Em referência à miocárdio não compactado, doença de Chagas e disfunção
Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco - Universidade de Pernambuco, Recife, PE - Brasil
Muito interessante e adequada a publicação em páginas eletrônicas de "Miocárdio não Compactado, Doença de Chagas e Disfunção - Relato de Caso", de Ronaldo Peixoto de Mello e cols.1.
Gostaríamos apenas de fazer um comentário acerca da afirmação dos autores de que "Este relato de caso representa a primeira descrição da associação de miocárdio não compactado do ventrículo esquerdo (MNCVE) e a cardiopatia induzida pela Doença de Chagas (DC)".
Na realidade, temos apresentado vários exames ecocardiográficos em congressos diversos, onde mostramos as imagens de trabeculações no ventrículo esquerdo de pacientes com a forma dilatada da Cardiopatia Chagásica Crônica. Destacamos que publicamos tal aspecto no livro "Doença de Chagas", de Jarbas Malta, editado em São Paulo, pela Sarvier, em 1996. Na página 111, escrevemos: "...temos observado, em pacientes chagásicos com a forma dilatada, a prevalência de imagens ecocardiográficas sugestivas de "trabeculações" ou "enrugamento" do endocárdio, dificilmente vistas em não chagásicos (Fig. 43).", Anexo 01.
Interessante notar a referência, no caso publicado, de relação 6:1 entre as trabeculações e a espessura do miocárdio normal, achado também visto por nós em ecocardiografia, bem mais acentuada que o descrito como característico do MNCVE.
Finalmente, concordamos com os autores que o ecocardiograma é o método de escolha para o diagnóstico dessas anormalidades anatômicas, embora outras técnicas de imagem possam ser úteis.
A Cardiopatia Chagásica Crônica (CCC) sempre foi palco de preocupação no nosso meio. Uma rápida pesquisa em sites de uso regular com os termos Doença de Chagas e Miocárdio não compactado localizam 6.320 resultados. É redundante explicar a inutilidade de conferir cada uma das paginas encontradas. Se buscarmos no pubmed usando o termo Doença de Chagas encontramos 12.480 artigos publicados. Por outro lado, o termo não compactação nos separa 631 artigos. Se utilizarmos esses termos conjuntamente, encontramos apenas o presente relato de caso. Pesquisando o LILACS encontramos resultado semelhante.
Algumas considerações são particularmente importantes. Primeiro, a superfície endocárdica do ventrículo esquerdo é habitualmente revestida por projeções musculares formando pontes por curso variável denominada trabéculas cárneas. Bandas musculares e proeminentes trabeculações com mais de 2 mm de diâmetro são comumente encontrados em 68% dos corações normais sem caracterizar a doença associada à não compactação1. Estas se projetam da superfície ventricular interna, partindo especialmente da parede septal para a parede lateral, exceto no cone arterial o que torna fundamental critérios ecocardiográficos definidores. Segundo, o que caracteriza a presença de miocárdio não compactado é a numerosa e exuberante presença de trabeculação; relação entre o músculo não compactado e o miocárdio normal > 2; a presença de recessos intratrabeculares profundos2. Parabenizamos o Dr Peireira e colaboaradores pelo trabalho pioneiro discutindo o assunto, entretanto, diferenciar a presença de disfunção ventricular induzida pela não compactação daquela da CCC pode ser ecocardiograficamente difícil com na imagem referida3. Algumas características são importantes para diferenciar a etiologia do comprometimento miocárdicos entre elas a presença de aneurisma em ápice comum na CCC (improvável na não compactação); presença de fibrose transmural ou epicárdica, mais comum na primeira, enquanto que na segunda a fibrose tende a ser subendocárdica adjacente às trabaculações. Dados adicionais podem ser uteis: associação de disfunção acentuada na parede inferiobasal comum na CCC; presença de bloqueios de ramo direito associado a bloqueio da divisão anterosuperior esquerda em individuo com epidemiologia e sorologia positiva. Assim, ao avaliar uma imagem pelo ecocardiograma sem essas alterações incontestes induzida pela CCC e sem o recurso do realce tardio, dificilmente poderia ser demonstrada que a disfunção ventricular estaria na realidade sendo induzida pela não compactação em paciente com forma indeterminada da infecção pelo trypanosoma cruzi. Chamou à atenção a exuberância das trabaculações documentadas pela imagem pela ressonância. Durante a aquisição da imagem 8 a 12 cortes podem ser adquiridos em eixo curto permitindo posterior analise da região contendo maior faixa muscular; permitindo inclusive caracterizar a distribuição da fibrose típica da CCC em realce tardio. Esta, produz adelgaçamento da espessura do miocárdica não trabecular o que pode contribuir para o aumento da relação encontrada.
