FUNDAMENTO: A sobrecarga ventricular direita aguda está associada a situações clínicas de elevada morbimortalidade, tais como: ressecções pulmonares extensas, tromboembolismo pulmonar, transplante pulmonar e edema pulmonar das altitudes. Alguns pontos de sua fisiopatologia permanecem obscuros. OBJETIVO: Avaliar os efeitos hemodinâmicos da sobrecarga ventricular direita aguda experimental em suínos. MÉTODOS: A sobrecarga ventricular direita foi induzida pela oclusão das artérias pulmonares através de ligaduras. Vinte porcos foram utilizados no estudo, sendo alocados em 04 grupos: um controle, não submetido à oclusão vascular pulmonar, e três de sobrecarga ventricular direita submetidos à oclusão das seguintes artérias pulmonares: SVD1 (artéria pulmonar esquerda); SVD2 (artéria pulmonar esquerda e do lobo inferior direito) e SVD3 (artéria pulmonar esquerda, do lobo inferior direito e do lobo mediastinal), obstruindo a vasculatura pulmonar em 42, 76 e 82,0% respectivamente. Variáveis de hemodinâmica foram medidas a cada 15 minutos durante a uma hora do estudo. Na análise estatística, foram utilizados ajustes de modelos lineares mistos com estrutura de variâncias e covariâncias. RESULTADOS: Nas comparações intergrupais, houve aumento significativo da frequência cardíaca (p = 0,004), pressão arterial pulmonar média (p = 0,001) e pressão capilar pulmonar (p < 0,0001). Houve redução significativa da pressão arterial média (p = 0,01) e do índice sistólico (p = 0,002). Não houve diferença significativa no índice cardíaco (p = 0,94). CONCLUSÃO: Apesar da intensa sobrecarga ventricular direita promovida pela obstrução de 82,0% da vasculatura pulmonar e pelo aumento significativo da pressão arterial pulmonar não houve disfunção cardiovascular severa e/ou choque circulatório no período estudado.
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O estudo da sobrecarga ventricular direita aguda (SVD) desperta o interesse da comunidade científica, não somente por sua relevância clínica, mas também pelo seu importante significado biológico, visto que a SVD também está presente em situações fisiológicas, como, por exemplo, no exercício físico1. No contexto clínico, a principal causa de SVD aguda é o aumento da impedância vascular pulmonar, que ocorre em diversas situações, tais como: nas ressecções pulmonares extensas2, no transplante pulmonar3, no tromboembolismo pulmonar (TEP)4 e no edema pulmonar das grandes altitudes5, entre outras.
O aumento da impedância vascular pulmonar tende a promover hipertensão e dilatação da câmara ventricular direita, que pode reduzir seu volume sistólico e, consequentemente, o débito cardíaco pelo alinhamento ventricular em série6. A SVD intensa promove desvio do septo interventricular e seu cavalgamento para o lado esquerdo, com consequente redução da câmara ventricular esquerda, reduzindo sua complacência e gerando disfunção biventricular4. A disfunção ventricular direita não é causada apenas pela sobrecarga pressórica, mas também pela redução da oxigenação do miocárdio, que nesse contexto é causada por dois fatores: (i) hipoperfusão coronariana promovida pela redução no débito cardíaco; e (ii), redução do fluxo sanguíneo subendocárdico, causado pela compressão da artéria coronária direita devido à distensão e hipertensão ventricular direita. Além disso, a redução na oferta de oxigênio ao miocárdio pode causar isquemia, com agravamento da disfunção cardiovascular4,7.
O grau de tolerância do sistema cardiovascular à SVD aguda ainda é controverso. Em relação aos níveis pressóricos, alguns autores8,9 citam que 40 mmHg é o nível pressórico máximo que o ventrículo direito suporta na ausência de cardiopatia prévia. Há evidências que, durante o exercício físico intenso, os níveis pressóricos na artéria pulmonar (AP) se aproximam de 40 mmHg, sem que ocorra disfunção cardiovascular1. Hultgren e cols.10 demonstraram que alguns pacientes com edema pulmonar das grandes altitudes apresentam níveis pressóricos de AP maiores que 50 mmHg. Um paciente, deste trabalho em particular, apresentou pressão arterial pulmonar média (PAP) próxima aos níveis sistêmicos (117 mmHg), sem que houvesse disfunção cardiovascular e/ou choque circulatório.
Em relação à tolerância do sistema cardiovascular ao percentual de obstrução vascular pulmonar, a literatura é controversa. Póvoa e cols.11 citam que a obstrução vascular pulmonar acima de 40,0% promove instabilidade hemodinâmica no TEP. Nesse mesmo contexto, Simeke cols.12 citam que a instabilidade hemodinâmica ocorre com obstrução acima de 50,0%. Num contexto distinto, Hsiae cols.13 demonstraram que ressecções pulmonares extensas podem ser realizadas em cães, sem que ocorra disfunção cardiovascular. No nosso trabalho, 58,0% do parênquima pulmonar dos animais foram ressecados em tempo único, e 70,0% de forma sequencial, com intervalo de 3-4 semanas. Apesar de tratarem de situações distintas, os três exemplos descritos acima demonstram que alguns efeitos hemodinâmicos importantes da sobrecarga ventricular direita aguda permanecem obscuros.
O objetivo do presente trabalho é avaliar sistematicamente tais efeitos, bem como sua evolução temporal num modelo de SVD aguda em suínos.
A SVD foi induzida em suínos através da oclusão das artérias pulmonares pelo método de ligaduras, após dissecção e isolamento dos seus ramos. O grau de oclusão vascular pulmonar promovido pelas ligaduras, nos diversos grupos do estudo, foi estimado em percentual; assumindo que a vasculatura pulmonar dos suínos e, consequentemente, o fluxo sanguíneo sejam proporcionais ao peso dos respectivos lobos. A configuração anatômica e os pesos percentuais do parênquima pulmonar dos suínos estão demonstrados na
Vinte porcos
Todos os animais receberam cuidados de acordo com as normas estabelecidas no "
A coleta dos dados foi realizada em 05 tempos com intervalos de 15 minutos, totalizando uma hora de estudo, conforme demonstrado na
A PAM foi obtida através do cateterismo da artéria femoral direita, sendo o cateter conectado a um transdutor de pressão e ao monitor cardíaco multiparamétrico (Dixtal DX 2010®, Manaus, AM, Brasil). A PAP e a PVC foram mensuradas através do cateter de artéria pulmonar (Edwards® 131HF7, Irvine, CA, USA) conectado ao monitor citado. A PCP foi mensurada pelo método de oclusão, através da insuflação do balonete situado na extremidade distal do cateter da artéria pulmonar.
