FUNDAMENTO: Pacientes em hemodiálise (HD) apresentam risco aumentado de morte cardiovascular. A espessura íntima-média (EIM) e a presença de calcificações arteriais são fatores de risco bem conhecidos para morte cardiovascular em pacientes em HD. OBJETIVO: Avaliar a prevalência de EIM e calcificações em pacientes em HD e correlacionar achados de imagem com dados clínicos e laboratoriais. MÉTODOS: Estudo transversal de 75 pacientes em HD por > 12 meses. Os pacientes foram submetidos à ultrassonografia (US) modo-B para determinação da EIM do terço distal das artérias carótidas comuns. As calcificações arteriais foram avaliadas por US de artérias carótidas, femorais e tibiais e consideradas positivas se calcificações fossem encontradas em qualquer sítio arterial. RESULTADOS: Os pacientes tinham 52 ± 13 anos, 57% eram do sexo masculino e 16% eram diabéticos. EIM > 0,9 mm foi encontrada em 57% dos cases e calcificações arteriais na US em 48%. Envelhecimento (décadas) e tabagismo estavam associados com aumento da EIM (odds ratio ajustado [aOR] = 3,4, p < 0,001; aOR = 4,4, p = 0,045, respectivamente) e presença de calcificações vasculares (aOR = 3,0, p < 0,001; aOR = 6,8, p = 0,011, respectivamente). Altos níveis de hormônio paratireoidiano intacto (iPTH) (por 100 pg/ml) estavam associados de forma significante com aumento na EIM (aOR = 1,7, p = 0,021), mas não com calcificação vascular. Em contraste, diabete e tempo de diálise (anos) foram determinantes significantes para calcificações na US (aOR = 15,0, p = 0,009; aOR = 1,39, p = 0,020), mas não para o aumento da EIM. CONCLUSÃO: EIM aumentada e calcificações à US são achados comuns em pacientes em HD. Envelhecimento e tabagismo são determinantes consistentes para ambas as alterações de imagem. Aumento nos níveis de iPTH está associado com aumento na EIM. Diabete e tempo de diálise aumentam de forma substancial o risco de calcificação arterial.
IClinefron Clínica de Doenças Renais, Niterói, RJ - Brasil
IISanto Antonio de Pádua, RJ, Divisão de Nefrologia, Faculdade de Medicina, Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ - Brasil
IIINiterói, RJ, Departamento de Estatística, Instituto de Matemática e Estatística, Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ - Brasil
Pacientes com doença renal crônica terminal (DRCT) apresentam alta taxa de mortalidade, principalmente relacionada à doença cardiovascular (DCV)1. O desenvolvimento de estratégias não-invasivas para detecção precoce de doença vascular pode fornecer oportunidade para uma abordagem precoce de pacientes. A ultrassonografia (US) modo B, que tem o potencial de detecção de estágios iniciais de doença vascular, pode ser usada para medir a espessura íntima-média (EIM), considerada um marcador de aterosclerose e para detecção de calcificações arteriais2, que tem demonstrado uma associação com menor taxa de sobrevida em diálise3,4. Atualmente, outros métodos diagnósticos estão disponíveis para identificação de calcificações arteriais no ambiente clínico, incluindo raios-x, ecocardiografia e tomografia computadorizada por feixe de elétrons5-7. Entretanto a US modo B é uma técnica de baixo custo e de fácil execução.
Os objetivos do presente estudo foram avaliar a prevalência do aumento da EIM e presença de calcificações utilizando a US modo B e correlacionar os achados com os dados clínicos e laboratoriais.
Este é um estudo transversal, unicêntrico, no qual pacientes de um único centro de diálise, com idade entre 18 e 75 anos, que estavam sendo submetidos à diálise por pelo menos 12 meses foram convidados a participar do estudo. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética local e todos os pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Informado. A avaliação foi realizada entre Março de 2006 e Setembro de 2007.
