FUNDAMENTO: O Sistema Único de Saúde (SUS) realiza aproximadamente 80% das intervenções coronarianas percutâneas (ICP) no Brasil. O conhecimento desses dados permitirá planejar adequadamente o tratamento da doença arterial coronariana (DAC). OBJETIVO: Analisar e discutir os resultados das ICP realizadas pelo SUS. MÉTODOS: Foram avaliados os dados do SIH/DATASUS disponibilizados para consulta pública. RESULTADOS: Entre os anos de 2005 a 2008 foram realizados 166.514 procedimentos em 180 hospitais. A mortalidade hospitalar média foi de 2,33%, variando de 0% a 11,35%, sendo mais baixa no Sudeste, 2,03% e mais alta na região Norte, 3,64% (p < 0,001). A mortalidade foi de 2,33% nos 45 (25%) hospitais de maior volume, responsáveis por 101.218 (60,8%) das ICP, 2,29% nos 90 (50%) de médio volume com 50.067 (34,9%) ICP e 2,52% nos 45 (25%) de pequeno volume com 7.229 (4,3%) ICP (p > 0,05). A mortalidade foi maior no gênero feminino (p < 0,0001), e nas idades > 65 a (p < 0,001). No diagnóstico de angina (79.324, 47,64%) a mortalidade foi de 1,03% e no de IAM (33.286, 32,30%) 6,35% (p < 0,0000001). No implante único de stent, o mais frequente (102.165, 61,36%), a mortalidade foi de 1,20%, e na ICP primária (27.125, 16,29%), 6,96%. CONCLUSÃO: Embora crescente, ainda é baixo o número de ICP no país. Os hospitais de grande volume, em menor número, foram responsáveis pela maior parte dos procedimentos. O implante único de stent por internação foi o procedimento reportado mais empregado. As mortalidades tiveram grande variabilidade entre os hospitais. A ICP primária foi a responsável pela maior taxa de mortalidade.
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP - Brasil
A introdução da intervenção coronariana percutânea (ICP), utilizando um cateter balão, por Andreas Gruentzig1, em 1977, revolucionou o tratamento da doença arterial coronariana (DAC). Lesões coronarianas até então só abordadas por procedimento cirúrgico, envolvendo uma toracotomia, passaram a ser tratadas com um cateter balão levado até o sistema coronariano por simples punção arterial periférica. A reestenose coronariana, complicação comum nos anos iniciais, foi reduzida com o implante dos
Estima-se que atualmente sejam implantados anualmente 2 a 3 milhões de
São inúmeros os resultados relacionados ao implante de
Os
Uma oportunidade única de se conhecerem os números nacionais é analisar o DATASUS7, acessível pela internet e de domínio público. DATASUS é o departamento de informática do SUS. É um órgão da Secretaria Executiva do Ministério da Saúde com a responsabilidade de coletar, processar e disseminar informações sobre saúde. Esse banco de dados é alimentado pelo sistema de informações hospitalares (SIH). Apesar das limitações inerentes às características administrativas, e ao fato de não ser universal, pois abrange somente as internações pagas pelo SUS, o SIH/SUS apresenta várias vantagens: tem coleta rotineira em um grande número de unidades hospitalares, é disponibilizado ao público interessado em pouco tempo, abrange aproximadamente 80% das internações brasileiras e conta com informações epidemiológicas importantes, as quais permitem inúmeras análises da situação de morbidade hospitalar e de avaliação de serviços. Esse banco de dados funciona como um registro, com uma característica muito especial, todos os procedimentos realizados dentro do SUS são obrigatoriamente anotados, caso contrário não haverá ressarcimento dos custos do tratamento executado.
Estima-se que o SUS seja responsável por 80% das ICP realizadas no país, sendo as mesmas cadastradas para fins de ressarcimento dos custos pelos hospitais, públicos, privados ou filantrópicos, prestadores desse serviço. As contas são auditadas e os valores da Autorização de Internação Hospitalar (AIH), permanência hospitalar e mortalidade, entre outras informações, são integradas ao SIH, estando disponíveis para consulta pública no DATASUS. São escassos, senão inexistentes, os dados relativos às ICP realizadas pelos planos de saúde privados. Segundo as informações da Agência Nacional de Saúde Suplementar, órgão governamental que regula os planos de saúde, no ano de 2009, apenas 42.310.415 brasileiros possuíam algum tipo de plano de saúde privado. Isso traduz uma taxa de cobertura de planos de saúde de 21,3% (razão expressa em porcentagem, entre o número de beneficiários e a população do país)8. Assim, a análise dessas informações nos dá uma visão, se não da totalidade dos procedimentos, mas do total da população atendida pelo sistema, mais de três quartos da existente no país.
Os dados analisados de ICP foram obtidos por intermédio do SIH/DATASUS7. Foram considerados os dados relativos aos anos de 2005, 2006, 2007 e 2008, por serem os mais recentes disponíveis e expressarem as indicações e técnicas praticadas atualmente no país.
Os procedimentos foram classificados utilizando-se os códigos da tabela SUS, mantendo-se a nomenclatura original dos procedimentos: 48030066 - angioplastia coronariana; 48030074 - angioplastia coronariana com implante de prótese intraluminal; 48030082 - angioplastia coronariana com implante de dupla prótese intraluminal; 48030090 - angioplastia em enxerto coronariano; 48030104 - angioplastia coronariana em enxertos coronarianos com implante de prótese; 48030112 - angioplastia coronariana primária (incluso cateterismo). A partir do ano de 2008 foram mudados os códigos que passaram a ter nova numeração: 0406030014 - angioplastia coronariana; 0406030022 - angioplastia coronariana com implante de dupla prótese intraluminal arterial; 0406030030 - angioplastia coronariana com implante de prótese intraluminal arterial; 0406030049 - angioplastia coronariana primária (inclui cateterismo); 0406030065 - angioplastia em enxerto coronariano; 0406030073 - angioplastia em enxerto coronariano (com implante de próteses).
Utilizaram-se os códigos referentes ao quadro clínico de apresentação, agrupando-os como angina, IAM e outras anginas (em alguns poucos casos com dados incompletos, não foi possível estabelecer o diagnóstico, sendo classificados como Ignorado):
A indicação do procedimento foi classificada como eletiva, urgência/emergência e outras, conforme a classificação utilizada para preenchimento da AIH formulário fonte, de onde as informações são extraídas para abastecer o banco de dados.
A tabela SUS classifica os diferentes procedimentos como: ICP isolada, ICP + duplo
Foram excluídos os hospitais que realizaram 48 ou menos angioplastias no período de 4 anos, ou seja que não realizaram mais de um procedimento mensal.
