FUNDAMENTO: Sarcoidose é uma doença granulomatosa multissistêmica de origem desconhecida que pode causar morte súbita. OBJETIVO: Avaliação eletrofisiológica de pacientes com sarcoidose com suspeita de comprometimento cardíaco. MÉTODOS: Foram estudados 22 pacientes com média de idade de 55,32 ±13,13 anos, com diagnóstico de sarcoidose e suspeita de comprometimento cardíaco. Foram submetidos à avaliação clínica, exames laboratoriais, eletrocardiograma, ecocardiograma, Holter de 24h, cintilografia com gálio ou tecnécio e estudo eletrofisiológico. Em casos selecionados foi realizada tomografia por emissão de pósitrons ou ressonância magnética. Os pacientes foram seguidos ambulatoriamente com consultas trimestrais. RESULTADOS: Comprometimento cardíaco foi comprovado em quatro (18,2%) pacientes. Extrassístoles ventriculares com densidade > 100/24h foram documentadas no Holter de 24h em 12 (54,5 %) pacientes. O estudo eletrofisiológico revelou aumento do intervalo HV em sete (31,8%) e ponto de Wenckebach aumentado em quatro (18,2%) pacientes. Houve indução de fibrilação atrial em sete (31,8%) e de taquicardia ventricular sustentada em um (4,5%). Nos quatro pacientes com sarcoidose cardíaca confirmada, extrassístoles ventriculares, com densidade > 100/24h foram documentadas em todos, dois apresentavam intervalo HV prolongado e fibrilação atrial foi induzida em dois. Taquicardia ventricular sustentada não foi induzida em nenhum desses pacientes. Após período médio de acompanhamento de 20,9 ± 15,7 meses, um paciente com sarcoidose cardíaca apresentou morte súbita. CONCLUSÃO: Pacientes com sarcoidose e suspeita de envolvimento cardíaco apresentam alta prevalência de EVs e distúrbios do sistema de condução.
Hospital do Servidor Público Estadual, São Paulo, SP - Brasil
Sarcoidose é uma doença granulomatosa multissistêmica de origem desconhecida1, frequentemente observada em indivíduos entre a 2ª e 5ª décadas de vida. A sua etiologia continua não totalmente esclarecida; causas infecciosas, ambientais, ocupacionais e genéticas podem estar implicadas, mas não totalmente comprovadas2. Quase todos os sistemas do organismo humano podem ser afetados, sendo os mais comuns o respiratório (pulmão 90%) e linfático, manifestando-se com a clássica presença de granulomas não caseosos3.
O envolvimento cardíaco ocorre em 20 a 50% dos pacientes que podem apresentar prognóstico e evolução adversa4-7. Todas as estruturas cardíacas podem ser envolvidas, porém o miocárdio é o local mais comum8. As três principais sequelas cardíacas são anormalidades do sistema de condução, arritmias e insuficiência cardíaca (IC). A manifestação cardíaca é pleomórfica variando desde o paciente totalmente assintomático até com palpitações, dor precordial, sintomas de IC, síncope e morte súbita (MS)9,10.
A MS é a mais temida manifestação cardíaca da sarcoidose, sendo geralmente imprevisível, podendo ocorrer como primeira manifestação da doença ou em qualquer momento, sendo mais comum nas fases mais avançadas quando há maior dano cardíaco. Apresenta incidência muito variável, chegando a até 67% dos casos8, podendo ser ocasionada por bloqueio AV total e arritmias ventriculares11,12. Dessa forma, a estratificação de risco torna-se importante quando se estabelece o diagnóstico de comprometimento cardíaco. Assim, esse estudo foi desenvolvido para avaliar o sistema de condução atrioventricular (AV) e intraventricular (IV) e a indução de arritmias atriais e ventriculares de pacientes com diagnóstico clínico e laboratorial recente de sarcoidose com suspeita de comprometimento cardíaco.
Prospectivo, aberto, iniciado em abril de 2005 e encerrado em abril de 2009, aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa da Instituição.
Foram estudados, de forma não consecutiva, 22 pacientes (7 homens) de qualquer raça, de ambos os sexos, com idade entre 31 e 84 (55,32 ± 13,13) anos com diagnóstico recente de sarcoidose definido por exame histopatológico. Foram avaliados pacientes com suspeita de envolvimento cardíaco, selecionados por sintomas e alterações de exames cardiológicos iniciais, ainda sem tratamento específico padrão, não estando em uso de qualquer fármaco que pudesse alterar as condições eletrofisiológicas do sistema de condução do coração. Após elegibilidade para admissão no estudo, os pacientes foram informados e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Todos os pacientes foram submetidos a avaliação clínica, avaliação laboratorial de rotina, eletrocardiograma (ECG) e Holter de 24h com. O envolvimento cardíaco foi documentado pela radiografia de tórax, ecocardiograma bidimensional (ECO) e um dos seguintes métodos de imagem: cintilografia com gálio ou tecnécio, tomografia por emissão de pósitrons e ressonância magnética. Após concordância em participar do estudo, foram submetidos ao estudo eletrofisiológico (EEF) por técnicas já descritas13. O seguimento clínico foi realizado com consultas ambulatoriais trimestrais, ou conforme necessidade.
