FUNDAMENTO: A síndrome metabólica (SM) é uma entidade pró-aterogênica. Autoanticorpos tais como β2-glicoproteína I (β2-gpI) podem influenciar o aparecimento de ateromas. Estudos anteriores confirmaram uma associação entre anticorpos IgA anti-β2-gpI e isquemia cerebral, infarto do miocárdio, doença arterial periférica e doença da carótida. OBJETIVO: O objetivo desse estudo de caso-controle foi avaliar uma possível associação entre anticorpos anti-β2-gpI e anticardiolipina (aCL) com SM não-complicada. MÉTODOS: Pacientes com SM sem histórico de eventos vasculares e indivíduos-controle, consistindo em pacientes da Enfermaria de Ortopedia admitidos devido a doenças musculoesqueléticas foram incluídos no estudo. Idade, sexo, etnia, histórico de hipertensão, tabagismo, hipercolesterolemia e diabetes mellitus foram avaliados como fatores de risco em ambos os grupos. Anticorpos IgG, IgM, e IgA anti-β2-gpI e aCL foram detectados através de imunoensaios enzimáticos. RESULTADOS: Um total de 68 pacientes com SM e 82 controles foram estudados. Os pacientes com SM tinham média de idade superior à dos controles (P = 0,001), enquanto homens (P = 0,003; OR 0,31; IC95%: 0,15-0,16) e etnia caucasiana (P = 0,004; OR 0,25; IC95%:0,10-0,60) eram predominantes nos controles. Histórico de hipertensão, hipercolesterolemia e diabetes mellitus foi mais prevalente nos pacientes com SM do que nos controles (P < 0.05). A frequência de anticorpos aCL (todos os isotipos) e do IgG e IgM anti-β2 gpI não diferiu de forma significante nos pacientes com SM e controles. Anticorpos IgA anti-β2-gpI foram significantemente mais frequentes nos pacientes com SM (42,2%) do que nos controles (10,9%) (P < 0,001). O OR ajustado para anticorpos IgA anti-β2-gpI foi 3,60 (IC95%: 1,55-8,37; P = 0,003). CONCLUSÃO: O presente estudo mostra que níveis elevados de autoanticorpos IgA para β2-gpI podem estar independentemente associados com SM.
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IIINOVA Laboratory, San Diego - United States of America
A síndrome metabólica (SM) é um grupo de anormalidades metabólicas, incluindo resistência à insulina, dislipidemia e hipertensão sistêmica, na qual a obesidade visceral é acentuada1. Inicialmente identificada há sessenta anos, a SM é atualmente um questão de grande interesse2. É bem aceito o fato de que a SM prediz diabetes mellitus (DM)3 e doenças cardiovasculares3-4.
Na SM, partículas de lipoproteínas de baixa densidade (LDL) apresentam tendência à oxidação5. Hiperglicemia persistente acelera a geração de produtos da glicação avançada, outro fator desencadeante de inflamação arterial6. O acúmulo de adipócitos, por sua vez, favorece a secreção do fator de necrose tumoral (TNF) e reduz os níveis de adiponectina, uma adipocina anti-aterogênica7.
A aterosclerose é atualmente considerada uma condição imunoinflamatória. A ativação endotelial, um evento primário na aterogênese, pode ser uma consequência de manifestações típicas da SM ou efeito do TNF. A célula endotelial ativada é caracterizada por baixa produção de trombomodulina e um fenótipo com tendência à hipercoagulabilidade8.
A auto-imunidade, particularmente anticorpos anticardiolipina ou cofatores fosfolípides tais como β2-glicoproteína I (β2-gpI), podem influenciar o desenvolvimento de ateroma9. Anticorpos anticardiolipina (aCL) são classicamente detectados na assim chamada síndrome antifosfolípide (SAF), uma diátese trombótica característica de jovens adultos10. O papel etiopatogênico dos anticorpos aCL na SM ainda é desconhecido.
A β2-gpI é um cofator fosfolípide com 50 kilodaltons e 5 domínios, o qual é um anticoagulante natural. Em pacientes com SAF, os efeitos inibitórios da β2-gpI nas vias de coagulação são aparentemente desreguladas por anticorpos antifosfolípides11. A β2-gpI é encontrada na placa aterosclerótica e pode ser imunogênica. A indução de aterosclerose em camundongos deficientes para receptor de LDL imunizados com β2-gpI tem sido relatada12. A administração oral de β2-gpI humana em camundongos previne a formação de ateroma13. Sabe-se que a β2-gpI liga-se a partículas de LDL oxidadas; o complexo pode ser internalizado somente por anticorpos que ocupam os receptores Fc na superfície dos macrófagos14.
Uma possível associação de autoanticorpos anti-β2-gpI com SM não-complicada ainda não foi avaliada. O objetivo do presente estudo é verificar a frequência de autoanticorpos aCL e anti-β2-gpI em pacientes com SM e também avaliar a possibilidade de que esses autoanticorpos estejam associados com a ocorrência de SM não-complicada.