Para analisar os dados, de acordo com o volume de ICP, foram calculados os percentis 25 e 75, da distribuição do número de procedimentos realizados por esses hospitais, entre 2005 a 2008, encontrando-se os valores P25 = 331 e P75 = 1.064. Foram, então, classificados como hospitais de pequeno volume de atendimento, aqueles que atenderam 331 pacientes ou menos para ICP; como hospitais de médio volume, aqueles que atenderam entre 332 e 1.063 pacientes; e de grande volume, aqueles que atenderam 1.064 pacientes ou mais.
As variáveis qualitativas são apresentadas em porcentagens e as comparações foram realizadas pelo teste de χ2 (qui-quadrado). As variáveis quantitativas são apresentadas com médias, desvios-padrão, mínimos e máximos e as comparações de médias pelo teste
Entre 2005 e 2008 foram realizadas 166.514 ICP nos 180 hospitais que realizaram mais de um procedimento mensal médio. Foram assim excluídos 23 hospitais de muito pequeno volume que realizaram um total de 437 intervenções. Em 2005 foram 35.717 (21,4%) procedimentos, em 2006, 41.693 (25,0%), em 2007, 43.124 (25,9%) e em 2008, 45.980 (27,6%). Tomando-se por base o ano de 2007, em que o sistema internou 1.157.509 pacientes por causa circulatória, a ICP seria responsável por 3,73% das internações.
A mortalidade hospitalar global foi de 2,33% e permaneceu estável no período [(2,22% no ano de 2005, 2,29% em 2006, 2,46% em 2007 e 2,32% em 2008 (p > 0,05)]. A menor encontrada foi na região Sudeste, 2,03%, e a maior na região Norte, 3,64%, havendo diferença significativa entre as 5 regiões fisiográficas do país (p < 0,001) (
A mortalidade hospitalar conforme o volume de produção hospitalar pode ser observada na
A mortalidade conforme o gênero e idade é mostrada na
A mortalidade nos 180 hospitais analisados variou de 0% a 11,35%, com média de 2,33% e mediana de 2,15% (
A mortalidade nos 22 hospitais, com produção superior a 400 procedimentos anuais, ou 1.600 no período analisado, variou entre 0,37% e 7,83% (
A mortalidade conforme o quadro clínico de apresentação foi de 1,03% na angina, de 6,35% no IAM e de 1,75% em outras anginas (p < 0,0000001) (
Embora neste estudo o volume total de procedimentos não tenha influenciado a mortalidade, observaram-se nos procedimentos eletivos nos hospitais de pequeno, médio e grande volume, diferenças resultando em mortalidades de 1,51%, 0,84% e 0,82% respectivamente (p < 0,001).
A média de permanência hospitalar, de acordo com o volume de ICP, não variou e foi de 4,15 dias nos de pequeno, 3,84 dias nos de médio e de 4,01 nos de grande volume.
A ICP tornou-se um dos tratamentos mais utilizados na DAC, aliviando a angina, melhorando a qualidade de vida e, mesmo, reduzindo a mortalidade nos casos agudos. Nos últimos anos foi o método mais comumente empregado para revascularização coronariana, superando a cirurgia9-11.
Como acontece com todo procedimento que se inicia, o número de complicações e óbitos se reduz à medida que as experiências se acumulam. A tomada de decisão para um tratamento, tanto pelos pacientes como pelos médicos leva em consideração a experiência e os resultados obtidos, de preferência locais. Apesar do tremendo desenvolvimento alcançado por essa técnica nos últimos anos, a gravidade dos pacientes à ela habitualmente submetidos ainda é preocupação pelo risco sempre presente associado de mortalidade. Do ponto de vista de saúde pública é importante o conhecimento de informações sobre a permanência hospitalar, custos envolvidos e dos resultados em diferentes regiões, hospitais e mesmo equipes, se possível. Em nosso país é necessário conhecer a eficiência e efetividade dos procedimentos realizados para que a tomada de decisões, tanto individual quanto coletiva, seja sempre a mais correta possível. Em nosso meio, muito desses dados, embora disponíveis, ainda não tinham sido avaliados.
Os dados analisados de ICP foram obtidos por intermédio do SIH/DATASUS. No mundo, o SUS é um dos maiores sistemas públicos de assistência à saúde, tendo sido responsável por 11.107.155 internações no ano de 200812 para uma população de 189.335.191 de indivíduos, resultando um percentual anual de internações de 6% da população não coberta por planos privados de saúde. Estima-se ser responsável por 80% das intervenções realizadas anualmente, considerando-se que na população brasileira os planos privados foram responsáveis por 20,61% da cobertura em saúde no ano de 200813 e em 2009 por 21,38.
No período analisado, foram realizadas 166.514 ICP, resultando numa média anual de 41.628 procedimentos ou 22/100.000 habitantes. Um crescimento de 29% quando comparado com o ano de 2005. É de se destacar que 25% dos hospitais (grande volume) realizaram 61% dos procedimentos e 25% (pequeno volume) apenas 4%. É difícil estimar-se o número de reinternações programadas para colocar-se um novo
A mortalidade média de 2,33% variou nas diferentes regiões do país. Foi maior na região Norte, responsável por menos de 4% dos procedimentos, e menor na região Sudeste, responsável por quase metade dos procedimentos realizados. É de se supor que essas diferenças sejam explicadas pela maior experiência das regiões com maior volume de intervenções. Esses dados estão de acordo com o que a literatura registra, quanto maior a experiência, melhores os resultados19. Em 8.735 angioplastias coronarianas (7,5 a 15,5/100.000 h no período) realizadas pelo SUS no Estado do Rio de Janeiro, entre 1999 e 2003, a mortalidade encontrada foi de 1,9%, observando-se variação entre 0 e 6,5% nos 14 hospitais (12 com mais de 200 procedimentos no período) que realizaram essa intervenção20.
O
Diferente do observado em relação às regiões fisiográficas, não se observou diferenças nas mortalidades nos hospitais de grande, médio e pequeno volume, embora, em números absolutos, esses últimos tiveram o maior percentual de óbitos. Há muito a literatura mostra uma relação inversa entre o volume e a evolução nas diferentes formas de tratamento que empregam procedimentos e a ICP se insere nesse paradigma22. A explicação mais plausível seria a experiência. Grupos mais experientes, que provavelmente também passaram por uma curva de aprendizado, possuem uma equipe mais capacitada a ter sucesso, menores taxas de complicação e menor mortalidade. É certo que a seleção dos pacientes e a gravidade dos mesmos também pode influir nos resultados.
