abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC São Paulo, SP, Brazil xymV3GqyRhqFwYLh7LjQDnC 00007 S0066-782X2011000400007 S0066-782X(11)09600407 10.1590/S0066-782X2011005000037 Artigos Originais Prevalência e valor prognóstico da dissincronia ventricular na cardiomiopatia chagásica Duarte Jussara de Oliveira Pinheiro Magalhães Luiz Pereira de Santana Oto Oliveira Silva Leandro Barros da Simões Monique Azevedo Darluce Oliveira de Barbosa Júnior Octávio Alencar Fagundes Alexsandro Alves Reis Francisco José Farias Borges dos Correia Luis Cláudio Lemos Salvador Bahia Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública Brazil Salvador Bahia Universidade Federal da Bahia Brazil 04 2011 96 4 300 306 01 05 2010 21 09 2010 02 09 2010 This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

FUNDAMENTO: A cardiomiopatia chagásica é uma causa importante de insuficiência cardíaca na América Latina. A dissincronia ventricular pode ser um fator de descompensação no curso da doença, mas não há dados sobre sua prevalência e principais implicações prognósticas, ainda. OBJETIVO: Descrever a prevalência e valores prognósticos da dissincronia ventricular na cardiomiopatia chagásica. MÉTODOS: 56 pacientes com cardiomiopatia chagásica foram selecionados consecutivamente através de dois testes sorológicos positivos e uma fração de ejeção (FE) < 45% no ecocardiograma. O ecocardiograma avaliou a presença de dissincronia intraventricular utilizando três critérios e dissincronia interventricular utilizando 1 critério. Os pacientes foram seguidos por 21 ± 14 meses e os eventos cardíacos foram definidos como a combinação de morte e hospitalização. RESULTADOS: A média da idade da população era de 56 ± 10 anos, sendo 50% do sexo masculino. A FE média era de 30 ± 8% e 87% dos pacientes apresentavam classe funcional I/II (NYHA). A prevalência de dissincronia interventricular era de 34% (IC95%: 22%-48%) e a dissincronia intraventricular tinha uma prevalência de 85% (IC95%: 75%-93%). A prevalência de dissincronia intraventricular era similar em pacientes com duração do QRS < 0,12 s ou > 0,12 s (85% e 89%, respectivamente, p = 0,66). Vinte eventos foram registrados. A incidência de eventos combinados foi similar em pacientes com ou sem dissincronia intraventricular (35% versus 38%, p = 0,9) e aqueles com ou sem dissincronia interventricular (39% versus 34%, p = 0,73). CONCLUSÃO: Pacientes com cardiomiopatia chagásica apresentam alta prevalência de dissincronia intraventricular e moderada prevalência de dissincronia interventricular. A alta prevalência independe da largura do QRS. A dissincronia ventricular não tem qualquer valor prognóstico em pacientes com cardiomiopatia chagásica.

 Cardiomiopatia chagásica disfunção ventricular prevalência prognóstico 01 04 2011

Prevalência e valor prognóstico da dissincronia ventricular na cardiomiopatia chagásica

Jussara de Oliveira Pinheiro DuarteI, II; Luiz Pereira de MagalhãesII; Oto Oliveira SantanaII; Leandro Barros da SilvaI; Monique SimõesII; Darluce Oliveira de AzevedoII; Octávio Alencar Barbosa JúniorII; Alexsandro Alves FagundesII; Francisco José Farias Borges dos ReisII; Luis Cláudio Lemos CorreiaI

IEscola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA - Brasil

IIHospital Universitário Professor Edgar Santos - UFBA, Salvador, BA - Brasil

Correspondência

RESUMO

FUNDAMENTO: A cardiomiopatia chagásica é uma causa importante de insuficiência cardíaca na América Latina. A dissincronia ventricular pode ser um fator de descompensação no curso da doença, mas não há dados sobre sua prevalência e principais implicações prognósticas, ainda.

OBJETIVO: Descrever a prevalência e valores prognósticos da dissincronia ventricular na cardiomiopatia chagásica.

MÉTODOS: 56 pacientes com cardiomiopatia chagásica foram selecionados consecutivamente através de dois testes sorológicos positivos e uma fração de ejeção (FE) < 45% no ecocardiograma. O ecocardiograma avaliou a presença de dissincronia intraventricular utilizando três critérios e dissincronia interventricular utilizando 1 critério. Os pacientes foram seguidos por 21 ± 14 meses e os eventos cardíacos foram definidos como a combinação de morte e hospitalização.

RESULTADOS: A média da idade da população era de 56 ± 10 anos, sendo 50% do sexo masculino. A FE média era de 30 ± 8% e 87% dos pacientes apresentavam classe funcional I/II (NYHA). A prevalência de dissincronia interventricular era de 34% (IC95%: 22%-48%) e a dissincronia intraventricular tinha uma prevalência de 85% (IC95%: 75%-93%). A prevalência de dissincronia intraventricular era similar em pacientes com duração do QRS < 0,12 s ou > 0,12 s (85% e 89%, respectivamente, p = 0,66). Vinte eventos foram registrados. A incidência de eventos combinados foi similar em pacientes com ou sem dissincronia intraventricular (35% versus 38%, p = 0,9) e aqueles com ou sem dissincronia interventricular (39% versus 34%, p = 0,73).

CONCLUSÃO: Pacientes com cardiomiopatia chagásica apresentam alta prevalência de dissincronia intraventricular e moderada prevalência de dissincronia interventricular. A alta prevalência independe da largura do QRS. A dissincronia ventricular não tem qualquer valor prognóstico em pacientes com cardiomiopatia chagásica.

Palavras-chave: Cardiomiopatia chagásica, disfunção ventricular, prevalência, prognóstico.

Introdução

Atualmente, é estimado que 10 a 18 milhões de pessoas estejam infectadas com a Doença de Chagas (DC) na América Latina1. A mortalidade devido à cardiomiopatia chagásica está intimamente ligada ao grau de envolvimento miocárdico2. Além disso, o risco de morte não é o mesmo para todos os pacientes e muitos autores tem tentando identificar características clínicas que apontem os pacientes com maior risco. Recentemente, Rassi e cols.3 publicou um escore de risco com boa acurácia prognóstica, levando em consideração o sexo, a baixa voltagem no eletrocardiograma, cardiomegalia no raio X de tórax, taquicardia ventricular não-sustentada, classe funcional e fração de ejeção reduzida no ecocardiograma. Além da quantificação do grau de disfunção ventricular, o ecocardiograma recentemente emergiu como uma ferramenta para determinar a presença de dissincronia ventricular, a qual está relacionada à um pior prognóstico em cardiomiopatias devido à outras etiologias4-6. O valor prognóstico da dissincronia ventricular em pacientes com cardiomiopatia chagásica não é conhecido. Recentemente, um estudo controverso chamado "PROSPECT" descreveu o valor e a alta variabilidade inter-observador do ecocardiograma durante a análise da dissincronia, e isso é um tópico a ser analisado nesse estudo com pacientes chagásicos7. Dada a necessidade de novos marcadores de risco nessa doença que possam adicionar valor prognóstico ao escore de Rassi e a falta de dados sobre a prevalência de dissincronia ventricular nessa população, avaliamos a dissincronia por ecocardiograma em 56 indivíduos com cardiomiopatia chagásica, que foram acompanhados por 21 ± 14 meses.

Métodos

População do estudo

O estudo foi conduzido na Clínica de Cardiomiopatia da Universidade Federal da Bahia. A cardiomiopatia chagásica foi definida como dois testes sorológicos positivos para Doença de Chagas (imunofluorescência e hemaglutinação) e fração de ejeção (FE) < 45% no ecocardiograma. Novos pacientes com essas características foram consecutivamente selecionados de junho de 2005 a agosto de 2008. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética local. Todos os pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Informado. Pacientes com condições cardíacas associadas (cardiopatia hipertensiva, valvar ou isquêmica) foram excluídos. Pacientes com fibrilação atrial ou extra-sístoles frequentes foram excluídos por que essas arritmias podem prejudicar a avaliação da dissincronia através do ecocardiograma.

