Hospital da Cidade de Passo Fundo, Passo Fundo, RS - Brasil
A endocardite trombótica não bacteriana é caracterizada pela deposição de trombos e fibrina sobre valvas cardíacas normais ou degeneradas na ausência de germes. A patologia está relacionada a estados inflamatórios crônicos, com maior incidência de fenômenos embólicos quando comparada à endocardite infecciosa. Os autores relatam o caso de um paciente masculino, 63 anos, com adenocarcinoma de sítio primário oculto e embolia sistêmica.
Em 1865, Trousseau expôs a associação entre câncer e tromboembolismo1. Em 1988, Ziegler descreveu a endocardite trombótica não bacteriana (ETNB) como deposição de trombos e fibrina sobre valvas cardíacas. Estudos posteriores identificaram a relação entre ETNB e estados inflamatórios crônicos, incluindo malignidades, septicemia e queimaduras extensas2.
Os níveis elevados do fator de necrose tumoral e interleucina 1, presentes no câncer, podem causar dano ao endotélio valvar e formação de trombos3.
A incidência de fenômenos embólicos é maior que a observada na endocardite infecciosa2. Além disso, o quadro clínico é decorrente do sítio de embolia, sendo incomum o achado de um novo sopro cardíaco.
O diagnóstico é constituído pela visibilização de uma vegetação endocárdica associada à ausência de germes viáveis no sangue2.
O manejo da ETNB consiste no tratamento da malignidade subjacente associado à anticoagulação sistêmica4.
Os autores relatam o caso de um paciente com adenocarcinoma de sítio primário oculto que desenvolveu sintomas neurológicos associados à embolia periférica. Na avaliação da origem dos êmbolos, diagnosticou-se ETNB.
Paciente masculino, 63 anos, relatou dor epigástrica em aperto há seis meses, exacerbada há quatro dias, acompanhada de náuseas, vômitos e emagrecimento de dez quilos nos últimos dois meses. O paciente era alccolista e realizou cirurgia para implantação de prótese total de quadril há três meses sem intercorrências.
Ao exame, apresentava-se em bom estado geral, lúcido, afebril, ictérico +/4+, extremidades bem perfundidas. Exame abdominal: espaço de traube ocupado, borda hepática palpável na região epigástrica, cinco centímetros abaixo do rebordo costal direito, com consistência endurecida e dolorosa, baço não palpável. Ao exame cardíaco: Ictus palpável no 5º espaço intercostal, linha hemiclavicular, 1,5 cm, bulhas normofonéticas, ritmo regular em dois tempos, sem sopros. Demais sistemas sem alterações.
Foi instituída anticoagulação plena com heparina não fracionada associada à varfarina.
No terceiro dia de internação o paciente passou a apresentar desorientação e agressividade alternados com períodos de lucidez.
No quadragésimo dia de internação o paciente desenvolveu cianose tanto na porção distal do membro inferior direito, quanto nos dedos da mão direita, com diminuição da temperatura local (
Foi realizado Doppler-ecocardiograma transtorácico uni e bidimensional, que evidenciou valva aórtica espessada com estrutura ecogênica móvel, de 11 mm, compatível com vegetação, importante fluxo regurgitante nesta valva, regurgitação mitral leve, disfunção ventricular esquerda segmentar de grau moderado; o paciente apresentou também disfunção diastólica ventricular esquerda padrão restritivo e dilatação de câmaras cardíacas (
Após o ecocardiograma, institui-se tratamento com gentamicina e ampicilina. Foram realizadas seis coletas de sangue para hemocultura automatizada com o aparelho Bactec, em sítios diferentes. Não houve desenvolvimento de germes em cinco dias de cultura.
O paciente não apresentou melhora com a antibioticoterapia, tendo apresentado necrose das extremidades, concomitante ao desenvolvimento de falência ventilatória, e evoluindo, assim, para óbito.
A endocardite trombótica não bacteriana, anteriormente nomeada endocardite marântica, é caracterizada pela deposição de trombos em valvas cardíacas e ausência de bactérias viáveis na corrente sanguínea2.
A incidência é desconhecida. Uma série de autópsias revelou 10 casos em 1.640 adultos, prevalência de 1,25% nos pacientes com câncer e 0,2% na população geral. Pacientes com adenocarcinoma, principalmente adenocarcinoma de pâncreas, tiveram uma prevalência maior4. Autores relatam que as malignidades mais associadas com ETNB são os tumores de pulmão, pâncreas, estômago e adenocarcinoma de sítio primário desconhecido2.
