O teste de inclinação (TI) é muito utilizado para a investigação de síncopes e pré-síncopes, pois possibilita o diagnóstico de diferentes tipos de disautonomias. A principal causa de síncope é a Síndrome Vasovagal, cujo diagnóstico é o mais frequente entre as indicações de TI. O exame é utilizado há cerca de 20 anos, mas muitos médicos desconhecem a metodologia. São importantes a indicação apropriada, após exclusão de causas cardíacas de síncope, e a orientação do paciente para garantir a tranquilidade e a segurança do teste. Existem controvérsias na literatura sobre a capacidade diagnóstica e a confiabilidade dos resultados. Os estudos com protocolos diversos podem explicar a variabilidade dos resultados. Nesta revisão, são colocadas as indicações e a metodologia recomendadas pelas diretrizes, complicações, limitações e perspectivas desse exame.
Teste de inclinação (
IFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP
IICentro de Fibrilação Atrial do Distrito Federal - Hospital de Base
IIIUniversidade de Brasília, DF - Brasil
O teste de inclinação (TI) é muito utilizado para a investigação de síncopes e pré-síncopes, pois possibilita o diagnóstico de diferentes tipos de disautonomias. A principal causa de síncope é a Síndrome Vasovagal, cujo diagnóstico é o mais frequente entre as indicações de TI. O exame é utilizado há cerca de 20 anos, mas muitos médicos desconhecem a metodologia. São importantes a indicação apropriada, após exclusão de causas cardíacas de síncope, e a orientação do paciente para garantir a tranquilidade e a segurança do teste. Existem controvérsias na literatura sobre a capacidade diagnóstica e a confiabilidade dos resultados. Os estudos com protocolos diversos podem explicar a variabilidade dos resultados. Nesta revisão, são colocadas as indicações e a metodologia recomendadas pelas diretrizes, complicações, limitações e perspectivas desse exame.
O teste de inclinação (TI) ou
Em 1986, Kenny e cols.2 reportaram, pela primeira vez, a utilidade do TI na investigação de pacientes com síncope de provável origem vasovagal. Observaram que a exposição à inclinação de 60° por 60 minutos desencadeava o reflexo vasovagal em 66% dos pacientes com síncope de origem inexplicada. Desde então, vêm sendo testados protocolos de menor duração ou associados a drogas, com o objetivo de aumentar a sensibilidade e abreviar o tempo de execução do teste.
Recentemente, o exame tem recebido críticas devido às taxas de sensibilidade e especificidade muito variáveis nos diferentes estudos. Além disso, o resultado do TI não tem implicação terapêutica bem definida, e a reprodutibilidade é limitada3,4.
A Diretriz Europeia de Síncope, atualizada em 2009, descreve as recomendações da metodologia e das indicações do exame e os tipos de resposta esperados5. Neste artigo, discutiremos as atuais indicações, protocolos, limitações e perspectivas desse exame.
O Consenso Americano de Síncope de 2006 não recomenda o TI para avaliação de síncope, porém esse documento recebeu muitas críticas que serão comentadas adiante6,7. Na prática clínica, utilizam-se as indicações preconizadas pela Diretriz Europeia de Síncope5. Essa diretriz estabelece que o TI seja realizado para fins diagnósticos nas seguintes situações.
Em pacientes jovens, sem doença cardíaca evidente ou suspeita, com síncopes recorrentes de origem inexplicada, nos quais a história não é suficientemente típica para o diagnóstico de síncope neuromediada.
Em casos de episódio único de síncope inexplicada, ocorrida em situação de alto risco de trauma físico ou com implicações ocupacionais; ou em casos de síncope recorrente na ausência de cardiopatia, ou ainda, se em paciente portador de cardiopatia, forem excluídas as causas cardíacas de síncope.
Em casos em que a demonstração da susceptibilidade à síncope neuromediada tiver relevância clínica.
Quando o entendimento do padrão de resposta hemodinâmica durante a síncope puder alterar a programação terapêutica.
Na diferenciação de síncope convulsiva e epilepsia.
No diagnóstico diferencial entre síncope reflexa e hipotensão ortostática.
Para a avaliação de pacientes com quedas recorrentes inexplicadas.
Na abordagem de pacientes com pré-síncope ou tonturas recorrentes.
Na avaliação de pacientes com síncopes recorrentes e doenças psiquiátricas.
A diretriz europeia afirma que, nos casos em que o exame é recomendado e na ausência de cardiopatia associada, o resultado positivo com reprodução da síncope espontânea é suficiente para definir o diagnóstico de síncope neuromediada.