Protocolo do estudo

Um sistema de ultrassom disponível comercialmente (Vingmed system FiVi/Seven, General Electric-Vingmed, Milwaukee, WI, EUA) foi utilizado. Imagens foram obtidas com um transdutor de 3,5 MHz, a uma profundidade de 16 cm nos cortes paraesternal e apical. Os parâmetros do Doppler tecidual foram medidos a partir de imagens coloridas de três batimentos cardíacos consecutivos através de análise off-line. O observador não estava ciente da condição clínica dos pacientes. A dissincronia intraventricular foi definida pelos seguintes critérios: 1) desvio-padrão (DP) do atraso entre o início da onda R no eletrocardiograma e o pico da velocidade da onda S medida nos 12 segmentos do ventrículo esquerdo > 33 ms8-10; 2) intervalo máximo (IM) medido entre quaisquer 2 segmentos > 100 ms11; 3) atraso entre os segmentos septo-basal e basal-lateral (SLD) > 60 ms12. Para dissincronia interventricular, o Doppler pulsado foi usado. Foi determinada como a diferença nos intervalos de tempo da onda Q até o início do fluxo na artéria pulmonar, comparada com o intervalo de tempo da onda Q até o início do fluxo aórtico, respectivamente. Um valor > 40 ms é considerado anormal13. A FE foi calculada através do método de Simpson modificado. Além disso, um registro de Holter de 24 horas foi realizado em todos os pacientes. O escore de Rassi foi calculado como previamente validado3. Resumidamente, esse escore leva em consideração o sexo, baixa voltagem no eletrocardiograma, cardiomegalia no raio-X de tórax, taquicardia ventricular não-sustentada, classe funcional III/IV e FE reduzida no ecocardiograma.

Os pacientes foram monitorados de forma regular, a cada 3 meses, através de consultas ambulatoriais e ligações telefônicas. Eventos clínicos tais como morte total, morte cardiovascular e hospitalização devido à insuficiência cardíaca ou arritmias foram registrados.

Análise estatística

A frequência relativa de dissincronia interventricular e intraventricular foi descrita com intervalo de confiança de 95%. A fim de identificar os preditores na análise univariada, dados clínicos, eletrocardiográficos e ecocardiográficos, incluindo critérios de dissincronia, foram comparados entre pacientes com e sem eventos. As variáveis categóricas foram comparadas através do Teste Qui-quadrado de Pearson e as variáveis numéricas pelo teste t de Student ou teste de Mann-Whitney; as variáveis associadas com eventos (p < 0,10) foram incluídas na análise de regressão logística para avaliar os preditores independentes. O escore de Rassi foi escolhido ao invés de preditores independentes. Com base em um estudo piloto de 28 indivíduos, onde havia uma prevalência de 70% de dissincronia, 56 indivíduos foram considerados suficientes, dado um erro de precisão de ± 12% e intervalo de confiança de 95%. Em relação ao valor prognóstico, com base no estudo de Rassi e cols., para definir os fatores prognósticos independentes na DC e em caso de eventos combinados, foi estimado um risco absoluto de 40%. Assim, 56 pacientes também foram considerados suficientes, dos quais 39 apresentavam dissincronia e 17 não apresentavam dissincronia. Para o grupo com dissincronia, esse risco chega a 60% e para o grupo sem dissincronia, esse risco seria de 20%. Um poder de 80% e um alfa igual a 5% foram dados ao estudo. Na análise de variabilidade intra-observador e inter-observador, o coeficiente de variabilidade (CV) foi calculado entre as medidas em relação aos critérios de dissincronia intraventricular e interventricular. Para essa análise, cerca de 10% da amostra foi utilizada, um total de 6 pacientes, com dois observadores avaliando os últimos seis pacientes do estudo. Um valor de p < 0,05 foi considerado significante. O software SPSS 14.0 para Windows (SPSS Inc, Chicago, II) foi utilizado na análise estatística.

Não havia relações financeiras ou pessoais entre os autores e outros indivíduos ou organizações que pudessem influenciar suas ações de forma inadequada.

Resultados

Características basais

Um grupo de 56 pacientes com cardiomiopatia chagásica foi estudado, com média de idade de 56 ± 10 anos (36 a 79 anos), sendo 50% do sexo masculino, 82% de ascendência africana. Eles haviam sido tratados de forma efetiva em relação à pressão arterial, frequência cardíaca, função renal e eletrólitos. Em geral, os pacientes estavam sendo submetidos à tratamento médico com inibidores de enzima conversora de angiotensina, beta-bloqueadores e bloqueadores de aldosterona, com 93% de uso regular de medicamentos e 87% apresentando classe funcional I/II. Essa boa classe funcional pode ser explicada pela clínica específica (Clínica de Cardiomiopatia), com diferentes profissionais da saúde e o uso regular dos medicamentos. Um número significante de pacientes era portador de marca-passo (25%), 23% apresentava bloqueio de ramo direito e 14% apresentava bloqueio de ramo esquerdo. O grau de disfunção ventricular esquerda era grave, medido pela fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 30 ± 8%. As cavidades apresentavam-se dilatadas, com uma média de diâmetro diastólico ventricular esquerdo de 66 ± 8 mm. Distúrbios segmentares de contratilidade ventricular eram muito comuns nessa população (73%) e o segmento mais comumente afetado era o segmento posterior (56%). Essas características são mostradas na Tabela 1.

Prevalência de dissincronia

Quando quaisquer dos três critérios eram considerados, uma prevalência significante de 85% (IC95%: 75% - 93%) de dissincronia intraventricular era observada. Com base no desvio padrão de 12 segmentos isoladamente, havia uma prevalência de 75% (IC95%: 62% - 86%), o critério de intervalo máximo estava presente em 79% (IC95%: 65% - 88%) e o atraso septo-lateral, em menor proporção, 48% (IC95%: 35% - 62%). A prevalência de dissincronia interventricular era 34% (IC95%: 22% -48%) - Tabela 2. A dissincronia intraventricular permaneceu alta independente da largura do QRS. Estava presente em 89% (IC95%: 74% - 97%) dos pacientes com QRS > 0,12 s e em 84% (IC95%: 62% - 96%) dos pacientes com QRS < 0,12 s (p = 0,66) - Tabela 3. Quando os três critérios eram analisados separadamente, nenhuma diferença significante foi observada em relação à porcentagem, considerando a largura do QRS nos dois grupos - desvio-padrão - 81% vs 70% (p = 0,31), intervalo máximo - 81% vs 75% (p = 0,85) e atraso septo-lateral - 47% vs 50% (p = 0,78). A dissincronia interventricular era similar entre os subgrupos de QRS < ou > 0,12 s (15% vs 44%, p = 0,30). A Tabela 3 mostra a média dos 4 critérios e valores de p. Quando a porcentagem foi comparada, não houve diferença. Mas quando as médias foram comparadas, o valor foi significante no critério do desvio-padrão (p = 0,03) e quase significante no critério da diferença VE-VD (p = 0,052).

No momento da avaliação da dissincronia, todos os pacientes com marca-passo apresentavam estimulação ventricular, com o eletrodo ventricular no ápice do VD. Em relação à pacientes portadores de marca-passo, a dissincronia intraventricular não apresentou diferença quando as porcentagens e as médias foram comparadas (p = 0,09). Entretanto, em relação à dissincronia interventricular, houve diferença quando as porcentagens (57% vs 24%, p = 0,04), e as médias (26 ± 22 ms vs 48 ± 33 ms, p = 0,007) foram comparadas. Quando os pacientes sem marca-passo (n = 42) foram analisados, a prevalência de dissincronia intraventricular foi de 90% e a de dissincronia interventricular foi 24%, o que pode explicar esses resultados.

Outra observação é que os distúrbios segmentares de contratilidade ventricular foram significantemente mais prevalentes em pacientes com dissincronia intraventricular quando comparados com o grupo sem dissincronia (81% versus 57%, p = 0,01). Os distúrbios segmentares de contratilidade ventricular foram um preditor de dissincronia intraventricular (análise multivariada, p=0,01).

Valor prognóstico da dissincronia

Durante um período de seguimento de 21 ± 14 meses, 20 eventos foram registrados (11 mortes e 9 hospitalizações). A incidência de eventos combinados entre pacientes com e sem dissincronia intraventricular era similar (35% vs 38%, p = 0,9). Quando somente mortes foram consideradas, a incidência foi de 19% e 25%, respectivamente (p = 0,68). Na análise de presença ou ausência de dissincronia interventricular, a incidência de eventos foi de 39% e 34%, respectivamente (p = 0,73). Quando somente mortes foram consideradas, a incidência era de 28% comparada com 16% em pacientes sem dissincronia (p = 0,29).