Foram analisados dados demográficos, clínicos e estágio pulmonar da sarcoidose (classificação radiológica de
Os intervalos AH, H, HV e V foram avaliados em condições basais durante o EEF. O tempo de recuperação do nó sinusal (TRNS), o TRNS corrigido sob três ciclos de frequências de estimulação (600, 500 e 400 ms), o ponto de Wenckebach (PW) e o período refratário efetivo do nó AV (PRNAV) foram avaliados sob estimulação atrial programada. A condução ventrículo-atrial, o período refratário efetivo e a indução de taquiarritmias foram analisados pela estimulação ventricular programada do ápice e da via de saída do VD com até três extraestímulos acoplados a cada ciclo de frequência de 600, 500 e 400 ms. As medidas dos parâmetros eletrofisiológicos foram realizadas na velocidade de registro de 200 mm/s para maior precisão.
A análise estatística foi realizada pelo software SPSS for Windows versão 13.0. Para a análise dos dados qualitativos foram feitas as distribuições de frequência na forma de média ± desvio-padrão.
As características da população e as alterações nos principais exames (ECG, ECO e Holter) estão apresentadas na
No Holter as principais alterações foram a presença de EV e predomínio do tono simpático na VFC. Todos os quatro pacientes com sarcoidose cardíaca apresentaram EV com densidade > 100/24h. Houve predomínio do tono simpático em 3 (75%) pacientes.
As alterações mais relevantes observadas no EEF foram anormalidades função do nó AV e no intervalo HV, PW, PRNAV e indução de fibrilação atrial em número considerável de pacientes. As principais alterações encontradas estão representadas na
Taquicardia ventricular sustentada monomórfica (TVSM), instável, foi induzida em um único paciente sem diagnóstico confirmado de envolvimento cardíaco. Dentre os quatro pacientes com diagnóstico de sarcoidose cardíaca, a de número #, com 60 anos de idade portadora de HAS e DM, tinha cansaço e palpitações. Seu ECG mostrava bloqueio completo do ramo esquerdo, Holter com 1.707 EV em 24h e fração de ejeção de 65%, com disfunção distólica de VE. Outro paciente (número #), com 46 anos de idade, masculino, também apresentava cansaço e palpitações, tinha ECG com ÂQRS para esquerda, ecocardiograma com FE 69% e Holter com 17.781 EV/24h. O terceiro paciente (numero #), também masculino, de 54 anos, apresentava sintomas de cansaço físico, ECG normal e ecocardiograma com FE 62%, com hipertrofia ventricular esquerda e disfunção diastólica e Holter com 27.572 EV/24h e períodos de TVNS. E por fim, o quarto paciente (numero #), 80 anos, portadora de HAS, apresentava sintomas de cansaço, ECG com bloqueio divisional anterossuperior, ecocardiograma com FE de 69% com hipertrofia ventricular esquerda e disfunção diastólica e Holter com 1010 EV/24h e TVNS. Durante seguimento médio de 20,9 ± 15,7 meses um paciente (número #) (4,5%) portador de SC apresentou MS. Esse paciente havia apresentado manifestação de insuficiência cardíaca, controlada com medicação habitual. Quatro pacientes (três com SC) foram submetidos a novo EEF por apresentarem piora dos sintomas de palpitação e aumento da densidade de EV ao Holter. Os EEFs não apresentaram alterações significativas quando comparados aos anteriores e o tratamento não modificado.
O presente estudo tem a originalidade em dar ênfase à investigação eletrofisiológica de pacientes com diagnóstico de sarcoidose e suspeita de comprometimento cardíaco, ainda não recebendo tratamento padrão. Observou-se uma elevada incidência de alterações nas propriedades eletrofisiológicas (68,2% dos pacientes), como comprometimento da função do nó AV, aumento do intervalo HV e instabilidade elétrica atrial à estimulação cardíaca, independente da confirmação do envolvimento cardíaco pela sarcoidose. Considerando-se que o diagnóstico de envolvimento cardíaco é muito difícil pela limitada sensibilidade e especificidade dos exames diagnósticos, habitualmente reveste-se de um diagnóstico de exclusão, notadamente pela ausência de um marcador biológico específico. A biópsia endomiocárdica, considerada "padrão-ouro", também apresenta baixa sensibilidade por ser uma doença granulomatosa que acomete predominantemente a região basal e ponta do ventrículo esquerdo.