A US modo B foi realizada sempre pelo mesmo médico com experiência na área, utilizando aparelhos de US de modo B de alta resolução com transdutor de 7,5 MHz (Medison 8000 e Esaote Caris Plus). As medidas da EIM forma realizadas no terço distal das artérias carótidas comuns, como sugerido anteriormente2. Casos com qualquer valor
Dados demográficos e clínicos foram obtidos através de exame de prontuários. Hipertensão foi definida como pressão arterial sistólica (PAS) pré-diálise atual
Variáveis contínuas são apresentadas como médias ± DP ou mediana e variação, como apropriado. Variáveis categóricas são mostradas como frequências. Diferenças entre as frequências foram analisadas pelo teste de Qui-quadrado. As associações entre as variáveis foram avaliadas por análise de regressão logística com procedimento
De 128 pacientes em hemodiálise, 75 foram incluídos no presente estudo. As principais razões para exclusão foram: tempo de diálise < 1 ano (18 pacientes); idade > 75 anos (14 pacientes); e recusa em participar do estudo (12 pacientes). Os pacientes incluídos no estudo tinham 52 ± 13 anos, 43 (57%) eram do sexo masculino, estavam há 59 ± 34 meses em hemodiálise (HD) e 12 (16%) eram diabéticos. As características demográficas e clínicas dos pacientes são mostradas na
A US modo B foi realizada em todos os 75 pacientes. EIM aumentada estava presente em 43 (57%) e calcificações arteriais foram detectadas em 36 pacientes (48%),
Em busca de determinantes dos achados de imagem, dois modelos de análise de regressão condicional com procedimento
Para melhor explicar a relação entre os níveis de iPTH e a EIM, um modelo adicional de análise de regressão multivariada foi utilizado, no qual os níveis de iPTH foram estratificados em três faixas categóricas: < 150 pg/ml, 150 - 300 pg/ml e > 300 pg/ml. Nessa análise, um risco elevado significante estava restrito à faixa mais alta (> 300 pg/ml), em comparação com a faixa média (aOR = 6,26 [1,05 - 37,50], p = 0,045).
Sabe-se que pacientes com doença renal crônica terminal (DRCT) tem um risco elevado de doença cardiovascular (DCV), o que representa a maior causa de morte nessa população1. A doença arterial é generalizada e a presença de defeitos estruturais da carótida2,8, bem como doença vascular periférica2,12 estão fortemente correlacionadas com doença coronariana e mortalidade. O objetivo desse estudo foi avaliar doença vascular em pacientes com DRCT através do uso de estudos de imagem não-invasivos e correlacionar os achados com os dados clínicos e laboratoriais. O perfil de nossos pacientes é aproximadamente similar à população geral submetida à diálise no Brasil13.
A frequência de EIM
Calcificações à US também foram achados comuns, afetando 36 (48%) dos pacientes, uma proporção comparável àquelas relatadas em estudos anteriores, as quais variavam de 50 a 64%17-19. Trinta e três de nossos 36 pacientes com calcificações também apresentavam aumento da EIM, enquanto 10 pacientes com aumento da EIM não apresentavam calcificações à US. Esses achados são consistentes com o presente cenário de que o aumento da EIM pode ser visto como um marcador pré-clínico da aterosclerose que precede a formação da placa2,20.