A realização de TI para controle de tratamento ou seguimento da SVV a longo prazo não tem sido recomendada. Apesar de a diretriz europeia de síncope não recomendar a realização do TI em pacientes com história clínica típica de SVV, o teste de inclinação tem valor na identificação do tipo de SVV (cardioinibitória, vasodepressora ou mista). Alguns autores recomendam diferentes opções terapêuticas dependendo do tipo de síncope vasovagal, portanto, nesse caso, o TI serviria como orientação terapêutica5,8. Pachon e cols.8 recentemente publicaram uma nova alternativa terapêutica para os pacientes com síncope neurocardiogênica, que seria mais indicado para os pacientes com SVV do tipo cardioinibitória.
Nas descrições dos protocolos já testados, os termos "sensibilidade" e "positividade" confundem-se devido à inexistência de um teste padrão-ouro para diagnóstico da SVV. Quando se considera o diagnóstico clínico como padrão-ouro, tem-se utilizado o termo "sensibilidade do TI", já que o paciente portador da doença foi selecionado por meio da história clínica. Quando o exame é realizado em pacientes com síncope inexplicada, o termo "positividade" é geralmente aplicado. Contudo, nesta revisão, foi padronizado o termo "sensibilidade" para ambas as situações, com o objetivo de simplificar a descrição dos estudos, mas entende-se que, em muitos casos, o termo representa apenas a positividade do exame. A utilização do diagnóstico clínico como padrão-ouro é sujeita a críticas devido à subjetividade inerente ao julgamento médico, entretanto, até o momento, nenhum outro método demonstrou maior acurácia.
Inicialmente, os autores recomendavam apenas a inclinação ortostática por tempo prolongado, sem uso de drogas, denominado protocolo passivo prolongado. Na análise de cinco estudos que avaliaram o resultado da exposição à ortostase passiva, com duração mínima de 40 minutos, os índices de sensibilidade observados foram 13%, 25%, 31%, 35% e 75% (mediana de 31%)9-12. Em contrapartida à baixa sensibilidade, a especificidade foi de 100%, 100%, 95%, 92% e 89%, respectivamente (média de 95%).
Na tentativa de aumentar a acurácia diagnóstica do TI, foi testada a administração de diversas drogas sensibilizantes após a fase passiva, quando o resultado dessa era negativo.
Atualmente, o isoproterenol e o nitrato são as drogas mais utilizadas para esse fim. Nos diversos estudos realizados, a sensibilidade do teste com nitrato variou entre 57,5% e 87%, e a especificidade, entre 70% e 100%, enquanto o teste com isoproterenol apresentou variações entre 42% e 69% e entre 70 e 90%, respectivamente9,11,13-15. O isoproterenol vem sendo abandonado devido à menor sensibilidade, aos inconvenientes do acesso endovenoso e dos efeitos colaterais, principalmente em pacientes com cardiopatia isquêmica16 (
Inicialmente, o nitrato foi utilizado sob a forma de nitroglicerina endovenosa, com sensibilidade de 53% e especificidade de 92%, considerando-se apenas a fase sensibilizada17. Em estudo posterior, os mesmos pesquisadores avaliaram o efeito da nitroglicerina sublingual10. Inicialmente, os pacientes eram submetidos à inclinação de 60° por 45 minutos (inclinação passiva), o que resultava em baixa sensibilidade (25%) e elevada especificidade (100%). Após administração de 300 mg de nitroglicerina sublingual, era observada resposta positiva em mais 26% dos pacientes e em 6% do grupo controle, resultando em uma especificidade de 94%. Dados semelhantes foram apresentados por outros autores nos anos seguintes9,15,18 (
A diretriz europeia de síncope, publicada em 2004, relata uma análise de estudos que utilizaram 20 ou 45 minutos de fase passiva seguida por sensibilização com nitrato e conclui que a sensibilidade dos exames com menor ou maior duração é semelhante (69%
No Brasil, a nitroglicerina sublingual não é comercializada desde 2002, assim, o vasodilatador utilizado é o dinitrato de isossorbida, na dose de 1,25 mg (1/4 do comprimido de uso sublingual), conforme recomendação das Diretrizes para Avaliação e Tratamento de Pacientes com Arritmias Cardíacas, publicada em 200219. Em três estudos que avaliaram o uso desse medicamento durante o TI, a sensibilidade oscilou de 57 a 87%, e a especificidade, de 70 a 100%9,14,15. A dose de 1,25 mg foi avaliada em apenas um desses estudos e foi aquela associada à maior especificidade (100%)15.