Na análise univariada, as seguintes variáveis eram prevalentes em indivíduos com eventos quando comparados àqueles livres de eventos: classe funcional III / IV (30% vs 6%, p = 0,02), índice cardiotorácico > 50% (70% vs 36%, p = 0,02). A média do escore de Rassi era mais alta em pacientes com eventos (8) quando comparada com os pacientes remanescentes (6, p = 0,01) e a FE era mais baixa em pacientes com eventos (27% ± 7% vs 32% ± 8%, p = 0,02). Quando examinamos os quatro critérios para dissincronia, o atraso septo-lateral e a diferença VD-VE mostraram um valor de p = 0,10 (Tabela 4).

A análise multivariada por regressão logística mostrou que o escore de Rassi foi o único preditor de eventos combinados (odds ratio - OR-1.19; IC95%: 1,02 a 1,40, p=0,01). As variáveis de dissincronia - atraso septo-lateral (intraventricular) e diferença VD-VE (interventricular) não foram significantes- atraso septo-lateral - OR = 0,98 (IC95%: 0,97-1.00) e diferença VE-VD -1,01 (IC95%: 0,98-1,04) - Tabela 5.

Variabilidade inter-observador e intra-observador

Para as variáveis desvio-padrão e intervalo máximo, havia uma baixa variabilidade intra-observador (9 e 10%, respectivamente) e uma moderada variabilidade inter-observador (23 e 18%, respectivamente). Em relação ao atraso septo-lateral e a diferença VE-VD, ambas as variabilidades intra-observador e inter-observador eram moderadas a altas (23 a 64%). A variabilidade intra-observador (9 a 27%) era muito mais baixa quando comparada à variabilidade inter-observador (18 a 64%) em qualquer uma das quatro variáveis.

Discussão

Esse é o primeiro estudo a avaliar a prevalência de dissincronia ventricular e suas implicações clínicas em indivíduos com cardiomiopatia chagásica. Primeiramente, observamos que a dissincronia é uma condição altamente prevalente; segundo, a presença de dissincronia pode não afetar o prognóstico de indivíduos com cardiomiopatia chagásica.

A prevalência de 85% de dissincronia intraventricular deve ser considerada significantemente alta, especialmente quando comparada com outras etiologias, tais como cardiomiopatia isquêmica e dilatada, com uma prevalência relatada de 58% em pacientes com bloqueio do ramo esquerdo e 42% em pacientes com bloqueio do ramo direito associado com bloqueio divisional14. Possíveis explicações para essa prevalência mais alta em pacientes chagásicos seriam as alterações segmentares secundárias à áreas de fibrose associadas com o processo inflamatório crônico e difuso, que é persistente e inerente à essa doença15,16. Em relação à dissincronia interventricular, nossos achados foram similares àqueles relatados em outras etiologias17. Nessa população, nenhuma diferença significante foi observada em relação à prevalência baseada na largura do QRS, apenas em alguns valores de médias de critérios de dissincronia intraventricular. Em relação ao critério interventricular, essa diferença era mais evidente, mas sem atingir significância estatística, apenas em pacientes com marca-passo. Na literatura, a prevalência de dissincronia intraventricular e interventricular tem relação com a largura do QRS em outras etiologias17.

O grau de fibrose em pacientes com Doença de Chagas (DC) contradiz os benefícios da ressincronização, como o relatado para cardiomiopatias isquêmicas com áreas de cicatrizes transmurais18,19. O critério septo-lateral nessa população era menos prevalente, mas não havia relação com a área de fibrose. Essa medida é feita na área anterior, uma área que não é normalmente afetada pela DC. Por outro lado, todos os outros critérios foram altamente prevalentes e poderiam ser um fator em favor da terapia, já bem estabelecida em grandes estudos clínicos em outras etiologias (CARE-HF e COMPANION)20-23 e em pequenos estudos na população chagásica. Silva e cols.24 descreveram uma população de 29 pacientes, metade dos quais chagásicos, que receberam terapia de ressincronização e evoluíram com melhora clínica e da fração de ejeção (FE). Esses indivíduos podem se beneficiar com a terapia, mas isso não pode ser declarado nesse momento e um novo estudo clínico é necessário para definir essa questão.

Dados anteriores relataram uma relação entre a dissincronia e um pior prognóstico em outras cardiomiopatias. Cho e cols.6 avaliaram a dissincronia em 106 pacientes com insuficiência cardíaca e verificaram que a dissincronia era um forte preditor de eventos clínicos graves. De forma similar, Bader e cols.4, ao descreverem um grupo de 104 pacientes, mostraram que a presença de dissincronia intraventricular é um fator determinante de eventos cardíacos adversos, independentemente da FE e do QRS. Em oposição, no presente estudo, a dissincronia não mostrou ser um marcador em pacientes com cardiomiopatia chagásica. Possíveis explicações podem ser a alta prevalência, com quase todos apresentando dissincronia, e provavelmente a esperada variabilidade do método usado para avaliar a dissincronia. Ao analisar a exatidão das medidas de dissincronia, podemos observar uma variabilidade intra-observador mais baixa quando comparada à variabilidade inter-observador. Essas medidas refletem, de certa forma, a alta variabilidade desses valores, já bem estabelecidos na literatura7-25. A recente publicação do estudo PROSPECT mostrou um baixo valor preditivo do ecocardiograma em relação à dissincronia. Esse estudo corrente mostrou um resultado bastante similar em relação à variabilidade, considerando a mesma variável. Além disso, pode explicar o resultado negativo em relação ao prognóstico. Uma sugestão é que os critérios de ecocardiograma na cardiomiopatia chagásica poderiam ser diferentes dos critérios utilizados em outras cardiomiopatias. Isso pode ser observado quando da avaliação dos altos valores de médias em pacientes com doença de Chagas e QRS < 0,12 s.

Optou-se por incluir pacientes com marca-passo por que eles são muito comuns na prática clínica e refletem uma importante porcentagem de pacientes com DC. Quando os pacientes sem marca-passo foram analisados, a prevalência de dissincronia intraventricular permaneceu alta. A maior limitação desse estudo poderia ser a variabilidade do método de avaliação da dissincronia. O número de pacientes pode ser uma questão, mas os números de eventos clínicos são altos. Ao final do estudo, foi observado que apenas 8 pacientes não apresentavam dissincronia, o que levou à um poder estatístico menor do que o anteriormente calculado. Além disso, ele reflete um grupo selecionado de pacientes Chagásicos com a forma avançada da doença, com fortes marcadores prognósticos, não refletindo a população chagásica como um todo. Entretanto, esses resultados podem ter implicações terapêuticas, como mencionado anteriormente.

Conclusão

Em conclusão, os pacientes com cardiomiopatia chagásica apresentam alta prevalência de dissincronia intraventricular e moderada prevalência interventricular. A alta prevalência independe da largura do QRS e continua alta no subgrupo sem marca-passo.

Nesse grupo de pacientes selecionados com cardiomiopatia chagásica, não observamos o valor prognóstico da dissincronia ventricular. Estudos mais amplos são necessários para melhor investigar essa questão.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Jussara de Oliveira Pinheiro Duarte pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública - Fundação Bahiana para o Desenvolvimento da Ciência.

Correspondência:

Luis Cláudio Lemos Correia

Av. Princesa Leopoldina, 19/402

40150-080 - Salvador, BA - Brasil

E-mail:

lccorreia@terra.com.br

Artigo recebido em 01/05/10; revisado recebido em 02/09/10; aceito em 21/09/10.

