Universidade de Caxias do Sul - UCS, Caxias do Sul, RS - Brasil
Nosso grupo de estudos em coronariopatia leu e discutiu com interesse o artigo escrito por Correia e cols.1. Referente ao estudo, gostaríamos de saber a opinião dos autores perante as seguintes ponderações: 1) em nossa prática clínica, temos a impressão de que a evolução dos pacientes não reflete mais a história natural da doença, mas o potencial terapêutico da intervenção realizada, ou seja, a ocorrência de morte ou infarto agudo do miocárdio (IAM) muito mais atende à qualidade e às condições do tratamento aplicado do que aos aspectos da história natural da doença2; 2) a angina instável e o IAM são doenças com prognóstico bem diferentes, por isso, achamos que não poderiam estar em um mesmo grupo amostral. Por fim, quanto ao escore, achamos que, do modo como foi aplicado nesse estudo, reflete muito mais o risco de reinfarto do que o risco de desenvolver um infarto a partir de um quadro de dor torácica que chega a um centro de emergência3,4.
Na seção Carta ao Editor, Rossi e cols. sugerem que a probabilidade de desfechos cardiovasculares recorrentes em pacientes com síndromes coronarianas agudas é determinada pelas estratégias terapêuticas utilizadas, não havendo influência do quadro clínico no risco de eventos subsequentes. Essa proposta induz-nos ao pensamento determinístico de que terapias corretamente aplicadas previnem, de forma universal, a incidência de eventos cardiovasculares nesse cenário clínico. No entanto, essa não é a realidade observada nos estudos de coorte que avaliam prognóstico de pacientes com síndromes coronarianas agudas. Por exemplo, nas coortes de validação dos escores TIMI e GRACE, a despeito da utilização de terapias contemporâneas de benefício comprovado, o risco de eventos isquêmicos recorrentes aconteceu de forma proporcional ao resultado dos escores de risco1,2. Além disso, o raciocínio de que o desfecho do paciente depende exclusivamente do tratamento nos leva a crer que estratégias terapêutica máximas e uniformes devam ser aplicadas. No entanto, esse pensamento foge ao paradigma da medicina personalizada, em que a conduta deve ser individualizada de acordo com o risco basal do paciente. De fato, a redução absoluta de risco proveniente de uma terapia é proporcional à probabilidade clínica do evento que se intenciona prevenir. Essa probabilidade é estimada exatamente pelas características clínicas do paciente, que normalmente são reunidas em modelos multivariados sob a forma de escores. Portanto, esses modelos multivariados são úteis não somente como marcadores prognósticos, mas também como forma de escolha da estratégia terapêutica individualizada. Nesse contexto, considerando que estratégias antitrombóticas e intervencionistas reduzem o risco de isquemia recorrente e aumentam o risco de eventos hemorrágicos, árvores de decisão clínica devem ser utilizadas para ponderar o risco-benefício das terapias indicadas.
Ao passo que reduzem o risco de isquemia recorrente, estratégias antitrombóticas e intervencionistas também aumentam o risco de eventos hemorrágicos3. Por esse motivo, árvores de decisão clínica devem ser utilizadas para ponderar o risco-benefício das terapias propostas. Para tal propósito, a estimativa de risco por escores prognósticos representa um importante componente do raciocínio clínico.
Posteriormente, Rossi e cols. argumentam que angina instável e infarto são condições heterogêneas e não poderiam ser estudados conjuntamente. A princípio, devemos lembrar que o tipo de infarto estudado no trabalho em questão foi aquele
Por derradeiro, Rossi e cols. argumentam que os escores são mais bem aplicados ao cenário de síndromes coronarianas agudas, em relação a pacientes com dor torácica no setor de emergência. Concordamos com essa afirmação, visto que os escores foram derivados de populações com a primeira condição clínica1,2. Por essa razão, nosso estudo restringiu-se a pacientes com quadro bem caracterizado, como síndromes coronarianas agudas sem supradesnivelamento do segmento ST. Ou seja, os critérios de inclusão do presente estudo limitaram a população-alvo a indivíduos com evidências objetivas de isquemia, tal como descrito na metodologia. Dessa forma, nossas conclusões limitaram-se a pacientes com síndromes coronarianas agudas, não devendo ser extrapoladas para o cenário genérico da dor torácica aguda.
