FUNDAMENTO: Embora a técnica radial exiba resultados incontestáveis na redução de complicações vasculares e ocorrência de sangramento grave quando comparada à técnica femoral, seu emprego permanece restrito a poucos centros que a elegeram como via de acesso preferencial. OBJETIVO: Avaliar o cenário atual das intervenções coronarianas percutâneas no Brasil quanto à utilização da via de acesso radial. MÉTODOS: Análise dos dados cadastrados de forma espontânea na Central Nacional de Intervenções Cardiovasculares (CENIC) durante o quadriênio de 2005-2008, o que totaliza 83.376 procedimentos. RESULTADOS: A técnica radial foi utilizada em 12,6% dos procedimentos efetivados, e a técnica femoral, em 84,3%. Os 3,1% restantes foram representados pela dissecção ou punção braquial. Com uma taxa de sucesso de 97,5%, a opção pelo acesso radial associou-se à redução significativa de complicações vasculares quando comparado ao femoral (2,5% versus 3,6%, p < 0,0001). CONCLUSÃO: A utilização da técnica radial permanece baixa no Brasil. Ausência de programas de treinamento, incertezas quanto à curva de aprendizagem e carência de estudos em larga escala, que corroboram os benefícios demonstrados até o momento, são possíveis justificativas para esses achados.
Hospital do Coração de Londrina, Londrina, PR; Santa Casa de Marília, Marília, Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP - Brasil
Inicialmente descrito em 19481, o acesso radial passou a despertar o interesse da comunidade cardiológica a partir das publicações de Campeau2 e Kiemeneij e Laarman3, em 1989 e 1993, que atestaram sua factibilidade na realização de procedimentos coronários diagnósticos e terapêuticos. Embora hoje a técnica se mostre madura, com resultados incontestáveis na redução de complicações vasculares e ocorrência de sangramento grave quando comparada à técnica femoral4,5, sua utilização permanece restrita a poucos centros, cujos operadores a elegeram como via de acesso preferencial.
No Brasil, dados relacionados ao final da década de 1990 demonstravam que o acesso femoral preponderava sobre o radial, por ser empregado em 90% dos procedimentos, enquanto o último se restringia a 8% dos casos, com os 2% restantes representados pela técnica de Sones ou punção braquial6. Porém, a disponibilização crescente de novas e consistentes evidências comprobatórias dos benefícios do emprego do acesso radial na realização de intervenções coronarianas percutâneas (ICP), sobretudo no cenário das síndromes isquêmicas agudas, poderia impactar de forma positiva sua maior aceitação.
O objetivo deste estudo é apresentar os resultados das ICP no Brasil, com enfoque na via de acesso utilizada, no quadriênio 2005-2008, segundo os dados da Central Nacional de Intervenções Cardiovasculares (CENIC).
A CENIC é um órgão oficial da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista (SBHCI), criada em 1991 para documentar o desempenho e a evolução da especialidade no Brasil. Constitui-se em um banco de dados de contribuição voluntária dos sócios titulares e aspirantes dessa sociedade, autorizados à prática de ICP, e compreende as cinco regiões geográficas. Além disso, sua consistência pode ser aferida por meio de publicações prévias7-9.
Seu centro coordenador localiza-se na sede da SBHCI em São Paulo, e sua sistemática de funcionamento, por meio de coleta de dados em telefichas pré-especificadas preenchidas de forma eletrônica, idênticas para todos os centros participantes, já foi descrita anteriormente10. Os dados acerca das ICP passaram a ser coletados em 1992. Vale ressaltar que os novos instrumentos percutâneos, distintos da angioplastia coronariana com balão, foram incorporados a partir do segundo semestre de 1995.
Para a análise, foram utilizados os dados relacionados às ICP efetivadas entre os anos de 2005 e 2008. Adotaram-se os seguintes critérios e definições, estabelecidos pela CENIC, mas julgados pelos operadores: via de acesso (femoral, radial ou braquial); sucesso do procedimento (obtenção de lesão residual inferior a 50% nas intervenções sem o uso de
A análise estatística foi realizada com o programa de
Entre 1º de janeiro de 2005 e 31 de dezembro de 2008, foram cadastradas, respectivamente, em cada ano: 27.266, 19.410, 21.321 e 15.379 ICP, totalizando 83.376 procedimentos no quadriênio.