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FUNDAMENTO: La miocardiopatía chagásica es una causa importante de insuficiencia cardíaca en América Latina. La disincronía ventricular puede ser un factor de descompensación en el curso de la enfermedad, pero todavía no hay datos sobre su prevalencia e implicaciones pronósticas importantes. OBJETIVO:Describir la prevalencia y valores pronósticos de la disincronía ventricular en la miocardiopatía chagásica. MÉTODOS:56 pacientes con cardiomiopatía chagásica se seleccionaron de forma consecutiva en dos pruebas serológicas positivas y una fracción de eyección (FE) < 45% en el ecocardiograma. El ecocardiograma evaluó la presencia de disincronía intraventricular usando tres criterios y disincronía interventricular con un criterio. Los pacientes fueron seguidos durante 21 ± 14 meses, y los eventos cardíacos se definen como la combinación de muerte y hospitalización. RESULTADOS:La media de edad de la población fue de 56 ± 10 años, y el 50% hombres era del sexo masculino. La fracción de eyección (FE) media fue de 30 ± 8% y el 87% de los pacientes tenía clase funcional I/II (NYHA). La prevalencia de disincronía interventricular fue del 34% (IC 95%: 22%-48%) y la disincronía intraventricular tenía una prevalencia del 85% (IC 95%: 75%-93%). La prevalencia de disincronía intraventricular era similar en pacientes con duración del QRS < 0,12 s ó > 0,12 s (85% y 89% respectivamente, p = 0,66). Veinte eventos se registraron. La incidencia de eventos combinados fue similar en pacientes con o sin la disincronía intraventricular (35% versus 38%, p = 0,9) y aquellos con o sin la disincronía interventricular (39% versus 34%, p = 0,73). CONCLUSIÓN:Pacientes con miocardiopatía chagásica tienen alta prevalencia de disincronía intraventricular y moderada prevalencia de disincronía interventricular. La alta prevalencia independiente de la anchura del QRS. La disincronía ventricular no tiene algún valor pronóstico en pacientes con miocardiopatía chagásica.

 Disincronía miocardiopatía chagásica enfermedad de Chagas pronóstico

Jussara de Oliveira Pinheiro DuarteI, II; Luiz Pereira de MagalhãesII; Oto Oliveira SantanaII; Leandro Barros da SilvaI; Monique SimõesII; Darluce Oliveira de AzevedoII; Octávio Alencar Barbosa JúniorII; Alexsandro Alves FagundesII; Francisco José Farias Borges dos ReisII; Luis Cláudio Lemos CorreiaI

IEscola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA - Brasil

IIHospital Universitário Professor Edgar Santos - UFBA, Salvador, BA - Brasil

Correspondencia

RESUMEN

FUNDAMENTO: La miocardiopatía chagásica es una causa importante de insuficiencia cardíaca en América Latina. La disincronía ventricular puede ser un factor de descompensación en el curso de la enfermedad, pero todavía no hay datos sobre su prevalencia e implicaciones pronósticas importantes.

OBJETIVO:Describir la prevalencia y valores pronósticos de la disincronía ventricular en la miocardiopatía chagásica.

MÉTODOS:56 pacientes con cardiomiopatía chagásica se seleccionaron de forma consecutiva en dos pruebas serológicas positivas y una fracción de eyección (FE) < 45% en el ecocardiograma. El ecocardiograma evaluó la presencia de disincronía intraventricular usando tres criterios y disincronía interventricular con un criterio. Los pacientes fueron seguidos durante 21 ± 14 meses, y los eventos cardíacos se definen como la combinación de muerte y hospitalización.

RESULTADOS:La media de edad de la población fue de 56 ± 10 años, y el 50% hombres era del sexo masculino. La fracción de eyección (FE) media fue de 30 ± 8% y el 87% de los pacientes tenía clase funcional I/II (NYHA). La prevalencia de disincronía interventricular fue del 34% (IC 95%: 22%-48%) y la disincronía intraventricular tenía una prevalencia del 85% (IC 95%: 75%-93%). La prevalencia de disincronía intraventricular era similar en pacientes con duración del QRS < 0,12 s ó > 0,12 s (85% y 89% respectivamente, p = 0,66). Veinte eventos se registraron. La incidencia de eventos combinados fue similar en pacientes con o sin la disincronía intraventricular (35% versus 38%, p = 0,9) y aquellos con o sin la disincronía interventricular (39% versus 34%, p = 0,73).

CONCLUSIÓN:Pacientes con miocardiopatía chagásica tienen alta prevalencia de disincronía intraventricular y moderada prevalencia de disincronía interventricular. La alta prevalencia independiente de la anchura del QRS. La disincronía ventricular no tiene algún valor pronóstico en pacientes con miocardiopatía chagásica.

Palabras clave: Disincronía, miocardiopatía chagásica, enfermedad de Chagas, pronóstico.

Introducción

Actualmente se estima que entre 10 y 18 millones de personas están infectadas con la Enfermedad de Chagas (EC) en América Latina1. La mortalidad a causa de la miocardiopatía chagásica está íntimamente relacionada al grado de compromiso miocárdico2. Además de ello, el riesgo de muerte no es el mismo para todos los pacientes y muchos autores vienen tratando de identificar las características clínicas que señalen a los pacientes con mayor riesgo. Recientemente, Rassi et al3 publicaron una puntuación de riesgo con una precisión pronóstica, teniendo en cuenta el sexo, el bajo voltaje en el ecocardiograma, la cardiomegalia en la radiografía de tórax, taquicardia ventricular no sostenida, la clase funcional y la fracción de eyección reducida en el electrocardiograma. Además de la cuantificación del grado de disfunción ventricular, el ecocardiograma ha surgido recientemente como una herramienta para determinar la presencia de disincronía ventricular, que se relaciona con un peor pronóstico en las miocardiopatías debido a otras etiologías4-6. El valor pronóstico de la disincronía ventricular en pacientes con miocardiopatía chagásica no es conocido. Recientemente, un controvertido estudio denominado PROSPECT ha descrito el valor y la alta variabilidad inter-observador del ecocardiograma en el análisis de la disincronía, y ello es un tema que se analiza en este estudio con pacientes chagásicos7. Dada la necesidad de nuevos marcadores de riesgo en esta enfermedad que puedan añadir valor pronóstico al score de Rassi y la falta de datos sobre la prevalencia de disincronía ventricular en esta población, evaluamos la disincronía por ecocardiograma en 56 individuos con miocardiopatía chagásica, que se siguieron por 21 ± 14 meses.

Métodos

Población del estudio

El estudio se llevó a cabo en la Clínica de Miocardiopatía en la Universidad Federal de Bahía. La miocardiopatía chagásica fue definida como dos pruebas serológicas positivas para la Enfermedad de Chagas (inmunofluorescencia y hemaglutinación) y la fracción de eyección (FE) < 45% en el ecocardiograma. Los nuevos pacientes con estas características fueron seleccionados de forma consecutiva desde junio 2005 a agosto de 2008. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética local. Todos los pacientes firmaron un Formulario de Consentimiento Informado. Se excluyó a los pacientes con condiciones cardíacas asociadas con (cardiopatía hipertensiva, valvar o isquémica). Se excluyó a los pacientes con fibrilación auricular o extrasístoles frecuentes debido a que estas arritmias pueden afectar la evaluación de la disincronía mediante el ecocardiograma.

Protocolo del estudio

Se empleó un sistema de ultrasonido disponible comercialmente (Vingmed system FiVi/Seven, General Electric- Vingmed, Milwaukee, WI, EE.UU.). Las imágenes fueron obtenidas con un transductor de 3,5 MHz a una profundidad de 16 cm en los cortes paraesternal y apical. Los parámetros del Doppler tisular se midieron a partir de imágenes en color de tres latidos del corazón consecutivos, mediante el análisis off-line. El observador no tenía conocimiento de la condición clínica de los pacientes. La disincronía intraventricular fue definida por los siguientes criterios: 1) desviación estándar (DE) de la demora entre el inicio de la onda R en el electrocardiograma y la velocidad pico de la onda S medida en 12 segmentos del ventrículo izquierdo > 33 ms8-10, 2) intervalo máximo (IM), medido entre 2 segmentos cualesquiera > 100 ms11; 3) demora entre los segmentos septo-basal y basal-lateral (SLD) > 60 ms12. Para disincronía interventricular, se utilizó el Doppler pulsado. Se determinó como la diferencia en los intervalos de tiempo de la onda Q hasta el inicio del flujo en la arteria pulmonar, en comparación con lo intervalo de tiempo de la onda Q hasta el comienzo del flujo aórtico, respectivamente. Un valor > 40 ms es considerado anormal13. La FE se calculó a través del método de Simpson modificado. Además de ello, un registro Holter de 24 horas se llevó a cabo en todos los pacientes. La puntuación de Rassi se calculó como previamente validado3. Resumidamente, ese score tiene en cuenta el sexo, el bajo voltaje en el electrocardiograma, la cardiomegalia en el rayo-X de tórax, la taquicardia ventricular no sostenida, la clase funcional III/IV y la FE reducida en el ecocardiograma.

Los pacientes fueron controlados de forma regular, cada 3 meses, por consultas en la clínica y llamadas telefónicas. Los eventos clínicos tales como la muerte total, la muerte cardiovascular y la hospitalización por insuficiencia cardíaca o arritmias se registraron.

