FUNDAMENTO: A circunferência abdominal (CA) é a medida que mais se correlaciona com os fatores de risco e morte por doença cardiovascular. Entretanto, o impacto da obesidade no prognóstico de pacientes com doenças cardiovasculares permanece controverso e requer maiores esclarecimentos. OBJETIVO: Avaliar a CA como preditor de evolução em 30 dias em pacientes que internaram com síndrome coronariana aguda (SCA), em hospital de referência no tratamento de doenças cardiovasculares. MÉTODOS: Coorte contemporânea com 267 pacientes que internaram por SCA e que foram seguidos por 30 dias após a alta levando em consideração os eventos cardiovasculares maiores - MACE - (óbito, reinfarto, reinternação para procedimentos de revascularização). Nas primeiras 24 horas da admissão, os pacientes responderam a um questionário e posteriormente tiveram a CA mensurada. A análise estatística foi realizada com SPSS 17.0, utilizando o teste do Qui-quadrado para variáveis categóricas e o teste t de Student para as variáveis numéricas, com o nível de significância de p < 0,05. As variáveis que apresentaram valores de p < 0,10, na análise bivariada, foram incluídas em um modelo de regressão logística para avaliar o papel da CA como preditor independente de MACE. RESULTADOS: Após análise multivariável, apenas o gênero feminino (RC = 8,86; 95% IC:4,55-17,10; p < 0,00), hipertensão arterial sistêmica (RC = 2,06; 95% IC:1,10-3,87; p = 0,02) e história familiar de cardiopatia isquêmica (RC = 2,10; 95% IC:1,17-3,74; p = 0,01) permaneceram associados com os MACE. CONCLUSÃO: Em nosso estudo, a CA alterada não se associou à maior incidência de MACE em 30 dias de seguimento.
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/FUC (IC/FUC), Porto Alegre, RS - Brasil
As doenças cardiovasculares (DCV) são responsáveis por 17 milhões de mortes, cerca de um terço das mortes anuais mundiais1. No Rio Grande do Sul (RS) essa tendência também é observada2, principalmente no que se refere à doença arterial coronariana (DAC).
A síndrome coronariana aguda (SCA) é caracterizada por um espectro de manifestações clínicas e laboratoriais de isquemia miocárdica aguda, sendo classificada em três formas: angina instável (AI) e infarto agudo do miocárdio (IAM) com e sem supradesnível do segmento ST3.
Diversos estudos demonstram a relação entre obesidade, principalmente abdominal, e o desenvolvimento de doenças cardiovasculares4-7. Os pacientes com excesso de peso possuem maior risco para o desenvolvimento DAC, principalmente como consequência de condições relacionadas com a obesidade tais como diabete, hipertensão e dislipidemia4.
Os riscos associados à obesidade abdominal são melhores identificados por variáveis antropométricas que possam refletir a distribuição da gordura corporal, como a circunferência abdominal (CA) e a relação cintura-quadril (RCQ)8. Esses têm demonstrado maior correlação com o risco cardiovascular do que indicadores de obesidade generalizada como o índice de massa corporal (IMC)9,10. Entretanto, a CA é a medida que mais se correlaciona com os fatores de risco e morte por doença cardiovascular9,11,12.
No que diz respeito ao prognóstico de pacientes após eventos cardiovasculares, os dados ainda são controversos: a grande maioria demonstra uma associação inversa entre obesidade geral (paradoxo da obesidade), mortalidade após IAM e intervenção coronária percutânea13,14. Por outro lado, existem estudos demonstrando a relação direta entre obesidade e eventos cardiovasculares maiores - MACE - (óbito, reinfarto, reinternação para procedimentos de revascularização)15,16 e que sugerem que a obesidade abdominal atue como fator prognóstico em curto e longo prazo na DCV. Pacientes com baixo IMC e com CA alterada fariam parte do grupo de maior risco17.
Embora a associação entre excesso de adiposidade e risco cardiovascular na população geral esteja bem estabelecida, o impacto da obesidade no prognóstico de pacientes com DCV permanece controverso e requer maiores esclarecimentos. Por isso, esse estudo tem como objetivo avaliar a circunferência abdominal como preditor de evolução em 30 dias em pacientes que internaram com síndrome coronariana aguda, em hospital de referência no tratamento de doenças cardiovasculares, em Porto Alegre/RS.
Estudo de coorte contemporânea com pacientes que internaram por SCA no período de novembro de 2006 a janeiro de 2008. A pesquisa foi realizada a partir de um banco de dados pré-existente, contendo 412 indivíduos. Desses, foram excluídos todos com idade superior a 65 anos, sendo a amostra final constituída então por 267 pacientes. Esse estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição (UP 4173/08).
Foram incluídos na pesquisa pacientes com diagnóstico de SCA: infarto agudo do miocárdio (IAM) com e sem supradesnivelamento do segmento ST, angina instável (AI) com alteração eletrocardiográfica (infradesnivelamento do segmento ST superior a 1 mm, em pelo menos duas derivações, ou inversão de onda T).
Por tratar-se de uma coorte que avalia também resposta inflamatória, os critérios de exclusão foram: presença de doença inflamatória sistêmica, neoplasia maligna diagnosticada com ou sem tratamento, HIV+, uso recente (menos de um mês) ou atual de anti-inflamatórios ou corticoide, tempo de evolução da SCA maior do que 12h, ausência de jejum de 12 h, idade superior a 65 anos e paciente impossibilitado ou com alguma patologia que dificulte aferição das medidas antropométricas.
Após assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa, os pacientes permaneceram em jejum para a coleta dos exames bioquímicos (colesterol total, HDL-c, LDL-c triglicerídeos e glicemia de jejum). Ainda, responderam a um questionário onde informaram idade, sexo, fatores de risco cardiovasculares - sedentarismo, tabagismo, história familiar de cardiopatia isquêmica, hipertensão arterial sistêmica, obesidade, diabete, dislipidemia e uso de álcool - e doenças prévias. A coleta das medidas antropométricas (peso, altura e CA) foi realizada nas primeiras 72h.