A ETNB é mais comum entre a quarta e oitava décadas de vida e não há predileção por gênero. A incidência de embolia sistêmica varia de 14% a 91%4,5.
Os sítios mais frequentes de embolia arterial são o baço, o rim e extremidades, porém, embolia cerebral e coronariana alertam para o seu diagnóstico, devido à maior morbidade e mortalidade que causam. Além disso o déficit neurológico súbito e focal é a manifestação clínica mais comum2.
Quando presentes, sopros cardíacos são sistólicos e com maior intensidade na borda esternal esquerda2.
Há embolia pulmonar em 50% dos casos, porém todos foram observados em pacientes com neoplasias avançadas e trombofilia sistêmica concomitante à ETNB6.
Ecocardiografia transesofágica é o método mais sensível para o diagnóstico de vegetações6.
As valvas mais afetadas em ordem decrescente são: valva aórtica, valva mitral e o acometimento simultâneo da valva aórtica e mitral. As vegetações localizam-se na superfície de coaptação dos folhetos, na face atrial das valvas mitral e tricúspide e na face ventricular das valvas aórtica e pulmonar, em geral sem prejudicar a função valvar2,4.
Alguns estudos sugerem sinergia entre a lesão valvar, trombocitose e atividade dos fatores de coagulação2. Análises genéticas evidenciaram que o oncogene MET causa aumento da atividade do inibidor do fator ativador do plasminogênio tipo 1 (PAI-1) e dos genes da cicloxigenase 2 (cox 2), contribuindo para a formação de trombos7.
A distinção entre endocardite trombótica e infecciosa pode tornar-se um dilema diagnóstico. Vegetações na superfície de coaptação sem destruição do tecido valvar e o acometimento de valvas em sentido bilateral ou apenas do lado direito do coração são altamente sugestivos de ETNB5,8. Na ressonância magnética por difusão é possível demonstrar que pacientes com ETNB tendem a desenvolver múltiplos infartos no sistema nervoso central, amplamente distribuídos, enquanto lesões únicas ou infartos focais são mais característicos da endocardite infecciosa2,5,8,9. No presente caso, embora sem comprovação histopatológica, a ausência de febre, a negatividade persistente das hemoculturas e a ausência de melhora clínica com a antibioticoterapia sugerem evidências fortes de ETNB.
Pacientes com câncer que desenvolvem sintomas neurológicos devem ser avaliados, sendo a ressonância magnética nuclear o exame com maior sensibilidade para o diagnóstico de metástases e acidentes vasculares encefálicos. Além disso, a ressonância magnética por difusão é capaz de diferenciar se a origem do êmbolo está ligada à endocardite bacteriana ou à ETNB9.
O manejo da ETNB consiste no tratamento da malignidade subjacente e anticoagulação sistêmica. O anticoagulante mais efetivo é a heparina não fracionada, com redução da recorrência de tromboembolismo quando usada de forma contínua10. Fenômenos tromboembólicos recorrentes foram observados com o uso de antagonistas da vitamina K, mas essa associação necessita de maiores estudos para confirmação2.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Viviane Weiller Dallagasperina Av. Aspirante Jenner 987 - Lucas Araújo 99074-360 - Passo Fundo, RS - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 18/07/09; revisado recebido em 09/12/09; aceito em 24/02/10.
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Nonbacterial thrombotic endocarditis (NBTE) is a disease characterized by deposition of thrombi and fibrin on normal or degenerated cardiac valves in the absence of microorganisms. This condition is more commonly seen in chronic inflammatory states, and is associated with higher incidence of thromboembolic events than infective endocarditis. We report the case of a 63-year old male patient with adenocarcinoma of unknown primary site and systemic embolism.
In 1865, Trousseau described the association between cancer and thromboembolism1. In 1988, Ziegler described nonbacterial thrombotic endocarditis (NBTE) as the deposition of thrombi and fibrin on cardiac valves. Later studies have identified the relationship between NBTE and chronic inflammatory states, including malignancies, septicemia, and severe burns2.
The elevated levels of tumor necrosis factor and interleukin-1, associated with cancer, may damage the valvular endothelium leading to thrombus formation3.
The incidence of embolic phenomena is higher than that found in infective endocarditis2. In addition, clinical manifestations of NBTE result from systemic emboli, and the presence of a new cardiac murmur is a rare finding.