As mortalidades foram maiores nos idosos21,23 e nas mulheres21,24. Assim como na DAC, as mortalidades na ICP relacionam-se à idade, com incremento conforme a faixa etária25, e ao gênero. Recente revisão de 588.398 procedimentos do
Observou-se grande disparidade nas mortalidades entre os hospitais. Mesmo quando analisados aqueles com mais de 400 ICP por ano, experiência mínima necessária por centro, preconizada pelas diretrizes, ainda se observa, em alguns hospitais, mortalidades mais elevadas do que as esperadas, quando comparadas com outros hospitais nacionais. A literatura situa a mortalidade em ICP em torno de 2%. No Canadá, em 23 hospitais, a mortalidade não ajustada em 127.103 ICP foi de 1,4%27. Em um registro canadense, coletado na província canadense de
Embora as informações disponíveis para análise no DATASUS não contemplem variáveis clínicas, dispõe-se dos dados relativos ao quadro clínico de apresentação e indicação para o tratamento, essa última se eletiva ou de emergência. A mortalidade é baixa quando a indicação é por angina, enquanto nos casos catalogados como infarto (angioplastia primária) é cerca de seis vezes maior. O Registro SOLACI, registro espontâneo e não obrigatório da Sociedade Latino Americana de Cardiologia Intervencionista, relatou no período de 2007 a 2008, 13.925 intervenções de angioplastia primária com uma mortalidade hospitalar de 4,5%29. Dados do
A realização do procedimento em situações de emergência traz maior mortalidade do que na eletiva, o que é esperado pela gravidade dos pacientes atendidos de emergência, geralmente internados com quadro clínico de síndrome coronariana aguda.
A ICP mais usada foi o implante de um
A angioplastia isolada, sem emprego de
De acordo com esse banco de dados, a intervenção catalogada como ICP primária, que por definição caracteriza ICP no tratamento do infarto agudo, foi frequente e a mortalidade alta, cerca de seis vezes a encontrada nos implantes de
A permanência hospitalar média por procedimento situou-se em torno de 4 dias, um pouco abaixo da média geral de permanência hospitalar no SUS que é de 5,9 dias7.
O custo médio por internação de R$ 5.135,15 foi muito superior aos valores pagos por AIH no sistema que é de R$ 672,357. Deve ser considerado que nesse valor está incluído o custo da prótese, responsável por mais da metade do valor final.
A principal limitação desse estudo está no fato do SIH/DATASUS não disponibilizar informações clínicas dos pacientes submetidos a ICP. Não apenas a idade, o gênero, o diagnóstico de internação e a condição de realização do procedimento são responsáveis pelo resultado hospitalar. A falta dessas informações impede um ajuste de mortalidade pela gravidade dos pacientes entre os diferentes hospitais, embora seja de se esperar que, pelo menos nos hospitais de grande volume, eventuais diferenças que possam existir estejam uniformizadas pelo grande volume atendido e não tenham impacto clínico significativo. Também a atuação de várias equipes em alguns hospitais, nem sempre com resultados semelhante, é outro fator que pode influenciar resultados locais.
Comparado com os países mais industrializados e com mais recursos disponíveis para saúde, ainda é baixo o número de procedimentos de ICP realizados no país. Hospitais de grande volume, em menor número, são os responsáveis pela maior parte da produção, o que faz pensar que uma melhor gestão dos recursos públicos despendidos, priorizando esses hospitais e a regionalização poderia tornar o sistema mais eficiente. As mortalidades tem grande variabilidade e na média são mais elevadas do que as encontradas em outros países, embora em muitos centros os resultados alcançados estejam equiparados aos melhores resultados publicados na literatura internacional. A despeito dos hospitais com maior volume terem uma menor mortalidade média, não se conseguiu encontrar diferença quando comparada aos de menor volume, talvez por não haver ajuste das variáveis clínicas. Essas diferenças aparecem quando se analisa o grupo de indicação eletiva. Os procedimentos realizados de emergência, grupo mais frequente, e a ICP primária tiveram as maiores mortalidades. O procedimento responsável pelo maior número de casos foi o implante único de
A ICP é um procedimento de excelentes resultados e a cada ano mais empregado, embora em número inferior ao empregado em outros países. Em nosso país, os resultados ainda diferem bastante entre os hospitais, mesmo entre os de grande volume, impondo-se um melhor controle de qualidade, na tentativa de uniformizar resultados futuros. Será necessário discutir a situação dos hospitais com pequeno volume, visto que este é um procedimento de custo alto e que necessita de melhores equipamentos e pessoal especializado que, no caso, são subutilizados.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Leopoldo Soares Piegas Av. Dr. Dante Pazzanese, 500 12º andar 04012-909 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 08/09/10; revisado recebido em 04/11/10; aceito em 17/11/10.
BACKGROUND: The Brazilian Public Health System (SUS) holds approximately 80% of percutaneous coronary interventions (PCI) in Brazil. Being aware of these data will enable to design a proper plan for the treatment of coronary artery disease (CAD). OBJECTIVE: To review and discuss the results of PCIs performed by the SUS. METHODS: We reviewed data from SIH/DATASUS available for public consultation. RESULTS: From 2005 to 2008, 166,514 procedures were performed in 180 hospitals. Average hospital mortality was 2.33%, ranging from 0% to 11.35%, being lower in the Southeast, 2.03% and higher in the northern region, 3.64% (p < 0.001). The mortality rate was 2.33% in 45 (25%) higher-volume hospitals, accounting for 101,218 (60.8%) of the PCIs, 2.29% in 90 (50%) medium-volume hospitals with 50,067 (34.9%) PCIs and 2.52% in 45 (25%) small-volume hospitals with 7,229 (4.3%) PCIs (p > 0.05). Mortality was higher in females (p < 0.0001) and at ages > 65 to = (p < 0.001). In the diagnosis of angina (79,324, 47.64%) mortality was 1.03%, and AMI (33,286, 32.30%) 6.35% (p < 0.0000001). In the single stent implantation, the most common (102,165, 61.36%), mortality was 1.20%, and primary PCI (27,125, 16.29%), 6.96%. CONCLUSION: Although it is growing, the number of PCIs in Brazil is still low. High-volume hospitals, in smaller numbers, accounted for most procedures. Single stent implantation through hospital admission was reported to be most commonly used procedure. Mortality rates were highly variable among the hospitals. Primary PCI was responsible for the highest mortality rate.
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP - Brazil
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The introduction of percutaneous coronary intervention (PCI) using a balloon catheter, by Andreas Gruentzig1 in 1977 revolutionized the treatment of coronary artery disease (CAD). Coronary lesions hitherto only covered by a surgical procedure involving thoracotomy began to be treated with a balloon catheter taken to the coronary system by a simple peripheral arterial puncture. Coronary restenosis, a common complication in the early years, was reduced with the implantation of coronary stents used from 19862, a procedure that became standard. In 2001, uncoated stents, initially employed, were replaced with drug-eluting stents, first eluted with sirolimus3, followed by paclitaxel4, and subsequently by other different drugs5,6 which, if have failed to abolish restenosis and the need for reintervention, have made it less frequent.
