FUNDAMENTO: O índice de dilatação transitória pode ser determinado através de teste ergométrico ou estresse farmacológico. Desconhece-se se o tipo de estresse tem impacto sobre os valores médios do índice de dilatação transitória. OBJETIVO: Comparar os valores médios do índice de dilatação transitória na cintilografia com 99mTc-sestamibi, em pacientes submetidos a teste ergométrico em esteira, versus estresse com dipiridamol. O objetivo secundário foi avaliar o impacto sobre o valor médio do índice exercido pelas características demográficas, pelos fatores de risco para doença arterial coronariana e a gravidade da isquemia. MÉTODOS: O estudo transversal incluiu 200 pacientes, entre 40 e 70 anos, portadores ou não de fatores de risco para cardiopatia isquêmica, com ou sem diagnóstico prévio de cardiopatia isquêmica. A separação entre grupos foi sequencial. O software 4D-MSPECT calculou o índice de dilatação transitória e forneceu um sistema de escores para análise da perfusão. RESULTADOS: O valor do índice de dilatação transitória médio do grupo submetido a teste ergométrico foi de 1,06 (±0,23). O do grupo submetido ao estresse com dipiridamol foi de 1,10 (±0,22);(p = 0,200). Não houve associação entre o tipo de estresse e os valores médios do índice de dilatação transitória. Encontrou-se associação entre os valores médios do índice e a faixa etária somente para os pacientes do grupo do teste ergométrico (p = 0,009). CONCLUSÃO: Os resultados do nosso estudo demonstram que o índice de dilatação transitória não difere quando os pacientes são submetidos a estresse pelo teste ergométrico em esteira ou estresse farmacológico pelo dipiridamol.
Quantificação da dilatação ventricular esquerda na cintilografia miocárdica perfusional
Serviço de Cardiologia do Hospital São Lucas da PUCRS; Programa de Pós-Graduação em Medicina e Ciências da Saúde - Clínica Médica da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS; Hospital São Vicente de Paulo, Rio de Janeiro, RJ - Brasil
A cintilografia miocárdica perfusional (CMP) é executada associada ao teste ergométrico em esteira, ou ao estresse farmacológico com dipiridamol, adenosina, ou dobutamina1.
A CMP fornece uma avaliação relativa da perfusão na análise do grau da captação do radiofármaco pelas paredes ventriculares. Na estenose triarterial balanceada, os defeitos perfusionais induzidos pelo exercício podem distribuir-se homogeneamente pelo miocárdio, podendo causar um falso negativo2,3.
A CMP avalia a dilatação da cavidade ventricular esquerda, induzida pelo estresse, quantificada pelo índice de dilatação transitória (IDT). Considera-se a dilatação presente quando a cavidade ventricular esquerda é maior após o estresse, em relação à imagem do repouso4.
A dilatação foi inicialmente descrita na cintilografia de repouso com tálio-201 e estresse ergométrico com 99mTc-sestamibi, quando o IDT maior que 1,22 teve 71,0% de sensibilidade e 95,0% de especificidade no diagnóstico de estenoses coronarianas a partir de 90,0% do lúmen vascular5. Foi ainda descrita com os protocolos 99mTc-sestamibi stresse/repouso6 e 99mTc-tetrofosmin estresse/repouso7. No exame associado ao estresse ergométrico, as imagens são realizadas entre 30 a 60 minutos após o estresse, dando ao miocárdio tempo de recuperação da disfunção mecânica causada por ele. Mas, no exame associado ao dipiridamol, quando o miocárdio não é submetido a um estresse real, o IDT também foi descrito8.
Embora o IDT venha sido descrito há anos, ainda não foi avaliado se o tipo de estresse, ergométrico ou farmacológico, afeta o seu valor médio em grupos homogêneos.
Na prática clínica, a comparação entre os métodos pode direcionar os pacientes ao tipo de estresse que mais afeta o valor médio do IDT, podendo minimizar as limitações da CMP, como em casos de pacientes portadores de coronariopatia triarterial balanceada e de estenose do tronco da artéria coronária esquerda. À análise visual da perfusão, essas duas situações são causas já estabelecidas de falso negativo na cintilografia2,3.
A pesquisa foi submetida ao Comitê de Ética da Pontifícia Universidade Católica de Porto Alegre (registro 08/04461) e os participantes assinaram o Termo de Consentimento.
A hipótese operacional afirma que mecanismos de esforços diferentes induzem respostas diferentes do ventrículo esquerdo ao estresse.
O objetivo principal do estudo foi comparar os valores médios do IDT na CMP em pacientes submetidos a estresse ergométrico, em esteira com o protocolo
O objetivo secundário foi avaliar o impacto sobre o valor médio do IDT exercido pela cintilografia normal ou não, segundo o
A amostra foi recrutada a partir dos pacientes encaminhados pelos seus médicos assistentes para realizar cintilografia na rotina do serviço.
Para comparar o efeito do estresse farmacológico
A cintilografia foi realizada nos pacientes com diagnóstico prévio de cardiopatia isquêmica coronariana, ou não. Foram incluídos pacientes de ambos os sexos, com idade entre 40 a 70 anos, portadores ou não de diabete melito, hipertensão arterial sistêmica e dislipidemia, fumantes ou não. Foram considerados diabéticos todos os pacientes que relataram usar hipoglicemiantes orais ou insulina. Foram considerados hipertensos todos pacientes que relataram usar medicações hipotensoras, e dislipêmicos todos pacientes em uso de fármacos hipolipemiantes. Foram considerados fumantes todos os que afirmaram já ter fumado mais de 100 unidades de cigarro em toda a sua vida.
Os pacientes foram separados em um grupo submetido à cintilografia associada a estresse ergométrico em esteira
A cintilografia foi executada conforme a primeira diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Cardiologia Nuclear1.
Os pacientes foram orientados a suspender: aminofilina e medicações com xantinas, 36 horas antes da cintilografia; betabloqueadores e antagonistas dos canais do cálcio, 72 horas antes; nitratos, 24 horas antes; e medicações com cafeína, 24 horas antes. Os pacientes foram orientados a não consumir cafeína e seguir dieta pobre em xantinas 24 horas antes1.
Nos dois grupos, a cintilografia foi feita utilizando o protocolo de um dia com 99mTc-sestamibi, administrado por via endovenosa, em atividade de 296 a 370 MBq em repouso e em atividade de 925 a 1110 MBq na fase do estresse, para os pacientes dos dois grupos1.
Aproximadamente duas horas após o estudo de repouso, os pacientes do primeiro grupo foram submetidos a estresse ergométrico em esteira pelo protocolo de
Aproximadamente duas horas após o estudo de repouso, os pacientes do segundo grupo receberam por via endovenosa 0,14 mg/kg/minuto de dipiridamol, durante 04 minutos. Administramos o radiofármaco entre o 7º e o 9º minutos após o início da infusão do dipiridamol1.
A aquisição da imagem ocorreu entre 15 a 30 minutos após estresse ergométrico, 45 a 60 minutos após o estresse farmacológico e entre 45 a 60 minutos após a injeção do traçador em repouso1.