A sensibilização do exame com uso de nitrato reproduz os mesmos tipos de resposta vasovagal da inclinação passiva: cardioinibitória, vasodepressora e mista20. Entretanto, o mecanismo pelo qual o nitrato induz síncope vasovagal não está ainda esclarecido, e as hipóteses mais estudadas têm sido: 1) vasodilatação; 2) ativação do sistema nervoso simpático; 3) ação direta no sistema nervoso central (SNC); e 4) ação no sistema nervoso central (SNC) via neuro-hormônios20-22.
O TI deve ser realizado em ambiente tranquilo, com pouca iluminação e temperatura agradável. O acompanhamento é feito por médico e auxiliar de enfermagem, treinados para a realização do exame, e não se recomenda permanência de familiares. A sala deve ser equipada com material de reanimação cardiovascular, embora a utilização seja raramente necessária19. O paciente deve estar em jejum mínimo de quatro horas para líquidos e seis horas para sólidos e deve permanecer deitado previamente à inclinação por, pelo menos, dez minutos19. Deve-se evitar punção venosa nessa fase, mas se for necessária, o tempo de repouso pré-exame deve ser aumentado para ao menos 20 minutos1. A mesa do exame dispõe de suporte para os pés e cintos de segurança e é inclinável até 60 ou 70 graus (
As Diretrizes para Avaliação e Tratamento de Pacientes com Arritmias Cardíacas considera o critério de positividade do TI quando ocorre reprodução dos sintomas espontâneos associada ao colapso hemodinâmico19. Existe controvérsia quanto à interrupção do exame antes de o paciente apresentar a síncope. Muitos autores consideram que é suficiente interromper o TI quando o médico considera que a perda de consciência é iminente - fase denominada pré-síncope - e que não se justifica submeter o paciente a tamanho desconforto em face da hipotensão ou bradicardia, que possibilitem a definição da resposta vasovagal1,26,27. Os estudos mais recentes consideraram o critério de positividade a indução de síncope ou de pré-síncope, quando associada à bradicardia ou hipotensão arterial11,13,14,18,26,28.
A classificação modificada do VASIS (
O tipo de resposta ao TI, entretanto, não necessariamente define o padrão hemodinâmico da síncope clínica do paciente. O estudo ISSUE-2 mostrou que 36% dos pacientes com resposta mista ou vasodepressora ao TI, apresentavam assistolia durante o episódio espontâneo gravado pelo
Além da resposta vasovagal, o TI possibilita o diagnóstico de outras formas de disautonomia e intolerância ortostática. A hipersensibilidade dos seios carotídeos é confirmada se, durante a massagem, ocorrer pausa ventricular maior ou igual a três segundos ou queda da pressão arterial sistólica maior ou igual a 50 mmHg1. A realização da massagem sob inclinação possibilita o diagnóstico de metade dos pacientes com a doença que não seriam diagnosticados se o procedimento fosse realizado apenas em posição supina. Em um estudo retrospectivo com 1.719 pacientes, o diagnóstico de síndrome de hipersensibilidade dos seios carotídeos foi feito em 226 casos durante a manobra em posição supina e em 217 casos somente após a repetição da manobra sob inclinação24. Além disso, a monitorização contínua da PA durante o TI facilita a avaliação do componente vasodepressor, o que é importante para o diagnóstico, já que, na maioria dos casos, a síncope decorre tanto da queda da FC quanto da queda da PA - resposta mista.
Outra disautonomia frequente é a Síndrome de Taquicardia Postural Ortostática ou Síndrome Postural Ortostática Taquicardizante, em que o paciente queixa-se principalmente de palpitações, tonturas e pré-síncope relacionadas ao ortostatismo. O TI é essencial para a confirmação do diagnóstico, que é considerado positivo quando ocorre aumento da FC maior ou igual a 30 bpm após a exposição ortostática em relação à FC basal ou manutenção de FC superior a 120 bpm durante a inclinação30. No outro extremo, está a incompetência cronotrópica, caracterizada pela falha no incremento da frequência cardíaca durante a inclinação, ou seja, incremento menor que 10% da frequência cardíaca basal31. Esse diagnóstico só pode ser feito na ausência do efeito de drogas cronotrópicas negativas.