Esse estudo de caso-controle de casos incidentes incluiu pacientes com SM de nosso Ambulatório de Risco Cardiometabólico, não selecionados por sexo ou etnia. Os pacientes com SM incluídos nesse estudo não apresentavam histórico de eventos vasculares isquêmicos. O diagnóstico de SM foi baseado nos critérios clássicos do Programa Nacional de Educação em Colesterol (NCEP): circunferência abdominal > 102 para homens ou > 88 para mulheres; níveis séricos de triglicérides > 150 mg/dl; pressão arterial
O grupo controle consistiu em pacientes da Enfermaria de Ortopedia, admitidos devido a fraturas ou distúrbios musculares-ligamentosos, que não apresentavam diagnóstico prévio de SM. Os critérios de exclusão foram: 1) osteonecrose; 2) infecções e neoplasias atuais, doenças hereditárias, SAF, ou DTC; 3) histórico de IAM, derrame isquêmico ou oclusão arterial aguda dos membros inferiores.
Os dados clínicos e demográficos foram obtidos através de revisão de prontuários e entrevistas com os pacientes e suas famílias após obtenção do consentimento livre e informado, considerando-se as seguintes características: 1) idade, sexo, etnia; 2) histórico de pressão arterial elevada16; 3) tabagismo atual17; 4) DM, de acordo com histórico clínico ou tratamento atual com insulina e/ou medicamentos antidiabéticos18; 5) histórico de hipercolesterolemia19.
As amostras de soro foram centrifugadas e congeladas em até 2 horas após a coleta e, subsequentemente, armazenadas a -70° C até os testes laboratoriais de ensaio imunoenzimático (ELISA) serem realizados. Anticorpos aCL IgG, IgM e IgA (INOVA Quantalite Cardiolipin kits, INOVA Diagnostics, Inc., San Diego, EUA)20 e anticorpos anti-β2-gpI (INOVA Quantalite β2-gpI kits, INOVA Diagnostics, Inc., San Diego, EUA)21 foram testados. Os ensaios foram avaliados por espectrofotometria, medindo e comparando a intensidade da cor nas amostras dos pacientes com a cor das amostras dos controles. Títulos moderados a altos de anticorpos aCL e anti-β2-gpI (> 20 unidades para todos os isotipos) foram considerados positivos20,21. Baixos títulos de aCL ou anti-β2-gpI (10-20 unidades) não foram considerados. O estudo foi aprovado pelo comitê de Ética local.
Um total de 68 pacientes no grupo SM e 82 controles foram incluídos no estudo. Os pacientes com SM tinham maior probabilidade de serem mais velhos, enquanto indivíduos do sexo masculino e caucasianos predominaram no grupo controle. Hipertensão, hipercolesterolemia e DM foram significantemente mais prevalentes no grupo com SM do que no grupo controle. Tabagismo foi mais prevalente no grupo controle. As características clínicas e demográficas dos casos e controles são mostradas na
A
O OR para anticorpos aCL e anti-β2-gpI ajustados fatores de risco (idade, sexo, etnia e tabagismo atual) são mostrados na
O presente estudo avalia, pela primeira vez, a frequência de anticorpos aCL e anti-β2-gpI em pacientes com SM. Os casos foram selecionados de uma clinica terciária especializada em risco cardiometabólico. Os pacientes com SM apresentavam uma média de idade mais alta, quando comparados aos controles, enquanto os indivíduos do sexo masculino e a etnia Caucasiana predominaram no grupo controle. Essas diferenças foram corrigidas através da regressão logística, de qualquer maneira. Os fatores de risco clássicos para aterosclerose foram avaliados em ambas as populações. Algumas variáveis (hipertensão, DM) são critérios para SM e previsivelmente, foram mais frequentes nos casos, quando comparados aos controles.
Os dados não-ajustados mostraram que apenas anticorpos IgA anti-β2-gpI diferiram nos dois grupos, sendo significantemente mais altos nos pacientes com SM. É interessante notar que o ponto de corte utilizado para os ensaios aCL e anti-β2-gpI seguiram as recomendações internacionais, com títulos somente moderados a altos (> 20 unidades) sendo considerados relevantes20,21. Os níveis de anticorpos aCL e anti-β2-gpI não foram estratificados, já que as implicações clínicas para níveis moderados a altos não diferem entre si10. De qualquer maneira, o ponto de corte dos anticorpos IgM e IgA anti-β2-gpI mostrou resultado positivo em aproximadamente 10% dos controles, o que provavelmente irá exigir ajustes no futuro.
Após o ajuste para sexo, idade, etnia e tabagismo, o OR (3,60) indicou uma associação independente entre os anticorpos IgA anti-β2-gpI e SM, com significância estatística convincente (P = 0,003).