It is currently estimated that each year 2 to 3 stents are implanted around the world. Out of these, around 70% are drug eluting stents. The limitation for its use is the cost, especially in countries with economic difficulties to maintain their health systems. In Brazil, until now, this type of stent is not reimbursed by the Brazilian Public Health System (SUS). Non-pharmacological stents are reimbursable, however distribution is controlled according to the number of stents assigned to each patient. It is allowed to implant two stents in 20% of all procedures.
Many studies related to the implantation of stents are published abroad and in Brazil, but in our country isolated statistics from some institutions are little comprehensive and generally come from leading services with higher experience.
Conventional stents were added to the treatments provided by the SUS in December 1999. Until then, the main procedure available was coronary artery bypass grafting.
A unique opportunity to get acquainted with the national numbers is analyzing the DATASUS7, accessible through the Internet and under public domain. DATASUS is the information technology department of the SUS. It reports to the Executive Office of the Ministry of Health. It is responsible for collecting, processing and disseminating health information. This database is fed by the hospital information system (SIH). Despite the limitations inherent in administrative characteristics, and the fact that it is not universal, because it includes only the admissions paid by SUS, the SIH/SUS has several advantages: routine collections in a large number of hospitals, it is available to those interested in a short time, it covers approximately 80% of hospital admissions in Brazil and has important epidemiological information, which allow analyzing the situation of hospital morbidity and assessment of services. This database serves as a record, with a very special feature: all procedures performed within the SUS are necessarily written down, otherwise there would be no reimbursement for the costs of the treatment.
It is estimated that the SUS accounts for 80% of the PCIs performed in Brazil, which are registered for the purposes of reimbursement of costs by hospitals, either state, private or philanthropic, which provide this service. The accounts are audited and the values of the Authorization for Hospitalization (AIH), hospital stay and mortality, among other information, are integrated into the SIH, and are available for public consultation in the DATASUS. Data on PCIs performed by private health insurance are very few, or none. According to information from the
The PCI data analyzed were obtained through the SIH/DATASUS7. We considered the data for the years 2005, 2006, 2007 and 2008, since these are the most recent data available and express the indications and techniques currently practiced in Brazil.
The procedures were classified using codes from the SUS table, maintaining the original nomenclature of the following procedures: 48030066 - coronary angioplasty; 48030074 - coronary angioplasty with intraluminal prosthesis; 48030082 - coronary angioplasty with dual intraluminal prosthesis; 48030090 - angioplasty in coronary graft; 48030104 - coronary angioplasty in coronary grafts with prosthesis; 48030112 - primary coronary angioplasty (including catheterization). In 2008, these codes have been given new numbers: 0406030014 - coronary angioplasty; 0406030022 - coronary angioplasty with dual intraluminal prosthesis; 0406030030 - coronary angioplasty with intraluminal arterial prosthesis; 0406030049 - primary coronary angioplasty (includes catheterization); 0406030065 - angioplasty in coronary graft; 0406030073 - angioplasty in coronary graft (with prosthesis).
We used the codes for the clinical picture, by grouping them as Angina, Acute Myocardial Infarction and Other Angina (in a few cases with incomplete data, it was not possible to establish the diagnosis, so the classification was Unknown):
Indication for the procedure was classified as elective, urgency/emergency and others, according to the classification used for filling the AIH source form from which the information is extracted to supply the database.
The SUS table classifies the various procedures as: isolated PCI, PCI + double stent, PCI + one stent, primary PCI, PCI in coronary grafts, PCI + coronary graft stent.
This study excluded those hospitals that performed 48 or fewer angioplasties in the period of 4 years, that is, those which did not perform at least one procedure per month.
To analyze the data, according to the volume of PCIs, we calculated the 25th and 75th percentiles of the distribution of the number of procedures performed by these hospitals from 2005 to 2008, finding the values P25 = 331 and P75 = 1,064. Those hospitals that served 331 patients or fewer patients for PCIs were then classified as low-volume hospitals; medium-volume hospitals were those serving 332 to 1,063 patients; high-volume hospitals were those serving 1,064 patients or more.
The qualitative variables are presented in percentages and the comparisons were performed by the c2 test (chi-square). The quantitative variables are presented as means, standard deviations, minimum and maximum and mean comparisons by Student t test and analysis of variance. The level of significance was p < 0.05.
From 2005 to 2008, 166,514 PCIs were performed in the 180 hospitals that performed more than one procedure per month in average. Hence, 23 small-volume hospitals, which held a total of 437 interventions, were excluded. In 2005, there were 35,717 (21.4%) procedures; in 2006, 41,693 (25.0%); in 2007, 43,124 (25.9%); and in 2008, 45,980 (27.6%). Based on 2007, when the system admitted 1,157,509 patients due to circulatory diseases, the PCI accounted for 3.73% of admissions.
Overall hospital mortality was 2.33% and remained stable over the period [(2.22% in 2005, 2.29% in 2006, 2.46% in 2007 and 2.32% in 2008 (p > 0.05)]. The lowest mortality rate was found in the Southeast, 2.03%, and the highest in the North, 3.64%, and there was a significant difference among the five physiographic regions of Brazil (p < 0.001) (
Hospital mortality according to hospital production volume is shown in
Mortality by gender and age is shown in
Mortality in the 180 hospitals studied ranged from 0% to 11.35% with an average of 2.33% and a median of 2.15% (
Mortality in 22 hospitals, producing more than 400 procedures per year, or 1,600 over this period, ranged from 0.37% to 7.83% (
Mortality according to the clinical picture was 1.03% for angina, 6.35% for AMI and 1.75% for other angina (p < 0.0000001) (
Although in this study the total volume of procedures did not influence mortality, in elective procedures in small, medium and large-volume hospitals, we have found differences resulting in mortality rates of 1.51%, 0.84% and 0.82%, respectively (p < 0.001).
Average hospital stay, according to the PCI volume, did not vary, and was 4.15 days in small-volume hospitals, 3.84 days in medium-volume hospitals, and 4.01 in high-volume hospitals.
The PCI has become a treatment commonly used in CAD, relieving angina, improving quality of life, and even reducing mortality in acute cases. In recent years, it has been the method most commonly used for coronary grafting, outnumbering surgeries9-11.