Luiza Rossi Rua Francisco Getúlio Vargas, 1130 - Petrópolis 95070-560 - Caxias do Sul, RS - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 22/07/10; revisado recebido em 22/07/10; aceito em 17/08/10.
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Correspondencia
Nuestro grupo de estudios en coronariopatía ha leído y discutido, recientemente, con interés, el artículo escrito por Correia et al1 refiriéndose al estudio, nos gustaría conocer la opinión de los autores ante las siguientes consideraciones: 1) en nuestra práctica clínica, tenemos la impresión de que la evolución de los pacientes ya no refleja la historia natural de la enfermedad, pero el potencial terapéutico de la intervención, es decir, la ocurrencia de muerte o infarto de miocardio (IAM) atiende mucho más a la calidad y las condiciones del tratamiento aplicado que a los aspectos de la historia natural de la enfermedad2; 2) la angina inestable y el IAM son enfermedades con pronóstico muy diferentes, por ello, nos parece que no podrían estar en un mismo grupo de muestra. Por último, en el score, creemos que, del modo cómo se aplica en este estudio, refleja mucho más el riesgo de reinfarto que el riesgo de desarrollar un infarto a partir de un cuadro de dolor torácico que llega a un centro de urgencia3,4.
En la sección Carta al Editor, Rossi et al sugieren que la probabilidad de desenlaces cardiovasculares recurrentes en pacientes con síndromes coronarios agudos es determinada por las estrategias terapéuticas utilizadas, sin influir el cuadro clínico en el riesgo de eventos subsiguientes. Esta propuesta nos lleva a pensar de modo determinístico que las terapias correctamente aplicadas previenen, tan universalmente, la incidencia de eventos cardiovasculares en esta escena clínica. Sin embargo, este no es el hecho observado en estudios de cohorte para evaluar el pronóstico de los pacientes con síndromes coronarios agudos. Por ejemplo, en las cohortes de validación de los scores TIMI y GRACE, a pesar del uso de terapias contemporáneas de beneficio comprobado, el riesgo de eventos isquémicos recurrentes ocurrieron en proporción con el resultado de las puntuaciones de riesgo1,2. Por otra parte, el razonamiento de que el desenlace del paciente depende únicamente del tratamiento nos lleva a creer que las estrategias terapéuticas máximas y uniformes deben aplicarse. Sin embargo, este pensamiento va más allá del paradigma de la medicina personalizada, en la que debe ser la terapia individualizada en función del riesgo basal del paciente. De hecho, la reducción absoluta del riesgo proveniente de la terapia es proporcional a la probabilidad clínica del evento que se pretende evitar. Esta probabilidad se calcula exactamente por las características clínicas del paciente, que suelen agruparse en los modelos multivariados en forma de scores. Por lo tanto, estos modelos multivariados no sólo son útiles como son marcadores de pronóstico, sino también como una manera de elegir la estrategia terapéutica individualizada. Entonces, teniendo en cuenta que las estrategias antitrombóticas y de intervención reducen el riesgo de isquemia recurrente y aumentan el riesgo de eventos de sangrado, los árboles de decisiones clínicas se deben utilizar para sopesar la relación riesgo-beneficio del tratamiento indicado.
Mientras que la reducción del riesgo de isquemia recurrente, antitrombóticos y estrategias de intervención también aumentan el riesgo de sangrado3. Por lo tanto, los árboles de decisiones clínicas se deben utilizar para ponderar el análisis riesgo-beneficio de las terapias propuestas. Para tal efecto, la estimativa de riesgo por scores pronósticos representa un importante componente del razonamiento clínico.
Posteriormente, Rossi et al argumentan que angina inestable e infarto son condiciones heterogéneas y no podrían ser estudiados conjuntamente. En primer lugar, debemos recordar que el tipo de infarto estudiado en el trabajo en cuestión fue aquel
Por último, Rossi et al Argumentan que los scores son mejor aplicados a la escena de síndromes coronarias agudas, con relación a pacientes con dolor torácico en el sector de emergencia. Estamos de acuerdo con esta afirmación, ya que los scores fueron derivados de poblaciones con la primera condición clínica1,2. Por lo tanto, nuestro estudio se restringió a los pacientes con cuadro bien caracterizado, como los síndromes coronarios agudos sin supradesnivel del segmento ST. Es decir, los criterios de inclusión de este estudio limitaron la población-blanco a individuos con evidencias objetivas de isquemia, tal como se describe en la metodología. Por lo tanto, nuestras conclusiones se limitan a pacientes con síndromes coronarias agudas y no deben ser extrapolados a la situación genérica de dolor torácico agudo.