Foram considerados sedentários os pacientes que não praticavam atividade física regular (< 3 vezes/semana por no mínimo 30 minutos)18. Foram definidos como tabagistas os que eram fumantes regulares, e como ex-tabagistas os que haviam suspendido o cigarro há pelo menos um ano. História familiar para cardiopatia isquêmica incluiu aqueles que apresentaram familiar de primeiro grau com idade inferior a 55 anos, quando do sexo masculino e inferior a 65 anos, quando do sexo feminino com diagnóstico de doença arterial coronariana ou outro tipo de doença aterosclerótica18.
Hipertensão arterial sistêmica foi considerada naqueles que possuíam esse diagnóstico previamente à internação e/ou faziam o uso de drogas anti-hipertensivas19. Dislipidemia incluiu aqueles que possuíam valores de colesterol total, triglicerídeos, LDL e HDL colesterol alterados conforme a IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose18. Foram classificados como diabéticos os indivíduos que apresentavam o diagnóstico prévio da doença e/ou estavam em uso de drogas antidiabéticas20. Quanto ao uso de álcool, foram utilizadas as recomendações da V Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial19. Uso regular de álcool foi considerado para aquele indivíduo que consumisse até 30 g etanol/dia para os homens e 15 g etanol/dia para as mulheres.
As medidas de peso e altura foram feitas em balança antropométrica Filizola (capacidade máxima de 150 kg e variação de 100 g) com estadiômetro acoplado, estando o paciente sem sapatos e com roupas leves. O IMC foi calculado pela razão peso (kg)/altura2 (m), sendo considerado obeso o paciente com IMC igual ou superior a 30 kg/m2.
A CA foi mensurada através de fita antropométrica flexível com precisão de 0,1 cm, no ponto médio entre a crista ilíaca e o rebordo costal inferior21. Foram utilizados os pontos de corte segundo NCEP-ATP III (homens > 102 cm e mulheres > 88 cm)22.
Todos os exames laboratoriais foram coletados em uma única amostra, com 12 horas de jejum, dentro das primeiras 24 horas do início do quadro isquêmico coronariano. A análise foi realizada no laboratório de análises clínicas do próprio hospital.
Após a alta hospitalar, foram feitos contatos telefônicos e revisão de prontuário em busca de MACE (óbito, reinfarto, reinternação para procedimentos de revascularização), além de outras complicações tais como insuficiência cardíaca (IC), arritmia e angina, ocorridas no prazo de 30 dias.
Os dados foram analisados no programa
As variáveis que apresentaram valores de p < 0,10 na análise bivariada foram incluídas em um modelo de regressão logística para avaliar o papel da CA como preditor independente de desfechos clínicos. Foram considerados estatisticamente significativos valores de p
Os modelos de regressão logística bivariada e multivariada foram utilizados para o cálculo da razão de chances (RC) e foram realizados os ajustes para as seguintes variáveis: gênero, hipertensão arterial sistêmica (HAS), tabagismo, história familiar de cardiopatia isquêmica, angina e IC.
A Curva ROC foi realizada considerando a CA uma variável contínua.
De um total de 267 pacientes avaliados, 75,3% (201) eram do gênero masculino, desses, 24,3% (49) tinham CA alterada, enquanto o percentual observado no gênero feminino foi de 74,2% (49). A média de CA encontrada no gênero masculino foi de 96,6 cm ± 12,96 cm e no feminino 94,8 ± 15,11 cm.
A idade média dos homens com CA alterada foi de 55,0 ± 8,2 anos e das mulheres de 54,1 ± 6,91 anos, não apresentando diferença estatisticamente significativa entre os indivíduos com CA normal e alterada nos diferentes gêneros.
As características gerais, conforme as categorias de circunferência abdominal, nos diferentes gêneros estão dispostas na
Em relação ao tipo de SCA, 38,8% (19) dos pacientes do gênero masculino e 44,9% (22) do gênero feminino com CA alterada internaram por IAM sem supradesnivelamento do segmento ST ou AI e 61,2% (30) dos homens e 55,1% (27) das mulheres por IAM com supradesnivelamento do segmento ST (p = 0,45; p = 0,68, respectivamente).
Não se observou diferença estatisticamente significativa entre as doenças prévias apresentadas pelos pacientes e as categorias de CA em ambos os gêneros.
Quanto aos fatores de risco, observou-se diferença estatisticamente significativa para homens com CA alterada em relação à HAS (p = 0,03), obesidade (p = 0,00) e história familiar de cardiopatia isquêmica (p = 0,01), enquanto que nas mulheres essa diferença foi observada somente para obesidade (p = 0,00).
Durante os 30 dias de seguimento, 7,9% (21) dos indivíduos apresentaram um dos MACE, sendo que 16,4% (8) dos homens e 2% (1) das mulheres tinham CA alterada. O único desfecho que se correlacionou com as categorias de CA foi IC (p = 0,01), onde 11,1% (5) dos homens com CA alterada apresentaram essa complicação durante os primeiros 30 dias, incluindo a internação. No gênero feminino, o mesmo não foi observado. As incidências de desfechos cardiovasculares em relação às categorias de CA estão apresentadas na
Após o ajuste para as variáveis que apresentaram valor de p < 0,10 na análise bivariada (gênero, HAS, tabagismo, história familiar de cardiopatia isquêmica, angina e IC), apenas o gênero feminino (RC = 8,86; 95% IC:4,55-17,10; p < 0,00), HAS (RC = 2,06; 95% IC:1,10-3,87; p = 0,02) e história familiar (RC = 2,10; 95% IC:1,17-3,74; p = 0,01) permaneceram associados com os MACE. Esses dados estão apresentados na
Quando a CA foi avaliada como variável contínua, para ambos os sexos, através da curva ROC, observamos uma área sob a curva pequena (0,60), o que demonstra a baixa sensibilidade e especificidade.
No presente estudo, a grande maioria dos pacientes que internaram por SCA era do gênero masculino (75,3%), percentuais parecidos (73,4%23; 60,8%24) também são observados em outros estudos abordando esse grupo de pacientes.
