abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC São Paulo, SP, Brazil NVQmF5Hx8k33JQX3VXVbg8P 00017 S0066-782X2011000400017 S0066-782X(11)09600417 10.1590/S0066-782X2011000400017 Relato de Caso Dificuldade técnica no implante de stent Supralimus em enxerto de artéria radial Meireles George César Ximenes Kreimer Sergio Galon Micheli Zanotti Marchiori Gilberto Guilherme Ajjar São Paulo São Paulo Hospital do Servidor Público Estadual Francisco Morato de Oliveira Brazil 04 2011 96 4 e69 e72 This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License. 02 05 2011

RELATO DE CASO

Dificuldade técnica no implante de stent Supralimus em enxerto de artéria radial

George César Ximenes Meireles; Sergio Kreimer; Micheli Zanotti Galon; Gilberto Guilherme Ajjar Marchiori

Iamspe - Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil

Correspondência

Palavras-chave: Stents/efeitos adversos, stents farmacológicos, reestenose de enxerto vascular, sirolimus.

Mulher, 67 anos, com angina instável e passado de revascularização miocárdica: artéria torácica interna esquerda para artéria descendente anterior e enxerto com artéria radial (AR) para ramos da artéria coronária direita. A coronariografia mostrou estenose de 90% em enxerto de AR, tratada com stent convencional. Após dois meses, evoluiu com angina instável relacionada à reestenose intra-stent, tratada com stent com eluição de Sirolimus. No seguimento aos seis meses pós-implante, estava assintomática e com manutenção do resultado do implante. Este relato de caso demonstra as dificuldades técnicas da intervenção percutânea em enxertos de AR e o resultado do tratamento de reestenose intra-stent com stent com Sirolimus.

Introdução

A utilização da artéria torácica interna (ATI) como enxerto em cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) está associada com a redução da mortalidade a longo prazo1, o que levou ao aumento do interesse por outros enxertos arteriais (gastroepiploica, epigástrica e radial). Dessas, o uso da artéria radial (AR) tornou-se mais popular após o aperfeiçoamento da técnica e a prevenção de espasmo, o que tornou possível a CRM com dois enxertos utilizando-se enxerto sequencial com a ATI esquerda anastomosada à artéria descendente anterior (ADA) e um ou mais enxertos da AR, anastomosada proximalmente à ATI esquerda e distalmente a ramos da artérias circunflexa (ACX) ou coronária direita (ACD)2. Os enxertos arteriais podem desenvolver estenoses e serem tratados pela intervenção coronária percutânea (ICP). No presente relato de caso, descrevemos as dificuldades na ICP para tratamento de estenoses no enxerto de AR.

Relato do caso

Trata-se de mulher, 67 anos, com angina instável e antecedentes de hipertensão arterial e diabete melito, submetida à CRM em 1996: anastomose da ATI esquerda látero-lateral com a ADA e 1º ramo diagonal (Dg1) e enxerto sequencial em Y com a AR para o ramo ventricular posterior (VPD) da ACD. A coronariografia mostrou anastomose da ATI com a ADA ocluída; anastomose com o Dg1 sem obstruções; enxerto da AR para o ramo VPD com estenose de 90% no terço médio (Figura 1A e B); ADA e ACD com estenoses de 70% e 100%, respectivamente, com circulação colateral da ADA para a ACD 3+/4+. A ventriculografia mostrou aspecto hipertrófico do ventrículo esquerdo. Foi indicado implante de stent para o tratamento da estenose no enxerto de AR. A via de acesso foi a artéria femoral direita (AFD), e foram utilizados o cateter-guia mamária 6F (Medtronic-AVE, USA) e o fio-guia Galeo floppy 0,014" (Biotronik, Switzerland). A ATI esquerda apresentava intensa tortuosidade no terço médio e, após a passagem do fio-guia, apresentou aspecto de saca-rolhas (Figura 1C). Foi realizada pré-dilatação da lesão com cateter-balão Elect 2,5 x 10 mm (Biotronik). A angiografia de controle mostrou intenso espasmo nos enxertos da AR e da ATI (Figura 1D). Foi medicada com monitrato-5 de isossorbida 20 mg (MN5IS) pelo cateter-guia, com melhora do espasmo, seguido do implante do stent PRO-Kinetic 2,75 x 13 mm (Biotronik) com 12 atm. No controle angiográfico pós-implante, o espasmo persistiu, e a paciente foi novamente medicada com MN5IS sem sucesso, seguido da administração de nitroglicerina 200 mcg (NG), permitindo a visualização do vaso. Foi observado, então, aspecto angiográfico de dissecção proximal ao stent (Figura 1E), tratada pelo implante de outro stent PRO-Kinetic 2,75 x 13 mm, liberado com 12 atm. Foi realizada pós-dilatação intra-stent com o balão do stent a 14 atm. A angiografia de controle mostrou expansão adequada dos stents, fluxo TIMI III (Figura 1F), com a resolução completa do espasmo nos enxertos arteriais, observada somente após a retirada do fio-guia. A paciente evoluiu sem complicações.

