Sobre o uso de
Serviço de Cardiologia do Hospital Universitário Walter Cantidio da Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE - Brasil
Lemos com extremo interesse o excelente artigo de revisão, de autoria de Expedito Ribeiro e Henrique B. Ribeiro1, no número de julho de 2010 dos Arquivos. A revisão responde de forma conclusiva às principais questões que a motivaram: a) o benefício dos
Sei que não foi esta a intenção dos autores, mas o leitor desavisado poderá concluir, à luz do título e da tabela dos registros, que SF reduzem a mortalidade quando comparados a SNF. Registros, ainda que úteis, são obviamente uma metodologia inferior na comparação entre procedimentos, por apresentarem potenciais vieses de seleção e fatores de confusão que até mesmo as melhores técnicas de ajuste não conseguem eliminar. Foram os dados de um registro que levaram à hipótese, hoje desmentida, de que os SF aumentariam a mortalidade quando comparados com SNF no chamado "mundo real". É também com base em registros que a cirurgia cardíaca é considerada por muitos como superior à intervenção percutânea no desfecho mortalidade, algo também progressivamente desmentido.
Os próprios dados citados do estudo
Metanálises de estudos randomizados são o padrão ouro para comparação entre procedimentos e o próprio artigo principal citado2 demonstra que não houve diferença na mortalidade entre SF e SNF, quer em indicações
Em resposta à carta ao editor sobre o artigo publicado na: Arq. Bras. Cardiol. 2010; 95 (1): 131-134, "Uso de
"Agradecemos os comentários bastante pertinentes em relação ao nosso artigo, e que ressaltam a importância do tema. Desde a experiência inicial com os
Concordamos com o fato de que não podemos tirar conclusões definitivas de estudos não randomizados, como os registros, pelas inerentes limitações citadas. Entretanto, fica a mensagem de que os
Henrique B. Ribeiro
Correspondência: Pedro José Negreiros de Andrade Rua Francisco Holanda, 992/1101 Dionisio Torres - 60130-040 Fortaleza, CE - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 27/08/10; revisado recebido em 27/08/10; aceito em 29/09/10.
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We read with great interest the excellent review article written by Expedito Ribeiro and Henrique B. Ribeiro1, in the July 2010 Archives. The review is a conclusive answer to the main questions that gave rise to such review: a) is the benefit of drug eluting stents (DES) in reducing the rate of target vessel revascularization as robust in the real world as in randomized trials? b) Is DES safe when used for off-label indications in comparison with bare-metal stents (BMS)?
I know that this was not the intention of the authors, but the uninformed reader might conclude, in light of the title and table of registries, that DES reduce mortality when compared to non-DES. Even though the registries are useful, they are obviously an inferior methodology when we compare procedures, since they are likely to have selection biases and confounding factors that even the best ajusting techniques cannot eliminate. The data of a registries led to the hypothesis, now disproved, that DES would increase mortality in comparison with BMS in the so-called "real world". It is also in view of registries that many people consider that cardiac surgery is superior to percutaneous coronary intervention for endpoint with mortality, but this is something that has also been progressively disproved.
The data mentioned of the DESIRE study also demonstrated that it is impossible to use registries as a means of comparison between DES and BMS: patients using DES were older, had more diabetes and had undergone revascularization procedures more frequently, while those using BMS had acute myocardial infarction. We can speculate that other factors, such as the presence of unstable angina, severe comorbidities, socioeconomic status, difficulty in using antiplatelet drugs and greater size of vessels affected, could be more present in the BMS group. Due to all of the foregoing, the comparison between DES and BMS in such registry is a virtually impossible task.
Meta-analyses of randomized trials are the gold standard for comparison between procedures and the main article mentioned itself shows2 that there was no difference in mortality between DES and BMS, whether in on-label indications or in off-label indications.
In response to the letter to the editor about the article published in:
"We appreciate the comments about our article. They were very pertinent and emphasize the importance of the topic. Since the initial experience with conventional stents (bare-metal stents) compared with balloon angioplasty alone, it has been evident that stents did not cause a reduction in mortality, but rather a reduction in acute complications and restenosis. Drug-eluting stents (DES) have come to further improve the outcome of percutaneous coronary intervention, especially by reducing restenosis. However, after the beginning of widespread use of DES, the Swedish publication, knowledgeably mentioned in the comment, raised the possibility that there could be an increase in mortality mainly due to the increase in late and very late thrombosis with DES. However, this was not confirmed by subsequent studies. Even the recent meta-analyses cited by us show significant reduction in re-interventions in randomized trials and registries, with a decrease in mortality also being shown in such records.
We agree with the fact that we cannot draw definitive conclusions from nonrandomized trials, such as registries, due to the inherent limitations cited. However, it was demonstrated that, in general, the stents drastically reduced the rates of acute complications and restenosis. Moreover, drug-eluting stents are safe and their results are even better in the case of restenosis, making it possible to reduce re-intervention."
Henrique B. Ribeiro
Serviço de Cardiologia do Hospital Universitário Walter Cantidio da Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE - Brasil
Correspondencia
Leímos con extremo interés el excelente artículo de revisión, de autoría de Expedito Ribeiro y Henrique B. Ribeiro1, en el número de julio de 2010 de los
Sé que no fue ésta la intención de los autores, pero el lector desavisado podrá concluir, a la luz del título y de la tabla de los registros, que SF reducen la mortalidad cuando son comparados a SNF. Registros, que aunque que útiles, son obviamente una metodología inferior en la comparación entre procedimientos, por presentar potenciales sesgos de selección y factores de confusión que hasta aun las mejores técnicas de ajuste no consiguen eliminar. Fueron los datos de un registro que llevaron a la hipótesis, hoy desmentida, de que los SF aumentarían la mortalidad cuando eran comparados a SNF en el llamado "mundo real". Es también con base en registros que la cirugía cardíaca es considerada por muchos como superior a la intervención percutánea en el desenlace mortalidad, algo también progresivamente desmentido.
Los propios datos citados del estudio
Metanálisis de estudios randomizados son el
En respuesta a la carta al editor sobre el artículo publicado en la: Arq. Bras. Cardiol. 2010; 95 (1): 131-134, "Uso de
"Agradecemos los comentarios bastante pertinentes en relación a nuestro artículo, y que resaltan la importancia del tema. Desde la experiencia inicial con los
Concordamos con el hecho de que no podemos sacar conclusiones definitivas de estudios no randomizados, como los registros, por las inherentes limitaciones citadas. Entre tanto, queda el mensaje de que los
Henrique B. Ribeiro