Preservação do aparato da valva mitral e trombose precoce de bioprótese. Uma palavra de prudência
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
Uma vantagem da substituição da válvula mitral bioprotética em pacientes com ritmo sinusal é evitar a necessidade de anticoagulação de longo prazo. Comumente, a trombose de válvulas prostéticas afeta próteses mecânicas. Tem havido vários relatos de casos de trombose de válvula mitral bioprotética que levou à explantação precoce da válvula. Pelo menos em teoria, a técnica de retenção do aparato da válvula mitral durante a substituição mitral pode levar a um aumento da incidência dessa complicação pouco usual1.
Entretanto, há poucos relatos de casos envolvendo a preservação do aparato da valva mitral e "desproporção" de prótese como fator de predisposição para trombose de válvula bioprotética. Além disso, é mandatório enfatizar que não há evidência na literatura reportando preservação de aparato subvalvar e trombose de bioprótese mitral se a técnica adequada for empregada, sem considerar a associação com a "desproporção" de prótese.
Em um número aleatório de procedimentos cirúrgicos para correção de doença cardíaca valvar, selecionou-se um total de 384 pacientes, dos quais 169 (43%) foram submetidos a procedimento envolvendo a valva mitral (cirurgias de reparo; próteses mecânicas e biológicas). Dentre esses pacientes, não fomos capazes de identificar, retrospectivamente, casos de trombose de bioprótese. A anticoagulação não foi recomendada durante os primeiros meses após a substituição da valva, mesmo em pacientes sem fatores de risco para tromboembolismo. Entretanto, não observamos eventos tromboembólicos em tais pacientes, apesar de não termos adotado esse procedimento nos últimos quinze anos, quando nosso banco de dados de seguimento foi aprimorado, com a ajuda da informática. Dentre os pacientes com doença da valva mitral, 2 (1,18%) apresentaram trombose da bioprótese de pericárdio bovino. Nesses dois casos, uma possível desproporção prótese - paciente e preservação de todo o aparato da valva mitral foram identificados. As pacientes eram do sexo feminino, com 34 e 44 anos, não apresentaram efeitos adversos durante a cirurgia e apresentaram os seguintes gradientes prostéticos pós-operatórios: 12 mmHg (prótese M-25, ASC = 1.672 m2) e 6 mmHg (prótese M-27, ASC = 1.632 m2), respectivamente. Nenhuma das duas pacientes estava recebendo anticoagulação. O caso da paciente mais jovem foi mais dramático, pois ela foi admitida ao PS com histórico que sugeria fibrilação atrial aguda paroxística e sinais neurológicos de embolização 18 dias após a cirurgia. A ecocardiografia transesofágica (ETE) mostrou trombose na aurícula esquerda, parede atrial e face atrial da prótese. Esses dados foram confirmados na reoperação de emergência, quando uma nova prótese mecânica foi implantada com ressecção dos folhetos e fixação anular dos músculos papilares
A "desproporção" prótese - paciente pode ser um preditor independente de mortalidade após a substituição da valva mitral. Diferente de outros fatores de risco independentes, esse problema pode ser evitado ou sua gravidade pode ser reduzida ao utilizar-se uma estratégia prospectiva à época da cirurgia. Para pacientes considerados de risco para "desproporção" grave, todos os esforços devem ser empregados para implantar a prótese com orifício de área maior, a fim de preservar a continuidade entre o ânulo mitral e a parede ventricular esquerda. Ambas as pacientes apresentavam gradientes consistentes com estenose mitral leve a moderada, já ocorrendo no período pós-operatório. Com base em experiência prévia, essa observação foi subestimada ao erroneamente considerar-se que a interferência dos elementos preservados na válvula bioprotética fosse improvável.
Preocupações acerca da possibilidade de interferência da cordoalha mitral sobre os folhetos de próteses mecânicas tem sido relatadas com frequência, mas não quando biopróteses eram utilizadas. Entretanto, a despeito de terem sido relatados separadamente, a preservação de ambos os folhetos da valva mitral pode potencialmente contribuir para uma possível "pseudo-estenose" trombótica e/ou insuficiência precoce da bioprótese1,2.
Finalmente, contra a participação da preservação dos elementos sub-valvares mitrais isolados na predisposição à trombose, há relatos isolados de trombose bioprotética em casos de completa excisão valvar3.
Relatamos a ideia, como "relato de caso", à uma revista altamente interativa e a razão para rejeição foi a ausência de dados, os quais efetivamente poderiam apoiar a hipótese da associação da preservação do aparato da valva mitral com próteses valvulares menores com a ocorrência precoce de trombose de bioprótese mitral.
