Instituto do Coração - HC-FMUSP, São Paulo, SP - Brasil
Descrevemos um caso de síndrome de Heyde e discutimos as bases fisiopatológicas e as possibilidades terapêuticas para essa síndrome.
A associação entre estenose aórtica e sangramento gastrointestinal - síndrome de Heyde - vem sendo estudada nos últimos anos com grandes avanços no conhecimento de seu mecanismo fisiopatológico e de terapêutica. Neste relato, apresentamos um caso ilustrativo de síndrome de Heyde e revisamos a literatura existente até o momento.
Paciente A.M. , masculino, de 76 anos, procurou atendimento médico com queixa de dor torácica em aperto, sem irradiação, associado a náuseas e sudorese, de início geralmente aos pequenos esforços. Apresentava também dispneia aos mínimos esforços, com ortopneia, dispneia paroxística noturna e edema de membros inferiores. Negava febre. Referia episódios de sangramento digestivo baixo (SDB) em pequena quantidade, há seis meses. Negava outros sítios de sangramento.
Relatava antecedentes de hipertensão, diabete melito tipo 2, insuficiência renal crônica (IRC) não dialítica, e referia problema valvar e cansaço aos esforços.
Ao exame físico, encontrava-se descorado, eupneico. Pulso de 82 bpm, frequência respiratória de 20 ipm, pressão arterial 140 x 70 mmHg. Exame cardiovascular revelou sopro sistólico ejetivo em foco aórtico +++/6+, com irradiação para fúrcula. Exame pulmonar com estertores crepitantes em bases. Edema periférico presente ++/4+, e boa perfusão periférica.
Exames gerais mostraram hemoglobina de 6,8 g/dl, hematócrito 23%, creatinina 1,39 mg/dL. Restante dos exames mostrados na
Perfil de ferro mostrou anemia provavelmente ferropriva (
A ecocardiografia transtorácica confirmou estenose aórtica importante, com área valvar de 0,5 cm2 e gradiente máximo de 85 mmHg e médio de 52 mmHg. Fração de ejeção 62%. Ventrículo esquerdo com diâmetro diastólico de 56 mm e sistólico de 37 mm.
Cineangiocoronariografia evidenciou lesão de 60% em 1/3 proximal da artéria descendente anterior; restante sem lesões críticas, apenas com irregularidades. Gradiente VE-Ao de 45 mmHg.
Para investigação do SDB foi realizada colonoscopia, que demonstrou angiodisplasia em cólon ascendente proximal. A presença de sangramento digestivo por angiodisplasia e estenose aórtica sugeriu o diagnóstico de síndrome de Heyde.
Paciente manteve níveis de hemoglobina estáveis após transfusão realizada na entrada. Após cateterismo e com melhora dos sintomas de insuficiência cardíaca, optou-se por alta hospitalar e reavaliação em ambulatório especializado para programação de cirurgia de troca valvar.
Dois meses após a alta, procurou novamente o pronto-socorro, tendo sido internado em UTI por quadro de insuficiência cardíaca descompensada. Foi indicada cirurgia para troca valvar aórtica, mas apresentou piora clínica em razão de quadro infeccioso pulmonar, evoluindo para o óbito por choque séptico.
A síndrome de Heyde consiste na associação de sangramento gastrointestinal por angiodisplasia e estenose valvar aórtica (EAo). Foi originalmente descrita por Heyde em 19581, e em 1992 Olearchyk2 definiu a combinação de estenose aórtica e sangramento recorrente por angiodisplasia gastrointestinal como síndrome de Heyde.
Vincentelli e cols. 3 demonstraram que 21% dos pacientes com estenose aórtica grave apresentaram sangramento de pele ou mucosa nos seis meses antecedentes à cirurgia valvar.
Vários artigos foram publicados nos últimos anos discutindo a fisiopatologia, pouco conhecida até o final do século passado, e o tratamento dessa síndrome. Sua apresentação está relacionada com a síndrome de von Willebrand adquirida tipo 2A que ocorre nesses pacientes - uma síndrome hemorrágica que surge por perda de multímeros de alto peso molecular (MAPM) do fator de von Willebrand (fvW)3.
A explicação fisiopatológica é que, com a passagem do fvW pela valva estenótica, ocorre proteólise desses multímeros pela enzima ADAMTS13 (A Disintegrin And Metalloproteinase with Thrombospondin type 1 moitf, member 13) - uma proteinase que age preferencialmente sob situações de alta tensão de cisalhamento. Esses MAPM são moléculas muito importantes para uma adequada hemostasia mediada por plaquetas3, ligando-se à glicoproteína Ib plaquetária. O fvW é secretado por células endoteliais para o sangue, onde contribui para a formação de trombos plaquetários e age como mediador da adesão plaquetária no sítio de lesão vascular. A primeira descrição da perda de MAPM na síndrome de Heyde foi feita por Warkentin e cols. 4, em 1992.