A utilização da técnica radial no período foi de 12,7% em 2005, 14,9% em 2006, 11,2% em 2007 e 14% em 2008, perfazendo 10.555 procedimentos (
Comparado ao acesso femoral na realização de ICP, o acesso radial associou-se à significativa redução de complicações vasculares, achado consistente nos quatro anos analisados (
A constatação na presente casuística de maior taxa de sucesso do procedimento, seja em caráter eletivo, seja emergencial, e de redução de mortalidade favoráveis à técnica radial refletem possivelmente a seleção de pacientes com menor grau de complexidade e gravidade para o emprego dessa técnica.
O acesso femoral permanece a via preferencial para realização de ICP no Brasil, com utilização em 84,3% dos casos. Desses, 3,6% são de complicações vasculares; 0,9%, de mortalidade; 0,4%, de reinfarto; e 0,06%, de cirurgia de emergência.
As estatísticas alusivas ao quadriênio 2005-2008 apontam um discreto aumento no percentual de utilização do acesso radial na realização de ICP no Brasil, com elevação de 8% para 12,6% dos procedimentos, com queda concomitante de 90% para 84,3% de emprego da técnica femoral. Atestam também a superioridade do acesso radial na redução de complicações vasculares, em conformidade com grandes casuísticas comparativas entre as vias de acesso4,5. Os achados de maior taxa de sucesso e menor mortalidade hospitalar favoráveis à técnica refletem a possível presença de fatores não mensuráveis nesta análise, como seleção de pacientes de menor gravidade clínica e grau de complexidade do procedimento na escolha do acesso radial.
Graças ao advento de dispositivos de oclusão femoral, utilização de introdutores e cateteres de menor diâmetro e fármacos anticoagulantes com melhor perfil de segurança, a prevalência de complicações vasculares relacionadas à realização de procedimentos coronários invasivos pela técnica femoral declinou na última década11. Ainda assim, essa técnica sobrepõe-se àquela observada com a técnica radial, sobretudo entre mulheres, idosos, portadores de doença renal crônica e pacientes submetidos à ICP na vigência de síndromes isquêmicas agudas.
Sabe-se que a ocorrência de sangramento grave exibe estreita correlação prognóstica, decorrente de maior mortalidade precoce e tardia12, e que complicações relacionadas à via de acesso arterial preponderam entre as principais causas de sangramento grave em ICP e síndromes isquêmicas agudas13. A opção pelo acesso radial representaria uma medida simples e eficaz na redução desse desfecho. De fato, na meta-análise que envolveu 7.020 pacientes, esse desfecho demonstrou redução significativa de 73% na ocorrência de sangramento grave quando comparado à técnica femoral (0,05%
Além dos benefícios proporcionados na redução de complicações vasculares, sangramento grave e necessidade de transfusão, o acesso radial associa-se ainda a maior conforto e preferência por parte do paciente, possibilidade de deambulação precoce, redução do tempo de permanência hospitalar e dos custos15.
Diante do exposto, quais seriam as razões para a baixa penetração atual do acesso radial? Dados do
Com base nesses dados, pode-se dizer que, além da reformulação de programas de qualificação profissional administrados por centros de treinamento devidamente cadastrados e credenciados, grandes ensaios randomizados com casuística adequada e capazes de demonstrar redução de mortalidade e eventos isquêmicos com a utilização do acesso radial se mostram necessários, para que se possa instituir uma mudança no perfil da prática intervencionista vigente.
O registro CENIC possibilita a análise de um grande número consecutivo de pacientes submetidos a ICP no país. Contudo, por se tratar de um registro, apresenta limitações: o envio de dados é espontâneo, porque não contempla a totalidade de procedimentos efetivados no período, embora o elevado número de intervenções cadastradas, superior a 83.000, valide o estudo como representativo da realidade brasileira. Outras limitações podem ser relacionadas: o julgamento no preenchimento dos dados, a despeito da normatização existente, fica a critério do operador; variáveis relacionadas às complexidades clínica e anatômica dos casos não foram aferidas, impossibilitando a comparação criteriosa no que tange ao sucesso do procedimento e à ocorrência de desfechos adversos.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Pedro Beraldo de Andrade Praça Athos Fragata, 25/1101 - Fragata 17501-220 - Marília, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 11/08/10; revisado recebido em 12/08/10; aceito em 14/09/10.