A estratificação de risco para MS é uma questão importante em pacientes com sarcoidose, dado o seu caráter catastrófico e imprevisível. Há uma infinidade de métodos como Holter 24h, variabilidade da frequência cardíaca, ECG de alta resolução, dispersão de QT, microalternância de onda T, EEF, que tentam predizer a ocorrência de MS, entretanto, o valor desses métodos ainda é muito questionado em pacientes com sarcoidose. A presença EV no Holter com densidade > 100/dia (12.017,7 ± 10.540,56) ocorreu nos 4 pacientes com envolvimento cardíaco documentado, em concordância com as observações de Suzuki e cols. 15. Esse autor em estudo envolvendo 38 pacientes sugeriu que a presença de EV com densidade > 100/dia seria um fator preditor de envolvimento cardíaco pela sarcoidose com uma sensibilidade de 67% e especificidade de 80%.
O papel do EEF na avaliação de pacientes com sarcoidose, apesar de ainda não bem definida, estaria na avaliação do sistema de condução, dada a alta prevalência de infiltração granulomatosa nesse tecido, com taxas de MS por bloqueio AV total de até 40%8. Em nossa casuística alterações no sistema de condução foram encontradas em dois (50%) dos quatro pacientes com envolvimento cardíaco. Por outro lado, alterações eletrofisiológicas foram também encontradas em uma porcentagem significativa de pacientes sem envolvimento cardíaco, que pode corroborar o conceito de que possa haver fibrose miocárdica latente antes do diagnóstico de sarcoidose cardíaca16-18.
A indução de TV monomórfica tem sido valorizada como um preditor de risco de MS em pacientes com cardiopatia isquêmica, mas seu valor é discutível em pacientes com cardiopatias não isquêmicas. Yasaki e cols. 19, observaram que a classe funcional de NYHA, o diâmetro diastólico do VE e a presença de TVS foram importantes fatores independentes de mortalidade em pacientes com sarcoidose cardíaca. Em nossa população, apenas um paciente sem o diagnóstico definitivo de envolvimento cardíaco teve TVS induzida. Apresentava boa função ventricular (ECO = 67%) e permanecia com sintomas leves e palpitações até o fechamento desse trabalho, recebendo somente corticoide como terapêutica medicamentosa. A evolução dos pacientes com diagnóstico sarcoidose cardíaca foi boa, não diferindo dos demais, exceto pela maior dose de corticode, e/ou uso de outros medicamentos. Porém, um paciente com SC teve MS, embora tenha sido submetida a um segundo EEF sem evidenciar indução de taquiarritmias ou alterações expressivas no sistema de condução, sugerindo que a avaliação eletrofisiológica não teve papel preponderante como preditor de risco para MS.
As principais limitações desse estudo foram a pequena casuística e as dificuldades encontradas na investigação diagnóstica completa de todos os pacientes. A literatura mundial preconiza a utilização de exames como RNM e PET quando há dúvida no diagnóstico, o que não foi possível realizar em todos os pacientes. O curto seguimento não nos permitiu avaliar adequadamente os fatores de risco para MS e a presença de HAS e DM também podem ter causado dificuldades na interpretação das alterações encontradas nos pacientes estudados.
Jefferson Curimbaba Rua Jacaracanga, 157 - Apto 112 - Vila Formosa 03358-140 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 19/08/10; revisado recebido em 27/11/10; aceito em 08/12/10.
BACKGROUND: Sarcoidosis is a multisystem granulomatous disease of unknown origin that can cause sudden death. OBJECTIVE: Electrophysiological evaluation of patients with suspected sarcoidosis with cardiac involvement. METHODS: We studied 22 patients with mean age of 55.32 ± 13.13 years, diagnosed with sarcoidosis and suspected cardiac involvement. These patients underwent clinical evaluation, laboratory tests, electrocardiogram, echocardiogram, 24-hour Holter, technetium or gallium scintigraphy and electrophysiological study. In selected cases, we performed positron emission tomography or magnetic resonance imaging. Patients were followed up in the outpatient care service with quarterly visits. RESULTS: Cardiac involvement was confirmed in four (18.2%) patients. Ventricular extrasystoles with density > 100/24h were documented in 24-Holter monitoring in 12 (54.5%) patients. Electrophysiological studies revealed an increased HV interval in seven patients (31.8%) and increased Wenckebach point in four (18.2%) patients. There was induction of atrial fibrillation in seven patients (31.8%) and sustained ventricular tachycardia in one patient (4.5%). Four patients with confirmed cardiac sarcoidosis had documented ventricular extrasystoles with density > 100/24h. Out of these, two had prolonged HV interval and atrial fibrillation was induced in two of them. Sustained ventricular tachycardia was not induced in any of these patients. After mean follow-up period of 20.9 ± 15.7 months, one patient with cardiac sarcoidosis had sudden death. CONCLUSION: Patients with sarcoidosis and suspected cardiac involvement have a high prevalence of ventricular extrasystoles (VEs) and conduction system disorders.