Uma possível associação entre anticorpos IgG aCL com a SM (OR ajustado de 3,79) não pode ser confirmada (P = 0,273). Um eventual efeito protetor do anticorpo IgG anti-β2-gpI para SM (OR ajustado de 0,62) também não foi confirmado (P = 0,618). Enfatizamos que as variáveis hipertensão, hipercolesterolemia e DM não foram utilizadas para ajustes, pois são critérios diagnósticos da SM.
O significado da associação entre anticorpos IgA anti-β2-gpI e SM ainda é desconhecida para nós. Autoanticorpos IgA para β2-gpI, de acordo com estudos anteriores realizados por nosso grupo, associaram-se de forma independente com doença cerebral isquêmica23, infarto agudo do miocárdio24, doença arterial periférica sintomática25 e doença da carótida26.
Recentemente, uma associação relevante entre anticorpos IgA anti-β2-gpI e IgG anti-fosfatidilserina e derrame isquêmico foi relatada27. É interessante mencionar que anticorpos IgM anti-β2-gpI estavam ligados à distúrbios trombóticos em mulheres jovens sem doença autoimune, particularmente quando os fatores de risco clássicos ou SM estavam ausentes; o isotipo IgA não foi testado nesse estudo28. Esses dados sugerem que autoanticorpos IgM anti-β2-gpI podem comportar-se de forma diferente do isotipo IgA em relação à SM.
O teste para anticorpos aCL apresentou resultados negativos na maioria desses estudos23-28 e também em nossos pacientes com SM. Conjuntamente, esses achados não demonstram um papel relevante dos anticorpos aCL em pacientes com doença aterosclerótica ou SM.
A boa especificidade dos anticorpos anti-β2-gpI em pacientes com aterosclerose e SAF parece ser diferente29. Anticorpos anti-β2-gpI de pacientes com SAF tem como alvo o domínio 1 da molécula30. Recentemente, tem sido demonstrado que anticorpos IgA de pacientes com aterosclerose reconhecem especificamente o domínio 4 de β2-gpI31. Assim, um subgrupo distinto de anticorpos anti-β2-gpI em pacientes com doença aterosclerótica pode ser postulado.
Sabe-se que o complexo β2-gpI/LDL oxidado é internalizado para o macrófago via ocupação de receptores Fc para IgG14,32. Alternativamente, poderíamos considerar a hipótese de que anticorpos IgA anti-β2-gpI (que podem ligar-se ao complexo como um todo) também tem esse papel na superfície do macrófago. De fato, os receptores Fc para IgA são encontrados nas membranas dos macrófagos33. Esse complexo assim internalizado pode gerar células espumosas.
Nossos dados em pacientes com doença aterosclerótica estabelecida23-26 e SM parecem ser reprodutíveis em relação à frequência de autoanticorpos IgA anti-β2-gpI. Dados sobre a SM, não relatados anteriormente, sugerem que os autoanticorpos IgA anti-β2-gpI circulantes podem preceder um evento isquêmico.
A razão pela qual o isótopo IgA está envolvido nessa resposta imunológica ainda não está bem definida, mas infecção crônica pode ser postulada. É digno de nota o fato de que mimetismo molecular de produtos virais e bacterianos com β2-gpI tem sido relatado34.
Nosso estudo mostra limitações que devem ser mencionadas. O desenho de caso-controle com pequeno tamanho amostral e uma análise multivariada limitada não é capaz de definir a questão ou controlar todos os fatores de risco: é bastante exploratório e estudos maiores são necessários.
Em resumo, anticorpos IgA anti-β2-gpI foram mais frequentes em pacientes com SM do que nos controles. Essa associação ocorreu independentemente de outros fatores de risco para doença aterosclerótica. As implicações clínicas resultantes desses achados devem ser detalhadas no futuro.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Rodrigo B. Krás Borges pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS).
Correspondência: Henrique L. Staub Av. Ipiranga 6690/220 - Ipiranga 90610-000 - Porto Alegre, RS - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 26/03/10; revisado recebido em 14/07/10; aceito em 17/09/10.
