice of the number of lesions for the ablation as well as the handling of the left atrial appendage was at the discretion of each surgeon.
Statistical analysis
The comparison of continuous variables was performed with Student's t test and categorical variables were compared with Fisher's exact test. The results were expressed as means with their standard deviation or, where appropriate, in percentage. We considered p values
There were 04 perioperative deaths and three during one-year follow-up. The causes of perioperative deaths were: two deaths from cardiogenic shock after atrioventricular disjunction, two deaths from septic shock. The two cases of atrioventricular disjunction were diagnosed in the operating room and in both, bovine pericardium was used for the suture of the junction, without success, though.
This surgical accident was not associated with surgical ablation since the lesion lines, in both cases, were performed away from the mitral annulus. The causes of late deaths were: one patient died at home (without a clear definition, PO: three months), a coumarin accident (PO: 04 months), one reoperation for mitral valve endocarditis (PO: 08 months). The coumarin accident was diagnosed in patients undergoing implantation of a mechanical valved tube and using anticoagulation with coumarin. The patient came to the hospital with an INR of 10, cardiogenic shock and images of bleeding around the aortic tube in chest computed tomography (CT). There was a history of chest trauma from falling to the ground a few days before. Despite an attempt to correct coagulopathy before emergency surgery with blood transfusion, the patient died of refractory cardiogenic shock.
Out of the 40 patients who survived the first year, 07 did not undergo 24-h Holter. The reason for that was: one moved to another state, one could not be contacted through telephone and 05 gave up performing the test. The 33 24 h Holter tests were performed averaging 401 ± 117 days post-surgery (ranging from 136 to 751 days).
Conventional ECGs of 07 patients who did not undergo 24-h Holter are available. The last ECG of each patient was performed in 278 days postoperatively in average. Six patients are in sinus rhythm and one patient with AF.
The characteristics of the 33 patients who underwent 24 h Holter do not differ significantly from the total group of 47 patients (p = NS). The mean age was 50.1 ± 9.4 years, mean SE was 52.6 ± 9.9 mm, EF, 56.6 ± 12.5% and the reported time of AF was 37.3 (three to 192 months). Twenty-four patients (73%) are in sinus rhythm, 5 patients in AF rhythm (15%), three in right atrial flutter rhythm (9%) and one patient in junctional rhythm (3%). See
Considering the 40 patients surviving one year and all Holter and ECG tests together, 30 patients are in sinus rhythm (75%), 06 patients in AF rhythm (15%), three patients in atrial flutter rhythm (7.5%), and one in junctional rhythm (2.5%) (
Cardiac rhythm on the day of discharge was available only for 18 out of 43 patients who were discharged. Nine (50%) were in sinus rhythm and 09 with AF rhythm.
The set of ablation lines performed can be evaluated in
Regarding the use of antiarrhythmic drugs, among 33 patients who underwent 24 h Holter, 05 were not using any drugs, 09 were using amiodarone, 09 were using only atenolol, 05 were using amiodarone and atenolol, and 05, no information (
Two patients had neurological events in the postoperative period. One of them had complete resolution of neurological deficits after 7 days from the event and another remained with a slight left paresis, which did not compromise walking.
Percutaneous ablation of residual or recurrent arrhythmias was performed in only one patient for treatment of right atrial flutter.
The development of the Cox-Maze III10 surgery is a true example of a scientific method applied to experimental surgery in animals and, later, in humans, resulting in a highly effective option for treating atrial fibrillation. It is effective in maintaining sinus rhythm (90% after 10 years)11-14, maintaining atrial contraction and preventing thromboembolism in the long term (annual incidence of events similar to patients who have never developed AF regardless of the level of anticoagulation used)3,15. On the other hand, the surgical procedure is complex, time-consuming, performed through cutting and suturing, it increases the risk of reoperation due to postoperative bleeding10. This is why few surgeons have developed a specific ability to perform it safely and effectively.
Based on that, with the development of technology, alternative forms of energy have emerged in order to simplify and shorten the time spent in the procedure, trying to keep the good success rates previously achieved. Moreover, the recent demonstration that, in most patients, the foci of atrial fibrillation come from pulmonary veins16 and from the posterior wall of the left atrium17,18 allowed the surgeon to reduce the number of ablation lines performed.
This paper presents the initial experience of the Instituto Nacional de Cardiologia in the surgical treatment of atrial fibrillation in cardiac surgery combined with the use of bipolar radiofrequency forceps performed by a mixed group of 10 surgeons, all of whom in phase of getting acquainted with the method and the technology.
Out of the 40 patients who survived the first year after the surgery, 24 h Holter monitoring was obtained from 33 patients (82.5%). Out of the 6 patients with paroxysmal AF, all of them underwent 24 h Holter and presented sinus rhythm.
Out of the 34 patients with continuous AF (persistent + permanent), we obtained 24 h Holter monitoring from 27 patients (79%). Ouf of these 27 patients, 18 (67%) were in sinus rhythm, one (4%) in junctional rhythm (which is not considered a treatment failure), 05 (19%) in AF and three (11%) in flutter. Therefore, 71% of the patients with persistent persistent/permanent AF are free of AF/flutter after the first year of the surgery, according to 24 h Holter.