Após dois meses, apresentou precordialgia em repouso, sem alterações do eletrocardiograma, troponina e CK-MB massa. Foi realizada nova coronariografia, que revelou reestenose intra-stent padrão difuso, com estenose de 95% no enxerto da AR (Figura 2A e B). Foi realizada nova ICP no mesmo procedimento via AFD, e foi utilizado o mesmo tipo de cateter-guia e fio-guia Extra support Choice PT 0,014" (Bostom Scientific Inc., USA) introduzido via ATI esquerda até o ramo VPD, seguido de cateter-balão Elect 2,5x15mm para pré-dilatação. Apresentou novamente intenso espasmo dos enxertos, sendo medicada com MN5IS pelo cateter-guia, com leve melhora, dificultando o posicionamento do stent Supralimus 3,0 x 29 mm (Sahajanad Medical Technologies, India) (Figura 2C), auxiliado pela imagem dos stents previamente implantados (Figura 2D) e liberado com 14 atm. Somente após a retirada do fio-guia e a medicação com MN5IS, pôde-se observar o resultado final, que mostrou o stent com aspecto angiográfico adequado (Figura 2E). A paciente evoluiu sem complicações. No seguimento clínico e angiográfico aos seis meses pós-implante, ela estava assintomática e com a manutenção do resultado do implante do stent farmacológico (Figura 2F).

Discussão

Ao contrário da ATI, que apresenta baixa incidência de aterosclerose, a AR é mais frequentemente acometida por aterosclerose, tornando-se não utilizável como enxerto vascular em 5% dos pacientes submetidos à CRM. Na presença de diabete melito, aproximadamente 50% dos pacientes apresentam aterosclerose da AR3.

A taxa de patência aos cinco anos pós-enxerto de AR situa-se entre 83% a 91%4, e o mecanismo exato para essas elevadas taxas de falha do enxerto é desconhecido. Muitas hipóteses têm sido aventadas para explicar a presença de estenoses em enxertos de AR: vasoespasmo, fluxo competitivo da circulação nativa, hiperplasia neointimal, lesão endotelial durante a manipulação do enxerto ou problemas técnicos durante a cirurgia5. Em uma grande série de intervenções percutâneas em enxertos radiais, observou-se que dois terços dos casos de estenose ocorreram proximal ou distal à anastomose, sugerindo que a origem principal da estenose nesses pacientes é relacionada a dificuldades técnicas6. No presente caso, a estenose está provavelmente relacionada à hiperplasia neointimal, baseada na localização no terço médio do enxerto e o espaço de tempo de 12 anos entre a cirurgia e o início dos sintomas.

Desde os primeiros relatos de intervenção coronária em enxerto de AR, observou-se que essas artérias são potencialmente espásticas, e o procedimento deve ser realizado com o uso liberal de drogas vasodilatadores7. Histologicamente, a AR difere da ATI pela maior espessura da camada média,com miócitos organizados em camadas mais densas com escasso tecido conjuntivo, enquanto a média da ATI tem organização irregular dos miócitos com estrutura frouxa do tecido conjuntivo e fibras elásticas. A densidade e a melhor organização das células musculares lisas de AR podem gerar mais força que a ATI, aumentando a propensão para o espasmo2.