As with any procedure that begins, the number of complications and deaths is reduced as experiences accumulate. The decision for treatment by both patients and the doctors take into account the experience and results obtained, preferably local. Despite the tremendous development achieved by this technique in recent years, the severity of patients usually submitted to it is still a concern due to the ever-present risk of mortality associated. From the standpoint of public health, it is important to know information about hospital stay, costs involved and the outcomes in different regions, hospitals and even teams, if possible. In Brazil, it is necessary to be aware of the efficiency and effectiveness of the procedures performed in order to make the most accurate possible decisions, both individually and collectively. In our country, much of these data, though available, had not yet been evaluated.
The PCI data analyzed were obtained through the SIH/DATASUS. Worldwide, the SUS is one of the largest public health care systems, accounting for 11,107,155 admissions in 200812 for a population of 189,335,191 individuals, resulting in an annual percentage of admissions of 6% of the population not covered by private health insurance. It is estimated to be responsible for 80% of the interventions performed annually, considering that in Brazil, private health insurance accounted for 20.61% of health coverage in 200813 and in 2009 for 21.388.
During the period analyzed, there were 166,514 PCIs, resulting in an annual average of 41,628 procedures or 22/100,000 inhabitants. An increase of 29% compared to 2005. It should be noted that 25% of the hospitals (large volume) performed 61% of the procedures and 25% (small volume), only 4%. It is difficult to estimate the number of scheduled readmissions to have a new stent implanted, as it was not authorized by the SUS on the first admission, because the system sets the limit of 20% per hospital implantation of two stents. In Scotland14, in 2009, 99.4 procedures were done for each group of 100,000 inhabitants, while in the UK, according to the British Cardiovascular Intervention Society15, in 2007 there were 73,692 interventions or 121.6 per 100,000 inhabitants. In Canada, the recommendation of the Cardiac Care Network of Ontario16 was reaching a minimum of 221 interventions in 2005/6, increasing to 260/100,000 inhabitants in 2008/9. The latest statistics available, covering the year 2008 in Canada, records 168/100,000 inhabitants17. In the United States, the American Heart Association18 estimated that in 2006 there were 1,313,000 PCIs, i.e. 440/100,000 inhabitants. Comparing our figures with those from other countries, it appears that fewer interventions are carried out here, knowing that the SUS figures do not include SUS 20% of those interventions estimated to be performed out of the SUS.
Average mortality rate of 2.33% varied in different regions of the country. It was higher in the northern region, accounting for less than 4% of the procedures, and lower in the Southeast, accounting for nearly half of the procedures performed. It is assumed that these differences are explained by the greater experience of the regions with a higher volume of interventions. These data are consistent with those provided by the medical literature. The greater the experience the better the results19. In 8,735 coronary angioplasties (7.5-15.5/100,000 inhabitants in the period) performed by the SUS in the state of Rio de Janeiro, from 1999 to 2003, mortality was 1.9%, noting variations from 0 to 6.5% in 14 hospitals (12 with more than 200 procedures in the period) that performed this intervention20.
The National Cardiovascular Data Registry in the United States, a registry sponsored by the American College of Cardiology and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, seeking a model of contemporary risk, analyzed data on 588,398 PCI procedures performed from 2004 to 2007 and reported a hospital mortality rate of 1.27%, ranging from 0.65% for elective cases to 4.81% for the cases of AMI with ST-segment elevation21.
As opposed to the findings related to physiographic regions, there was no difference in the mortality rate in large, medium and small-volume hospitals, although in absolute numbers, the latter had the highest percentage of deaths. For a long time, the literature has shown an inverse relationship between the volume and the development of different forms of treatments employing procedures and the PCI is within this paradigm22. The most plausible explanation is supposedly the experience. More experienced groups, who probably went through a learning curve, have a team that is more capable of succeeding, lower complication rates and lower mortality rates. Admittedly, the selection of patients and the severity of these cases may also affect the results.
Mortality rates were higher in the elderly21,23, and in women21,24. As with the CAD, mortalities in PCI relate to age, increasing according to the age25 and gender. A recent review of 588,398 procedures from the National Cardiovascular Data Registry, a database organized by the American societies, the American College of Cardiology and the Society for Cardiovascular Angiography and Intervention, confirm these findings. Elderly
We observed a large disparity in mortality rates between hospitals. Even those with more than 400 PCIs per year, a minimum experience required by each center, as recommended by the guidelines, there is still, in some hospitals, mortality rates higher than expected when compared with other hospitals in Brazil. The literature ranks mortality in PCI at around 2%. In Canada, in 23 hospitals, the unadjusted mortality rate in 127,103 PCIs was 1.4%27. In a Canadian registry, collected in the Canadian province of British Columbia, which compared the outcomes of 32,899 PCIs, of which 26,350 were performed in 2000 to 2004 and 6,549 in 2005, overall mortality in 30 days was 1.5%, 1.5% in the first period analyzed, and 1.4% in the second period28. Data from the New York's Percutaneous Coronary Interventions Reporting System for the period 1998 to 2000 with 107,713 cases, reported a mortality rate of 0.79%, of which 1.23% were from 2,435 patients treated in hospitals that had a volume smaller than 400 procedures per year and 0.78% in 105,278 patients in hospitals with volumes exceeding 400 cases/year19.
Although the information available for analysis in the DATASUS does not include clinical variables, we have data relating to the clinical picture and indication for treatment, which can be elective or emergency treatment. Mortality is low when the indication is for angina, whereas in cases categorized as infarction (primary angioplasty) is about six times larger. The SOLACI Registry, a spontaneous and non-mandatory registry of the Latin American Society of Interventional Cardiology, reported in 2007 to 2008, 13,925 interventions of primary angioplasty with a hospital mortality of 4.5%29. Data from the New York State PCI Registry, a mandatory controlled registry of this American state, show an interaction between hospital volume and physician experience. In this study, we compared the mortality rates of 7,321 patients undergoing primary angioplasty in high-volume hospitals for this procedure (> 50 cases/year) and small-volume hospitals, and large-volume physicians (> 10 cases/year) and small-volume physicians, showing that the group of larger volume (hospitals and physicians) the results are better than in a small volume (3.2%
The performance of the procedure in emergency situations brings higher mortality rates than in elective situations, which is expected due to the severity of patients seen in emergency situations, usually admitted with a clinical picture of acute coronary syndrome.
The most commonly used PCI was stent implantation, and 60% of patients were treated that way. Not surprisingly, the use of a single stent has been the procedure most frequently used because the system does not allow multiple stents in more than 20% of the cases that perform this kind of treatment. In the group that received a single stent, a lower mortality was observed. In this database, it is not possible to identify patients who were electively readmitted to receive a second stent which was not authorized at the first admission.
Isolated angioplasty without stenting was used in a minority of cases, as well as interventions in coronary grafts with or without stenting.