The diagnosis of nonbacterial thrombotic endocarditis is based on visualization of endocardial vegetation associated with the absence of viable microorganisms in the bloodstream2.
The standard of care for management of NBTE consists of treatment of the underlying malignancy and systemic anticoagulation4.
The authors report the case of 63-year old male patient with adenocarcinoma of unknown primary site who developed neurological symptoms associated with peripheral emboli. NBTE was diagnosed after discovering the origin of the emboli.
A 63-year-old male patient complained of dull epigastric pain lasting six months that had worsened over the past four days, accompanied by nausea, vomiting, and weight loss of 20 pounds over the previous two months. The patient was an alcoholic, and three months before had undergone an uneventful total hip replacement.
On physical examination, he was in good general condition, alert, afebrile and with well-perfused extremities but jaundiced (+/4+). Abdominal examination: Traube's space was obliterated, the liver edge was palpable in the epigastrium, 5 cm below the right costal margin, and was hard and tender; the spleen was not palpable. Cardiac examination: The apical impulse was palpable at the fifth intercostal space, 1.5 cm of the midclavicular line; his heart rate and rhythm were regular, with normal S1 and S2, and there were no murmurs. No changes were found in other organ systems.
Full anticoagulation therapy was initiated with unfractionated heparin and warfarin.
As of the third day of admission the patient began alternating periods of disorientation and aggressiveness with periods of lucidity.
On the fortieth day of admission, he developed cyanosis of the distal right lower extremity and the fingers of his right hand, with decreased local temperature (
Transthoracic Doppler echocardiography, using M-mode and two-dimensional imaging, revealed the following: a thickened aortic valve with a mobile, echogenic structure measuring 11 cm, consistent with vegetation; significant aortic regurgitation; mild mitral regurgitation; moderate segmental left ventricular dysfunction; left ventricular diastolic dysfunction of a restrictive pattern; and dilated cardiac chambers (
After the echocardiogram, the patient was treated with gentamicin and ampicillin. Six blood samples were taken from different sites and incubated in an automated Bactec blood culture system. No growth was observed after five days of incubation.
The patient did not respond to antibiotic therapy. He developed necrosis of the extremities, together with ventilatory failure, and finally died.
Nonbacterial thrombotic endocarditis (NBTE), previously known as marantic endocarditis, is characterized by the deposition of thrombi on heart valves in the absence of viable circulating microorganisms2.
The incidence of NBTE remains unknown. In a series of autopsy studies of 1640 adult patients, there were 10 cases of NBTE, with prevalence of 1.25% in cancer patients and 0.2% in the general population. The disease was more prevalent in patients with adenocarcinoma, especially pancreatic adenocarcinoma4. It has been reported that the most common malignancies associated with NBTE are cancers of the lung, pancreas and stomach and adenocarcinoma of unknown primary site2. The incidence of systemic embolism ranges from 14% to 91%4,5.
NBTE is more common between the fourth and eighth decades of life and has no sex predilection.
The most frequent sites of embolization are the spleen, kidney, and extremities, but cerebral and coronary embolism should alert to the diagnosis of NBTE, since they are the main cause of morbidity. In addition, the most common clinical manifestation of NBTE is a sudden, focal neurological deficit2.
When present, heart murmurs are systolic and best heard at the left sternal border2.
Pulmonary embolism affects 50% of the cases, but all of them were observed in patients with advanced neoplasias and systemic thrombophilia in the setting of NBTE6. Transesophageal echocardiography (TEE) is the most sensitive method for detecting vegetations6.
The most commonly affected valves, in descending order of frequency, are: the aortic valve, the mitral valve, and combined aortic and mitral involvement. Vegetations are commonly found at the coaptation surface of the valve leaflets, on the atrial surfaces of the mitral and tricuspid valves and on the ventricular surfaces of the aortic and pulmonic valves, usually without impairing valve function2,4.
Some studies suggest a synergy between the valvular injury, thrombocytosis, and coagulation factor activity2. Genetic studies have shown that the MET oncogene increases the activity of type-1 plasminogen activator inhibitor (PAI-1) and cyclooxygenase-2 (COX-2) genes, contributing to thrombus formation7.