As dificuldades que ocorreram no presente caso foram relacionadas aos espasmos dos enxertos. As artérias radiais das mulheres são mais sensíveis aos vasoconstritores, são menos sensíveis aos vasodilatadores e apresentam diâmetro menor que os homens2,8. O aspecto de saca-rolhas observado na ATI, após a passagem do fio-guia, ocorreu devido ao estiramento da artéria, que apresentava intensa tortuosidade no segmento médio e tem sido descrito como uma marca característica de espasmo coronário. O segundo procedimento caracterizou-se por maior espasmo dos enxertos, provavelmente devido ao uso de fio-guia mais rígido, necessário para fornecer suporte à passagem do stent longo por trajeto tortuoso.

O espasmo arterial pode ocorrer por estimulação mecânica, estimulação nervosa e pela ação de substâncias vasoconstritoras. Para o tratamento farmacológico do espasmo arterial, são utilizados os nitratos (NG e MN5IS) e para os espasmos resistentes a esses fármacos, os bloqueadores de canais de cálcio (diltiazem e verapamil)7. No relato atual, foram utilizados para tratamento do espasmo somente nitratos em altas doses, pois acreditávamos que a principal causa do espasmo era secundária à passagem do fio-guia em ATI com intensa tortuosidade, reforçada pela observação que a resolução completa do espasmo ocorreu somente após a retirada do fio-guia.

O stent farmacológico utilizado no presente caso, o Supralimus, eluidor de Sirolimus, mostrou eficácia no tratamento da reestenose intra-stent, com a manutenção do resultado aos seis meses pós-implante. O único relato de caso do emprego de stents farmacológico para o tratamento de estenose em enxerto de AR foi relacionado à lesão de nova aorta ostial, e foi utilizado stent eluidor de paclitaxel9. Os stents com eluição de Sirolimus em comparação aos com paclitaxel, no tratamento da reestenose intra-stent, mostraram menores taxa de revascularização da lesão-alvo e de perda tardia10.

Este caso ilustra o primeiro relato do implante de stent com eluição de Sirolimus para tratamento de reestenose intra-stent em enxerto de AR, demonstrando as dificuldades técnicas da ICP nesses enxertos, relacionados ao intenso espasmo e o excelente resultado angiográfico imediato e aos seis meses pós-implante.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Correspondência:

George César Ximenes Meireles

Rua Sena Madureira, 1265/102 - Vila Clementino

04021-051 São Paulo, SP - Brasil

E-mail:

gcxm@cardiol.br,

george.ximenes@terra.com.br

Artigo recebido em 08/07/09; revisado recebido em 07/03/10; aceito em 26/04/10

1. Cameron A, Davis KB, Green G, Schaff HV. Coronary artery bypass surgery with internal-thoracic-artery grafts: effects on survival over a 15-year period. N Engl J Med. 1996; 334 (4): 216-9. Coronary artery bypass surgery with internal-thoracic-artery grafts: effects on survival over a 15-year period N Engl J Med 1996 216 9 4 334 Cameron A Davis KB Green G Schaff HV 2. Acar C, Jebara VA, Portoghese M, Beyssen B, Pagny JY, Grare P, et al. Revival of the radial artery for coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg. 1992; 54 (4): 652-9. Revival of the radial artery for coronary artery bypass grafting Ann Thorac Surg 1992 652 9 4 54 Acar C Jebara VA Portoghese M Beyssen B Pagny JY Grare P 3. Nicolosi AC, Pohl LL, Parsons P, Cambria RA, Olinger GN. Increased incidence of radial artery calcification in patients with diabetes mellitus. J Surg Res. 2002; 102 (1): 1-5. Increased incidence of radial artery calcification in patients with diabetes mellitus J Surg Res 2002 1 5 1 102 Nicolosi AC Pohl LL Parsons P Cambria RA Olinger GN 4. Acar C, Ramsheyi A, Pagny JY, Jebara V, Barrier P, Fabiani JN, et al. The radial artery for coronary artery bypass grafting: clinical and angiographic results at five years. J Thorac Cardiovasc Surg. 1998; 116 (6): 981-9. The radial artery for coronary artery bypass grafting: clinical and angiographic results at five years J Thorac Cardiovasc Surg 1998 981 9 6 116 Acar C Ramsheyi A Pagny JY Jebara V Barrier P Fabiani JN 5. Curtis JJ, Stoney WS, Alford WC Jr, Burrus GR, Thomas CS Jr. Intimal hyperplasia: a cause of radial artery aortocoronary bypass graft failure. Ann Thorac Surg. 1975; 20 (6): 628-35. Intimal hyperplasia: a cause of radial artery aortocoronary bypass graft failure Ann Thorac Surg 1975 628 35 6 20 Curtis JJ Stoney WS Alford WC Jr Burrus GR Thomas CS Jr 6. Sharma A, Ajani A, Garg N, GebreEyesus A, Varghese J, Pinnow E, et al. Percutaneous interventions in radial artery grafts: clinical and angiographic outcomes. Catheter Cardiovasc Interv. 2003; 59 (2): 172-5. Percutaneous interventions in radial artery grafts: clinical and angiographic outcomes Catheter Cardiovasc Interv 2003 172 5 2 59 Sharma A Ajani A Garg N GebreEyesus A Varghese J Pinnow E 7. Kulkarni NM, Thomas MR. Severe spasm of a radial artery coronary bypass graft during coronary intervention. Catheter Cardiovasc Interv. 1999; 47 (3): 331-5. Severe spasm of a radial artery coronary bypass graft during coronary intervention Catheter Cardiovasc Interv 1999 331 5 3 47 Kulkarni NM Thomas MR 8. Mong K, Duggan JA, Tabrizchi R. Comparative study of functional responses and morphometric state of distal arteries in male and female. Ann Thorac Surg. 2002; 74 (6): 2126-31. Comparative study of functional responses and morphometric state of distal arteries in male and female Ann Thorac Surg 2002 2126 31 6 74 Mong K Duggan JA Tabrizchi R 9. McKay E, Ramsdale KA, Ramsdale DR. Drug-eluting stent implantation for radial artery graft aorta-ostial stenosis. N Z Med J. 2008; 121 (1273): 66-8. Drug-eluting stent implantation for radial artery graft aorta-ostial stenosis N Z Med J 2008 66 8 1273 121 McKay E Ramsdale KA Ramsdale DR 10. Kastrati A, Mehilli J, von Beckerath N, Dibra A, Hausleiter J, Pache J, et al. Sirolimus-eluting stent or paclitaxel-eluting stent vs balloon angioplasty for prevention of recurrences in patients with coronary in-stent restenosis. JAMA. 2005; 293: 165-71. Sirolimus-eluting stent or paclitaxel-eluting stent vs balloon angioplasty for prevention of recurrences in patients with coronary in-stent restenosis JAMA 2005 165 71 293 Kastrati A Mehilli J von Beckerath N Dibra A Hausleiter J Pache J Case Report Technical difficulty in stenting Supralimus in radial artery graft

CASE REPORT

George César Ximenes Meireles; Sergio Kreimer; Micheli Zanotti Galon; Gilberto Guilherme Ajjar Marchiori

Iamspe - Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, São Paulo, SP - Brazil

Mailing address

Keywords:Stents/adverse effects; drug-eluting stents; graft occlusion, vascular; sirolimus.

Woman, 67 years old, with unstable angina and history of myocardial revascularization: left internal thoracic artery to anterior descending artery and graft with radial artery (RA) to right coronary artery branches. Coronariography showed stenosis of 90% in the RA graft, treated with conventional stent. After two months, the patient developed unstable angina related to in-stent restenosis, treated with sirolimus-eluting stent. In the follow-up, six months after implantation, the patient was asymptomatic and maintening the outcome of the implant. This case report demonstrates the technical difficulties of percutaneous intervention in RA grafts and treatment outcome of in-stent restenosis with sirolimus stent.

Introduction

The use of internal thoracic artery (ITA) as a graft in myocardial revascularization surgery (MRS) is associated with reduced mortality in the long term1, which led to increased interest in other arterial grafts (gastroepiploic, epigastric, and radial). Of these, the use of radial artery (RA) became more popular after the development of the technique and the prevention of spasm, which made possible the MRS with two grafts using sequential grafting with the left ITA anastomosed to anterior descending artery (ADA) and one or more RA grafts, anastomosed proximally to the left ITA and distally to the branches of the circumflex artery (CXA) or right coronary artery (RCA)2. The arterial grafts can develop stenosis and were treated by percutaneous coronary intervention (PCI). In this case report, we describe the difficulties in PCI for the treatment of stenosis in the graft of RA.

