FUNDAMENTO: A doença periodontal representa risco à gestante portadora de valvopatia reumática, seja para contrair endocardite infecciosa, seja por propiciar complicações obstétricas. OBJETIVO: Estudar a frequência da doença periodontal em portadoras de valvopatia reumática durante a gravidez. MÉTODOS: Foram estudadas 140 gestantes, comparáveis quanto a idade e o nível socioeconômico, divididas em: 70 portadoras de doença valvar reumática e 70 mulheres saudáveis. Todas se submeteram a: 1) avaliação clínica odontológica que incluiu a análise dos seguintes parâmetros: 1.1) profundidade à sondagem, 1.2) distância da linha esmalte-cemento à margem gengival, 1.3) nível clínico de inserção, 1.4) índice de sangramento, 1.5) índice de placa bacteriana, e, 1.6) comprometimento de furca; e, 2) exame microbiológico nas amostras de saliva e do cone que considerou o controle positivo para as cepas das bactérias Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsithia e Aggregobacter actinomycetemcomitans. RESULTADOS: A lesão valvar mitral foi prevalente (65 casos = 92,8%) dentre as gestantes cardiopatas. A comparação entre os grupos mostrou não haver diferenças entre idade e a paridade, e embora tenham sido verificadas diferenças entre as medidas da distância da linha esmalte-cemento à margem gengival (p = 0,01) e o índice de placa (p=0,04), a frequência da doença periodontal identificada em 20 (14,3%) gestantes, não foi diferente entre os grupos (p = 0,147). O exame microbiológico mostrou uma proporção maior da bactéria P. gingivalis na saliva de gestantes saudáveis (p = 0,004). CONCLUSÃO: O estudo clínico e microbiológico periodontal durante a gravidez demonstrou igual frequência da doença periodontal em portadoras de valvopatia reumática quando comparada às mulheres saudáveis.
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IIInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia - São Paulo, SP - Brasil
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IVDepartamento de Obstetrícia e Ginecologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - São Paulo, SP - Brasil
A doença periodontal compreende um amplo espectro de alterações dos tecidos periodontíticos de origem inflamatória e/ou infecciosa que podem acontecer durante a gravidez, quando modificações fisiológicas da cavidade oral, atribuíveis a mecanismos hormonais da gestação, causam o que se denomina gengivite gravídica1, caracterizada por inflamação de gengiva, cemento e ligamento periodontal, e que predispõe a gestante à periodontite.
A periodontite que acomete cerca de 15,0% da população brasileira2,3 é uma situação clínica mais grave, porque, além de comprometer o osso alveolar, associa-se a micro-organismos, na maioria bacilos anaeróbicos gram-negativos, destacando-se as bactérias
No âmbito da gravidez, o permanente estado inflamatório e infeccioso da cavidade oral5 representa riscos potenciais, seja por favorecer a infecção por endocardite infecciosa, seja por propiciar complicações obstétricas, tais como aborto espontâneo e prematuridade6.
Nesse sentido, o objetivo deste trabalho foi estudar a frequência da doença periodontal em mulheres portadoras de valvopatia reumática durante a gravidez.
No período de janeiro de 2005 a julho de 2008, realizou-se um estudo transversal que selecionou 140 mulheres grávidas com idades entre 18 e 35 anos, atendidas consecutivamente pelo Sistema Único de Saúde (SUS). O grupo de portadoras de doença valvar reumática foi composto por 70 gestantes atendidas no ambulatório de Cardiopatia e Gravidez da Unidade de Cardiopatias Valvares do Instituto do Coração (InCor). O grupo de mulheres saudáveis correspondeu a 70 gestantes acompanhadas no ambulatório de pré-natal do Centro de Saúde Geraldo de Paula Souza, da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (USP).
Quando da inclusão no estudo, os grupos de gestantes reumáticas e gestantes saudáveis foram comparáveis quanto à idade, níveis socioeconômico e cultural, e idade gestacional. Todas as pacientes obedeceram a um protocolo que incluiu avaliação clínica periódica e exame clínico odontológico, que visou a identificação de doença periodontal e o estudo microbiológico da cavidade oral. No grupo das gestantes reumáticas, dentre as medicações de indicação cardiológica, foi mantida a aplicação intramuscular de penicilina G benzatina, na dose de 1.200.000 UI a cada 21 dias, para profilaxia secundária da doença reumática. Não foram incluídas mulheres com outras morbidades, tais como hipertensão arterial, diabete melito, doenças infecciosas, ou aquelas que tivessem utilizado antibióticos num período inferior a três meses.
Entre os dados da anamnese, destacou-se, para o estudo, o questionamento sobre os hábitos da higiene bucal. As pacientes foram submetidas à avaliação clínica periodontal que utilizou o espelho clínico e uma sonda milimetrada para registro dos seguintes parâmetros: a) profundidade clínica de sondagem (PCS) que corresponde à distância (mm) compreendida entre a margem gengival e o fundo do sulco gengival ou da bolsa periodontal; b) distância da linha esmalte-cemento à margem gengival (LEC/MG); c) nível clínico de inserção (NCI) que é a diferença aritmética dos valores de PCS e LEC/MG; d) índice de sangramento (IS) nas 4 faces de cada dente avaliado; e) índice de placa bacteriana (IP); e f) comprometimento de furca. O diagnóstico de doença periodontal firmou-se nos critérios de Tonetti e Claffey7.