BACKGROUND: The metabolic syndrome (MetS) is a proatherogenic entity. Autoantibodies to phospholipid cofactors such as beta2-glycoprotein I (beta2-gpI) can influence atheroma appearance. Previous studies confirmed an association of IgA anti-beta2-gpI antibodies with cerebral ischemia, myocardial infarction, peripheral artery disease and carotid disease. OBJECTIVE: This case-control study evaluates a possible association of anti-beta2-gpI and anticardiolipin (aCL) antibodies with non-complicated MetS. METHODS: Cases comprised patients with MetS without history of vascular events; controls included individuals from the Orthopedic Infirmary admitted due to musculoskeletal disorders. Age, sex, race, history of hypertension, smoking, hypercholesterolemia and diabetes mellitus were evaluated as risk factors in both groups. IgG, IgM, and IgA anti-beta2-gpI and aCL antibodies were detected by enzymatic immunoassay. RESULTS: Sixty-eight patients with MetS and 82 controls were studied. Patients with MetS showed mean age higher than controls (P = 0.001), while males (P = 0.003; OR 0.31; 95%CI 0.15-0.16) and Caucasian ethnicity (P = 0.004; OR 0.25; 95%CI 0.10-0.60) predominated in controls. History of hypertension, hypercholesterolemia and diabetes mellitus were more prevalent in cases than in controls (P < 0.05). The frequency of aCL antibodies (all isotypes) and of IgG and IgM anti-beta2 gpI did not significantly differ in cases and controls. IgA anti-beta2-gpI antibodies were significantly more frequent in MetS patients (42.2%) than controls (10.9%) (P < 0.001). The adjusted OR for IgA anti-beta2-gpI antibodies was 3.60 (95%CI 1.55-8.37; P = 0.003). CONCLUSION: The current study shows that elevated levels of IgA autoantibodies to β2-gpI might be independently associated to MetS.
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The metabolic syndrome (MetS) is a cluster of metabolic abnormalities, including insulin resistance, dyslipidemia and systemic hypertension, in which visceral obesity is prominent1. Initially identified sixty years ago, MetS is currently an issue of major interest2. It is well accepted that MetS predicts diabetes mellitus (DM)3 and cardiovascular diseases3-4.
In MetS, low-density lipoproteins (LDL) particles are prone to oxidation5. Persistent hyperglycemia accelerates the generation of advanced glycation end products, yet another trigger to arterial inflammation6. Adipocyte accumulation, in turn, promotes tumor necrosis factor (TNF) secretion and reduces levels of adiponectin, the latter an anti-atherogenic adipokine7.
Atherosclerosis is currently considered an immunoinflammatory condition. Endothelial activation, a primary event in atherogenesis, can be a consequence of typical MetS manifestations or TNF effect. The activated endothelial cell is characterized by low thrombomodulin production and a permissive phenotype to hypercoagulability8.
Autoimmunity, particularly antibodies against cardiolipin or phospholipid co-factors such as beta2-glycoprotein I (β2-gpI), can influence atheroma development9. Anticardiolipin (aCL) antibodies are classically detected in the so-called antiphospholipid syndrome (APS), a characteristic thrombotic diathesis of young adults10. The etiopathogenic role of aCL antibodies in MetS syndrome is yet unknown.
β2-gpI is a phospholipid co-factor with 50 kilodaltons and 5 domains. It is a natural anticoagulant. In APS patients, the inhibitory effects of β2-gpI on coagulation pathways are apparently dysregulated by antiphospholipid antibodies11.
β2-gpI is found in atherosclerotic plaque and can be immunogenic. Atherosclerosis induction in low-density lipoprotein receptor-(LDLR) deficient mice immunized with β2-gpI has been reported12. The oral administration of human β2-gpI in mice prevent atheroma formation13. It is well known that β2-gpI binds to oxidized LDL particles; the complex can be internalized only by antibodies occupying Fc receptors on macrophage surface14.
A possible association of anti-β2-gpI autoantibodies with non-complicated MetS has not been evaluated so far. This study verifies the frequency of aCL and anti-β2-gpI in patients with MetS; it also assesses whether these autoantibodies are associated to the occurrence of non-complicated MetS.
This case-control study of incident cases included patients with MetS from our Outpatient Clinic of Cardiometabolic Risk, not selected by sex or ethnicity. MetS patients included in this study did not have history of ischemic vascular events. The diagnosis of MetS was based on the classical criteria of the National Cholesterol Educational Program (NCEP): abdominal circumference > 102 cm for men or > 88 cm for women; triglycerides serum levels > 150 mg/dl; blood pressure
The control group comprised patients admitted to the Orthopedic Ward due to fractures or muscle-ligament disorders and with no previous diagnosis of MetS. The exclusion criteria were: 1) osteonecrosis; 2) current infections, neoplasias, hereditary disorders, APS, or CTD; 3) history of acute myocardial infarction, ischemic stroke or acute arterial occlusion of lower limbs.
Clinical and demographic data were obtained from a chart review and interviews with patients and their families after informed consent, considering the following features: 1) age, sex, race/ethnicity; 2) history of high blood pressure16; 3) current cigarette smoking17; 4) DM, according to clinical history or current treatment with insulin and/or oral antidiabetic drugs18; 5) history of hypercholesterolemia19.
Serum specimens were centrifuged and frozen within 2 hours of collection and subsequently, stored at -70° C until laboratory testing by ELISA (enzyme-linked immunosorbent assays). IgG, IgM and IgA aCL (INOVA Quantalite cardiolipin kits, INOVA diagnostics, Inc., San Diego, USA)20 and anti-β2-gpI antibodies (INOVA Quantalite β2-gpI kits, INOVA diagnostics, Inc., San Diego, USA)21 were tested. The assays were evaluated by spectrophotometry, measuring and comparing the color intensity that developed in the patient wells with the color in the control wells. Moderate to high titers of aCL and anti-β2-gpI antibodies (above 20 units for all isotypes) were considered positive result20,21. Low aCL or anti-β2-gpI titers (10-20 units) were not considered. The study was approved by the local ethics committee.