According to this database, the intervention cataloged as primary PCI, which by definition is characterized by PCI in treating acute infarction, was frequent and mortality rate was high, about six times the one found stenting in patients without infarction. Although it is possible to report other forms of ACS in this diagnosis than infarction with ST-segment elevation, post thrombolytic rescue cases, erroneously reported as primary PCI, lengthy delays or cases complicated with cardiogenic shock, mortality was still high.
Average hospital stay per procedure was around 4 days, slightly below the overall average hospital stay in SUS, which is 5.9 days7.
The average cost per admission was R$ 5,135.15, which was much higher than the amounts paid by AIH in the system, which is R$ 672.357. It should be noted that this amount includes the cost of the prosthesis, which accounts for more than half of the final amount.
The main limitation of this study is the fact that the SIH/DATASUS does not provide clinical information on patients undergoing PCI. Not only age, gender, admission diagnosis and the ability to perform the procedure are responsible for the hospital outcome. The lack of such information prevents an adjustment of mortality according to the severity of patients among different hospitals, although it is expected that, at least in high-volume hospitals, any differences that may exist are standardized according to the large volume of patients served and do not have any substantial clinical impact. Also, the performance of various teams in some hospitals, not always with similar results, is another factor that may influence local outcomes.
Compared with more industrialized countries and those with more resources available for health, the number of PCIs performed in Brazil is still low. High-volume hospitals, in smaller numbers, are responsible for most of the production, what makes we think that better management of public funds, prioritizing these hospitals, and a regionalization system, could make the system more efficient. Mortality rates are highly variable and in average are higher than those found in other countries, although in many centers, the results delivered are comparable to the best results published in the international literature. Although higher-volume hospitals have a lower average mortality rate, we could not find any difference comparing to lower-volume hospitals, perhaps because there is no adjustment of clinical variables. These differences appear when we consider the group of elective indication. The procedures performed in emergency situations, which are more frequent, and primary PCI, had the highest mortality rates. The procedure accounts for the greatest number of cases was the single stent implantation, although, as said before, the SUS sets a 20% limit on the number of two stents per intervention.
The PCI is a procedure that delivers excellent results, and in each year is more and more employed, although it is less often employed than in other countries. In our country, the results still differ widely among hospitals, even among high-volume hospitals, calling for a better quality control in order to standardize future results. It is necessary to discuss the situation of small-volume hospitals, since this is a costly procedure which requires better equipment and specialized personnel which are often underused.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.
FUNDAMENTO: El Sistema Único de Salud (SUS) realiza aproximadamente 80% de las intervenciones coronarias percutáneas (ICP) en el Brasil. El conocimiento de esos datos permitirá planear adecuadamente el tratamiento de la enfermedad arterial coronaria (EAC). OBJETIVO: Analizar y discutir los resultados de las ICP realizadas por el SUS. MÉTODOS:Fueron evaluados los datos del SIH/DATASUS disponibles para la consulta pública. RESULTADOS: Entre los años 2005 a 2008 fueron realizados 166.514 procedimientos en 180 hospitales. La mortalidad hospitalaria media fue de 2,33%, variando de 0% a 11,35%, siendo más baja en el Sudeste, 2,03% y más alta en la región Norte, 3,64% (p < 0,001). La mortalidad fue de 2,33% en los 45 (25%) hospitales de mayor volumen, responsables por 101.218 (60,8%) de las ICP, 2,29% en los 90 (50%) de medio volumen con 50.067 (34,9%) ICP y 2,52% en los 45 (25%) de pequeño volumen con 7.229 (4,3%) ICP (p > 0,05). La mortalidad fue mayor en el género femenino (p < 0,0001), y en las edades > 65 a (p < 0,001). En el diagnóstico de angina (79.324, 47,64%) la mortalidad fue de 1,03% y en el de IAM (33.286, 32,30%) 6,35% (p < 0,0000001). En el implante único de stent, el más frecuente (102.165, 61,36%), la mortalidad fue de 1,20%, y en la ICP primaria (27.125, 16,29%), 6,96%. CONCLUSIÓN:Aunque creciente, aun es bajo el número de ICP en el país. Los hospitales de gran volumen, en menor número, fueron responsables por la mayor parte de los procedimientos. El implante único de stent por internación fue el procedimiento reportado como más empleado. Las mortalidades tuvieron gran variabilidad entre los hospitales. La ICP primaria fue la responsable por la mayor tasa de mortalidad.
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
La introducción de la intervención coronaria percutánea (ICP), utilizando un catéter balón, por Andreas Gruentzig1, en 1977, revolucionó el tratamiento de la enfermedad arterial coronaria (EAC). Lesiones coronarias hasta entonces sólo abordadas por procedimiento quirúrgico, envolviendo una toracotomía, comenzaron a ser tratadas con un catéter balón llevado hasta el sistema coronario por simple punción arterial periférica. La reestenosis coronaria, complicación común en los años iniciales, fue reducida con el implante de los
Se estima que actualmente sean implantados anualmente de 2 a 3 millones de
Son innúmeros los resultados relacionados al implante de
Los
Una oportunidad única de conocer los números nacionales es analizar el DATASUS7, accesible por Internet y de dominio público. DATASUS es el departamento de informática del SUS. Es un órgano de la Secretaría Ejecutiva del Ministerio de Salud con la responsabilidad de reunir, procesar y difundir informaciones sobre salud. Ese banco de datos es alimentado por el sistema de informaciones hospitalarias (SIH). A pesar de las limitaciones inherentes a las características administrativas, y al hecho de no ser universal, pues abarca solamente las internaciones pagadas por el SUS, el SIH/SUS presenta varias ventajas: tiene recolección de rutina en un gran número de unidades hospitalarias, es disponibilizado al público interesado en poco tiempo, abarca aproximadamente 80% de las internaciones brasileñas y cuenta con informaciones epidemiológicas importantes, las cuales permiten innúmeros análisis de la situación de morbilidad hospitalaria y de evaluación de servicios. Ese banco de datos funciona como un registro, con una característica muy especial, todos los procedimientos realizados dentro del SUS son obligatoriamente anotados, en caso contrario no habrá resarcimiento de los costos del tratamiento ejecutado.
Se estima que el SUS sea responsable por 80% de las ICP realizadas en el país, siendo las mismas registradas para fines de resarcimiento de los costos por los hospitales, públicos, privados o filantrópicos, prestadores de ese servicio. Las cuentas son auditadas y los valores de la Autorización de Internación Hospitalaria (AIH), permanencia hospitalaria y mortalidad, entre otras informaciones, son integradas al SIH, estando disponibles para consulta pública en el DATASUS. Son escasos, sino inexistentes, los datos relativos a las ICP realizadas por los planos de salud privados. Según las informaciones de la
Los datos analizados de ICP fueron obtenidos por intermedio del SIH/DATASUS7. Fueron considerados los datos relativos a los años 2005, 2006, 2007 y 2008, por ser los más recientes disponibles y expresar las indicaciones y técnicas practicadas actualmente en el país.
