FUNDAMENTO: A necessidade de melhorar a acurácia do teste de esforço, determinou o desenvolvimento de escores, cuja aplicabilidade já foi amplamente reconhecida. OBJETIVO: Avaliação prognóstica do coronariopata estável através de um novo escore simplificado. MÉTODOS: Um novo escore foi aplicado em 372 coronariopatas multiarteriais e função ventricular preservada, 71,8% homens, idade média 59,5 (± 9,07) anos, randomizados para angioplastia, revascularização cirúrgica e tratamento clínico, acompanhados por 5 anos. Óbito cardiovascular foi o desfecho primário. Infarto do miocárdio não-fatal, óbito e re-intervenção formaram o desfecho combinado secundário. O escore baseou-se numa equação previamente validada resultante da soma de 1 ponto para: sexo masculino, história de infarto, angina, diabete, uso de insulina e ainda 1 ponto para cada década de vida a partir dos 40 anos. Teste positivo adicionou 1 ponto. RESULTADOS: Ocorreram 36 óbitos (10 no grupo angioplastia, 15 no grupo revascularização e 11 no grupo clínico), p = 0,61. Observou-se 93 eventos combinados: 37 no grupo angioplastia, 23 no grupo revascularização e 33 no grupo clínico (p = 0,058). 247 pacientes apresentaram escore clínico > 5 pontos e 216 > 6 pontos. O valor de corte > 5 ou > 6 pontos identificou maior risco, com p = 0,015 e p = 0,012, respectivamente. A curva de sobrevida mostrou uma incidência de óbito após a randomização diferente naqueles com escore > 6 pontos (p = 0,07), e uma incidência de eventos combinados diferente entre pacientes com escore < 6 e > 6 pontos (p = 0,02). CONCLUSÃO: O novo escore demonstrou consistência na avaliação prognóstica do coronariopata estável multiarterial.
Avaliação prognóstica da doença coronária estável através de um novo escore
Instituto do Coração - HCFMUSP - São Paulo, SP - Brasil
Mesmo com os avanços da medicina, o teste de esforço (TE) com seu baixo custo, segurança e fácil aplicabilidade é recomendado pela diretriz americana1 como o primeiro procedimento a ser realizado em pacientes com doença arterial coronária (DAC). Assim, a maximização das informações obtidas no TE é de primordial importância e a necessidade de melhorar sua acurácia, determinou o desenvolvimento de escores, amplamente reconhecidos pela literatura científica2-9.
Para uma abordagem mais didática da DAC, tais escores foram classificados em: pré-teste, pós-teste, simplificados, multivariados, diagnósticos ou prognósticos. Num escore pré-teste, apenas variáveis clínicas são analisadas, ao incorporar parâmetros do TE define-se um escore pós-teste6.
Dentre os escores pré-teste temos: Diamond-Forrester2, Morise e Jalisi3, Froelicher e cols.4 e Hubbard e cols.10, entre outros. Essa análise probabilística preliminar é recomendada pela diretriz americana1 sobre TE.
Entre os principais escores pós-teste temos: Mark e cols.7, Raxwal e cols.8, Morrow e cols.11, Froelicher e cols.4, Morise e cols.3, Do e cols.9, Morise e cols.6, Detrano e cols.12, Lu e cols.13, Villella e cols. (GISSI 2)14, Koide e cols.15, Hollenberg e cols.16.
Escores baseados em equações multivariadas possuem fórmulas complexas, das quais derivam escores simplificados cujos cálculos envolvem a simples somatória de pontos.
Escores diagnósticos visam a estimativa de probabilidade de DAC, podendo ter caráter prognóstico quando realizam a estimativa de doença grave (padrão triarterial ou lesão de tronco de coronária esquerda). Escores prognósticos são idealizados para avaliação de risco, principalmente, de óbito cardiovascular ou infarto não-fatal.
O escore prognóstico mais utilizado é o de Mark e cols. (Duke)17, e embora seja amplamente validado, não classifica adequadamente assintomáticos, idosos, pacientes no pós-revascularização do miocárdio (recente) e no pós-infarto do miocárdio recente. Além disso, ele é composto exclusivamente por dados do TE, seus resultados e sua classificação em categorias de risco são complexos e de difícil memorização.
Um escore clínico simplificado foi idealizado por Hubbard e cols.10 com intuito diagnóstico, sendo posteriormente validado18 para análise prognóstica de DAC. Contudo, tal escore não inclui uma prova documental de isquemia em sua composição, dado que impacta no prognóstico do portador de coronariopatia.
Visando propiciar uma orientação mais completa e objetiva à estratificação de risco do coronariopata estável, propomos um novo escore pós-teste, que inclui o resultado do TE com os parâmetros do escore de Hubbard e cols.10.
O estudo baseou-se numa análise retrospectiva de dados coletados prospectivamente do estudo (MASS-II) Hueb e cols.19, com 05 anos de seguimento. MASS refere-se a sigla de
Inicialmente, foram selecionados 611 pacientes, sendo que 18 pacientes não realizaram o TE por motivos sociais, 58 tiveram o TE considerado como inconclusivo (presença de bloqueio de ramo esquerdo, fibrilação atrial e sobrecarga ventricular esquerda) e em 163 pacientes, o exame foi considerado ineficaz, por não atingir a frequência cardíaca submáxima.
Assim, a amostra final deste estudo incluiu 372 pacientes, todos com confirmação cinecoronariográfica de doença bi ou triarterial e função ventricular esquerda preservada, sendo 267 homens (71,8%), com idade média de 59,5 (± 9,07) anos, distribuídos em três grupos: angioplastia transluminal coronária (ATC) 34,4%, cirurgia de revascularização miocárdica (RM) 34,9% e tratamento clínico (TC) 30,6%.
O delineamento do estudo permitiu aos pacientes uma translocação entre os diversos grupos de tratamento, baseados na ocorrência de sintomas, em qualquer época do estudo. Não houve distinção nos tipos de medicamentos entre os três grupos.
Os critérios de inclusão foram:
1. Angina estável.
2. Fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) considerada normal, avaliada pelo ecodopplercardiograma através do método área comprimento.
3. Confirmação angiográfica de DAC bi ou triarterial, com documentação de obstrução luminal de pelo menos 70%, considerando-se somente ramos coronários principais.