A cintilografia foi realizada na gama-câmara E-Cam SIEMENS®, com colimador LEHR e janela de energia centrada em 140 keV (±15%), matriz de 64 por 64 pixels e rotação pelo método passo a passo. Os pacientes foram posicionados em decúbito dorsal horizontal, com os braços elevados. Foi feita uma imagem tomográfica com arco de rotação de 180°, em órbita elíptica e em sentido anti-horário, com aquisição de 64 projeções de 20 segundos de duração cada, em repouso, e de 64 projeções de 25 segundos de duração cada, após cada estresse. As imagens das duas fases foram sincronizadas ao eletrocardiograma (ECG). Cada ciclo cardíaco foi dividido em 16 porções. O ECG determinou o intervalo R-R de cada paciente no momento do exame. A partir da média do intervalo R-R, criou-se uma janela de aceitação de 15,0%, excluindo os batimentos fora desta janela. O processamento das imagens usou o filtro
Usamos o
A análise da perfusão usou sistema de escores que divide o miocárdio em 17 segmentos e considera uma escala numérica com os seguintes valores: zero = normal; um = tênue hipocaptação do radiofármaco; dois = moderada hipocaptação; três = acentuada hipocaptação; 04 = ausência de captação do radiofármaco. Os escores três e 04 associam-se a estenoses coronarianas superiores a 90,0%. Cada um dos 17 segmentos recebe um valor entre zero e 04. Calcula-se o somatório dos valores atribuídos a cada segmento, representativo da fase de estresse e denominada
Foram excluídos indivíduos com: ritmo cardíaco não sinusal; diagnóstico prévio de quaisquer outras doenças cardíacas (miocardiopatias ou valvulopatias); volume sistólico final menor que 15 mililitros e com amputação de extremidades.
A cintilografia não foi realizada quando o cardiologista julgou o paciente inapto a realizar esforços. A única contraindicação absoluta foi a gestação.
Os pacientes não foram expostos à radiação para fins acadêmicos. Analisamos pacientes que realizaram a cintilografia por solicitação do seu médico assistente, sem financiamento.
O grau de obesidade dos pacientes foi avaliado pelo cálculo do índice de massa corporal (IMC), obtido pela razão entre o peso do paciente, em quilogramas, sobre a altura em metros ao quadrado. Os pacientes com IMC entre 18,5 e 24,9 foram considerados normopesos; entre 25,0 e 29,9 foram considerados sobrepesos; indivíduos com IMC maior ou igual a 30,0 foram considerados obesos. Dos pacientes, 64,0% apresentaram perfusão normal à cintilografia, segundo o
Para descrever dados quantitativos, usamos a média ± desvio-padrão. Dados categóricos foram expressos por contagens e percentuais. A comparação do IDT entre grupos foi por regressão linear múltipla. Dados categóricos foram comparados pelo procedimento do qui-quadrado. O nível de significância adotado foi de α = 0,05. Os dados foram analisados e processados com o auxílio do programa
A
A CMP é associada ao teste ergométrico em esteira, ou ao estresse com dipiridamol, adenosina, ou dobutamina1. A presença de defeitos perfusionais extensos e severos, a redução da fração de ejeção ventricular esquerda após o estresse e a dilatação ventricular esquerda induzida pelo estresse são indicadores de mau prognóstico à cintilografia10.
O exercício físico tem efeitos inotrópicos e cronotrópicos positivos sobre o coração e aumenta a pressão sanguínea arterial. Em artérias coronárias saudáveis, o aumento da necessidade de oxigênio é compensado pela vasodilatação fisiológica arterial, que aumenta o fluxo sanguíneo arterial duas a três vezes acima do basal. Assim, o estresse cardíaco causa isquemia em artérias coronárias estenosadas ou incapazes de dilatar-se (com comprometimento da reserva coronariana), resultando em distúrbios da cinesia e da perfusão das paredes ventriculares e do traçado do eletrocardiograma, bem como em sintomas como a dor torácica11.
O dipiridamol possui efeito vasodilatador indireto por bloquear a recaptação da adenosina para o meio intracelular. Nas coronárias com obstrução a partir de 50,0% do lúmen vascular, para manutenção do fluxo, há intensa dilatação arteriolar distal à obstrução em repouso. Nas coronárias obstruídas, o dipiridamol causará pouca dilatação. As arteríolas das coronárias normais terão dilatação máxima. A reserva coronariana começa a diminuir devido a estenoses de 45,0% a 50,0% do lúmen vascular. O fluxo coronariano basal mantém-se normal até o diâmetro do vaso alcançar estreitamentos maiores que 70,0%. Portanto, a causa dos defeitos de perfusão após a administração de dipiridamol é a heterogeneidade do fluxo miocárdico regional, com importante aumento do fluxo nas artérias normais e pequeno ou inexistente aumento nas artérias com estenose. O fenômeno do "roubo" coronariano após injeção de dipiridamol ocorre somente quando o fluxo distal à estenose é reduzido, por desvio de parte do fluxo sanguíneo para outro território coronariano (competição induzida pela vasodilatação máxima), habitualmente do subendocárdio para o subepicárdio: as arteríolas subepicárdicas mantêm ainda reserva residual de vasodilatação, enquanto a reserva subendocárdica já foi esgotada1.
A dilatação ventricular induzida pelo estresse foi descrita em protocolos cintilográficos, como repouso/estresse com 99mTc-sestamibi, repouso/estresse com 99mTc-tetrofosmin, ou repouso com tálio-201 e estresse com 99mTc-sestamibi. A dilatação também já foi descrita em situações de estímulo com o dipiridamol4. Como nenhum estudo ainda havia avaliado o impacto do tipo de estresse sobre os valores médios do IDT, este foi o objetivo principal de nosso estudo.
A CMP avalia a dilatação da cavidade ventricular esquerda induzida pelo estresse, quantificada pelo IDT. Considera-se a dilatação presente quando a cavidade ventricular é maior após o estresse, em relação à imagem basal4.
Vários mecanismos fisiopatológicos podem estar associados ao aumento do IDT. O IDT pode estar associado à hipoperfusão subendocárdica e à disfunção ventricular sistólica. A coronariopatia multivascular associa-se à isquemia subendocárdica difusa, que compromete a perfusão do endocárdio, resultando na menor concentração endocárdica do traçador. Outra explicação seria a isquemia causar uma disfunção sistólica que resultaria no aumento da cavidade ventricular, devido ao aumento do volume sistólico final do ventrículo esquerdo. A disfunção sistólica também causa a impressão de dilatação da cavidade ventricular4.
Outros estudos sugerem que a doença cardíaca hipertensiva severa seja outra causa de isquemia subendocárdica difusa na ausência de estenoses coronarianas, pois se associa ao retardo no relaxamento diastólico, à disfunção endotelial das artérias coronárias, à redução da densidade capilar no miocárdio hipertrofiado e ao aumento da pressão diastólica final ventricular esquerda. Embora em casos de hipertrofia ventricular severa possa haver dilatação compensatória das artérias coronárias epicárdicas, o miocárdio parece sofrer isquemia transmural, sem relação com qualquer estenose coronariana12.
Robinson e cols.13 avaliaram 237 cintilografias consecutivas e constataram dilatação transitória ventricular em 23 delas. Nove entre 23 pacientes apresentaram dilatação na ausência de defeitos segmentares perfusionais à imagem e na ausência de estenoses coronarianas. Em 07 desses 09 pacientes, atribui-se a dilatação exclusivamente à hipertrofia ventricular esquerda. Assim, a dilatação transitória não é um marcador específico para DAC em populações com alta prevalência de cardiopatia hipertensiva, associada à hipertrofia ventricular13. Nossa pesquisa não avaliou a prevalência de hipertrofia ventricular no subgrupo portador de hipertensão desta amostra. Porém, como a prevalência de hipertensão foi similar nos dois grupos, acreditamos que esse fator não tenha comprometido os resultados.
