IUniversidad de Buenos Aires, Buenos Aires - Argentina
IIStanford University School of Medicine, VA Palo Alto Health Care System, Palo Alto - Estados Unidos
IIILaboratório de Fisiopatologia do Exercício, Hospital de Clínicas de Porto Alegre - Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS - Brasil
Em cada nova temporada, os médicos são indagados sobre a necessidade de triagem pré-participação (TPP) para atletas jovens. No início de um novo semestre escolar, com a maior demanda de esportes recreacionais em academias e parques, há um aumento nos pedidos de autorização médica para sua prática. A razão para que a avaliação médica seja feita antes do início da prática de exercícios/esportes é a detecção de problemas cardiovasculares, que poderiam ter sérias consequências com a atividade física intensa. Essas consequências incluem morte súbita, que tem ocorrido até mesmo nos campos de esportes.
Morte súbita em atletas jovens (13 a 35 anos) é uma ocorrência rara (0,5 a 2,0/100.000 atletas/ano), mas parece ocorrer em atletas, duas vezes mais frequentemente do que em não-atletas da mesma idade1. Os esportes competitivos por si só não são responsáveis pelo evento cardiovascular quando o mesmo ocorre, sendo apenas o fator desencadeante em alguém com doença cardiovascular oculta2.
Quando a TPP é planejada, passos importantes devem ser tomados: 1) o teste deve ser validado e geralmente aceito; 2) muito embora a doença esteja em sua fase assintomática, os exames devem ser vistos como necessários; 3) não devem causar nenhum dano ao paciente; 4) devem ser custo-efetivos e 5) as características do teste devem ser aceitáveis. É digno de nota o fato de que os itens 4 e 5 são os mais frequentemente discutidos quando a TPP atlética é a questão.
Os avanços tecnológicos nos oferecem uma variedade de exames complementares, os quais tornam possíveis maior número de diagnósticos. Assim, a implementação dessas práticas deve seguir critérios rigorosos, sempre assegurando-se que o resultado final seja para ajudar o atleta.
Sabe-se que há controvérsias acerca de qual deveria ser o modelo mais adequado para a TPP. Além disso, não está totalmente claro se há uma real necessidade de estender a TPP para indivíduos que praticam esportes por recreação, se crianças devem ser rotineiramente avaliadas e qual seria o melhor intervalo entre as TPP. Na Itália, uma Lei Federal de 1982 tornou mandatório que a TPP seja estendida a todos os cidadãos que pratiquem esportes organizados e competitivos. Os italianos tem um modelo que inclui histórico clínico, exame físico e eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações em repouso.
Pelliccia e cols. 3 demonstraram que a inclusão do ECG à TPP foi efetiva na detecção das doenças estruturais mais comuns, principalmente displasia arritmogênica do ventrículo direito (DAVD) e cardiomiopatia hipertrófica (CMH). Entretanto, atletas de todas as equipes nacionais italianas são submetidos a um ecocardiograma como o primeiro passo durante a TPP. Corrado e cols. 4, em um estudo não-randomizado, mostraram uma redução de 89% na morte súbita em atletas italianos na região do Vêneto de 1981 a 2004.
Por outro lado, nos Estados Unidos da América (EUA), o modelo de TPP italiano, o qual é aceito pela FIFA e pelo Comitê de Esportes Olímpicos, entre outros, não foi implementado pela Sociedade Americana de Cardiologia e Sociedade Americana de Medicina Esportiva. Sua principal objeção à ele reside no fato de que eles consideram que a inclusão do ECG em todas as TPP atléticas (para mais de 10 milhões de atletas) não seria custo-efetiva, devido à sua alta taxa de resultados falso-positivos. Entretanto, considerando-se os dados europeus, Wheeler e cols. 5 avaliaram a custo/efetividade da incorporação do ECG de 12 derivações em repouso à TPP em atletas americanos. Eles evidenciaram que a TPP com a adição do ECG foi capaz de salvar 2,06 vidas/ano por 1.000 atletas avaliados, a um custo adicional de U$ 89,00 por atleta e a uma taxa de custo/efetividade de U$ 42.900 por ano de vida salva.