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Sarcoidosis is a multisystem granulomatous disease of unknown origin1 often observed in individuals between the 2nd and 5th decades of life. Its etiology is still not completely understood; infectious, environmental, occupational and genetic causes may be involved, but not totally confirmed2. Almost all systems of the human body may be affected. The most common ones are the respiratory (lung 90%) and lymphatic, often presenting non-caseous granulomas3.
Cardiac involvement occurs in 20-50% of patients who may have adverse prognostic and evolution4-7. All cardiac structures may be involved, but the myocardium is the most area8. The three main consequences are heart conduction system abnormalities, arrhythmias and heart failure (HF). Cardiac manifestation is pleomorphic ranging from completely asymptomatic patients to patients with palpitations, chest pain, symptoms of heart failure, syncope and sudden death (SD)9,10.
SD is the most feared cardiac manifestation of sarcoidosis. It is often unpredictable and may occur as the first manifestation of the disease or at any time, and it is more common in the later stages when there is greater heart damage. Incidence varies greatly, reaching up to 67% of cases8 and may be caused by complete AV block and ventricular arrhythmias11,12. Thus, risk stratification is important when we establish the diagnosis of cardiac involvement. Hence, this study was designed to evaluate the atrioventricular (AV) and intraventricular (IV) conduction system and the induction of atrial and ventricular arrhythmias in patients with recent clinical and laboratory diagnosis of sarcoidosis with suspected cardiac involvement.
Prospective, open, started in April 2005 and completed in April 2009, approved by the Ethics Committee of the Institution.
We have studied in a non-consecutive manner, 22 patients (7 men) of all races, both sexes, aged between 31 and 84 (55.32 ± 13.13) years with newly diagnosed sarcoidosis defined by histopathology. We evaluated patients with suspected cardiac involvement, selected by the symptoms and initial cardiac examinations, without specific standard treatment, not using any medication that could alter the electrophysiological conditions of the heart conduction system. After eligibility for admission into the study, patients were informed and signed a consent form.
All patients underwent clinical evaluation, routine laboratory evaluation, electrocardiogram (ECG) and 24-hour Holter. Cardiac involvement was documented by chest radiography, two-dimensional echocardiography (ECHO) and one of the following imaging methods: technetium or gallium scanning, positron emission tomography and magnetic resonance imaging. After having agreed to participate in the study, the patients underwent the electrophysiological study (EPS) according to previously described techniques13. Follow-up was conducted with quarterly clinic visits, or as required.
We analyzed demographic and clinical data, as well as the pulmonary stage of sarcoidosis (radiological classification of Scadding)14. In the ECG obtained by polygraph TEB with 12 simultaneous and continuous leads, we evaluated the fundamental rhythm, ÂQRS, presence of abnormal Q waves, ST segment changes, presence of AV and IV block, divisional block, QT interval (QTc) corrected by the Bazett formula and QT interval dispersion. The QT interval was measured manually at a speed of 100 mm/s. The baseline rhythm, presence of AV and IV block, pauses, atrial arrhythmias such as supraventricular extrasystoles and tachycardia, ventricular arrhythmias such as ventricular extrasystoles (EV) with densities of <100/day and >100/day15 and nonsustained ventricular tachycardia (NSVT), heart rate variability (HRV) in time and frequency were analyzed by 24-hour Holter. The device used was brand DMI Cardios Systems. All tests were reviewed by a single professional.
AH, H, HV, and V intervals were assessed at baseline conditions during the EPS. Sinus node recovery time (SNRT) was corrected under three cycles of stimulation frequencies (600, 500 and 400 ms), the Wenckebach point (WP) and the atrioventricular nodal effective refractory period (AVNERP) were evaluated under programmed atrial stimulation. The ventriculoatrial conduction, effective refractory period and the induction of tachyarrhythmias were analyzed by programmed ventricular stimulation from the apex and RV outflow tract with up to three extrastimulations coupled to each frequency cycle of 600, 500 and 400 ms. Measurements of electrophysiological parameters were performed at the recording speed of 200 mm/s for greater precision.
Statistical analysis was performed using the software SPSS for Windows version 13.0. For the analysis of qualitative data, we performed frequency distributions as mean ± standard deviation.
The characteristics of the population and changes in key examinations (ECG, ECHO and Holter) are presented in
The main abnormalities revealed by Holter monitoring were the presence of EV and a predominance of sympathetic tone on HRV. All of the four patients with cardiac sarcoidosis showed EV with density > 100/24h. There was a predominance of the sympathetic tone in 3 (75%) patients.