A média da CA encontrada no nosso estudo, no gênero masculino (96,62 cm ± 12,96) é semelhante à de outras pesquisas que correlacionam a CA com risco cardiovascular (92,7 cm ± 12,9625; 93,3 cm ± 11,326; 95,9 cm ± 9,827), entretanto a média de CA feminina (94,88 cm ± 15,11) ficou bem acima do observado na literatura (84,1 cm ± 12,5025; 85,9 cm ± 12,0026; 82,4 ± 10,8027). Essa diferença deve-se provavelmente ao fato de a maioria dos estudos ser realizada com a população geral para predizer risco cardiovascular e não por pacientes, após um evento cardiovascular. Assim, os valores de CA alterada foram maiores no gênero feminino (74,2%) em relação ao masculino (24,4%). Essa predominância também foi observada por Hauner e cols. 12 (41,5%/36,4%) e por Ingelsson e cols. 5 (67,0%/49,5%). Já Koutsovasilis e cols. 28, comparando um grupo controle com pacientes que tiveram o primeiro evento de SCA, encontraram associação entre CA alterada e SCA em ambos os sexos.
Quando a variável gênero foi incluída na análise bivariada, verificou-se que as mulheres com CA alterada possuem maior risco de MACE em 30 dias (RC = 8,86; 95% IC:4,55-17,10; p < 0,00). Na literatura, não há estudos que correlacionam CA com desfechos em 30 dias em pacientes com SCA. Bonarjee e cols. 29, avaliando a sobrevida em curto e longo prazo de pacientes com IAM, constataram que as mulheres possuem maior risco de morte por qualquer causa e por doença cardiovascular, re-IAM e nova internação para revascularização (p < 0,00). Entretanto, Tarastchuk e cols. 30 encontraram associação entre CA alterada (masculino 90 cm e feminino 80 cm) e desfechos cardíacos, após intervenção coronariana percutânea, apenas no sexo masculino.
Quanto aos fatores de risco, há evidências na literatura que os homens com CA alterada têm maiores índices de hipertensão do que as mulheres27,12,31. Após a análise bivariada (RC = 2,06; 95% IC:1,10-3,87; p = 0,02), observou-se o papel da HAS como preditor de MACE em 30 dias. Pesquisas têm demonstrado que excesso de tecido adiposo é um dos principais fatores de risco associados à hipertensão4,32. No Brasil, estudo mostra que para os homens, o impacto da obesidade abdominal sobre a hipertensão arterial foi maior do que o impacto da obesidade total, e que a CA é a única medida antropométrica que se relaciona com essa patologia32. Ainda, há evidencias de que pacientes hipertensos possuem maiores chances de ter SCA28 e MACE33.
Outro fator de risco que mostrou associação significativa com CA alterada nos homens foi história familiar precoce de cardiopatia isquêmica (RC = 2,10; 95% IC:1,17-3,74; p = 0,01). Canoy e cols. 27 ao realizarem um estudo avaliando a relação entre a distribuição da gordura corporal e risco para DAC em homens e mulheres, não encontraram associação entre CA alterada e história familiar, neste caso, a única medida antropométrica que foi significativa foi a RCQ. Tarastchuk e cols. 30 verificaram que 43,8% dos pacientes que tiveram desfechos após intervenção coronariana percutânea tinham história familiar de cardiopatia isquêmica.
O percentual de pacientes com CA alterada que apresentaram um dos MACE durante os 30 dias de seguimento (16,4% gênero masculino e 2,0% gênero feminino), fica próximo do observado em uma coorte realizada com 6.364 indivíduos e em estudo randomizado com 456 pacientes após intervenção coronariana percutânea, onde 5,7% apresentaram algum MACE nos primeiros 30 dias de evolução34,35.
A IC foi o único desfecho cardiovascular que se associou com CA alterada nos homens (11,1%) durante os primeiros 30 dias. Na literatura não há artigos que descrevam esta relação. No entanto, Pinheiro e cols. 36 observaram que 70% das mulheres brasileiras com IC tinham CA alterada, enquanto nos homens a incidência foi bem menor (24,2%). Já O'Meara e cols. 37 comparando as características de homens e mulheres com IC, constataram que a maioria tem sobrepeso e os homens são mais propícios a ter IAM e morte por doença cardiovascular.
Trata-se de um estudo observacional e com tempo de seguimento reduzido, fato que poderia reduzir a chance de identificação de eventos cardiovasculares adversos e o poder estatístico das associações. Outro aspecto a considerar é que aqueles pacientes que não compareciam à consulta de revisão em 30 dias tinham o seguimento realizado por telefone, aumentando a chance de interpretação equivocada da informação e impossibilidade de confirmação dos dados. Embora a coorte completa fosse constituída por 412 pacientes, foram incluídos nesta análise somente 267. Isso ocorreu porque tivemos a preocupação de excluir aqueles indivíduos com mais de 65 anos de idade já que estudos mostram que há mudanças na distribuição corporal de acordo com a idade, com maior acúmulo na região abdominal de idosos.
Em conclusão, na amostra estudada, a CA alterada não foi associada a MACE, em 30 dias de seguimento, em pacientes com SCA. Os MACE foram associados ao gênero feminino, hipertensão arterial sistêmica e história familiar de cardiopatia isquêmica.
Vera Lucia Portal Rua Luciana de Abreu 471, sala 603 - Moinhos de Vento 90570-080 - Porto Alegre, RS - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 15/03/10; revisado recebido em 22/10/10; aceito em 02/12/10.
FUNDAMENTO: La circunferencia abdominal (CA) es la medición que se correlaciona con los factores de riesgo y la muerte por enfermedad cardiovascular. Sin embargo, el impacto de la obesidad en el pronóstico de los pacientes con enfermedades cardiovasculares sigue siendo controvertido y requiere una mayor clarificación. OBJETIVO: Evaluar la CA como un predictor de evolución en 30 días en pacientes que fueron hospitalizados con síndrome coronario agudo (SCA), en un hospital de referencia para el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares. MÉTODOS: Cohorte contemporánea con 267 pacientes que fueron hospitalizados por SCA y que fueron seguidos durante 30 días después del alta, teniendo en cuenta los eventos cardiovasculares mayores - MACE - (muerte, reinfarto, rehospitalización por procedimientos de revascularización). En las primeras 24 horas del ingreso, los pacientes respondieron a un cuestionario y se midió posteriormente la CA. El análisis estadístico se realizó con SPSS 17.0, mediante la prueba de Chi-cuadrado para variables categóricas y prueba t de Student para las variables numéricas, con un nivel de significación de p < 0,05. Las variables que presentaron valores de p < 0,10, en el análisis bivariado, se incluyeron en un modelo de regresión logística para evaluar el papel de la CA como un predictor independiente de MACE. RESULTADOS: Tras el análisis multivariante, solamente el sexo femenino (RC = 8,86; 95% IC:4,55-17,10; p < 0,00), hipertensión arterial sistémica (RC = 2,06; 95% IC:1,10-3,87; p = 0,02) e historia familiar de cardiopatía isquémica (RC = 2,10; 95% IC:1,17-3,74; p = 0,01) permanecieron asociados con los MACE. CONCLUSIÓN: En nuestro estudio, la CA alterada no se asoció a una mayor incidencia de MACE a los 30 días de seguimiento. (Arq Bras Cardiol 2011;96(5):399-404)
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/FUC (IC/FUC), Porto Alegre, RS - Brasil
Correspondencia
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son responsables de 17 millones de muertes, aproximadamente un tercio de las muertes anuales mundiales1. En Rio Grande do Sul (RS) esta tendencia también se observa2, principalmente en lo que toca a la enfermedad arterial coronaria (EAC).