The factors for persistence of AF after the ablation surgery are both related to the patient operated19-22 and to the set of lesions performed19. Risk factors for treatment failure are: age, AF duration, type of AF and LA size. In our series, only the AF duration reported preoperatively proved to be a factor for treatment failure (
We believe that the small number of patients in our experience explains the lack of correlation of the other classical factors. In patients with permanent AF, it has been reported19 that the left atrial connecting lesions influence the long term outcome in the maintenance of sinus rhythm. The results of ablation with bipolar radiofrequency vary in literature as well as the research method of heart rate in each study. Gillinov et al19, in reviewing 513 patients who underwent bipolar radiofrequency ablation and cryothermia through serial electrocardiograms, found a prevalence of sinus rhythm in 06 months of 87% and a total success in therapy in one year of 72%.
In this large series, 27% of patients had intermittent atrial fibrillation, 14% persistent and 56% permanent. The average duration of AF was 24 months and the average size of LA 51 ± 0.9 mm. The main indication for surgery was valve disease. Both the type of patient operated with the results of rhythm in one year are similar to our sample. In 2004, Gaynor et al8 reported an initial experience with 40 patients whose AF was treated with bipolar RF forceps. Nineteen patients underwent isolated ablation of the arrhythmia and in 21, ablation was concomitant with another procedure which led to the surgery.
In this study, the average age was 62 years and median duration of AF of 3.8 years. Twenty-five patients (62%) had paroxysmal AF. The sinus rhythm index after 06 months was 91%. This group resembles our series, since half of the patients underwent isolated ablation of the arrhythmia and more than half had paroxysmal AF, admittedly a better prognosis than the continuous form.
More recently, Melby et al20 reported results of 85% of sinus rhythm (via serial ECGs) after one year of follow-up in a series of 130 patients undergoing AF ablation in isolation (30 patients) or concomitant with the main surgery (100 patients). In 2008, Beukema et al21 reported the follow-up of 285 older patients (mean age 68 years), with longer AF duration (60.9 months in average) and only with permanent AF. They have found 59% of patients with sinus rhythm on ECG in one year and 53.4% in 05 years.
Our results are consistent with the literature that reports success rates in one year ranging from 59% to 85%. In our country, this is the only series of patients undergoing intervention with the use of bipolar radiofrequency. Kalil et al4 have published their experience with the classical Cox Maze III technique in our country. In a group of 61 patients, with mean age of 49 years, mostly undergoing valve surgery after an average of one year with conventional ECG follow-up in all survivors (51 patients) and 24 h Holter monitoring in 17 patients, sinus rhythm was found in 70.5%, atrial rhythm in 4%, atrial tachycardia in 2% and DDD pacemaker rhythm in 4% The need for permanent pacemaker was 11.4%. More recently, Canale et al5 prospectively evaluated 07 patients who underwent conventional Cox-Maze, with a mean age of 61 years, 43% with permanent AF and valvular surgery indication in all of them. After 08 months of monitoring with serial ECGs and Holter monitoring in all of them, 100% were free of AF. One patient (14%) required a permanent pacemaker. Therefore, the results of this series are consistent with previous reports of Cox-Maze III in our field.
The surgical approach in our series, with respect to the sets of lesions performed, could be more complete.
Diagnoses of cerebrovascular accident (CVA) were delivered postoperatively in two patients. One of them had focal neurological signs on day 17 after surgery, back home. It is a 49-year old male patient with an EF of 30%, mitral and tricuspid regurgitation and continuous AF preoperatively. The patient underwent mechanical mitral valve replacement, tricuspid valve surgery, ablation of pulmonary veins and cavo-tricuspid line and closing of left atrial appendage. The discharge rhythm had been sinus rhythm, but the rhythm on the day of the event was AF. The patient had been taking Warfarin and amiodarone. There were no neurological sequelae and today the patient is in sinus rhythm on 24 h Holter monitoring. The second case was probably not associated with arrhythmia. The patient had a cardiorespiratory arrest (CRA) (duration 10 min) due to hypoxia in the first month after surgery in the ICU and diagnosis of cerebrovascular accident confirmed by CT scan showing scattered hypodense areas, consistent with cerebrovascular accident after cardiorespiratory arrest. Upon discharge, this patient had a mild left-side paresis, which did not interfere with walking. She was referred to physical therapy and motor rehabilitation.
The investigation of the benefits of ablative AF therapies in the prevention of systemic thromboembolism is difficult due to the low annual incidence of the event studied and the need for long-term monitoring. Although the studies by Cox et al15 and Kalil et al3 with the Maze III surgery showed an index of cerebrovascular accident in patients treated similar to the general population, regardless of whether or not using anticoagulants and antiarrhythmics, there are no similar investigations with ablations performed with alternative energy forms.
Only one of three patients with right atrial flutter detected by 24 h Holter postoperatively underwent percutaneous ablation (in month 9 postoperatively). The procedure was successful and the patient remained in sinus rhythm confirmed by serial ECGs. Out of these three patients, two received ablation of cavo-tricuspid line (including the patient who subsequently underwent percutaneous ablation of right atrial flutter). McCarthy et al25, in applying electrophysiological study in patients with failure of ablative therapy (in a series where various forms of energy were used) showed that, when only the pulmonary veins were isolated, with or without left atrial connecting lines, 75% (6 out of 8) of the failures arise from foci in the right atrium. In the same study, 67% of patients undergoing percutaneous ablation of persistent/residual arrhythmia, after any ablative surgery, returned to sinus rhythm.
In our series, there was no need to implant a pacemaker in any patient. A review by Khargi al1 points to the average incidence of a new PM implant in 5% when any alternative form of energy is used, without a significant difference between them. The main reason for pacemaker implantation is not the atrioventricular block, but the appearance of sinus node disease, previously existing, but hidden by the AF.
The treatment of atrial fibrillation concomitant with cardiac surgery using tissue ablation device with bipolar radiofrequency results in the absence of supraventricular arrhythmia in 76% of patients after one year.