The most relevant abnormalities observed in the EPS were abnormalities in AV node function and HV, PW, PRNAV interval, and induction of atrial fibrillation in a significant number of patients. The main findings are shown in
Sustained monomorphic ventricular tachycardia (SMVT), unstable, was induced in one patient without a confirmed diagnosis of cardiac involvement. Among the four patients diagnosed with cardiac sarcoidosis, the number #, aged 60, suffering from hypertension and diabetes, had palpitations and fatigue. Their ECG showed left bundle branch block, 24h-Holter with 1707 EV and ejection fraction of 65% with LV diastolic dysfunction. Another patient (number #), a 46-year-old man, also had fatigue and palpitations, ECG with left ÂQRS, echocardiography with EF 69% and Holter with 17,781 EV/24h. The third patient (number #), also male, aged 54, had symptoms of physical exhaustion, normal ECG and echocardiogram with EF 62% with left ventricular hypertrophy and diastolic dysfunction and Holter with 27,572 EV/24h and periods of NSVT. Finally, the fourth patient (number #), aged 80, suffering from hypertension, had symptoms of fatigue, ECG with anterior superior divisional block, echocardiogram with EF 69% with left ventricular hypertrophy and diastolic dysfunction and Holter with 1010 EV/24h and NSVT. During a mean follow up of 20.9 ± 15.7 months, one patient (number #) (4.5%) with CS had SD. This patient had manifestation of heart failure, controlled with medication. Four patients (three with SC) were submitted to another EPS as they had worsening of symptoms of palpitation and increased density of VE on Holter. EPS did not change significantly compared to previous studies and treatment was not modified.
The original aspect of this study is that it gives emphasis to the electrophysiological investigation of patients with sarcoidosis and suspected cardiac involvement, who have not received standard treatment. There was a high incidence of changes in electrophysiological properties (68.2% of patients) and impairment of the AV node function, increased HV interval and atrial electrical instability to cardiac pacing, regardless of confirmation of cardiac involvement by sarcoidosis. Considering that the diagnosis of cardiac involvement is very difficult due to limited sensitivity and specificity of diagnostic tests, a diagnosis of exclusion is usually adopted, notably by the absence of a specific biological marker. Endomyocardial biopsy, considered the "gold standard", also has low sensitivity for being a granulomatous disease that predominantly involves the basal region and the left ventricle tip.
Risk stratification for SD is an important issue in patients with sarcoidosis, because of its catastrophic and unpredictable nature. There is a multitude of methods such as 24-hour Holter, heart rate variability, high-resolution ECG, QT dispersion, T wave alternans, EPS, which attempt to predict the occurrence of SD, however, the value of these methods is still questioned in patients with sarcoidosis. The presence of VE in Holter density > 100/day (12017.7 ± 10540.56) occurred in 4 patients with documented cardiac involvement, which is consistent with the observations of Suzuki et al15. This author, in a study involving 38 patients, suggested that the presence of VE density > 100/day would be a predictor of cardiac involvement by sarcoidosis with a sensitivity of 67% and 80% specificity.
The role of EPS in the evaluation of patients with sarcoidosis, although not yet well defined, would be the evaluation of the conduction system, given the high prevalence of granulomatous infiltration in this tissue, with rates of SD for total AV block up to 40%8. In our study, changes in the conduction system were found in two (50%) of the four patients with cardiac involvement. Moreover, electrophysiological changes were also found in a significant percentage of patients without cardiac involvement, which can reinforce the concept that there may be latent myocardial fibrosis before diagnosis of cardiac sarcoidosis16-18.
Induction of monomorphic VT has been established as a predictor of SD in patients with ischemic heart disease, but its value is questionable in patients with nonischemic heart disease. Yasaki et al19 observed that the NYHA class, the LV diastolic diameter and the presence of SVT were important independent predictors of mortality in patients with cardiac sarcoidosis. In our population, only one patient without a definitive diagnosis of cardiac involvement had SVT induced. The patient presented good ventricular function (ECO = 67%) and remained with mild symptoms and palpitations up to the completion of this study, receiving only corticosteroids as a drug therapy. The evolution of patients diagnosed with cardiac sarcoidosis was good, not differing from the others, except for a higher dose of corticoids, and/or other drugs. However, one patient with SC had SD, although she has undergone another EPS without showing induction of tachyarrhythmias or significant changes in the conduction system, suggesting that the electrophysiological evaluation had no major role as a predictor of risk for SD.
The main limitations of this study were the small sample size and the difficulties found in the diagnostic investigation of all patients. The world literature advocates the use of tests such as MRI and PET when there is doubt about the diagnosis, which was not possible in all patients. The short-term follow-up did not enable us to assess properly the risk factors for SD and the presence of hypertension and diabetes may also have caused difficulties in interpreting the abnormalities in the patients studied.