A FC foi obtida através do monitor multiparamétrico e do oxímetro de pulso conectado na orelha esquerda do animal. O DC foi obtido pelo método de termodiluição e calculado no monitor multiparamétrico através da equação de Stewart-Hamilton modificada. O IC foi calculado através do monitor citado anteriormente a partir da divisão dos valores do DC pela superfície corpórea do animal. A superfície corpórea (SC) dos suínos foi obtida através da seguinte formula14 :
O IS foi obtido indiretamente através da divisão do índice cardíaco pela frequência cardíaca.
As variáveis foram analisadas segundo sua distribuição, através do teste de normalidade de Shapiro Wilk. A homogeneidade das variâncias entre os grupos foi avaliada pelo teste de Levene. A partir dessa análise, o modelo de ajustes lineares mistos com estrutura de variâncias e covariâncias foi utilizado. Os cálculos foram realizados com o pacote estatístico
A PAM não apresentou variação significativa ao longo do estudo (p = 0,27). Nas comparações intergrupais, a PAM em SVD3 foi significativamente menor do que em SVD1 (p = 0,03) (
A PVC apresentou significativa elevação ao longo do estudo no grupo SVD3 (p = 0,01). Entretanto, as comparações das PVCs intergrupais não revelaram diferenças significativas (p = 0,07) (
A PAP apresentou significativa elevação ao longo do estudo nos grupos SVD2 e SVD3 (p < 0,0001). Nas comparações intergrupais, a PAP em SVD3 foi significativamente maior do que em C e SVD1, com p-valor de 0,001 e 0,02, respectivamente (
A PCP, de forma similar à PAP, apresentou significativa elevação ao longo do estudo nos grupos SVD2 e SVD3 (p < 0,0001). Nas comparações intergrupais, a PCP em SVD3 foi significativamente maior do que em C e SVD1, com p-valor de 0,002 em ambas as comparações (
O IS apresentou significativa redução ao longo do estudo nos grupos C, SVD2 e SVD3 (p = 0,001). Nas comparações intergrupais, o IS em SVD3 foi significativamente menor do que em C e SVD1, com p-valor de 0,01 e 0,005, respectivamente (
A FC apresentou estabilidade nos grupos C e SVD1 e significativa elevação nos grupos SVD2 e SVD3 ao longo do estudo (p = 0,04). Nas comparações intergrupais, a FC em SVD3 foi significativamente maior do que em C e SVD1, com p-valor de 0,01 em ambas as comparações (
O IC apresentou redução similar nos 04 grupos ao longo do estudo (p = 0,005). Apesar da grande oclusão vascular pulmonar nos grupos SVD2 e SVD3, o IC não apresentou diferenças significativas nas comparações intergrupais, com p-valor de 0,94 (
A SVD é caracterizada pelo o aumento da carga volumétrica e/ou pressórica imposta ao ventrículo direito15. A SVD está presente no exercício físico e em diversas situações clínicas, tais como: nas ressecções pulmonares extensas, no transplante pulmonar, no TEP e no edema pulmonar das grandes altitudes. A SVD pode causar instabilidade hemodinâmica, dependendo de sua intensidade e do
No presente trabalho, o grau de oclusão vascular pulmonar foi estimado pelo peso do parênquima pulmonar submetido às ligaduras, através da assunção que a vasculatura pulmonar e, consequentemente, o fluxo sanguíneo sejam proporcionais ao peso percentual dos respectivos lobos. De forma similar, em animais, o peso do parênquima pulmonar já foi utilizado previamente como método para quantificação do volume pulmonar16. Em relação à distribuição regional do fluxo sanguíneo pulmonar, já foi demonstrado que a estrutura vascular pulmonar é o fator mais importante17. Portanto, os lobos pulmonares mais pesados provavelmente apresentam maior percentual de vasculatura e, consequentemente, maior fluxo sanguíneo em relação aos lobos pulmonares com menor peso. Entretanto, ressaltamos que a quantificação do percentual de oclusão vascular pulmonar utilizada no presente trabalho é apenas uma estimativa e não uma medida direta, podendo ser imprecisa.
No presente trabalho, o IS apresentou tendência de redução ao longo do estudo, porém de maior intensidade nos grupos SVD2 e SVD3, sendo significativamente menor em SVD3, quando comparado aos dos grupos C e SVD1. Tal resultado indica que, nos grupos de maior SVD, houve queda do volume sistólico, podendo ser explicada pelo menor enchimento ventricular esquerdo. Em situações de SVD, o menor enchimento ventricular esquerdo pode ocorrer por dois fatores. O primeiro é resultante da redução do volume sistólico ventricular direito causado pelo aumento da pós-carga, em decorrência do aumento da impedância vascular pulmonar consequente às oclusões vasculares, ou seja, pelo alinhamento ventricular em série6,7. O segundo fator é decorrente da redução da complacência ventricular esquerda causada pelo desvio do septo interventricular, que ocorre nas grandes dilatações do ventrículo direito durante aumentos súbitos da pós-carga (mecanismo de interdependência das câmaras cardíacas)18,19. No presente trabalho, não dispomos de imagens das câmaras ventriculares para confirmar essa hipótese. Foi observado também aumento significativo da FC nos grupos SVD2 e SVD3 ao longo do estudo, sendo a FC no grupo SVD3 significativamente maior do que nos grupos C e SVD1.
O IC apresentou redução similar em todos os grupos ao longo do estudo sem diferenças significativas nas comparações intergrupais.
A redução similar do IC nos diversos grupos do estudo, inclusive no controle, não era um achado esperado, e indica que a redução do IC observada nos vários grupos não pode ser atribuída exclusivamente à SVD. É possível que no presente estudo a redução do IC possa ser atribuída, pelo menos em parte, à depressão miocárdica promovida pelos agentes anestésicos, principalmente os barbitúricos que deprimem o sistema cardiovascular por dois mecanismos: o primeiro, através do efeito inotrópico negativo direito; o segundo, pela depressão do sistema nervoso simpático20,21. O fato de não ter havido diferenças significativas no IC intergrupal indica que a intensidade da SVD, mesmo aquela mais extrema no grupo SVD3 (com 82,0% de oclusão vascular pulmonar), não comprometeu agudamente a função cardíaca. Se o efeito existiu, foi sutil a ponto de não ter gerado diferenças significativas entre os grupos.
Apesar da magnitude da oclusão vascular pulmonar nos grupos SVD2 e SVD3, a PVC apresentou tendência significativa de elevação apenas no grupo SVD3. Entretanto, nas comparações intergrupais, não houve diferenças significativas. Esse achado indica que o aumento da impedância vascular pulmonar, capaz de promover aumento na pressão ventricular direita, ocorreu apenas em graus mais extremos de oclusão da vasculatura pulmonar, revelando uma tolerância considerável do ventrículo direito à oclusão aguda do leito vascular pulmonar.