O TI possibilita também o diagnóstico de outras formas de intolerância ortostática, como, por exemplo, a resposta disautonômica, caracterizada por queda lenta e progressiva da PA para níveis inferiores a 80 mmHg, sem queda da FC, associada a sintomas de hipotensão arterial como sudorese, tonturas e escurecimento visual31. O paciente apresenta esse quadro ao longo de, pelo menos, cinco minutos, sem ocorrência de síncope, e, nesse momento, o exame deve ser interrompido.
As doenças primárias do sistema nervoso autônomo (Falência Autonômica Pura, Síndrome de Shy-Drager e a Atrofia Multissistêmica) ou insuficiências autonômicas secundárias a doenças sistêmicas (Síndrome de Parkinson, diabete melito e Amiloidose) também podem ser avaliadas pelo TI32. São caracterizadas por hipertensão supina e hipotensão ortostática, que não se recuperam após os primeiros minutos de exposição postural. Dependendo da intensidade de acometimento autonômico, esta hipotensão postural pode ser de maior ou menor magnitude e pode estar acompanhada de aumento insuficiente da FC ou não, caracterizando graus mais ou menos avançados de insuficiência autonômica.
O TI é um exame seguro se realizado nas condições recomendadas acima e após exclusão de causas cardíacas para síncope. Nesse sentido, antes da solicitação desse exame, deve ser realizada uma história clínica minuciosa acerca do episódio sincopal. Em face da suspeita de causa cardíaca ou neurológica, deve-se proceder à investigação específica33. Leman e cols.16 reportaram a ocorrência de fibrilação ventricular durante um TI com uso de isoproterenol na dose de 5 µg/kg/min em uma paciente de 80 anos, com história de infarto do miocárdio antigo e que estava em investigação de síncope, mas não havia realizado ecocardiograma ou teste de isquemia miocárdica previamente ao TI. Após desfibrilação com sucesso, a paciente foi submetida à coronariografia que revelou obstrução de 99% na artéria circunflexa.
Em contrapartida, um estudo inglês atestou a segurança desse teste. Foram incluídos 1.969 idosos acima de 60 anos, sendo 44% acima de 75 anos, submetidos ao TI pelo protocolo passivo ou sensibilizado pelo gliceril trinitato34. Apenas uma paciente de 74 anos apresentou fibrilação atrial aos 26 minutos da inclinação passiva, único evento cardiovascular observado durante os exames, e não houve eventos neurológicos. Outro estudo realizado na Espanha não demonstrou qualquer complicação durante o exame de 1.219 indivíduos, desde jovens a idosos, em que se utilizou a metodologia com apenas a fase passiva ou associada à sensibilização com isoproterenol35.
Não é infrequente a ocorrência de assistolia prolongada como resultado do reflexo vasovagal induzido pelo TI, porém, na maioria dos casos, não é necessário iniciar manobras de ressuscitação, sendo o retorno rápido à posição supina ou à posição de Trendelemburg suficientes para a recuperação hemodinâmica e da consciência. Já foi relatada assistolia de 73 segundos, revertida com manobras de ressuscitação e atropina, sem qualquer sequela após o exame36. Usualmente, as pausas são inferiores a 30 segundos, mas pausas maiores não são consideradas complicações, mas respostas exacerbadas1.
Pela capacidade de reproduzir os sintomas do paciente em laboratório, associado à comprovação das alterações hemodinâmicas, o TI é utilizado para confirmar o diagnóstico da SVV há mais de 20 anos. Diretrizes específicas recomendam a utilização para investigação diagnóstica de síncopes de origem inexplicada, pré-síncopes, tonturas, quedas e crises convulsivas.
Em 2006, a Sociedade Americana de Cardiologia apresentou uma Diretriz que sugeria que o TI apresentava pouca contribuição na investigação diagnóstica6. As críticas recaíam sobre a sensibilidade, especificidade, acurácia e reprodutibilidade, e apenas quatro referências foram apresentadas para justificar a desqualificação do teste - enquanto a Diretriz Europeia de síncope não fora citada. Por outro lado, o
Outros autores também questionam a validade do TI3,4. Em relação à sensibilidade e especificidade, alguns consideram que os resultados são muito diversos, a depender do método utilizado, em especial o grau de inclinação, da duração da fase passiva, do uso ou não de drogas sensibilizantes e do tipo de população estudada. A variação de resultados é justificada exatamente pela avaliação de estudos com metodologias muito distintas, uma das razões que levou à padronização do exame na Diretriz Europeia. Petkar e Fitzpatrick3 criticam a baixa sensibilidade do teste apenas com fase passiva e a queda da especificidade quando se utilizam drogas sensibilizantes. Os autores exemplificam a baixa especificidade ao descrever um estudo que encontrou 55% de falsos positivos no teste sensibilizado com isoproterenol3,37. No entanto, nesse estudo, o TI foi realizado com inclinação de 80º, o que sabidamente reduz a especificidade, não sendo recomendado1. Da mesma forma, analisando-se estudos mais recentes, observa-se queda importante da especificidade quando, nos protocolos sensibilizados, a fase passiva tem duração maior ou igual a 30 minutos. Protocolos com fases passivas mais curtas, ou mesmo ausentes, seguidos pela sensibilização com nitrato ou isoproterenol, associam-se a especificidades de 84 a 97%18,28,38, enquanto, nos estudos que utilizaram fases passivas mais prolongadas, observou-se redução nas especificidades (48 a 70%)9,11,15. Assim, a limitação da duração total do exame parece garantir boa especificidade.