Análisis estadístico

La frecuencia relativa de disincronía intraventricular e interventricular se describió con un intervalo de confianza del 95%. Para identificar los factores predictivos en el análisis univariado, los datos clínicos, ecocardiográficos, incluidos los criterios de disincronía, se compararon entre los pacientes con y sin eventos. Las variables categóricas fueron comparadas usando la Prueba de Chi-cuadrado de Pearson y las variables numéricas mediante la prueba t de Student o la prueba de Mann-Whitney; las variables asociadas a los eventos (p < 0,10) se incluyeron en el análisis de regresión logística para evaluar los predictores independientes. El score de Rassi se eligió en lugar de los predictores independientes. Basado en un estudio piloto de 28 personas, donde había una prevalencia del 70% de disincronía, 56 sujetos fueron considerados como suficientes, debido a un equívoco de precisión de ± 12% e intervalo de confianza del 95%. En cuanto al valor pronóstico, basado en el estudio de Rassi et al. para definir los factores pronósticos independientes en DC y en caso de eventos combinados, se estimó un riesgo absoluto de 40%. Por lo tanto, 56 pacientes también fueron considerados insuficientes, de los cuales 39 presentaron disincronía y 17 no tenían disincronía. Para el grupo con disincronía, este riesgo alcanza el 60% y para el grupo sin disincronía, este riesgo sería del 20%. El poder del 80% y un alfa del 5% fueron datos del estudio. En el análisis de variabilidad intra-observador e inter-observador, el coeficiente de variabilidad (CV) se calculó entre las medidas en cuanto a los criterios de disincronía intraventricular e interventricular. Para este análisis, aproximadamente el 10% de la muestra se utilizó un total de 6 pacientes, con dos observadores durante los últimos seis pacientes del estudio. Un valor de p < 0,05 fue considerado significativo. El software de SPSS 14.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, II) se utilizó para el análisis estadístico.

No hubo relaciones financieras o personales entre los autores y otras personas u organizaciones que puedan influir en sus acciones de manera inapropiada.

Resultados

Características basales

Un grupo de 56 pacientes con miocardiopatía chagásica fueron estudiados, con una edad media 56 ± 10 años (36 a 79 años), y 50% hombres, 82% de ascendencia africana. Habían sido tratados de manera efectiva con relación a la presión arterial, frecuencia cardíaca, función renal y los electrolitos. En general, los pacientes se estaban sometiendo a tratamiento médico con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, betabloqueantes y bloqueantes de aldosterona, con el 93% de uso regular de medicamentos y el 87% tenían clase funcional I/II. Esta buena clase funcional se puede explicar por la clínica específica (Clínica de Miocardiopatía), con diferentes profesionales de la salud y el uso regular de medicamentos. Un número significativo de los pacientes eran portadores de marcapasos (25%), el 23% tenía bloqueo de rama derecha y el 14% tenía bloqueo de rama izquierda. El grado de disfunción ventricular izquierda era severo, medido por la fracción de eyección del ventrículo izquierdo de 30 ± 8%. Las cavidades se presentaron dilatadas, con una media de diámetro ventricular diastólico de 66 ± 8 mm. Disturbios segmentarios de la contractilidad ventricular eran muy comunes en esta población (73%) y el segmento más comúnmente afectado era el segmento posterior (56%). Estas características están detalladas en la Tabla 1.

Prevalencia de disincronía

Cuando cualesquier de los 3 criterios se tuvieron en cuenta, una prevalencia significativa del 85% (IC del 95%: 75%-93%) de disincronía intraventricular se observó. Con base en la desviación estándar de 12 segmentos en forma aislada, tuvieron una prevalencia del 75% (IC 95%: 62%-86%), el criterio de intervalo máximo estuvo presente en el 79% (IC 95%: 65%-88%) y el retraso septo-lateral, en menor medida, el 48% (IC 95%: 35%-62%). La prevalencia de disincronía interventricular fue del 34% (IC 95%: 22%-48%) - Tabla 2. La disincronía intraventricular permaneció alta independiente de la anchura del QRS. Estaba presente en el 89% (IC95%. 74%-97%) de los pacientes con QRS > 0,12 s y en el 84% (IC95%: 62%-96%) de los pacientes con QRS < 0,12 s (p = 0,66) - Tabla 3. Cuando los tres criterios se analizaban separadamente, ninguna diferencia significativa se observó con relación al porcentaje, teniendo en cuenta la anchura del QRS en los dos grupos - desviación-estándar - 81% vs 70% (p = 0,31), intervalo máximo - 81% vs 75% (p = 0,85) y retraso septo-lateral - 47% vs 50% (p = 0,78). La disincronía interventricular era similar entre los subgrupos de QRS < ó > 0,12 s (15% vs 44%, p = 0,30). La Tabla 3 detalla la media de los 4 criterios y valores de p. Cuando comparado el porcentaje, no hubo diferencia. Sin embargo cuando se compararon las medias, el valor fue significativo en el criterio de la desviación estándar (p = 0,03) y la diferencia casi significativa en el criterio de VE-VD (p = 0,052).

En el momento de la evaluación de la disincronía, todos los pacientes con marcapaso presentaban estimulación ventricular, con un electrodo ventricular en el ápex del VD. En comparación con los pacientes portadores de marcapaso, la disincronía intraventricular no presentó diferencia cuando los porcentajes y las medias se compararon (p = 0,09). Sin embargo, con relación a la disincronía interventricular, hubo diferencia cuando se compararon los porcentajes (57% vs 24%, p = 0,04), y las medias (26 ± 22 ms vs 48 ± 33 ms, p = 0,007). Cuando los pacientes sin marcapaso (n = 42) se analizaron, la prevalencia de disincronía intraventricular fue del 90% y la disincronía interventricular fue del 24%, lo que podría explicar estos resultados.

Otra observación es que los trastornos segmentarios de la contractilidad ventricular fueron significativamente más prevalentes en los pacientes con disincronía intraventricular cuando comparados con el grupo sin disincronía (81% versus 57%, p = 0,01). Los trastornos segmentarios de contractilidad ventricular fueron un predictor de disincronía intraventricular (análisis multivariado, p = 0,01).

Valor pronóstico de la disincronía

Durante un período de seguimiento de 21 ± 14 meses, se registraron 20 eventos (11 muertes y 9 hospitalizaciones). La incidencia de eventos combinados entre pacientes con y sin disincronía intraventricular era similar (35% vs 38%, p = 0,9). Cuando solo se tuvieron en cuenta las muertes, la incidencia fue del 19% y el 25%, respectivamente (p = 0,68). En el análisis de la presencia o ausencia de disincronía interventricular, la incidencia de eventos fue del 39% y el 34%, respectivamente (p = 0,73). Cuando solamente las muertes se tuvieron en cuenta, la incidencia era del 28% comparada con el 16% en pacientes sin disincronía (p=0,29).

En el análisis univariado, las siguientes variables eran prevalentes en individuos con eventos cuando comparados a los que están libres de eventos: clase funcional III / IV (30% vs 6%, p = 0,02), índice cardiotorácico > 50% (70% vs 36%, p = 0,02). La media del score de Rassi era más alta en pacientes con eventos (8) cuando comparada con los pacientes remanentes (6, p = 0,01) y la FE era más baja en pacientes con eventos (27% ± 7% vs 32% ± 8%, p = 0,02). Cuando examinamos los cuatro criterios para disincronía, el retraso septo-lateral y la diferencia VD-VE mostraron un valor de p = 0,10 (Tabla 4).

El análisis multivariado por regresión logística mostró que el score de Rassi fue el único predictor de eventos combinados (odds ratio - OR-1.19; IC95%: 1,02 a 1,40, p=0,01). Las variables de disincronía - retraso septo-lateral (intraventricular) y diferencia VD-VE (interventricular) no fueron significantes- retraso septo-lateral - OR = 0,98 (IC95%: 0,97-1.00) y diferencia VI-VD -1,01 (IC95%: 0,98 a 1,04) - Tabla 5.

Variabilidad interobservador e intra-observador

Para las variables de desviación estándar y rango máximo, había una baja variabilidad intra-observador (el 9% y el 10% respectivamente) y una variabilidad interobservador moderada (el 23% y el 18% respectivamente). En cuanto al retraso septo-lateral y la diferencia VI-VD, ambas las variabilidades intra-observador e interobservador eran moderadas a altas (23% al 64%). La variabilidad intra-observador (del 9% al 27%) era mucho menor en comparación con la variabilidad interobservador (del 18% al 64%) en cualquiera de las cuatro variables.