Los procedimientos fueron clasificados utilizando los códigos de la tabla SUS, manteniéndose la nomenclatura original de los procedimientos: 48030066 - angioplastia coronaria; 48030074 - angioplastia coronaria con implante de prótesis intraluminal; 48030082 - angioplastia coronaria con implante de doble prótesis intraluminal; 48030090 - angioplastia en injerto coronario; 48030104 - angioplastia coronaria en injertos coronarios con implante de prótesis; 48030112 - angioplastia coronaria primaria (incluso cateterismo). A partir del año 2008 fueron cambiados los códigos que pasaron a tener nueva numeración: 0406030014 - angioplastia coronaria; 0406030022 - angioplastia coronaria con implante de doble prótesis intraluminal arterial; 0406030030 - angioplastia coronaria con implante de prótesis intraluminal arterial; 0406030049 - angioplastia coronaria primaria (incluye cateterismo); 0406030065 - angioplastia en injerto coronario; 0406030073 - angioplastia en injerto coronario (con implante de prótesis).
Se utilizaron los códigos referentes al cuadro clínico de presentación, agrupándolos como angina, IAM y Otras Anginas (en algunos pocos casos con datos incompletos, no fue posible establecer el diagnóstico, siendo clasificados como Ignorado):
La indicación del procedimiento fue clasificada como electiva, urgencia/emergencia y otras, según la clasificación utilizada para llenado de la AIH formulario fuente, de donde las informaciones son extraídas para abastecer el banco de datos.
La tabla SUS clasifica los diferentes procedimientos como: ICP aislada, ICP + doble
Fueron excluidos los hospitales que realizaron 48 o menos angioplastias en el período de 4 años, o sea que no realizaron más de un procedimiento mensual.
Para analizar los datos, de acuerdo con el volumen de ICP, fueron calculados los percentiles 25 y 75, de la distribución del número de procedimientos realizados por esos hospitales, entre 2005 y 2008, encontrándose los valores P25 = 331 y P75 = 1.064. Fueron, entonces, clasificados como hospitales de pequeño volumen de atención, aquellos que atendieron 331 pacientes o menos para ICP; como hospitales de medio volumen, aquellos que atendieron entre 332 y 1.063 pacientes; y de gran volumen, aquellos que atendieron 1.064 pacientes o más.
Las variables cualitativas son presentadas en porcentajes y las comparaciones fueron realizadas por el test de c2 (chi-cuadrado). Las variables cuantitativas son presentadas con medias, desvíos estándar, mínimos y máximos y las comparaciones de medias por el test
Entre 2005 y 2008 fueron realizadas 166.514 ICP en los 180 hospitales que realizaron más de un procedimiento mensual medio. Fueron así excluidos 23 hospitales de muy pequeño volumen que realizaron un total de 437 intervenciones. En 2005 fueron 35.717 (21,4%) procedimientos, en 2006, 41.693 (25,0%), en 2007, 43.124 (25,9%) y en 2008, 45.980 (27,6%). Tomándose por base el año 2007, en que el sistema internó 1.157.509 pacientes por causa circulatoria, la ICP sería responsable por 3,73% de las internaciones.
La mortalidad hospitalaria global fue de 2,33% y permaneció estable en el período [(2,22% en el año 2005, 2,29% en 2006, 2,46% en 2007 y 2,32% en 2008 (p > 0,05)]. La menor encontrada fue en la región Sudeste, 2,03%, y la mayor en la región Norte, 3,64%, habiendo diferencia significativa entre las 5 regiones fisiográficas del país (p < 0,001) (
La mortalidad hospitalaria según el volumen de producción hospitalaria puede ser observada en la
La mortalidad según el género y edad es mostrada en la
La mortalidad en los 180 hospitales analizados varió de 0% a 11,35%, con media de 2,33% y mediana de 2,15% (
La mortalidad en los 22 hospitales, con producción superior a 400 procedimientos anuales, o 1.600 en el período analizado, varió entre 0,37% y 7,83% (
La mortalidad según el cuadro clínico de presentación fue de 1,03% en la angina, de 6,35% en el IAM y de 1,75% en otras anginas (p < 0,0000001) (
Aunque en este estudio el volumen total de procedimientos no haya influenciado la mortalidad, se observaron en los procedimientos electivos en los hospitales de pequeño, medio y grande volumen, diferencias resultando en mortalidades de 1,51%, 0,84% y 0,82% respectivamente (p < 0,001).
La media de permanencia hospitalaria, de acuerdo con el volumen de ICP, no varió y fue de 4,15 días en los de pequeño, 3,84 días en los de medio y de 4,01 en los de grande volumen.
La ICP se volvió uno de los tratamientos más utilizados en la EAC, aliviando la angina, mejorando la calidad de vida y, aun, reduciendo la mortalidad en los casos agudos. En los últimos años fue el método más comúnmente empleado para revascularización coronaria, superando a la cirugía9-11.
Como acontece con todo procedimiento que se inicia, el número de complicaciones y óbitos se reduce a medida que las experiencias se acumulan. La toma de decisión para un tratamiento, tanto por los pacientes como por los médicos lleva en consideración la experiencia y los resultados obtenidos, de preferencia locales. A pesar del tremendo desarrollo alcanzado por esa técnica en los últimos años, la habitual gravedad de los pacientes que son sometidos a ella aun es preocupación por el riesgo siempre presente asociado de mortalidad. Del punto de vista de la salud pública es importante el conocimiento de informaciones sobre la permanencia hospitalaria, costos envueltos y de los resultados en diferentes regiones, hospitales y aun equipos, si es posible. En nuestro país es necesario conocer la eficiencia y efectividad de los procedimientos realizados para que la toma de decisiones, tanto individual como colectiva, sea siempre la más correcta posible. En nuestro medio, muchos de esos datos, aunque disponibles, aun no habían sido evaluados.
Los datos analizados de ICP fueron obtenidos por intermedio del SIH/DATASUS. En el mundo, el SUS es uno de los mayores sistemas públicos de asistencia a la salud, habiendo sido responsable por 11.107.155 internaciones en el año 200812 para una población de 189.335.191 de individuos, resultando un porcentual anual de internaciones de 6% de la población no cubierta por planes privados de salud. Se estima que sea responsable por 80% de las intervenciones realizadas anualmente, considerándose que en la población brasileña los planes privados fueron responsables por 20,61% de la cobertura en salud en el año 200813 y en 2009 por 21,38.