A relação entre EAo e função plaquetária foi analisada recentemente3. Quase todos os pacientes com EAo grave tinham diminuição da porcentagem de MAPM e disfunção plaquetária. Já a partir do primeiro dia pós-operatório de troca valvar, todos os pacientes tinham seus níveis de MAPM e função plaquetária normalizados, o que comprova a relação entre a doença valvar e essa alteração hematológica.
Em relação à alta prevalência de angiodisplasia nesses pacientes, foi proposto que estenose aórtica hemodinamicamente relevante pode estar associada à diminuição da perfusão gastrointestinal e, consequentemente, levar à dilatação de vasos sanguíneos induzido por hipoxemia, acelerando o desenvolvimento de vasodilatação fixa, gênese da angiodisplasia.
Quanto ao tratamento, a dúvida que surge ao encontrar um paciente que tem uma estenose aórtica importante e sangramento gastrointestinal associado é qual conduta deve ser tomada: opera-se primeiro o coração, com troca valvar aórtica, ou o intestino, com ressecção do segmento que apresenta o sangramento?
Há o receio que após a cirurgia valvar possam ocorrer novos sangramentos. Por outro lado, a cirurgia intestinal com EAo está associada a alto risco de complicações cardiovasculares perioperatórias pela valvopatia5.
Cirurgia valvar pode, isoladamente, levar à regressão das alterações que ocorrem na síndrome de Heyde. Só ocorre recorrência do sangramento quando o mecanismo fisiopatológico é re-estabelecido, seja por re-estenose aórtica, seja por incompatibilidade paciente-prótese (definido por área efetiva valvar por superfície corpórea <0,85 cm2/m2 ao ecocardiograma)6 - nos quais ainda existem altos gradientes aórticos no pós-operatório mesmo com valvas normofuncionantes.
O tipo valvar de escolha é a prótese biológica, uma vez que não necessita de anticoagulação após cirurgia.
Quando não há condições para realização da cirurgia valvar, por alto risco cirúrgico, alguns autores7 sugerem a realização de colectomia após identificação do sítio de sangramento como uma opção terapêutica inicial, sabendo que poderia ocorrer recorrência do sangramento em outro sítio. Hoje há opção de realização da prótese percutânea8.
Alguns autores sugerem também como tratamento alternativo àqueles em que a cirurgia não obteve sucesso na resolução do sangramento o uso de octreotide 20 mg uma vez por mês7.
A suplementação de fator de von Willebrand parece ser efetiva para prevenir complicações hemorrágicas importantes no período perioperatório9, mas o tratamento a longo prazo da síndrome von Willebrand adquirida do tipo 2A por lesão valvar não responde bem à desmopressina e à transfusão repetida de fatores da coagulação, necessitando assim da correção cirúrgica da estenose aórtica para resolução definitiva dessa alteração hematológica.
Assim, o tratamento de escolha preconizado para a síndrome de Heyde é a cirurgia de troca valvar aórtica, devendo ser optada sempre que possível para aqueles que possuem história de sangramento e estenose aórtica grave.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Fernando Côrtes Remisio Figuinha Rua Teodoro Sampaio, 408 / 24 - Pinheiros 05406-000 - São Paulo, SP - Brasil Email:
Artigo recebido em 10/09/09; revisado recebido em 04/03/10; aceito em 24/03/10.
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This study reports the case of Heyde's syndrome and discusses the pathophysiology bases and potential therapies for this syndrome.
The association between aortic stenosis and gastrointestinal bleeding - Heyde's syndrome - has been studied in recent years with major advances in the understanding of its pathophysiological mechanism and therapy. This report presents an illustrative case of Heyde's syndrome and reviews the literature available to date.
Patient A.M. , male, 76 years old, sought medical attention complaining of chest tightness, without irradiation, associated with nausea and sweating, usually starting with minor stresses. The patient also presented dyspnea on minimal exertion, orthopnea, paroxysmal nocturnal dyspnea and edema of lower limbs. The patient denied fever. Patient reported episodes of lower gastrointestinal bleeding (LGIB) in small amounts, for six months. He denied other sites of bleeding.
He reported a history of hypertension, type 2 diabetes mellitus, chronic renal failure (CRF) not undergoing dialysis and reported valve problem and exertion fatigue.
