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Li com interesse o manuscrito acima de Dallan e cols.1 apresentando o tratamento de dois pacientes com doença arterial coronariana (DAC) grave utilizando um implante de Vineberg modificado. Ambos os pacientes obtiveram um "desfecho favorável". O autor, em conclusão, sugeriu que essa abordagem de revascularização "deveria ser melhor analisada com testes funcionais e seguimento".
Em 2004, publiquei um artigo sobre o tratamento de uma série de 21 pacientes, todos com DAC não-tratável através de procedimentos de revascularização convencional (percutânea ou outro) e miocárdio isquêmico2. Todos os pacientes foram tratados cirurgicamente com um implante Vineberg sobre o coração batendo, combinado com revascularização transmiocárdica à laser (RTML) da parede anterior (8 a 16 sítios). Em todos, exceto três casos, o implante Vineberg foi modificado de tal forma que a extremidade distal do conduíte, quando emergia do túnel muscular, era anastomosada a qualquer segmento patente da ADA esquerda.
Oito dos 21 pacientes foram avaliados, pré-operativamente e pós-operativamente, através de testes de estresse iniciais (4 a 9 dias) e pós-operatórios - tardios (3 a 5 meses) e exames de imagem nuclear em repouso. Todos os pacientes obtiveram alívio completo da angina. Perfusões seriadas demonstraram melhora de fase 2 da perfusão. Um paciente, que consentiu em ser submetido à angiografia após 24 meses, apresentou vários sítios de "blush" miocárdico, consistentes com neovascularização.
Acredito que esse subgrupo de pacientes continuará a aumentar e não posso enfatizar a necessidade de desenvolvimento contínuo de técnicas únicas, híbridas para lidar com esse dilema clínico. Como claramente demonstrado nesse relatório, tais técnicas podem incluir a ressuscitação de procedimentos "obsoletos" relegados ao esquecimento.
Li com atenção a carta enviada aos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, referente ao nosso artigo "Modificação de antigo método (Vineberg) na era das células tronco, nova tática?"1. Na mesma, o Dr. R. L. Quigley expõe, de maneira elegante, a preocupação com o manuseio cirúrgico desse grupo especial de pacientes portadores de angina refratária, a despeito de já terem sido esgotados os meios tradicionais de seu tratamento. Estamos conscientes de que, na medida em que a complexidade da doença aumenta, novos desafios são impostos na procura de estratégias terapêuticas seguras e eficientes para esses pacientes. O exemplo dessa busca é a criatividade que envolveu a técnica inicial proposta há mais de 50 anos pelo Dr. Vineberg. Esse passado vem sendo revisado para que, à luz das mais modernas técnicas em uso ou em desenvolvimento (revascularização transmiocárdica a laser, terapia celular etc), opções inéditas de tratamento possam surgir.
Tanto em nosso trabalho como aquele pelo reportado pelo Dr. Quigley2, havia dificuldade na revascularização miocárdica direta "convencional" e o cirurgião valeu-se deste "olhar ao passado" para inovar. Outro ponto de destaque é que em ambos os trabalhos, os resultados iniciais foram bastante satisfatórios, com desaparecimento da angina e melhora na perfusão miocárdica. Nossos pacientes foram submetidos a estudo hemodinâmico no pós-operatório e pode-se visibilizar áreas com presença difusa do contraste em meio ao miocárdio isquêmico, sugerindo neovascularização. Não costumamos verificar esse aspecto de rede capilar quando a artéria torácica interna esquerda é anastomosada diretamente ao ramo interventricular esquerdo da artéria coronária esquerda, sem ter sido previamente tunelizada em meio ao miocárdio. Verificamos, também, bom fluxo no enxerto, com anastomose coronariana patente, pois uma de nossas preocupações era de que não houvesse constrição ao longo do trajeto intramiocárdico da artéria torácica interna esquerda, prejudicando seu fluxo distal.
Ao contrário de nossos pacientes, todos os pacientes reportados pelo Dr. Quigley também receberam revascularização transmiocárdica à laser, o que pode ter contribuído favorável e sinergicamente para a melhora da isquemia miocárdica por ele observada. Acredito que técnicas alternativas isoladas ou combinadas devam ser exploradas em séries maiores de pacientes e com maior tempo de seguimento.
Atenciosamente,
Prof. Luís Alberto O. Dallan
Correspondência: Robert L. Quigley Regional Medical Director, Americas Region International SOS Assistance, Inc. 3600 Horizon Boulevard, Suite 300 Trevose, PA - 19053 USA E-mail:
Artigo recebido em 13/08/10; revisado recebido em 13/08/10; aceito em 16/09/10.
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Mailing address
I read with interest the above manuscript of Dallan et al1 outlining the management of 2 patients with severe/diffuse coronary artery disease (CAD) using a modified Vineberg implant. Both patients had a "favorable outcome". The author, in conclusion, suggested that this revascularization approach "should be further analyzed with follow-up and functional tests".
In 2004, I published a series on the management of 21 patients, all with CAD non - amenable to conventional revascularization procedures (percutaneous or otherwise), and ischemic myocardium2. All patients were managed surgically with a Vineberg implant, on the beating heart combined with transmyocardial laser revascularization (TMLR) of the anterior wall (8 to 16 sites). In all but 3 cases, the Vineberg implant was modified so that the distal end of the conduit, as it emerged from the muscular tunnel, was anastomosed to any patent LAD segment.
Eight of the 21 patients were studied with preoperative, postoperative - early (4 to 9 days) and post-operative - late (3 to 5 months) stress and rest nuclear imaging. All patients achieved complete relief of their angina. Serial perfusion scans demonstrated a 2-phase improvement in perfusion. One patient, who consented to undergo an angiography at 24 months, demonstrated several sites of a myocardial "blush" consistent with neovascularization.