Odds ratios (OR) with 95% confidence intervals (95%CI) were used for univariate analysis. Logistic regression with 95%CI was performed to adjust for the effects of age, sex, ethnicity and current smoking. The Hopkins scale for OR was used, whereby an OR 1-1.5 was considered trivial; between 1.5-3.5, small; between 3.5-9, moderate; between 9-32, strong; and above 32, very strong22. Fisher's exact test and Chi-square analysis were used for comparison of categorical variables and the Student's
A total of 68 patients in the MetS group and 82 controls were enrolled for the study. Patients with MetS were more likely to be older, while males and Caucasians predominated in the control group. Hypertension, hypercholesterolemia and DM were significantly more prevalent in MetS patients than in controls. Cigarette smoking was more prevalent in the control group. The demographic and clinical characteristics of cases and controls are shown in
The OR for aCL and anti-β2-gpI antibodies adjusted for risk factors (age, sex, ethnicity and current smoking) seen in
The study evaluates, for the first time, the frequency of both aCL and anti-β2-gpI antibodies in patients with MetS. Cases were selected from a Tertiary Clinic specialized in cardiometabolic risk. Patients with MetS had a higher mean age as compared to controls, while males and the Caucasian ethnicity predominated in the control group. These differences were corrected by logistic regression, nonetheless. Classical risk factors for atherosclerosis were evaluated in both populations. Some variables (hypertension, DM) are criteria for MetS and, predictably, were more frequent in cases.
The non-adjusted data showed that only IgA anti-β2-gpI antibodies differed in the two groups, being significantly more elevated in MetS patients. Of note, the cutoff used for both aCL and anti-β2-gpI assays followed international recommendations, with only moderate to high titers (above 20 units) being considered relevant20,21. aCL and anti-β2-gpI antibody levels were not stratified, as the clinical implications for moderate or high levels do not differ10. Nevertheless, the IgM and IgA anti-β2-gpI cutoff yielded positive results in approximately 10% of controls, probably demanding adjustments in the future.
After the adjustment for sex, age, ethnicity and smoking, the OR (3.60) indicated an independent association of IgA anti-β2-gpI antibodies with MetS, with convincing statistical significance (P = 0.003).
A possible association of IgG aCL with MetS (adjusted OR 3.79) could not be confirmed (P = 0.273). An eventual protective effect of IgG anti-β2-gpI for MetS (adjusted OR 0.62) was also not confirmed (P = 0.618). We emphasize that the variables hypertension, hypercholesterolemia and DM were not used for adjustments, as they are diagnostic criteria for MetS.
The meaning of the association of IgA anti-β2-gpI antibodies with MetS remains unknown. IgA autoantibodies to β2-gpI, according to previous studies from our group, were independently associated with ischemic cerebral disease23, acute myocardial infarction24, symptomatic peripheral artery disease25 and carotid disease26.
Recently, a relevant association of IgA anti-β2-gpI and IgG anti-phosphatidylserine antibodies with ischemic stroke was reported27. Of interest, IgM anti-β2-gpI antibodies were linked to thrombotic disorders in young women without autoimmune disease, particularly when classical risk factors or MetS were absent; the IgA isotype was not tested in this study28. These data suggest that the IgM anti-β2-gpI autoantibody could behave differently from the IgA isotype as regard to MetS.
aCL antibody testing resulted negative in the majority of these studies23-28 and also in our patients with MetS. Altogether, these findings did not show a relevant role for aCL antibodies in patients with atherosclerotic disease or MetS.
The fine specificity of anti-β2-gpI antibodies in patients with atherosclerosis and APS appears to differ29. Anti-β2-gpI antibodies from APS patients target the domain 1 of the molecule30. In recent years, it has been shown that IgA antibodies from patients with atherosclerosis recognize specifically domain 4 of β2-gpI31. Thus, a distinct subgroup of anti-β2-gpI antibodies in patients with atherosclerotic disease could be postulated.
It is known that the β2-gpI/oxidized LDL oxidized complex is internalized to macrophages by IgG occupation of Fc receptors14,32. Alternatively, we could hypothesize that IgA anti-β2-gpI antibodies (that might bind to the whole complex) also play this role on the macrophage surface. In fact, Fc receptors for IgA are found on macrophage membranes33. The complex so internalized could generate foamy cells.
Our data on patients with established atherosclerotic disease23-26 and MetS look reproducible as far as the frequency of the IgA anti-β2-gpI autoantibody is concerned. Data on MetS, not previously reported, suggest that circulating IgA anti-β2-gpI autoantibodies could precede an ischemic event.