Critérios de não-inclusão:
1. Valvopatias.
2. Aneurisma do ventrículo esquerdo.
3. Disfunção ventricular esquerda.
4. Acidente vascular encefálico prévio.
5. Limitação de análise morfológica para definição de isquemia miocárdica no eletrocardiograma: síndrome de pré-excitação ventricular, bloqueio de ramo esquerdo além de outros distúrbios da condução intraventricular, sobrecarga ventricular esquerda, estimulação cardíaca artificial, etc.
6. Incapacidade física de qualquer natureza.
O escore de Hubbard e cols.10 foi validado retrospectivamente em uma população consecutiva e sintomática, submetida à investigação de coronariopatia, através de cintilografia miocárdica e cinecoronariografia em até 6 meses. Através da análise de regressão logística, selecionaram-se 5 variáveis, compondo um escore de 5 pontos que fornecia estimativas de coronariopatia severa, demonstrando que a gravidade da doença aumenta em função da pontuação.
Tal escore resulta da soma de 1 ponto para cada parâmetro: sexo masculino, história de infarto do miocárdio e/ou ondas Q no eletrocardiograma, angina típica, diabete, uso de insulina e ainda pontua conforme a faixa etária. Até 39 anos não se adiciona pontos, de 40 a 49 anos soma-se 1 ponto, 50 a 59 anos, 2 pontos, 60 a 69 anos, 3 pontos, 70 a 79 anos, 4 pontos e
O escore varia de zero a 10 pontos, estimando a probabilidade de coronariopatia em 3 grupos: alta (> 5 pontos), intermediária (igual a 5 pontos) e baixa (< 5 pontos).
O novo escore foi estruturado a partir da somatória simples das variáveis do escore de Hubbard e cols.10, incorporando também o resultado do TE. Quando o TE resultava positivo, adicionou-se 1 ponto. TE negativo não determinou pontuação adicional. Assim, a pontuação total do novo escore variou de 0 a 11 pontos conforme ilustra a
Foi considerado teste positivo a presença de depressão do segmento ST
O resultado positivo foi considerado como a prova documental da isquemia miocárdica, adicionando um ponto no novo escore prognóstico. O resultado negativo foi considerado como ausência de documentação de isquemia miocárdica e sem valor prognóstico adicional no escore.
A associação entre o novo escore e cada um dos desfechos foi analisada pela regressão de Cox23, inclusive para identificar subgrupos de alto risco. A curva de sobrevida cardiovascular foi gerada de acordo com método de Kaplan-Meier24 e o teste Log-Rank aplicado para comparar essas curvas de sobrevida. Para todas as análises uma p < 0,05 foi considerada estatisticamente significante.
Dos 372 pacientes estudados, 156 pacientes tinham história de infarto do miocárdio, 334 apresentavam angina pelo menos classe funcional II, 137 (36,8%) eram diabéticos, sendo 16 (0,11%) usuários regulares de insulina.
Durante o período total de seguimento, observaram-se 29 episódios de infarto do miocárdio não-fatal, sendo 11 no grupo ATC, 6 no grupo RM e 12 no grupo TC, sendo essa diferença entre os grupos considerada não significativa (p = 0,21).
Com relação à necessidade de RM após a randomização, observaram-se 06 casos no grupo ATC, 2 casos no grupo RM e 16 casos no grupo TC, sendo essa diferença entre os grupos considerada significante (p = 0,001).
A necessidade de ATC após a randomização foi observada em 18 casos no grupo ATC, 03 casos no grupo RM e em 04 casos no grupo TC, sendo essa diferença entre os grupos considerada significante (p = 0,001).
Foram observados 36 óbitos durante o seguimento, sendo 10 no grupo ATC, 15 no grupo RM e em 11 casos no grupo TC, (p = 0,61). A incidência de óbito após a randomização foi observada em 10 pacientes com escore < 6 pontos e em 26 pacientes com escore
O total de eventos combinados foi de 93, com a seguinte distribuição entre os grupos: 37 no grupo ATC, 23 no grupo RM e 33 no grupo TC, com diferença marginalmente significante (p = 0,058). A incidência de eventos combinados após a randomização foi observada em 34 pacientes com escore < 6 pontos e em 59 pacientes com escore
Quando se avaliou a idade, para os diferentes grupos, não se observou diferença significativa (p = 0,73), com idade média de 59,75 ± 9,5 anos para o grupo ATC (127 pacientes), 59,97 ± 8,4 anos para o grupo RM (130 pacientes), 59,08 ± 9,3 anos para o grupo TC (115 pacientes).
Com relação ao sexo, um escore inferior a 06 pontos foi observado em 97 homens e em 59 mulheres. Escore
A necessidade de RM após a randomização foi observada em 8 pacientes com escore < 6 pontos e em 16 pacientes com escore
A necessidade de ATC após a randomização foi observada em 12 pacientes com escore < 6 pontos e em 13 pacientes com escore
A análise pela curva de sobrevida demonstrou que houve diferença marginalmente significante na incidência de eventos combinados para os pacientes com escore de Hubbard < 5 ou
Quando se avaliou a incidência de eventos combinados para o novo escore, houve diferença estatisticamente significante (p = 0,02) entre os pacientes com escore < 6 e
A incidência de óbito cardiovascular foi maior nos pacientes com escore
Comparando os dois escores, observou-se que 31 pacientes foram classificados com alto risco pelo escore de Hubbard, mas, considerados como baixo risco pelo novo escore. Nenhum indivíduo de baixo risco pelo escore de Hubbard foi classificado como de alto risco no novo escore, conforme ilustra a
Em relação ao desfecho primário, a análise da curva de sobrevida não demonstrou diferença entre os três grupos de tratamento,
Em relação à incidência de óbito e escore de Hubbard
Em relação à incidência de óbito e novo escore
Quanto à ocorrência de eventos combinados nos pacientes com escore de Hubbard
Ao analisar a incidência de eventos combinados nos pacientes com novo escore
A avaliação prognóstica é um componente crucial da avaliação clínica da DAC. Embora os pacientes com angina estável apresentem baixa mortalidade25-27, o risco de infarto do miocárdio, a necessidade de intervenções e os sintomas impactam a evolução clínica de maneira representativa.
Vários escores foram desenvolvidos para estratificação de DAC adotando-se parâmetros clínicos e do TE ou combinados28,29, contudo, escores prognósticos no portador de angina estável são escassos30.