Segundo Woode cols.6, durante o TEP agudo em pacientes sem doença cardiopulmonar prévia, ocorre elevação da pressão atrial direita com oclusão vascular pulmonar em torno de 40,0%. Em contraste, no presente trabalho, a elevação da pressão atrial direita e da PVC só foi observada no grupo SVD3, cuja oclusão vascular pulmonar foi de 82,0%. Segundo outros autores11,12,22, o TEP com oclusão vascular acima de 30-50,0% promove disfunção cardiovascular e instabilidade hemodinâmica. Porém, no presente trabalho, não houve disfunção cardiovascular nem instabilidade hemodinâmica significativa, mesmo com 82,0% de oclusão vascular pulmonar no grupo SVD3. Entretanto, ressaltamos que, nos paciente com TEP agudo, o aumento da impedância vascular pulmonar não ocorre apenas pelo fator obstrutivo. Existem também os efeitos dos fatores humorais derivados das plaquetas, liberados pelos êmbolos, que promovem vasoconstricção pulmonar reflexa e contribuem, de forma significativa, para o aumento da impedância vascular pulmonar.
Como esperado, a PAP e a PCP apresentaram significativa elevação nos grupos SVD2 e SVD3 após as ligaduras vasculares. Nas comparações intergrupais, tal achado foi confirmado, sendo a PAP e a PCP significativamente maiores no grupo SVD3 do que nos grupos C e SVD1. Esses resultados podem ser atribuídos ao hiperfluxo na microvasculatura pulmonar1,5,23.
Uma questão relevante refere-se ao local ou segmento da microvasculatura pulmonar na qual ocorre o aumento da impedância em situações de hiperfluxo. Sabe-se que a sobrecarga de fluxo reduz a resistência na porção arterial da microvasculatura pulmonar, através do recrutamento e da distensibilidade dos seus capilares24,25. Na porção venosa da microvasculatura pulmonar, tal capacidade adaptativa pode ser limitada, podendo ser um local significativo de geração de impedância na vasculatura pulmonar como sugerido por Hultgren5. Os resultados de Younese cols.23, por sua vez, demonstram que, durante o hiperfluxo pulmonar experimental, o gradiente pressórico entre os capilares pulmonares e o átrio esquerdo aumenta significativamente em função do aumento do fluxo, revelando que o hiperfluxo induz a aumento significativo da resistência no seguimento venoso da vasculatura pulmonar. Esses resultados são corroborados pelos estudos de Hyman26, que demonstrou que, durante o hiperfluxo, as veias pulmonares de pequeno calibre (2 mm) apresentam aumento pressórico significativo, em função do aumento do fluxo, sem que haja hipertensão do átrio esquerdo.
É possível que, no presente estudo, o aumento pressórico no seguimento arterial da vasculatura pulmonar tenha ocorrido quando a capacidade de recrutamento dos capilares pulmonares foi excedida e que, pela razão descrita acima, este aumento pressórico não tenha sido transmitido completamente ao segmento venoso de maior calibre. Assim, neste trabalho, a medida da pressão arterial pulmonar oclusiva deve ser interpretada com cautela, pois pode refletir tão somente os valores da PCP. Younese cols.23 e Bshoutye cols.27 demonstraram também que, em situações de hiperfluxo, os valores da pressão arterial pulmonar oclusiva estão muito mais próximos dos valores do componente arterial do que do venoso. Outros autores5,24 também demonstraram que durante o hiperfluxo experimental não foi observado aumento na pressão atrial esquerda, apesar da significativa elevação na pressão arterial pulmonar. Portanto, neste estudo e em situações de hiperfluxo, a pressão arterial pulmonar oclusiva estima predominantemente os valores da pressão capilar pulmonar e não pode ser utilizada como estimativa de pressão do átrio esquerdo.
Em relação ao grau de tolerância do ventrículo direito e o súbito aumento da pressão vascular pulmonar, Baruzzi e cols.8 e McIntyre e cols.9 citam que o ventrículo direito é incapaz de suportar elevações agudas da PAP, acima de 40 mmHg. Entretanto, no presente trablho, não foi observado disfunção cardiovascular significativa nos animais do grupo SVD3, cuja média da PAP foi de 46 mmHg. Os resultados do presente trabalho indicam que, em animais com corações previamente normais, apenas o fator obstrutivo não justifica a disfunção cardiovascular e o choque circulatório, eventualmente observados em situações de obstrução aguda do leito vascular pulmonar.
No presente trabalho, o aumento da PVC, indicando aumento da pressão no ventrículo direito, só foi observado no grau mais extremo de oclusão vascular pulmonar (82,0%). Apesar da intensa SVD, promovida pela oclusão vascular pulmonar de 82,0%, e do significativo aumento da PAP, não houve disfunção cardiovascular significativa e/ou choque circulatório no período estudado. Os resultados deste estudo demonstraram uma surpreendente tolerância do sistema cardiovascular à SVD aguda, ao longo de uma hora no modelo utilizado.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Flávio Brito Filho SQN 309, Bloco K, apt. 503 - Asa Norte 70755-110 - Brasília, DF - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 31/07/10; revisado recebido em 15/10/10; aceito em 28/10/10.
BACKGROUND: Acute right ventricular overload is associated with high morbidity and mortality clinical situations such as: extensive lung resection, pulmonary thromboembolism, lung transplantation and high altitude pulmonary edema. Some points of its pathophysiology remain unclear. OBJECTIVE: To assess the hemodynamic effects of experimental acute right ventricular overload in pigs. METHODS: Right ventricular overload was induced through the occlusion of the pulmonary arteries using ligationss. Twenty pigs were used in the study, divided into 04 groups: one control group not subject to pulmonary vascular occlusion, and three right ventricular overload groups subject to occlusion of the following pulmonary arteries: SVD1 (left pulmonary artery); SVD2 (left pulmonary artery and right lower lobe) and SVD3 (left pulmonary artery, right lower lobe and mediastinal lobe), obstructing the pulmonary vasculature in 42, 76 and 82.0% respectively. Hemodynamic variables were measured every 15 minutes during one hour of study. The statistical analysis employed mixed linear models with variance and covariance structures. RESULTS: Group comparisons revealed significant increases in heart rate (p = 0.004), mean pulmonary artery pressure (p = 0.001) and pulmonary capillary wedge pressure (p < 0.0001). There was no significant difference in cardiac index (p = 0.94). CONCLUSION: Despite the severe right ventricular overload promoted by 82.0% obstruction of the pulmonary vasculature and the significant increase in pulmonary arterial pressure, there was no severe cardiovascular dysfunction and/or circulatory shock during the study period.