Discusión

Este es el primer estudio para evaluar la prevalencia de la disincronía ventricular y sus implicaciones clínicas en pacientes con miocardiopatía chagásica. En primer lugar, observamos que la disincronía es una condición altamente prevalente; y en segundo, la presencia de disincronía no puede afectar el pronóstico de los pacientes con miocardiopatía chagásica.

La prevalencia del 85% de disincronía intraventricular se debe considerar como significativamente alta, especialmente cuando se la compara con otras etiologías, tales como la miocardiopatía isquémica y dilatada, con una prevalencia relatada del 58% en pacientes con bloqueo de rama izquierda y el 42% en pacientes con bloqueo de la rama derecha asociado con bloqueo divisional14. Posibles explicaciones para esta prevalencia más alta en pacientes chagásicos serían las alteraciones segmentarias secundarias a las áreas de fibrosis asociadas con el proceso inflamatorio crónico y difuso, que es persistente e inherente a esta enfermedad15,16. En cuanto a la disincronía interventricular, nuestros hallazgos fueron similares a aquellos relatados en otras etiologías17. En esta población, ninguna diferencia significativa se observó con relación a la prevalencia basada en la anchura del QRS, solamente en algunos valores de medias de criterios de disincronía intraventricular. Con relación al criterio interventricular, esta diferencia fue más evidente, pero sin alcanzar significación estadística sólo en los pacientes con marcapasos. En la literatura, la prevalencia de disincronía intraventricular e interventricular está relacionada con la anchura del QRS en otras etiologías17.

El grado de fibrosis en pacientes con Enfermedad de Chagas (EC) en contradicción con los beneficios de la resincronización, como el referido para miocardiopatía isquémica con áreas de cicatrices transmurales18,19. El criterio septo-lateral en esta población era menos prevalente, pero no había relación con el área de fibrosis. Esta medición se realiza en la porción anterior, un área que normalmente no es afectada por la EC. Por otra parte, todos los demás criterios fueron muy frecuentes y podrían ser un factor a favor de la terapia, ya bien establecida en importantes estudios clínicos en otras etiologías (CARE-HF y COMPANION)20-23 y en estudios pequeños en la población chagásica. Silva et al24 describieron una población de 29 pacientes, la mitad de los cuales eran chagásicos, que recibieron terapia de resincronización y evolucionaron con mejora clínica y de fracción de eyección (FE). Estos individuos pueden beneficiarse de la terapia, pero esto no se puede afirmar en este momento y un nuevo estudio clínico es necesario para determinar esta cuestión.

Los datos previos refirieron una relación entre la disincronía y un pronóstico peor en otras miocardiopatías. Cho et al6 evaluaron la disincronía en 106 pacientes con insuficiencia cardiaca y verificaron que la disincronía era un fuerte predictor de eventos clínicos severos6. De forma similar, Bader et al4, al describir un grupo de 104 pacientes, mostraron que la presencia de disincronía intraventricular es un factor determinante de eventos cardíacos adversos, independientemente de la FE y del QRS4. En oposición, en el presente estudio, la disincronía no evidenció ser un marcador en pacientes con miocardiopatía chagásica. Posibles explicaciones pueden ser la alta prevalencia, con casi todos presentando disincronía, y probablemente la esperada variabilidad del método utilizado para evaluar la disincronía. Al analizar la exactitud de las mediciones de disincronía, podemos observar una variabilidad intra-observador más baja cuando comparada con la variabilidad interobservador menor. Estas mediciones reflejan, de cierta manera, la alta variabilidad de estos valores, ya bien establecida en la literatura7-25. La reciente publicación del estudio PROSPECT evidenció un bajo valor predictivo del ecocardiograma con relación a la disincronía Este estudio corriente mostró un resultado muy similar con respecto a la variabilidad, teniendo en cuenta la misma variable. Además de ello, puede explicar el resultado negativo en relación con el pronóstico. Una sugerencia es que los criterios del ecocardiograma en la miocardiopatía chagásica podrían ser diferentes de los criterios utilizados en otras miocardiopatías. Esto se puede observar en la evaluación de los altos valores de medias en pacientes con enfermedad de Chagas y QRS < 0,12 s.

Se decidió incluir a pacientes con marcapaso, ya que son muy comunes en la práctica clínica y reflejan un porcentaje significativo de pacientes con EC. Cuando se analizaron a los pacientes sin marcapaso, la prevalencia de disincronía intraventricular se mantuvo alta. La principal limitación de este estudio podría ser la variabilidad del método de evaluación de la disincronía. El número de pacientes puede ser un problema, pero el número de eventos clínicos son altos. Al final del estudio, se observó que sólo 8 pacientes no presentaban disincronía, lo que llevó a un menor poder estadístico de lo que se calculó anteriormente. Por otra parte, refleja un grupo seleccionado de pacientes con enfermedad de Chagas avanzada, con fuertes marcadores de pronóstico, que no reflejan la población chagásica en su conjunto. Sin embargo, estos resultados pueden tener implicaciones terapéuticas, como se mencionó anteriormente.

Conclusión

En conclusión, los pacientes con miocardiopatía chagásica tienen una alta prevalencia de disincronía intraventricular y moderada prevalencia interventricular. La alta prevalencia es independiente de la anchura del QRS y se mantiene alta en el subgrupo sin marcapasos.

En este grupo de pacientes seleccionados con miocardiopatía chagásica, no observamos valor pronóstico de la disincronía ventricular. Estudios más amplios son necesarios para investigar mejor este tema.

Potencial Conflicto de Intereses

Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.

Fuentes de Financiación

El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.

Vinculación Académica

Este artículo forma parte de Disertación de Maestría de Jussara de Oliveira Pinheiro Duarte, por la Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública - Fundação Bahiana para o Desenvolvimento da Ciência.

Referencias

Original Articles Prevalence and prognostic value of ventricular dyssynchrony in chagas cardiomyopathy

BACKGROUND: Chagas cardiomyopathy is one important cause of heart failure in Latin America. Ventricular dyssynchrony may be a factor of decompensation in the course of this disease, but there are no data on its prevalence and its main prognostic implications yet. OBJECTIVE: Describe prevalence and prognostic value of ventricular dyssynchrony in Chagas cardiomyopathy. METHODS: 56 patients with Chagas cardiomyopathy were consecutively selected by two positive serologies and an ejection fraction < 45% in the echocardiogram. The echocardiogram evaluated the presence of intraventricular dyssynchrony using 3 criteria and interventricular dyssynchrony using 1 criterion. Patients were followed for 21 ± 14 months and cardiac events were defined as the combination of death and hospitalization. RESULTS: The average age of the population was 56 ± 10 years, 50% males. Mean ejection fraction was 30 ± 8% and 87% presented functional class I/II (NYHA). The prevalence of interventricular dyssynchrony was 34% (95% CI: 22%-48%) and intraventricular dyssynchrony had a prevalence of 85% (95% CI: 75%-93%). The prevalence of intraventricular dyssynchrony was similar among patients with QRS duration < 0.12 s or > 0.12 s (85% and 89%, respectively, p = 0.66). Twenty events were recorded. The incidence of combined events was similar in patients with or without intraventricular dyssynchrony (35% versus 38%, p = 0.9) and those with or without interventricular dyssynchrony (39% versus 34%, p = 0.73). CONCLUSION: Patients with Chagas cardiomyopathy have high intraventricular and moderate interventricular prevalence of dyssynchrony. The high prevalence is independent from the QRS width. The ventricular dyssynchrony does not have any prognostic value in patients with Chagas cardiomyopathy.

 Chagas cardiomyopathy ventricular dysfunction prevalence prognosis

Jussara de Oliveira Pinheiro DuarteI, II; Luiz Pereira de MagalhãesII; Oto Oliveira SantanaII; Leandro Barros da SilvaI; Monique SimõesII; Darluce Oliveira de AzevedoII; Octávio Alencar Barbosa JúniorII; Alexsandro Alves FagundesII; Francisco José Farias Borges dos ReisII; Luis Cláudio Lemos CorreiaI

IEscola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA - Brasil

IIHospital Universitário Professor Edgar Santos - UFBA, Salvador, BA - Brasil

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ABSTRACT

BACKGROUND: Chagas' cardiomyopathy is one important cause of heart failure in Latin America. Ventricular dyssynchrony may be a factor of decompensation in the course of this disease, but there are no data on its prevalence and its main prognostic implications yet.