A proposta desse estudo foi desenvolver um índice para estratificação de risco do coronariopata estável multiarterial, através de um método simples e acessível, contrastando com a ampla gama de procedimentos de alto custo disponíveis.
Em nossa casuística, a idade média de 59,5 anos, determinou um maior valor inicial do escore. Assim, nossa amostra foi representada por indivíduos com uma faixa etária maior, portanto, com um perfil de maior risco. O predomínio masculino na amostra estudada não impactou a interpretação dos resultados devido a documentação de DAC multiarterial em ambos os sexos.
A maioria dos homens (63,29%) apresentou escore
A análise prognóstica não considerou a diferença entre os padrões angiográficos bi ou triarterial devido a um baixo número de desfechos no período de seguimento.
A taxa de óbitos (10,33%) em nossa casuística foi superior à mortalidade geral de pacientes com angina estável, que está ao redor de 1% ao ano segundo dados da diretriz sobre angina estável33. Isto pode ser explicado pela presença de um maior número de pacientes de alto risco em nosso estudo, com maior prevalência de multiarteriais e de diabéticos, apesar da função ventricular esquerda preservada.
A incidência de eventos combinados e a necessidade de re-intervenção com angioplastia após a randomização foi maior no grupo ATC. Provavelmente, isto está relacionado a uma maior taxa de reestenose, já que uma parte representativa de nossa amostra possui diabete. Taxas maiores de reestenose são comumente encontradas nos diabéticos34.
A alta taxa de diabéticos (36,8%) determinou também uma maior pontuação inicial no escore. Compatível com o fato de que os portadores de diabete possuem maior incidência de coronariopatia grave. Está bem definido que o diabete é um fator de risco maior para eventos coronários35. O diabete tipo 2 é de particular importância, pois, é mais comum e ocorre frequentemente em idosos, quando múltiplos fatores de risco coexistem.
Em relação ao TE, os diabéticos representam um grupo particularizado: há uma maior incidência de hipertensão arterial, vasculopatia periférica, neuropatia periférica, obesidade e menor capacidade funcional. Além disso, estão mais expostos ao uso de medicamentos que limitam a frequência cardíaca. Assim, quando múltiplos fatores de risco coexistem, há limitação para que se atinja um baixo risco no escore de Duke. Adicionalmente, o nível de trabalho alcançado pode não ser suficiente para a documentação de isquemia miocárdica, mesmo com eventual DAC significante.
O escore de Hubbard foi selecionado inicialmente para compor o novo escore, pois, contêm variáveis de fácil avaliação. O número de variáveis é pequeno, a somatória dos pontos é simplificada e de fácil interpretação, possuindo correlação linear entre o resultado e o prognóstico. Além disso, pode identificar indivíduos de alto risco, mesmo quando classificados em baixo risco pelo escore de Duke36. Contudo, ele possui limitações, como a análise exclusiva de variáveis clínicas, não considerando uma prova documental de isquemia miocárdica que comprovadamente fornece informação prognóstica adicional37.
Ao acrescentar essa variável na análise, 31 pacientes foram classificados como baixo risco pelo novo escore, pois apresentavam teste ergométrico negativo. Assim, o escore de Hubbard pode ter superestimado o grupo de maior risco na população estudada.
No TE, embora outras variáveis como capacidade funcional, arritmias, respostas cronotrópica e inotrópica, sejam consideradas de maior valor preditivo do que a depressão do segmento ST, existe um vício de interpretação dos vários estudos. Não se considerou que na prática clínica um TE positivo acaba implicando na indicação de estudo cineangiocoronariográfico e, consequentemente, de tratamento farmacológico ou procedimentos de revascularização miocárdica (cirúrgica ou percutânea). Tais intervenções terapêuticas determinam uma alteração na evolução natural da doença coronária que impacta no valor prognóstico do marcador eletrocardiográfico de isquemia miocárdica.
A análise prognóstica do novo escore não incorporou essas inúmeras variáveis específicas do TE, adotando somente a presença de documentação eletrocardiográfica de isquemia miocárdica, pois o objetivo foi aplicar um sistema prático, de fácil memorização e interpretação, para que ele seja mais amplamente aceito tanto pelo clínico quanto pelo especialista.
Com o uso de escores prognósticos simplificados aplicados em associação ao TE podemos estratificar de forma mais acurada o coronariopata estável, reduzindo a taxa de solicitação de procedimentos de alta complexidade.
Escores melhoram a acurácia prognóstica do TE, diminuem vícios de interpretação e organizam as diversas informações clínicas, determinando uma redução na subjetividade e na variabilidade da estratificação de risco. Particularmente, o escore proposto por este estudo demonstrou seu valor prognóstico de forma abrangente, através de uma sistemática simples e organizada.
Este novo escore é um método objetivo e simples para estratificação de risco do coronariopata estável.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de tese de doutorado de Fernanda Coutinho Storti pelo InCor - HCFMUSP.
Correspondência: Fernanda Coutinho Storti Rua Doutor Alberto Torres, 16/61 - Perdizes 05006-030 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 30/05/10; revisado recebido em 22/09/10; aceito em 11/01/11.