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The study of acute right ventricular overload (RVO) arouses the interest of the scientific community, not only for its clinical relevance, but also for its important biological significance, since the RVO is also present in physiological situations, for example, in the exercise1. In the clinical context, the main cause of acute RVO is the increase in pulmonary vascular impedance, which occurs in various situations, such as: extensive pulmonary resection2, pulmonary transplantation3, pulmonary thromboembolism (PTE)4 and high altitude pulmonary edema5, among others.
Increased pulmonary vascular impedance tends to promote hypertension and right ventricular chamber dilation, which may reduce its systolic volume and hence cardiac output through serial ventricular alignment6. Intense RVO promotes a strong deviation of the interventricular septum and its thrust to the left side, consequently reducing the left ventricular chamber, reducing their complacency and leading to biventricular dysfunction4. Right ventricular dysfunction is not only caused by pressure overload, but also by the reduction of myocardial oxygenation, which in this context is caused by two factors: (I) coronary hypoperfusion promoted by reduced cardiac output; and (ii), reduced subendocardial blood flow caused by compression of the right coronary artery due to distention and right ventricular hypertension. Furthermore, reduced myocardial oxygen supply may cause ischemia, and worsened cardiovascular ventricular dysfunction4,7.
The degree of tolerance of the cardiovascular system to acute RVO is still controversial. Regarding pressure levels, some authors8,9 advocate that 40 mmHg is the maximum pressure level that the right ventricle withstands in the absence of prior heart disease. There is evidence that during intense physical exercise, blood pressure levels in the pulmonary artery (PA) get close to 40 mmHg with no cardiovascular dysfunction1. Hultgren et al10 demonstrated that some patients with high altitude pulmonary edema present PA pressure levels above 50 mmHg. One patient, in this particular study, showed mean pulmonary artery pressure (PAP) close to systemic levels (117 mmHg), with no cardiovascular dysfunction and/or circulatory shock.
Regarding tolerance of the cardiovascular system to the percentage of pulmonary vascular obstruction, the literature is controversial. Póvoa et al11 report that pulmonary vascular obstruction above 40.0% promotes hemodynamic instability in PTE. In this same context, Simek et al12 report that hemodynamic instability occurs with obstruction above 50.0%. In a different context, Hsia et al13 demonstrated that extensive lung resection can be performed in dogs, though without cardiovascular dysfunction. In our study, 58.0% of the pulmonary parenchyma of animals were resected in one time, and 70.0% sequentially, with an interval of 3-4 weeks. In spite of dealing with different situations, the three examples described above demonstrate that some important hemodynamic effects of acute right ventricular overload remain unclear.
The purpose of this study is to assess such effects systematically, as well as its evolution in a model of acute RVO in pigs.
RVO in pigs was induced by occlusion of the pulmonary arteries by the method of ligations, after dissection and isolation of its branches. The degree of pulmonary vascular occlusion promoted by the ligationss in different study groups was estimated in a percentage, assuming that the pulmonary vasculature of the pigs and, consequently, blood flow is proportional to the weight of the relevant lobes. The anatomical configuration and the percentage weights of the pulmonary parenchyma of the pigs are shown in
Twenty male Large White pigs weighing in average 21.3 kg ± 0.7 (SEM) were intubated after induction of anesthesia with sodium thiopental (7 mg.kg-1) and fentanyl (15 µcg.kg-1) intravenously in bolus and undergoing mechanical ventilation (VT 10 ml kg-1, PEEP 5 cmH2O and FR 25 ipm and FiO2 of 100.0%). Anesthesia was maintained by continuous venous infusion of fentanyl (20-40 µcg.kg-1h-1) associated with sodium thiopental (7-14 mg.kg-1.h-1), served in saline solution at 0.9%, and pancuronium (0.3 mg.kg-1) in bolus. Then the animals underwent trans-sternal bilateral thoracotomy with dissection and repair of the pulmonary arteries, and randomly allocated into four groups (n = 5), including one control group (C) and three right ventricular overload groups (SVD1, SVD2, and SVD3). Group C was not submitted to pulmonary vascular occlusion. The right ventricular overload groups were submitted to occlusion of the following pulmonary arteries: SVD1 (left pulmonary artery); SVD2 (left pulmonary artery and right lower lobe) and SVD3 (left pulmonary artery, right lower lobe and mediastinal lobe), obstructing the pulmonary vasculature in 42, 76 and 82.0% respectively (
All animals were handled in accordance with the standards established in the Guide for the Care and Use of Laboratory Animals' (Institute of Laboratory Animal Resources, National Academy of Sciences, Washington, D. C. 1996) and the Ethical Principles for Animal Experiments of the
Data collection was performed in 05 times at intervals of 15 minutes, totaling one hour of study, as shown in
The MAP was obtained by catheterization of the right femoral artery, the catheter being connected to a pressure transducer and to the multiparameter heart monitor (Dixtal DX 2010TM, Manaus, Amazonas, Brazil). The PAP and CVP were measured by the pulmonary artery catheter (EdwardsTM131HF7, Irvine, CA, USA) connected to the said monitor. The PCWP was measured by the occlusion method by inflation of the balloon located at the distal end of the pulmonary artery catheter.
The HR was obtained by the multiparameter monitor and pulse oximeter attached to the left ear of the animal. CO was obtained by thermodilution and calculated by the multiparameter monitor through Stewart-Hamilton modified equation. CI was calculated through the above monitor from the division of the CO values by the animal's body surface. The body surface area (BS) of the pigs was obtained by the following formula14:
The SI was obtained indirectly by dividing the cardiac index by the heart rate.
The variables were analyzed according to their distribution through Shapiro Wilk's test for normality. The homogeneity of variances among groups was assessed by the Levene test. The statistical analysis employed mixed linear models with variance and covariance structures. Calculations were performed with the SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) version 13.0 for Windows. All data are presented as a mean
The MAP did not change significantly over the study (p = 0.27). In group comparisons, the MAP in SVD3 was significantly lower than in SVD1 (p = 0.03) (
The CVP increased significantly over the study in the SVD3 group (p = 0.01). However, comparisons of intergroup CVPs revealed no significant differences (p = 0.07) (
The PAP increased significantly over the study in the SVD2 and SVD3 groups (p < 0.01). In intergroup comparisons, the PAP in SVD3 was significantly higher than in C and SVD1, p-value of 0.001 and 0.02, respectively (
The PCWP, similary to the PAP, increased significantly over the study in the SVD2 and SVD3 groups (p < 0.01). In intergroup comparisons, the PCWP in SVD3 was significantly higher than in C and SVD1, with p-value of 0.001 and 0.02 in both comparisons (
The SI reduced significantly over the study in the C, SVD2 and SVD3 groups (p = 0.01). In intergroup comparisons, the SI in SVD3 was significantly higher than in C and SVD1, with p-value of 0.001 and 0.02, respectively (
The HR was stable in the groups C and SVD1 and increased significantly in the groups SVD2 and SVD3 over the study (p < 0.04). In intergroup comparisons, the HR in SVD3 was significantly higher than in C and SVD1, with p-value of 0.001 and 0.02 in both comparisons (
The IC showed a similar reduction in all of the 04 groups throughout the study (p = 0.005). Despite the high pulmonary vascular occlusion in groups and SVD2 and SVD3, the CI showed no significant differences in intergroup comparisons, with p-value of 0.94 (
The SVD is characterized by an increased volume and/or pressure load imposed on the right ventricle15. The SVD is present in physical exercise and in various clinical situations such as: extensive lung resection, lung transplantation, pulmonary thromboembolism (PTE) and high altitude pulmonary edema. The SVD can cause hemodynamic instability, depending on its intensity and previous cardiovascular status of patients4,6.