Maron e cols. 6 descreveram a morte súbita de 1.866 jovens atletas entre 1980 e 2006, o que levou a um aumento anual de 6%, considerando a prevalência antes e depois de 1993. Essa porcentagem mais alta de morte súbita pode estar relacionada a um aumento no número de notificações devido aos avanços tecnológicos (por ex. , a Internet). Os autores acima consideraram que a taxa de morte súbita entre atletas norte-americanos não é mais alta do que aquela encontrada na região do Vêneto (Itália) nos últimos anos, mesmo que o ECG não seja mandatório nos EUA7. Além disso, a incidência de morte súbita no Vêneto foi mais alta do que aquela observada nos EUA no período anterior àquele que precedeu a TPP mandatória na Itália. Entretanto, a prevalência de morte súbita foi similar nesses últimos anos em ambos os países. Alguns aspectos relevantes devem ser considerados: 1) a incidência real de morte súbita nos EUA poderia ter sido subestimada devido à falta de registro compulsório; 2) não é possível saber se a implementação da TPP italiana nos EUA iria ou não diminuir a já baixa incidência de morte súbita7.
Como mencionado anteriormente, um dos maiores obstáculos frequentemente citados a fim de não adicionar o ECG de 12 derivações à TPP americana está relacionado à sua especificidade sub-ótima8. Seu uso poderia gerar um alto número de exames falso-positivos, o que resultaria em demanda por testes adicionais, fato este que poderia causar danos psicológicos aos atletas e um incremento nos custos.
No entanto, um documento recente da Sociedade Europeia de Cardiologia9 estabeleceu novos critérios para reduzir a taxa de eletrocardiogramas falso-positivos. Nessa linha, ao serem utilizados tais critérios, a especificidade do ECG aumentou de 90% para 96% em atletas da Universidade de Stanford10.
Há algumas particularidades nos EUA: a) o ECG é muito caro; b) há um grande número de atletas recreacionais; c) o número de médicos especializados em cardiologia esportiva e/ou medicina esportiva é pequeno em relação à população de atletas. Sendo assim, o modelo da TPP italiana seria difícil de implementar no país todo.
Da mesma forma, em países como Argentina e Brasil, o número de médicos com proficiência na interpretação do eletrocardiograma do atleta também é menor do que o desejável. Ainda assim, se somente os dados de Wheeler e cols. 5 forem considerados, o fardo econômico do uso do ECG em países em desenvolvimento seria muito mais baixo do que aquele nos EUA e Europa.
Entretanto, como a triagem pré-participação é vista em países como Argentina e Brasil? Na verdade, as associações desportivas e clubes tem diferentes estratégias em relação a essa questão. Algumas associações não pedem nada e outras exigem apenas um atestado médico no qual a palavra "apto" está escrita. Por outro lado, há algumas que exigem uma variedade de testes, que variam de ECG e exames laboratoriais e de imagem a teste ergométrico e/ou ecocardiograma.
Sabendo com antecedência que não será uma tarefa fácil, sugerimos que o governo trabalhe e dê forte apoio a: associações médicas, responsáveis por instituições esportivas, políticos, agentes de saúde pública, epidemiologistas e parceiros da iniciativa privada, entre outros. Isso significa unir esforços para produzir um modelo uniforme de TPP, como a Itália já fez, de forma bem sucedida.
Um primeiro passo pode ser a adoção do padrão de exame/triagem cardiovascular de 12 pontos da AHA (
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Ricardo Stein Rua João Caetano 20/402 - Petrópolis 90470-260 - Porto Alegre, RS - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 05/06/10; revisado recebido em 10/06/10; aceito em 14/09/10.