A fim de verificar determinantes potenciais de achados de imagem em nosso estudo, utilizamos dois modelos de análise de regressão logística, usando dados clínicos e laboratoriais selecionados como variáveis independentes contra cada um dos achados de imagem. A idade uniformemente influenciou os parâmetros de imagem de forma que cada década de idade estava associada com um aumento de aproximadamente 3 vezes a chance de haver um achado positivo nos parâmetros de imagem estudados. Esse achado é consistente com a extensa informação disponível na literatura, enfatizando o papel da idade no desenvolvimento da doença vascular16,21. Da mesma forma, o tabagismo influenciou ambos os parâmetros de imagem, com um aumento de 4 vezes a chance de EIM positiva e uma aumento de quase 7 vezes a chance de calcificação. Estudos avaliando o fumo como fator de risco para calcificação vascular em pacientes com DRCT são escassos, mas o hábito de fumar é um fator de risco tradicional para DCV, com o risco sendo fortemente dose-relacionado22. Os efeitos do tempo de diálise, bem como os da diabete, entretanto, somente foram vistos com a presença de calcificações. Um estudo recente mostrou que pacientes em HD tem aproximadamente um risco oito vezes aumentado de apresentar calcificação vascular, quando comparados com indivíduos na população geral23. Diabete é um fator de risco bem conhecido para calcificações vasculares24 e a ausência de sua influência na EIM aumentada permite especular se o ambiente urêmico pode prevalecer sobre distúrbios do metabolismo da glicose na fase inicial das anormalidades estruturais vasculares em pacientes com DRCT25. Entretanto, deve-se ter cautela em relação a essa questão, considerando que o tamanho da amostra pode ter contribuído para a falta de impacto desse fator sobre o aumento da EIM. Altos níveis de iPTH estavam associados com aumento da EIM. A fim de melhor esclarecer essa questão, utilizamos um modelo de regressão adicional usando estratificação dos níveis de iPTH. Associações significantes entre níveis de iPTH e aumento da EIM estavam restritas à comparação entre o grupo com níveis de iPTH > 300 pg/ml e o grupo com níveis de i-PTH entre 150 e 300 pg/ml.
É interessante notar que não encontramos uma correlação entre calcificações vasculares e distúrbios cumulativos do metabolismo mineral em nosso estudo. Entretanto, esse achado não pode ser visto como um argumento contra o papel relatado da sobrecarga de fosfato no desenvolvimento da calcificação vascular26,27, considerando que os níveis séricos de fosfato podem não ser um marcador preciso da carga oral de fosfato28. Além disso, não refuta a extensa literatura que coloca os distúrbios de metabolismo mineral como fatores de risco cruciais para a alta mortalidade cardiovascular de pacientes com DRCT29,30, considerando que a mortalidade não foi analisada no presente estudo.
É digno de nota o fato de que, em concordância com nossos achados, a ausência de correlação entre o produto Ca x P e a EIM já havia sido relatada15.
Nosso estudo apresenta limitações e os dados negativos devem ser interpretados com cuidado. A característica transversal do desenho e pequeno tamanho da amostra podem ter contribuído para a falta de significância de alguns dados estatísticos. Entretanto, os achados positivos reforçam o papel de alguns fatores de risco tradicionais como envelhecimento, tabagismo e diabete como determinantes de doença vascular na população com doença renal em estágio final (DREF). Eles também mostram que alguns fatores não-tradicionais como tempo de diálise e aumento nos níveis de iPTH podem ter impacto nas anormalidades vasculares em tais pacientes.
Ambos o aumento na espessura íntima-média (EIM) e calcificações na ultrassonografia são achados comuns em pacientes submetidos à diálise, mas o aumento na EIM foi mais frequente. Tabagismo foi um determinante consistente para ambos os achados de imagens. O maior impacto foi visto com o envelhecimento, de forma que cada década de idade estava associada com um aumento de 3 vezes a chance de haver um achado positivo em qualquer dos estudos de imagem.
Diabete e tempo de diálise substancialmente aumentaram o risco de calcificação arterial.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Sebastião Baptista Miguel pela Universidade Federal Fluminense.
Jocemir Ronaldo Lugon Rua Haddock Lobo 369/309 - Tijuca 20260-131 - Rio de Janeiro, RJ - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 05/07/10; revisado recebido em 20/10/10; aceito em 30/11/10.