Case report

It is a woman, 67 years old, with unstable angina and a history of hypertension and diabetes mellitus, who underwent MRS in 1996: left latero-lateral ITA anastomosis to the ADA and 1st diagonal branch (Dg1) and sequential Y-grafting with RA to the posterior ventricular branch (PVB) of RCA. Coronariography showed the ITA anastomosis with the ADA occluded; anastomosis with Dg1 without obstructions, the RA graft to the branch PVB with stenosis of 90% on the middle third (Figure 1A and B) ADA and RCA with stenoses with 70% and 100%, respectively, with collateral circulation of the ADA to the ADA 3 + / 4 +. Ventriculography showed extensive left ventricular hypertrophic aspect. Stent implant was indicated for the treatment of stenosis in the graft of RA. The approach was the right femoral artery (RFA), and mammary 6F guiding catheter was used (Medtronic-AVE, USA) and guide wire Galeo floppy 0.014" (Biotronik, Switzerland). The left ITA showed severe tortuosity in the middle third and, after passage of the guide wire, showed corkscrew-like appearance (Figure 1C). It was performed predilatation of the lesion with a balloon catheter Elect 2.5 x 10 mm (Biotronik). The control angiography showed intense spasm in the grafts of RA and the ITA (Figure 1D). Monitrato-5 of isosorbide 20 mg (MN5IS) was given by the guide catheter, with improvement of spasm, followed by stent implantation PRO-Kinetic 2.75 x 13 mm (Biotronik) with 12 atm. Angiographic control after implantation, the spasm persisted and the patient was again treated with MN5IS without success, followed by administration of 200 mcg nitroglycerin (NG), allowing visualization of the vessel. It was observed, then angiographic appearance of proximal dissection to the stent (Figure 1E), treated by implantation of another stent PRO-Kinetic 2.75x13mm, released at 12 atm. It was performed post-stent dilatation with balloon of the stent to 14 atm. The control angiography showed adequate expansion of stents, TIMI III flow (Figure 1F), with complete resolution of spasm in arterial grafts, observed only after removal of the guide wire. The patient recovered without complications.

After two months, she had chest pain at rest without ECG changes, troponin and CK-MB mass. New coronariography was performed, which revealed in-stent restenosis diffuse pattern, with stenosis of 95% in the RA graft (Figure 2A and B). New PCI was performed in the same procedure via AFD, and we used the same type of guide catheter and guide wire Extra support Choice PT 0.014" (Bostom Scientific Inc., USA) introduced via the left ITA to the branch PVB, followed by catheter-balloon Elect 2.5 x 15 mm for pre-dilation. Again she presented severe spasm of the grafts being medicated with MN5IS by the guide catheter, with slight improvement, making it difficult to position the stent Supralimus 3.0 x 29 mm (Sahajanad Medical Technologies, India) (Figure 2C), aided by the image of the previously implanted stents (Figure 2D) and released with 14 atm. Only after the withdrawal of the guide wire and medication MN5IS, it was possible to observe the end result, which showed the stent with adequate angiographic aspect (Figure 2E). The patient recovered without complications. Angiographic and clinical follow-up six months post-implant, she was asymptomatic and maintaining the result of drug-eluting stent implantation (Figure 2F).

Discussion

Unlike ITA, which has a low incidence of atherosclerosis, the RA is more frequently affected by atherosclerosis, making it unusable as a vascular graft in 5% of patients undergoing MRS. In the presence of diabetes mellitus, approximately 50% of patients presented atherosclerosis RA3.

The patency rate at five years post-grafting of RA is between 83% to 91%4, and the exact mechanism for these high rates of graft failure is unknown. Many hypotheses have been proposed to explain the presence of stenosis in grafts of RA: vasospasm, competitive flow from native circulation, neointimal hyperplasia, endothelial lesion during manipulation of the graft or technical problems during surgery5. In a large series of percutaneous interventions in radial grafts, it was found that two thirds of cases of stenosis occurred proximal or distal anastomosis, suggesting that the main cause of stenosis in these patients is related to technical difficulties6. In this case, the stenosis is probably related to neointimal hyperplasia, based on location in the middle third of the graft and the time span of 12 years between surgery and onset of symptoms.