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At each new season, physicians are asked about the need for pre-participation screening (PPS). At the beginning of a new school semester, with the higher demand for recreational sports at gyms and parks, there is an increase in medical clearance for practice. The reason for the medical evaluation to be carried out before engaging in exercise/sports is to detect cardiovascular problems, which could have serious consequences with intense physical activity. These consequences include sudden death, which has occurred even on the playing field.
Sudden death among young athletes (13 to 35 years old) is a rare occurrence (0.5 to 2.0/100,000 athletes/year), but it is apparently twice as common in athletes when compared to non-athletes of the same age1. Competitive sports alone are not responsible for the cardiovascular event when it occurs, being a trigger in someone with an occult cardiovascular disease2.
When PPS is planned, important steps should be taken: 1) the testing should be validated and generally accepted; 2) even though the disease is in its asymptomatic phase, the exams should be seen as necessary; 3) it should not cause any harm to the patient; 4) it should be cost-effective; and, 5) test characteristics should be acceptable. It is worth pointing out that items 4 and 5 are the ones more often discussed when athletic PPS is the issue.
Technological advances offer us a large variety of complementary exams, which can make more diagnoses possible. Thus, the implementation of these practices must follow rigorous criteria, always making sure that the end result is to help the athlete.
It is known that there are controversies about which should be the most adequate model for the PPS. Moreover, it is not totally clear whether there is a real need to extend the PPS to individuals practicing sports for recreation, if children should be routinely evaluated and which would be the best interval between PPS. In Italy, according to a federal law since 1982, mandatory PPS covers all citizens practicing organized and competitive sports. The Italians have a model that includes clinical history, physical examination and a resting 12-lead electrocardiogram.
Pelliccia et al3 demonstrated that the inclusion of the electrocardiogram in the PPS was effective in detecting the most common structural diseases, mainly arrhythmogenic right ventricle dysplasia (ARVD) and hypertrophic cardiomyopathy (HCM). Nevertheless, athletes of all Italian national teams undergo an echocardiogram, as a first step during their PPS. Corrado et al4, in a non-randomized temporally sequential comparison, showed an 89% reduction in sudden death in Italian athletes in the Veneto region from 1981 to 2004.
On the other hand, in United States of America (USA), the Italian PPS model, which is accepted both by FIFA and the International Olympic Committee, among others, has not been implemented by the American Societies of Cardiology and of Sports Medicine. Their main objection to it lies in the fact that they consider that the incorporation of the ECG in all athletic PPS (for more than 10 million athletes) will not be cost-effective, due to its high false-positive rate. However, when considering European data, Wheeler et al5 analyzed the cost/effectiveness of incorporating the resting 12-lead ECG to the PPS in American athletes. They agreed on the fact that the PPS with the ECG saves 2.06 lives per year per 1,000 athletes, evaluated at an additional cost of U$ 89.00 per athlete and at a cost/effectiveness rate of U$ 42,900 per year of life saved.
Maron et al6 described 1,866 sudden deaths in young athletes between 1980 and 2006, which led to a 6% annual increase, considering the prevalence before and after 19936. This higher percentage of sudden death could be related to an increase in the number of notifications due to technological advances (
As previously mentioned, one of the major obstacles frequently cited in order not to add the 12-lead ECG to the USA PPS is related to its sub-optimal specificity8. It could generate a high number of false-positive results, demanding additional tests, thus potentially causing psychological and economic harm. A European Society of Cardiology document9 included new criteria to reduce the false-positive rate. When these new criteria were employed, the specificity of the ECG increased from 90% to 96% in college athletes at Stanford University10.
There are some particularities in the USA: a) the cost of the ECG is very high, b) there is a high number of recreational athletes, c) the number of doctors specialized in exercise cardiology and/or sports medicine is small in relation to the number of athletes. Therefore, the Italian PPS model would be difficult to be implemented nationwide. Countries such as Argentina and Brazil do not have a large number of well-trained doctors. Nevertheless, if only the Wheeler et al5 data were considered, the economic burden for the ECG use in developing countries would be much lower than that in the USA and Europe.