FUNDAMENTO: Pacientes en hemodiálisis (HD) presentan riesgo aumentado de muerte cardiovascular. El espesor íntima-media (EIM) y la presencia de calcificaciones arteriales son factores de riesgo bien conocidos de muerte cardiovascular en pacientes en HD. OBJETIVO:Evaluar la prevalencia de EIM y calcificaciones en pacientes en HD y correlacionar hallazgos de imagen con datos clínicos y de laboratorio. MÉTODOS:Estudio transversal de 75 pacientes en HD por >12 meses. Los pacientes fueron sometidos a ultrasonografia (US) modo-B para determinación de la EIM del tercio distal de las arterias carótidas comunes. Las calcificaciones arteriales fueron evaluadas por US de arterias carótidas, femorales y tibiales y consideradas positivas si fuesen encontradas calcificaciones en cualquier sitio arterial. RESULTADOS:Los pacientes tenían 52±13 años, 57% eran del sexo masculino y 16% eran diabéticos. EIM > 0,9mm fue encontrada en 57% de los casos y calcificaciones arteriales en la US en 48%. Envejecimiento (décadas) y tabaquismo estaban asociados a aumento de la EIM (odds ratio ajustado [aOR] = 3,4, p < 0,001; aOR = 4,4, p = 0,045, respectivamente) y presencia de calcificaciones vasculares (aOR = 3,0, p < 0,001; aOR = 6,8, p = 0,011, respectivamente). Altos niveles de hormona paratiroidea intacta (iPTH) (por 100 pg/ml) estaban asociados de forma significativa a aumento en la EIM (aOR = 1,7, p = 0,021), pero no a calcificación vascular. En contraste, diabetes y tiempo de diálisis (años) fueron determinantes significativos para calcificaciones en la US (aOR = 15,0, p = 0,009; aOR = 1,39, p = 0,020), pero no para el aumento de la EIM. CONCLUSIÓN:EIM aumentada y calcificaciones en la US son hallazgos comunes en pacientes en HD. Envejecimiento y tabaquismo son determinantes consistentes para ambas alteraciones de imagen. Aumento en los niveles de iPTH está asociado a aumento en la EIM. Diabetes y tiempo de diálisis aumentan de forma sustancial el riesgo de calcificación arterial.
IClinefron Clínica de Doenças Renais, Niterói, RJ - Brasil
IISanto Antonio de Pádua, RJ, Divisão de Nefrologia, Faculdade de Medicina, Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ - Brasil
IIINiterói, RJ, Departamento de Estatística, Instituto de Matemática e Estatística, Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ - Brasil
Correspondencia
Pacientes con enfermedad renal crónica terminal (ERCT) presentan alta tasa de mortalidad, principalmente relacionada a enfermedad cardiovascular (ECV)1. El desarrollo de estrategias no invasivas para detección precoz de enfermedad vascular puede proveer oportunidad para un abordaje precoz de pacientes. La ultrasonografia (US) modo B, que tiene el potencial de detección de niveles iniciales de enfermedad vascular, puede ser usada para medir el espesor íntima-media (EIM), considerado un marcador de aterosclerosis y para detección de calcificaciones arteriales2, que ha demostrado una asociación con menor tasa de sobrevida en diálisis3,4. Actualmente, otros métodos diagnósticos están disponibles para identificación de calcificaciones arteriales en el ambiente clínico, incluyendo rayos-x, ecocardiografía y tomografía computada por haz de electrones5-7. Entre tanto la US modo B es una técnica de bajo costo y de fácil ejecución.
Los objetivos del presente estudio fueron evaluar la prevalencia del aumento de la EIM y presencia de calcificaciones utilizando la US modo B y correlacionar los hallazgos con los datos clínicos y de laboratorio.
Este es un estudio transversal, unicéntrico, en el cual pacientes de un único centro de diálisis, con edad entre 18 y 75 años, que estaban siendo sometidos a diálisis por al menos 12 meses fueron invitados a participar del estudio. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética local y todos los pacientes firmaron el Término Consentimiento Libre e Informado. La evaluación fue realizada entre Marzo de 2006 y Setiembre de 2007.