FUNDAMENTOS: Sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa multisistémica de origen desconocido que puede causar la muerte súbita. OBJETIVOS:Evaluación electrofisiológica de los pacientes con sarcoidosis con sospecha de afectación cardíaca. MÉTODOS:Se estudiaron a 22 pacientes con una media de edad de 55,32 ± 13,13 años, con diagnóstico de sarcoidosis y sospecha de afectación cardíaca.Se sometieron a evaluación clínica, exámenes de laboratorio, electrocardiograma, ecocardiograma, Holter de 24 h, centellografía con galio o tecnecio y estudio electrofisiológico. En los casos seleccionados se realizó tomografía por emisión de positrones o la resonancia magnética.Los pacientes fueron seguidos en ambulatorio, en consultas trimestrales. RESULTADOS:La afectación cardíaca se comprobó en cuatro (18,2%) pacientes.Extrasístoles ventriculares con densidad > 100/24 h se documentaron en el Holter de 24 h en 12 (54,5 %) pacientes.Los estudios electrofisiológicos revelaron un aumento del intervalo HV en siete (31,8%) y punto de Wenckebach aumentado en cuatro (18,2%) pacientes. No hubo inducción de fibrilación auricular en siete (31,8%) y de taquicardia ventricular sostenida en uno (4,5%). En los cuatro pacientes con sarcoidosis cardiaca confirmada, extrasístoles ventriculares (EVs), con densidad > 100/24 h se documentaron en todos, dos presentaban prolongación del intervalo HV y fibrilación auricular se indujo en dos. La taquicardia ventricular sostenida no fue inducida en cualquiera de estos pacientes. Después de un periodo medio de seguimiento de 20,9 ± 15,7 meses, un paciente con sarcoidosis cardíaca tuvo muerte súbita. CONCLUSIÓN: Los pacientes con sarcoidosis y sospecha de afectación cardíaca tienen una alta prevalencia de EVs y trastornos del sistema de conducción.
Hospital do Servidor Público Estadual - IAMSPE - São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
OBJETIVOS:Evaluación electrofisiológica de los pacientes con sarcoidosis con sospecha de afectación cardíaca.
La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa multisistémica de origen desconocida1, observada a menudo en individuos entre las décadas segunda y quinta de la vida. Su etiología aún no es completamente entendida; causas infecciosas, ambientales, ocupacionales y genéticas pueden estar implicadas, pero no totalmente comprobadas2. Casi todos los sistemas del organismo humano pueden ser afectados, siendo los más comunes el respiratorio (pulmón 90%) y linfático, manifestándose con clásica presencia de granulomas no caseosos3.
La afectación cardíaca se produce en el 20 a 50% de los pacientes pueden tener pronóstico y evolución adversa4-7. Todas las estructuras cardíacas pueden ser afectadas, sin embargo, el miocardio es el local más común8. Las tres principales secuelas cardíacas son anormalidades del sistema de conducción, arritmias e insuficiencia cardíaca (IC). La manifestación cardíaca es pleomórfica, que van desde el paciente totalmente asintomático al paciente con palpitaciones, dolor precordial, síntomas de IC, síncope y muerte súbita (MS) 9,10.
La MS es la manifestación cardíaca más temida de la sarcoidosis, y es en general imprevisible, además de poder ocurrir como la primera manifestación de la enfermedad o en cualquier momento, siendo más común en las etapas posteriores, cuando hay un mayor daño al corazón. La incidencia es muy variable, llegando hasta el 67% de casos8 y puede ser ocasionada por bloqueo auriculoventricular (AV) total y arritmias ventriculares11,12. De esta manera, la estratificación de riesgo se vuelve importante cuando se establece el diagnóstico de afectación cardíaca. Así, este estudio fue diseñado para evaluar el sistema de conducción AV e intraventricular (IV) y la inducción de arritmias auriculares y ventriculares en pacientes con diagnóstico reciente clínicos y laboratorial de sarcoidosis, con sospecha de afectación cardiaca.
Prospectivo, abierto, que comenzó en abril de 2005 y terminó en abril de 2009, aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Institución.
Se estudiaron, de forma no consecutiva, a 22 pacientes (7 hombres) de todas las razas, de ambos sexos, con edades comprendidas entre 31 y 84 años (55,32 ± 13,13), con diagnóstico reciente de sarcoidosis definido por examen de histopatología. Fueron evaluados a pacientes con sospecha de afectación cardíaca, seleccionados por síntomas y alteraciones de exámenes cardiológicos iniciales, todavía sin tratamiento específico estándar, sin estar en uso de cualquier fármaco que pudiera alterar las condiciones electrofisioló-gicas del sistema de conducción del corazón. Después de la elegibilidad para la admisión en el estudio, los pacientes fueron informados y firmaron el Formulario de Consentimiento Informado.