El síndrome coronario agudo (SCA) se caracteriza por un espectro de manifestaciones clínicas y de laboratorio de la isquemia miocárdica aguda, y se clasifica en tres formas: La angina inestable (AI) e infarto agudo de miocardio (IAM) con y sin supradesnivel del segmento ST3.
Varios estudios demuestran la relación entre la obesidad, especialmente abdominal, y el desarrollo de enfermedades cardiovasculares4-7. Los pacientes con exceso de peso tienen mayor riesgo para el desarrollo EAC, principalmente como consecuencia de condiciones relacionadas a la obesidad tales como diabetes, hipertensión y dislipidemia4.
Los riesgos asociados con la obesidad abdominal son los más identificados por las variables antropométricas que puedan reflejar la distribución de la grasa corporal, como la circunferencia abdominal (CA) y la relación cintura-cadera (RCC)8. Estos vienen demostrando una mayor correlación con el riesgo cardiovascular que indicadores de obesidad generalizada como el índice de masa corporal (IMC)9,10. Sin embargo, la CA es la medición que más se correlaciona con los factores de riesgo y muerte por enfermedad cardiovascular9,11,12.
Con respecto al pronóstico de los pacientes después de los eventos cardiovasculares, los datos son aún objeto de controversia: la mayoría muestra una asociación inversa entre la obesidad en general (la paradoja de la obesidad), la mortalidad tras el IAM y la intervención coronaria percutánea13,14. Por otra parte, existen estudios que demuestran la relación directa entre obesidad y eventos cardiovasculares mayores - MACE - (muerte, reinfarto, rehospitalización para procedimientos de revascularización)15,16 y que sugieren que la obesidad abdominal actúe como factor pronóstico en corto y largo plazo en la ECV. Los pacientes con bajo IMC y con CA alterada formarían parte de un grupo de mayor riesgo17.
Aunque la asociación entre exceso de adiposidad y riesgo cardiovascular en la población en general está bien establecido, el impacto de la obesidad en el pronóstico de los pacientes con ECV sigue siendo controvertido y requiere una mayor clarificación. Por lo tanto, este estudio pretende evaluar la circunferencia abdominal como un predictor de evaluación en 30 días en pacientes que fueron hospitalizados con síndrome coronario agudo en un hospital de referencia para el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares, en Porto Alegre/RS.
Estudio de cohorte contemporánea con pacientes que internaron por SCA durante el período de noviembre 2006 a enero 2008. La investigación se llevó a cabo a partir de un banco de datos pre-existente, que contenía 412 individuos. De estos, fueron excluidos todos con edad superior a 65 años, con la muestra final estuvo compuesta por 267 pacientes. Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación (UP 4173/08).
El ensayo incluyó a pacientes con el diagnóstico de SCA: infarto agudo de miocardio (IAM) con y sin supradesnivelación del segmento ST, angina inestable (AI) con alteraciones electrocardiográfica (infradesnivelación del segmento ST superior a 1 mm, en al menos dos derivaciones, o inversión de la onda T).
Por tratarse de una cohorte que evalúa también una respuesta inflamatoria, los criterios de exclusión fueron: presencia de la enfermedad inflamatoria sistémica, neoplasia maligna diagnosticada con o sin tratamiento, VIH+, uso reciente (menos de un mes) o corriente de antiinflamatorios o corticoide, tiempo de evolución de SCA superior a 12 horas, ausencia de ayuno de 12 horas, edad superior a 65 años y paciente imposibilitado o con alguna patología que dificulte la toma de las mediciones antropométricas.
Después de haber firmado un Formulario de Consentimiento Informado, previamente aprobado por el Comité de Ética en Investigación, los pacientes ayunaron para la recogida de pruebas bioquímicas (colesterol total, HDL-c, LDL-c, triglicéridos y glucosa en ayunas). Sin embargo, respondieron a un cuestionario donde informaron edad, sexo, factores de riesgo cardiovasculares - la inactividad física, tabaquismo, antecedentes familiares de cardiopatía isquémica, hipertensión arterial sistémica, obesidad, diabetes, dislipidemia, y el consumo de alcohol - y las enfermedades anteriores. La recolección de las mediciones antropométricas (peso, altura y CA) se realizó en las primeras 72 horas.
Se consideraron los pacientes como sedentarios los que no practicaban actividad física regular (< 3 veces/semana durante al menos 30 minutos)18. Se definieron como tabaquistas los que eran fumadores regulares, y como ex-tabaquistas los que habían dejado de fumar desde hace un año como mínimo. Los antecedentes familiares para cardiopatía isquémica incluyeron los que tienen parientes de primer grado con edad inferior a 55 años, cuando del sexo masculino e inferior a 65 años, cuando las del sexo femenino con diagnóstico de enfermedad arterial coronaria u otra enfermedad aterosclerótica18.
La hipertensión arterial sistémica se tuvo en cuenta en los que presentaban este diagnóstico previamente a la hospitalización y/o hacían uso de drogas anti-hipertensivas19. Dislipidemia incluyó a aquellos que tenían valores de colesterol total, triglicéridos, LDL y HDL colesterol alterados conforme la IV Directriz Brasileña Sobre Dislipidemias y Prevención de Aterosclerosis18. Se clasificaron como diabéticos a los individuos que presentaban el diagnóstico previo de la enfermedad y/o estaban en uso de drogas antidiabéticas20. En cuanto al uso de alcohol, se utilizaron las recomendaciones de la V Directriz Brasileña de Hipertensión Arterial19. Uso regular de alcohol se tuvo en cuenta para aquel individuo que consumiera hasta 30 g de etanol/día para los hombres y 15 g de etanol/día para las mujeres.
