Nicosia General Hospital, Nicosia - CYPRUS
Na edição de maio de 2010 dessa revista, Continentino e da Silva1 apresentaram o caso de um paciente assintomático de 68 anos em quem a angiografia coronariana por tomografia computadorizada (TC) revelou uma artéria coronária única conectada ao seio aórtico direito, que dava origem ao tronco da artéria coronária principal direita e esquerda1. Minha opinião e comentários são referentes ao curso do tronco da coronária esquerda (TCE), que foi interpretado como sendo aquele "entre a artéria pulmonar e a aorta", isto é, interarterial.
Espera-se que um TCE interarterial seja mostrado passando através do istmo aortopulmonar; entretanto, nas imagens tridimensionais apresentadas, essa localização não mostra o TCE2. Além disso, logo após sua emergência, o TCE adentra o infundíbulo ventricular direito, para então aparecer no sulco interventricular anterior, onde ele se bifurca. O ponto de bifurcação está deslocado apicalmente, de forma que a artéria circunflexa esquerda assume um curso relativamente longo direcionado à esquerda, para trás e superior proximal a fim de unir-se ao seu segmento de localização normal. Por conseguinte, o TCE deve estar seguindo um curso subpulmonar ou intraseptal, ou seja, sob o infundíbulo ventricular direito e através do aspecto superior da crista supraventricular em uma posição subendocárdica e então intramiocardicamente dentro do septo interventricular superior.
A discriminação entre um TCE interarterial e intraseptal é importante, considerando suas diferentes implicações patofisiológicas, cirúrgicas e prognósticas3,4. O curso interarterial apresenta o maior risco de repercussões adversas entre todas as anomalias coronarianas; este está ligado ao vaso ectópico proximal, que está intussusceptado dentro da parede medial aórtica. Em contraste, o curso intraseptal é considerado benigno e apenas ocasionalmente tem sido correlacionado com sequelas isquêmicas; isso está relacionado à compressão muscular do segmento ectópico intramiocárdico durante a taquicardia.
A angiografia por Tomografia Computadorizada (TC) pode mostrar características anatômicas que são específicas para cada um desses cursos, dessa forma facilitando sua diferenciação5. Assim, o TCE com curso interarterial é mostrado acima da valva pulmonar e nas imagens coronais, é visto de frente entre a raiz aórtica e o tronco pulmonar como uma estrutura oval; o último é devido ao fato de o segmento ectópico intussusceptado proximal ser hipoplástico e lateralmente comprimido.
Em contraste, o TCE intraseptal é mostrado abaixo da valva pulmonar e por causa disso não é mostrado entre a raiz aórtica e o tronco pulmonar nas imagens coronais.
Correspondência: Andreas Yiangou Andreou Cardiology Department New Nicosia General Hospital Old Road Nicosia-Limassol 213 P.O. Box 2029, Strovolos, Nicosia, Cyprus E-mail:
Artigo recebido em 25/07/10; revisado recebido em 28/07/10; aceito em 18/08/10.
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In the May 2010 issue of this journal, Continentino and da Silva1 presented the case of a 68-year-old asymptomatic man in whom the computed tomographic coronary angiography displayed a right aortic sinus-connected single coronary artery that gave rise to the right and left main (LMCA) coronary artery1. My opinion and comments are related to the course of the LMCA, which was interpreted as being "between the pulmonary artery and aorta", i.e., interarterial.
An interarterial LMCA is expected to be depicted as passing through the aortopulmonary isthmus; however, in the three-dimensional images presented, this location is devoid of the LMCA2. Furthermore, shortly after its emergence, the LMCA embeds within the right ventricular infundibulum to surface in the anterior interventricular groove, where it bifurcates. The bifurcation point is displaced apically for which reason the left circumflex artery assumes a relatively long leftward, backward and superior proximal course in order to join its normally located segment. Accordingly, the LMCA must be following a subpulmonary or intraseptal course, namely underneath the right ventricular infundibulum and through the superior aspect of the crista supraventricularis in a subendocardial position and then intramyocardially, inside the upper interventricular septum.
Discrimination between an interarterial and intraseptal LMCA is important considering their different pathophysiological, surgical and prognostic implications3,4. The interarterial course carries the greatest risk for adverse repercussions among all coronary anomalies; it is linked to the proximal ectopic vessel, which is intussuscepted within the aortic wall media. In contrast, the intraseptal course is considered benign and has been only occasionally correlated with ischemic sequelae; it is linked to muscular compression of the intramyocardial ectopic segment during tachycardia. Computed tomographic coronary angiography may depict anatomic features that are specific to each of these courses, thereby facilitating their differentiation5. Thus, a LMCA with interarterial course is depicted above the pulmonary valve and on coronal images, it is seen
In contrast, the intraseptal LMCA is depicted below the pulmonary valve and because of that, it is not revealed between the aortic root and pulmonary trunk on coronal images.
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Correspondencia
En la edición de mayo de 2010 de esta revista, Continentino y Da Silva1 presentaron el caso de un paciente asintomático de 68 años en quien la angiografía coronaria por tomografía computada (TC) reveló una arteria coronaria única conectada al seno aórtico derecho, que daba origen al tronco de la arteria coronaria principal derecha e izquierda1. Mi opinión y comentarios son referentes al curso del tronco de la coronaria izquierda (TCI), que fue interpretado como siendo aquel "entre la arteria pulmonar y la aorta", isto es, interarterial.
Se espera que un TCI interarterial sea mostrado pasando a través del istmo aortopulmonar; entre tanto, en las imágenes tridimensionales presentadas, esa localización no muestra el TCI2. Además de eso, enseguida después de su emergencia, el TCI se adentra en el infundíbulo ventricular derecho, para aparecer entonces en el surco interventricular anterior, onde se bifurca. El punto de bifurcación está desplazado apicalmente, de forma que la arteria circunflexa izquierda asume un curso relativamente largo dirigido a la izquierda, para atrás y superior proximal a fin de unirse a su segmento de localización normal. Por consiguiente, el TCI debe estar siguiendo un curso subpulmonar o intraseptal, o sea, bajo el infundíbulo ventricular derecho y a través del aspecto superior de la cresta supraventricular en una posición subendocárdica y entonces intramiocárdicamente dentro del septo interventricular superior.
La discriminación entre un TCI interarterial y intraseptal es importante, considerando sus diferentes implicaciones patofisiológicas, quirúrgicas y pronósticas3,4. El curso interarterial presenta el mayor riesgo de repercusiones adversas entre todas las anomalías coronarias; este está ligado al vaso ectópico proximal, que está intususceptado dentro de la pared medial aórtica. En contraste, el curso intraseptal es considerado benigno y apenas ocasionalmente ha sido correlacionado con secuelas isquémicas; eso está relacionado a la compresión muscular del segmento ectópico intramiocárdico durante la taquicardia.
La angiografía por Tomografía Computada (TC) puede mostrar características anatómicas que son específicas para cada uno de esos cursos, de esa forma facilitando su diferenciación5. Así, el TCI con curso interarterial es mostrado encima de la valva pulmonar y en las imágenes coronales, es visto de frente entre la raiz aórtica y el tronco pulmonar como una estructura oval; lo último es debido al hecho de que el segmento ectópico intususceptado proximal es hipoplástico y lateralmente comprimido.
En contraste, el TCI intraseptal es mostrado abajo de la valva pulmonar y por esa causa no es mostrado entre la raiz aórtica y el tronco pulmonar en las imágenes coronales.