Aos pacientes com coronariopatia aguda, apenas a dosagem inicial de troponina é o melhor que temos a oferecer?
Unidade de Coronariopatia Aguda do Instituto do Coração (InCor) - HC/FMUSP, São Paulo, SP - Brasil
Já há décadas, sabe-se que existe boa correlação entre os níveis de determinadas enzimas e o tamanho do infarto do miocárdio avaliado por necropsia.
Como seria de se esperar, diversas publicações encontraram correlações altamente significativas entre os níveis desses marcadores e incidência de eventos, fundamentalmente óbitos - quanto maior o valor, maior a mortalidade.
Por outro lado, com o surgimento de novos marcadores, basicamente troponinas e CKMB massa ("biomarcadores de necrose miocárdica"), novas evidências começaram a surgir. Por exemplo, muitos pacientes que seriam catalogados como portadores de angina instável passaram a receber o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio sem supradesnível do segmento ST, já que estes biomarcadores são mais sensíveis do que as enzimas previamente utilizadas. Por outro lado, também se demonstrou que aproximadamente 30% dos pacientes com aumento de troponina apresentam níveis de CKMB
O importante trabalho de Santos e cols.1 vem contribuir para um melhor entendimento sobre o tema, ao analisar o papel da troponina e da CKMB massa em uma população não selecionada de pacientes com quadro clínico compatível com coronariopatia aguda (de certa forma com surpreendentes 2/3 portadores de angina instável e apenas 1/3 com IAM sem supradesnível de ST).
Levando em consideração apenas dosagem realizada nas primeiras 24 horas de evolução, e tratando os marcadores de necrose miocárdica como variáveis dicotômicas, concluem (corretamente) que, dosando-se a troponina, a dosagem adicional de CKMB massa seria dispensável. Entretanto, alguns questionamentos permanecem sem resposta, o que poderia colocar em dúvida uma conclusão tão contundente:
1. Caso os biomarcadores analisados fossem tratados como variáveis contínuas, ao invés de categóricas, os resultados seriam os mesmos?
2. Aparentemente, as curvas ROC são similares quando se inclui troponina ou CKMB-massa isoladamente, o que poderia sugerir que a CKMB massa seria tão eficaz quanto a troponina como preditora de eventos clínicos.
3. Ao invés de uma dosagem inicial, se fossem construídas curvas de CKMB massa e se analisasse o valor prognóstico deste marcador, levando-se em conta o pico do mesmo (que geralmente ocorre após as primeiras 24 horas de evolução), ou mesmo a área sob a curva obtida, metodologia utilizada pela grande maioria dos estudos sobre o assunto, será que os resultados não seriam diferentes?
4. Em estudo de necropsia, demonstra-se que o pico de CKMB massa mostra melhor correlação com tamanho do IAM do que a troponina obtida nas primeiras horas de internação do paciente2. Na mesma direção, analisando a incidência de necrose pós-angioplastia por ressonância magnética, Lim e cols.3 concluem ser a CKMB superior à troponina no diagnóstico deste tipo de infarto.
Em conclusão, parece-nos algo precoce propor a erradicação da realização de curva de CKMB massa das nossas rotinas. Entretanto, se a opção for a de realizar apenas dosagens de biomarcadores nas primeiras 24 horas de evolução, certamente os resultados aqui demonstrados (e a consequente conclusão) devem ser levados em consideração quando da implementação de rotinas institucionais. Finalmente, é bom recordar que os novos biomarcadores ultrassensíveis, que começam a chegar aos mercados, talvez modifiquem substancialmente o entendimento que temos hoje sobre o assunto.
José Carlos Nicolau Rua Aureliano Coutinho, 355/1401 - Higienópolis 01224-020 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 11/04/11, revisado recebido em 15/04/11, aceito em 15/04/11.
Unidade de Coronariopatia Aguda do Instituto do Coração (InCor) - HC/FMUSP, São Paulo, SP - Brazil
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For decades it has been known that there is good correlation between the levels of certain enzymes and the size of myocardial infarction evaluated by necropsy.
As it might be expected, several publications have found highly significant correlations between the levels of these markers and the incidence of events, mainly deaths - the higher the value, the higher the mortality.
On the other hand, with the emergence of new markers, basically troponins and CKMB mass ("biomarkers of myocardial necrosis"), new evidence began to emerge. For example, many patients who were categorized as having unstable angina have received a diagnosis of acute myocardial infarction without ST segment elevation, because these biomarkers are more sensitive than the enzymes previously used. On the other hand, it was also found that approximately 30% of patients with increased troponin levels have normal CKMB
This relevant study by Santos et al1 contributes to a better understanding of the topic, to analyze the role of troponin and CKMB mass in an unselected population of patients with clinical symptoms compatible with acute coronary syndrome (somewhat with surprisingly 2/3 of patients with unstable angina, and only 1/3 with AMI without ST elevation).