BACKGROUND: Although the radial approach offers an unquestionable result in terms of reduction of vascular complications and occurrence of severe bleeding in comparison to the femoral approach, so far it has only been used in few centers which elected it as the preferential access. OBJECTIVE: To evaluate the current status of percutaneous coronary interventions in Brazil, as regards the use of the radial approach. METHODS: Analysis of data spontaneously recorded in Central Nacional de Intervenções Cardiovasculares - CENIC (National Center for Cardiovascular Interventions) from 2005 to 2008, in a total of 83,376 procedures. RESULTS: The radial approach was used in 12.6% of the procedures performed, and the femoral approach, in 84.3%. The remaining 3.1% corresponded to brachial artery dissection or puncture. With a success rate of 97.5%, the choice of the radial approach was associated with a significant reduction of vascular complications in comparison to the femoral approach (2.5% versus 3.6 %, p < 0.0001). CONCLUSION: The radial approach remains uncommonly used in Brazil, and this is possibly explained by the lack of training programs, uncertainties regarding the learning curve, and the lack of large-scale studies corroborating the benefits demonstrated to date.
Hospital do Coração de Londrina, Londrina, PR; Santa Casa de Marília, Marília, Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP - Brasil
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First described in 19481, the radial approach began to raise the interest of the cardiology community as from Campeau's2 and Kiemeneij and Laarman's3 publications in 1989 and 1993, which corroborated the feasibility of the technique for the performance of diagnostic and therapeutic coronary procedures. Although the technique is fully developed today, with unquestionable results regarding the reduction of vascular complications and occurrence of severe bleeding in comparison to the femoral approach4,5, its use remains restricted to few centers whose operators have chosen it as the preferential access.
In Brazil, data referring to the late 1990's showed that the femoral approach prevailed over the radial approach, since it was used in 90% of the procedures, whereas the radial approach was used in only 8% of the cases, with the remaining 2% represented by the Sones technique or brachial artery puncture6. However, the growing availability of new and consistent evidence proving the benefits of the use of the radial approach for the performance of percutaneous coronary interventions (PCI), especially in the presence of acute ischemic syndromes, could have a positive impact translated into a more widespread use of this technique.
The objective of the present study was to present the results of PCI in Brazil, regarding the approach used, in the period from 2005 to 2008, according to data from
CENIC is the official agency of the Brazilian Society of Hemodynamics and Interventional Cardiology (SBHCI), created in 1991 to document the performance and evolution of the specialty in Brazil. It comprises a database of voluntary contribution from the full members of and applicants to this society accredited to perform PCI, and includes the five Brazilian geographic regions. In addition, its consistency may be verified by consulting previous publications7-9.
The coordinating center is located in SBHCI's headquarters in São Paulo, and their working method, based on electronic data collection in pre-specified telereports, identical for all participating centers, has been described before10. Data regarding PCI started to be collected in 1992. It is worth pointing out that novel percutaneous tools other than balloon coronary angioplasty have been incorporated as from the second semester of 1995.
For the analysis, we used data related to PCI performed between 2005 and 2008. The following criteria and definitions established by CENIC were used, but at the discretion of the operators: approach (femoral, radial, or brachial); procedural success (achieving residual lesion smaller than 50% in interventions without the use of coronary stents, and < 30% in those using endoprostheses); occurrence of serious adverse outcomes during hospitalization - death; acute vessel occlusion (detection of target vessel occlusion up to 24 hours after the procedure); reinfarction; emergency surgery (performed due to acute or subacute target-vessel occlusion within the first 24 hours after the procedure, or caused by other modalities of failed angioplasty, and accompanied by acute myocardial ischemia); and other complications (vascular complications with or without the need for blood transfusion, and stroke).