OBJECTIVE: Describe prevalence and prognostic value of ventricular dyssynchrony in Chagas' cardiomyopathy.

METHODS: 56 patients with Chagas' cardiomyopathy were consecutively selected by two positive serologies and an ejection fraction < 45% in the echocardiogram. The echocardiogram evaluated the presence of intraventricular dyssynchrony using 3 criteria and interventricular dyssynchrony using 1 criterion. Patients were followed for 21 ± 14 months and cardiac events were defined as the combination of death and hospitalization.

RESULTS: The average age of the population was 56 ± 10 years, 50% males. Mean ejection fraction was 30 ± 8% and 87% presented functional class I/II (NYHA). The prevalence of interventricular dyssynchrony was 34% (95% CI: 22%-48%) and intraventricular dyssynchrony had a prevalence of 85% (95% CI: 75%-93%). The prevalence of intraventricular dyssynchrony was similar among patients with QRS duration < 0.12 s or > 0.12 s (85% and 89%, respectively, p= 0.66). Twenty events were recorded. The incidence of combined events was similar in patients with or without intraventricular dyssynchrony (35% versus 38%, p= 0.9) and those with or without interventricular dyssynchrony (39% versus 34%, p= 0.73).

CONCLUSION: Patients with Chagas' cardiomyopathy have high intraventricular and moderate interventricular prevalence of dyssynchrony. The high prevalence is independent from the QRS width. The ventricular dyssynchrony does not have any prognostic value in patients with Chagas' cardiomyopathy.

Keywords: Chagas' cardiomyopathy; ventricular dysfunction; prevalence; prognosis.

Introduction

Currently, it is estimated that 10 to 18 million people are infected with Chagas' disease throughout Latin America1. Mortality due to Chagas' cardiomyopathy is closely linked to the degree of myocardial involvement2. Furthermore, the risk of death is not the same for all the patients and many authors have tried to identify clinical features that point out to patients at highest risk. Recently, Rassi et al3 published a risk score with good prognostic accuracy, taking into account gender, low voltage on electrocardiogram, cardiomegaly on chest x-ray, non-sustained ventricular tachycardia, functional class and reduced ejection fraction on the echocardiogram. In addition to quantifying the degree of ventricular dysfunction, the echocardiogram has recently emerged as a tool to determine the presence of ventricular dyssynchrony, which is related to a worse prognosis in cardiomyopathies of other etiologies4-6. The prognostic value of ventricular dyssynchrony in patients with Chagas' cardiomyopathy is not known. Recently, a controversial study named "PROSPECT trial" described the value and the high interobserver variability of the echocardiogram during dyssynchrony analysis, and it is a topic to analyze in this study with chagasic patients7. Given the need for new markers of risk in this disease that may add prognostic value to Rassi's score and the lack of data on the prevalence of ventricular dyssynchrony in this population, we evaluated dyssynchrony by echocardiogram in 56 individuals with Chagas' cardiomyopathy, which were followed for 21 ± 14 months.

Methods

Study population

The study was conducted in the Cardiomyopathy Clinic of Federal University of Bahia. Chagas' cardiomyopathy was defined as two positive serologies for Chagas' disease (immunofluorescence and hemagglutination) and ejection fraction < 45% on echocardiogram. New patients with these characteristics were consecutively selected during the period from June 2005 to August 2008. This study was approved by the local Ethical Committee. All patients provided a written informed consent. Patients with associated heart condition (hypertensive, valvular, ischemic cardiopathies) were excluded. Those with atrial fibrillation or frequent extrasystoles were excluded because these arrhythmias impair evaluation of dyssynchrony by echocardiogram.

Study protocol

A commercially available ultrasound system (Vingmed system FiVi/Seven, General Electric- Vingmed, Milwaukee, WI, USA) was used. Images were obtained by using a 3.5 MHz transducer, at a depth of 16 cm in the parasternal and apical views. Tissue Doppler parameters were measured from color images of three consecutive heart beats by offline analysis. The observer was not aware of the clinical condition of the patient. Intraventricular dyssynchrony was defined by the following criteria: 1) Standard deviation (SD) of the delay between the onset of R wave on electrocardiogram and the peak of S wave velocity measured on the 12 segments of left ventricle > 33 ms 8-10; 2) The maximum interval (MI) measured between any 2 segments > 100 ms11; 3) Delay between septal-basal and basal-lateral segments (SLD) > 60 ms12. For interventricular dyssynchrony, pulsed Doppler was used. It was determined as the difference in the time intervals of Q wave to the onset of flow in the pulmonary artery compared with the time intervals of Q to the onset of aortic flow, respectively. A value > 40 ms is considered to be abnormal13. Ejection fraction was calculated by the modified Simpson's method. In addition, a 24-h Holter recording was performed in all patients. Rassi's score was calculated as previously validated3. Briefly, this score takes into account gender, low voltage on electrocardiogram, cardiomegaly on chest x-ray, non-sustained ventricular tachycardia, functional class III/IV and reduced ejection fraction on the echocardiogram.

The patients were monitored regularly, every 3 months, through ambulatory appointments and phone calls. Clinical events such as total death, cardiovascular death, hospitalization for heart failure or arrhythmias were recorded.

Statistical analysis

Relative frequency of interventricular and intraventricular dyssynchrony was described with 95% confidence interval. In order to identify predictors in the univariate analysis, clinical, electrocardiographic and echocardiographic data, including criteria of dyssynchrony, were compared between patients with and without events. Categorical variables were compared by Pearson's chi-square test and numeric variables by Student's t test or Mann-Whitney's test; those variables associated with events (p < 0.10) entered the logistic regression analysis to assess independent predictors. Rassi's score was chosen instead of individual predictors. Based on a pilot study involving 28 individuals, where there was a 70% prevalence of dyssynchrony, 56 subjects were considered sufficient, given a precision error of ± 12% and 95% confidence interval. In relation to the prognostic value, based on the study of Rassi et al, to define independent prognostic factors in Chagas' disease and in the case of combined events, an absolute risk of 40% was estimated. Therefore, 56 patients were also considered sufficient, of which 39 had dyssynchrony and 17 did not. For the group with dyssynchrony this risk reaches 60%, and for the group without dyssynchrony this risk would be 20%. The study was given a power of 80% and an alpha equal to 5%. In the analysis of intraobserver and interobserver variability, the coefficient of variability (CV) was calculated between the measures in relation to the criteria of intraventricular and interventricular dyssynchrony. For this analysis, about 10% of the sample was used, a total of 6 patients, with two observers during the last six patients of the study. A p < 0.05 was considered significant. The software SPSS 14.0 for Windows (SPSS inc, Chicago, II) was used.

There are no financial or personal relationships among the authors and other people or organizations that could inappropriately influence (bias) his or her actions.

Results

Baseline characteristics

A total of 56 patients with Chagas' cardiomyopathy were studied, 56 ± 10 years (36 to 79 years), 50% male, 82% African-Brazilians. They were effectively treated regarding their blood pressure, heart rate, renal function and electrolytes. In general, the patients were undergoing appropriate medical treatment with inhibitors of angiotensin converting enzyme, beta-blockers and aldosterone blockers, with 93% on regular use of medications and 87% functional class I/II. This good functional class can be explained by the specific clinic they attended (Cardiomyopathy Clinic), with different health professionals and the regular use of medications. A significant number used pacemakers (25%), 23% had right bundle branch block and 14% had left bundle branch block. The degree of left ventricular dysfunction was severe, as measured by a mean ejection fraction of 30 ± 8%. Cavities were dilated, with left ventricular diastolic diameter average of 66 ± 8 mm. Segmental disorders of the ventricular contractility were very common in this population (73%), and the most commonly affected segment was the posterior one (56%). These characteristic are shown in Table 1.