Para a análise microbiológica das amostras de saliva e do cone, foram aplicadas as técnicas de extração do ácido desoxirribonucleico (DNA) e da reação de polimerase em cadeia. Os controles positivos foram cepas cultivadas das bactérias
A análise estatística dos resultados utilizou as frequências absolutas e relativas dos dados, as medidas de tendência central (média e mediana) e a dispersão dos valores (mínimo, máximo e desvio-padrão). Os testes de associação (qui-quadrado de Pearson e exato de Fisher) foram calculados para avaliar a relação entre a presença de doença periodontal e as variáveis qualitativas. Na avaliação da condição periodontal, foram considerados os parâmetros clínicos: PCS, NCI, LEC/MG, IS e IP. Os testes não paramétricos de Mann-Whitney e qui-quadrado de Pearson foram utilizados para a comparação entre as gestantes reumáticas e as saudáveis. Adotou-se o nível de significância de 5,0% para rejeição da hipótese de nulidade.
O estudo foi aprovado pelas Comissões de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina (CAPPesp - processo nº 199/05) e do InCor (processo nº 2557-04/177) da Universidade de São Paulo, e pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. As pacientes foram incluídas no protocolo após obtenção da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, de acordo com as normas da Resolução nº 196, de 10 de outubro de 1996, do Conselho Nacional de Saúde.
Eram primigestas 61 pacientes (43,6%) e a média da idade materna não foi diferente (p < 0,451) entre os grupos, sendo de 27 ± 4,6 anos nas reumáticas e de 27 ± 5,1 anos nas mulheres saudáveis. A análise da distribuição da lesão valvar no grupo de gestantes reumáticas mostrou que 45 (32,1%) delas apresentavam valvopatia mitral, 5 (3,6%) valvopatia aórtica e 20 (28,5%), lesão combinada mitral e aórtica. Quinze das 70 gestantes reumáticas já haviam sido submetidas à cirurgia cardíaca de substituição valvar por prótese biológica.
A análise das informações dos hábitos de higiene bucal mostrou que o uso de fio dental foi maior (p = 0,02) no grupo das gestantes reumáticas (48 = 68,5%) quando comparado ao saudável (32 = 45,7%), enquanto que o hábito de enxaguar a boca com antisséptico foi 2,3 vezes maior entre as gestantes saudáveis. Os exames odontológico e microbiológico foram realizados em idade gestacional semelhante (p = 0,801), sendo em média durante a 27,8ª ± 6,6 semana de gestação no grupo de reumáticas e na 29,8ª ± 7,6 semana no saudável.
A média do número de dentes preservados foi de 24,1 dentes no grupo das reumáticas e 24,0 no grupo saudável. A doença periodontal foi identificada em 20 (14,3%) gestantes, sendo que 7 (10%) delas eram reumáticas e 13 (18,6%) saudáveis, não havendo diferença estatística (p = 0,147) na comparação entre os grupos. A análise dos parâmetros periodontais demonstrados na
A análise comparativa entre os grupos mostrou que a proporção da
Não houve complicação obstétrica materna durante a gestação e o parto. A idade gestacional do parto, calculada em semanas de gestação, variou entre 36 e 42 anos (média = 38,54 ± 6,65) nas gestantes reumáticas e entre 32 e 42 anos (média = 39,28 ± 7,65) nas saudáveis. O peso dos recém-nascidos variou entre 3.017 e 4.488 g (média = 3.069 g ± 455) no grupo de gestantes reumáticas, e entre 3.290 e 4.260 g (média = 3.286 g ± 455) no das saudáveis. A análise comparativa mostrou que a idade gestacional do parto e o peso dos recém-nascidos foram menores no grupo das gestantes reumáticas, com significância estatística (respectivamente p = 0,0036 e p = 0,034).
O presente estudo provê dados originais aos conhecimentos atuais sobre o envolvimento da doença periodontal em duas situações especiais: gravidez e valvopatia reumática.
Modificações hormonais da gestação, mudanças no estilo de alimentação e higiene bucal precária são fatores que favorecem a manifestação da gengivite gravídica, habitual no ciclo gravídico-puerperal9,10. Acresce que a falta de acesso ao tratamento odontológico e os mitos sobre a segurança no tratamento dentário predispõem à doença periodontal durante a gestação11.