A sensibilidade apenas da fase passiva é bastante variável, mas a maioria dos estudos encontrou baixo índice de positividade. Quando essa fase tem duração de 40 a 45 minutos, as sensibilidades encontradas foram de 13%, 25%, 31% e 35%9-11,26. Apenas quando a duração foi de 60 minutos é que a positividade aumentou para 75% com queda da especificidade para 89%.[12] Já nos testes sensibilizados com nitrato, por exemplo, a sensibilidade varia de 53 a 87%9,11,13-15,17,26.
Considerando-se que a associação de drogas aumenta significativamente a sensibilidade do TI e que a queda da especificidade pode ser aceitável, o protocolo combinado é o mais apropriado para uso clínico na investigação diagnóstica da síncope.
Alguns estudos já foram realizados com o objetivo de avaliar a capacidade do resultado do TI de predizer a evolução clínica4. Hachul e cols.39 relataram que, após instituição do tratamento para Síndrome Vasovagal, o TI com resultado negativo associava-se a menor recorrência de sintomas em relação ao resultado positivo (4,9
O estudo ISSUE também é utilizado por alguns autores para justificar o baixo valor prognóstico do TI3,4,43. Foram incluídos 111 pacientes, dos quais apenas 29 (26%) tiveram TI positivo. Em todos os pacientes, foi implantado um monitor de eventos eletrocardiográficos (
Em estudo recente, foram acompanhados 276 pacientes com diagnóstico clínico de SVV por dois anos. O TI, realizado conforme preconizado pela Diretriz Europeia, foi positivo em 37% dos pacientes. Os fatores preditivos positivos de recorrência da síncope foram número de eventos sincopais prévios, sexo feminino e asma brônquica, exceto o TI44. Portanto, até que surjam novos estudos, o resultado do TI não parece ser útil na avaliação prognóstica da síncope.
Em relação à repetição do TI para avaliar a resposta terapêutica, duas variáveis devem ser discutidas. Uma possível limitação dessa análise é a baixa reprodutibilidade do TI quando o primeiro resultado é positivo, que varia de 31 a 92%1. Já a reprodutibilidade do teste negativo é melhor - 85 a 94%1. Outra variável é a própria indefinição de qual medicação é realmente efetiva no tratamento da doença. Já se tentou justificar como uma possível causa de insucesso da terapia com metoprolol, a seleção dos pacientes com resultado positivo no TI sensibilizado com isoproterenol4,45. No entanto, um estudo randomizado e controlado com atenolol também não demonstrou redução dos sintomas, apesar de os pacientes terem sido selecionados a partir da caracterização clínica da síndrome vasovagal, independentemente do resultado do TI46. O insucesso da terapia com implante de marcapasso cardíaco também tem sido atribuído à seleção de pacientes com bradicardia importante ao TI3,4, contudo, outros estudos são necessários para definir a eficácia da estimulação artificial e assim justificar os resultados negativos dos estudos prévios por um viés de seleção.
Apesar de os pacientes com síncope e ausência de cardiopatia terem um ótimo prognóstico, muitos deles são atormentados pela ausência de diagnóstico definitivo, e a ansiedade subsequente pode resultar em episódios mais frequentes de síncope vasovagal. Outro bom exemplo da importância do TI é na investigação de pacientes com história de síncope súbita e com avaliação cardiológica negativa. O TI pode reproduzir a síncope sem pródromos, que ocorre porque o paciente não percebe a queda da pressão arterial ou da frequência cardíaca, ou porque o colapso hemodinâmico desenvolve-se de forma muito rápida.