Full texts in English -
FUNDAMENTO: La necesidad de mejorar la exactitud de las pruebas de estrés, determinó el desarrollo de los puntajes, cuya aplicación fue ampliamente reconocida. OBJETIVO: La evaluación pronóstica del coronariópata estable a través de un nuevo score simplificado. MÉTODOS: Un nuevo score se aplicó en 372 coronariópatas multiarteriales y función ventricular preservada, el 71,8% varones, edad media de 59,5 (± 9,07) años, randomizados para angioplastia, revascularización quirúrgica y tratamiento clínico, seguidos de cinco años. Muerte cardiovascular fue el resultado primario. El infarto de miocardio no fatal, la muerte y la re-intervención formaron el desenlace combinado secundario. El score se basó en una ecuación previamente validada resultante de la suma de 1 punto a: sexo masculino, antecedentes de infarto, angina, diabetes, uso de insulina y todavía un punto por cada década de vida después de 40 años. Prueba positiva añadida 1 punto. RESULTADOS: Hubo 36 muertes (10 en el grupo de angioplastia, 15 en el grupo de revascularización y 11 en el grupo clínico), p = 0,61. Se observó 93 eventos combinados: 37 en el grupo angioplastia, 23 en el grupo revascularización y 33 en el grupo clínico (p = 0,058). Presentaron score clínico > 5 puntos y 216 > 6 puntos 247 pacientes. El valor de corte > 5 o > 6 puntos identificó un mayor riesgo, con p = 0,015 y p = 0,012, respectivamente. La curva de sobrevida mostró una incidencia de muerte después de la aleatorización que aquellos con score > 6 puntos (p = 0,07), y una incidencia de eventos combinados diferentes entre los pacientes con score < 6 y > 6 puntos (p = 0,02). CONCLUSIÓN: El nuevo score demostró consistencia en la evaluación pronóstica del coronariópata estable multiarterial. (Arq Bras Cardiol 2011;96(5):411-419)
Instituto do Coração - HCFMUSP - São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
Incluso con los avances en la medicina, la prueba de esfuerzo (PE), con su bajo coste, la seguridad y la fácil aplicabilidad se la recomienda la Directriz Americana1 como el primer procedimiento que se realiza en pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC). De este modo, maximizar la información obtenida en la PE es de suma importancia y la necesidad de mejorar su precisión, determinó el desarrollo de los scores, ampliamente reconocido en la literatura científica2-9.
Para un enfoque más didáctico de la EAC, dichos scores se clasificaron en: pre prueba, pos prueba, simplificados, multivariados, diagnósticos o pronósticos. En un score pre prueba, solamente se analizan las variables clínicas, con la incorporación de los parámetros de la PE se define un score pos prueba6.
Entre los scores pre-prueba tenemos: Diamond-Forrester2, Morise y Jalisi3, Froelicher et al4 y Hubbard et al10, entre otros. Este análisis probabilístico es recomendado por la Directriz Americana sobre1 PE.
Entre los principales scores pos prueba están: Mark et al7, Raxwal et al8, Morrow et al11, Froelicher et al4, Morise et al3, Do et al9, Morise et al6, Detrano et al12, Lu et al13, Villella et al (GISSI 2)14, Koide et al5, Hollenberg et al16.
Los scores basados en las ecuaciones multivariadas tienen fórmulas complejas, de las cuales se derivan scores simplificados cuyos cálculos implican la simple suma de puntos.
Los scores de diagnóstico están destinados para estimar la probabilidad de EAC, pudiendo tener un valor pronóstico cuando se realiza la estimación de la enfermedad severa (un estándar triarterial o lesión de tronco de coronaria izquierda). Scores pronósticos son muy adecuadas para la evaluación de riesgo, especialmente de muerte cardiovascular o infarto no-fatal.
El score pronóstico que más se utiliza es el de Mark et al (Duke)17, y aunque es ampliamente validado, no clasifica a los pacientes adecuadamente como asintomáticos, adultos mayores, en la pos-revascularización del miocardio (reciente) y el pos-infarto del miocardio reciente. Por otra parte, se compone exclusivamente de los datos de la PE, sus resultados y su clasificación en categorías de riesgo son complejos y de difícil memorización.
Un score clínico simplificado fue idealizado por Hubbard et al10 con fines de diagnóstico, y validándose posteriormente18 para el análisis pronóstico de la EAC. Sin embargo, este resultado no incluye una prueba de isquemia en su composición, ya que impacta en el pronóstico del portador de coronariopatía.
Con el objetivo de proporcionar una estratificación de riesgo más completa y objetiva del coronariópata estable, propusimos un nuevo score pos-prueba que incluía el resultado de la PE con los parámetros del score de Hubbard et al10.
El estudio se basó en un análisis retrospectivo de los datos recogidos prospectivamente del estudio (MASS-II) Hueb et al19 con 05 años de seguimiento. MASS está referida a la sigla de Medicine, Angioplasty or Surgery Study, cuyo objetivo era evaluar randómicamente el tratamiento de pacientes con coronariopatía estable multiarterial y función ventricular preservada. El modelo del estudio, criterios de selección y procedimientos de randomización se publicaron20 previamente. El estudio fue aprobado por el comité científico y de ética y todos firmaron un formulario de consentimiento libre. Todas las PE se realizaron en una cinta rodante Fukuda Denshi STAR ML-8000, con 15 derivaciones simultáneas y protocolo de Bruce21.
Inicialmente, se seleccionaron 611 pacientes, 18 de ellos no se sometieron a PE por razones sociales, 58 tuvieron la PE considerada como no conclusiva (presencia de bloqueo de rama izquierda, fibrilación auricular e hipertrofia ventricular izquierda) y en 163 pacientes, el examen se consideró ineficaz, por no alcanzar la frecuencia cardíaca submáxima.
Así, la muestra final de este estudio incluyó a 372 pacientes, todos con confirmación cinecoronariográfica de enfermedad bi o triarterial y función ventricular izquierda preservada, siendo 267 hombres (71,8%), con una edad media de 59.5 (± 9,07) años, distribuidos en tres grupos: angioplastia coronaria transluminal (ACT) 34,4%, la cirugía de revascularización miocárdica (CRM) y el tratamiento clínico (TC) 30,6%.
El delineamiento del estudio permitió a los pacientes una translocación entre los diferentes grupos de tratamiento, basados en la ocurrencia de síntomas en cualquier momento del estudio. No hubo diferencias en los tipos de medicamentos entre los tres grupos.
Los criterios de inclusión fueron:
1. Angina estable.
2. Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) considerada normal, evaluada por el ecocardiograma doppler a través del método área-longitud.
3. Confirmación angiográfica de la EAC bi o triartrial, con la documentación de la obstrucción luminal de por lo menos el 70%, considerando sólo las ramas coronarias principales.
Criterios de no-inclusión:
1. Valvulopatias.
2. Aneurisma ventricular izquierdo.
3. La disfunción ventricular izquierda.
4. Accidente vascular encefálico previo.
5. Limitación de análisis morfológico para la definición de la isquemia miocárdica en el electrocardiograma: El síndrome de pre-excitación ventricular, bloqueo de rama izquierda y otros trastornos de la conducción intraventricular, sobrecarga ventricular izquierda, estimulación cardiaca artificial, etc.