Embora a população considerada neste estudo estivesse exposta a todos esses fatores, o registro de 14,0% de doença periodontal não foi diferente do percentual encontrado na população geral12. Entre as explicações para tal achado estão as características da casuística: pacientes jovens (média de idade de 27 anos) que sabidamente13 apresentam menor risco de doença periodontal quando comparadas aos idosos; exclusão de tabagistas e de portadoras de diabete melito, condições de reconhecido e elevado risco para doença periodontal na população geral14,15. Deve-se ressaltar, entretanto, que os conhecimentos atuais carecem de mais estudos sobre a incidência da doença periodontal em cardiopatas portadores de valvopatia reumática.
O presente estudo mostrou que a proporção de 13 (18,6%) casos de doença periodontal no grupo saudável e 7 (10,0%) no grupo de reumáticas não resultou em significância estatística. Entretanto, verificou-se no exame clínico que parâmetros, como a distância entre a linha esmalte-cemento (LEC) e a margem gengival (MG) e o índice de placa bacteriana (IP), foram diferentes na gestante saudável.
Tais achados talvez possam ser explicados pela melhor higiene bucal efetuada pelas gestantes reumáticas, as quais utilizavam fio dental com maior frequência. Embora de nível socioeconômico semelhante, as mulheres com valvopatia são, provavelmente, mais bem informadas sobre os potenciais riscos cardíacos associados à má saúde bucal, fruto da educação continuada recebida no decorrer do seguimento cardiológico.
Nesse sentido, tem sido reforçado na prática diária que o estado inflamatório e infeccioso crônico da boca contribui para a bacteriemia intermitente e para o risco de endocardite infecciosa em portadores de valvopatias. De fato, Hull16 e Holmstrup17 demonstraram que a cavidade bucal é a principal porta de entrada para agentes etiológicos da endocardite infecciosa.
No que diz respeito aos tipos de agentes microbianos na doença periodontal, as dificuldades no reconhecimento de sua especificidade fundamentam-se no expressivo número de espécies, observando-se que cerca de 300 a 400 delas são encontradas no biofilme bacteriano18. Desse espectro, possivelmente, algo entre 10 a 20 espécies participam da patogenicidade e da destruição periodôntica na doença periodontal19, prevalecendo bacilos anaeróbicos gram-negativos, dentre eles o
A identificação de maior proporção de
Considere-se, entretanto, a possível influência positiva da penicilina benzatina no grupo das gestantes reumáticas. Assim, a recomendação de manter a administração desse antibiótico a cada 21 dias, durante a gravidez, com o intuito de prevenir novos surtos reumáticos, pode representar um benefício adicional na melhoria da saúde oral e na prevenção da doença periodontal durante a gravidez.
No presente estudo, a prevalência da
Quanto à evolução obstétrica, nossos resultados não permitiram correlacionar a doença periodontal com os efeitos adversos para a gravidez. Embora a literatura tenha chamado a atenção para a associação de doença periodontal com o baixo peso ao nascer e a prematuridade, em decorrência do estado sistêmico inflamatório, ainda não há evidências suficientes para permitir a correlação de efeitos da doença periodontal com desfechos obstétricos adversos21.
Por outro lado, a significativa proporção de recém-nascidos de baixo peso e a menor idade gestacional quando do parto, verificadas no grupo de gestantes reumáticas, são explicadas pelas restrições ao débito cardíaco materno e ao fluxo placentário, acrescidas da ação da eventual terapêutica com diuréticos e betabloqueadores utilizados nas gestantes reumáticas.
No âmbito materno, a ausência de complicações no ciclo gravídico-puerperal é atribuível à não inclusão de pacientes portadoras de hipertensão arterial, diabete melito e outras morbidades, aliada ao rigor da assistência pré-natal multidisciplinar.
O estudo clínico-microbiológico da cavidade oral durante a gravidez demonstrou que a frequência da doença periodontal em mulheres portadoras de valvopatia reumática não foi diferente quando comparada às gestantes saudáveis.
A pesquisa teve apoio financeiro da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (processo 57931-2).
À equipe do atendimento de pré-natal do Centro de Saúde Geraldo de Paula Souza da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo pelo apoio à formação da casuística que incluiu as gestantes saudáveis.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo foi financiado pela FAPESP.
Este artigo é parte de tese de Doutorado de Lilia Timerman pelo Incor.
Correspondência: Walkiria Samuel Ávila Rua Apiacás, 688/31 - Perdizes 05017-020 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 24/02/10; revisado recebido em 26/07/10; aceito em 28/07/10.
