Perfuração do ventrículo direito por cabo de marca-passo de fixação passiva
Toronto General Hospital, University Health Network
Subacute ventricular perforation is a rare complication of pacemaker or implantable-cardioverter defibrillator implantation. However, it can be life threatening. The development of small-diameter active fixation leads may be associated with increased risk for delayed right ventricular perforation. Additionally, the management of this complication has been poorly described. We report an unusual case of subacute right ventricular perforation caused by a passive fixation lead.
Perfuração ventricular subaguda é uma complicação rara do implante de marca-passo ou desfibrilador cardioversor implantável (DCI). Entretanto, ela pode ser potencialmente fatal. O desenvolvimento de cabos-eletrodos de fixação ativa de pequenos diâmetros pode estar associado com o aumento de risco de perfuração tardia ventricular. Além disso, o tratamento dessa complicação tem sido pouco descrito. Reportamos um caso pouco usual de perfuração subaguda de ventrículo direito, causada por um cabo-eletrodo de fixação passiva.
Perfuração miocárdica é uma complicação rara da implantação de marca-passo ou desfibrilador cardioversor implantável (DCI) e geralmente ocorre quando da inserção do cabo-eletrodo1,2. O uso prévio de eletrodo temporário para marca-passo parece aumentar o risco de perfuração miocárdica3. O desenvolvimento de cabos-eletrodos de pequenos diâmetros e mecanismos de fixação ativa resultou no aumento da rigidez da extremidade dos eletrodos, potencialmente aumentando a taxa desse evento pouco comum4. Descrevemos um caso pouco usual de perfuração miocárdica subaguda causada por um cabo-eletrodo de fixação passiva. Em um paciente hemodinamicamente estável, sinais e sintomas sugestivos de perfuração são apresentados, bem como o manejo terapêutico.
Uma paciente de 77 anos de idade foi submetida ao implante de marca-passo de dupla câmara devido a episódios de pausa sinusal e síncope (Zephyr XL, St Jude Medical Inc, St Paul, MN, USA). Um cabo-eletrodo 7-French de fixação passiva (St Jude IsoFlex S 1646-T) foi inserido através da veia subclávia esquerda e posicionado no ápice do ventrículo direito sem quaisquer complicações imediatas (
A sensibilidade ventricular e atrial foi medida a 1,0 e 10,4 milivolts, respectivamente. Os limiares de estimulação (volts/milissegundos) foram 1,0/0,5 e 0,5/0,5 nos eletrodos atrial e ventricular, respectivamente. As impedâncias estavam dentro dos limites normais (eletrodo atrial 429 ohms e ventricular 727 ohms). Trinta dias após o implante a paciente se apresentou ao Setor de Emergência devido à dor torácica de início repentino no quadrante direito inferior. Não havia evidência de síndrome coronária aguda. À interrogação, o marca-passo revelou sensibilidade diminuída e perda de captura com alto débito de estimulação no VD (7,5 volts a 1,5 ms), bem como estimulação diafragmática intermitente. O raio-x de tórax obtido em incidência póstero-anterior revelou que o cabo-eletrodo do VD estava fora da silhueta cardíaca (
A perfuração por cabo-eletrodo é uma condição relativamente rara (0,3-1%) do implante de marca-passo e DCI. A perfuração geralmente ocorre em 24 horas após o implante, mais comumente com cabos-eletrodos de fixação ativa e no aspecto atrial5. Acredita-se que a perfuração tardia seja muito rara. O curso clínico é extremamente variável, com alguns pacientes apresentando-se completamente assintomáticos, enquanto outros podem desenvolver tamponamento cardíaco e instabilidade hemodinâmica6,7. Os preditores clínicos associados com a perfuração por cabo-eletrodo são o uso de marca-passo temporário, eletrodos helicoidais e uso de corticosteróides3. Os preditores potenciais para perfuração tardia, particularmente associados com cabo-eletrodo de fixação passiva, incluem eletrodos de diâmetros menores, posicionamento septal ou apical, bem como alto grau de frouxidão no eletrodo ventricular. No presente caso, o raio-x de tórax, após o implante inicial (
Na maioria dos pacientes, os eletrodos podem ser retirados sob fluoroscopia e monitoração cuidadosa. Embora controversa, a inserção de um dreno pericárdico profilático é baseada no julgamento clínico. O risco emergente de derrame pericárdico e tamponamento cardíaco nessas situações, bem como a presença de apoio cirúrgico pode favorecer a decisão de inserção profilática de dreno. Um aspecto interessante observado é que a progressão da tecnologia resultou no desenvolvimento de cabos-eletrodos de pequenos diâmetros, com desenhos modificados, aumentando a rigidez na extremidade desses eletrodos3,8, o que está relacionado ao aumento no número de perfurações em pacientes que recebem implante de marca-passo ou DCI9,10.