In this study, the degree of pulmonary vascular occlusion was estimated by the weight of the lung parenchyma subjected to ligations, by assuming that the pulmonary vasculature and, consequently, blood flow is proportional to the weight percentage of the respective lobes. Similarly, in animals, the weight of the lung parenchyma has been used previously as a method to quantify the pulmonary volume16. Regarding the regional distribution of the pulmonary blood flow, it was demonstrated that the pulmonary vascular structure is the most important one17. Therefore, the heaviest pulmonary lobes probably have a higher percentage of vasculature and thus increased blood flow in relation to lighter pulmonary lobes. However, it should be noted that the quantification of the pulmonary vascular occlusion percentage used in this study is only an estimate, rather than a direct measure, and may be inaccurate.
In this study, the SI tended to decrease throughout the study, but it revealed greater intensity in groups SVD2 and SVD3, being significantly lower in SVD3 when compared to groups C and SVD1. This result indicates that in groups of larger SVD, there was a decrease in systolic volume that can be explained by the lower left ventricular filling. In RVO situations, a lower left ventricular filling can occur due to two factors. The first results from reduced right ventricular systolic volume caused by afterload increase as a result of increased pulmonary vascular impedance due to vascular occlusions, that is, serial ventricular alignment6,7. The second factor is due to reduced left ventricular complacence caused by interventricular septal deviation, which occurs in large right ventricular dilations during sudden afterload increases (mechanism of interdependence of the heart chambers)18,19. In this study, we have no images of the ventricular chambers to confirm this hypothesis. We also observed a significant increase in HR in groups SVD2 and SVD3 throughout the study, but the HR in the group SVD3 was significantly higher than in groups C and SVD1.
The CI showed a similar reduction in all groups throughout the study without significant differences in intergroup comparisons.
A similar reduction of the CI in the various study groups, including in the control group, was not an expected finding, and that indicates that the reduced CI in the different groups cannot be solely attributed to the RVO. It is possible that in this study the reduced CI can be attributed, at least in part, to the myocardial depression promoted by anesthetics, especially barbiturates that depress the cardiovascular system by two mechanisms: the first, through the right negative inotropic effect; the second, through the sympathetic nervous system20,21. The fact that there was no intergroup differences in the intergroup CI indicates that the intensity of the RVO, even the most extreme one in the group SVD3 (with 82.0% of pulmonary vascular occlusion), did not severely affect the cardiac function. If the effect existed, it was so subtle that it has not generated significant differences between the groups.
Despite the magnitude of the pulmonary vascular occlusion in groups SVD2 and SVD3, the CVP showed a significant tendency to increase only in the group SVD3. However, in intergroup comparisons, there were no significant differences. This finding indicates that the increased pulmonary vascular impedance, capable of promoting an increase in the right ventricular pressure, occurred only in extreme degrees of occlusion of the pulmonary vasculature, revealing a considerable tolerance of the right ventricle to acute occlusion of the pulmonary vascular bed.
According to Wood et al6, during acute PTE in patients without prior cardiopulmonary disease, there is a right atrial pressure increase with pulmonary vascular occlusion around 40.0%. In contrast, in this study, increased right atrial pressure and CVP was observed only in the group SVD3, whose pulmonary vascular occlusion was at 82.0%. According to other authors11,12,22, the PTE with vascular occlusion above 30 to 50.0% promotes cardiovascular dysfunction and hemodynamic instability. However, in this study, there was no cardiovascular dysfunction or significant hemodynamic instability, even with 82.0% of pulmonary vascular occlusion in the group SVD3. However, it should be noted that in patients with acute PTE, increased pulmonary vascular impedance does not occur just by the obstructive factor. Also, there are the effects of humoral factors derived from platelets, released by the emboli, which promote reflex pulmonary vasoconstriction and contribute significantly to the increase in pulmonary vascular impedance.
As expected, PAP and PCWP increased significantly in the groups SVD2 and SVD3 after vascular ligation. In intergroup comparisons, this finding was confirmed, with PAP and PCWP significantly higher in the group SVD3 than in the groups C and SVD1. These results can be attributed to hyperflow in the pulmonary microvasculature1,5,23.
A relevant question concerns the location or segment of the pulmonary microvasculature in which there is increased impedance in situations of hyperflow. It is known that the flow overhead reduces the resistance in the arterial portion of the pulmonary microvasculature, through recruitment and distensibility of their capillary vessels24,25. In the venous portion of the pulmonary microvasculature, such adaptive capacity may be limited and may be a significant site of generation of impedance in the pulmonary vasculature as suggested by Hultgren5. The findings of Younes et al23, in turn, reveal that during the experimental pulmonary hyperflow, the pressure gradient between the left atrium and the pulmonary capillaries increases significantly with increased flow, revealing that increased flow induces a significantly increased resistance in the venous segment of the pulmonary vasculature. These findings are corroborated by the studies of Hyman26, which showed that during the hyperflow, the pulmonary veins of small caliper (2 mm) show a significant pressure increase due to the increased flow, without left atrial hypertension.
It is possible that in this study, increased blood pressure in the arterial segment of the pulmonary vasculature has occurred when the recruitment capacity of the pulmonary capillaries was exceeded and that, for the reason described above, this pressure increase was not passed through to the venous segment of a greater caliper. In this study, measurement of pulmonary artery occlusion pressure should be interpreted with caution as it may solely reflect the PCWP values. Younes et al23 and Bshouty et al27 also demonstrated that, in situations of hyperflow, the pulmonary artery occlusion pressure values are much closer to those values of the arterial component than to the venous values. Other authors5,24 also showed that during the experimental hyperflow there was no increase in the left atrial pressure despite the significant increase in pulmonary arterial pressure. Therefore, in this study and in situations of hyperflow, pulmonary artery occlusion pressure predominantly estimates the pulmonary capillary pressure values and cannot be used as an estimate of left atrial pressure.