FUNDAMENTO: La enfermedad periodontal, caracterizada por el estado inflamatorio e infeccioso permanente de la cavidad oral, representa riesgo a la gestante portadora de valvopatía reumática, ya sea para contraer endocarditis infecciosa, el sea por propiciar complicaciones obstétricas, tales como aborto espontáneo y prematuridad. OBJETIVO:Estudiar la frecuencia de la enfermedad periodontal en portadoras de valvopatía reumática durante la gravidez. MÉTODOS: Fueron estudiadas 140 gestantes, divididas por edad y por nivel socioeconómico, en dos grupos: 70 portadoras de enfermedad valvar reumática y 70 mujeres sanas. Todas se sometieron a: 1) evaluación clínica odontológica que incluyó el análisis de los siguientes parámetros: 1.1) profundidad al sondaje, 1.2) distancia de la línea esmalte-cemento al margen gingival, 1.3) nivel clínico de inserción, 1.4) índice de sangrado, 1.5) índice de placa bacteriana, y, 1.6) compromiso de furca; y, 2) examen microbiológico en las muestras de saliva y del cono que consideró el control positivo para las cepas de las bacterias Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsithia y Aggregobacter actinomycetemcomitans. RESULTADOS:La edad y la paridad no fueron diferentes entre los grupos; la lesión valvar mitral fue prevalente (65 casos = 92,8%), tanto en la forma aislada (45 casos) cuanto asociada a la lesión valvar aórtica (20 casos). El análisis comparativo mostró que las medidas de la distancia de la línea esmalte-cemento al margen gingival (p = 0,01) y el índice de placa (p = 0,04) fueron diferentes entre los grupos; y la frecuencia de la enfermedad periodontal identificada en 20 (14,3%) gestantes, de las cuales 7 eran reumáticas (10,0%) y 13 sanas (18,6%), no fue diferente entre los grupos (p = 0,147). El examen microbiológico mostró una proporción mayor de la bacteria P. gingivalis en la saliva de gestantes sanas (p = 0,004). CONCLUSIÓN:El estudio clínico y microbiológico periodontal durante la gravidez demostró igual frecuencia de enfermedad periodontal en portadoras de valvopatía reumática cuando fueron comparadas a las mujeres sanas.
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Correspondencia
La enfermedad periodontal comprende un amplio espectro de alteraciones de los tejidos periodónticos de origen inflamatorio y/o infeccioso que pueden acontecer durante la gravidez, cuando modificaciones fisiológicas de la cavidad oral, atribuibles a mecanismos hormonales de la gestación, causan lo que se denomina gingivitis gravídica1, caracterizada por inflamación de encía, cemento y ligamento periodontal, y que predispone a la gestante a la periodontitis.
La periodontitis que ataca cerca de 15,0% de la población brasileña2,3 es una situación clínica más grave, porque, además de comprometer el hueso alveolar, se asocia a microorganismos, en la mayoría bacilos anaeróbicos gram-negativos, destacándose las bacterias
En el ámbito de la gravidez, el permanente estado inflamatorio e infeccioso de la cavidad oral5 representa riesgos potenciales, sea por favorecer la infección por endocarditis infecciosa, sea por propiciar complicaciones obstétricas, tales como aborto espontáneo y prematuridad6.
En ese sentido, el objetivo de este trabajo fue estudiar la frecuencia de la enfermedad periodontal en mujeres portadoras de valvopatía reumática durante la gravidez.
En el período de enero de 2005 a julio de 2008, se realizó un estudio transversal que seleccionó 140 mujeres grávidas con edades entre 18 y 35 años, atendidas consecutivamente por el Sistema Único de Salud (SUS). El grupo de portadoras de enfermedad valvar reumática fue compuesto por 70 gestantes atendidas en el ambulatorio de Cardiopatía y Gravidez de la Unidad de Cardiopatías Valvares del Instituto del Corazón (InCor). El grupo de mujeres sanas correspondió a 70 gestantes controladas en el ambulatorio de prenatal del Centro de Salud Geraldo de Paula Souza, de la Facultad de Salud Pública de la Universidad de São Paulo (USP).
Al momento de la inclusión en el estudio, los grupos de gestantes reumáticas y gestantes sanas fueron comparables a través de la edad, de los niveles socioeconómico y cultural, y de la edad gestacional. Todas las pacientes obedecieron a un protocolo que incluyó evaluación clínica periódica y examen clínico odontológico, que buscó la identificación de enfermedad periodontal y el estudio microbiológico de la cavidad oral. En el grupo de las gestantes reumáticas, entre las medicaciones de indicación cardiológica, fue mantenida la aplicación intramuscular de penicilina G benzatina, en la dosis de 1.200.000 UI cada 21 días, para profilaxis secundaria de la enfermedad reumática. No fueron incluidas mujeres con otras morbilidades, tales como hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedades infecciosas, o aquellas que estuviesen utilizado antibióticos en un período inferior a tres meses.
Entre los datos de la anamnesis, se destacó, para el estudio, el cuestionamiento sobre los hábitos de higiene bucal. Las pacientes fueron sometidas a evaluación clínica periodontal que utilizó el espejo clínico y una sonda milimetrada para registro de los siguientes parámetros: a) profundidad clínica de sondaje (PCS) que corresponde a la distancia (mm) comprendida entre el margen gingival y el fundo del surco gingival o de la bolsa periodontal; b) distancia de la línea esmalte-cemento al margen gingival (LEC/MG); c) nivel clínico de inserción (NCI) que es la diferencia aritmética de los valores de PCS y LEC/MG; d) índice de sangrado (IS) en las 4 caras de cada diente evaluado; e) índice de placa bacteriana (IP); y f) compromiso de furca. El diagnóstico de enfermedad periodontal se basó en los criterios de Tonetti y Claffey7.