Emmet e cols.10 avaliaram o impacto da hipertrofia ventricular esquerda e do diabete melito na prevalência do IDT. A amostra (n = 103) foi submetida à cintilografia, ao ecocardiograma transtorácico e ao cateterismo. Foram considerados anormais IDT
Assim, o aumento do IDT associa-se à DAC severa e a associação é magnificada na presença de hipertrofia ventricular esquerda ou de diabete. A hipertrofia estaria associada à isquemia subendocárdica difusa. O diabete estaria associado ao comprometimento da reserva coronariana secundário à doença microvascular10. Nosso estudo não encontrou essa associação no subgrupo dos diabéticos, talvez devido ao pequeno número de pacientes diabéticos dessa amostra (n = 36).
Na ausência de estenoses coronarianas epicárdicas, a dilatação transitória foi descrita em pacientes com miocardiopatia dilatada. Sugere-se que a limitação da reserva coronariana desses pacientes seja a explicação14. Nossa pesquisa excluiu pacientes com diagnóstico prévio de qualquer miocardiopatia.
A dilatação da cavidade ventricular induzida pelo estresse foi inicialmente descrita na cintilografia de repouso com tálio-201 e estresse ergométrico (protocolo de Bruce) com 99mTc-sestamibi. Este estudo analisou a associação entre o aumento do IDT e a presença de estenoses coronarianas ao cateterismo. O valor da positividade do IDT correspondeu a 1,22 (±2). No diagnóstico de estenoses coronarianas a partir de 70,0% do lúmen vascular, o IDT maior ou igual a 1,22 teve 40,0% de sensibilidade e especificidade superior a 90,0%. O IDT maior que 1,22 teve 71,0% de sensibilidade e 95,0% de especificidade no diagnóstico de estenoses coronarianas maiores ou iguais a 90,0% do lúmen.
Trinta e três por cento dos pacientes com
Nosso estudo encontrou valores médios do IDT menores que os relatados por este estudo com duplo isótopo, mesmo nos pacientes com perfusão anormal segundo o
Um estudo avaliou o valor médio do IDT em 356 pacientes submetidos à CMP com adenosina, no protocolo de estresse com 99mTc-sestamibi e repouso com tálio-201. O IDT de 1,36 (± 2) teve 71,0% de sensibilidade e 86,0% de especificidade no diagnóstico de estenoses coronarianas maiores ou iguais a 70,0% do lúmen vascular. Já a análise visual da perfusão teve sensibilidade e especificidade de 87,0% e 49,0%, respectivamente. A análise da perfusão foi através da associação do
Nossa pesquisa encontrou associação entre os valores médios do IDT e as faixas etárias dos pacientes do grupo do teste ergométrico (p = 0,009). Houve ainda associação significativa entre os valores médios do IDT para os pacientes do tercil mais jovem, cujo IDT do grupo do dipiridamol teve valor médio maior (p = 0,010). Esses achados ainda não haviam sido referidos na literatura e não encontramos teorias que pudessem explicá-los. Talvez estudos com ressonância magnética cardíaca possam elucidar a prevalência e a importância relativa dos mecanismos associados ao aumento do IDT no estresse farmacológico16.
A perfusão ventricular pode ser avaliada pela tomografia por emissão de pósitrons com rubídio-82, associada ao dipiridamol. Nesse protocolo, a administração do estressor farmacológico antecede a administração do rubídio-82 e as imagens podem ser adquiridas durante o pico do estresse17. Um estudo aferiu o IDT em pacientes submetidos a estresse farmacológico no exame com rubídio-82 e, posteriormente, submetidos à cineangiocoronariografia em até 15 dias. O limite superior da normalidade do IDT foi de 1,15(±2), com alta especificidade no diagnóstico da estenose de vaso único e multivascular (100,0% e 93,0%, respectivamente). Assim, mostrou-se que a dilatação associada ao estresse farmacológico é evidente antes do tempo habitual da aquisição da imagem da CPM convencional18.
Deve haver cautela na análise da cintilografia associada à dilatação transitória do ventrículo esquerdo, pois o IDT pode estar associado a doenças não coronarianas, como miocardiopatia hipertrófica ou dilatada. O IDT pode ser potencializado pelo diabete melito. Além disso, o IDT pode estar falsamente aumentado em corações pequenos, devido a limitações técnicas inerentes à cintilografia19.
O nosso estudo apresentou algumas limitações, como a não randomização, pois alguns pacientes não conseguiriam desenvolver o esforço por limitação física. Os pacientes não foram submetidos à cineangiocoronariografia de rotina, pois estavam fazendo exames avaliativos de isquemia miocárdica e devido também à ausência de recursos. Deste modo, não relacionamos os achados com a presença e grau de comprometimento coronariano.
O índice de dilatação transitória não difere quando os pacientes são submetidos a estresse pelo teste ergométrico em esteira quando comparado ao estresse farmacológico pelo dipiridamol, demonstrando a mesma capacidade avaliativa.
Correspondência: Mauren B. Azambuja Gonzalez Departamento de Medicina Nuclear do Hospital São Vicente de Paulo Rua Teixeira Soares 808 99010-080 - Passo Fundo, RS - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 23/06/10; revisado recebido em 24/10/10; aceito em 11/01/11
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FUNDAMENTO: La tasa de dilatación transitoria puede ser determinada por la prueba ergométrica o estrés farmacológico. Se desconoce si el tipo de estrés tiene un impacto sobre los valores del índice de dilatación transitoria. OBJETIVO: Comparando los valores promedios del índice de dilatación transitoria en la centellografía con 99mTc-sestamibi, en pacientes sometidos a prueba ergométrica en cinta rodante, versus estrés con dipiridamol. El objetivo secundario fue evaluar el impacto sobre el valor promedio del índice ejercido por las características demográficas, por los factores de riesgo para enfermedad arterial coronaria y por la gravedad de la isquemia. MÉTODOS: El estudio transversal incluyó a 200 pacientes, entre 40 y 70 años, con o sin factores de riesgo para la cardiopatía isquémica, con o sin diagnóstico previo de cardiopatía isquémica. La separación entre los grupos fue secuencial. El software 4D-MSPECT calculó el índice de dilatación transitoria y suministró un sistema de score para el análisis de la perfusión. RESULTADOS: El valor del índice de la dilatación transitoria media del grupo sometido a la prueba ergométrica fue de 1,06 (± 0,23). El del grupo sometido al estrés con dipiridamol fue de 1,10 (±0,22);(p = 0,200). No hubo asociación entre el tipo de estrés y los valores promedios del índice de dilatación transitoria. Se encontró una asociación entre los valores medios del índice y la edad sólo para los pacientes del grupo de la prueba ergométrica (p = 0,009). CONCLUSIÓN: Los resultados de nuestro estudio demuestran que el índice de dilatación transitoria no difieren cuando los pacientes son sometidos a estrés por la prueba ergométrica en cinta rodante farmacológica por el dipiridamol. (Arq Bras Cardiol 2011;96(5):363-369)
Cuantificación de la dilatación ventricular izquierda en la centellografía miocárdica de perfusión
IServiço de Cardiologia do Hospital São Lucas da PUC-RS
IIPrograma de Pós-Graduação em Medicina e Ciências da Saúde/Clínica Médica da PUC-RS, Porto Alegre, RS
IIIHospital São Vicente de Paulo, Passo Fundo, RS - Brasil
Correspondencia
La centellografía de perfusión miocárdica (CMP) se asocia con a la prueba ergométrica en cinta mecánica, o al estrés farmacológico con dipiridamol, adenosina o dobutamina1.