Um revisor escreveu que estávamos tentando culpar a preservação do aparato sub-valvar como a responsável pela trombose valvar tecidual, também sugerindo que a desproporção tivesse um papel nos dois casos relatados. Em sua opinião, queríamos escrever um artigo para criticar uma técnica bem estabelecida, com bastante evidência científica sólida apoiando-a, como nesse caso, preservação do aparato subvalvar em pacientes na 3ª e 4ª décadas de vida. Essa é uma interpretação parcial das apresentações dos casos. Realmente, a principal ideia era especular sobre o possível "sinergismo" entre o aparato mitral subvalvar e uma possível "desproporção", já que a prótese mitral é frequentemente sub-dimensionada em consequência dessa abordagem cirúrgica. O revisor enfatizou que a partir dos escassos dados apresentados, a razão para a formação do trombo dentro do átrio esquerdo poderia ter sido o estado hemodinâmico daquela paciente em particular: pequena prótese valvar mitral, como declarado por nós, com estenose funcional moderada junto com o início recente de fibrilação atrial em um paciente que pode sofrer um estágio pró-trombótico no início do período pós-operatório, agravado pela ausência de terapia anticoagulante, como geralmente recomendado em todas as diretrizes clínicas. A forte crítica dos revisores foi baseada no fato de que nenhuma terapia antitrombótica foi dada, contra as diretrizes atuais que sugerem um a três meses de anticoagulação. Atualmente, descobriu-se que agentes antiplaquetários são tão efetivos quanto os anticoagulantes logo após a substituição valvular bioprotética, e seriam uma boa opção, levando-se em consideração nosso "problema social" com a anticoagulação.
Um segundo revisor estava absolutamente certo ao considerar que a hipótese de uma relação causa-efeito entre a "desproporção" bioprótese - paciente e as graves complicações de uma trombose valvular não havia sido provada pelos dados apresentados. Apesar de altamente interessante, essa hipótese deveria ser sustentada por maiores detalhes sobre esses pacientes e discutida junto com todas as outras possibilidades de trombose valvular no curso pós-operatório. A apresentação foi baseada nas considerações retrospectivas e, infelizmente, dados extremamente sólidos e inequívocos necessários para sustentar tal argumento estavam faltando, mas mesmo sendo especulativa ou hipotética, a "palavra de prudência" é válida.
A preservação do aparato mitral, rotineiramente preferência do autor, implica na possibilidade de próteses frequentemente sub-dimensionadas. A decisão de preservar o aparato valvar em sua totalidade, em ambos os casos, foi uma decisão baseada inteiramente nas condições anatômicas4. Como auto-crítica, essa foi uma decisão errada em reoperações; a ressecção dos folhetos valvares e fixações do músculo papilar no ânulo da válvula mitral foram possíveis na implantação de próteses mecânicas super-dimensionadas. Esse artigo não pretende sugerir o abandono das técnicas cirúrgicas do aparato valvar ou subvalvar em casos de substituição de valvas. Sempre levando em conta a possibilidade, talvez causada pela experiência negativa com os dois casos relatados, sentimos que essa experiência deveria ser compartilhada, mesmo em caso de hipótese especulativa. Mas os revisores foram sensíveis à ideia e escreveram importantes comentários para cirurgiões cardíacos e cardiologistas, o que motivou a apresentação desse ponto de vista.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Paulo Roberto Barbosa Évora Rua Rui Barbosa 367/15 Centro - 14015-120 Ribeirão Preto, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 10/08/10; revisado recebido em 18/09/10; aceito em 06/10/10.
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brazil
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An advantage of bioprosthetic mitral valve replacement in patients with normal sinus rhythm is avoiding the need for long-term anticoagulation. Thrombosis of prosthetic valves usually affects mechanical prostheses. There have been several case reports of bioprosthetic mitral valve thrombosis that led to early valve explantation. At least in theory, the technique of retention of the mitral valve apparatus during mitral replacement may lead to an increased incidence of this unusual complication1. However, there have been few reported cases involving the preservation of the mitral valve apparatus and prosthesis "mismatch" as a predisposing factor for bioprosthetic valve thrombosis. In addition, it is mandatory to emphasize that there is no evidence in the literature associating subvalvular apparatus preservation and mitral bioprosthesis thrombosis if the proper technique is carried out, without considering the prosthesis "mismatch" association.