Para el análisis microbiológico de las muestras de saliva y del cono, fueron aplicadas las técnicas de extracción del ácido desoxirribonucleico (DNA) y de la reacción de polimerasa en cadena. Los controles positivos fueron cepas cultivadas de las bacterias
El análisis estadístico de los resultados utilizó las frecuencias absolutas y relativas de los datos, las medidas de tendencia central (media y mediana) y la dispersión de los valores (mínimo, máximo y desvío-estándar). Los tests de asociación (chi-cuadrado de Pearson y exacto de Fisher) fueron calculados para evaluar la relación entre la presencia de enfermedad periodontal y las variables cualitativas. En la evaluación de la condición periodontal, fueron considerados los parámetros clínicos: PCS, NCI, LEC/MG, IS y IP. Los tests no paramétricos de Mann-Whitney y chi-cuadrado de Pearson fueron utilizados para la comparación entre las gestantes reumáticas y las sanas. Se adoptó el nivel de significancia de 5,0% para rechazo de la hipótesis de nulidad.
EL estudio fue aprobado por las Comisiones de Ética en Investigación del Hospital de las Clínicas de la Facultad de Medicina (CAPPesp - proceso nº 199/05) y del InCor (proceso nº 2557-04/177) de la Universidad de São Paulo, y por el Comité de Ética en Investigación del Instituto Dante Pazzanese de Cardiología. Las pacientes fueron incluidas en el protocolo después de obtención de la firma del Término de Consentimiento Libre y Aclarado, de acuerdo con las normas de la Resolución nº 196, de 10 de octubre de 1996, del Consejo Nacional de Salud.
Eran primigestas 61 pacientes (43,6%) y la media de la edad materna no fue diferente (p < 0,451) entre los grupos, siendo de 27 ± 4,6 años en las reumáticas y de 27 ± 5,1 años en las mujeres sanas. El análisis de la distribución de la lesión valvar en el grupo de gestantes reumáticas mostró que 45 (32,1%) de ellas presentaban valvopatía mitral, 5 (3,6%) valvopatía aórtica y 20 (28,5%), lesión combinada mitral y aórtica. Quince de las 70 gestantes reumáticas ya habían sido sometidas a cirugía cardíaca de substitución valvar por prótesis biológica.
El análisis de las informaciones de los hábitos de higiene bucal mostró que el uso de hilo dental fue mayor (p = 0,02) en el grupo de las gestantes reumáticas (48 = 68,5%) cuando fue comparado al sano (32 = 45,7%), mientras que el hábito de enjuagar la boca con antiséptico fue 2,3 veces mayor entre las gestantes sanas. Los exámenes odontológico y microbiológico fueron realizados en edad gestacional semejante (p = 0,801), siendo en media durante la 27,8ª ± 6,6 semana de gestación en el grupo de reumáticas y en la 29,8ª ± 7,6 semana en el sano.
La media del número de dientes preservados fue de 24,1 dientes en el grupo de las reumáticas y 24,0 en el grupo sano. La enfermedad periodontal fue identificada en 20 (14,3%) gestantes, siendo que 7 (10%) de ellas eran reumáticas y 13 (18,6%) sanas, no habiendo diferencia estadística (p = 0,147) en la comparación entre los grupos. El análisis de los parámetros periodontales demostrados en la
El análisis comparativo entre los grupos mostró que la proporción de la
No hubo complicación obstétrica materna durante la gestación y el parto. La edad gestacional del parto, calculada en semanas de gestación, varió entre 36 y 42 años (media = 38,54 ± 6,65) en las gestantes reumáticas y entre 32 y 42 años (media = 39,28 ± 7,65) en las sanas. El peso de los recién nacidos varió entre 3.017 y 4.488 g (media = 3.069 g ± 455) en el grupo de gestantes reumáticas, y entre 3.290 y 4.260 g (media = 3286 g ± 455) en el de las sanas. El análisis comparativa mostró que la edad gestacional del parto y el peso de los recién nacidos fueron menores en el grupo de las gestantes reumáticas, con significancia estadística (respectivamente p = 0,0036 y p = 0,034).
El presente estudio provee datos originales a los conocimientos actuales sobre el envolvimiento de la enfermedad periodontal en dos situaciones especiales: gravidez y valvopatía reumática.
Modificaciones hormonales de la gestación, cambios en el estilo de alimentación y higiene bucal precaria son factores que favorecen la manifestación de la gingivitis gravídica, habitual en el ciclo gravídico-puerperal9,10. Se agrega que la falta de acceso al tratamiento odontológico y los mitos sobre la seguridad en el tratamiento dentario predisponen a la enfermedad periodontal durante la gestación11.