Since the first reports of graft coronary intervention in RA graft, we found that these arteries are potentially spastic, and the procedure may be performed with the liberal use of vasodilators drugs7. Histologically, the RA differs from ITA for the greatest thickness of the medium layer, with myocytes arranged in denser layers with little connective tissue, while the ITA average has irregular organization of the myocytes with loose structure of connective tissue and elastic fibers. The density and better organization of smooth muscle cells of RA can generate more power than the ITA, increasing the propensity for spasm2.

The difficulties that occurred in this case were related to spasms of the grafts. The radial arteries of women are more sensitive to vasoconstrictors, are less sensitive to vasodilators and have a diameter smaller than the men2,8. The appearance of corkscrew observed in ITA, after the passage of the guide wire, was due to stretch of artery, which had severe tortuosity in the middle segment and has been described as a hallmark of coronary spasm. The second procedure was characterized by greater spasm of the grafts, probably due to the use of more rigid guide wire is necessary to support the passage of the stent over a tortuous path.

Arterial spasm may occur by mechanical stimulation, nerve stimulation and the action of vasoconstrictor substances. For the pharmacological treatment of arterial spasm, nitrates are used (NG and MN5IS) and the spasms are resistant to these drugs, the calcium channel blockers (diltiazem and verapamil)7. In the current report, were used for treatment of spasm only nitrates in high doses, since we believed that the main cause of the spasm was secondary to the passage of the guide wire on ITA with severe tortuosity, reinforced by the observation that the complete resolution of spasm occurred only after withdrawal of the guide wire.

The drug-eluting stents used in this case, the Supralimus, Sirolimus-eluting, has shown efficacy in treating in-stent restenosis, with the maintenance of the outcome at six months post-implant. The only case report of drug stents to treat stenosis in RA was related to the new aorta ostial lesions, and eluting stent of paclitaxel9 was used. The Sirolimus-eluting stents compared with paclitaxel in treatment of in-stent restenosis, showed lower rate of target lesion revascularization and late loss10.

This case illustrates the first report of implantation of sirolimus-eluting stent for treatment of in-stent restenosis in the RA graft, demonstrating the technical difficulties of PCI in these grafts, related to severe spasm and excellent angiographic result immediately and six months post- implant.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any post-graduation program.

References

Dificultad técnica en el implante de stent Supralimus en injerto de arteria radial

CASO CLÍNICO

George César Ximenes Meireles; Sergio Kreimer; Micheli Zanotti Galon; Gilberto Guilherme Ajjar Marchiori

Iamspe - Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil

Correspondencia

Palabras clave: Stents/efectos adversos, stents farmacológicos, restenosis de injerto vascular, Sirolimus.

Mujer, 67 años, con angina inestable y pasado de revascularización miocárdica: arteria torácica interna izquierda para arteria descendente anterior e injerto con arteria radial (AR) para ramas de la arteria coronaria derecha. La coronariografía mostró estenosis de 90% en injerto de AR, tratada con stent convencional. Después de dos meses, evolucionó con angina inestable relacionada a restenosis intrastent, tratada con stent con elución de Sirolimus. En el seguimiento a los seis meses post implante, estaba asintomática y con manutención del resultado del implante. Este relato de caso demuestra las dificultades técnicas de la intervención percutánea en injertos de AR y el resultado del tratamiento de restenosis intrastent con stent con Sirolimus.

Introducción

La utilización de la arteria torácica interna (ATI) como injerto en cirugía de revascularización miocárdica (CRM) está asociada a la reducción de la mortalidad a largo plazo1, lo que llevó al aumento del interés por otros injertos arteriales (gastroepiploica, epigástrica y radial). De esas, el uso de la arteria radial (AR) se volvió más popular después del perfeccionamiento de la técnica y la prevención de espasmo, lo que volvió posible la CRM con de los injertos utilizándose injerto secuencial con la ATI izquierda anastomosada a la arteria descendente anterior (ADA) y uno o más injertos de la AR, anastomosada proximalmente a la ATI izquierda y distalmente a ramas de la arterias circunfleja (ACJ) o coronaria derecha (ACD)2. Los injertos arteriales pueden desarrollar estenosis y ser tratados por intervención coronaria percutánea (ICP). En el presente relato de caso, describimos las dificultades en la ICP para tratamiento de estenosis en el injerto de AR.