In a random number of surgical procedures for correction of heart valve disease a total of 384 patients were selected, 169 (43%) of which underwent procedures involving the mitral valve (repair surgeries; mechanical and biological prostheses). Among these patients we were not able to identify, retrospectively, cases of bioprosthesis thrombosis. Anticoagulation was not advised during the first months after valve replacement, even in patients without risk factors for thromboembolism. However, we did not observe thromboembolic events in such patients, in spite of the fact that we have not adopted this procedure in the last fifteen years, when our follow-up databank was improved with the aid of informatics. Within the group of patients with mitral valve disease, two patients (1.18%) presented thrombosis of bovine pericardial bioprosthesis. In these two instances, a possible "mismatch" prosthesis-patient and preservation of the entire mitral valve apparatus were identified. Both patients were female, aged 34 and 44 years, who showed no adverse events during surgery and had the following immediate postoperative prosthetic gradients: 12 mmHg (prosthesis M-25, BSA = 1,672 m2) and 6 mmHg (prosthesis M-27, BSA = 1,632 m2), respectively. Neither of the patients was receiving anticoagulants. The case of the youngest patient was more dramatic, because she was admitted to the emergency room with history suggesting paroxysmal acute atrial fibrillation and neurological signs of embolization 18 days after surgery. The transesophageal echocardiogram (TEE) revealed thrombosis affecting the left auricle, atrial wall, and atrial face of the prosthesis. These data were confirmed at the emergency reoperation, when a new mechanical prosthesis was implanted with resection of the leaflets and annular fixation of the papillary muscles.
The prosthesis-patient "mismatch" may be an independent predictor of mortality after mitral valve replacement. Unlike other independent risk factors, this problem can be avoided or its severity may be reduced by using a prospective strategy at the time of operation. For patients considered at risk of serious "mismatch", every effort should be made to implant prosthesis with a larger area orifice, in order to preserve the continuity between the mitral annulus and the left ventricular wall. Both patients presented gradients consistent with mild to moderate mitral stenosis already taking place in the immediate postoperative period. Based upon previous experience, this observation was underestimated by erroneously considering that the interference of the preserved elements in the bioprosthetic valve is unlikely.
Concerns about the possibility of mitral chordae interference on mechanical prostheses leaflets have been reported frequently, but not when bioprosthesis was used. However, despite having been reported separately, the preservation of both mitral valve leaflets can potentially contribute to possible thrombotic "pseudostenosis" and/or early bioprosthesis failure1,2. Finally, against the participation of the preservation of isolated mitral subvalvar elements in the predisposition to thrombosis, there are isolated reports of bioprosthetic thrombosis in cases of complete valve excision3.
We reported the idea, as "case report" to a highly interactive magazine and the reason for the rejection was the absence of data, which effectively could support the hypothesis of the association of mitral valve preservation apparatus with smaller valve prosthesis with the early occurrence of thrombosis of mitral bioprosthesis.
One reviewer wrote that we were trying to blame preservation of the subvalvular apparatus as the culprit of early tissue valve thrombosis, also suggesting that mismatch played a role in the two reported cases. In his opinion, we wanted to write a paper criticizing a well-established technique, with a lot of good scientific evidence behind, as in this case, preservation of the subvalvular apparatus in patients in their thirties and forties. This is a partial interpretation of the cases' presentation. Indeed, the main idea was to speculate about a possible "synergism" between subvalvular mitral apparatus and a possible "mismatch", since the mitral prosthesis frequently is undersized in consequence of this surgical approach. The reviewer emphasized that from the scarce data presented it might be the case that the reason for thrombus formation inside the left atrium was due to the hemodynamic status of that particular patient: small mitral valve prosthesis as stated by us, with moderate functional stenosis together with the recent onset of atrial fibrillation in a patient that may suffer a prothrombotic state early after surgery, aggravated by the absence of any anticoagulant therapy, as generally recommended in all clinical guidelines. The strong reviewers' criticism was based on the fact that no antithrombotic therapy was given, against current guidelines suggesting one to three months of anticoagulation. Currently, antiplatelet agents have been found to be as effective as anticoagulants early after bioprosthetic valve replacement and would be a good option, taking in account our "social problem" with anticoagulation.
A second reviewer was absolutely right in considering that the hypothesis of a cause and effect relationship between the patient bioprosthesis' "mismatch" and the severe complication of valve thrombosis was not demonstrated by the presented data. While it is highly interesting, such a hypothesis should be supported by many more details about those patients, and discussed along with all other possibilities of valve thrombosis in the postoperative course. The presentation was based on retrospective thoughts and, unfortunately extremely good, unequivocal data necessary to support this argument were missing, but even when speculative or hypothetic, the "word of caution" is valid.