Aunque la población considerada en este estudio estuviese expuesta a todos esos factores, el registro de 14,0% de enfermedad periodontal no fue diferente del porcentual encontrado en la población geral12. Entre las explicaciones para tal hallazgo están las características de la casuística: pacientes jóvenes (media de edad de 27 años) que sabidamente13 presentan menor riesgo de enfermedad periodontal cuando son comparadas a los añosos; exclusión de tabaquistas y de portadoras de diabetes mellitus, condiciones de reconocido y elevado riesgo para enfermedad periodontal en la población geral14,15. Se debe resaltar, entre tanto, que los conocimientos actuales carecen de más estudios sobre la incidencia de la enfermedad periodontal en cardíacos portadores de valvopatía reumática.
El presente estudio mostró que la proporción de 13 (18,6%) casos de enfermedad periodontal en el grupo sano y 7 (10,0%) en el grupo de reumáticas no resultó en significancia estadística. Entre tanto, se verificó en el examen clínico que parámetros, como la distancia entre la línea esmalte-cemento (LEC) y el margen gingival (MG) y el índice de placa bacteriana (IP), fueron diferentes en la gestante sana.
Tales hallazgos tal vez puedan ser explicados por la mejor higiene bucal efectuada por las gestantes reumáticas, las cuales utilizaban hilo dental con mayor frecuencia. Aunque de nivel socioeconómico semejante, las mujeres con valvopatía son, probablemente, mejor informadas sobre los potenciales riesgos cardíacos asociados a la mala salud bucal, fruto de la educación continuada recibida a lo largo del seguimiento cardiológico.
En ese sentido, ha sido reforzado en la práctica diaria que el estado inflamatorio e infeccioso crónico de la boca contribuye a la bacteriemia intermitente y al riesgo de endocarditis infecciosa en portadores de valvopatías. De hecho, Hull16 y Holmstrup17 demostraron que la cavidad bucal es la principal puerta de entrada para agentes etiológicos de la endocarditis infecciosa.
En lo que dice respecto a los tipos de agentes microbianos en la enfermedad periodontal, las dificultades en el reconocimiento de su especificidad se fundamenta en el significativo número de especies, observándose que cerca de 300 a 400 de ellas son encontradas en el biofilm bacteriano18. De ese espectro, posiblemente, algo entre 10 a 20 especies participan de la patogenicidad y de la destrucción periodóntica en la enfermedad periodontal19, prevaleciendo bacilos anaeróbicos gram-negativos, entre ellos el
La identificación de mayor proporción de
Considérese, entre tanto, la posible influencia positiva de la penicilina benzatina en el grupo de las gestantes reumáticas. Así, la recomendación de mantener la administración de ese antibiótico cada 21 días, durante la gravidez, con el propósito de prevenir nuevos surtos reumáticos, puede representar un beneficio adicional en la mejora de la salud oral y en la prevención de la enfermedad periodontal durante la gravidez.
En el presente estudio, la prevalencia de la
En cuanto a la evolución obstétrica, nuestros resultados no permitieron correlacionar la enfermedad periodontal con los efectos adversos para la gravidez. Aunque la literatura haya llamado la atención para la asociación de enfermedad periodontal con el bajo peso al nacer y la prematuridad, a consecuencia del estado sistémico inflamatorio, aun no hay evidencias suficientes para permitir la correlación de efectos de la enfermedad periodontal con desenlaces obstétricos adversos21.
Por otro lado, la significativa proporción de recién nacidos de bajo peso y la menor edad gestacional en el parto, verificadas en el grupo de gestantes reumáticas, son explicadas por las restricciones al débito cardíaco materno y al flujo placentario, además de la acción de la eventual terapéutica con diuréticos y betabloqueantes utilizados en las gestantes reumáticas.
En el ámbito materno, la ausencia de complicaciones en el ciclo gravídico puerperal es atribuible a la no inclusión de pacientes portadoras de hipertensión arterial, diabetes mellitus y otras morbilidades, aliada al rigor de la asistencia prenatal multidisciplinar.
El estudio clínico-microbiológico de la cavidad oral durante la gravidez demostró que la frecuencia de la enfermedad periodontal en mujeres portadoras de valvopatía reumática no fue diferente cuando comparada a las gestantes sanas.
La investigación tuvo apoyo financiero de la Fundação de Amparo à Pesquisa del Estado de São Paulo (processo 57931-2).
Al equipo de atención prenatal del Centro de Salud Geraldo de Paula Souza de la Facultad de Salud Pública de la Universidad de São Paulo por el apoyo a la formación de la casuística que incluyó a las gestantes sanas.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
FAPESP financió el presente estudio.
Esteartículo forma parte de tesis de Doctorado de Lilia Timerman, por Incor.