Las mediciones de peso y altura se realizaron en balanza antropométrica Filizola (capacidad máxima de 150 kg y variación 100 g de variación) con estadiómetro adjunto, con el paciente descalzo y llevando ropa ligera. El IMC se calculó por la razón peso (kg)/altura² (m), siendo considerado como obeso el paciente con IMC igual o superior a 30 kg/m².
La CA se midió con cinta antropométrica flexible, con precisión de 0,1 cm en el punto medio entre la cresta ilíaca y el reborde costal inferior21. Se utilizó los puntos de cohorte según NCEP-ATP III (hombres > 102 cm y mujeres > 88 cm)22.
Todas las pruebas de laboratorio fueron recolectadas en una sola muestra, con 12 horas de ayunas, dentro de las primeras 24 horas del inicio del evento isquémico coronario. El análisis se llevó a cabo en el laboratorio clínico del hospital.
Después del alta hospitalaria, se realizaron contactos telefónicos y la revisión de historias clínicas en busca de MACE (muerte, reinfarto, rehospitalización para procedimientos de revascularización), y otras complicaciones tales como insuficiencia cardiaca (IC), arritmia y angina, ocurridas en dentro de 30 días.
Los datos fueron analizados en el programa
Las variables que presentaron valores de p < 0,10 en el análisis bivariado fueron incluidas en un modelo de regresión logística para evaluar el papel de la CA como predictor independiente de desenlaces clínicos. Fueron considerados como estadísticamente significativos valores de p
Los modelos de regresión logística bivariada y multivariado se utilizaron para el calcular la razón de ventajas (RV) y se llevaron a cabo ajustes para las variables siguientes: género, hipertensión arterial sistémica (HAS), tabaquismo, antecedentes familiares de cardiopatía isquémica, angina e IC.
La Curva ROC se realizó teniendo en cuenta la CA como una variable continua.
De un total de 267 pacientes evaluados, un 75,3% (201) era del sexo masculino, de los cuales un 24,3% (49) tenía CA alterada, mientras que el porcentaje observado en las mujeres fue de un 74,2% (49). El promedio de CA encontrada en género masculino fue de 96,6 cm ± 12,96 cm y en el femenino 94,8 ± 15,11 cm.
La edad media de los hombres con CA alterada fue de 55,0 ± 8,2 años y de las mujeres 54,1 ± 6,91, sin diferencias estadísticamente significativas entre los sujetos con CA normales y alteradas en diferentes géneros.
Las características generales, de acuerdo a las categorías de la circunferencia abdominal en géneros diferentes se muestran en la
En cuanto al tipo de SCA, un 38,8% (19) de los pacientes eran del sexo masculino y un 44,9% (22) del femenino, con CA alterada han sido hospitalizados por IAM sin supradenivelación del segmento ST o AI y un 61,2% (30) de los hombres y un 55,1% (27) de las mujeres por IAM con supradesnivelación del segmento ST (p = 0, 45; p = 0,68, respectivamente).
No hubo diferencia estadísticamente significativa entre las enfermedades anteriores que presentan los pacientes y las categorías de CA en ambos sexos.
En cuanto a los factores de riesgo, hubo una diferencia estadísticamente significativa para los hombres con AC modificado en relación a la hipertensión (p = 0,03), obesidad (p = 0,00) y antecedentes familiares de cardiopatía isquémica (p = 0,01), mientras que en las mujeres se observó esta diferencia solamente para obesidad (p = 0,00).
Durante los 30 días de seguimiento, el 7,9% (21) de los sujetos tenía uno de los MACE, siendo que el 16,4% (8) de los hombres y el 2% (1) de las mujeres tenían CA en su versión alterada. El único desenlace que se correlacionó con las categorías de la CA fue CI (p = 0,01), donde el 11,1% (5) de los hombres con CA alterada presentó esta complicación durante los primeros 30 días, incluida la hospitalización. En el género femenino, lo mismo no se observó. Las incidencias de resultados cardiovasculares en relación con las categorías de la CA se presentan en la
Después del ajuste por las variables que mostraron valor de p < 0,10 en el análisis bivariado (sexo, HAS, tabaquismo, antecedentes familiares de cardiopatia isquémica, angina e IC), sólo el sexo femenino (RC = 8,86; 95% IC:4,55-17,10; p < 0,00), HAS (RC = 2,06; 95% IC:1,10-3,87; p = 0,02) y antecedentes familiares (RC = 2,10; 95% IC:1,17-3,74; p = 0,01) permanecieron asociados con los MACE. Estos datos se presentan en la
Cuando la CA fue evaluado como una variable continua, para ambos sexos, mediante la curva ROC, se observó una pequeña área bajo la curva (0,60), lo que demuestra la baja sensibilidad y especificidad.
En este estudio, la gran mayoría de los pacientes que fueron hospitalizados por SCA eran hombres (75,3%), porcentajes similares (73,4%23; 60,8%24) se observa también en otros estudios sobre este grupo de pacientes.
La media de la CA encontrada en nuestro estudio, en el sexo masculino (96,62 cm ± 12,96) es similar a la de otras investigaciones que correlacionan la CA con riesgo cardiovascular (92,7 cm ± 12,9625; 93,3 cm ± 11,326; 95,9 cm ± 9,827), no obstante, la media de CA femenina (94,88 cm ± 15,11) quedó por encima de lo observado en la literatura (84,1 cm ± 12,5025; 85,9 cm ± 12,0026; 82,4 ± 10,8027). Esta diferencia se debe probablemente al hecho de la mayoría de los estudios ser realizada con la población general para predecir riesgo cardiovascular y no por pacientes, tras un evento cardiovascular. Por lo tanto, los valores de CA fueron mayores en el sexo femenino (74,2%) con relación al sexo masculino (24,4%). Este predominio también fue observado por Hauner et al12 (41,5%; 36,4%) e Ingelsson et al5 (67,0%; 49,5%). Sin embargo, Koutsovasilis et al28 compararon un grupo control de pacientes que tuvieron el primer evento del SCA, encontraron asociación entre CA alterada y SAC en ambos sexos.