El CMP suministra una evaluación relativa a la perfusión en el análisis del grado de la capacitación del radiofármaco por las paredes ventriculares. En la estenosis triarterial balanceada, los defectos de perfusión inducidos por el ejercicio pueden distribuirse homogéneamente por el miocardio, lo que puede ocasionar un falso negativo2,3.
La CMP evalúa la dilatación de la cavidad ventricular izquierda, inducida por el estrés, cuantificada por el índice de dilatación transitoria (IDT). Consideramos la dilatación como presente cuando la cavidad ventricular izquierda es mayor tras el estrés, con relación a la imagen del reposo4.
La dilatación fue descrita inicialmente en la centellografía de reposo con talio-201 y estrés ergométrico con 99mTC-sestamibi, cuando el IDT mayor de 1,22 tuvo el 71% de sensibilidad y el 95% de especificidad en el diagnóstico de la estenosis coronaria a partir del 90% del lumen vascular5. Se la describió aún con los protocolos 99mTc-sestamibi estrés/reposo6 y 99mTc-tetrofosmin estrés/reposo7. En el examen asociado con el estrés ergométrico, las imágenes se llevan a cabo entre 30 y 60 minutos después del estrés, dando tiempo a la recuperación de la disfunción mecánica del miocardio ocasionada por el mismo. Sin embargo, en el examen asociado con dipiridamol, cuando el miocardio no se somete a un estrés real, el IDT también fue descripto8.
Aunque el IDT se tiene describiendo desde hace años, aún no se evaluó si el tipo de estrés, ergométrico o farmacológico, afecta a su valor medio en grupos homogéneos.
En la práctica clínica, la comparación entre los métodos puede dirigir a los pacientes con el tipo de estrés que más afecta el valor medio del IDT, que puede reducir al mínimo las limitaciones de la CMP, como en los casos de pacientes con enfermedad coronaria triartrial, equilibrada y de estenosis del tronco de la arteria coronaria izquierda. Con el análisis visual de la perfusión, estas dos situaciones se establecen como las causas de falso negativo en la centellografía2,3.
El estudio fue presentado al Comité de Ética de la Pontificia Universidad Católica de Porto Alegre (expediente 08/04461) y los participantes firmaron un Formulario de Consentimiento.
La hipótesis operacional afirma que los mecanismos de esfuerzos diferentes inducen respuestas diferentes del ventrículo izquierdo al estrés.
El principal objetivo del estudio fue comparar los valores medios de la IDT en la CMP en pacientes sometidos a estrés ergométrico, en cinta con protocolo
El objetivo secundario fue evaluar el impacto en el promedio de IDT ejercido por centellografía normal o no, de acuerdo al
La muestra fue reclutada a partir de los pacientes referidos por sus médicos para realizar la centellografía en la rutina del servicio.
Para comparar el efecto del estrés farmacológico
La centellografía se realizó en pacientes previamente diagnosticados con enfermedad coronaria isquémica o no. Se incluyeron a pacientes de ambos sexos, con edades comprendidas entre 40 y 70 años, portadores o no de diabetes mellitus, la hipertensión arterial sistémica y la dislipidemia, el tabaquismo o no. Se consideraron como diabéticos a todos los pacientes que refirieron el uso de hipoglucemiantes orales o insulina. Se consideraron hipertensos a los pacientes que relataron usar medicaciones hipotensoras, y dislipémicos a aquellos que estaban en uso de fármacos hipolipemiantes. Se consideraron como fumadores a todos los que afirmaron ya haber fumado más de 100 unidades de cigarrillos en toda su vida.
Los pacientes fueron separados en un grupo sometido a la centellografía asociada con estrés ergométrico en cinta versus el segundo grupo, sometido a la centellografía asociada con estrés con dipiridamol. La separación entre los grupos fue secuencial. La randomización no fue posible, porque se analizaron los pacientes que se sometieron a la centellografía de la rutina. Realizamos 100 centellografías seguidas en cada grupo.
La centellografía se realizó como la primera directriz de la Sociedad Brasileña de Cardiología sobre la Cardiología Nuclear1.
Los pacientes fueron instruidos para suspender: aminofilina y medicamentos con xantinas, 36 horas antes de la centellografía; bloqueantes y los antagonistas de los canales de calcio, 72 horas antes; nitratos, 24 horas antes; y medicamentos con cafeína, 24 horas antes. Los pacientes fueron instruidos para no consumir cafeína y seguir una dieta baja en xantina 24 horas antes1.
En ambos grupos, la centellografía se realizó con el protocolo de un día con 99mTc-sestamibi, administrado por vía intravenosa, en la actividad de 296 a 370 MBq en reposo y en actividad de 925 a 1.110 MBq durante la fase del estrés, para los pacientes de dos grupos1.
Aproximadamente dos horas después del estudio de reposo, los pacientes del primer grupo fueron sometidos a estrés ergométrico en cinta por el protocolo de
Aproximadamente dos horas después de que el estudio en el hogar, los pacientes del segundo grupo recibieron por vía intravenosa de 0,14 mg/kg/minuto de dipiridamol, durante 04 minutos. Administramos el radiofármaco entre el 7º y el 9º minutos después del inicio de la infusión del dipiridamol1.
La adquisición de la imagen se produjo dentro de los 15 a 30 minutos después del esfuerzo ergométrico, 45 a 60 minutos tras el estrés farmacológico y entre 45 y 60 minutos después de la inyección del trazador en reposo1.
La centellografía se realizó en la cámara gamma E-Cam SIEMENS® con LEHR colimador y la ventana de energía centrada en 140 keV (±15%), matriz de 64 por 64 píxeles y rotación por el método de paso a paso. Se colocaron a los pacientes en decúbito dorsal horizontal, con los brazos levantados. Imágenes tomográficas se llevaron a cabo con un arco de rotación de 180º en una órbita elíptica y en sentido contrario, con la adquisición de 64 proyecciones de 20 segundos de duración cada uno, en reposo, y de 64 proyecciones de 25 segundos de duración cada uno, después de cada estrés. Las imágenes de las dos fases se sincronizaron con el electrocardiograma (ECG). Cada ciclo cardíaco se divide en 16 porciones. El ECG determinó el intervalo R-R de cada paciente en el momento del examen. A partir de la media del intervalo R-R, se creó una ventana de aceptación del 15%, excluyendo los latidos fuera de esta ventana. El procesamiento de imágenes que utilizó el filtro de
Utilizamos el
El análisis de la perfusión utilizó sistema de puntuación que divide el miocardio en 17 segmentos y considera una escala numérica con los siguientes valores: cero = normal; = un = tenue hipocaptación del radiofármaco; dos = moderada hipocaptación; tres = acentuada hipocaptación; 04 = ausencia de captación del radiofármaco. Los scores 03 y 04 se asociaron a estenosis coronarias superiores a 90%. Cada uno de los 17 segmentos recibe un valor entre cero y 04. Se calcula la sumatoria de los valores asignados a cada segmento, representativo de la fase de estrés y denominada
Los individuos fueron excluidos con: ritmo cardíaco no sinusal; diagnóstico previo de cualquier otras enfermedades cardíacas (cardiomiopatías o valvulopatias); volumen sistólico final inferior que 15 mililitros y con amputación de las extremidades.
La centellografía no se llevó a cabo cuando el cardiólogo consideró el paciente inapto a no hacer esfuerzos. La única contraindicación absoluta fue el embarazo.
Los pacientes no fueron expuestos a la radiación para fines académicos. Analizamos a los pacientes que se sometieron a una centellografía por solicitación de su médico, sin financiación.