The reason why IgA isotype is involved in this immunologic response is not well defined, but chronic infection can at least be postulated. Of interest, molecular mimicry of viral and bacterial products with β2-gpI has been reported34.
Our study shows limitations which must be mentioned. The case-control design with a small sample size and a limited multivariate analysis cannot define the issue or control for all risk factors; it is rather exploratory and warrants larger studies.
In summary, IgA anti-β2-gpI antibodies were more frequent in patients with MetS than in controls. This association occurred independently from other risk factors for atherosclerotic disease. The clinical implications which arise from these findings should be detailed in the future.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of master submitted by Rodrigo B. Krás Borges, from
FUNDAMENTO: El síndrome metabólico (SM) es una entidad pro-aterogénica. Autoanticuerpos tales como β2-glicoproteína I (β2-GPI) pueden influir en la aparición de ateromas. Estudios previos han confirmado una asociación entre anticuerpos IgA anti-β2-GPI y la isquemia cerebral, infarto de miocardio, enfermedad arterial periférica y enfermedad carotidea. OBJETIVO: El objetivo de este estudio de caso-control fue evaluar una posible asociación entre los anticuerpos anti-β2-GPI y anticardiolipina (aCL) con SM complicada. MÉTODOS: Se incluyeron en el estudio a los pacientes con SM sin antecedentes de eventos vasculares y los sujetos control, que consiste en pacientes de la Internación de Ortopedia ingresados debido a enfermedades musculoesqueléticas. Edad, sexo, origen étnico caucásico, antecedentes de hipertensión, tabaquismo, hipercolesterolemia y diabetes mellitus fueron evaluados como factores de riesgo en ambos grupos. Anticuerpos IgG, IgM, e IgA anti-β2-GPI y aCL se detectaron a través de inmunoensayos enzimáticos. RESULTADOS: Un total de 68 pacientes con SM y 82 controles se estudiaron. Los pacientes con SM tenían un promedio de edad superior de los controles (p = 0,001), mientras que los hombres (p = 0,003; OR 0,31; IC95%: 0,15-0,16) y origen étnico caucásica (p = 0,004; OR 0,25; IC95%:0,10-0,60) eran predominantes en los controles. Historia de hipertensión, hipercolesterolemia y diabetes mellitus fue más prevalente en los pacientes con SM que en los controles (p < 0,05). La frecuencia de anticuerpos aCL (todos los isotipos) y del IgG e IgM anti-β2 gpI no se distinguió de forma significante en los pacientes con SM y controles. Anticuerpos IgA anti-β2-gpI fueron significantemente más frecuentes en los pacientes con SM (42,2%) que en los controles (10,9%) (p < 0,001). El OR ajustado para anticuerpos IgA anti-β2-gpI fue 3,60 (IC95%: 1,55 a 8,37, p = 0,003). CONCLUSIÓN: El presente estudio muestra que los niveles elevados de autoanticuerpos IgA para β2-gpI pueden estar independientemente asociados con la SM.
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Correspondencia
El síndrome metabólico (SM) es un grupo de anormalidades metabólicas, incluidas la resistencia a la insulina, la dislipidemia y la hipertensión sistémica, en la que la obesidad visceral es acentuada1. Inicialmente identificada desde hace sesenta años, el SM es en los días actuales una cuestión de gran interés2. Se acepta bien el hecho de que el SM predice la diabetes mellitus (DM)3 y enfermedades cardiovasculares3-4.
En el SM, las partículas de lipoproteínas de baja densidad (LDL) tienen una tendencia a la oxidación5. La Hiperglicemia persistente acelera la generación de productos de la glicación avanzada, otro factor desencadenante de inflamación arterial6. La acumulación de adipocitos, a su vez, favorece la secreción del factor de necrosis tumoral (TNF) y reduce los niveles de adiponectina, una adipocina antiaterogénica7.
La aterosclerosis es ahora considerada como una condición inmunoinflamatoria. La activación endotelial, un evento primario en la aterogénesis, puede ser una consecuencia de las manifestaciones típicas del SM o efecto del TNF. La célula endotelial activada se caracteriza por la baja producción de trombomodulina y un fenotipo con una tendencia a hipercoagulabilidade8.
La autoinmunidad, particularmente los anticuerpos anticardiolipina o cofactores fosfolípidos tales como β2-glicoproteína I (β2-gpI), pueden influir en el desarrollo de ateroma9. Los anticuerpos anticardiolipina (aCL) son clásicamente detectados en el que se denomina síndrome antifosfolípido (SAF), una diátesis trombótica característica de jóvenes adultos10. El rol etiopatogénico de los anticuerpos aCL en el SM es todavía desconocido.