On physical examination, he was pale, eupneic. Pulse of 82 bpm, respiratory rate of 20 bpm, blood pressure 140 x 70 mmHg. Cardiovascular examination revealed ejective systolic murmur at aortic focus +++/6+, irradiating to the suprasternal notch. Pulmonary examination with crackling rales at the bases. Peripheral edema ++/4+, and good peripheral perfusion.
General tests revealed hemoglobin of 6.8 g/dl, hematocrit 23%, creatinine 1.39 mg/dL. The other tests are shown in
Iron status revealed anemia likely to be due to iron deficiency (
Transthoracic echocardiography confirmed important aortic stenosis, valve area 0.5 cm2 and a maximum gradient of 85 mmHg and average gradient of 52 mmHg. Ejection fraction 62%. Left ventricle with diastolic diameter of 56 mm and stroke diameter of 37 mm.
Coronary angiography revealed 60% lesion in 1/3 proximal anterior descending artery with no further critical lesions except for some irregularities. LV-Ao gradient of 45 mmHg.
Colonoscopy was performed to investigate the LGIB. It revealed angiodysplasia in proximal ascending colon. The presence of gastrointestinal bleeding for angiodysplasia and aortic stenosis suggested the diagnosis of Heyde's syndrome.
The patient's hemoglobin levels remained stable after transfusion performed on admission. After catheterization and with improved cardiac failure symptoms, the patient was discharged and referred to outpatient clinic reassessment for scheduling of surgery for valve replacement.
Two months after discharge, the patient sought the emergency room and was admitted in ICU for decompensated heart failure. Surgery was recommended for aortic valve replacement, but the patient presented clinical worsening because of pulmonary infection, progressing to death from septic shock.
Heyde's syndrome is the association of gastrointestinal bleeding due to angiodysplasia and aortic stenosis (AoS). It was originally described in 19581 by Heyde, and in 1992 Olearchyk2 defined the combination of aortic stenosis and recurrent bleeding due to gastrointestinal angiodysplasia as Heyde's syndrome.
Vincentelli et al3 showed that 21% of patients with severe aortic stenosis had skin or mucous bleeding in the six months preceding valve surgery.
Several articles have been published in recent years discussing the pathophysiology little known until the end of the last century, and the treatment of this syndrome. It is related to von Willebrand's type 2A acquired syndrome occuring in these patients - hemorrhagic syndrome that arises due to loss of high molecular weight vWF multimers (HMWM)3.
The pathophysiological explanation is that with the passage of vWF through the stenotic valve, occurs proteolysis of these multimers by enzyme ADAMTS13 (A disintegrin And Metalloproteinase with Thrombospondin type 1 moitf, member 13) - a protease that acts preferentially under conditions of high shear stress. These HMWM are very important for a proper haemostasis mediated by platelets3, binding to platelet glycoprotein Ib. The von Willebrand factor is secreted by endothelial cells into the blood, where it contributes to the formation of platelet thrombi and acts as a mediator of platelet adhesion at the vascular injury site. The first description of the loss of HMWM in Heyde's syndrome was made by Warkentin et al4 in 1992.
The relationship between AoS and platelet function was examined recently3. Almost all patients with severe aortic stenosis had decreased percent HMWM and platelet dysfunction. From the first day after surgery for valve replacement, all patients had their HMWM levels and platelet function brought to normal conditions, which proves the relationship between valve disease and hematological abnormality.
As for the high prevalence of angiodysplasia in these patients, it was proposed that hemodynamically significant aortic stenosis may be associated with decreased gastrointestinal perfusion, thereby leading to dilation of blood vessels induced by hypoxia, speeding up the development of fixed vasodilatation, genesis of angiodysplasia.
As for treatment, the doubt that arises when dealing with a patient who has a significant aortic stenosis and gastrointestinal bleeding associated is the conduct that must be taken: should we operate the heart first, with aortic valve replacement, or the intestine, with resection of the bleeding segment?
We fear that after the new valve surgery further bleeding may occur. On the other hand, intestinal surgery with AoS is associated with high risk of perioperative cardiovascular complications for valve disease5.
Valve surgery alone may lead to regression of the abnormalities that occur in Heyde's syndrome. Recurrence of bleeding only occurs when the pathophysiological mechanism is re-established, either by re-aortic stenosis, either by patient-prosthesis mismatch (defined by effective valve area by body surface <0.85 cm2/m2 on echocardiogram)6 - where there are still high postoperative aortic gradients even with normofunctioning valves.
The type of valve prosthesis is the biological one, since it does not require anticoagulation after surgery.