La US modo B fue realizada siempre por el mismo médico con experiencia en el área, utilizando aparatos de US de modo B de alta resolución con transductor de 7,5 MHz (Medison 8000 y Esaote Caris Plus). Las medidas de la EIM fueron realizadas en el tercio distal de las arterias carótidas comunes, como fue sugerido anteriormente2. Casos con cualquier valor
Datos demográficos y clínicos fueron obtenidos a través de examen de historias clínicas. Hipertensión fue definida como presión arterial sistólica (PAS) prediálisis actual
Variables continuas son presentadas como medias ± DE o mediana y variación, como apropiado. Variables categóricas son mostradas como frecuencias. Diferencias entre las frecuencias fueron analizadas por el test de Chi-cuadrado. Las asociaciones entre las variables fueron evaluadas por análisis de regresión logística con procedimiento
De 128 pacientes en hemodiálisis, 75 fueron incluidos en el presente estudio. Las principales razones para exclusión fueron: tiempo de diálisis < 1 año (18 pacientes); edad > 75 años (14 pacientes); y rechazo a participar del estudio (12 pacientes). Los pacientes incluidos en el estudio tenían 52 ± 13 años, 43 (57%) eran del sexo masculino, estaban hacía 59 ± 34 meses en hemodiálisis (HD) y 12 (16%) eran diabéticos. Las características demográficas y clínicas de los pacientes son mostradas en la
La US modo B fue realizada en los 75 pacientes. EIM aumentada estaba presente en 43 (57%) y calcificaciones arteriales fueron detectadas en 36 pacientes (48%),
En busca de determinantes de los hallazgos de imagen, dos modelos de análisis de regresión condicional con procedimiento backward fueron desarrollados utilizando en cada uno de ellos EIM
Para explicar mejor la relación entre los niveles de iPTH y la EIM, un modelo adicional de análisis de regresión multivariada fue utilizado, en el cual los niveles de iPTH fueron estratificados en tres franjas categóricas: < 150 pg/ml, 150 - 300 pg/ml y > 300 pg/ml. En ese análisis, un riesgo elevado significativo estaba restringido a la franja más alta (> 300 pg/ml), en comparación con la franja media (aOR = 6,26 [1,05 - 37,50], p = 0,045).
Se sabe que pacientes con enfermedad renal crónica terminal (ERCT) tienen un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular (ECV), lo que representa la mayor causa de muerte en esa población1. La enfermedad arterial es generalizada y la presencia de defectos estructurales de la carótida2,8, así como enfermedad vascular periférica2,12 están fuertemente correlacionadas con enfermedad coronaria y mortalidad. El objetivo de este estudio fue evaluar enfermedad vascular en pacientes con ERCT a través del uso de estudios de imagen no invasivos y correlacionar los hallazgos con los datos clínicos y de laboratorio. El perfil de nuestros pacientes es aproximadamente similar a la población general sometida a diálisis en Brasil13.
La frecuencia de EIM
Calcificaciones a la US también fueron hallazgos comunes, afectando 36 (48%) de los pacientes, una proporción comparable a aquellas relatadas en estudios anteriores, las cuales variaban de 50 a 64%17-19. Treinta y tres de nuestros 36 pacientes con calcificaciones también presentaban aumento de la EIM, mientras que 10 pacientes con aumento de la EIM no presentaban calcificaciones a la US. Esos hallazgos son consistentes con el presente escenario de que el aumento de la EIM puede ser visto como un marcador preclínico de la aterosclerosis que precede a la formación de la placa2,20.
A fin de verificar determinantes potenciales de hallazgos de imagen en nuestro estudio, utilizamos dos modelos de análisis de regresión logística, usando datos clínicos y de laboratorio seleccionados como variables independientes contra cada uno de los hallazgos de imagen. La edad uniformemente influenció los parámetros de imagen de forma que cada década de edad estaba asociada a un aumento de aproximadamente 3 veces la posibilidad de que hubiera un hallazgo positivo en los parámetros de imagen estudiados. Ese hallazgo es consistente con la extensa información disponible en la literatura, enfatizando el papel de la edad en el desarrollo de la enfermedad vascular16,21. De la misma forma, el tabaquismo influenció ambos parámetros de imagen, con un aumento de 4 veces la posibilidad de EIM positiva y un aumento de casi 7 veces la posibilidad de calcificación. Estudios evaluando el tabaco como factor de riesgo para calcificación vascular en pacientes con ERCT son escasos, pero el hábito de fumar es un factor de riesgo tradicional para ECV, con el riesgo siendo fuertemente dosis-relacionado22. Los efectos del tiempo de diálisis, así como los de la diabetes, entre tanto, solamente fueron vistos con la presencia de calcificaciones. Un estudio reciente mostró que pacientes en HD tiene aproximadamente un riesgo ocho veces aumentado de presentar calcificación vascular, cuando son comparados con individuos en la población general23. Diabetes es un factor de riesgo bien conocido para calcificaciones vasculares24 y la ausencia de su influencia en la EIM aumentada permite especular si el ambiente urémico puede prevalecer sobre disturbios del metabolismo de la glucosa en la fase inicial de las anormalidades estructurales vasculares en pacientes con ERCT25. Entre tanto, se debe tener cautela en relación a esa cuestión, considerando que el tamaño de la muestra puede haber contribuido a la falta de impacto de ese factor sobre el aumento de la EIM. Altos niveles de iPTH estaban asociados con aumento de la EIM. A fin de aclarar mejor esa cuestión, utilizamos un modelo de regresión adicional usando estratificación de los niveles de iPTH. Asociaciones significativas entre niveles de iPTH y aumento de la EIM estaban restringidas a la comparación entre el grupo con niveles de iPTH > 300 pg/ml y el grupo con niveles de i-PTH entre 150 y 300 pg/ml.