The statistical analysis was carried out using the SPSS software program version 12.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Continuous variables were expressed as mean and standard deviation, and categorical variables as absolute numbers and percentages. Univariate analysis of categorical variables was carried out using the chi-square test or Fisher's exact test; continuous variables were analyzed using the Student's t test. P values
Between January 1st, 2005 and December 31, 2008 the number of PCI recorded each year was 27266, 19410, 21321 and 15379, respectively, in a total of 83376 procedures in the quadrennium.
The percentage of use of the radial approach in this period was 12.7% in 2005, 14.9% in 2006, 11.2% in 2007, and 14% in 2008, in a total of 10555 procedures (
In comparison to the femoral approach for the performance of PCI, the radial approach was associated with a significant reduction of vascular complications, a finding that was consistent in the four years analyzed (
The finding of a higher procedural success rate in the present case series - whether in elective or emergency procedures, and of reduced mortality when the radial approach was used possibly reflects the selection of patients with a lower degree of complexity and severity for the use of this technique.
The femoral approach remains preferential for the performance of PCI in Brazil, being used in 84.3% of the cases. Of these, 3.6% are vascular complications; 0.9%, mortality; 0.4%, reinfartion; and 0.06%, emergency surgery.
The statistics regarding the period of 2005-2008 point to a slight increase in the percentage of use of the radial approach for the performance of PCI in Brazil, going from 8% to 12.6% of the procedures, with a concomitant decrease from 90% to 84.3% in the use of the femoral approach. They also corroborate the superiority of the radial approach in the reduction of vascular complications, in conformity with large case series comparing the different approaches4,5. The findings of a higher success rate and lower in-hospital mortality favorable to the radial technique reflect the possible presence of non-measurable factors in this analysis, such as the selection of less severely ill patients who presented with a lower degree of complexity of the procedure when the radial approach was chosen.
Thanks to the development of femoral closure devices, the use of narrower introducers and catheters, and the use of anticoagulation drugs with a better safety profile, the prevalence of vascular complications related to the performance of invasive coronary procedures using the femoral approach decreased in the past decade11. Notwithstanding, this technique is similar to the radial approach, especially among women, the elderly, patients with chronic renal disease, and patients undergoing PCI for acute ischemic syndromes.
It is known that the occurrence of severe bleeding has a close prognostic correlation due to higher early and late mortalities12, and that complications related to the arterial approach are among the major causes of severe bleeding in PCI and acute ischemic syndromes13. Choosing the radial approach would be a simple and effective measure to reduce this outcome. In fact, a meta-analysis involving 7020 patients showed a significant reduction by 73% in the occurrence of severe bleeding in comparison to the femoral approach (0.05
In addition to benefits in the reduction of vascular complications, severe bleeding and need for transfusion, the radial approach is also associated with more comfort and patient preference, possibility of early walking, and reduction of the length of hospital stay as well as of costs15.
In view of the exposed, what would be the reasons for the current low utilization of the radial approach? Data from the National Cardiovascular Data Registry (NCDC), which includes more than 2400 North-American hospitals, show that this technique was used in 1.32% of the cases in the period between 2004 and 200716, and in only 2.3% between 2005 and 200913. Possible explanations for these statistical findings are: lack of training programs and dissemination of knowledge on the technique targeted at practicing and future interventionists17; uncertainties regarding the learning curve18, which, in turn, would be associated with a higher failure rate of the technique and greater radiation exposure19; and lack of large-scale multicenter studies able to reproduce the excellent results obtained in centers highly experienced with this approach.
Based on these data, we can say that, in addition to the reformulation of professional qualification programs administered by training centers duly registered and accredited, further large randomized studies with proper case series and able to demonstrate reductions in mortality and ischemic events with the use of the radial approach are required to implement changes in the profile of the current interventionist practice.
The CENIC registry allows for the analysis of a large consecutive number of patients undergoing PCI in Brazil. However, since it is only a registry, it has some limitations: data inclusion is spontaneous, because it does not include all the procedures performed in the period, although the great number of interventions recorded - more than 83000, validates the study as being representative of the real world in Brazil. Other limitations may be mentioned: despite the existing standardization, data are filled out at the discretion of the operator; variables related to the clinical and anatomical complexity of the cases were not considered, thus making it impossible to carry out a judicious comparison as regards the procedural success and the occurrence of adverse outcomes.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.