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Our group of coronary artery disease studies read and discussed with interest the article by Correia et al1 Referring to the study, we would like to know the authors' opinion on the following: 1) In our clinical practice, we have the impression that the evolution of patients no longer reflects the natural history of the disease, but the therapeutic potential of the intervention, i.e. , the occurrence of death or acute myocardial infarction (AMI) meets the quality and the conditions of the treatment than those aspects of the natural history of the disease2; 2) unstable angina and acute myocardial infarction are diseases with different prognoses, and because of that, we find that they could not be placed in the same sample group. Finally, with respect to the score, we think that, the way it was applied in this study, it reflects much more the risk of reinfarction than the risk of developing infarction from a chest pain referred to an emergency center3,4.
In the Letter to the Editor section, Rossi et al. suggest that the likelihood of recurrent cardiovascular outcomes in patients with acute coronary syndromes is determined by the therapeutic strategies used, which do not influence the clinical picture on the risk of subsequent events. This proposal leads us to the deterministic thinking that properly applied therapies prevent, universally, the incidence of cardiovascular events in this clinical setting. However, this is not the reality observed in cohort studies that evaluate the prognosis of patients with acute coronary syndromes. For example, in the validation cohorts of TIMI and GRACE scores, despite the use of contemporary therapies of proven benefit, the risk of recurrent ischemic events occurred in proportion to the result of risk scores1,2. Furthermore, the reasoning that the patients' outcome depends entirely on the treatment leads us to believe that maximum and uniform therapeutic strategies should be implemented. However, this thinking goes beyond the paradigm of personalized medicine, in which the therapy should be individualized according to patient's baseline risk. In fact, the absolute risk reduction from therapy is proportional to the clinical probability of the event to be prevented. This probability is estimated exactly by the patient's clinical characteristics, which are usually grouped in multivariate models in the form of scores. Therefore, these multivariate models are useful not only as prognostic markers but also as a form of choosing an individualized therapeutic strategy. In this context, considering that antithrombotic and interventional strategies reduce the risk of recurrent ischemia and increase the risk of hemorrhagic events, clinical decision trees should be used to weigh the risk-benefit ratio of the therapies indicated.
While reducing the risk of recurrent ischemia, antithrombotic and interventional strategies also increase the risk of hemorrhagic events3. Because of that, clinical decision trees should be used to weigh the risk-benefit ratio of therapies proposed. To this purpose, the risk estimate by prognostic scores represents an important component of clinical reasoning.
Later on, Rossi et al. argue that unstable angina and infarction are heterogeneous conditions and could not be studied together. At first, we must remember that the type of infarction considered in the study concerned was the one without ST-segment elevation. According to scientific evidence, the definition of myocardial infarction by elevated markers of myocardial necrosis is just one variable among many risk predictors. In the multivariate analysis of the GRACE registry, for example, the presence of elevated markers of myocardial necrosis represents a variable with smaller predictive power than the presence of characteristics such as ST segment deviation, Killip > 1, hypotension and age > 50 years2. This demonstrates that the admission diagnosis (unstable angina or myocardial infarction without ST elevation) does not significantly different patients' prognosis. For this reason, virtually all observational and interventional studies include, at the same time, these two clinical conditions.
Finally, Rossi et al. argue that the scores are better applied to the scenario of acute coronary syndromes for patients with chest pain in the emergency room. We agree with that statement, since the scores derived from populations with the first clinical condition1,2. Therefore, our study was restricted to patients with a well-characterized condition, such as acute coronary syndromes without ST-segment elevation. That is, the inclusion criteria for this study limited the target population to individuals with objective evidence of ischemia, as described in the methodology. Thus, our conclusions limited to patients with acute coronary syndromes and should not be extrapolated to the general scenario of an acute chest pain.