Cuando la variable de género se incluyó en el análisis bivariado, se encontró que las mujeres con CA alterada tienen un mayor riesgo de MACE a los 30 días (RC = 8,86; 95% IC:4,55-17,10; p < 0,00). En la literatura, no hay estudios que correlacionan CA con resultados en 30 días en pacientes con SCA. Bonarjee et al29, al evaluar la sobrevida a corto y largo plazo de pacientes con IAM, encontraron que las mujeres tienen un mayor riesgo de muerte por cualquier causa y por enfermedad cardiovascular, reinfarto y nueva hospitalización para revascularización (p < 0.00). Sin embargo, Tarastchuk et al30 encontraron asociación entre CA alterada (masculino 90 cm y femenino 80 cm) y resultados cardiacos, tras intervención coronaria percutánea, solamente en el sexo masculino.
En cuanto a los factores de riesgo, no hay evidencias en la literatura que los hombres con CA alterada tienen mayores índices de hipertensión que las mujeres27,12,31. Tras el análisis bivariado (RC = 2,06; 95% IC:1,10-3,87; p = 0,02), se observó el papel de la HAS como predictor de MACE en 30 días. Investigaciones vienen demostrando que exceso de tejido adiposo es uno de los principales factores de riesgo asociados a la Hipertensión4,32. En Brasil, un estudio muestra que para los hombres, el impacto de la obesidad abdominal sobre la hipertensión arterial fue mayor que el impacto de la obesidad total, y que la CA es la única medición antropométrica que se relaciona con esta patología32. Todavía, hay evidencias de que pacientes hipertensos tienen mayores probabilidades de tener SCA28 y MACE33.
Otro factor de riesgo que se mostró asociación significativamente con CA alterada en los hombres fue antecedentes familiares precoces de cardiopatía isquémica (RC = 2,10; 95% IC:1,17-3,74; p = 0,01). Canoy et al27 al realizar un estudio que evalúa la relación entre la distribución de la grasa corporal y riesgo para EAC en hombres y mujeres, no encontraron asociación entre CA alterada y antecedentes familiares, en este caso, la única medición antropométrica que se mostró significativa fue la RCC. Tarastchuk et al30 encontraron que un 43,8% de los pacientes tuvieron resultados tras intervención coronaria percutánea tenían antecedentes familiares de cardiopatía isquémica.
El porcentaje de pacientes con CA alterada que presentaron uno de los MACE durante los 30 días de seguimiento (un 16,4% hombres y un 2,0% mujeres), es similar al observado en un estudio de cohorte realizado con 6.364 individuos y en estudio aleatorizado con 456 pacientes tras intervención coronaria percutánea, donde un 5,7% presentaron algún MACE en los primeros 30 días de evolución34,35.
La IC fue el único desenlace cardiovascular que se asoció a CA alterada en los hombres (11,1%) durante los primeros 30 días. No hay artículos publicados en la literatura que describen esta relación. Sin embargo, Pinheiro et al36 encontraron que el 70% de las mujeres brasileñas con CI había CA alterada, mientras que en los hombres la incidencia fue mucho menor (24,2%). Sin embargo, O'Meara et al37 al comparar las características de hombres y mujeres con IC, encontraron que la mayoría tiene sobrepeso y los hombres son más propensos a tener IAM y muerte por enfermedad cardiovascular.
Este es un estudio observacional con tiempo de seguimiento reducido, lo que podría reducir las posibilidades de identificación de eventos adversos cardiovasculares y la potencia estadística de las asociaciones. Otro aspecto a considerar es que los pacientes que no asistieron a la consulta de revisión dentro de 30 días, el seguimiento se llevó a cabo por vía telefónica, así se aumentó la posibilidad de interpretación errónea de la información y la imposibilidad de confirmar los datos. Aunque la cohorte completa se conformaba por 412 pacientes, se incluyeron en este análisis a solamente 267. Este ocurrió porque tuvimos la preocupación de excluir a aquellos individuos con más de 65 años de edad ya que estudios muestran que hay cambios en la distribución corporal de acuerdo con la edad, con la mayor acumulación en la región abdominal de adultos mayores.
En conclusión, la muestra estudiada, la CA alterada no se asoció con MACE, en 30 días de seguimiento, en pacientes con SCA. Los MACE se asociaron con el sexo femenino, hipertensión arterial sistémica y antecedentes familiares de cardiopatía isquémica.
Se hacen necesarias investigaciones adicionales que evalúen el rol de los índices antropométricos, especialmente de la circunferencia abdominal, como un factor pronóstico en el SCA.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuve fuentes de financiación externas.
Este artículo forma parte de trabajo de conclusión del curso de especialización de Priscilla de Souza, por
BACKGROUND: Abdominal circumference (WC) is the measure that correlates most closely with the risk factors and death from cardiovascular disease. However, the impact of obesity on the prognosis of patients with cardiovascular disease remains controversial and requires further clarification. OBJECTIVE: To evaluate WA as a predictor of 30-day outcome in patients who were hospitalized with acute coronary syndrome (ACS), in a referral hospital for the treatment of cardiovascular diseases. METHODS: Contemporary cohort 267 patients who were hospitalized for ACS and who were followed for 30 days after discharge, taking into account the major cardiovascular events - MACE - (death, reinfarction, rehospitalization for coronary artery bypass grafting procedures). In the first 24 hours of admission, patients answered a questionnaire and were subsequently measured for WC. The statistical analysis was performed with SPSS 17.0, using the chi-square test for categorical variables and Student t test for numerical variables, with significance level of p < 0.05. The variables that had p < 0.10 in the bivariate analysis were included in a logistic regression model to evaluate the WC role as an independent predictor of MACE. RESULTS: After multivariate analysis, only the female gender (OR = 8.86; 95% CI: 4.55-17. 10, p < 0.00), hypertension (OR = 2.06; 95% CI: 1.10-3.87; p = 0.02) and family history of ischemic heart disease (OR = 2.10; 95% CI: 1.17-3.74; p = 0.01) remained associated with the MACE. CONCLUSION: In our study, the modified AC was not associated with increased incidence of MACE over the 30 days of follow-up.