La β2-gpI es un cofactor fosfolípido con 50 kilodaltons y 5 dominios, lo que es un anticoagulante natural. En los pacientes con SAF, los efectos inhibitorios de la β2-gpI en las vías de coagulación son aparentemente desregulados por anticuerpos antifosfolípidos11. La β2-gpI es encontrada en la placa aterosclerótica y puede ser inmunogénica. La inducción de la aterosclerosis en ratones deficientes para el receptor de LDL inmunizados con β2-gpI ha sido relatada12. La administración oral de β2-gpI humana en ratones previne la formación de ateroma13. Se sabe que la β2-gpI está ligada a partículas de LDL oxidadas; el complejo puede ser internalizado solamente por anticuerpos que ocupan los receptores Fc en la superficie de los macrófagos14.
Una posible asociación de autoanticuerpos anti-β2-gpI con SM no-complicada no se evaluó aún. El objetivo de este estudio es verificar la frecuencia de autoanticuerpos aCL y anti-β2-GPI en pacientes con SM y también evaluar la posibilidad de que estos autoanticuerpos estén asociados con la aparición de SM no-complicada.
Este estudio de caso-control de los casos incidentes incluyó a pacientes con SM en nuestra Clínica de Riesgo Cardiometabólico, no seleccionados por el sexo o el origen étnico. Los pacientes con SM incluidos en este estudio no tenían antecedentes de eventos vasculares isquémicos. El diagnóstico del SM estaba basado en los criterios clásicos del Programa Nacional de Educación en Colesterol (NCEP): circunferencia abdominal > 102 para varones ó > 88 para mujeres; niveles séricos de triglicéridos > 150 mg/dl; presión arterial
El grupo control estaba conformado por pacientes en la Unidad de Internación de Ortopedia, ingresados por fracturas o trastornos músculo-ligamentosos, que no tenían diagnóstico previo del SM. Los criterios de exclusión fueron: 1) osteonecrosis, 2) infecciones e neoplasias actuales, enfermedades hereditarias, SAF, o DTC; 3) historia de IAM, derrame isquémico o la oclusión arterial aguda de las extremidades inferiores.
Los datos clínicos y demográficos se obtuvieron mediante revisión de prontuarios y entrevistas con los pacientes y sus familias después de obtener el consentimiento libre e informado, teniendo en cuenta las siguientes características: 1) edad, sexo, origen étnico, 2) historia de la presión arterial elevada16, 3) tabaquismo17 actual, 4) DM según la historia clínica o tratamiento actual con insulina y/o drogas antidiabéticos18, 5) historia hipercolesterolemía19.
Las muestras de suero fueron centrifugadas y congeladas dentro de hasta 2 horas después de la recolección y, posterior almacenamiento a -70° C hasta que los análisis de laboratorio de ensayo inmunoenzimático (ELISA) se llevaron a cabo. Anticuerpos aCL IgG, IgM e IgA (INOVA Quantalite Cardiolipin kits, INOVA Diagnostics, Inc., San Diego, EUA)20 y anticuerpos anti-β2-GPI (INOVA Quantalite β2-gpI kits, INOVA Diagnostics, Inc., San Diego, EUA)21 se probaron. Los experimentos se evaluaron por espectrofotometría, midiendo y comparando la intensidad del color en las muestras de pacientes con el color de las muestras de los controles. Títulos moderados a altos de anticuerpos aCL y anti-β2-GPI (> 20 unidades para todos los isotipos) se consideraron como positivos20,21. Bajos títulos de aCL o anti-β2-gpI (10-20 unidades) no se tuvieron en cuenta. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética local.
La
Se incluyó a un total de 68 pacientes en el grupo SM y a 82 controles. Los pacientes con SM eran más propensos a ser mayores, mientras que los sujetos del sexo masculino caucásicos predominaron en el grupo control. La hipertensión, la hipercolesterolemia y la DM fueron significativamente más prevalentes en el grupo SM que en el grupo control. El tabaquismo fue más prevalente en el grupo control. Las características clínicas y demográficas de los casos y controles están detalladas en la
La
O OR para anticuerpos aCL y anti-β2-GPI ajustados factores de riesgo (edad, sexo, origen étnico y tabaquismo actual) están detallados en la
El presente estudio evalúa, por primera vez, la frecuencia de anticuerpos aCL y anti-β2-GPI en pacientes con SM. Los casos fueron seleccionados de una clínica terciaria especializada en el riesgo cardiometabólico. Los pacientes con SM tenían una media de edad más alta, cuando comparados con los controles, mientras que los sujetos del sexo masculino y el origen étnico caucásico predominaron en el grupo control. Estas diferencias se ajustaron por regresión logística, de todos modos. Los factores de riesgo clásicos para la aterosclerosis se evaluaron en ambas poblaciones. Algunas variables (hipertensión, DM) son criterios para SM y previsiblemente, fueron más frecuentes en los casos en comparación con los controles.