6. La discapacidad física de ningún tipo.
El score de Hubbard et al10 fue validado retrospectivamente en una población consecutiva y sintomática a la investigación de coronariopatía, a través de centellografía miocárdica y cinecoronariografía dentro de hasta 6 meses. Mediante los análisis de regresión logística, se seleccionaron cinco variables que componen un score de 5 puntos que proporcionaba estimaciones de coronariopatía severa, lo que demostraba que la severidad de la enfermedad aumenta en función del puntaje.
Dicho score es resultado de la suma de 1 punto por cada parámetro: sexo masculino, antecedentes de infarto de miocardio y/u ondas Q en el electrocardiograma, la angina típica, diabetes, uso de insulina y todavía puntúa según el grupo de edad. Hasta los 39 años no de adiciona puntos, de los 40 a los 49 años se suma 1 punto, de los 50 a los 59 años, 2 puntos, de los 60 a los 69 años, 3 puntos, de los 70 a los 79 años, 4 puntos y
El score varía desde cero a 10 puntos, la estimación de la probabilidad de coronariopatía en 3 grupos: alta (> 5 puntos), intermediaria (igual a 5 puntos) y baja (< 5 puntos).
El nuevo score se estructuró sobre la base de la sumatoria simple de las variables del score de Hubbard et al10, también incorporó el resultado de la PE. Cuando la PE resultaba positiva, se adicionó 1 punto. La PE negativa no determinó puntaje adicional. Así, el puntaje total del nuevo score varió de 0 a 11 puntos conforme se muestra en la
Se consideró una prueba positiva la presencia de la depresión del segmento ST
El resultado positivo fue considerado como la prueba documental de la isquemia miocárdica, adicionado un punto en el nuevo score pronóstico. El resultado negativo se definió como la ausencia de documentación de isquemia miocárdica y sin valor pronóstico adicional en el score.
La asociación entre el nuevo score y cada uno de los resultados fue analizada por la regresión de Cox23, incluso para la identificación de subgrupos de alto riesgo. La curva de supervivencia cardiovascular se generó según la prueba con el método de Kaplan-Meier24 y la prueba Log-Rank aplicado para comparar estas curvas de supervivencia. Para todos los análisis de una p < 0,05 fue considerada estadísticamente significativa.
De los 372 pacientes estudiados, 156 pacientes tenían antecedentes de infarto de miocardio, al menos 334 tenían angina clase funcional II, 137 (36,8%) eran diabéticos, siendo 16 (0,11%) usuarios regulares de insulina.
Durante el período total de seguimiento, hubo 29 episodios de infarto de miocardio no fatal, y 11 en el grupo con ATC, 6 en el grupo de RM y 12 en el grupo TC, esta diferencia se observó entre los grupos y no fue significativa (p = 0,21).
En cuanto a la necesidad de RM después de la aleatorización, hubo 06 casos en el grupo ATC, 2 casos en el grupo RM y 16 casos en el grupo TC, esta diferencia entre los grupos fue considerada estadísticamente significativa (p = 0,001).
La necesidad de ATC después de la aleatorización, se observó en 18 casos en el grupo ATC, 3 casos en el grupo RM y en 04 casos en el grupo TC, y esta diferencia entre los grupos fue considerada significativa (p = 0,001).
Observamos 36 muertes durante el seguimiento, 10 en el grupo de ATC, 15 en el grupo RM y 11 casos en el grupo TC (p = 0,61). La incidencia de muerte tras la randomización se observó en 10 pacientes con score < 6 puntos y en 26 pacientes con score > 6 puntos (p = 0,07).
El total de eventos combinados fue de 93, con la siguiente distribución entre los grupos: 37 en el grupo de ATC, 23 en el grupo RM y 33 en el grupo TC, con diferencia marginalmente significativa (p = 0,058). La incidencia de eventos combinados después de la randomización se observó en 34 pacientes con score < 6 puntos y en 59 pacientes con score
Al evaluar la edad para los diferentes grupos, no hubo diferencia significativa (p = 0,73), con edad media de 59,75 ± 9,5 años para el grupo ATC (127 pacientes), 59,97 ± 8,4 años para el grupo RM (130 pacientes), 59,08 ± 9,3 años para el grupo TC (115 pacientes).
En cuanto al sexo, un score inferior a 06 puntos se observó en 97 hombres y 59 mujeres. Score
La necesidad de RM tras la randomización se observó en 8 pacientes con score < 6 puntos y en 16 pacientes con score
La necesidad de ATC tras la randomización se observó en 12 pacientes con score < 6 puntos y en 13 pacientes con score
El análisis de curva de la supervivencia que demostró que hubo diferencia marginalmente significativa en la incidencia de eventos combinados para los pacientes con un score de Hubbard < 5 o
Cuando se evaluó la incidencia de eventos combinados para el nuevo score, hubo diferencia estadísticamente significativa (p = 0,02) entre los pacientes con score < 6 y
La incidencia de muerte cardiovascular fue mayor en los pacientes con score
Al comparar los dos scores, se observó que 31 pacientes fueron clasificados como pacientes con alto riesgo por el score de Hubbard, pero considerados como de bajo riesgo por el nuevo score. Ningún de los individuos de bajo riesgo por el score de Hubbard se clasificó como de alto riesgo en el nuevo score, según ilustra la
En cuanto al resultado primario, el análisis de la curva de supervivencia no mostró diferencias entre los tres grupos de tratamiento,
En cuanto a la incidencia de muertes y scores de Hubbard
En cuanto a la incidencia de muertes y nuevo score
En cuanto a la ocurrencia de eventos combinados en los pacientes con scores de Hubbard
Al analizar la incidencia de eventos combinados en pacientes con score
La evaluación pronóstica es un componente crucial de la evaluación clínica de la EAC. Aunque los pacientes con angina estable presenten baja mortalidad25-27, el riesgo de infarto de miocardio, la necesidad de intervenciones y los síntomas impactan la evolución clínica de manera representativa.
Varias scores desarrollados para la estratificación de EAC adoptándose parámetros clínicos y del PE o combinados28,29. No obstante, los scores pronóstico en pacientes con angina estable son raros30.
La propuesta de este estudio fue desarrollar un índice para la estratificación de riesgo del coronariópata multiarterial, a través de un método sencillo y asequible, en contraste con la amplia gama de procedimientos de alto costo disponibles.