Prevalence of dyssynchrony

When any of the 3 criteria was considered, a significant 85% (95% CI: 75% - 93%) prevalence of intraventricular dyssynchrony was observed. Based on the standard deviation of 12 segments alone, there was a 75% prevalence (95% CI: 62% - 86%), the maximum interval criterion was present in 79% (95% CI: 65% - 88%), and the septal-lateral delay in a smaller proportion, 48% (95% CI: 35% - 62%). The prevalence of interventricular dyssynchrony was 34% (95% CI: 22% -48%) - Table 2. Intraventricular dyssynchrony remained high independent from QRS width. It was present in 89% (95% CI: 74% - 97%) of patients with QRS > 0.12 sec and in 84% (95% CI: 62% - 96%) of patients with QRS < 0.12 sec (p = 0.66) - Table 3. When the three criteria were separately analyzed, no significant difference was observed in relation to the percentage of QRS width in the two groups - standard deviation- 81% vs 70% (p = 0.31), maximum interval - 81% vs 75% (p = 0.85) and septo-lateral delay - 47% vs 50% (p = 0.78). Interventricular dyssynchrony was similar between the subgroups with QRS < or > 0.12 s (15% vs 44%, p = 0.30). Table 3 includes the medium value of the 4 criteria and p values. When the percentages were compared, there was no difference. But when the medium values were compared, it was significant for the standard deviation criterion (p = 0.03) and quite significant for the LV-RV difference criterion (p = 0.052).

At the moment of dyssynchrony assessment, all paced patients were under ventricular stimulation, with the ventricular electrode in the apex of the right ventricle. In relation to patients with a pacemaker, the intraventricular dyssynchrony showed no difference when the percentage and medium values were compared (p = 0.09). However, in relation to the interventricular dyssynchrony there were differences when percentage (57% vs 24%, p = 0.04), and medium values (26 ± 22 ms vs 48 ± 33 ms, p = 0.007) were compared. When patients without a pacemaker (42) were analyzed, the prevalence of intraventricular dyssynchrony was 90% and of interventricular dyssynchrony was 24%, which can explain these results.

Another observation is that segmental disorders of the ventricular contractility were significantly more prevalent in patients with intraventricular dyssynchrony, when compared with the group without dyssynchrony (81% versus 57%, p = 0.01).The segmental disorders of the ventricular contractility were a predictor of intraventricular dyssynchrony (multivariate analysis, p = 0.01).

Prognostic value of dyssynchrony

During a follow-up of 21 ± 14 months, 20 events were recorded (11 deaths and 9 hospitalizations). An incidence of combined events in patients with and without intraventricular dyssynchrony was similar (35% vs 38%, p = 0.9). When considering only deaths, the incidence was 19% and 25%, respectively (p = 0.68). Regarding the analysis of present or absent interventricular dyssynchrony, the incidence of events was 39% and 34%, respectively (p = 0.73). When considering only deaths, the incidence was 28% compared with 16% in patients without dyssynchrony (p=0.29).

In the univariate analysis, the following variables were prevalent in individuals with events compared with those free of events: functional class III / IV (30% vs 6%, p = 0.02), cardiothoracic index > 50% (70% vs 36%, p = 0.02). The medium Rassi's score was higher in patients with events (8), when compared with the remaining patients (6, p = 0.01) and the ejection fraction was lower in patients with events (27% ± 7% vs 32% ± 8%, p = 0.02). When examining the four criteria for dyssynchrony, the septal-lateral delay and the RV-LV difference showed p = 0.10 - Table 4.

The multivariate analysis by logistic regression showed that Rassi's score was the only predictor of combined events (odds ratio-OR - 1.19; 95% CI: 1.02 to 1.40, p = 0.01). The variables of dyssynchrony- septal-lateral delay (intraventricular) and RV-LV difference (interventricular) were not significant- septal-lateral delay-OR 0.98 (95% CI: 0.97-1.00) and LV-RV difference - 1.01 (95% CI: 0.98-1.04) - Table 5.

Interobserver and intraobserver variability

There was a low intraobserver variability for the variable standard deviation and the maximum interval (9 and 10%, respectively) and a moderate interobserver variability (23 and 18%, respectively). Concerning the variable septal-lateral delay and the LV-RV difference, both intraobserver and interobserver variability were moderate to high (23 to 64%). Intraobserver variability (9 to 27%) was much lower when compared to the interobserver variability (18 to 64%) in any one of the four variables.

Discussion

This is the first study that evaluated the prevalence of ventricular dyssynchrony and its clinical implications among individuals with Chagas' cardiomyopathy. Firstly, we observed that dyssynchrony is a highly prevalent condition; secondly, the presence of dyssynchrony may not affect prognosis of individuals with Chagas' cardiomyopathy.

The prevalence of 85% of intraventricular dyssynchrony should be considered substantially high, especially when compared with other etiologies such as ischemic and dilated cardiomyopathy, with the prevalence reported to be 58% in patients with left bundle branch block, and 42% in those with right bundle branch block associated with divisional block14. Possible explanations for this higher prevalence in chagasic patients would be the segmental alterations secondary to areas of fibrosis associated with the chronic, diffuse inflammatory process, which is persistent and inherent to this disease15,16. In relation to the interventricular dyssynchrony, our findings were similar to those reported in other etiologies17. In this population, no significant difference was observed in relation to the prevalence based on the QRS width, just in some medium values of intraventricular dyssynchrony criteria. In relation to the interventricular criterion, this difference was more evident, but it did not reach statistical significance, just in patients with pacemakers. In the literature, the prevalence of interventricular and interventricular dyssynchrony is associated with the QRS width in other etiologies17.

The degree of fibrosis in patients with Chagas' disease contradicts the benefit of resynchronization, as it has been well reported for ischemic cardiomyopathies with areas of transmural scars18,19. The septal-lateral criterion in this population was less prevalent, but there was no relation with the fibrosis area. This measurement is made at the anterior area, an area that is not normally affected by Chagas' disease. On the other hand, all the other criteria were highly prevalent and could be a factor in favor of this therapy, which has been well established in large clinical trials in other etiologies (CARE-HF and COMPANION)20-23 and in small studies in the chagasic population. Silva et al24 described a population of 29 patients, half of them chagasic, receiving resynchronization therapy, who evolved with clinical and ejection fraction improvement. These individuals can benefit from this therapy, but we cannot state that at this moment and a new clinical trial is necessary to define this question.

Previous data reported an association between dyssynchrony and a worse prognosis in other cardiomyopathies. Cho et al6 assessed dyssynchrony in 106 patients with heart failure and found that dyssynchrony was a strong predictor of severe clinical events. Similarly, Bader et al4, describing a group of 104 patients, showed that the presence of intraventricular dyssynchrony is a determinant factor of adverse cardiac events, regardless of ejection fraction and QRS4. As opposed, in the present study, the dyssynchrony did not prove to be a marker in patients with Chagas' cardiomyopathy. Possible explanations were the high prevalence, with almost everyone presenting dyssynchrony and probably the expected variability of the method used to evaluate dyssynchrony. When analyzing the precision of dyssynchrony measurements, we can see a lower intraobserver variability, when compared with the interobserver one. These reflect, in a certain way, the high variability of these values that have been previously reported in the literature7-25. The recently published study PROSPECT showed a low predictive value of the echocardiogram in relation to dyssynchrony. This current study showed a quite similar result in relation to variability, considering the same variable. Moreover, it can explain the negative result in relation to the prognosis. One suggestion is that the echocardiographic criteria in Chagas' cardiomyopathy could be different from the ones used in other cardiomyopathies. That can be observed when evaluating the high medium values in patients with Chagas' disease and QRS < 0.12 s.

It was decided to include patients with a pacemaker because they are very common in clinical practice and reflect an important percentage of patients with Chagas' disease. When patients without pacemakers were analyzed, the prevalence of intraventricular dyssynchrony remained high. The main limitation of the study could be the variability of the method used to evaluate dyssynchrony. The number of patients may be a question, but the number of clinical events was high. At the end of the study, it was observed that only 8 patients did not have dyssynchrony, which lead to a lower statistical power than previously calculated. Moreover, it reflects a selected group of chagasic patients with the advanced form of the disease, with strong prognostic markers, not reflecting the chagasic population as a whole. However, these results can have therapeutic implications as previously mentioned.

Conclusion

In conclusion, chagasic cardiomyopathy patients have high intraventricular and moderate interventricular prevalence of dyssynchrony. The high prevalence is independent from the QRS width and remains high in the subgroup without pacemaker.

In this selected group of patients with Chagas' cardiomyopathy, we could not observe a prognostic value of ventricular dyssynchrony. Larger studies are required to further investigate this issue.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This article is part of the thesis of master submitted by Jussara de Oliveira Pinheiro Duarte, from Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública - Fundação Bahiana para o Desenvolvimento da Ciência.

References