Los datos no ajustados muestran que sólo anticuerpos IgA-β2-GPI eran diferentes entre los dos grupos, y significativamente más altos en los pacientes con SM. Curiosamente, el punto de corte utilizado para las pruebas de aCL y anti-β2-GPI siguieron las recomendaciones internacionales, con los títulos solamente de moderados a altos (> 20 unidades) fueron considerados relevantes20,21. Los niveles de anticuerpos aCL y anti-β2-GPI no se estratificaron, ya que las implicaciones clínicas para niveles moderados a altos no se distinguen entre si10. De cualquier modo, el punto de corte de los anticuerpos IgM e IgA anti-β2-GPI evidenció resultado positivo en aproximadamente el 10% de los controles, lo que probablemente irá exigir ajustes en el futuro.
Tras el ajuste para sexo, edad, origen étnico y tabaquismo, el OR (3.60) señaló una asociación independiente entre los anticuerpos IgA anti-β2-GPI y SM, con significación estadística convincente (p = 0,003).
Una posible asociación entre anticuerpos IgG aCL con la SM (OR ajustado de 3,79) no se puede confirmar (p = 0,273). Un eventual efecto protector del anticuerpo IgG anti-β2-GPI para SM (OR ajustado de 0,62) también no se confirmó (p = 0,618). Enfatizamos que las variables hipertensión, hipercolesterolemia y DM no se utilizaron para ajustes, ya que son criterios diagnósticos de SM.
El significado de la asociación entre anticuerpos IgA anti-β2-GPI y SM es aún desconocido para nosotros. Los autoanticuerpos IgA para β2-GPI, de acuerdo con estudios anteriores realizados por nuestro grupo, se asociaron independientemente con la enfermedad cerebro isquémica23, infarto agudo de miocárdio24, enfermedad arterial sintomática25 y enfermedad de la carótida26.
Recientemente, ha sido descripta una asociación relevante entre anticuerpos IgA anti-β2-GPI e IgG anti-fosfatidilserina y derrame isquémico27. Es interesante mencionar que anticuerpos IgM anti-β2-GPI estaban relacionados a trastornos trombóticos en mujeres jóvenes sin enfermedad autoinmune, particularmente cuando los factores de riesgo clásicos o SM estaban ausentes; no se ha probado el isotipo IgA en este estudio28. Estos datos sugieren que autoanticuerpos IgM anti-β2-GPI pueden comportarse de forma diferente del isotipo IgA con relación a SM.
La prueba de anticuerpos aCL se presentó negativa en la mayoría de estos estudios23-28 y también en nuestros pacientes con SM. En conjunto, estos hallazgos no demostraron un importante papel de los anticuerpos aCL en pacientes con enfermedad aterosclerótica o SM.
Una buena especificidad de anticuerpos anti-β2-GPI en pacientes con aterosclerosis y SAF parece ser diferente29. Anticuerpos anti-β2-GPI de pacientes con SAF tiene como blanco el dominio 1 de la molécula30. Recientemente, se viene demostrando que anticuerpos IgA de pacientes con aterosclerosis reconocen específicamente el dominio 4 de β2-GPI31. Así, un subgrupo distinto de anticuerpos anti-β2-GPI en pacientes con enfermedad aterosclerótica puede ser postulado.
Se sabe que el complejo β2-GPI/LDL oxidado es internalizado para el macrófago vía ocupación de receptores Fc para IgG14,32. Alternativamente, podríamos tener en cuenta la hipótesis de que anticuerpos IgA anti-β2-GPI (que pueden ligarse al complejo como un todo) también tiene este rol en la superficie del macrófago. De hecho, los receptores Fc para IgA están encontrados en las membranas de macrófagos33. Este complejo así internalizado puede generar células espumosas.
Nuestros datos en pacientes con enfermedad aterosclerótica establecida23-26 y SM parecen ser reproductibles en relación con la frecuencia de anticuerpos IgA anti-β2-GPI. Los datos sobre la SM, no descriptos anteriormente, sugieren que los anticuerpos IgA anti-β2-GPI circulantes pueden preceder a un episodio isquémico.
La razón por la cual el isótopo de IgA está implicado en esta respuesta inmunológica no está aún bien definida, pero la infección crónica puede ser postulada. Es digno de mención el hecho de que el mimetismo molecular de los productos bacterianos y virales con β2- GPI ha sido descripto34.
Nuestro estudio muestra las limitaciones que se deben mencionar. El diseño de caso-control y un pequeño tamaño muestral y un análisis multivariado limitado no es capaz de definir un tema o controlar todos los factores de riesgo: es muchísimo exploratorio y estudios mayores se hacen necesarios.
En resumen, anticuerpos IgA anti-β2-GPI fueron más frecuentes en pacientes con SM que en los controles. Esta asociación se produjo independientemente de otros factores de riesgo para la enfermedad aterosclerótica. Las implicaciones clínicas resultantes de estos hallazgos deben ser detalladas en el futuro.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuve fuentes de financiación externas.
Este artículo forma parte de Disertación de Maestría de Rodrigo B. Krás Borges, por la