FUNDAMENTO: Aunque la técnica radial exhiba resultados incontestables en la reducción de complicaciones vasculares y ocurrencia de sangrado grave cuando es comparada a la técnica femoral, su empleo permanece restringido a pocos centros que la eligieron como vía de acceso preferencial. OBJETIVO:Evaluar el escenario actual de las intervenciones coronarias percutáneas en el Brasil en cuanto a la utilización de la vía de acceso radial. MÉTODOS:Análisis de los datos registrados de forma espontánea en la Central Nacional de Intervenciones Cardiovasculares (CENIC) durante el cuatrienio de 2005-2008, lo que totaliza 83.376 procedimientos. RESULTADOS:La técnica radial fue utilizada en 12,6% de los procedimientos efectuados, y la técnica femoral, en 84,3%. Los 3,1% restantes fueron representados por la disección o punción braquial. Con una tasa de éxito de 97,5%, la opción por el acceso radial se asoció a la reducción significativa de complicaciones vasculares cuando fue comparado al femoral (2,5% versus 3,6%, p < 0,0001). CONCLUSIÓN:La utilización de la técnica radial permanece baja en el Brasil. Ausencia de programas de entrenamiento, dudas en cuanto a la curva de aprendizaje y carencia de estudios en gran escala, que corroboren los beneficios demostrados hasta el momento, son posibles justificativas para esos hallazgos.
Santa Casa de Marília, Marília, SP - Brasil
Correspondencia
Inicialmente descripto en 19481, el acceso radial comenzó a despertar el interés de la comunidad cardiológica a partir de las publicaciones de Campeau2 y Kiemeneij y Laarman3, en 1989 y 1993, que demostraron su factibilidad en la realización de procedimientos coronarios diagnósticos y terapéuticos. Aunque hoy la técnica se muestre madura, con resultados incontestables en la reducción de complicaciones vasculares y ocurrencia de sangrado grave cuando es comparada a la técnica femoral4,5, su utilización permanece restringida a pocos centros, cuyos operadores la eligieron como vía de acceso preferencial.
En el Brasil, datos relatados al final de la década de 1990 demostraban que el acceso femoral era preponderante sobre el radial, por ser empleado en 90% de los procedimientos, en cuanto el último se restringía a 8% de los casos, con los 2% restantes representados por la técnica de Sones o punción braquial6. Sin embargo, la disponibilidad creciente de nuevas y consistentes evidencias comprobatorias de los beneficios del empleo del acceso radial en la realización de intervenciones coronarias percutáneas (ICP), sobre todo en el escenario de los síndromes isquémicos agudos, podría impactar de forma positiva en su mayor aceptación.
El objetivo de este estudio es presentar los resultados de las ICP en el Brasil, con enfoque en la vía de acceso utilizada, en el cuatrienio 2005-2008, según los datos de la Central Nacional de Intervenciones Cardiovasculares (CENIC).
La CENIC es un órgano oficial de la
Su centro coordinador está en la sede de la SBHCI en São Paulo, y su sistemática de funcionamiento, por medio de recolección de datos en telefichas preespecificadas llenadas de forma electrónica, idénticas para todos los centros participantes, ya fue descripta anteriormente10. Los datos acerca de las ICP comenzaron a ser colectados en 1992. Vale resaltar que los nuevos instrumentos percutáneos, distintos de la angioplastia coronaria con balón, fueron incorporados a partir del segundo semestre de 1995.
Para el análisis, fueron utilizados los datos relacionados a las ICP efectuadas entre los años 2005 y 2008. Se adoptaron los siguientes criterios y definiciones, establecidos por la CENIC, pero juzgados por los operadores: vía de acceso (femoral, radial o braquial); éxito del procedimiento (obtención de lesión residual inferior a 50% en las intervenciones sin el uso de
El análisis estadístico fue realizado con el programa de
Entre 1º de enero de 2005 y 31 de diciembre de 2008, fueron registradas, respectivamente, en cada año: 27.266, 19.410, 21.321 y 15.379 ICP, totalizando 83.376 procedimientos en el cuatrienio.