O presente caso descreve uma paciente com perfuração recente de eletrodo de fixação passiva sem instabilidade hemodinâmica. É importante que o cardiologista preste atenção a pequenos sinais que podem sugerir perfuração por cabo-eletrodo, considerando que os grandes sinais, tais como derrame pericárdico, não estão necessariamente presentes. Dor torácica ou abdominal superior e baixa impedância à interrogação do marca-passo, bem como sensibilidade diminuída ou falha na captura da câmara envolvida são achados suspeitos.
Finalmente, a decisão de implantar eletrodos com base somente em seu tamanho não é justificada, pois as complicações mais recentes descritas ocorreram com os modelos mais novos de marca-passo ou eletrodo de DCI.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo foi parcialmente financiado pela CAPES.
Este artigo é parte de tese de Doutorado de Diego Chemello pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Douglas Ing 200, Elizabeth Street 3 rd floor, room 503A Toronto General Hospital Toronto, ON. M5G 2C4 E-mail:
Artigo recebido em 14/09/09; revisado recebido em 18/11/09; aceito em 12/03/10.
Right ventricular perforation by a passive-fixation pacemaker lead
Toronto General Hospital, University Health Network
Subacute ventricular perforation is a rare complication of pacemaker or implantable-cardioverter defibrillator implantation. However, it can be life threatening. The development of small-diameter active fixation leads may be associated with increased risk for delayed right ventricular perforation. Additionally, the management of this complication has been poorly described. We report an unusual case of subacute right ventricular perforation caused by a passive fixation lead.
Myocardial perforation is a rare complication of pacemaker or implantable-cardioverter defibrillator (ICD) implantation and usually happens at the time of lead insertion1,2. Previous use of temporary pacemaker lead seems to increase the risk of myocardial perforation3. The development of small diameter leads and active fixation mechanisms have resulted in increased stiffness at the tips of leads, potentially increasing the rate of this uncommon event4. We describe an unusual case of subacute myocardial perforation caused by a passive fixation lead. In a hemodynamically stable patient, signs and symptoms suggestive of perforation are presented, as well as the therapeutic management.
A 77-year-old woman underwent a dual-chamber pacemaker implantation for episodes of sinus pauses and syncope (Zephyr XL, St Jude Medical Inc, St Paul, MN, USA). A 7-French passive fixation lead (St Jude IsoFlex S 1646-T) was inserted via the left subclavian vein approach and positioned in the right ventricular (RV) apex without any immediate complications (
Lead perforation is a relatively rare (0.3-1%) complication of pacemakers and ICD. It usually occurs within the first 24 hours after implantation, more commonly with active fixation leads and in the atrial aspect5. Late perforation is believed to be very rare. The clinical course is extremely variable with some patients presenting completely asymptomatic, while others can develop cardiac tamponade and hemodynamic instability6,7. The clinical predictors associated with lead perforation are use of temporary pacemaker, helical screw leads and steroids3. Potential predictors for late perforation, particularly associated with passive fixation leads, include smaller lead diameters, septal or apical positioning, as well as high degree of slack on the ventricular lead. In the present case the chest X-Ray after the initial implant (
In most patients, the leads can safely be removed under fluoroscopic guidance and close monitoring. Although controversial, the insertion of a prophylactic pericardial drain is based on professional judgment. The emergent risk of pericardial effusion and tamponade in these situations, as well the presence of surgical backup can favors the decision of prophylactic drain insertion. An interesting aspect observed is that progressive technology has resulted in the development of small diameter leads with modified designs and increased stiffness at the tip3,8, which are related to the increased number of perforation in patients who receive pacemaker or ICD9,10.
The present case describes a patient with recent passive-fixation lead perforation and no hemodynamic instability. It is important for the general cardiologist to pay attention for minor signs that can suggest lead perforation, as major signs such as pericardial effusion are not necessarily present. Chest or upper abdominal pain and a pacemaker interrogation that shows lower impedance, as well as undersensing or failure to capture the involved chamber are suspicious findings.
Finally, the decision to implant leads based only on their size is not justified, as most recent complications described in the literature occurred in the newer models of pacemaker or ICD leads.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was partially funded by CAPES.
This article is part of the thesis of doctoral submitted by Diego Chemello, from
Mailing address: Douglas Ing 200, Elizabeth Street 3 rd floor, room 503A Toronto General Hospital Toronto, ON. M5G 2C4 E-mail:
Manuscript received September 14, 2009; revised manuscript received November 18, 2009; accepted March 12, 2010.
Perforación del ventrículo derecho por cable de marcapasos de fijación pasiva
Toronto General Hospital, University Health Network
La perforación ventricular subaguda es una complicación rara del implante de marcapasos o desfibrilador cardioversor implantable (DCI). Entre tanto, puede ser potencialmente fatal. El desarrollo de cables electrodos de fijación activa de pequeños diámetros puede estar asociado al aumento de riesgo de perforación tardía ventricular. Además de eso, el tratamiento de esa complicación ha sido poco descripto. Reportamos un caso poco usual de perforación subaguda de ventrículo derecho, causada por un cable electrodo de fijación pasiva.