Thus, how is the PPS dealt with in countries such as Argentina and Brazil? In truth, the sports and club associations have very different strategies regarding this subject. Some do not ask for anything and others require only a medical certificate in which the words "able to" are to be written on. On the other hand, there are some that ask for a variety of tests, ranging from ECG and laboratory and image exams to exercise testing and/or echocardiogram.
Knowing in advance that it will not be an easy task, we suggest that the government work with and give strong support to: medical associations, heads of sports institutions, politicians, public health agents, epidemiologists and private partners, among others. This means joining efforts to produce a uniform PPS model, as Italy once successfully did. A first step may be to adopt the standard 12 points of the AHA cardiovascular screening exam/questions (
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.
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Correspondencia
En cada nueva temporada deportiva, los médicos son indagados sobre la necesidad, de selección pre participación (SPP) para los atletas jóvenes. En el inicio de un nuevo semestre escolar, con la mayor demanda de deportes recreativos en gimnasios y clubes, hay un aumento en los pedidos de autorización médica para su práctica. La razón para que la evaluación médica sea hecha antes del inicio de la práctica de ejercicios/deportes es la detección de problemas cardiovasculares, que podrían tener serias consecuencias con actividad física intensa. Esas consecuencias incluyen muerte súbita, que ha ocurrido aun en los campos de deportes.
La muerte súbita en atletas jóvenes (13 a 35 años) es una ocurrencia rara (0,5 a 2,0/100.000 atletas/año), pero parece ocurrir en atletas dos veces más frecuentemente que en no atletas de la misma edad1. Los deportes competitivos solos no son responsables por el evento cardiovascular cuando el mismo ocurre, siendo apenas el factor desencadenante en alguien con enfermedad cardiovascular oculta2.
Cuando la SPP es planeada, pasos importantes deben ser tomados: 1) El test debe ser validado y generalmente aceptado; 2) Aunque la enfermedad esté en su fase asintomática, los exámenes deben ser vistos como necesarios; 3) No deben causar ningún daño al paciente; 4) Deben ser costo-efectivos y 5) Las características del test deben ser aceptables. Es digno de nota el hecho de que los ítems 4 y 5 son los más frecuentemente discutidos cuando la SPP atlética es la cuestión.
Los avances tecnológicos nos ofrecen una variedad de exámenes complementarios, los cuales posibilitan mayor número de diagnósticos. Así, la implementación de esas prácticas debe seguir criterios rigurosos, siempre asegurándose de que el resultado final sea para ayudar al atleta.
Se sabe que hay controversias acerca de cual debería ser el modelo más adecuado para la SPP. Además de eso, no está totalmente claro si hay una real necesidad de extender la SPP a individuos que practican deportes por recreación, si los niños deben ser rutinariamente evaluados y cual sería el mejor intervalo entre las SPP. En Italia, una Ley Federal de 1982 volvió obligatorio que la SPP sea extendida a todos los ciudadanos que practiquen deportes organizados y competitivos. Los italianos tienen un modelo que incluye historia clínica, examen físico y electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones en reposo.
Pelliccia et al3 demostraron que la inclusión del ECG en la SPP fue efectiva en la detección de las enfermedades estructurales más comunes, principalmente displasia arritmogénica del ventrículo derecho (DAVD) y cardiomiopatía hipertrófica (CMH). Entre tanto, atletas de todos los equipos nacionales italianos son sometidos a un ecocardiograma como el primer paso durante la SPP. Corrado et al4, en una comparación temporalmente secuencial no randomizada, mostraron una reducción de 89% en muerte súbita en atletas italianos en la región del Véneto de 1981 a 2004.