Es interesante notar que no encontramos una correlación entre calcificaciones vasculares y disturbios acumulativos del metabolismo mineral en nuestro estudio. Entre tanto, ese hallazgo no puede ser visto como un argumento contra el papel relatado de la sobrecarga de fosfato en el desarrollo de la calcificación vascular26,27, considerando que los niveles séricos de fosfato pueden no ser un marcador preciso de la carga oral de fosfato28. Además de eso, no refuta la extensa literatura que coloca los disturbios de metabolismo mineral como factores de riesgo cruciales para la alta mortalidad cardiovascular de pacientes con ERCT29,30, considerando que la mortalidad no fue analizada en el presente estudio.
Es digno de señalar el hecho de que, en concordancia con nuestros hallazgos, la ausencia de correlación entre el producto Ca x P y la EIM ya había sido relatada15.
Nuestro estudio presenta limitaciones y los datos negativos deben ser interpretados con cuidado. La característica transversal del diseño y pequeño tamaño de la muestra pueden haber contribuido a la falta de significación de algunos datos estadísticos. Entre tanto, los hallazgos positivos refuerzan el papel de algunos factores de riesgo tradicionales como envejecimiento, tabaquismo y diabetes como determinantes de enfermedad vascular en la población con enfermedad renal en nivel final (ERNF). Ellos también muestran que algunos factores no tradicionales como tiempo de diálisis y aumento en los niveles de iPTH pueden tener impacto en las anormalidades vasculares en tales pacientes.
Ambos, el aumento en el espesor íntima-media (EIM) y calcificaciones en la ultrasonografía son hallazgos comunes en pacientes sometidos a diálisis, pero el aumento en la EIM fue más frecuente. Tabaquismo fue un determinante consistente para ambos hallazgos de imágenes. El mayor impacto fue visto con el envejecimiento, de forma que cada década de edad estaba asociada a un aumento de 3 veces la posibilidad de haber un hallazgo positivo en cualquier de los estudios de imagen.
Diabetes y tiempo de diálisis aumentaron sustancialmente el riesgo de calcificación arterial.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuve fuentes de financiación externas.
Este artículo forma parte de Disertación de Maestría de Sebastião Baptista Miguel, por la Universidad Federal Fluminense.
BACKGROUND: Patients on hemodialysis present an increased risk of cardiovascular death. Intimal media thickness (IMT) and presence of arterial calcifications are well-known risk factors for cardiovascular death in hemodialysis patients. OBJECTIVE: To assess the prevalence of IMT and arterial calcifications in HD patients and to correlate image findings with clinical and laboratory data. METHODS: Cross-sectional study involving 75 patients on dialysis for >12 months. Patients underwent B-mode ultrasound scan (US) for determination of IMT of the distal third of the common carotid arteries. Arterial calcifications were assessed by US of carotids, femoral and tibial arteries, and labeled positive if calcification was found in any arterial site. RESULTS: Patients were 52±13 years old, 57% were males and 16% were diabetics. IMT > 0.9 mm was found in 57% of cases and arterial calcifications at US in 48%. Aging (decades) and smoking were associated with both increased IMT (adjusted odds ratio [aOR] = 3.4, p < 0.001; aOR = 4.4, p = 0.045, respectively) and presence of vascular calcifications (aOR = 3.0, p < 0.001; aOR = 6.8, p = 0.011, respectively). High intact parathyroid hormone levels (per each 100 pg/ml) were significantly associated with increased IMT (aOR = 1.7, p = 0.021), but not with vascular calcification. In contrast, Diabetes and time on dialysis (years) were significant determinants for calcifications at US (aOR = 15.0, p = 0.009; aOR = 1.39, p = 0.020), but not for increased IMT. CONCLUSION: Increased IMT and calcifications at US are common findings in hemodialysis patients. Aging and smoking are consistent determinants for both image alterations. Parathyroid hormone elevation is associated with increased IMT. Diabetes and time on dialysis substantially increase the risk for arterial calcification.