The preservation of the mitral apparatus, which is routinely the author's preference, implies in the possibility of frequently undersized prosthesis. The decision to preserve the entire valve apparatus, in both cases, was a decision based solely on anatomical conditions4. As a self-criticism, this was a wrong decision once in reoperations; resection of the valve leaflets and papillary muscle fixation at the mitral valve annulus were possible in the implantation of oversized mechanical prostheses.
This report does not intend to suggest the abandonment of subvalvar or valvar apparatus surgical techniques in cases of valve replacements. Always taking into account the possibility, perhaps caused by the negative experience with the two reported cases, we keep our feelings that this experience would be shared, even in the case of a speculative hypothesis. But the reviewers were sensitive to the idea and wrote important comments to cardiac surgeons and cardiologists, which motivated the presentation of this point of view.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
Una de las ventajas del reemplazo de la válvula mitral bioprotésica en pacientes con ritmo sinusal es evitar la necesidad de anticoagulación a largo plazo. Por lo general, la trombosis de válvulas prostéticas afecta las prótesis mecánicas. Han venido ocurriendo varios casos clínicos de trombosis de la válvula mitral bioprotésica que conllevan la explantación precoz de la válvula. Al menos en teoría, la técnica de conservación del aparato valvular mitral durante el reemplazo de la válvula mitral puede conducir a un aumento en la incidencia de esta complicación rara1.
Sin embargo, hay algunos casos clínicos relacionados con la preservación del aparato valvar mitral y una "desproporción" de la prótesis como un factor que predispone a la trombosis de válvula bioprotésica. Por otra parte, es imprescindible hacer hincapié en que no hay evidencia en la literatura que relate preservación del aparato subvalvar y la trombosis de bioprótesis mitral, si la técnica adecuada, sin tener en cuenta la asociación con la "desproporción" de prótesis.
En un número aleatorio de los procedimientos quirúrgicos para la corrección de la enfermedad cardíaca valvar, se seleccionó un total de 384 pacientes, de los cuales 169 (43%) fueron sometidos a un procedimiento que implicaba la valva mitral (reparación quirúrgica, prótesis mecánicas y biológicas). Entre estos pacientes, no hemos podido identificar a posteriori, los casos de trombosis de la bioprótesis. No se utilizó la anticoagulación durante los primeros meses después del reemplazo de la valva, incluso en pacientes sin factores de riesgo de tromboembolismo. Sin embargo, no se observaron episodios tromboembólicos en estos pacientes, a pesar de que no han adoptado este procedimiento en los últimos quince años, cuando nuestra base de datos de seguimiento se ha mejorado con la ayuda de la informática. Entre los pacientes con enfermedad de la valva mitral, 2 (1,18%) presentaron trombosis de bioprótesis de pericardio bovino. En ambos casos, una posible desproporción prótesis - paciente y la preservación de todo el aparato de la valva mitral se identificaron. Los pacientes eran del sexo femenino, con 34 y 44 años, no mostraron efectos adversos durante la cirugía y se presentan los gradientes prostéticos en el post-operatorio: 12 mmHg (prótesis M-25, ASC = 1.672 m2) y 6 mmHg (prótesis M-27, ASC = 1.632 m2), respectivamente. Ninguna de las dos pacientes estaba recibiendo tratamiento anticoagulante. El caso de la paciente más joven era más dramático porque ella ingresó en la sala de urgencias con una historia que sugería fibrilación auricular aguda paroxística y signos neurológicos de la embolización de 18 días después de la cirugía. La ecocardiografía transesofágica (ETE) mostró trombosis en la aurícula izquierda, la pared auricular y la porción de la prótesis. Estos datos fueron confirmados en la reoperación de emergencia, cuando una nueva prótesis mecánica se implantó con la resección de las hojas y la fijación y anular de los músculos papilares
La "desproporción" prótesis - paciente puede ser un predictor independiente de mortalidad después del reemplazo de la valva mitral. A diferencia de otros factores de riesgo independientes, este problema se puede evitar o su gravedad puede reducirse mediante la utilización de una estrategia prospectiva en el momento de la cirugía. En los pacientes considerados en riesgo de "desproporción" severa, todos los esfuerzos deben ser empleados para implantar la prótesis con un orificio de mayor área, con el fin de preservar la continuidad entre el anillo mitral y la pared del ventrículo izquierdo. Ambos pacientes tenían gradientes de conformidad con estenosis mitral leve y moderada, como ocurrió en el período postoperatorio. Basándose en la experiencia anterior, esta observación fue subestimada por erróneamente considerarse que la interferencia de los elementos conservados en la válvula bioprotésica era poco probable.