En nuestra casuística, la edad media de 59,5 años, determinó un mayor valor inicial del score. La muestra estuvo representada por individuos con un rango de edad más grande, así que con un perfil de riesgo más alto. El predominio masculino en nuestra muestra estudiada no impactó la interpretación de los resultados debido a la documentación de EAC multiarterial en ambos sexos.
La mayoría de los hombres (63,29%) presentó score
El análisis pronóstico no tuvo en cuenta la diferencia entre los estándares angiográficos bi o triarteriales debido a un bajo número de desenlaces en el período de seguimiento.
La tasa de muerte (10,33%) en nuestro estudio fue mayor que la mortalidad global de los pacientes con angina estable, que es alrededor del 1% al año según los datos de la directriz sobre angina estable33. Esto puede ser explicado por la presencia de un mayor número de pacientes de alto riesgo en nuestro estudio, con mayor prevalencia de multiarteriales y de diabéticos, a pesar de la función ventricular izquierda preservada.
La incidencia de eventos combinados y la necesidad de reintervención con angioplastia después de la aleatorización fueron mayores en el grupo ATC. Probablemente, esto se relaciona con una mayor tasa de reestenosis, ya que una parte representativa de nuestra muestra tiene diabetes. Las mayores tasas de reestenosis se encuentran comúnmente en diabéticos34.
La alta tasa de diabetes (36,8%) también determinó un mayor puntaje inicial en el score. Compatible con el hecho de que los pacientes con diabetes tienen una mayor incidencia de coronariopatía severa. Es bien sabido que la diabetes es un factor de riesgo mayor para eventos coronários35. La diabetes tipo 2 es de particular importancia, ya que, es más común y ocurre frecuentemente en adultos mayores, cuando múltiples factores de riesgo coexisten.
Con respecto a la PE, los diabéticos representan un grupo particularizado: hay una mayor incidencia de hipertensión, enfermedad vascular periférica, neuropatía periférica, la obesidad y la menor capacidad funcional. Por otra parte, están más expuestos al uso de drogas que limitan la frecuencia cardíaca. Por lo tanto, cuando los factores de riesgo coexisten, hay limitaciones a la realización que se alcance un bajo riesgo en el score de Duke. Además, el nivel de trabajo realizado no puede ser suficiente para la documentación de isquemia miocárdica, incluso con cualquier EAC significativa.
El score de Hubbard fue seleccionado inicialmente para componer el nuevo score, ya que, contiene variables de fácil evaluación. El número de variables es pequeño, el sumatorio de puntos es simplificado y de fácil interpretación, tiene correlación lineal entre el resultado y el pronóstico. Además de esto, puede identificar a individuos de alto riesgo, aun cuando clasificados en bajo riesgo por el score de Duke36. Sin embargo, él tiene limitaciones, como el análisis exclusivo de variables clínicos, sin considerar una prueba documental de isquemia miocárdica que comprobadamente suministra información pronóstica adicional37.
Mediante la adición de esta variable en el análisis, 31 pacientes fueron clasificados como de bajo riesgo por el nuevo score, porque tenían una prueba ergométrica negativa. Por lo tanto, el score de Hubbard puede haber sobreestimado el grupo de mayor riesgo en la población estudiada.
En la PE, aunque otras variables como la capacidad funcional, las arritmias, las respuestas inotrópica y cronotrópica, sea consideren de mayor valor predictivo que la depresión del segmento ST, hay un vicio de interpretación de los varios estudios. No se consideró que en la práctica clínica un PE positivo acaba por implicar en la indicación de estudio cineangiocoronariográfico y, consecuentemente, de tratamiento farmacológico o procedimientos de revascularización miocárdica (quirúrgica o percutánea). Tales intervenciones terapéuticas determinan una alteración en la evolución natural de la enfermedad coronaria que afecta el valor pronóstico del marcador electrocardiográfico de isquemia miocárdica.
El análisis pronóstica del nuevo score no incorporó estas innúmeras variables específicas de la PE, adoptando sólo la presencia de la documentación electrocardiográfica de isquemia miocárdica, porque el objetivo era aplicar de forma práctica, fácil de recordar e interpretar, por lo que es más ampliamente aceptado tanto por el clínico como por el especialista.
Con el uso de scores pronósticos simplificados aplicados en asociación a la PE podemos estratificar con más precisión el coronariópata estable, reduciendo la tasa de solicitud de procedimientos de alta complejidad.
Scores mejoran la precisión pronóstica del PE, reducen sesgos de interpretación y organizar las informaciones clínicas diversas, determinando una reducción en la subjetividad y en la variabilidad de la estratificación de riesgo. En particular, el score propuesto por este estudio demostró su valor pronóstico de una manera integral a través de una sistemática simple y organizada.
Este nuevo score es un método objetivo y sencillo para la estratificación del riesgo de coronaria estable.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuve fuentes de financiación externas.
Este artículo forma parte de tesis de Doctorado de Fernanda Coutinho Storti, por InCor - HCFMUSP.
BACKGROUND: The need to improve the exercise testing accuracy, pushed the development of scores, whose applicability was already broadly recognized. OBJECTIVE: Prognostic evaluation of stable coronary disease through a new simplified score. METHODS: A new score was applied in 372 multivessel coronary patients with preserved ventricular function, 71.8% male, age: 59.5 (± 9.07) years old, randomized to medical treatment, surgery (CABG) or angioplasty (PTCA), with 5 years of follow-up. Cardiovascular death was considered the primary endpoint. Non-fatal myocardial infarction, death and re-intervention were considered for a combined secondary endpoint. The score was based on an equation previously validated, resulting from a sum of one point for: male gender, infarction history, angina, diabetes, insulin use and one point for each decade of life after 40 years old. Positive exercise testing summed one additional point. RESULTS: Thirty six deaths was observed (10 in group PTCA, 15 in CABG and 11 in the clinical group), p = 0.61. We observed 93 combined events: 37 in PTCA group, 23 in CABG and 33 in the clinical group (p = 0.058). 247 patients presented clinical score > 5 points and 216 > 6 points. The cutoff point > 5 or > 6 points identified higher risk, p = 0.015 and p = 0.012, respectively. The survival curve showed a different death incidence after the randomization when score reached 06 points or more (p = 0.07), and a distinct incidence of combined events between the patients with score < 6 and > 6 points (p = 0.02). CONCLUSION: The new score was consistent for multiarterial stable coronary disease risk stratification.