El grado de obesidad de los pacientes se evaluó mediante el cálculo de índice de masa corporal (IMC), obtenido por la razón entre el peso del paciente, en kilogramos, sobre la altura en metros al cuadrado. A los pacientes con IMC entre 18,5 y 24,9 se consideraron con peso normal; entre 25,0 y 29,9 considerados aquellos con sobrepeso, a los individuos con un IMC mayor o igual a 30,0 se consideraron con obesidad. De los pacientes, el 64% presentaron perfusión normal a la centellografía, de acuerdo a la
Para describir los datos cuantitativos, se utiliza la media ± desviación estándar. Los datos categóricos se expresaron como frecuencias y porcentajes. La comparación del IDT entre grupos fue por regresión lineal múltiple. Los datos categóricos se compararon mediante el procedimiento de chi-cuadrado. El nivel de significación fue adoptado α = 0,05. Los datos fueron analizados y procesados con ayuda del programa
La
La CMP está asociada con la prueba ergométrica en estera, o al estrés con dipiridamol, adenosina o dobutamina1. La presencia de defectos perfusionales extensos y severos, la reducción de la fracción de eyección ventrículo izquierda después del estrés y la dilatación ventricular izquierda inducida por el estrés son indicadores de mal pronóstico a centellografía10.
El ejercicio físico tiene efectos inotrópicos y cronotrópicos positivos sobre el corazón y aumenta la presión sanguínea arterial. En arterias coronarias sanas, el aumento de la necesidad de oxígeno se compensa por la vasodilatación fisiológica arterial, que aumenta el flujo de sangre arterial dos a tres veces por encima del basal. Así, el estrés cardíaco provoca isquemia en las arterias coronarias estenosadas o incapaces de dilatarse (con afectación de la reserva coronaria), dando lugar a trastornos de la cinesia y de la perfusión de las paredes ventriculares y del trazado del electrocardiograma, así como en síntomas como el dolor torácico11.
El dipiridamol tiene un efecto vasodilatador indirecto por el bloqueo de la recaptación de la adenosina en el medio intracelular. En las coronarias con obstrucción a partir del 50% del lumen vascular, para mantener el flujo, hay una intensa dilatación arteriolar distal a la obstrucción en reposo. En las coronarias obstruidas, el dipiridamol causará poca dilatación. Las arteriolas de las coronarias normales tendrán dilatación máxima. La reserva coronaria empieza a disminuir debido a la estenosis de 45% a 50.0% del lumen vascular. El flujo coronario basal sigue normal hasta que el diámetro del vaso alcance estrechamientos mayores de 70%. Por lo tanto, la causa de los defectos de perfusión después de la administración de dipiridamol es la heterogeneidad del flujo miocárdico regional, con un aumento significativo en el flujo en las arterias normales y pequeñas o inexistente aumento en las arterias con estenosis. El fenómeno del "robo" coronario tras inyección de dipiridamol se produce sólo cuando el flujo distal a la estenosis se reduce, al desviar parte del flujo de sangre a otros territorios coronarios (la competencia inducida por la vasodilatación máxima), por lo general el subendocardio al subepicárdio: las arteriolas subepicárdicas mantienen todavía una reserva residual de la vasodilatación, mientras que la reserva subendocárdica ya se agotó1.
La dilatación ventricular inducida por el estrés se describió en los protocolos de centellografía, como reposo/estrés con 99mTc-sestamibi, reposo/estrés con 99mTc-tetrofosmin, o reposo con tálio-201 y el estrés con 99mTc-sestamibi. La expansión también se ha descrito en las situaciones de estímulo con dipiridamol4. Como hasta ahora ningún estudio había evaluado el impacto del tipo de estrés sobre los valores promedios de la IDT, este fue el objetivo principal de nuestro estudio.
La CMP evalúa la dilatación de la cavidad ventricular izquierda inducida por el estrés, cuantificada por el IDT. Consideramos la dilatación presente cuando la cavidad ventricular es mayor tras el estrés, con relación a la imagen basal4.
Varios mecanismos fisiopatológicos pueden estar asociados con un aumento del IDT. El IDT puede estar asociado con la hipoperfusión subendocárdica y a la disfunción ventricular sistólica. La coronariopatía multivascular se asocia con a la isquemia subendocárdica difusa, que compromete la perfusión del endocardio, lo que resulta en una menor concentración endocárdica del trazador. Otra explicación podría ser la isquemia causar una disfunción sistólica lo que resultaría en el aumento de la cavidad ventricular, debido al aumento del volumen sistólico final del ventrículo izquierdo. La disfunción sistólica también causa la impresión de dilatación de la cavidad ventricular4.
Otros estudios sugieren que la enfermedad cardíaca hipertensiva severa es otra causa de isquemia subendocárdica difusa en ausencia de estenosis coronaria, ya que se asocia con retraso en la relajación diastólica, la disfunción endotelial de las arterias coronarias, la reducción de la densidad capilar en el miocardio hipertrofiado y al aumento de la presión diastólica final ventricular izquierda. Aunque en los casos de hipertrofia ventricular severa puede haber la dilatación compensatoria de las arterias coronarias epicárdicas, el miocardio parece sufrir isquemia transmural, sin relación con cualquier estenosis coronaria12.
Robinson et al13 evaluaron 237 centellografías consecutivas y constataron dilatación transitoria ventricular en 23 de ellas. Nueve de 23 pacientes tenían dilatación en la ausencia de defectos segmentares de perfusión a la imagen y en ausencia de estenosis coronaria. En 07 de estos 09 pacientes, la dilatación se asignó exclusivamente a hipertrofia ventricular izquierda. Por lo tanto, la dilatación transitoria no es un marcador específico de EAC en poblaciones con alta prevalencia de la cardiopatía hipertensiva, asociada con hipertrofia ventricular13. Nuestro estudio no evaluó la prevalencia de hipertrofia ventricular en el subgrupo portador de hipertensión de esta muestra. Sin embargo, como la prevalencia de hipertensión fue similar en ambos grupos, creemos que este factor no ha afectado los resultados.
Emmet et al10 evaluaron el impacto de la hipertrofia ventricular izquierda y del diabetes mellitus en la prevalencia del IDT. La muestra (n = 103) fue sometido a una centellografía, al ecocardiograma transtorácico y al cateterismo. Se consideraron anormales IDT
Por lo tanto, el aumento del IDT se asoció con graves EAC y la asociación se magnifica en presencia de hipertrofia ventricular izquierda o de la diabetes. La hipertrofia se asoció con la isquemia subendocárdica difusa. La diabetes se asoció con el compromiso de la reserva coronaria secundario a la enfermedad microvascular10. Nuestro estudio no encontró tal asociación en el subgrupo de diabéticos, tal vez debido al escaso número de pacientes diabéticos en esta muestra (n = 36).
En ausencia de estenosis coronarias epicárdicas, la dilatación transitoria fue descrita en pacientes con miocardiopatía dilatada. Se sugiere que la limitación de la reserva coronaria en estos pacientes sea la explicación14. Nuestra investigación excluyó a pacientes con diagnóstico previo de cualquier miocardiopatía.
La dilatación de la cavidad ventricular inducida por el estrés fue inicialmente descrita en la centellografía de reposo con tálio-201 y estrés ergométrico (protocolo de Bruce) con 99m Tc-sestamibi. Este estudio analizó la asociación entre el aumento del IDT y la presencia de estenosis coronaria en el cateterismo. El valor de la positividad del IDT correspondió a 1,22 (±2). En el diagnóstico de estenosis coronarias a partir de 70% del lumen vascular, el IDT mayor o igual a 1,22 tuvo 40% de sensibilidad y especificidad superior a 90%. El IDT mayor de 1,22 tuvo 71% de sensibilidad y 95% de especificidad en el diagnóstico de estenosis coronaria mayor o igual a 90% de lumen.