A SVV é responsável por 31 a 34% dos casos de síncope em idosos47,48. Nessa população, é especialmente importante a realização do TI após exclusão de causa cardíaca, pois o diagnóstico correto e a instituição do tratamento adequado podem prevenir as quedas e as complicações decorrentes da síncope, como fraturas e hematoma subdural. Além disso, o TI aumenta a chance de se identificar hipersensibilidade dos seios carotídeos, que está relacionada a até 20% das síncopes nos idosos49. O exame é também muito útil na diferenciação com quadros epilépticos, e a identificação da síndrome disautonômica nesses pacientes evita as limitações sociais impostas pelo diagnóstico de epilepsia e os efeitos colaterais decorrentes da medicação anticonvulsivante50.
Ainda, é possível caracterizar a síncope psicogênica durante o TI, quando o paciente simula o episódio sincopal sem que se observe qualquer alteração hemodinâmica associada51. Outros diagnósticos associados à síncope, como a intolerância ortostática e a Síndrome de Taquicardia Ortostática Postural, também podem ser revelados ou confirmados pelo TI.
Na tentativa de melhorar a especificidade do exame e a tolerância dos pacientes, têm sido testados protocolos mais curtos do TI. Nesse sentido, os métodos em estudo têm avaliado a redução do tempo ou a exclusão da fase passiva, e os resultados até o momento são conflitantes.
Em pacientes com síncope inexplicada, Bartoletti e cols.38 compararam os resultados da inclinação passiva por 45 minutos
Mais recentemente, Aerts e Dendale28 analisaram a acurácia do TI sem fase passiva. Trinta e oito pacientes e trinta indivíduos saudáveis foram submetidos ao TI após administração de 400 ug de nitroglicerina sublingual, por um período máximo de 30 minutos. Observaram-se sensibilidade de 82%, especificidade de 84% e acurácia de 83%. Os autores relatam ainda que, analisando os resultados obtidos aos 15 minutos, não houve queda significativa da sensibilidade, sugerindo que o exame pudesse ter duração mais curta. Além disso, em comparação com estudos anteriores, foi encontrada elevada sensibilidade, o que os autores atribuem à seleção de pacientes com forte suspeita clínica de síncope vasovagal.
O índice de falsos negativos no TI durante investigação de síncope vasovagal ainda é significativo - chegando até 30%, quando se utiliza o nitrato14. Assim, novas drogas sensibilizantes devem ser testadas para reduzir esse índice. Exames com resultados falsos positivos são menos frequentes, mas os estudos mostram que em média 15% dos pacientes sem história prévia de síncope têm resultado positivo. O esclarecimento dos mecanismos envolvidos e dos limites entre a resposta fisiológica e a resposta patológica certamente facilitará a interpretação do exame.
Outros estudos são necessários também para definir a utilidade do TI na avaliação prognóstica e na programação terapêutica. Já o uso no controle da resposta ao tratamento da SVV depende primeiramente da comprovação da eficácia do tratamento. Estudos randomizados e controlados mostraram que algumas medicações até pouco tempo bastante utilizadas e o uso de dispositivos implantáveis não são eficazes na redução dos eventos sincopais45,46,53.
O TI é um exame útil na investigação da síncope inexplicada. A utilização indiscriminada e sem critérios metodológicos bem demonstrados pode comprometer sua credibilidade e importância.
O exame tem papel relevante no diagnóstico diferencial e tem sido fundamental no entendimento das alterações hemodinâmicas relacionadas às disautonomias. Talvez, com a evolução do conhecimento sobre a fisiopatologia e o tratamento dessas doenças, os resultados do TI possam ser utilizados também na orientação terapêutica.
A metodologia do TI vem sendo aprimorada ao longo do tempo. Assim, os protocolos propostos devem ser avaliados considerando-se os possíveis falsos positivos e falsos negativos, e o objetivo dos futuros estudos deve ser o desenvolvimento de métodos que apresentem melhor acurácia sem perda da especificidade.
Concluindo, o TI é um exame não invasivo importante na avaliação diagnóstica da síncope inexplicada, mas apresenta limitações e algumas vezes não é capaz de definir o diagnóstico. No entanto, essas imperfeições não justificam o abandono do teste, mas a busca pelo aprimoramento da técnica. Na prática clínica, o TI tem seu lugar reconhecido, mas é fundamental que a indicação seja criteriosa e que os protocolos obedeçam aos propostos nas normatizações internacionais, para permitir a interpretação correta dos resultados.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Paula Gonçalves Macedo pela Universidade de Brasília.
Luiz R. Leite SMDB Conj 16 Lote 5 Casa A - Lago Sul 71680160 - Brasília, DF - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 21/06/09; revisado recebido em 01/12/09; aceito em 12/04/10.