As for the degree of right ventricular tolerance and sudden increase in pulmonary vascular pressure, Baruzzi et al8 and McIntyre et al9 report that the right ventricle is unable to withstand acute elevations in PAP above 40 mmHg. However, in this study, there was no significant cardiovascular dysfunction in the animals of group SVD3 whose mean PAP was 46 mmHg. The findings of this study indicate that in animals with previously normal hearts, the obstructive factor alone does not justify the cardiovascular dysfunction and circulatory shock, possibly observed in situations of acute obstruction of the pulmonary vascular bed.
In this study, increased CVP indicating increased right ventricular pressure was observed only in the utmost degree of pulmonary vascular occlusion (82.0%). Despite intense RVO, promoted by the pulmonary vascular occlusion of 82.0%, and significant increase of PAP, there was no significant cardiovascular dysfunction and/or circulatory shock during the period studied. The findings of this study show a surprising tolerance of the cardiovascular system to acute RVO over one hour in the model used.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.
FUNDAMENTO: La sobrecarga ventricular derecha aguda está asociada a situaciones clínicas de elevada morbimortalidad, tales como: resecciones pulmonares extensas, tromboembolismo pulmonar, transplante pulmonar y edema pulmonar de las alturas. Algunos puntos de su fisiopatología permanecen obscuros. OBJETIVO:Evaluar los efectos hemodinámicos de la sobrecarga ventricular derecha aguda experimental en porcinos. MÉTODOS:La sobrecarga ventricular derecha fue inducida por la oclusión de las arterias pulmonares a través de ligaduras. Veinte cerdos fueron utilizados en el estudio, siendo divididos en 4 grupos: uno control, no sometido a la oclusión vascular pulmonar, y tres de sobrecarga ventricular derecha sometidos a la oclusión de las siguientes arterias pulmonares: SVD1 (arteria pulmonar izquierda); SVD2 (arteria pulmonar izquierda y del lóbulo inferior derecho) y SVD3 (arteria pulmonar izquierda, del lóbulo inferior derecho y del lóbulo mediastinal), obstruyendo la vasculatura pulmonar en 42, 76 y 82,0% respectivamente. Variables de hemodinámica fueron medidas cada 15 minutos durante una hora del estudio. En el análisis estadístico, fueron utilizados ajustes de modelos lineares mixtos con estructura de variancias y covariancias. RESULTADOS:En las comparaciones intergrupales, hubo aumento significativo de la frecuencia cardíaca (p = 0,004), presión arterial pulmonar media (p = 0,001) y presión capilar pulmonar (p < 0,0001). Hubo reducción significativa de la presión arterial media (p = 0,01) y del índice sistólico (p = 0,002). No hubo diferencia significativa en el índice cardíaco (p = 0,94). CONCLUSIÓN:A pesar de la intensa sobrecarga ventricular derecha promovida por la obstrucción de 82,0% de la vasculatura pulmonar y por el aumento significativo de la presión arterial pulmonar no hubo disfunción cardiovascular severa y/o shock circulatorio en el período estudiado.
IUnidade de Cirurgia Torácica, Hospital de Base do Distrito Federal
IILaboratório de Fisiologia Respiratória Experimental, Faculdade de Medicina da Universidade de Brasília
IIICentro de Treinamento e Ensino em Ciências da Saúde - CETREX
IVBrasília, DF; Instituto do Coração, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
VDepartamento de Patologia, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
El estudio de la sobrecarga ventricular derecha aguda (SVD) despierta el interés de la comunidad científica, no solamente por su relevancia clínica, sino también por su importante significado biológico, visto que la SVD también está presente en situaciones fisiológicas, como, por ejemplo, en el ejercicio físico1. En el contexto clínico, la principal causa de SVD aguda es el aumento de la impedancia vascular pulmonar, que ocurre en diversas situaciones, tales como: en las resecciones pulmonares extensas2, en el transplante pulmonar3, en el tromboembolismo pulmonar (TEP)4 y en el edema pulmonar de las grandes alturas5, entre otras.
El aumento de la impedancia vascular pulmonar tiende a promover hipertensión y dilatación de la cámara ventricular derecha, que puede reducir su volumen sistólico y, consecuentemente, el débito cardíaco por el alineamiento ventricular en serie6. La SVD intensa promueve desviación del septo interventricular y su cabalgamiento para el lado izquierdo, con consecuente reducción de la cámara ventricular izquierda, reduciendo su complacencia y generando disfunción biventricular4. La disfunción ventricular derecha no es causada apenas por la sobrecarga presórica, sino también por la reducción de la oxigenación del miocardio, que en ese contexto es causada por dos factores: i) hipoperfusión coronaria promovida por la reducción en el débito cardíaco; y ii) reducción del flujo sanguíneo subendocárdico, causado por la compresión de la arteria coronaria derecha debido a la distensión e hipertensión ventricular derecha. Además de eso, la reducción en la oferta de oxígeno al miocardio puede causar isquemia, con agravamiento de la disfunción cardiovascular4,7.
El grado de tolerancia del sistema cardiovascular a la SVD aguda aun es controvertido. En relación a los niveles presóricos, algunos autores8,9 citan que 40 mmHg es el nivel presórico máximo que el ventrículo derecho soporta en ausencia de cardiopatía previa. Hay evidencias de que, durante el ejercicio físico intenso, los niveles presóricos en la arteria pulmonar (AP) se aproximan de 40 mmHg, sin que ocurra disfunción cardiovascular1. Hultgren et al10 demostraron que algunos pacientes con edema pulmonar de las grandes alturas presentan niveles presóricos de AP mayores que 50 mmHg. Un paciente, de este trabajo en particular, presentó presión arterial pulmonar media (PAP) próxima a los niveles sistémicos (117 mmHg), sin que hubiese disfunción cardiovascular y/o shock circulatorio.
En relación a la tolerancia del sistema cardiovascular al porcentual de obstrucción vascular pulmonar, la literatura es controvertida. Póvoa et al11 citan que la obstrucción vascular pulmonar encima de 40,0% promueve inestabilidad hemodinámica en el TEP. En ese mismo contexto, Simek et al12 citan que la inestabilidad hemodinámica ocurre con obstrucción encima de 50,0%. En un contexto distinto, Hsia et al13 demostraron que resecciones pulmonares extensas pueden ser realizadas en perros, sin que ocurra disfunción cardiovascular. Este trabajo, 58,0% del parénquima pulmonar de los animales fueron resecados en tiempo único, y 70,0% de forma secuencial, con intervalo de 3-4 semanas. A pesar de tratarse de situaciones distintas, los tres ejemplos descriptos encima demuestran que algunos efectos hemodinámicos importantes de la sobrecarga ventricular derecha aguda permanecen oscuros.
El objetivo del presente trabajo es evaluar sistemáticamente tales efectos, así como su evolución temporal en un modelo de SVD aguda en porcinos.