La utilización de la técnica radial en el período fue de 12,7% en 2005, 14,9% en 2006, 11,2% en 2007 y 14% en 2008, completando 10.555 procedimientos (
Comparado al acceso femoral en la realización de ICP, el acceso radial se asoció a la significativa reducción de complicaciones vasculares, hallazgo consistente en los cuatro años analizados (
La constatación en la presente casuística de mayor tasa de éxito del procedimiento, sea de carácter electivo, sea de emergencia, y de reducción de mortalidad favorables a la técnica radial reflejan posiblemente la selección de pacientes con menor grado de complejidad y gravedad para el empleo de esa técnica.
El acceso femoral permanece siendo la vía preferencial para realización de ICP en el Brasil, con utilización en 84,3% de los casos. De esos, 3,6% son de complicaciones vasculares; 0,9%, de mortalidad; 0,4%, de reinfarto; y 0,06%, de cirugía de emergencia.
Las estadísticas alusivas al cuatrienio 2005-2008 señalan un discreto aumento en el porcentual de utilización del acceso radial en la realización de ICP en el Brasil, con elevación de 8% a 12,6% de los procedimientos, con caída concomitante de 90% a 84,3% de empleo de la técnica femoral. Muestran también la superioridad del acceso radial en la reducción de complicaciones vasculares, en conformidad con grandes casuísticas comparativas entre las vías de acceso4,5. Los hallazgos de mayor tasa de éxito y menor mortalidad hospitalaria favorables a la técnica reflejan la posible presencia de factores no mensurables en este análisis, como selección de pacientes de menor gravedad clínica y grado de complejidad del procedimiento en la elección del acceso radial.
Gracias al advenimiento de dispositivos de oclusión femoral, utilización de introductores y catéteres de menor diámetro y fármacos anticoagulantes con mejor perfil de seguridad, la prevalencia de complicaciones vasculares relacionadas a la realización de procedimientos coronarios invasivos por la técnica femoral declinó en la última década11. Aun así, esa técnica se sobrepone a aquella observada con la técnica radial, sobre todo entre mujeres, añosos, portadores de enfermedad renal crónica y pacientes sometidos a ICP en vigencia de síndromes isquémicos agudos.
Se sabe que la ocurrencia de sangrado grave exhibe estrecha correlación pronóstica, consecuencia de mayor mortalidad precoz y tardía12, y que complicaciones relacionadas a la vía de acceso arterial preponderan entre las principales causas de sangrado grave en ICP y síndromes isquémicos agudos13. La opción por el acceso radial representaría una medida simple y eficaz en la reducción de ese desenlace. De hecho, en el metanálisis que incluyó 7.020 pacientes, ese desenlace demostró reducción significativa de 73% en la ocurrencia de sangrado grave cuando fue comparado a la técnica femoral (0,05%
Además de los beneficios proporcionados en la reducción de complicaciones vasculares, sangrado grave y necesidad de transfusión, el acceso radial se asocia aun a mayor confort y preferencia por parte del paciente, posibilidad de deambulación precoz, reducción del tiempo de permanencia hospitalaria y de los costos15.
Delante de lo expuesto, ¿Cuáles serían las razones para la baja penetración actual del acceso radial? Datos del
Con base en esos datos, se puede decir que, además de la reformulación de programas de calificación profesional administrados por centros de entrenamiento debidamente registrados y acreditados, grandes ensayos randomizados con casuística adecuada y capaces de demostrar reducción de mortalidad y eventos isquémicos con la utilización del acceso radial se muestran necesarios, para que se pueda instituir un cambio en el perfil de la práctica intervencionista vigente.
El registro CENIC posibilita el análisis de un gran número consecutivo de pacientes sometidos a ICP en el país. Con todo, por tratarse de un registro, presenta limitaciones: el envío de datos es espontáneo, porque no contempla la totalidad de procedimientos efectuados en el período, aunque el elevado número de intervenciones registradas, superior a 83.000, valide el estudio como representativo de la realidad brasileña Otras limitaciones pueden ser relacionadas: el juzgamiento en el llenado de los datos, a despecho de la normatización existente, queda a criterio del operador; variables relacionadas a las complejidades clínica y anatómica de los casos no fueron medidas, imposibilitando la comparación criteriosa en lo que se refiere al éxito del procedimiento y a la ocurrencia de desenlaces adversos.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuve fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.