El test de inclinación (TI) es muy utilizado para la investigación de síncopes y presíncopes, pues posibilita el diagnóstico de diferentes tipos de disautonomías. La principal causa de síncope es el Síndrome Vasovagal, cuyo diagnóstico es el más frecuente entre las indicaciones de TI. EL examen es utilizado hace cerca de 20 años, pero muchos médicos desconocen la metodología. Son importantes la indicación apropiada, después de exclusión de causas cardíacas de síncope, y la orientación del paciente para garantizar la tranquilidad y la seguridad del test. Existen controversias en la literatura sobre la capacidad diagnóstica y la confiabilidad de los resultados. Los estudios con protocolos diversos pueden explicar la variabilidad de los resultados. En esta revisión, son colocadas las indicaciones y la metodología recomendadas por las directrices, complicaciones, limitaciones y perspectivas de ese examen.
IFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP
IIICentro de Fibrilação Atrial do Distrito Federal - Hospital de Base
IIUniversidade de Brasília, DF - Brasil
Correspondencia
El test de inclinación (TI) es muy utilizado para la investigación de síncopes y presíncopes, pues posibilita el diagnóstico de diferentes tipos de disautonomías. La principal causa de síncope es el Síndrome Vasovagal, cuyo diagnóstico es el más frecuente entre las indicaciones de TI. EL examen es utilizado hace cerca de 20 años, pero muchos médicos desconocen la metodología. Son importantes la indicación apropiada, después de exclusión de causas cardíacas de síncope, y la orientación del paciente para garantizar la tranquilidad y la seguridad del test. Existen controversias en la literatura sobre la capacidad diagnóstica y la confiabilidad de los resultados. Los estudios con protocolos diversos pueden explicar la variabilidad de los resultados. En esta revisión, son colocadas las indicaciones y la metodología recomendadas por las directrices, complicaciones, limitaciones y perspectivas de ese examen.
El test de inclinación (TI) oTilt test es un método muy utilizado para la investigación de síncope, presíncopes, mareos, palpitaciones relacionadas al ortostatismo y cuadros disautonómicos1. Mientras tanto, la principal indicación ha sido la investigación del Síndrome Vasovagal (SVV).
En 1986, Kenny et al. 2 reportaron, por la primera vez, la utilidad del TI en la investigación de pacientes con síncope de probable origen vasovagal. Observaron que la exposición a la inclinación de 60º por 60 minutos desencadenaba el reflejo vasovagal en 66% de los pacientes con síncope de origen inexplicado. Desde entonces, viene siendo testeados protocolos de menor duración o asociados a drogas, con el objetivo de aumentar la sensibilidad y abreviar el tiempo de ejecución del test.
Recientemente, el examen ha recibido críticas debido a las tasas de sensibilidad y especificidad muy variables en los diferentes estudios. Además de eso, el resultado del TI no tiene implicación terapéutica bien definida, y la reproductibilidad es limitada3,4.
La Directriz Europea de Síncope, actualizada en 2009, describe las recomendaciones de la metodología y de las indicaciones del examen y los tipos de respuesta esperados5. En este artículo, discutiremos las actuales indicaciones, protocolos, limitaciones y perspectivas de ese examen.
El Consenso Americano de Síncope de 2006 no recomienda el TI para evaluación de síncope, sin embargo ese documento recibió muchas críticas que serán comentadas más adelante6,7. En la práctica clínica, se utilizan las indicaciones preconizadas por la Directriz Europea de Síncope5. Esa directriz establece que el TI sea realizado para fines diagnósticos en las siguientes situaciones.
En pacientes jóvenes, sin enfermedad cardíaca evidente o sospechada, con síncopes recurrentes de origen inexplicado, en los cuales la historia no es suficientemente típica para el diagnóstico de síncope neuromediado.
En casos de episodio único de síncope inexplicado, ocurrido en situación de alto riesgo de trauma físico o con implicaciones ocupacionales; o en casos de síncope recurrente en ausencia de cardiopatía, o aun, si en paciente portador de cardiopatía, fuesen excluidas las causas cardíacas de síncope.
En casos en que la demostración de la susceptibilidad al síncope neuromediado tuviese relevancia clínica.
Cuando la comprensión del
En la diferenciación de síncope convulsivo y epilepsia.
En el diagnóstico diferencial entre síncope reflejo e hipotensión ortostática.
Para la evaluación de pacientes con caídas recurrentes inexplicadas.