IClinefron Clínica de Doenças Renais, Niterói, RJ - Brasil
IISanto Antonio de Pádua, RJ, Divisão de Nefrologia, Faculdade de Medicina, Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ - Brasil
IIINiterói, RJ, Departamento de Estatística, Instituto de Matemática e Estatística, Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ - Brasil
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End-stage renal disease (ESRD) patients have a high mortality rate, mainly related to cardiovascular disease1. The development of non-invasive strategies for early detection of vascular disease could provide opportunities for an early patient approach. B-mode ultrasonography (US), which carries the potential for detection of early stages of vascular disease, can be used for the measurement of intimal-media thickness (IMT), considered a marker of atherosclerosis, and for detection of arterial calcifications2, which have been shown to be associated with a poorer survival rate on dialysis3,4. Currently, other diagnostic methods are available for the identification of arterial calcification in the clinical setting, including x-rays, echocardiography and electron-beam computer tomography5-7. However, B-mode ultrasonography is a low-cost and easy-to-perform technique.
The objectives of the present study were to assess the prevalence of increased IMT and vascular calcifications using B-mode US and to correlate the findings with clinical and laboratory data.
This is a cross-sectional, single-center study in which patients from a single dialysis center aged between 18 and 75 years, who had been on hemodialysis for at least 12 months, were approached for enrollment. The study was approved by the local Ethics Committee and all patients signed the informed consent form. Evaluation was accomplished between March 2006 and September 2007.
B-mode US was always performed by the same experienced physician, using high resolution B-mode (7.5-MHz transducer) ultrasonography devices (Medison 8000, and Esaote Caris Plus). IMT measurements were performed in the distal third of the common carotid arteries as previously suggested2. Cases with any value
Demographic and clinical data were derived from chart examination. Hypertension was defined as current pre-dialysis systolic BP
Continuous variables are presented as mean ± SD or median and range as appropriate. Categorical variables are shown as frequencies. Differences between frequencies were analyzed by the Chi-square test. Associations between variables were assessed by backward conditional logistic regression analysis, in which all potentially relevant variables are included in the first step. Only variables presenting P values lower than 0.10 persisted in the next step. In case of significant collinearity between two variables, only the more relevant persisted in the next step. The decision about which variables should be excluded from the analysis in each step was made by the software. P values lower than 0.05 were considered significant. The software SPSS, version 17.0 was used for all statistics.
Of 128 patients on hemodialysis, 75 were enrolled in this study. The main reasons for exclusions were: dialysis time lower than one year (18 patients); age older than 75 years (14 patients); and refusal to participate in the study (12 patients). Patients enrolled in the study were 52 ± 13 years old, 43 (57%) males, 59 ± 34 months on hemodialysis, and 12 (16%) were diabetics. Demographic and clinical characteristics of patients are shown in
B-mode US was performed in all 75 patients. Increased IMT was present in 43 (57%) and arterial calcifications were detected in 36 (48%),
In search for determinants of the image findings, two models of backward conditional regression analysis were developed, with each one using IMT
To better explore the relationship between i-PTH levels and IMT an additional multivariate regression analysis model was used, in which i-PTH levels were stratified in 3 categorical ranges: < 150 pg/ml, 150 to 300 pg/ml, and > 300 pg/ml. In this analysis, a significant elevated risk was restricted to the highest band (> 300 pg/ml) in comparison to the middle band (aOR = 6.26 [1.05 - 37.50], P = 0.045).