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/FUC (IC/FUC), Porto Alegre, RS - Brasil
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Cardiovascular diseases (CVD) are responsible for 17 million deaths, about one third of annual deaths in the world1. In Rio Grande do Sul (RS), this trend is also observed2, especially in relation to coronary artery disease (CAD).
Acute coronary syndrome (ACS) is characterized by a spectrum of clinical and laboratory manifestations of acute myocardial ischemia, and is classified in three ways: unstable angina (UA) and acute myocardial infarction (AMI) with and without ST-segment elevation3.
Several studies demonstrate the relationship between obesity, especially abdominal obesity, and the development of cardiovascular diseases4-7. Patients who are overweight are at higher risk for developing CHD, mainly as a consequence of obesity-related conditions such as diabetes, hypertension and dislipidemia4.
The risks associated with abdominal obesity are best identified by anthropometric variables that may reflect the distribution of body fat such as abdominal circumference (WC) and waist-hip ratio (WHR)8. These have shown a greater correlation with cardiovascular risk than overall obesity indicators such as body mass index (BMI)9,10. However, AC is the measure that correlates most closely with the risk factors and death from cardiovascular disease9,11,12.
With regard to the prognosis of patients after cardiovascular events, the data are still controversial: most studies show an inverse association between overall obesity (the obesity paradox), mortality after AMI and percutaneous coronary intervention13,14. On the other hand, some studies show the direct relationship between obesity and major cardiovascular events - MACE - (death, reinfarction, rehospitalization for coronary artery bypass grafting procedures)15,16 suggesting that abdominal obesity acts as a prognostic factor in short-and long-term in CVD. Patients with low BMI and increased AC would be part of the higher-risk group17.
Although the association between excess body fat and cardiovascular risk in the general population is well established, the impact of obesity on the prognosis of patients with CVD remains controversial and requires further clarification. Therefore, this study aims to evaluate the abdominal circumference as a predictor of 30-day outcome in patients who were hospitalized with acute coronary syndrome in a referral hospital for the treatment of cardiovascular diseases, in Porto Alegre/RS.
Contemporary cohort study with patients who were hospitalized for ACS from November 2006 to January 2008. The study was conducted from a pre-existing database containing 412 individuals. Out of these, all those older than 65 were excluded. The final sample consisted of 267 patients. This study was approved by the Ethics Committee of the Institution (UP 4173/08).
The study included patients with diagnosis of ACS: acute myocardial infarction (AMI) with and without ST-segment elevation, unstable angina (UA) with electrocardiographic changes (ST segment depression greater than 1 mm in at least two leads, or T-wave inversion).
As this is a cohort that also assesses the inflammatory response, the exclusion criteria were: presence of systemic inflammatory disease, malignant neoplasm diagnosed with or without treatment, HIV infection, recent or current use (less than one month) of anti-inflammatory drugs or corticosteroids, duration of ACS greater than 12 hours, absence of 12-hour fasting, age older than 65, and patient unable to or with any pathology preventing him/her to have anthropometric measures performed.
After having signed an informed consent form, approved by the Research Ethics Committee, the patients fasted for the performance of biochemical tests (total cholesterol, HDL-c, LDL-c, triglycerides and fasting glucose). They also answered a questionnaire where they reported age, sex, cardiovascular risk factors - physical inactivity, smoking, family history of ischemic heart disease, hypertension, obesity, diabetes, dyslipidemia, and alcohol use - and previous diseases. The anthropometric measurements (weight, height, and AC) were taken within the first 72 hours.
Physical inactive patients were considered to be those who did not practice any regular physical activity (< 3 times/week for at least 30 minutes)18. Those patients who were regular smokers were defined as smokers, and ex-smokers were those who had stopped smoking for at least one year. Family history of ischemic heart disease included those with first-degree male relative younger than 55 years, and younger than 65 years for females diagnosed with coronary artery disease or other atherosclerotic disease18.
Hypertension was considered in those who had this diagnosis prior to admission and/or used anti-hypertensive drugs19. Dyslipidemia included those who had total cholesterol, triglycerides, LDL and HDL cholesterol values changed according to the IV Brazilian Guidelines on Dyslipidemia and Prevention of Atherosclerosis18. Individuals with a previous diagnosis of diabetes and/or those using anti-diabetes drugs were classified as patients with diabetes20. Regarding the use of alcohol, we used the recommendations of the V Brazilian Guidelines on Hypertension19. Regular use of alcohol was considered for those individuals who consumed up to 30 g ethanol/day for men and 15 g ethanol/day for women.
Measurements of weight and height were made in Filizola anthropometric scale (maximum capacity of 150 kg and variation of 100 g) with attached stadiometer with the patient barefoot and wearing light clothing. The BMI was calculated by the weight (kg)/height2 (m) ratio. Obese patients were considered those with BMI equal or higher than 30 kg/m2.
AC was measured using a flexible anthropometric tape with precision of 0.1 cm at the midpoint between the iliac crest and the lower costal arch21. We used the cutoffs according to the NCEP-ATP III (men > 102 cm and women > 88 cm)22.
All laboratory tests were collected in a single sample, with 12-hour fast within the first 24 hours from the onset of ischemic coronary event. The analysis was conducted in the clinical laboratory of the hospital.
After discharge, telephone contacts were made and medical records were reviewed to search for MACE (death, reinfarction, rehospitalization for coronary artery bypass grafting procedures), and other complications such as heart failure (HF), arrhythmia and angina occurring within 30 days.
The data were analyzed in the program Statistical Package for Social Sciences version 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA, 2008) for Windows. The variables collected were presented descriptively, with mean and standard deviation for numerical variables and frequency (absolute and relative) for categorical variables. We used the chi-square test for categorical variables and Student t test for numerical variables.
The variables that had p < 0.10 in the bivariate analysis were included in a logistic regression model to evaluate the AC role as an independent predictor of clinical outcomes. We considered p values
Bivariate and multivariate logistic regression models were used to calculate the odds ratio (OR) and adjustments were made for the following variables: gender, hypertension (HBP), smoking, family history of ischemic heart disease, angina and heart failure.
The ROC curve considered AC as a continuous variable.