La preocupación por la posibilidad de interferencia de las cuerdas mitral en las hojas de las prótesis mecánicas se viene relatando con frecuencia, pero no cuando se utilizan las bioprótesis. Sin embargo, a pesar de haber sido informado por separado, la preservación de ambas hojas de la valva mitral pueden contribuir a un posible "pseudo-estenosis" trombótica y/o una insuficiencia precoz de la bioprótesis1,2.
Por último, en contra de la participación de la preservación de la valva mitral sub-elementos aislados en la predisposición a la trombosis, hubo casos clínicos aislados de trombosis de bioprótesis en los casos de escisión completa valvar3.
Hemos relatado la idea como "caso clínico" a una revista muy interactiva y el motivo del rechazo fue la falta de datos, los cuales efectivamente podrían apoyar la hipótesis de la asociación de la conservación del aparato valvar mitral con prótesis valvulares menores con la aparición temprana de trombosis de bioprótesis mitral.
Un revisor escribió que estábamos tratando de culpar la conservación del aparato sub-valvar como la responsable de la trombosis valvar tisular, sugiriendo también que la desproporción juega un rol en ambos casos referidos. En su opinión, queríamos escribir un artículo criticando una técnica bien establecida, con un montón de pruebas científicas sólidas que lo apoyan, como en este caso, la conservación del aparato subvalvar en los pacientes en la 3 ª y 4 ª décadas de la vida. Esta es una interpretación parcial de las presentaciones de los casos. En realidad, la idea principal era especular sobre la posible "sinergia" entre el aparato mitral subvalvar y una posible "desproporción", ya que la prótesis mitral es frecuentemente sub-dimensionada en consecuencia de este enfoque quirúrgico. El revisor destacó que a partir de los escasos datos presentados, la razón para la formación de trombosis dentro de la aurícula izquierda podría haber sido el estado hemodinámico de ese paciente en particular: pequeña prótesis valvar mitral, según lo declarado por nosotros, con estenosis funcional moderada, junto con la reciente fibrilación auricular en un paciente que puede sufrir una etapa pro-trombótica en el período postoperatorio temprano, agravada por la ausencia de tratamiento anticoagulante, como generalmente se recomienda en todas las directrices clínicas. La fuerte crítica de los revisores se basó en el hecho de que ninguna terapia antitrombótica se llevó a cabo, en contra de las directrices actuales que sugieren de uno a tres meses de anticoagulación. En la actualidad, se ha encontrado que los agentes antiplaquetarios son tan eficaces como los anticoagulantes después del reemplazo valvular bioprotésica, y serían una buena opción, teniendo en cuenta nuestro "problema social" con la anticoagulación.
Un segundo revisor tenía toda la razón al considerar que la hipótesis de una relación causa-efecto entre la "desproporción" bioprótesis - paciente y las complicaciones severas de la trombosis valvular no se habían probado por los datos presentados. Aunque muy interesante, esta hipótesis debe ser apoyada por otros detalles acerca de estos pacientes y ser discutida con todas las demás posibilidades de trombosis de la válvula en el curso postoperatorio. La presentación se basó en las consideraciones retrospectivas y, desgraciadamente, faltaron los datos extremadamente sólidos e inequívocos necesarios para sostener dicho argumento; pero aun especulativa o hipotética, la "palabra de prudencia" es válida.
La preservación del aparato mitral, rutinariamente preferencia del autor, implica en la posibilidad de prótesis frecuente subdimensionadas. La decisión de preservar el aparato valvar en su totalidad, en ambos casos fue una decisión basada exclusivamente en las condiciones anatómicas4. Como una autocrítica, esta fue una decisión equivocada en reoperaciones; la resección de las hojas valvares y fijaciones del músculo papilar en el anillo de la válvula mitral fue posible en la implantación de prótesis súper dimensionadas. Este artículo no pretende sugerir el abandono de las técnicas quirúrgicas del aparato valvar o subvalvar en los casos de reemplazo de la valva. Siempre teniendo en cuenta la posibilidad, tal vez ocasionada por la experiencia negativa con los dos casos, creemos que esta experiencia debería ser compartida, incluso en el caso de una hipótesis especulativa. Sin embargo, los revisores fueron sensibles a la idea y brindaron comentarios a cirujanos cardíacos y cardiólogos, lo que motivó la presentación de este punto de vista.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuve fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.