La perforación miocárdica es una complicación rara de la implantación de marcapasos o desfibrilador cardioversor implantable (DCI) y generalmente ocurre en el momento de la inserción del cable electrodo1,2. El uso previo de electrodo temporal para marcapasos parece aumentar el riesgo de perforación miocárdica3. El desarrollo de cables electrodos de pequeños diámetros y mecanismos de fijación activa resultó en el aumento de la rigidez de la extremidad de los electrodos, potencialmente aumentando la tasa de ese evento poco común4. Describimos un caso poco usual de perforación miocárdica subaguda causada por un cable electrodo de fijación pasiva. En un paciente hemodinámicamente estable, señales y síntomas sugestivos de perforación son presentados, así como el manejo terapéutico.
Una paciente de 77 años de edad fue sometida a implante de marcapasos de doble cámara debido a episodios de pausa sinusal y síncope (Zephyr XL, St Jude Medical Inc, St Paul, MN, USA). Un cable electrodo 7-French de fijación pasiva (St Jude IsoFlex S 1646-T) fue introducido a través de la vena subclavia izquierda y ubicado en el ápice del ventrículo derecho sin ninguna complicación inmediata (
La sensibilidad ventricular y atrial fue medida a 1,0 y 10,4 milivolts, respectivamente. Los umbrales de estimulación (volts/milisegundos) fueron 1,0/0,5 y 0,5/0,5 en los electrodos atrial y ventricular, respectivamente. Las impedancias estaban dentro de los límites normales (electrodo atrial 429 ohms y ventricular 727 ohms). Treinta días después del implante la paciente se presentó al sector de emergencia debido a dolor torácico de inicio repentino en el cuadrante derecho inferior. No había evidencia de síndrome coronario agudo. En la evaluación, el marcapasos reveló sensibilidad disminuida y pérdida de captura con alto débito de estimulación en el VD (7,5 volts a 1,5ms), así como estimulación diafragmática intermitente. La placa de tórax obtenida en incidencia póstero-anterior reveló que el cable electrodo del VD estaba fuera de la silueta cardíaca (
La perforación por cable electrodo es una condición relativamente rara (0,3-1%) del implante de marcapasos y DCI. La perforación generalmente ocurre 24 horas después del implante, más comúnmente con cables electrodos de fijación activa y en el aspecto atrial5. Se cree que la perforación tardía sea muy rara. El curso clínico es extremamente variable, con algunos pacientes presentándose completamente asintomáticos, mientras que otros pueden desarrollar taponamiento cardíaco e inestabilidad hemodinámica6,7. Los predictores clínicos asociados con la perforación por cable electrodo son el uso de marcapasos temporal, electrodos helicoidales y uso de corticoesteroides3. Los predictores potenciales para perforación tardía, particularmente asociados con cable electrodo de fijación pasiva, incluyen electrodos de diámetros menores, posicionamiento septal o apical, así como alto grado de flojedad en el electrodo ventricular. En el presente caso, la placa de tórax, después del implante inicial (
En la mayoría de los pacientes, los electrodos pueden ser retirados bajo fluoroscopia y monitoreo cuidadoso. Aunque controvertida, la inserción de un drenaje pericárdico profiláctico es basada en el juicio clínico. El riesgo emergente de derrame pericárdico y taponamiento cardíaco en esas situaciones, así como la presencia de apoyo quirúrgico puede favorecer la decisión de inserción profiláctica de drenaje. Un aspecto interesante observado es que la progresión de la tecnología resultó en el desarrollo de cables electrodos de pequeños diámetros, con diseños modificados, aumentando la rigidez en la extremidad de esos electrodos3,8, lo que está relacionado al aumento en el número de perforaciones en pacientes que reciben implante de marcapasos o DCI9,10.
El presente caso describe una paciente con perforación reciente de electrodo de fijación pasiva sin inestabilidad hemodinámica. Es importante que el cardiólogo preste atención a pequeñas señales que pueden sugerir perforación por cable electrodo, considerando que las grandes señales, tales como derrame pericárdico, no están necesariamente presentes. Dolor torácico o abdominal superior y baja impedancia a la evaluación del marcapasos, así como sensibilidad disminuida o falla en la captura de la cámara envuelta son hallazgos sospechosos.
Finalmente, la decisión de implantar electrodos con base solamente en su tamaño no es justificada, pues las complicaciones más recientes descriptas ocurrieron con los modelos más nuevos de marcapasos o electrodo de DCI.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio fue parcialmente financiado por la CAPES.
Este artículo es parte de la tesis de Doctorado de Diego Chemello por la Universidad Federal de Rio Grande do Sul.
Correspondencia: Douglas Ing 200, Elizabeth Street 3 rd floor, room 503A Toronto General Hospital Toronto, ON. M5G 2C4 E-mail:
Artículo recibido el 14/09/09; revisado recibido el 18/11/09; aceptado el 12/03/10.