En el período analizado, fueron realizadas 166.514 ICP, resultando en una media anual de 41.628 procedimientos o 22/100.000 habitantes. Un crecimiento de 29% cuando es comparado con el año 2005. Es de destacar que 25% de los hospitales (gran volumen) realizaron 61% de los procedimientos y 25% (pequeño volumen) apenas 4%. Es difícil estimar el número de reinternaciones programadas para colocarse un nuevo
La mortalidad media de 2,33% varió en las diferentes regiones del país. Fue mayor en la región Norte, responsable por menos de 4% de los procedimientos, y menor en la región Sudeste, responsable por casi la mitad de los procedimientos realizados. Es de suponer que esas diferencias sean explicadas por la mayor experiencia de las regiones con mayor volumen de intervenciones. Esos datos están de acuerdo con lo que registra la literatura, cuanto mayor es la experiencia, mejores son los resultados19. En 8.735 angioplastias coronarias (7,5 a 15,5/100.000 h en el período) realizadas por el SUS en el Estado de Río de Janeiro, entre 1999 y 2003, la mortalidad encontrada fue de 1,9%, observándose variación entre 0 y 6,5% en los 14 hospitales (12 con más de 200 procedimientos en el período) que realizaron esa intervención20.
El
A diferencia de lo observado en relación a las regiones fisiográficas, no se observaron diferencias en las mortalidades en los hospitales de grande, medio y pequeño volumen, aunque, en números absolutos, esos últimos tuvieron el mayor porcentual de óbitos. Hace mucho la literatura muestra una relación inversa entre el volumen y la evolución en las diferentes formas de tratamiento que emplean procedimientos y la ICP se inserta en ese paradigma22. La explicación más plausible sería la experiencia. Grupos más experimentados, que probablemente también pasaron por una curva de aprendizaje, poseen un equipo más capacitado para tener éxito, menores tasas de complicación y menor mortalidad. Es cierto que la selección de los pacientes y la gravedad de los mismos también pueden influir en los resultados.
Las mortalidades fueron mayores en los añosos21,23 y en las mujeres21,24. Así como en la EAC, las mortalidades en la ICP se relacionan a la edad, con incremento según la franja etárea25, y al género. Reciente revisión de 588.398 procedimientos del
Se observó gran disparidad en las mortalidades entre los hospitales. Aun cuando fueron analizados aquellos con más de 400 ICP por año, experiencia mínima necesaria por centro, preconizada por las directrices, aun se observa, en algunos hospitales, mortalidades más elevadas que las esperadas, cuando son comparadas con otros hospitales nacionales. La literatura sitúa la mortalidad en ICP alrededor del 2%. En el Canadá, en 23 hospitales, la mortalidad no ajustada en 127.103 ICP fue de 1,4%27. En un registro canadiense, colectado en la provincia de
Aunque las informaciones disponibles para análisis en el DATASUS no contemplen variables clínicas, se dispone de los datos relativos al cuadro clínico de presentación e indicación para el tratamiento, sobre esta última si es electiva o de emergencia. La mortalidad es baja cuando la indicación es por angina, mientras que en los casos catalogados como infarto (angioplastia primaria) es cerca de seis veces mayor. El Registro SOLACI, registro espontáneo y no obligatorio de la Sociedad Latino Americana de Cardiología Intervencionista, relató en el período 2007 a 2008, 13.925 intervenciones de angioplastia primaria con una mortalidad hospitalaria de 4,5%29. Datos del
La realización del procedimiento en situaciones de emergencia trae mayor mortalidad que en la electiva, lo que es esperado por la gravedad de los pacientes atendidos de emergencia, generalmente internados con cuadro clínico de síndrome coronario agudo.
La ICP más usada fue el implante de un
La angioplastia aislada, sin empleo de
De acuerdo con ese banco de datos, la intervención catalogada como ICP Primaria, que por definición caracteriza ICP en el tratamiento del infarto agudo, fue frecuente y la mortalidad alta, cerca de seis veces la encontrada en los implantes de
La permanencia hospitalaria media por procedimiento se situó alrededor de 4 días, un poco abajo de la media general de permanencia hospitalaria en el SUS que es de 5,9 dias7.
El costo medio por internación de R$ 5.135,15 fue muy superior a los valores pagados por AIH en el sistema que es de R$ 672,357. Debe ser considerado que en ese valor está incluido el costo de la prótesis, responsable por más de la mitad del valor final.
La principal limitación de ese estudio está en el hecho de que el SIH/DATASUS no disponibiliza informaciones clínicas de los pacientes sometidos a ICP. No sólo la edad, el género, el diagnóstico de internación y la condición de realización del procedimiento son responsables por el resultado hospitalario. La falta de esas informaciones impide un ajuste de mortalidad por la gravedad de los pacientes entre los diferentes hospitales, aunque sea de esperar que, por lo menos en los hospitales de gran volumen, eventuales diferencias que puedan existir estén uniformadas por el gran volumen atendido y no tengan impacto clínico significativo. También la actuación de varios equipos en algunos hospitales, no siempre con resultados semejantes, es otro factor que puede influenciar resultados locales.
Comparado con los países más industrializados y con más recursos disponibles para salud, aun es bajo el número de procedimientos de ICP realizados en el país. Hospitales de gran volumen, en menor número, son los responsables por la mayor parte de la producción, lo que hace pensar que una mejor gestión de los recursos públicos utilizados, priorizando esos hospitales y la regionalización podría volver el sistema más eficiente. Las mortalidades tienen gran variabilidad y en la media son más elevadas que las encontradas en otros países, aunque en muchos centros los resultados alcanzados estén equiparados a los mejores resultados publicados en la literatura internacional. A despecho de que los hospitales con mayor volumen tengan una menor mortalidad media, no se consiguió encontrar diferencia cuando fue comparada a los de menor volumen, tal vez por no haber ajuste de las variables clínicas. Esas diferencias aparecen cuando se analiza el grupo de indicación electiva. Los procedimientos realizados de emergencia, grupo más frecuente, y la ICP Primaria tuvieron las mayores mortalidades. El procedimiento responsable por el mayor número de casos fue el implante único de
La ICP es un procedimiento de excelentes resultados y cada año más empleado, aunque en número inferior al empleado en otros países. En nuestro país, los resultados aun difieren bastante entre los hospitales, aun entre los de gran volumen, imponiéndose un mejor control de calidad, en la tentativa de uniformar resultados futuros. Será necesario discutir la situación de los hospitales con pequeño volumen, visto que este es un procedimiento de costo alto y que necesita mejorar equipamientos y personal especializado que, en el caso, son subutilizados.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuve fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.