Correspondência: Roberto Pereira Setubal, 1548/701 Boa Viagem - 51130-010 Recife, PE - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 01/10/10; revisado recebido em 01/10/10; aceito em 30/11/10.
Referring to noncompaction of the myocardium, Chagas' disease and dysfunction
Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco - Universidade de Pernambuco, Recife, PE - Brazil
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I found it interesting and suitable the publication on the Internet of the article "Noncompaction of the Myocardium, Chagas disease and Dysfunction – Case Report," by Ronaldo Peixoto de Mello et al (Arq Bras Cardiol 2010; 95(1): e4-e6)1.
We would just like to make a comment about the authors' statement that "This case report is the first description of the association of heart disease and noncompaction of the left ventricular myocardium (NCLVM) induced by Chagas' Disease (CD)."
In fact, we have presented several echocardiography tests in various congresses, where we showed images of left ventricular trabeculations in patients with dilated form of chronic Chagas cardiomyopathy. It should be noted that we have published such aspect in the book "
It is interesting to note the 6:1 ratio between the trabeculations and the normal myocardial thickness, a finding also seen by us in echocardiography, much more pronounced than that described as a characteristic of NCLVM.
Finally, we agree with the authors that echocardiography is the method of choice for the diagnosis of these anatomic abnormalities, although other imaging techniques may be useful.
The Chronic Chagas' Heart Disease has always been a concern in our country. A quick search on websites regularly used, with the terms Chagas' Disease and Myocardial Noncompaction produce 6,320 results. It is redundant to explain the futility of checking each of the pages found. If we search on PubMed for the term Chagas' disease, we find 12,480 articles published. On the other hand, the term non-compaction results in 631 articles. If we use these terms together, we find only this case report. Searching the LILACS, we find similar results.
Some considerations are particularly important. Firstly, the left ventricular endocardial surface is usually covered by muscle projections forming variable course bridges called trabeculae carneae. Muscle bands and prominent trabeculations with more than 2mm in diameter are commonly found in 68% of normal hearts without characterizing the disease associated with non-compaction1. They protrude from the inner ventricular surface, especially from the septal wall to the side wall, except in the arterial cone which makes fundamental to define echocardiographic criteria. Secondly, what characterizes the presence of myocardial non-compaction is a large and exuberant presence of trabeculation; relationship between the muscle non-compacted and normal myocardium > 2; the presence of profound intratrabecular recesses2. We congratulate Dr. Peireira et al for this pioneering study discussing the matter, however, distinguishing the presence of ventricular dysfunction induced by non-compaction from ventricular dysfunction caused by chronic Chagas' heart disease can be difficult with the echocardiography image referred in the article3. Some features are important to distinguish the etiology of myocardial impairment including the presence of a common apex aneurysm in the chronic Chagas heart disease (unlikely in non-compaction); presence of transmural or epicardial fibrosis, most common in the former, while the latter, fibrosis tends to be subendocardial adjacent to the trabeculations Additional data can be useful: association of severe dysfunction in inferiobasal wall that is common in chronic Chagas heart disease; presence of right bundle branch block associated with left anterior-superior division block in an individual with positive serology and epidemiology. Therefore, by evaluating an image by echocardiography without these changes induced by chronic Chagas heart disease without the use of late enhancement, it could hardly be demonstrated that left ventricular dysfunction was actually being driven by the non-compaction in patients with the undetermined form of
Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco - Universidade de Pernambuco, Recife, PE - Brasil
Correspondencia
Muy interesante y adecuada su publicación de "Miocardio no Compactado, Enfermedad de Chagas y Disfunción – Caso Clínico" (Ronaldo Peixoto de Mello et al1.
Nos gustaría hacer un comentario sobre la declaración de los autores de que "Este relato de caso representa la primera descripción de la asociación entre miocardio no compactado del ventrículo izquierdo (MNCVI) y la cardiopatía inducida por Enfermedad de Chagas (EC)."