It is well known that ESRD patients bear an elevated risk for cardiovascular diseases, which represent the leading cause of death in this population1. The arterial disease is generalized and the presence of carotid structural defects2,8, as well as peripheral vascular disease2,12 are strongly correlated with coronary disease and mortality. The objective of this study was to assess vascular disease in ESRD patients using non-invasive imaging studies and to correlate the findings with clinical and laboratory data. The profile of our patients is roughly similar to the overall population on dialysis in Brazil13.
The frequency of IMT
Calcifications at US were also common, affecting 36 (48%) of patients, a proportion comparable to the ones reported in previous studies, which varied from 50 to 64%17-19. Thirty-three out of our 36 patients with calcifications also exhibited increased IMT, whereas 10 patients with increased IMT did not have ultrasonographic calcifications. These findings are consistent with the present view that increased IMT can be seen as a preclinical marker of atherosclerosis that precedes plaque formation2,20.
To check for potential determinants of image findings in our study, we resorted to two models of logistic regression analysis, using selected clinical and laboratory data as independent variables against each one of the image findings. Age uniformly influenced image parameters, in a way that each decade of age was associated with approximately a three-fold increase in the chance of a positive finding in the studied image parameters. This finding is consistent with the extensive information available in the literature, highlighting the role of age on the development of vascular disease16,21. Similarly, smoking influenced both image parameters, with a four-fold increase in the chance of a positive IMT and an almost seven-fold increase in the chance of a calcification. Studies addressing smoking as a risk factor for vascular calcification in ESRD patients are scarce, but the smoking habit is a traditional risk factor for cardiovascular disease, with the risk being strongly dose-related22. The effects of time on dialysis, as well as of diabetes, however, were only seen towards the presence of calcifications. A recent study showed that patients on hemodialysis have roughly an eight-fold increased risk of having vascular calcification, when matched to subjects in general population23. Diabetes is a well-known risk factor for vascular calcifications24 and the absence of its influence on increased IMT allows us to speculate whether the uremic environment can prevail upon glucose metabolism derangements during the early phase of vascular structural abnormalities in ESRD25 patients. However, caution is advised in this regard, as the size of the sample may have contributed to the lack of impact of this factor upon IMT enlargement. High levels of i-PTH levels were associated with increased IMT. In an attempt to better clarify this issue, we resorted to an additional regression model employing i-PTH stratification. Significant association between i-PTH levels and increased IMT was restricted to the comparison between the group with PTH levels > 300 pg/ml and the one with i-PTH values between 150 and 300 pg/ml.
Interestingly, we did not find a correlation between vascular calcifications and cumulative mineral metabolism disturbances in our study. However, this finding cannot be seen as an argument against the reported role of phosphate overload in the development of vascular calcification26,27, as phosphate serum levels may not be a precise marker of the oral phosphate load28. In addition, it does not refute the extensive literature placing mineral metabolism disturbances as pivotal risk factors for the high cardiovascular mortality among ESRD patients29,30, as mortality was not addressed in our study. It should be mentioned that, in agreement to our findings, absence of correlation between Ca ' P product and IMT had already been reported15.
Our study carries limitations and the negative data should be interpreted with caution. The cross-sectional character of the design and the low number of patients may have contributed to the lack of significance in some statistics. However, the positive findings reinforce the role of some traditional risk factors such as aging, smoking, and diabetes as determinants of vascular disease in the ESRD population. They also show that some non-traditional factors, such as time on dialysis and elevated i-PTH levels can have an impact upon vascular abnormalities in such patients.
Both increased IMT and calcifications at US are common findings in hemodialysis patients, but increased IMT was more frequent. Smoking was a consistent determinant for both image findings. The major impact was seen with age, so that each decade of age was associated with a three-fold increase in the chance of a positive finding in any of the imaging studies. Diabetes and time on dialysis substantially increase the risk for arterial calcification.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of master submitted by Sebastião Baptista Miguel, from