The differentiation between thrombotic and infective endocarditis can become a diagnostic dilemma. The presence of vegetations on the coaptation surface without destruction of valve tissue and the involvement of heart valves bilaterally or only on the right side are highly suggestive of NBTE5,8. Diffusion-weighted MRI makes it possible to demonstrate that patients with NBTE tend to develop multiple, widely distributed infarcts, whereas single lesions or focal infarcts are more characteristic of infective endocarditis2,5,8,9. In the present case, although there was no histopathological evidence, the absence of fever, the consistently negative blood cultures, and the lack of clinical improvement after antibiotic therapy are strongly suggestive of NBTE.
Patients with cancer who develop neurological symptoms should be evaluated, and magnetic resonance imaging is the most sensitive test for detecting metastases and strokes. Using diffuse-weighed imaging (DWI), it is also possible to know if the origin of the embolus is related to infective or nonbacterial thrombotic endocarditis9.
Management of NBTE consists of treatment of the underlying malignancy and systemic anticoagulation. The most effective anticoagulant in the treatment of NBTE is unfractionated heparin; when administered continuously, it reduces the risk of recurrent thromboembolism10. Recurrent thromboembolic events were observed in patients on vitamin K antagonists, but further studies are needed to confirm this association2.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.
Hospital da Cidade de Passo Fundo, Passo Fundo, RS - Brasil
Correspondencia
La endocarditis trombótica no bacteriana se caracteriza por el depósito de trombos de fibrina en las válvulas cardíacas normales o degenerados en ausencia de gérmenes. La patología se relaciona con estados inflamatorios crónicos, con una mayor incidencia de fenómenos embólicos cuando comparada a endocarditis infecciosa. Los autores refieren el caso de un paciente varón, de 63 años con adenocarcinoma de sitio primario desconocido y la embolia sistémica.
En 1865, Trousseau ha expuesto la asociación entre cáncer y tromboembolismo1. En 1988, Ziegler ha descrito la endocarditis trombótica no bacteriana (ETNB) como deposición de trombos y fibrina sobre valvas cardíacas. Estudios posteriores identificaron la relación entre ETNB y los estados inflamatorios crónicos, incluyendo malignidades, septicemia y quemaduras extensas2.
Los altos niveles de factor de necrosis tumoral y la interleuquina-1, presente en el cáncer, puede causar daño en el endotelio de la válvula y la formación de trombos3.
La incidencia de eventos embólicos es mayor que la observada en endocarditis infecciosa2. Además de esto, el cuadro clínico es resultante del sitio de embolia, y es inhabitual el hallazgo de un nuevo soplo cardíaco.
El diagnóstico se realiza por la visualización de una vegetación endocárdica asociada con la ausencia de gérmenes en la sangre2.
El manejo de la ETNB consiste en el tratamiento de la malignidad subyacente asociado con la anticoagulación sistémica4.
Los autores relatan el caso de un paciente con adenocarcinoma de sitio primario desconocido que desarrolló síntomas neurológicos asociados a la embolia periférica. En la evaluación del origen de los émbolos, se diagnosticó ETNB.
Paciente varón de 63 años, refirió dolor epigástrico en aprieto desde hace seis meses, agravada hacía cuatro días, acompañada de náuseas, vómitos y pérdida de peso de diez quilos en los últimos dos meses. El paciente era alcohólico y realizó una cirugía para la implantación de prótesis total de cadera hacía tres meses, sin intercurrencias.
Al examen, se presentaba en buen estado general, lúcido, afebril, ictérico +/4+, extremidades bien perfundidas. Examen abdominal: Espacio de traube ocupado, borde hepático palpable en la región epigástrica, cinco centímetros por debajo del reborde costal derecho, con consistencia endurecida y dolorosa, el bazo no era palpable. En el examen cardíaco: Ictus palpable en 5º espacio intercostal, línea hemiclavicular, 1,5 cm, ruidos fonéticamente normales, ritmo regular en dos tiempos, sin soplos. Demás sistemas sin cambios.
Se instituyó anticoagulación completa con heparina no fraccionada asociados con warfarina.
En el tercer día de internación el paciente pasó a presentar desorientación y agresividad alternadas con períodos de lucidez.
En el cuadragésimo día de internación el paciente desarrolló cianosis tanto en la porción distal del miembro inferior derecho, como en los dedos de su mano derecha, con un descenso de la temperatura local. (
Se realizó un Ecocardiograma Doppler transtorácico uni y bidimensional, que evidenció válvula aórtica engrosada con estructura ecogénica móvil, de 11 mm, compatible con vegetación, importante flujo regurgitante en esta válvula, regurgitación mitral leve, disfunción diastólica ventricular izquierda patrón restrictiva y dilatación de cámaras cardíacas. (
Después del ecocardiograma, se estableció el tratamiento con gentamicina y ampicilina. Se llevó a cabo seis muestras de sangre para hemocultivos automatizados con el aparato de Bactec, en diferentes sitios. No hubo desarrollo de los gérmenes en cinco días de cultivo.