De hecho, hemos presentado varios exámenes ecocardiográficos en varios congresos, donde se muestran imágenes de trabeculaciones en el ventrículo izquierdo en pacientes con la forma dilatada de la Cardiopatía Chagásica Crónica. Destacamos que publicamos dicho aspecto en el libro "Enfermedad de Chagas", Jarbas de Malta, publicado en São Paulo por Sarvier en 1996. "...hemos observado en pacientes chagásicos con la forma dilatada, la prevalencia de imágenes ecocardiográficas sugestivas de "trabeculaciones" o arrugas del endocardio, raramente vistas en no chagásicos (Fig. 43). "Anexo 01.
Curiosamente, la referencia en el caso publicado, de proporción 6:1 entre las trabeculaciones y el grosor del miocardio normal, un hallazgo también visto por nosotros en la ecocardiografía, más bien pronunciado que el que se describe como una característica del MNCVI.
Por último, estamos de acuerdo con los autores que la ecocardiografía es el método de elección para el diagnóstico de anormalidades anatómicas, aunque otras técnicas de imagen pueden ser útiles.
La Cardiopatía Chagásica Crónica (CCC) siempre fue escenario de preocupación en nuestro medio. Una rápida investigación en sitios de internet de uso regular con los términos Enfermedad de Chagas y Miocardio no compactado localiza 6.320 resultados. Es redundante explicar la inutilidad de visitar cada una de las páginas encontradas. Si buscamos en el pubmed usando el término Enfermedad de Chagas encontramos 12480 artículos publicados. Por otro lado, el término no compactación nos separa 631 artículos. Si utilizamos esos términos conjuntamente, encontramos apenas el presente relato de caso. Investigando el LILACS encontramos resultado semejante.
Algunas consideraciones son particularmente importantes. Primero, la superficie endocárdica del ventrículo izquierdo está habitualmente revestida por proyecciones musculares formando puentes por curso variable denominados trabéculas cárneas. Bandas musculares y prominentes trabeculaciones con más de 2mm de diámetro son comúnmente encontrados en 68% de los corazones normales sin caracterizar la enfermedad asociada a la no compactación1. Estas se proyectan de la superficie ventricular interna, partiendo especialmente de la pared septal hacia la pared lateral, excepto en el cono arterial lo que vuelve fundamental criterios ecocardiográficos definidores. Segundo, lo que caracteriza la presencia de miocardio no compactado es la numerosa y exuberante presencia de trabeculación; relación entre el músculo no compactado y el miocardio normal > 2; la presencia de recesos intratrabeculares profundos2. Felicitamos al Dr. Pereira et al por el trabajo pionero discutiendo el asunto, entre tanto, diferenciar la presencia de disfunción ventricular inducida por la no compactación de aquella de la CCC puede ser ecocardiográficamente difícil en la imagen referida3. Algunas características son importantes para diferenciar la etiología del compromiso miocárdico entre ellas la presencia de aneurisma en ápice común en la CCC (improbable en la no compactación); presencia de fibrosis transmural o epicárdica, más común en la primera, mientras que en la segunda la fibrosis tiende a ser subendocárdica adyacente a las trabeculaciones. Datos adicionales pueden ser útiles: asociación de disfunción acentuada en la pared inferiobasal común en la CCC; presencia de bloqueos de rama derecha asociados a bloqueos de la división anterosuperior izquierda en individuo con epidemiología y serología positiva. Así, al evaluar una imagen por el ecocardiograma sin esas alteraciones incontestables inducida por la CCC y sin el recurso del realce tardío, difícilmente podría ser demostrado que la disfunción ventricular estaría en realidad siendo inducida por la no compactación en paciente con forma indeterminada de la infección por el tripanosoma cruzi. Llamó la atención hacia la exuberancia de las trabeculaciones documentadas en la imagen por la resonancia. Durante la adquisición de la imagen 8 a 12 cortes pueden ser adquiridos en eje corto permitiendo posterior análisis de la región conteniendo mayor franja muscular; permitiendo inclusive caracterizar la distribución de la fibrosis típica de la CCC en realce tardío. Esta, produce adelgazamiento del espesor del miocardio no trabecular lo que puede contribuir al aumento de la relación encontrada.