Todos los pacientes fueron sometidos a evaluación clínica, evaluación laboratorial de rutina, electrocardiograma (ECG) y Holter de 24 horas. La afectación cardíaca fue documentada por radiografía de tórax, ecocardiografía bidimensional (ECO) y uno de los siguientes métodos de imagen:centellografía con galio o tecnecio, tomografía por emisión de positrones y resonancia magnética. Tras la concordancia en participar en el estudio, se sometieron al estudio electrofisiológico (EEF) por medio de técnicas ya descritas13. El seguimiento clínico se llevó a cabo con consultas clínicas trimestrales o según se hizo necesario.
Se analizaron datos demográficos, clínicos y la etapa pulmonar de la sarcoidosis (clasificación radiológica de Scadding)14. En el ECG obtenido pelo polígrafo TEB de 12 derivaciones simultáneas y continuas fueron evaluados el ritmo fundamental, el ÂQRS, presencia de olas Q anormales, alteraciones de segmento ST, presencia de bloqueos AV e IV, bloqueos divisionales, intervalo QT corregido (QTc) por la fórmula de Bazett y dispersión de intervalo QT. El intervalo QT se midió por el método manual a una velocidad de 100 mm/s. El ritmo de referencia, la presencia de bloqueos AV, IV, las pausas, las arritmias auriculares como extrasístoles supraventriculares y taquicardias, arritmias ventriculares tipo extrasístoles ventriculares (EV) con densidades de < 100/día y > 100/dia15 y taquicardia ventricular no sostenida (TVNS), variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC) en el dominio del tiempo y frecuencia se analizaron por medio del Holter de 24 h. El dispositivo utilizado fue de la marca DMI Cardios Systemas.Todos los estudios fueron revisados por un solo profesional.
Los intervalos AH, H, HV y V fueron evaluados en condiciones basales durante el EEF. El tiempo de recuperación del nodo sinusal (TRNS), el TRNS corregido bajo tres ciclos de frecuencia de estimulación (600, 500 y 400 ms), el punto de Wenckebach (PW) y el período refractario efectivo del nodo AV (PRNAV) fueron evaluados bajo estimulación auricular programada. La conducción ventrículo-auricular, el período refractario efectivo y la inducción de taquiarritmias se analizaron mediante la estimulación ventricular programada desde el ápex y el tracto de salida del VD con hasta tres extraestímulos junto a cada frecuencia de 600, 500 y 400 ms. Las mediciones de los parámetros electrofisiológicos se realizaron en la velocidad de registro de 200 mm/s para una mayor precisión.
El análisis estadístico fue realizado utilizando el programa SPSS para Windows versión 13.0. Para análisis de los datos calitativos se hicieron las distribuciones de frecuencia en la forma de media ± desviación estándar.
Las características de la población y las alteraciones en los principales estudios (ECG, ECO y Holter) están presentadas en la
En el Holter los cambios principales fueron la presencia de extrasístole ventricular (EV) y un predominio del tono simpático en la VFC. Todos los cuatro pacientes con sarcoidosis cardíaca mostraron EV con densidad > 100/24 h. Hubo un predominio del tono simpático en 3 (75%) pacientes.
Las alteraciones más importantes observadas en el EEF fueron anormalidades función del nodo AV y en el intervalo HV, PW, PRNAV y la inducción de la fibrilación auricular en un número significativo de pacientes. Las principales alteraciones encontradas están en la
Taquicardía ventricular sostenida monomórfica (TVSM), inestable, fue inducida en un paciente único sin un diagnóstico confirmado de la afectación cardíaca. De los cuatro pacientes diagnosticados con sarcoidosis cardiaca, la de número de 2, con 60 años de edad que sufren de HAS y DM, tenía cansancio y palpitaciones. Su electrocardiograma mostró bloqueo completo de rama izquierda, Holter 1.707 EV en 24 h y fracción de eyección del 65%, con disfunción diastólica de VI. Otro paciente (número 6), con 46 años de edad, masculino, también tuvo cansancio y palpitaciones, tenía ECG con ÂQRS para izquierda, ecocardiograma con FE 69% y Holter con 17.781 EV/24 h. El tercer paciente (número 14), también varón, de 54 años, presentaba síntomas de agotamiento físico, ECG normal y ecocardiograma con FE 62%, con hipertrofia ventricular izquierda y disfunción diastólica y Holter con 27.572 EV/24 h y los períodos de TVNS. Y, por último, el cuarto paciente (número 16), 80 años, portadora de HAS, sufría con síntomas de cansancio, ECG con bloqueo divisional anterosuperior, ecocardiograma con FE del 69% con hipertrofia ventricular izquierda y disfunción diastólica y Holter con 1.010 EV/24 h y TVNS. Durante seguimiento medio de 20,9 ± 15,7 meses un paciente (número 2) (4,5%) portador de SC presentó MS. Este paciente había presentado manifestación de la insuficiencia cardíaca, controlada con medicación habitual. Cuatro pacientes (tres con SC) fueron sometidos a nuevo EEF por presentar empeora de los síntomas de palpitación y aumento de la densidad de EV al Holter. Los EEFs no presentaron alteraciones significativas en comparación con los tratamientos anteriores y sin modificar.