BACKGROUND: The periodontal disease during pregnancy of women with rheumatic valve disease imply infective endocarditis risks and higher rate of preterm birth and low birth weight. OBJECTIVE: To study the periodontal disease rate of women with rheumatic valve disease during pregnancy. METHODS: We studied 140 pregnant women who included 70 patients with rheumatic valve disease and 70 healthy women. The periodontal examination included: 1) periodontal clinical exam regard the follow variables: a) probing depth; b) gingival margin; c) clinical attachment level; d) bleeding on probing; e) plaque index and f) gingival index; and 2) microbiological test was performed in samples serum and gingival crevicular fluid and considered positive controls to Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsithia e Aggregobacter actinomycetemcomitans. RESULTS: Age and parity were similar between groups; as single or combined the mitral valve disease was prevalent among the rheumatic valve lesion in 45 (32.1%) e 20 (28.5%) cases, respectively. Among the periodontal variables gingival margin (p=0.01) and plaque index (p=0.04) were different between groups. The periodontal disease was identified in 20 (14,3%) pregnant women, seven (10%) of them were patients with valve rheumatic disease and the remain 13 (18,6%) were healthy women, its percentual was not different between groups (p=0,147). Microbiological analyses of oral samples showed higher percentual of P. gingivalis in healthy pregnant women (p=0.004). CONCLUSION: The clinical and microbiological study during pregnancy showed comparable incidence of periodontal disease between women with rheumatic valve disease and healthy women.
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Periodontal disease comprehends a broad spectrum of alterations in periodontal tissue, which has an inflammatory and/or infectious origin. These alterations can take place during pregnancy, when physiological alterations in the oral cavity, attributed to hormonal mechanisms that occur during pregnancy, result in what is called pregnancy gingivitis1, characterized by inflammation of the gingiva, cement and periodontal ligament and that predisposes the pregnant woman to periodontitis.
The periodontitis that affects around 15.0% of the Brazilian population2,3 is a more severe clinical situation, as it involves the alveolar bone and is also associated with microorganisms, in the majority of cases gram-negative anaerobic bacilli, especially the bacteria
During pregnancy, the permanent inflammatory and infectious state of the oral cavity5 represents a potential risk, either by favoring the occurrence of infectious endocarditis or by causing obstetric complications, such as miscarriage and prematurity6.
In this sense, the objective of the present study was to study the frequency of periodontal disease in women with rheumatic valvular disease during pregnancy.
From January2005 to July 2008, a cross-sectional study was carried out, which selected 140 pregnant women aged 18 to 35 years, consecutively treated at the Brazilian Public Health System (SUS). The group of women with rheumatic valvular disease consisted of 70 pregnant women treated at the Cardiopathy and Pregnancy Outpatient Clinic of the Valvular Cardiopathy Unit of
When included in the study, the groups of healthy and rheumatic pregnant women were paired for age, socioeconomic and cultural level and gestational age. All patients followed a protocol that included periodic clinical evaluation and dental clinical assessment, aiming at the identification of periodontal disease and the microbiological study of the oral cavity. In the group of rheumatic pregnant women, among the medications used for the cardiological treatment, the intramuscular injections of G benzathine (1,200,000 IU every 21 days) were maintained, for secondary prophylaxis of the rheumatic disease. Women with other comorbidities, such as arterial hypertension, diabetes mellitus, infectious diseases or those that had received antibiotic therapy during the previous three months, were excluded from the study.
The anamnesis included questions on oral hygiene habits. The patients were submitted to periodontal clinical assessment, which used the dental mirror and a probe with millimeter markings to record the following parameters: a) probing pocket depth (PPD), that corresponds to the distance (mm) between the gingival margin and the depth of the gingival sulcus or periodontal pocket; b) distance of the enamel-cement junction to gingival margin (ECJ/GM); c) clinical attachment level (CAL), which is the arithmetic difference of the values of PPD and ECJ/GM; d) the bleeding index (BI) on the four sides of each assessed tooth; e) bacterial plaque index (BPI); and f) furcation involvement.
The diagnosis of periodontal disease was based on the criteria by Tonetti and Claffey7. The microbiological analysis of saliva and cone samples used DNA extraction and polymerase chain reaction (PCR) techniques. The positive controls were cultivated strains of the bacteria
The statistical analysis of the results used absolute and relative frequencies of data, central trend measurements (means and medians) and the dispersion of values (minimum and maximum values and standard deviations). The association tests (Pearson's Chi-square and Fisher's exact test) were calculated to assess the association between the presence of periodontal disease and the qualitative variables. The assessment of the periodontal disease took into account the clinical parameters: PPD, CAL, ECJ/GM, BI and BPI. The Mann-Whitney nonparametric and Pearson's Chi-square tests were used to compare the rheumatic and the healthy pregnant women. The level of significance was set at 5.0% for the rejection of the null hypothesis.
The study was approved by the Committee of Ethics in Research of
A total of 61 patients (43.6%) were primiparas and the mean maternal age was not different (p < 0.451) between the groups, being 27 ± 4.6 years in rheumatic patients and 27 ± 5.1 in the healthy ones. The analysis of the distribution of valvular lesion in the rheumatic group showed that 45 (32.1%) of them presented mitral valve lesion, 5 (3.6%) presented aortic valve lesion and 20 (28.5%) presented a combination of aortic and mitral valve lesion. Fifteen of the 70 rheumatic patients had been submitted to cardiac surgery for biological valve replacement.