Por otro lado, en los Estados Unidos de América (EUA), el modelo de SPP italiano, el cual es aceptado por la FIFA y por el Comité de Deportes Olímpicos, entre otros, no fue implementado por la Sociedad Americana de Cardiología y Sociedad Americana de Medicina Deportiva. Su principal objeción reside en el hecho de que consideran que la inclusión del ECG en todas las SPP atléticas (para más de 10 millones de atletas) no sería costo-efectiva, debido a su alta tasa de resultados falsopositivos. Entre tanto, considerándose los datos europeos, Wheeler et al5 analizaron el costo/efectividad de la incorporación del ECG de 12 derivaciones en reposo a la SPP en atletas americanos. Concordaron con el hecho de que la SPP con el ECG salva 2,06 vidas por año por 1.000 atletas, evaluado a un costo adicional de U$ 89,00 por atleta y a una tasa de costo/efectividad de U$ 42.900 por año de vida salvada.
Maron et al6 describieron la muerte súbita de 1.866 jóvenes atletas entre 1980 y 2006, lo que llevó a un aumento anual de 6%, considerando la prevalencia antes y después de 1993. Ese porcentaje más alto de muerte súbita puede estar relacionado a un aumento en el número de notificaciones debido a los avances tecnológicos (por ex. , Internet). Los autores encima consideraron que la tasa de muerte súbita entre atletas norteamericanos no es más alta que aquella encontrada en la región del Véneto (Italia) en los últimos años, aunque el ECG no sea obligatorio en los EUA7. Además de eso, la incidencia de muerte súbita en el Véneto fue más alta que aquella observada en los EUA en el período anterior a aquel que precedió la SPP obligatoria en Italia. Entre tanto, la prevalencia de muerte súbita fue similar en esos últimos años en ambos países. Algunos aspectos relevantes deben ser considerados: 1) la incidencia real de muerte súbita en los EUA podría haber sido subestimada debido a la falta de registro compulsivo; 2) no es posible saber si la implementación de la SPP italiana en los EUA iría o no a disminuir la ya baja incidencia de muerte súbita7.
Como fue mencionado anteriormente, uno de los mayores obstáculos frecuentemente citados a fin de no agregar el ECG de 12 derivaciones a la SPP americana está relacionado a su especificidad subóptima8. Su uso podría generar un alto número de exámenes falsopositivos, lo que resultaría en demanda por tests adicionales, así potencialmente causando daño psicológico y económico. Un documento de la Sociedad Europea de Cardiología9 incluyó nuevos criterios para reducir la tasa de falsopositivos. Al utilizar esos nuevos criterios, la especificidad del ECG aumentó de 90% a 96% en atletas universitarios en la Universidad de Stanford10.
Hay algunas particularidades en los EUA: a) el ECG es muy caro; b) hay un gran número de atletas recreativos; c) el número de médicos especializados en cardiología deportiva y/o medicina deportiva es pequeño en relación a la población de atletas. Siendo así, el modelo de la SPP italiana sería difícil de implementar en todo el país.
Países como la Argentina y el Brasil no tienen un gran número de médicos bien entrenados. Aun así, si solamente los datos de Wheeler et al5 fuesen considerados, el peso económico del uso del ECG en países en desarrollo sería mucho más bajo que aquel en los EUA y Europa.
Entre tanto, ¿Cómo es vista la selección pre participación en países como Argentina y Brasil? En verdad, las asociaciones de deportes y clubes tienen diferentes estrategias en relación a esa cuestión. Algunas asociaciones no piden nada y otras exigen apenas un certificado médico en el cual las palabras "apto a" estén escritas. Por otro lado, hay algunas que exigen un variedad de tests, que varían de ECG y exámenes de laboratorio y de imagen a test ergométrico y/o ecocardiograma.
Sabiendo con antecedencia que no será una tarea fácil, sugerimos que el gobierno trabaje y de fuerte apoyo a: asociaciones médicas, responsables de instituciones deportivas, políticos, agentes de salud pública, epidemiólogos y asociados de la iniciativa privada, entre otros. Eso significa unir esfuerzos para producir un modelo uniforme de SPP, como hizo Italia, de forma exitosa.
Un primer paso puede ser la adopción del estándar de examen/selección cardiovascular de 12 puntos de la AHA (
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuve fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.