El presente estudio tiene la originalidad para dar énfasis a la investigación electrofisiológica de pacientes con diagnóstico de sarcoidosis y sospecha de compromiso cardiaco, sin recibir tratamiento estándar todavía. Hubo una alta incidencia de alteraciones en las propiedades electrofisiológicas (el 68,2% de los pacientes), como compromiso de la función del nodo AV, aumento del intervalo HV e inestabilidad eléctrica auricular a estimulación cardíaca, independientemente de la confirmación de la afectación cardíaca por la sarcoidosis. Teniendo en cuenta que el diagnóstico de la afectación cardíaca es muy difícil debido a la limitada sensibilidad y especificidad de las pruebas de diagnóstico, por lo general lleva a un diagnóstico de exclusión, en particular por la ausencia de un marcador biológico específico.La biopsia endomiocárdica, considerada el "patrón oro", también tiene una sensibilidad baja para ser una enfermedad granulomatosa que fundamentalmente consiste en la región basal y la punta del ventrículo izquierdo.
La estratificación del riesgo para MS es un tema importante en pacientes con sarcoidosis, debido a su naturaleza catastrófica, e imprevisible. Hay una multitud de métodos, tales como Holter 24 h, la variabilidad de la frecuencia cardíaca, el ECG de alta resolución, la dispersión del intervalo QT, la microalternáncia de la onda T, EEF, que tratan de predecir la ocurrencia de MS, sin embargo, el valor de estos métodos sigue siendo todavía muy cuestionado en los pacientes con sarcoidosis. La presencia de EV en el Holter con 100/día (12.017,7 ± 10.540,56) ocurrió en 4 pacientes con afectación cardiaca documentada, de acuerdo con las observaciones de Suzuki et al15. Esteautor enun estudio que implica a 38 pacientes sugirió que la presencia de EV con densidad > 100/día sería un factor predictor de afectación cardíaca por la sarcoidosis con una sensibilidad del 67% y especificidad del 80%.
El papel del EEF en la evaluación de pacientes con sarcoidosis, aunque no está bien definida, estaría en la evaluación del sistema de conducción, dada la alta prevalencia de la infiltración granulomatosa en este tejido, con tasas de MS por bloqueo AV total de hasta un 40%8. En nuestra casuística, se encontraron alteraciones en el sistema de conducción en dos (50%) de los cuatro pacientes con afectación cardíaca.Por otra parte, los cambios electrofisiológicos se encontraron también en un porcentaje significativo de pacientes sin afectación cardíaca, que puede reforzar la idea de que pueda haber fibrosis miocárdica latente antes del diagnóstico de la sarcoidosis cardíaca16-18.
La inducción de TV monomórfica se ha establecido como un predictor de riesgo de MS en pacientes con cardiopatía isquémica, pero su valor es discutible en pacientes con cardiopatías no isquémicas. Yasaki et al19 observaron que la clase funcional de NYHA, el diámetro diastólico del VI y la presencia de TVS fueron importantes factores independientes de mortalidad en pacientes con sarcoidosis cardíaca. En nuestra población, sólo un paciente sin un diagnóstico definitivo de la afectación cardíaca tuvo TVS inducida. Presentaba una buena función ventricular (ECO = 67%) y siguió con síntomas leves y palpitaciones hasta el cierre de este trabajo, recibiendo solamente corticoide como terapéutica medicamentosa. La evolución de los pacientes diagnosticados con sarcoidosis cardíaca fue buena, sin diferir de los demás, a excepción de una dosis mayor de corticoide, y/u el uso de otras drogas. Sin embargo, un paciente con SC tuvo MS, aunque se haya sometido a un segundo EEF sin evidenciar la inducción de taquiarritmias o cambios expresivos en el sistema de conducción, lo que sugiere que la evaluación electrofisiológica no tuvo rol algún importante como predicción de riesgo para MS.
Las principales limitaciones de este estudio fueron la pequeña casuística y las dificultades encontradas en la investigación diagnóstica completa de todos los pacientes. La literatura mundial defiende el uso de pruebas como la RNM y PET cuando hay duda en el diagnóstico, lo que no fue posible llevar a cabo en todos los pacientes. El corto seguimiento no nos ha permitido evaluar adecuadamente los factores de riesgo para MS y la presencia de HAS y DM pueden haber ocasionado asimismo dificultades en la interpretación de los cambios observados en los pacientes estudiados.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
Este artículo forma parte de Disertación de Maestría de Jefferson Curimbaba, por el