Treinta y tres por ciento de los pacientes con SSS entre 04 y 08 presentaron IDT elevado, 38% con SSS entre 9 y 13 y 48% de los pacientes estaban con SSS mayor o igual a 14. Entre los pacientes portadores de estenosis mayores o iguales a 90% en dos arterias coronarias, el 34% presentaron
Nuestro estudio encontró valores promedios de IDT menores que los reportados en este estudio con el doble isótopo, aun en los pacientes con perfusión anormal de acuerdo con el
Un estudio evaluó el valor medio del IDT en 356 pacientes sometidos a CMP con adenosina, en el protocolo de estrés con 99mTc-sestamibi y el reposo con talio-201. El IDT de 1,36 (± 2) tuvo 71% de sensibilidad y un 86% de especificidad en el diagnóstico de estenosis coronarias mayores o iguales a 70% del lumen vascular. Sin embargo en el análisis de la perfusión tuvo sensibilidad y especificidad del 87% y el 49%, respectivamente. El análisis de la perfusión fue a través de la asociación del
Nuestra investigación encontró una asociación entre los valores medios de IDT y los grupos de edad de los pacientes de la prueba ergométrica (p = 0,009). Hubo todavía una asociación significativa entre los valores medios del IDT, para los pacientes del tercil más joven, cuyo IDT del grupo del dipiridamol tuvo valor medio mayor (p = 0,010). Estos hallazgos no se habían referido en la literatura y no encontramos teorías que pudieran explicarlos. Tal vez con estudios de resonancia magnética cardiaca puedan dilucidar la prevalencia y la importancia relativa de los mecanismos asociados con el aumento de IDT en el estrés farmacológico16.
La perfusión ventricular se puede evaluar mediante tomografía por emisión de positrones con rubidio-82, combinada con dipiridamol. En este protocolo, la administración del estresor farmacológico precede a la administración de rubidio-82 y las imágenes pueden ser adquiridas durante el pico máximo17. Un estudio ha medido el IDT en pacientes sometidos a estrés farmacológico en el examen con rubidio-82 y, posteriormente, se sometieron a una cineangiocoronariografía en hasta 15 días. El límite superior de la normalidad del IDT fue de 1,15 (±2), con alta especificidad en el diagnóstico de estenosis de vaso único y multivascular (100% y 93%, respectivamente). Así, se demostró que la dilatación asociada con el estrés farmacológico es evidente antes de la hora habitual de adquisición de imágenes convencionales18.
Se debe tener precaución en el análisis de la centellografía asociadas con la dilatación transitoria del ventrículo izquierdo, ya que el IDT puede estar asociado con enfermedades coronarias, tales como miocardiopatía hipertróficas o dilatada. El IDT puede ser potenciado por la diabetes mellitus. Además, el IDT puede estar falsamente aumentado en corazones pequeños, debido a las limitaciones técnicas inherentes a la centellografía19.
Nuestro estudio tuvo algunas limitaciones como la no randomización, ya que algunos pacientes no lograron desarrollar el esfuerzo por limitación física. Los pacientes no se sometieron a una cineangiocoronariografia de rutina, ya que hacían pruebas que evaluaban la isquemia miocárdica y también debido a la falta de recursos. Por lo tanto, no relacionamos los hallazgos con la presencia y el grado de compromiso coronario.
El índice de dilatación transitoria no se distingue cuando los pacientes son sometidos a estrés por la prueba ergométrica en cinta rodante cuando comparado al estrés farmacológico por el dipiridamol, demostrando la misma capacidad de evaluación.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
Este artículo forma parte de Disertación de Maestría de Mauren B. Azambuja Gonzalez , por la PUC-RS.
BACKGROUND: The rate of transient dilatation can be determined by exercise testing or pharmacological stress test. It is unknown whether the type of stress has an impact on average transient dilatation index values. OBJECTIVE: To compare average transient dilation index values in 99mTc-sestamibi scintigraphy in patients undergoing treadmill stress test, versus dipyridamole stress test. The secondary purpose was to evaluate the impact on the average index value by demographic characteristics, risk factors for coronary artery disease and severity of ischemia. METHODS: The cross-sectional study included 200 patients between 40 and 70 years old, with or without risk factors for ischemic heart disease, with or without a previous diagnosis of ischemic heart disease. The separation between groups was sequential. The software 4D-MSPECT calculated the transient dilatation index and provided a scoring system for perfusion analysis. RESULTS: The average transient dilation index value of the group undergoing exercise stress test was 1.06 (±0.23). For the group undergoing the dipyridamole stress test, it was 1.10 (±0.22); (p = 0.200). There was no association between the type of stress and the average transient dilatation index values. An association was found between the average index values and age only for those patients from the exercise test group (p = 0.009). CONCLUSION: The results of our study demonstrate that the transient dilation index does not differ when patients undergo exercise stress test on a treadmill or pharmacological stress by dipyridamole.
Quantification of left ventricular dilatation in myocardial perfusion scintigraphy
Serviço de Cardiologia do Hospital São Lucas da PUCRS; Programa de Pós-Graduação em Medicina e Ciências da Saúde - Clínica Médica da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS; Hospital São Vicente de Paulo, Rio de Janeiro, RJ - Brazil
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Myocardial perfusion scintigraphy (MPS) is associated with stress testing performed on a treadmill or pharmacological stress with dipyridamole, adenosine, or dobutamine1.
The MPS provides a relative evaluation of perfusion in the degree of radiopharmaceutical uptake by ventricular walls. In balanced triple vessel stenosis, perfusion defects induced by exercise may be distributed evenly through the myocardium, and may cause a false negative2,3.
MPS evaluates the dilation of the left ventricular cavity, induced by stress, measured by the transient dilatation index (TDI). We consider that dilation is present when the left ventricular cavity is increased after stress, compared to the image at rest4.
The dilation was initially described in resting scintigraphy with thallium-201 and exercise stress test with 99mTc-sestamibi, when the TDI greater than 1.22 had 71.0% of sensitivity and 95.0% of specificity in the diagnosis of coronary stenosis from 90.0% of the vascular lumen5. It was also reported with the protocols 99mTc-sestamibi stress/rest6 and 99mTc-tetrofosmin stress/rest7. In the exam associated with exercise stress, the images are performed between 30 to 60 minutes after the stress to allow the myocardium some time to recover from the mechanical dysfunction caused by it. But in the exam associated with dipyridamole, when the myocardium is subjected to a real stress, the TDI was also described8.
Although the TDI been described for years, it has not yet been assessed whether the type of stress, exercise or pharmacological, affects its average value in homogeneous groups.
In clinical practice, comparison between the methods may direct patients to the type of stress that most affects the average TDI value, which may minimize the constraints of PMS, such as in cases of patients with three-vessel balanced coronary artery disease and stenosis of left coronary artery trunk. In the visual analysis of perfusion, these two situations are established causes of false negative in scintigraphy2,3.
The study was submitted to the Ethics Committee of the
The operating assumption says that effort mechanisms induce different left ventricular responses upon stress.
The main purpose of the study was to compare the mean values of TDI upon PMS in patients undergoing exercise stress test on a treadmill with the protocol
The secondary purpose was to assess the impact on the average TDI value upon standard scintigraphy or not, according to the summed stress score (SSS). The analysis included the impact of the following factors: sex, age, body mass index, hypertension, diabetes mellitus, dyslipidemia and smoking on the average TDI of each of these parameters in the groups.