I suspect that this subset of patients will continue to increase and cannot emphasize the need for continued development of unique, hybrid, techniques to address this clinical dilemma. As clearly demonstrated in this report, such techniques may include the resuscitation of shelved "obsolete" procedures.
I read with interest the letter sent to the Brazilian Archives of Cardiology regarding our article "Modification of an Old Procedure (Vineberg) in the Stem Cell Era - a New Strategy?"1. In it, Dr. R. L. Quigley elegantly states his concern with the surgical management of this special group of patients with refractory angina, in spite of the fact that all traditional methods of treatment have been employed unsuccessfully. We are aware that as the disease complexity increases, new challenges appear in the search for safe and efficient therapeutic strategies for these patients. One example of this search is the creativity that involved the initial technique proposed more than 50 years ago by Dr. Vineberg. This past has been revisited so that, in the light of more modern techniques being used or being developed (laser transmyocardial revascularization, cell therapy etc), novel treatment options can emerge.
In both our study and Dr. Quigley' study2, there was difficulty in employing the "conventional" right myocardial revascularization and the surgeon took advantage of this "revisited past" to innovate. Another point worth mentioning is that both studies showed quite satisfactory initial outcomes, with angina relief and improved myocardial perfusion. Our patients were submitted to a hemodynamic study in the postoperative period and areas with presence of diffuse contrast were identified amid the ischemic myocardium, suggesting neovascularization. We do not normally verify this aspect of the capillary network when left internal thoracic artery is anastomosed directly to the left interventricular branch of the left coronary artery, without being previously tunnelized through the myocardium. We also verified good graft flow with a patent coronary anastomosis, as one of our concerns was that there would be no constrictions along the intramyocardial trajectory of the left internal thoracic artery, which would have impaired its distal flow.
In opposition to all our patients, all patients reported by Dr. Quigley also underwent laser transmyocardial revascularization, which might have contributed favorably and synergistically to the improvement in the myocardial ischemia observed by him. I believe that isolated or combined alternative techniques must be further studied in larger series of patients, with longer follow-up periods.
Sincerely,
Prof. Luís Alberto O. Dallan
International SOS Assistance, Inc - USA
Correspondencia
He leído con interés el relato anterior de Dallan et al1 que nos cuenta sobre el tratamiento de dos pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC) severa, utilizando una versión modificada de la técnica Vineberg. Ambos pacientes tuvieron un "desenlace favorable". El autor, en conclusión, sugirió que este enfoque de la revascularización "debería ser mejor analizada con pruebas funcionales y seguimiento".
En 2004, he publicado un artículo sobre el tratamiento de una serie de 21 pacientes, todos con EAC no tratable a través de procedimientos de revascularización convencional (percutánea o no) y miocardio isquémico2. Se trató a todos los pacientes quirúrgicamente con la técnica Vineberg, con el corazón latiendo, combinado con revascularización transmiocárdica con laser (RTML) de la pared anterior (8 a 16 sitios). En todos los casos, a excepción de tres, la técnica Vineberg fue modificada de modo que el extremo distal del conducto, cuando se emergía del túnel muscular, se anastomosaba a cualquier segmento patente de la ADA izquierda.
Ocho de los 21 pacientes fueron evaluados antes de la cirugía y en el postoperatorio, a través de pruebas de estrés iniciales (4 a 9 días) y postoperatorios - tardíos (3 a 5 meses) y exámenes de imagen nuclear en reposo. Todos los pacientes lograron un alivio completo de la angina. Perfusiones seriadas demostraron una mejora en la fase 2 de la perfusión. Un paciente, que consintió someterse a una angiografía después de 24 meses, presentó varios sitios de blush miocárdico, en consonancia con la neovascularización.
Me parece que este subgrupo de pacientes seguirá creciendo y no puedo enfatizar la necesidad de un desarrollo continuo de técnicas únicas, híbridas para hacer frente a este dilema clínico. Como se demuestra claramente en este informe, dichas técnicas pueden incluir el rescate de procedimientos "obsoletos" relegados al olvido.
Leí cuidadosamente la carta remitida a
Tanto en nuestro trabajo como aquel reportado por el Dr. Quigley2, había dificultades en la revascularización miocárdica directa "convencional" y el cirujano se aprovechó de esta "mirada hacia el pasado" para innovar. Otro punto importante es que en ambos estudios, los primeros resultados fueron muy satisfactorios, con la desaparición de la angina y mejora la perfusión miocárdica. Nuestros pacientes se sometieron a estudio hemodinámico después de la operación y se puede visualizar las zonas con presencia difusa del contraste en medio al miocardio isquémico, lo que sugiere la neovascularización. No solemos ver este aspecto de la red capilar cuando la arteria torácica interna es anastomosa directamente a la rama interventricular izquierda de la arteria coronaria izquierda, sin haber sido previamente tunelizado dentro del miocardio. También se verificó un buen flujo en el injerto con anastomosis coronaria permeable, ya que una de nuestras preocupaciones era que no hubiera ninguna constricción en el trayecto intramiocárdico de la arteria torácica interna izquierda, perjudicando su flujo distal.
A diferencia de nuestros pacientes, todos los pacientes reportados por el Dr. Quigley también recibieron revascularización transmiocárdica con láser, lo que puede haber contribuido favorable y sinérgicamente a la mejora de la isquemia miocárdica observada por él. Creo que las técnicas alternativas aisladas o combinadas deban ser exploradas en series mayores de pacientes y con mayor tiempo de seguimiento.
Atentamente,
Prof. Luís Alberto O. Dallan