The analysis of the information on the oral hygiene showed that flossing was more common (p = 0.02) in the group of rheumatic pregnant women (48 = 68.5%) when compared to the healthy women (32 = 45.7%), whereas rinsing the mouth with mouthwash was 2.3-fold more common among the healthy pregnant women. The odontological and microbiological assessments were carried out at similar gestational ages (p = 0.801), generally at the 27.8th ± 6.6 week of gestation in the rheumatic group and at the 29.8th ± 7.6 week in the healthy group.
The mean number of preserved teeth was 24.1 teeth in the rheumatic group
The comparative analysis between the groups showed that the proportion of
There were no maternal obstetric complications during gestation and delivery. The gestational age at delivery, calculated as weeks of gestation, ranged from 36 to 42 (mean = 38.54 ± 6.65) weeks in the rheumatic and between 32 and 42 (mean = 39.28 ±7.65) weeks in the healthy pregnant women. Newborn weight ranged between 3,017 and 4,488 g (mean = 3,069 g ± 455) in the rheumatic group and between 3,290 and 4,260 g (mean = 3,286 g ± 455) in the healthy group. The comparative analysis showed that the gestational age at delivery and newborn weight were lower in the rheumatic group, showing statistical significance (respectively, p = 0.0036 and p = 0.034).
The present study provides original data on the effect of periodontal disease in two special situations: pregnancy and rheumatic valvular disease.
Hormonal alterations during gestation, changes in eating habits and poor oral hygiene habits are factors that favor the manifestation of gestational gingivitis, common during the pregnancy-puerperium cycle9,10. That is further complicated by the lack of access to dental care and the myth about the safety of dental treatment, which predispose to periodontal disease during pregnancy11.
Although the population considered in this study was exposed to all these factors, the incidence of 14.0% of periodontal disease was not different from the percentage found in the general population12. Among the explanations for this finding are the sample's characteristics: young patients (mean of 27 years) who are known13 to present a lower risk of periodontal disease when compared to older patients and the exclusion of smokers and patients with diabetes mellitus, conditions known to elevate the risk for periodontal disease in the general population14-15. It is noteworthy, however, that studies on the incidence of periodontal disease in cardiopathic patients with rheumatic valvular disease are scarce.
The present study showed that the proportion of 13 (18.6%) cases of periodontal disease in the healthy group and 7 (10.0%) cases in the rheumatic group did not present statistical difference. However, at the clinical examination, parameters such as distance of the enamel-cement junction (ECJ) to gingival margin (GM) and the bacterial plaque index (PI) were different in the healthy pregnant women.
Such findings might be explained by the better oral hygiene performed by the rheumatic pregnant women, who flossed more regularly than the healthy ones. Although they presented similar socioeconomic levels, the women with valvular disease are probably better informed on the potential cardiac risks associated with poor oral hygiene, the result of the continuing education received throughout the cardiological follow-up.
In this sense, it has been reinforced in daily practice that the chronic inflammatory and infectious state of the mouth contributes to intermittent bacteremia and the risk of infectious endocarditis in patients with valvular disease. In fact, Hull16 and Holmstrup17 demonstrated that the oral cavity is the main route of entry of etiological agents in infectious endocarditis.
Regarding the types of microbial agents in periodontal disease, the difficulties in recognizing their specificity are based on the large number of species, with 300 to 400 of them being found in bacterial biofilm18. Of this spectrum, possibly 10 to 20 species participate in the pathogenicity and periodontal destruction in periodontal disease19, with a prevalence of gram-negative anaerobic bacilli and among them,
The identification of a higher proportion of
However, the positive influence of benzathine penicillin in the rheumatic group should be considered. Thus, the recommendation for maintaining the administration of this antibiotic every 21 days throughout pregnancy with the objective of preventing new rheumatic episodes might represent an additional benefit for the improvement of oral health and the prevention of periodontal disease during pregnancy.
In the present study, the prevalence of
As for the obstetric evolution, our results did not allow us to correlate periodontal disease with the adverse effects in pregnancy. Although the literature has called attention to the association between periodontal disease with low birth weight and prematurity, due to the systemic inflammatory state, there is not enough evidence to allow the correlation of the effects of periodontal disease with com adverse obstetric outcomes21.
On the other hand, the significant proportion of low-weight newborns and the younger gestational age at birth verified in the group of rheumatic pregnant women are explained by the maternal cardiac output restrictions and beta-blocker use by the rheumatic pregnant women.
Regarding the maternal scenario, the absence of complications during the pregnancy-puerperium cycle is attributed to the non-inclusion of patients with arterial hypertension, diabetes mellitus and other morbidities, associated with the rigorous prenatal care provided by the multidisciplinary team.
The clinical-microbiological study of the oral cavity during pregnancy showed that the frequency of periodontal disease in women with rheumatic valvular disease was not different when compared to healthy pregnant women.
The research was supported by
To the Prenatal Care Team of
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was funded by FAPESP.
This article is part of the thesis of doctoral submitted by Lilia Timerman, from Incor.