Taking into account the measurements taken during the first 24 hours of onset, and treating myocardial necrosis markers as dichotomous variables, the authors conclude (correctly) that, by measuring troponin, the additional measurement of CKMB mass would have been unnecessary. However, some questions remain unanswered, which could cast doubt on a so blatant conclusion:
1. If the biomarkers studied were treated as continuous variables rather than categorical variables, would the results be the same?
2. Apparently, the ROC curves are similar when including troponin or CKMB mass alone, which could suggest that the CKMB mass would be as effective as troponin as a predictor of clinical events.
3. Instead of an initial measurement, if we built CKMB mass curves and analyzed the prognostic value of this marker, taking into account its peak (which usually occurs after the first 24 hours of onset), or even the area under the curve, which is a methodology used by the vast majority of studies on this topic, would not we have different results?
4. A study of necropsy shows that the peak of CKMB mass correlates better with AMI size than the troponin obtained in the first hours of admission2. In the same direction, analyzing the incidence of necrosis after angioplasty by magnetic resonance imaging, Lim et al3 conclude that CKMB is superior to troponin in the diagnosis of this type of infarction.
In conclusion, it seems somewhat premature to propose the eradication of CKMB mass curve from our routines. However, if the option is to perform only measurements of biomarkers in the first 24 hours of onset, the results reported here (and the consequent conclusion) must be certainly taken into consideration when implementing institutional routines. Finally, it is worth remembering that the new ultrasensible biomarkers, which start coming to the markets, perhaps would substantially alter the understanding we have today on this subject.
Unidade de Coronariopatia Aguda do Instituto do Coração (InCor) - HC/FMUSP, São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
Hace décadas, se sabe que existe buena correlación entre los niveles de determinadas enzimas y el tamaño del infarto de miocardio evaluado por necropsia.
Como sería de esperar, diversas publicaciones encontraron correlaciones altamente significativas entre los niveles de esos marcadores e incidencia de eventos, fundamentalmente óbitos - cuanto mayor fue el valor, mayor la mortalidad.
Por otro lado, con el surgimiento de nuevos marcadores, básicamente troponinas y CKMB masa ("biomarcadores de necrosis miocárdica"), nuevas evidencias comenzaron a surgir. Por ejemplo, muchos pacientes que serían catalogados como portadores de angina inestable comenzaron a recibir el diagnóstico de infarto agudo de miocardio sin supradesnivel del segmento ST, ya que estos biomarcadores son más sensibles que las enzimas previamente utilizadas. Por otro lado, también se demostró que aproximadamente 30% de los pacientes con aumento de troponina presentan niveles de CKMB actividad normal, y que estos pacientes presentan peor pronóstico en relación a aquellos con troponina también normal.
El importante trabajo de Santos et al1 viene a contribuir a un mejor entendimiento del tema, al analizar el papel de la troponina y de la CKMB masa en una población no seleccionada de pacientes con cuadro clínico compatible con coronariopatía aguda (de cierta forma con sorprendentes 2/3 portadores de angina inestable y apenas 1/3 con IAM sin supradesnivel de ST).
Teniendo en consideración apenas el dosaje realizado en las primeras 24 horas de evolución, y tratando los marcadores de necrosis miocárdica como variables dicotómicas, concluyen (correctamente) que, dosando la troponina, el dosaje adicional de CKMB masa sería dispensable. Entre tanto, algunos cuestionamientos permanecen sin respuesta, lo que podría colocar en duda una conclusión tan contundente:
1. En el caso de que los biomarcadores analizados fuesen tratados como variables continuas, en vez de categóricas, ¿Los resultados serían los mismos?
2. Aparentemente, las curvas ROC son similares cuando se incluye troponina o CKMB-masa aisladamente, lo que podría sugerir que a CKMB masa sería tan eficaz como la troponina como predictora de eventos clínicos.
3. En vez de un dosaje inicial, si fuesen construidas curvas de CKMB masa y se analizase el valor pronóstico de este marcador, teniendo en cuenta el pico del mismo (que generalmente ocurre después de las primeras 24 horas de evolución), o aun el área bajo la curva obtenida, metodología utilizada por la gran mayoría de los estudios sobre el asunto, ¿Los resultados no serían diferentes?
4. En estudio de necropsia, se demuestra que el pico de CKMB masa muestra mejor correlación con el tamaño del IAM que la troponina obtenida en las primeras horas de internación del paciente2. En la misma dirección, analizando la incidencia de necrosis post angioplastia por resonancia magnética, Lim et al3 concluyen que la CKMB es superior a la troponina en el diagnóstico de este tipo de infarto.
En conclusión, nos parece algo precoz proponer la erradicación de la realización de curva de CKMB masa de nuestras rutinas. Entre tanto, si la opción fuese la de realizar apenas dosajes de biomarcadores en las primeras 24 horas de evolución, ciertamente los resultados aquí demostrados (y la consecuente conclusión) deben ser tenidos en consideración al momento de la implementación de rutinas institucionales. Finalmente, es bueno recordar que los nuevos biomarcadores ultrasensibles, que comienzan a llegar a los mercados, tal vez modifiquen substancialmente el entendimiento que tenemos hoy sobre el asunto.