Instituto do Coração - HCFMUSP - São Paulo, SP - Brazil
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Even with advances in medicine, exercise testing (ET) with its low cost, security and easy applicability is recommended by the American guideline1 as the first procedure to be performed in patients with coronary artery disease (CAD). Thus, maximizing the information obtained in the ET is of paramount importance and the need to improve its accuracy, determined the development of scores, widely recognized in the scientific literature2-9.
For a more didactic approach of CAD, these scores were classified as: pretest, posttest, simplified, multivariate, diagnostic or prognostic. In a pre-test score, only clinical variables are analyzed, incorporating parameters of ET is defined as a post-test score6.
The pre-test scores include: Diamond-Forrester2, Morise and Jalisi3, Froelicher et al4 and Hubbard et al10, among others. This preliminary probabilistic analysis is recommended by the American guideline1 on ET.
The major post-test scores include: Mark et al7, Raxwal et al8, Morrow et al11, Froelicher et al4, Morise et al3, Do et al9, Morise et al6, Detrano et al12, Lu et al13, Villella et al (GISSI 2)14, Koide et al15, Hollenberg et al16.
Scores based on multivariate equations have complex formulas, which derive simplified scores whose calculations involve the simple sum of points.
Diagnostic scores are intended to estimate the probability of CAD and may have predictive value when performing the estimation of severe disease (triple vessel or pattern or left coronary artery lesion). Prognostic scores are well suited for risk assessment, especially of cardiovascular death or nonfatal myocardial infarction.
The prognostic score most widely used is the one by Mark et al (Duke)17, and although it is widely validated, it does not sort properly asymptomatic, elderly patients, patients after coronary artery bypass surgery (recent) and recent post-myocardial infarction. Moreover, it is composed exclusively of ET data, its results and classification into risk categories are complex and difficult to memorize.
A simplified clinical scoring system was devised by Hubbard et al10 with diagnostic purposes, and subsequently validated18 for prognostic analysis of CAD. However, this score does not include documentary evidence of ischemia in its composition, since it impacts the prognosis of patients with coronary artery disease.
Aiming to provide a more complete and objective risk stratification of patients with stable coronary artery disease, we propose a new post-test score, which includes the result of ET with the score parameters of Hubbard et al10.
The study was based on a retrospective analysis of data prospectively collected from the study (MASS-II) Hueb et al19 with 05 years of follow up. MASS refers to the initials of Medicine, Angioplasty or Surgery Study, whose aim was to make a random evaluation of the treatment of patients with stable multivessel coronary artery disease and preserved ventricular function. The study design, selection criteria and randomization procedures were previously published20. The study was approved by the scientific and ethics committee, and all the patients signed an informed consent. All ET were performed on a treadmill Fukuda Denshi STAR ML- 8000, with 15 simultaneous leads and Bruce21 protocol.
Initially, we selected 611 patients, of which 18 patients did not undergo ET for social reasons, 58 had an inconclusive ET (presence of left bundle branch block, atrial fibrillation and left ventricular hypertrophy) and in 163 patients, the examination was considered ineffective for failing to achieve submaximal heart rate.
Thus, the final sample included 372 patients, all with coronary angiographic confirmation of double or triple vessel disease and preserved left ventricular function, with 267 men (71.8%), with a mean age of 59.5 (± 9.07) years, distributed into three groups: transluminal coronary angioplasty (PTCA) 34.4%, coronary artery bypass grafting (CABG) 34.9%, and clinical treatment (CT) 30.6%.
The study design allowed patients to shift between the different treatment groups based on the occurrence of symptoms at any time of the study. There was no difference in the types of drugs among the three groups.
The selection criteria were:
1. Stable angina.
2. Normal left ventricular ejection fraction (LVEF), as assessed by Doppler echocardiography using the area length method.
3. Angiographic confirmation of double or triple vessel CAD, with documentation of luminal obstruction of at least 70%, considering only the main coronary branches.
Non-inclusion criteria:
1. Valvular Heart Diseases.
2. Left ventricular aneurysm.
3. Left ventricular dysfunction.
4. Previous cerebrovascular accident.
5. Limitation of morphological analysis for definition of myocardial ischemia on electrocardiogram: syndrome of ventricular pre-excitation, left bundle branch block and other intraventricular conduction abnormalities, left ventricular hypertrophy, cardiac pacing, etc.
6. Physical disability of any kind.
The score of Hubbard et al10 was validated retrospectively in a consecutive and symptomatic population investigated for coronary artery disease through myocardial scintigraphy and coronary angiography within 6 months. Through logistic regression analysis, we selected five variables composing a score of 5 points that provided estimates of severe coronary artery disease, demonstrating that disease severity increases with the score.
This score results from the sum of 1 point for each parameter: male gender, history of myocardial infarction and/or Q waves on ECG, typical angina, diabetes, insulin use and scores according to age. Up to 39 years, points are not added, from 40 to 49, 1 point is added, 50 to 59 years, 2 points, 60 to 69 years, 3 points, 70 to 79 years, 4 points and
The score ranges from zero to 10 points, estimating the probability of coronary artery disease in 3 groups: high (> 5 points), intermediate (equal to 5 points) and low (< 5 points).
The new score was based on the simple sum of the variables of Hubbard et al10 score, also incorporating the results of the ET. When the ET was positive, 1 point was added. Negative ET did not determine additional score. Thus, the total score of the new score ranged from 0 to 11 points as illustrated in
A positive test was considered the presence of ST segment depression
The positive result was taken as documentary evidence of myocardial ischemia, adding a new point on the prognostic score. The negative result was defined as absence of documented myocardial ischemia and no additional prognostic value in the score.
The association between the new score and each of the outcomes was analyzed by the Cox regression23, to identify high-risk subgroups. The cardiovascular survival curve was generated according to the Kaplan-Meier method24 and the Log-Rank test was used to compare these survival curves. For all the analyses, a p < 0.05 was considered statistically significant.
Out of the 372 patients studied, 156 patients had a history of myocardial infarction, 334 had angina class II, 137 (36.8%) were diabetic, and 16 (0.11%) using regular insulin.
During the total follow-up, there were 29 episodes of non-fatal myocardial infarction, of which 11 in the PCI group, 6 in the CABG group and 12 in the CT group; this difference between the groups was not significant (p = 0.21).