Out of 267 patients evaluated, 75.3% (201) were male, of which 24.3% (49) had increased AC, while the percentage observed in females was 74.2% (49). The mean AC found in males was 96.6 cm ± 12.96 cm and in females, 94.8 ± 15.11 cm.
The average age of men with AC changed was 55.0 ± 8.2 years and women 54.1 ± 6.91 years. No statistically significant differences were found among individuals with normal and increased AC in different genders.
The general characteristics, according to the categories of abdominal circumference in different genders are shown in
Regarding the type of ACS, 38.8% (19) of male patients and 44.9% (22) of females with increased AC were hospitalized for AMI with no ST-segment elevation or UA and 61.2% (30) of men and 55.1% (27) of women for AMI with ST-segment elevation (p = 0.45; p = 0.68, respectively).
There was no statistically significant difference between the previous diseases presented by the patients and the categories of AC in both sexes.
As for the risk factors, there was a statistically significant difference for men with increased AC in relation to hypertension (p = 0.03), obesity (p = 0.00) and family history of ischemic heart disease (p = 0.01), while in women this difference was observed only for obesity (p = 0.00).
Over the 30-day follow-up, 7.9% (21) of individuals had one MACE, and 16.4% (8) of men and 2% (1) of women had increased AC. The only outcome which correlated with categories of AC was HF (p = 0.01), where 11.1% (5) of men with increased AC had this complication over the first 30 days, including hospitalization. For females, the same was not observed. The incidences of cardiovascular outcomes in relation to the categories of AC are presented in
After adjusting for those variables that showed p < 0.10 in the bivariate analysis (gender, hypertension, smoking, family history of ischemic heart disease, angina, and HF), only the female gender (OR = 8.86; 95% CI: 4.55-17. 10, p < 0.00), hypertension (OR = 2.06, 95% CI: 1.10-3.87, p = 0.02) and family history (OR = 2, 10, 95% CI: 1.17-3.74, p = 0.01) remained associated with the MACE. These data are shown in
When the AC was evaluated as a continuous variable, for both sexes, using the ROC curve, we observed a small area under the curve (0.60), which demonstrates the low sensitivity and specificity.
In this study, the vast majority of patients who were hospitalized for ACS was male (75.3%), similar percentages (73.423; 60.824) are also observed in other studies on this group of patients.
The average AC found in our study, in males (96.62 ± 12.96 cm) is similar to other studies that correlate AC with cardiovascular risk (92.7 ± 12.9625 cm; 93.3 cm ± 11.326; 95.9 cm ± 9.827), however the average female AC (94.88 ± 15.11 cm) was significantly higher than that observed in the literature (84,1 cm ± 12,5025; 85,9 cm ± 12,0026; 82,4 ± 10,8027). This difference is probably due to the fact that most studies are conducted with the general population for predicting cardiovascular risk and not by patients after a cardiovascular event Thus, the values of changed CA were higher in females (74.2%) compared to males (24.4%). This predominance was also observed by Hauner et al12 (41.5%/36.4%) and Ingelsson et al5 (67.0%/49.5%). Koutsovasilis et al28 compared a control group of patients who had the first event of ACS, and found an association between increased AC and ACS in both sexes.
When the gender variable was included in the bivariate analysis, it was found that women with increased AC have increased risk of MACE in 30 days (RC = 8,86; 95% HF: 4,55-17,10; p < 0,00). In the literature, there are no studies that correlate AC with outcomes in 30 days in patients with ACS. Bonarjee et al29 evaluating short and long term survival of patients with AMI, found that women have a higher risk of death from any cause and from cardiovascular disease, re-AMI and rehospitalization for coronary artery bypass grafting (p < 0.00). However, Tarastchuk et al30 found an association between increased AC (male 90 cm and female 80 cm) and cardiac outcomes after percutaneous coronary intervention, only in males.
As for the risk factors, there is evidence in the literature that men with increased AC have higher rates of hypertension than women27,12,31. After the bivariate analysis (OR=2.06; 95% HF: 1.10 to 3.87; p = 0.02), we observed the role of hypertension as a predictor of MACE in 30 days. Research has shown that excess fat tissue is a major risk factors associated with hypertension4,32. In Brazil, a study shows that for men, the impact of abdominal obesity on hypertension was greater than the impact of overall obesity, and that AC is the only anthropometric measure that relates to this pathology32. There is evidence that hypertensive patients have higher chances of having ACS28 and MACE33.
Another risk factor that was significantly associated with increased AC in men was family history of early ischemic heart disease (OR = 2.10; 95% CI: 1.17-3.74, p = 0.01). Canoy et al27 conducted a study evaluating the relationship between body fat distribution and risk of CHD in men and women, and found no association between increased CA and family history. In this case, the only significant anthropometric measure was WHR. Tarastchuk et al30 found that 43.8% of patients WHO had outcomes after percutaneous coronary intervention had a family history of ischemic heart disease.
The percentage of patients with increased AC who had one MACE over the 30-day follow-up (16.4% males and 2.0% females), is similar to that observed in a cohort study conducted with 6364 individuals and randomized study with 456 patients after percutaneous coronary intervention, where 5.7% presented some MACE in the first 30 days of follow-up34,35.
HF was the only cardiovascular outcome associated with increased AC in men (11.1%) over the first 30 days. There are no published studies describing this relationship. However, Pinheiro et al36 found that 70% of Brazilian women with HF had increased AC, while in men this incidence was much lower (24.2%). O'Meara et al37 compared the characteristics of men and women with HF, and found that most are overweight and men are more likely to have AMI and death from cardiovascular disease.
This is an observational study with reduced follow-up time, which could reduce the chance of identification of adverse cardiovascular events and statistical power of the associations. Another aspect to consider is that those patients who did not attend the medical appointment for review within 30 days were followed-up by telephone, which increased the chances of misinterpreting information and inability to confirm the data. Although the full cohort was composed of 412 patients, only 267 were included in this analysis. This was because we had the concern to exclude those individuals older than 65, since studies report changes in body distribution according to age, with higher accumulation in the abdominal region of the elderly.
In conclusion, in the sample studied, increased AC was not associated with MACE in 30 days follow-up in patients with ACS. The MACE were associated with female gender, hypertension, and family history of ischemic heart disease.
Additional research is needed to evaluate the role of anthropometric indices, especially abdominal circumference, as a prognostic factor in ACS.