When valve surgery cannot be performed, for high surgical risk, some authors7 suggest to perform colectomy after identification of the bleeding site as an initial treatment option, knowing that recurrence of bleeding could occur at another site. Today, percutaneous prosthesis8 can be performed.
Some authors also suggest octreotide 20 mg once a month7 as an alternative treatment to those whose surgery was not successful in resolving the bleeding.
The supplementation of von Willebrand factor seems to be effective to prevent major bleeding complications in the perioperative period9, but the long-term treatment of acquired type 2A von Willebrand syndrome for valve lesion does not respond well to desmopressin and repeated transfusions of clotting factors, and thus requires surgical correction of aortic stenosis for final resolution of the hematological abnormality.
Thus, the recommended treatment of choice for Heyde's syndrome is aortic valve replacement surgery, which should be performed whenever possible to those who have a history of bleeding and severe aortic stenosis.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.
Instituto do Coração - HC-FMUSP, São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
Describimos un caso de síndrome de Heyde y discutimos las bases fisiopatológicas y las posibilidades terapéuticas para ese síndrome.
La asociación entre estenosis aórtica y sangrado gastrointestinal - síndrome de Heyde - viene siendo estudiada en los últimos años con grandes avances en el conocimiento de su mecanismo fisiopatológico y de terapéutica. En este relato, presentamos un caso ilustrativo de síndrome de Heyde y revisamos la literatura existente hasta el momento.
Paciente A.M. , masculino, de 76 años, procuró atención médica con queja de dolor torácico opresivo, sin irradiación, asociado a náuseas y sudoresis, de comienzo generalmente a los pequeños esfuerzos. Presentaba también disnea a los mínimos esfuerzos, con ortopnea, disnea paroxística nocturna y edema de miembros inferiores. Negaba fiebre. Refería episodios de sangrado digestivo bajo (SDB) en pequeña cantidad, hace seis meses. Negaba otros sitios de sangrado.
Relataba antecedentes de hipertensión, diabetes mellitus tipo 2, insuficiencia renal crónica (IRC) no dialítica, y refería problema valvular y cansancio a los esfuerzos.
Al examen físico, se encontraba pálido, eupneico. Pulso de 82 lpm, frecuencia respiratoria de 20 ipm, presión arterial 140 x 70 mmHg. Examen cardiovascular reveló soplo sistólico eyectivo en foco aórtico +++/6+, con irradiación para fúrcula. Examen pulmonar con estertores crepitantes en bases. Edema periférico presente ++/4+, y buena perfusión periférica.
Exámenes generales mostraron hemoglobina de 6,8 g/dl, hematocrito 23%, creatinina 1,39 mg/dL. Restante de los exámenes mostrados en la
Perfil de hierro mostró anemia probablemente ferropriva (
La ecocardiografía transtorácica confirmó estenosis aórtica importante, con área valvular de 0,5 cm2 y gradiente máximo de 85 mmHg y medio de 52 mmHg. Fracción de eyección 62%. Ventrículo izquierdo con diámetro diastólico de 56 mm y sistólico de 37 mm.
Cineangiocoronariografía evidenció lesión de 60% en 1/3 proximal de la arteria descendente anterior; restante sin lesiones críticas, apenas con irregularidades. Gradiente VI-Al de 45 mmHg.
Para investigación del SDB fue realizada colonoscopia, que demostró angiodisplasia en colon ascendente proximal. La presencia de sangrado digestivo por angiodisplasia y estenosis aórtica sugirió el diagnóstico de síndrome de Heyde.
Paciente mantuvo niveles de hemoglobina estables después de transfusión realizada en la entrada. Después de cateterismo y con mejora de los síntomas de insuficiencia cardíaca, se optó por alta hospitalaria y reevaluación en ambulatorio especializado para programación de cirugía de intercambio valvular.
Dos meses después del alta, procuró nuevamente la sala de emergencias, habiendo sido internado en UTI por cuadro de insuficiencia cardíaca descompensada. Fue indicada cirugía para intercambio valvular aórtica, pero presentó empeoramiento clínico en razón de cuadro infeccioso pulmonar, evolucionando a óbito por shock séptico.
El síndrome de Heyde consiste en la asociación de sangrado gastrointestinal por angiodisplasia y estenosis valvular aórtica (EAo). Fue originalmente descripta por Heyde en 19581, y en 1992 Olearchyk2 definió la combinación de estenosis aórtica y sangrado recurrente por angiodisplasia gastrointestinal como síndrome de Heyde.