Regarding the need for CABG after randomization, there were 06 cases in the PCI group, 2 cases in the CABG group and 16 cases in the CT group, this difference between groups was statistically significant (p = 0.001).
The need for CABG after randomization, there were 18 cases in the PCI group, 03 cases in the MR group and 04 cases in the CT group, this difference between groups was statistically significant (p = 0.001).
We observed 36 deaths during follow-up, 10 in the PTCA group, 15 in the CABG group and 11 cases in the CT group (p = 0.61). The death rate after randomization occurred in 10 patients with score < 6 points and in 26 patients with score
Total combined events was 93, with the following distribution between the groups: 37 in the PTCA group, 23 in the CABG group and 33 in the CT group, with a marginally significant difference (p = 0.058). The incidence of combined events after randomization was observed in 34 patients with score < 6 points and in 59 patients with score
When assessing age for different groups, there was no significant difference (p = 0.73), with a mean age of 59.75 ± 9.5 years for the PCI group (127 patients), 59.97 ± 8.4 years for the CABG group (130 patients), 59.08 ± 9.3 years for the CT group (115 patients).
With regard to sex, a score below 06 points was observed in 97 men and 59 women. Score
The need for CABG after randomization occurred in 8 patients with score < 6 points and in 26 patients with score > 6 (p = 0.37).
The need for PTCA after randomization occurred in 12 patients with score < 6 points and in 13 patients with score
The analysis for survival curve showed that there was a marginally significant difference in the incidence of combined events for patients with a score of Hubbard < 5 or
When we assessed the incidence of combined events for the new score, there was a statistically significant difference (p = 0.02) among patients with scores < 6 and
The incidence of cardiovascular death was higher in patients with scores
Comparing the two scores, it was observed that 31 patients were classified as high risk by the Hubbard's score, but considered with low risk by the new scoring system. No individual at low risk by the Hubbard's score was classified as high risk in the new scoring system, as illustrated in
Regarding the primary outcome, the survival curve analysis showed no difference among the three treatment groups,
Regarding the incidence of death and Hubbard scores
Regarding the incidence of death and new score
As for the combined events in patients with Hubbard scores
By analyzing the incidence of combined events in patients with the new score
The prognostic evaluation is a crucial component of clinical evaluation of CAD. Although patients with stable angina have low mortality rate25-27, the risk of myocardial infarction, the need for interventions and the symptoms impact the clinical evolution in a representative manner.
Several scores were developed for stratification of CAD adopting the clinical parameters and ET or combined parameters28,29. However, prognostic scores in patients with stable angina are scarce30.
The objective of this study was to develop an index for risk stratification of stable multivessel coronary artery disease through a simple and affordable method, in contrast to the wide range of high-cost procedures available.
In our series, the average age of 59.5 years determined a higher baseline score. Our sample was represented by individuals with a higher age range, therefore with a higher risk profile. The male predominance in our sample did not impact the interpretation of results due to the documentation of multivessel CAD in both sexes.
Most men (63.29%) had a score
The prognostic analysis did not consider the difference between double or triple vessel coronary angiographic patterns due to a low number of outcomes during follow-up.
The mortality rate (10.33%) in our study was higher than the overall mortality of patients with stable angina, which is around 1% per year according to the guideline on stable angina33. This can be explained by the presence of a greater number of high-risk patients in our study, with higher prevalence of multivessel disease and diabetes, despite preserved left ventricular function.
The incidence of combined events and the need for re-intervention with angioplasty after randomization was higher in the PTCA group. This is probably related to a higher rate of restenosis, as a representative portion of our sample has diabetes. Higher rates of restenosis are commonly found in patients with diabetes34.
The high rate of diabetes (36.8%) also determined a higher baseline scoring. This is compatible with the fact that patients with diabetes have a higher incidence of severe coronary artery disease. It is well established that diabetes is a major risk factor for coronary events35. Type 2 diabetes is of particular importance because it is more common and often occurs in the elderly when multiple risk factors coexist.
With respect to ET, patients with diabetes represent a particularized group: there is a higher incidence of hypertension, peripheral vascular disease, peripheral neuropathy, obesity and lower functional capacity. Moreover, they are more exposed to the use of drugs that limit heart rate. Thus, when multiple risk factors coexist, there are limitations to the achievement of a low risk in the Duke score. Additionally, the level of work achieved may not be sufficient for the documentation of myocardial ischemia, even with a significant CAD.
The score of Hubbard was initially selected to compose the new score, as it contains variables that are easy to evaluate. The number of variables is small, the sum of points is simple and easy to interpret, having a linear correlation between the outcome and prognosis. Moreover, it can identify individuals at high risk, even when classified as low risk by the Duke score36. However, it has limitations, such as the exclusive analysis of clinical variables, not considering documentary evidence of myocardial ischemia which confirmedly provides additional prognostic information37.
By adding this variable in the analysis, 31 patients were classified as low risk by the new scoring system, because they had a negative exercise testing. Thus, the Hubbard score may have overestimated the highest risk group in the population studied.
In the ET, although other variables such as functional capacity, arrhythmias, inotropic and chronotropic responses, are thought to have higher predictive value than the ST-segment depression, there are flaws in the interpretation of several studies. It was not considered that in clinical practice a positive ET eventually influences the indication of cineangiocardiography and, consequently, pharmacological treatment or coronary artery bypass grafting (either surgical or percutaneous). Such therapeutic interventions determine a change in the natural history of coronary artery disease that impacts the prognostic value of electrocardiographic marker for myocardial ischemia.
The prognostic analysis of the new score did not incorporate these specific variables of the ET, adopting only the presence of electrocardiographic documentation of myocardial ischemia, because the goal was to apply a practical system that was easy to remember and interpret, so it is more widely accepted by both the clinicians and experts.
With the use of simplified prognostic scores used in combination with the ET, we can stratify more accurately the patients with stable coronary artery disease, reducing the rate of requests of high-complexity procedures.
Scores improve the prognostic accuracy of the ET, reduce bias in interpretation and organize the various clinical information, determining a reduction in the subjectivity and variability in risk stratification. Particularly, the score proposed by this study demonstrated its prognostic value in a comprehensive manner through a simple and organized system.
This new score is a simple and objective method for risk stratification of stable coronary artery disease.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of doctoral submitted by Fernanda Coutinho Storti, from InCor - HCFMUSP.