The sample was recruited from the patients referred by their assistant physicians to perform scintigraphy in the service routine.
To compare the effect of the pharmacological stress versus exercise stress test, based on a minimum significant difference of 0.5 standard deviation, we estimated a sample of 86 patients per group, keeping α = 0.05 and statistical power of 90.0% (β = 0.10). To allow statistical adjustment and estimate the impact of confounding factors, the sample size was increased by approximately 15.0%, totaling 100 patients per group.
Scintigraphy was performed in patients with previous diagnosis of coronary ischemic heart disease, or not. We included patients of both sexes, aged between 40 and 70 years, with or without diabetes mellitus, hypertension and dyslipidemia, smokers or not. All patients who reported the use of oral hypoglycemic agents or insulin were considered to have diabetes. All patients who reported using hypotensive medications were considered hypertensive, and patients using lipid-lowering drugs were considered dyslipidemic. Smokers were those who said they had smoked more than 100 cigarettes in their entire life.
Patients were separated into two groups undergoing scintigraphy associated with exercise stress test on a treadmill versus the second group, undergoing scintigraphy associated with dipyridamole stress test. The separation between groups was sequential. Randomization was not possible, because we analyzed the patients who underwent scintigraphy in the service routine. We performed 100 scintigraphy sessions in a row for each group.
Scintigraphy was performed according to the first guideline of the Brazilian Society of Cardiology on Nuclear Cardiology1.
Patients were instructed to suspend: aminophylline and drugs with xanthine 36 hours before scintigraphy; beta-blockers and calcium channel antagonists 72 hours before; nitrates 24 hours before; and drugs with caffeine 24 hours before. Patients were instructed not to consume caffeine and follow a diet low in xanthine 24 hours before1.
In both groups, scintigraphy was performed using the one-day protocol with 99mTc-sestamibi, administered intravenously in activity from 296 to 370 MBq at rest and in activity from 925 to 1110 MBq during stress, for patients of both groups1.
Approximately two hours after the resting study, patients in the first group underwent exercise stress test on a treadmill according to the protocol by
Approximately two hours after the resting study, patients in the second group received 0.14 mg/kg/min dipyridamole intravenously for 04 minutes. We administered the radiopharmaceutical drug between the 7th and 9th minute after the infusion of dipyridamole1.
The image acquisition occurred within 15 to 30 minutes after exercise stress, 45 to 60 minutes after the pharmacological stress and from 45 to 60 minutes after injection of tracer at rest1.
The scintigraphy was performed on gamma camera E-Cam SiemensTM with LEHR collimator and energy window centered at 140 keV (/-15%), matrix of 64 by 64 pixels and rotation by the step-by-step method. Patients were positioned in the supine position, with arms raised. Tomographic imaging was performed with a 180°rotation arch in an elliptical orbit and counterclockwise, with the acquisition of 64 projections of 20 seconds of duration each, at rest, and 64 projections of 25 seconds each, after each stress. The images of the two phases were synchronized to the electrocardiogram (ECG). Each cardiac cycle was divided into 16 portions. ECG determined the RR interval of each patient during the examination. Based on the mean RR interval, it created a window of acceptance of 15.0%, excluding the heart beats out of this window. The image processing used the Butterworth filter, followed by image reconstruction by filtered back projection technique1.
We used the software 4D-MSPECTTM in scintigraphy processing by a blind operator for the automatic calculation of the TDI, by dividing the volume of the endocardial surface of the left ventricular cavity after the stress by the volume of the endocardial surface of the cavity at rest. The software estimated the left ventricular volume from three-dimensional images provided by the scintigraphy. The algorithm segments the left ventricle and determines the limits of the endocardial and epicardial surfaces and valve plane for the images of stress and rest. Then, the TDI is calculated according to the ratio (ventricular cavity volume after stress/ventricular cavity volume at rest)5,9.
Perfusion analysis used a scoring system that divides the myocardium into 17 segments and considers a numerical scale with the following values: zero = normal; a = lightly low uptake of the radiopharmaceutical drug; two = moderately low uptake; three = severely low uptake; 04 = lack of radiopharmaceutical drug uptake. The scores three and 04 are associated with coronary stenosis greater than 90.0%. Each of the 17 segments is assigned a value between zero and 04. Then, thesum of the values assigned to each segment are calculated to represent the stress phase called SSS (summed stress score). Numerical values of SSS smaller than or equal to three are considered normal, between 4 and 08, discreetly abnormal, between 09 and 13, moderately abnormal, and from 14, frankly abnormal1.
The following individuals were excluded: no sinus rhythm; previous diagnosis of any other cardiac disease (cardiomyopathy or valvular heart disease); end-systolic volume smaller than 15 milliliters and amputation of limbs.
Scintigraphy was not performed when the cardiologist judged the patient unable to undergo stress. The only absolute contraindication was pregnancy.
Patients were not exposed to radiation for academic purposes. We analyzed patients who underwent scintigraphy at the request of their doctor, without funding.
The degree of obesity of the patients was assessed by calculating body mass index (BMI) obtained by the ratio of the patient's weight in kilograms over height in square meters. Patients with BMI between 18.5 and 24.9 were considered normal weight; between 25.0 and 29.9 were considered overweight; individuals with BMI greater than or equal to 30.0 were considered obese. Out of these patients, 64.0% had normal perfusion scintigraphy, according to the SSS.
To describe the quantitative data, we used mean ± standard deviation. Categorical data were expressed as counts and percentages. The TDI between groups was compared using multiple linear regression. Categorical data were compared by the chi-square procedure. The level of significance adopted was α = 0.05. The data were analyzed and processed with the aid of the program SPSS, version 17.
PMS is associated with treadmill stress test, or stress with dipyridamole, adenosine, or dobutamine1. The presence of extensive and severe perfusion defects, reduced left ventricular ejection fraction after stress and left ventricular dilation induced by stress are indicators of poor prognosis on scintigraphy10.
Exercise has positive inotropic and chronotropic effects on the heart and increases arterial blood pressure. In healthy coronary arteries, the increased need for oxygen is compensated by arterial physiological vasodilation, which increases blood flow to blood two to three times above the baseline. Thus, the cardiac stress causes ischemia in stenosed coronary arteries or those arteries unable to dilate (with impairment of coronary flow reserve), resulting in disturbances of kinesis, and perfusion of the ventricular walls and electrocardiogram tracing, as well as symptoms like chest pain11.
Dipyridamole has an indirect vasodilatory for blocking the reuptake of adenosine into the intracellular medium. In coronary arteries with obstruction from 50.0% of the vascular lumen, to maintain the flow, there is intense arteriolar dilatation distal to the obstruction at rest. In obstructed coronary arteries, dipyridamole causes a little dilation. The arterioles of the normal coronary arteries will have maximum dilation. The coronary reserve starts to decrease due to stenosis of 45.0% to 50.0% of the vascular lumen. The basal coronary flow remains normal until the vessel diameter achieve narrowing degrees greater than 70.0%. Therefore, the cause of perfusion defects after administration of dipyridamole is the heterogeneity of regional myocardial blood flow, a significant increase in the flow of normal arteries and little or no increase in arteries with stenosis. The phenomenon of coronary "stealing" after dipyridamole injection occurs only when the flow distal to the stenosis is reduced by diverting part of the blood flow to another coronary territory (competition induced by maximum vasodilation), usually the subendocardium to the subepicardium: subepicardial arterioles also retain a residual reserve of vasodilation, while the subendocardial reserve has been depleted1.