Vincentelli et al. 3 demostraron que 21% de los pacientes con estenosis aórtica grave presentaron sangrado de piel o mucosa en los seis meses antecedentes a la cirugía valvular.
Varios artículos fueron publicados en los últimos años discutiendo la fisiopatología, poco conocida hasta el final del siglo pasado, y el tratamiento de ese síndrome. Su presentación está relacionada con el síndrome de von Willebrand adquirido tipo 2A que ocurre en esos pacientes - un síndrome hemorrágico que surge por pérdida de multímeros de alto peso molecular (MAPM) del factor de von Willebrand (fvW)3.
La explicación fisiopatológica es que, con el pasaje del fvW por la válvula estenótica, ocurre proteólisis de esos multímeros por la enzima ADAMTS13 (A Disintegrin And Metalloproteinase with Thrombospondin type 1 moitf, member 13) - una proteinasa que actúa preferentemente bajo situaciones de alta tensión de corte. Esos MAPM son moléculas muy importantes para una adecuada hemostasia mediada por plaquetas3, ligándose a la glicoproteína Ib plaquetaria. El fvW es secretado por células endoteliales a la sangre, donde contribuyó para la formación de trombos plaquetarios y actúa como mediador de la adhesión plaquetaria en el sitio de lesión vascular. La primera descripción de la pérdida de MAPM en el síndrome de Heyde fue hecha por Warkentin et al. 4, en 1992.
La relación entre EAo y función plaquetaria fue analizada recientemente3. Casi todos los pacientes con EAo grave tenían disminución del porcentaje de MAPM y disfunción plaquetaria. A partir del primer día postoperatorio de intercambio valvular, todos los pacientes tenían sus niveles de MAPM y función plaquetaria normalizados, lo que comprueba la relación entre la enfermedad valvular y esa alteración hematológica.
En relación a la alta prevalencia de angiodisplasia en esos pacientes, fue propuesto que estenosis aórtica hemodinámicamente relevante puede estar asociada a la disminución de la perfusión gastrointestinal y, consecuentemente, llevar a la dilatación de vasos sanguíneos inducido por hipoxemia, acelerando el desarrollo de vasodilatación fija, génesis de la angiodisplasia.
En cuanto al tratamiento, la duda que surge al encontrar un paciente que tiene una estenosis aórtica importante y sangrado gastrointestinal asociado es cual es la conducta debe ser tomada: ¿Se opera primero el corazón, con intercambio valvular aórtico, o el intestino, con resección del segmento que presenta el sangrado?
Existe el recelo de que después de la cirugía valvular puedan ocurrir nuevos sangrados. Por otro lado, la cirugía intestinal con EAo está asociada a alto riesgo de complicaciones cardiovasculares perioperatorias por la valvulopatía5.
La cirugía valvular puede, aisladamente, llevar a la regresión de las alteraciones que ocurren en el síndrome de Heyde. Solo ocurre recurrencia del sangrado cuando el mecanismo fisiopatológico es reestablecido, ya sea por reestenosis aórtica, o por incompatibilidad paciente-prótesis (definido por área efectiva valvular por superficie corporal <0,85 cm2/m2 al ecocardiograma)6 - en los cuales aun existen altos gradientes aórticos en el postoperatorio aun con válvulas normofuncionantes.
El tipo valvular de elección es la prótesis biológica, una vez que no necesita de anticoagulación después de cirugía.
Cuando no hay condiciones para realización de la cirugía valvular, por alto riesgo quirúrgico, algunos autores7 sugieren la realización de colectomía después de identificación del sitio de sangrado como una opción terapéutica inicial, sabiendo que podría ocurrir recurrencia del sangrado en otro sitio. Hoy existe la opción de realización de la prótesis percutánea8.
Algunos autores sugieren también como tratamiento alternativo a aquellos en que la cirugía no obtuvo éxito en la resolución del sangrado el uso de octreotide 20 mg una vez por mes7.
La suplementación de factor de von Willebrand parece ser efectiva para prevenir complicaciones hemorrágicas importantes en el período perioperatorio9, pero el tratamiento a largo plazo del síndrome von Willebrand adquirido del tipo 2A por lesión valvular no responde bien a la desmopresina y a la transfusión repetida de factores de la coagulación, necesitando así la corrección quirúrgica de la estenosis aórtica para resolución definitiva de esa alteración hematológica.
Así, el tratamiento de elección preconizado para el síndrome de Heyde es la cirugía de intercambio valvular aórtica, debiendo ser elegida siempre que sea posible para aquellos que poseen historia de sangrado y estenosis aórtica grave.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiamiento externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.