Relato de caso

Se trata de mujer, 67 años, con angina inestable y antecedentes de hipertensión arterial y diabetes mellitus, sometida a CRM en 1996: anastomosis de la ATI izquierda látero-lateral con la ADA y 1º rama diagonal (Dg1) e injerto secuencial en Y con la AR para la rama ventricular posterior (VPD) de la ACD. La coronariografía mostró anastomosis de la ATI con la ADA ocluida; anastomosis con el Dg1 sin obstrucciones; injerto de la AR para la rama VPD con estenosis de 90% en el tercio medio (Figura 1A y B); ADA y ACD con estenosis de 70% y 100%, respectivamente, con circulación colateral de la ADA para la ACD 3+/4+. La ventriculografía mostró aspecto hipertrófico del ventrículo izquierdo. Fue indicado implante de stent para el tratamiento de la estenosis en el injerto de AR. La vía de acceso fue la arteria femoral derecha (AFD), y fueron utilizados el catéter guía mamaria 6F (Medtronic-AVE, USA) y el hilo guía Galeo floppy 0,014" (Biotronik, Switzerland). La ATI izquierda presentaba intensa tortuosidad en el tercio medio y, después del pasaje del hilo guía, presentó aspecto de tirabuzón (Figura 1C). Fue realizada predilatación de la lesión con catéter balón Elect 2,5x10mm (Biotronik). La angiografía de control mostró intenso espasmo en los injertos de la AR y de la ATI (Figura 1D). Fue medicada con mononitrato-5 de isosorbide 20 mg (MN5IS) por el catéter guía, con mejora del espasmo, seguido del implante del stent PRO-Kinetic 2,75 x 13 mm (Biotronik) con 12 atm. En el control angiográfico post implante, el espasmo persistió, y la paciente fue nuevamente medicada con MN5IS sin éxito, seguido de la administración de nitroglicerina 200 mcg (NG), permitiendo la visualización del vaso. Fue observado, entonces, aspecto angiográfico de disección proximal al stent (Figura 1E), tratada por el implante de otro stent PRO- Kinetic 2,75 x 13 mm, liberado con 12 atm. Fue realizada post dilatación intra stent con el balón del stent a 14 atm. La angiografía de control mostró expansión adecuada de los stents, flujo TIMI III (Figura 1F), con la resolución completa del espasmo en los injertos arteriales, observada solamente después de la retirada del hilo guía. La paciente evolucionó sin complicaciones.

Después de dos meses, presentó precordialgia en reposo, sin alteraciones del electrocardiograma, troponina y CK-MB masa. Fue realizada nueva coronariografía, que reveló restenosis intrastent estándar difuso, con estenosis de 95% en el injerto de la AR (Figura 2A y B). Fue realizada nueva ICP en el mismo procedimiento vía AFD, y fue utilizado el mismo tipo de catéter guía e hilo guía Extra support Choice PT 0,014" (Bostom Scientific Inc., USA) introducido vía ATI izquierda hasta la rama VPD, seguido de catéter balón Elect 2,5 x 15 mm para predilatación. Presentó nuevamente intenso espasmo de los injertos, siendo medicada con MN5IS por el catéter guía, con leve mejora, dificultando el posicionamiento del stent Supralimus 3,0 x 29 mm (Sahajanad Medical Technologies, India) (Figura 2C), auxiliado por la imagen de los stents previamente implantados (Figura 2D) y liberado con 14 atm. Solamente después de la retirada del hilo guía y la medicación con MN5IS, se pudo observar el resultado final, que mostró el stent con aspecto angiográfico adecuado (Figura 2E). La paciente evolucionó sin complicaciones. En el seguimiento clínico y angiográfico a los seis meses post implante, estaba asintomática y con la manutención del resultado del implante del stent farmacológico (Figura 2F).

Discusión

Al contrario de la ATI, que presenta baja incidencia de aterosclerosis, la AR es más frecuentemente afectada por aterosclerosis, volviéndose no utilizable como injerto vascular en 5% de los pacientes sometidos a la CRM. En presencia de diabetes mellitus, aproximadamente 50% de los pacientes presentan aterosclerosis de la AR3.