The stress-induced ventricular dilatation was described in scintigraphic protocols, such as stress/rest with 99mTc-sestamibi, stress/rest with 99mTc-tetrofosmin, or rest with thallium-201 and stress with 99mTc-sestamibi. The dilation has also been described in stimulus situations with dipyridamole4. As no study had evaluated the impact of the type of stress on the average values of TDI, this was the main goal of our study.
MPS evaluates the dilation of the left ventricular cavity, induced by stress, measured by the transient dilatation index (TDI). We consider that dilation is present when the left ventricular cavity is increased after stress, compared to the image at rest4.
Several pathophysiological mechanisms may be associated with increased TDI. The TDI may be associated with subendocardial hypoperfusion and systolic ventricular dysfunction. Multivessel coronary artery disease is associated with diffuse subendocardial ischemia, which compromises the perfusion of the endocardium, resulting in a lower endocardial concentration of the tracer. Another explanation could be that the ischemia causes a systolic dysfunction would result in increased ventricular cavity due to increased end-systolic volume of left ventricle. Systolic dysfunction also gives the impression of ventricular cavity dilation4.
Other studies suggest that severe hypertensive heart disease is another cause of diffuse subendocardial ischemia in the absence of coronary stenosis, since it is associated to delayed diastolic relaxation, endothelial dysfunction of coronary arteries, reduction of capillary density in myocardial hypertrophy and increased final left ventricular diastolic pressure. Although in cases of severe ventricular hypertrophy there can be a compensatory dilation of epicardial coronary arteries, the myocardium seems to suffer transmural ischemia unrelated to any coronary stenosis12.
Robinson et al13 evaluated 237 consecutive scintigraphies and found a transient ventricular dilation in 23 of them. Nine out of 23 patients had dilatation in the absence of segmental perfusion defects upon image and in the absence of coronary stenoses. In 07 of these 09 patients, dilation is solely attributed to left ventricular hypertrophy. Thus, the transient dilatation is not a specific marker for CAD in populations with high prevalence of hypertensive heart disease, associated with ventricular hypertrophy13. Our study did not assess the prevalence of ventricular hypertrophy in the subgroup of patients with hypertension of this sample. However, as the prevalence of hypertension was similar in both groups, we believe that this factor has not affected the results.
Emmet et al10 have assessed the impact of left ventricular hypertrophy and diabetes mellitus in the prevalence of TDI. The sample (n = 103) underwent scintigraphy, transthoracic echocardiography and catheterization. TDI
Thus, increased TDI is associated with severe CAD and the association is magnified in the presence of left ventricular hypertrophy or diabetes. Hypertrophy could be associated with diffuse subendocardial ischemia. Diabetes was associated with impairment of coronary reserve secondary to microvascular disease10. Our study found no such association in the subgroup of diabetics, perhaps due to the small number of diabetic patients in this sample (n = 36).
In the absence of epicardial coronary stenoses, the transient dilation was described in patients with dilated cardiomyopathy. It is suggested that the limitation of coronary reserve in these patients is the explanation14. Our study excluded patients with prior diagnosis of any cardiomyopathy.
Dilation of the stress-induced ventricular cavity was first described in scintigraphy at rest with thallium-201 and exercise stress test (Bruce protocol) with 99mTc-sestamibi. This study examined the association between the increase in the TDI and the presence of coronary stenoses on catheterization. The value of positive TDI corresponded to 1.22 (±2). In the diagnosis of coronary stenosis from 70.0% of the vascular lumen, the TDI equal or greater than 1.22 had 40.0% sensitivity and specificity exceeding 90.0%. The TDI greater than 1.22 had 71.0% sensitivity and 95.0% specificity in the diagnosis of coronary stenosis greater than or equal to 90.0% of the lumen.
Thirty-three percent of patients with SSS between 04 and 08 showed high TDI, 38% with SSS between 9 and 13 and 48% of patients with SSS higher or equal to 14. Among those patients with stenoses greater than or equal to 90.0% in two coronary arteries, 34.0% had SSS above 8.0 and 76.0% presented an increased TDI. Therefore, the TDI allowed the identification of patients with extensive and severe coronary stenoses, which would have been underestimated in the isolated analysis of SSS5.
Our study found average TDI values lower than those reported in this study with double isotope, even in patients with abnormal perfusion according to SSS, which can be attributed to the fact that two studies have been conducted with different radiopharmaceutical drugs3. Nevertheless, as our research has made no cardiac catheterization to confirm the presence of coronary stenosis in patients in this sample, the presence and extent of any stenoses could not be evaluated. Our research found no significant difference between the average TDI values in patients with abnormal SSS, in the different stress methods. Perhaps this is due to the small number of patients in these subgroups, since 64.0% of patients showed normal perfusion (SSS
One study evaluated the average TDI value in 356 patients undergoing MPS with adenosine, the stress protocol with 99mTc-sestamibi and rest with thallium-201. TDI of 1.36 (± had 71.0% sensitivity and 86.0% specificity in the diagnosis of coronary stenosis greater than or equal to 70.0% of the lumen. The visual analysis of perfusion had a sensitivity and specificity of 87.0% and 49.0%, respectively. Perfusion analysis was through the association of SSS and percentage extension of hypoperfused myocardium. TDI was abnormal in: 12.2% of patients with normal perfusion; in 28.2% of patients with discreet hypoperfusion; in 29.4% of patients with discreet hypoperfusion; and in 40.3% of patients with severe hypoperfusion15. Thus, the TDI associated with the presence of CAD was higher than the numerical value described in the protocol with the treadmill stress test (1.22)5. In our study, the overall average values of TDI were numerically higher in the dipyridamole group, confirming the findings of previous studies.
An association was found between the average TDI values and age for those patients from the exercise test group (p = 0.009). There was also a significant association between the mean TDI values for those patients in the youngest tertile, whose TDI of the dipyridamole had a higher average value (p = 0.010). These findings had not yet been reported in the literature and we found no theories that could explain them. Perhaps studies with cardiac magnetic resonance imaging may elucidate the prevalence and the relative importance of the mechanisms associated with increased TDI in pharmacological stress16.
Ventricular perfusion can be assessed by positron emission tomography with rubidium-82, combined with dipyridamole. In this protocol, the administration of pharmacological stressor precedes the administration of rubidium-82 and the images can be acquired during peak stress17. A study has measured the TDI in patients undergoing pharmacological stress examination with rubidium-82, subsequently undergoing coronary angiography within 15 days. The TDI upper limit of normality was 1.15 (±2) with high specificity in the diagnosis of single vessel stenosis and multivessel stenosis (100.0% and 93.0%, respectively). Therefore, it was reported that the dilation associated with pharmacological stress is evident before the usual time of image acquisition of conventional PMS18.
There should be caution in the analysis of scintigraphy associated with transient left ventricular dilation, since the TDI cannot be associated with coronary diseases such as dilated or hypertrophic cardiomyopathy. The TDI can be potentiated by diabetes mellitus. In addition, the TDI may be falsely increased in small hearts, due to technical limitations inherent in scintigraphy19.
Our study had some limitations such as non-randomization, because some patients could not develop any stress due to physical limitations. The patients did not undergo routine coronary angiography because they were doing tests to evaluate myocardial ischemia and also due to lack of resources. Thus, the findings do not relate to the presence and degree of coronary involvement.
The transient dilatation index does not differ when patients undergo exercise stress test on a treadmill compared to pharmacological stress by dipyridamole, demonstrating the same evaluative capacity.