El paciente no presentó mejora con la antibioticoterapia, y habiendo presentado necrosis de las extremidades, concomitante al desarrollo de falla ventilatoria, que evolucionó de ese modo a la muerte.
La endocarditis trombótica no bacteriana, anteriormente nombrada endocarditis marántica, es caracterizada por la deposición de trombos en válvulas cardíacas y ausencia de bacterias viables en la corriente sanguínea2.
La incidencia es desconocida. Una serie de autopsias revelaron 10 casos en 1.640 adultos, prevalencia de 1,25% en los pacientes con cáncer y un 0,2% en la población general. En los pacientes con adenocarcinoma, principalmente adenocarcinoma de páncreas, se observó una prevalencia mayor4. Autores refieren que las malignidades más asociadas con ETNB son los tumores de pulmón, páncreas, estómago y adenocarcinoma de sitio primario desconocido2.
La ETNB es más común entre la cuarta y octava década de vida y no hay predilección por género. La incidencia de embolia sistémica varía del 14% al 91%4,5.
Los sitios más frecuentes de embolia arterial son el bazo, el riñón y la extremidad, pero los tipos de embolia cerebral y coronaria alerta para su diagnóstico, debido a una mayor morbilidad y mortalidad que causan. Por otra parte, el déficit neurológicos súbito focal es la manifestación clínica más común2.
Cuando está presente, los soplos cardíacos son sistólicos y con mayor intensidad en el borde esternal izquierdo2.
Hay embolia pulmonar en el 50% de los casos, pero todos se observaron en pacientes con neoplasias avanzadas y trombofilia concomitante a la ETNB6.
La ecocardiografía transesofágica es el método más sensible para el diagnóstico de vegetaciones6.
Las válvulas más afectadas en orden descendente son: válvula aórtica, válvula mitral y afectación simultánea de la válvula aórtica y mitral. Las vegetaciones están ubicadas en la superficie de coaptación de las hojas, en la porción atrial de las válvulas mitral y tricúspide y en la porción ventricular de las válvulas aórtica y pulmonar, por lo general sin perjudicar la función valvular2,4.
Algunos estudios sugieren la sinergia entre la lesión de la válvula, y la trombocitosis y la actividad de los factores de coagulación. Análisis genéticas evidenciaron que el oncogén MET ocasiona aumento de la actividad del inhibidor del factor activador del plasminógeno tipo 1 (PAI-1) y de los genes de la ciclooxigenasa 2 (cox 2), contribuyendo a la formación de trombos7.
La distinción entre endocarditis trombótica y infecciosa puede convertirse en un dilema diagnóstico. Las vegetaciones en la superficie de coaptación sin destrucción del tejido valvular y la afectación de la válvula en el sentido bilateral o solamente del lado derecho del corazón son muy altamente sugestivas de ETNB5, 8. En la resonancia magnética por difusión es posible demostrar que pacientes con ETNB tienden a desarrollar múltiples infartos en el sistema nervioso central, ampliamente distribuidos, mientras que lesiones únicas o infartos focales son más característicos de la endocarditis infecciosa2,5,8,9. En el presente caso, aunque sin comprobación histopatológica, la ausencia de fiebre, la negatividad persistente de las hemocultivos y la ausencia de mejora clínica con la antibioticoterapia sugieren evidencias fuertes de ETNB.
Los pacientes de cáncer que desarrollan síntomas neurológicos deben ser evaluados, y el examen de resonancia magnética nuclear es el examen con la mayor sensibilidad para el diagnóstico de metástasis y accidentes vasculares encefálicos. Además de ello, la resonancia magnética por difusión es capaz de diferenciar si el origen del émbolo está ligado a la endocarditis bacteriana o a la ETNB9.
El manejo de la ETNB consiste en el tratamiento de la malignidad subyacente y la anticoagulación sistémica4. El anticoagulante más eficaz es la heparina no fraccionada, con la reducción de la recurrencia de tromboembolismo cuando se utiliza en un continua10. Fenómeno tromboembólicos recurrentes se observaron con el uso de antagonistas de la vitamina K, sin embargo esta asociación necesita de mayores estudios para la confirmación2.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuve fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.