La SVD fue inducida en porcinos a través de la oclusión de las arterias pulmonares por el método de ligaduras, después de disección y aislamiento de sus ramas. El grado de oclusión vascular pulmonar promovido por las ligaduras, en los diversos grupos del estudio, fue estimado en porcentual; asumiendo que la vasculatura pulmonar de los porcinos y, consecuentemente, el flujo sanguíneo sean proporcionales al peso de los respectivos lóbulos. La configuración anatómica y los pesos porcentuales del parénquima pulmonar de los porcinos están demostrados en la
Veinte cerdos
Todos los animales recibieron cuidados de acuerdo con las normas establecidas en el "
La colecta de los datos fue realizada en 5 tiempos con intervalos de 15 minutos, totalizando una hora de estudio, según es demostrado en la
La PAM fue obtenida a través del cateterismo de la arteria femoral derecha, siendo el catéter conectado a un transductor de presión y a monitor cardíaco multiparamétrico (Dixtal DX 2010®, Manaus, AM, Brasil). La PAP y la PVC fueron medidas a través del catéter de arteria pulmonar (Edwards® 131HF7, Irvine, CA, USA) conectado al monitor citado. La PCP fue medida por el método de oclusión, a través de la insuflación del balón situado en la extremidad distal del catéter de la arteria pulmonar.
La FC fue obtenida a través del monitor multiparamétrico y del oxímetro de pulso conectado en la oreja izquierda del animal. El DC fue obtenido por el método de termodilución y calculado en el monitor multiparamétrico a través de la ecuación de Stewart-Hamilton modificada. El IC fue calculado a través del monitor citado anteriormente a partir de la división de los valores del DC por la superficie corporal del animal. La superficie corporal (SC) de los porcinos fue obtenida a través de la siguiente fórmula14 :
El IS fue obtenido indirectamente a través de la división del índice cardíaco por la frecuencia cardíaca.
Las variables fueron analizadas según su distribución, a través del test de normalidad de Shapiro Wilk. La homogeneidad de las variancias entre los grupos fue evaluada por el test de Levene. A partir de ese análisis, el modelo de ajustes lineares mixtos con estructura de variancias y covariancias fue utilizado. Los cálculos fueron realizados con el paquete estadístico
La PAM no presentó variación significativa a lo largo del estudio (p = 0,27). En las comparaciones intergrupales, la PAM en SVD3 fue significativamente menor que en SVD1 (p = 0,03) (
La PVC presentó significativa elevación a lo largo del estudio en el grupo SVD3 (p = 0,01). Entre tanto, las comparaciones de las PVCs intergrupales no revelaron diferencias significativas (p = 0,07) (
La PAP presentó significativa elevación a lo largo del estudio en los grupos SVD2 y SVD3 (p < 0,0001). En las comparaciones intergrupales, la PAP en SVD3 fue significativamente mayor que en C y SVD1, con p-valor de 0,001 y 0,02, respectivamente (
La PCP, de forma similar a la PAP, presentó significativa elevación a lo largo del estudio en los grupos SVD2 y SVD3 (p < 0,0001). En las comparaciones intergrupales, la PCP en SVD3 fue significativamente mayor que en C y SVD1, con p-valor de 0,002 en ambas comparaciones (
El IS presentó significativa reducción a lo largo del estudio en los grupos C, SVD2 y SVD3 (p = 0,001). En las comparaciones intergrupales, el IS en SVD3 fue significativamente menor que en C y SVD1, con p-valor de 0,01 y 0,005, respectivamente (
La FC presentó estabilidad en los grupos C y SVD1 y significativa elevación en los grupos SVD2 y SVD3 a lo largo del estudio (p = 0,04). En las comparaciones intergrupales, la FC en SVD3 fue significativamente mayor que en C y SVD1, con p-valor de 0,01 en ambas comparaciones (
El IC presentó reducción similar en los 4 grupos a lo largo del estudio (p = 0,005). A pesar de la gran oclusión vascular pulmonar en los grupos SVD2 y SVD3, el IC no presentó diferencias significativas en las comparaciones intergrupales, con p-valor de 0,94 (
La SVD es caracterizada por el aumento de la carga volumétrica y/o presórica impuesta al ventrículo derecho15. La SVD está presente en el ejercicio físico y en diversas situaciones clínicas, tales como: en las resecciones pulmonares extensas, en el transplante pulmonar, en el TEP y en el edema pulmonar de las grandes alturas. La SVD puede causar inestabilidad hemodinámica, dependiendo de su intensidad y del
En el presente trabajo, el grado de oclusión vascular pulmonar fue estimado por el peso del parénquima pulmonar sometido a las ligaduras. Asumimos que la vasculatura pulmonar y, consecuentemente, el flujo sanguíneo eran proporcionales al peso porcentual de los respectivos lóbulos. De forma similar, en animales, el peso del parénquima pulmonar ya fue utilizado previamente como método para cuantificación del volumen pulmonar16. En relación a la distribución regional del flujo sanguíneo pulmonar, ya fue demostrado que la estructura vascular pulmonar es el factor más importante17. Por lo tanto, los lóbulos pulmonares más pesados probablemente presentan mayor porcentual de vasculatura y, consecuentemente, mayor flujo sanguíneo en relación a los lóbulos pulmonares con menor peso. Entre tanto, resaltamos que la cuantificación del porcentual de oclusión vascular pulmonar utilizada en el presente trabajo es apenas una estimativa y no una medida directa, pudiendo ser imprecisa.
En el presente trabajo, el IS presentó tendencia de reducción a lo largo del estudio, sin embargo de mayor intensidad en los grupos SVD2 y SVD3, siendo significativamente menor en SVD3, cuando fue comparado a los de los grupos C y SVD1. Tal resultado indica que, en los grupos de mayor SVD, hubo caída del volumen sistólico, pudiendo ser explicada por el menor llenado ventricular izquierdo. En situaciones de SVD, el menor llenado ventricular izquierdo puede ocurrir por dos factores. El primero es resultante de la reducción del volumen sistólico ventricular derecho causado por el aumento de la post carga, a consecuencia del aumento de la impedancia vascular pulmonar consecuente a las oclusiones vasculares, o sea, por el alineamiento ventricular en serie6,7. El segundo factor es consecuencia de la reducción de la complacencia ventricular izquierda causada por el desviación del septo interventricular, que ocurre en las grandes dilataciones del ventrículo derecho durante aumentos súbitos de la post carga (mecanismo de interdependencia de las cámaras cardíacas)18,19. En el presente trabajo, no disponemos de imágenes de las cámaras ventriculares para confirmar esa hipótesis. Fue observado también aumento significativo de la FC en los grupos SVD2 y SVD3 a lo largo del estudio, siendo la FC en el grupo SVD3 significativamente mayor que en los grupos C y SVD1.