La tasa de ausencia de estenosis a los cinco años post injerto de AR se sitúa entre 83% a 91%4, y el mecanismo exacto para esas elevadas tasas de falla del injerto es desconocido. Muchas hipótesis han sido formuladas para explicar la presencia de estenosis en injertos de AR: vasoespasmo, flujo competitivo de la circulación nativa, hiperplasia neointimal, lesión endotelial durante la manipulación del injerto o problemas técnicos durante la cirurgia5. En una gran serie de intervenciones percutáneas en injertos radiales, se observó que dos tercios de los casos de estenosis ocurrieron proximal o distal a la anastomosis, sugiriendo que el origen principal de la estenosis en esos pacientes está relacionado a dificultades técnicas6. En el presente caso, la estenosis está probablemente relacionada a la hiperplasia neointimal, basada en la localización en el tercio medio del injerto y el espacio de tiempo de 12 años entre la cirugía y el comienzo de los síntomas.

Desde los primeros relatos de intervención coronaria en injerto de AR, se observó que esas arterias son potencialmente espásticas, y el procedimiento debe ser realizado con el uso liberal de drogas vasodilatadoras7. Histológicamente, la AR difiere de la ATI por el mayor espesor de la capa media, con miocitos organizados en capas más densas con escaso tejido conjuntivo, mientras que la media de la ATI tiene organización irregular de los miocitos con estructura floja del tejido conjuntivo y fibras elásticas. La densidad y la mejor organización de las células musculares lisas de AR pueden generar más fuerza que la ATI, aumentando la propensión al espasmo2.

Las dificultades que ocurrieron en el presente caso fueron relacionadas a los espasmos de los injertos. Las arterias radiales de las mujeres son más sensibles a los vasoconstrictores, son menos sensibles a los vasodilatadores y presentan diámetro menor que los hombres2,8. El aspecto de tirabuzón observado en la ATI, después del pasaje del hilo guía, ocurrió debido al estiramiento de la arteria, que presentaba intensa tortuosidad en el segmento medio y ha sido descripto como una marca característica de espasmo coronario. El segundo procedimiento se caracterizó por mayor espasmo de los injertos, probablemente debido al uso de hilo guía más rígido, necesario para proveer soporte al pasaje del stent ancho por trayecto tortuoso.

El espasmo arterial puede ocurrir por estimulación mecánica, estimulación nerviosa y por la acción de sustancias vasoconstrictoras. Para el tratamiento farmacológico del espasmo arterial, son utilizados los nitratos (NG y MN5IS) y para los espasmos resistentes a esos fármacos, los bloqueadores de canales de calcio (diltiazem y verapamil)7. En el relato actual, fueron utilizados para tratamiento del espasmo solamente nitratos en altas dosis, pues creíamos que la principal causa del espasmo era secundaria al pasaje del hilo guía en ATI con intensa tortuosidad, reforzada por la observación de que la resolución completa del espasmo ocurrió solamente después de la retirada del hilo guía.

El stent farmacológico utilizado en el presente caso, el Supralimus, eluidor de Sirolimus, mostró eficacia en el tratamiento de la restenosis intrastent, con la manutención del resultado a los seis meses post implante. El único relato de caso del empleo de stents farmacológico para el tratamiento de estenosis en injerto de AR fue relacionado a la lesión de nueva aorta ostial, y fue utilizado stent eluidor de paclitaxel9. Los stents con elución de Sirolimus en comparación a los con paclitaxel, en el tratamiento de la restenosis intra stent, mostraron menores tasas de revascularización de la lesión blanco y de pérdida tardia10.

Este caso ilustra el primer relato de implante de stent con elución de Sirolimus para tratamiento de restenosis intrastent en injerto de AR, demostrando las dificultades técnicas de la ICP en esos injertos, relacionados al intenso espasmo y el excelente resultado angiográfico inmediato y a los seis meses post implante.

Potencial Conflicto de Intereses

Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.

Fuentes de Financiamiento

El presente estudio no tuvo fuentes de financiamiento externas.

Vinculación Académica

No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.

Referencias