El IC presentó reducción similar en todos los grupos a lo largo del estudio sin diferencias significativas en las comparaciones intergrupales.
La reducción similar del IC en los diversos grupos del estudio, inclusive en el control, no era un hallazgo esperado, e indica que la reducción del IC observada en los varios grupos no puede ser atribuida exclusivamente a la SVD. Es posible que en el presente estudio la reducción del IC pueda ser atribuida, por lo menos en parte, a la depresión miocárdica promovida por los agentes anestésicos, principalmente los barbitúricos que deprimen el sistema cardiovascular por dos mecanismos: el primero, a través del efecto inotrópico negativo directo; el segundo, por la depresión del sistema nervioso simpático20,21. El hecho de no haber habido diferencias significativas en el IC intergrupal indica que la intensidad de la SVD, aun aquella más extrema en el grupo SVD3 (con 82,0% de oclusión vascular pulmonar), no comprometió agudamente la función cardíaca. Si el efecto existió, fue sutil al punto de no haber generado diferencias significativas entre los grupos.
A pesar de la magnitud de la oclusión vascular pulmonar en los grupos SVD2 y SVD3, la PVC presentó tendencia significativa de elevación apenas en el grupo SVD3. Entre tanto, en las comparaciones intergrupales, no hubo diferencias significativas. Ese hallazgo indica que el aumento de la impedancia vascular pulmonar, capaz de promover aumento en la presión ventricular derecha, ocurrió apenas en grados más extremos de oclusión de la vasculatura pulmonar, revelando una tolerancia considerable del ventrículo derecho a la oclusión aguda del lecho vascular pulmonar.
Según Wood et al6, durante el TEP agudo en pacientes sin enfermedad cardiopulmonar previa, ocurre elevación de la presión atrial derecha con oclusión vascular pulmonar en alrededor de 40,0%. En contraste, en el presente trabajo, la elevación de la presión atrial derecha y de la PVC sólo fue observada en el grupo SVD3, cuya oclusión vascular pulmonar fue de 82,0%. Según otros autores11,12,22, el TEP con oclusión vascular encima de 30-50,0% promueve disfunción cardiovascular e inestabilidad hemodinámica. Sin embargo, en el presente trabajo, no hubo disfunción cardiovascular ni inestabilidad hemodinámica significativa, aun con 82,0% de oclusión vascular pulmonar en el grupo SVD3. Entre tanto, resaltamos que, en los pacientes con TEP agudo, el aumento de la impedancia vascular pulmonar no ocurre apenas por el factor obstructivo. Existen también los efectos de los factores humorales derivados de las plaquetas, liberados por los émbolos, que promueven vasoconstricción pulmonar refleja y contribuyen, de forma significativa, al aumento de la impedancia vascular pulmonar.
Como era esperado, la PAP y la PCP presentaron significativa elevación en los grupos SVD2 y SVD3 después de las ligaduras vasculares. En las comparaciones intergrupales, tal hallazgo fue confirmado, siendo la PAP y la PCP significativamente mayores en el grupo SVD3 que en los grupos C y SVD1. Esos resultados pueden ser atribuidos al hiperflujo en la microvasculatura pulmonar1,5,23.
Una cuestión relevante se refiere al lugar o segmento de la microvasculatura pulmonar en la cual ocurre el aumento de la impedancia en situaciones de hiperflujo. Se sabe que la sobrecarga de flujo reduce la resistencia en la porción arterial de la microvasculatura pulmonar, a través del reclutamiento y de la distensibilidad de sus capilares24,25. En la porción venosa de la microvasculatura pulmonar, tal capacidad adaptativa puede ser limitada, pudiendo ser un lugar significativo de generación de impedancia en la vasculatura pulmonar como fue sugerido por Hultgren5. Los resultados de Younes et al23, por su vez, demuestran que, durante el hiperflujo pulmonar experimental, el gradiente presórico entre los capilares pulmonares y el atrio izquierdo aumenta significativamente en función del aumento del flujo, revelando que el hiperflujo induce aumento significativo de la resistencia en el segmento venoso de la vasculatura pulmonar. Esos resultados son corroborados por los estudios de Hyman26, que demostró que, durante el hiperflujo, las venas pulmonares de pequeño calibre (2 mm) presentan aumento presórico significativo, en función del aumento del flujo, sin que haya hipertensión del atrio izquierdo.
Es posible que, en el presente estudio, el aumento presórico en el segmento arterial de la vasculatura pulmonar haya ocurrido cuando la capacidad de reclutamiento de los capilares pulmonares fue excedida y que, por la razón descripta encima, este aumento presórico no haya sido transmitido completamente al segmento venoso de mayor calibre. Así, en este trabajo, la medida de la presión arterial pulmonar oclusiva debe ser interpretada con cautela, pues puede reflejar tan solamente los valores de la PCP. Younes et al23 y Bshouty et al27 demostraron también que, en situaciones de hiperfluxo, los valores de la presión arterial pulmonar oclusiva están mucho más próximos de los valores del componente arterial que del venoso. Otros autores5,24 también demostraron que durante el hiperflujo experimental no fue observado aumento en la presión atrial izquierda, a pesar de la significativa elevación en la presión arterial pulmonar. Por lo tanto, en este trabajo y en situaciones de hiperflujo, la presión arterial pulmonar oclusiva estima predominantemente los valores de la presión capilar pulmonar y no puede ser utilizada como estimativa de presión del atrio izquierdo.
En relación al grado de tolerancia del ventrículo derecho y el súbito aumento de la presión vascular pulmonar, Baruzzi et al8 y McIntyre et al9 citan que el ventrículo derecho es incapaz de soportar elevaciones agudas de la PAP, encima de 40 mmHg. Entre tanto, en el presente trabajo, no fue observada disfunción cardiovascular significativa en los animales del grupo SVD3, cuya media de la PAP fue de 46 mmHg. Los resultados del presente trabajo indican que, en animales con corazones previamente normales, apenas el factor obstructivo no justifica la disfunción cardiovascular y el shock circulatorio, eventualmente observados en situaciones de obstrucción aguda del lecho vascular pulmonar.
En el presente trabajo, el aumento de la PVC, indicando aumento de la presión en el ventrículo derecho, sólo fue observado en el grado más extremo de oclusión vascular pulmonar (82,0%). A pesar de la intensa SVD, promovida por la oclusión vascular pulmonar de 82,0%, y del significativo aumento de la PAP, no hubo disfunción cardiovascular significativa y/o shock circulatorio en el período estudiado. Los resultados de este estudio demostraron una sorprendente tolerancia del sistema cardiovascular a la SVD aguda, a lo largo de una hora en el modelo utilizado.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuve fuentes de financiación externas.
Esteartículo forma parte de tesis de Doctorado de Flávio Brito Filho, por