En el abordaje de pacientes con presíncope o mareos recurrentes.
En la evaluación de pacientes con síncopes recurrentes y enfermedades psiquiátricas.
La directriz europea afirma que, en los casos en que el examen es recomendado y en la ausencia de cardiopatía asociada, el resultado positivo con reproducción del síncope espontáneo es suficiente para definir el diagnóstico de síncope neuromediado.
La realización de TI para control de tratamiento o seguimiento de la SVV a largo plazo no ha sido recomendada. A pesar de que la directriz europea de síncope no recomienda la realización del TI en pacientes con historia clínica típica de SVV, el test de inclinación tiene valor en la identificación del tipo de SVV (cardioinhibitorio, vasodepresor o mixto). Algunos autores recomiendan diferentes opciones terapéuticas dependiendo del tipo de síncope vasovagal, por lo tanto, en ese caso, el TI serviría como orientación terapéutica5,8. Pachon et al. 8 recientemente publicaron una nueva alternativa terapéutica para los pacientes con síncope neurocardiogénico, que sería más indicado para los pacientes con SVV del tipo cardioinhibitorio.
En las descripciones de los protocolos ya testeados, los términos "sensibilidad" y "positividad" se confunden debido a la inexistencia de un test
Inicialmente, los autores recomendaban apenas la inclinación ortostática por tiempo prolongado, sin uso de drogas, denominado protocolo pasivo prolongado. En el análisis de cinco estudios que evaluaron el resultado de la exposición a la ortostasis pasiva, con duración mínima de 40 minutos, los índices de sensibilidad observados fueron 13%, 25%, 31%, 35% y 75% (mediana de 31%)9-12. En contrapartida a la baja sensibilidad, la especificidad fue de 100%, 100%, 95%, 92% y 89%, respectivamente (media de 95%).
En la tentativa de aumentar la precisión diagnóstica del TI, fue testeada la administración de diversas drogas sensibilizantes después de la fase pasiva, cuando el resultado de ésta era negativo.
Actualmente, el isoproterenol y el nitrato son las drogas más utilizadas para ese fin. En los diversos estudios realizados, la sensibilidad del test con nitrato varió entre 57,5% y 87%, y la especificidad, entre 70% y 100%, mientras que el test con isoproterenol presentó variaciones entre 42% y 69% y entre 70 y 90%, respectivamente9,11,13-15. EL isoproterenol viene siendo abandonado debido a la menor sensibilidad, a los inconvenientes del acceso endovenoso y de los efectos colaterales, principalmente en pacientes con cardiopatía isquémica16 (
Inicialmente, el nitrato fue utilizado bajo la forma de nitroglicerina endovenosa, con sensibilidad de 53% y especificidad de 92%, considerándose apenas la fase sensibilizada17. En estudio posterior, los mismos investigadores evaluaron el efecto de la nitroglicerina sublingual10. Inicialmente, los pacientes eran sometidos a la inclinación de 60º por 45 minutos (inclinación pasiva), lo que resultaba en baja sensibilidad (25%) y elevada especificidad (100%). Después de administración de 300 mg de nitroglicerina sublingual, era observada respuesta positiva en más de 26% de los pacientes y en 6% del grupo control, resultando en una especificidad de 94%. Datos semejantes fueron presentados por otros autores en los años siguientes9,15,18 (
La directriz europea de síncope, publicada en 2004, relata un análisis de estudios que utilizaron 20 o 45 minutos de fase pasiva seguida por sensibilización con nitrato y concluye que la sensibilidad de los exámenes con menor o mayor duración es semejante (69% versus 62%) sin disminución de la especificidad (94% para los protocolos con 20 minutos de fase pasiva)1. Desde entonces, se recomienda que el TI sea constituido por 20 minutos de fase pasiva y 20 minutos de fase sensibilizada (nitroglicerina o isoproterenol). De ese modo, el protocolo clásico (sin uso de drogas sensibilizantes) viene siendo sustituido por el protocolo que combina la fase pasiva seguida por fase sensibilizada.
En el Brasil, la nitroglicerina sublingual no es comercializada desde 2002, así, el vasodilatador utilizado es el dinitrato de isosorbida, en la dosis de 1,25 mg (1/4 del comprimido de uso sublingual), según recomendación de las Directrices para Evaluación y Tratamiento de Pacientes con Arritmias Cardíacas, publicada en 200219. En tres estudios que evaluaron el uso de ese medicamento durante el TI, la sensibilidad osciló de 57 a 87%, y la especificidad, de 70 a 100%9,14,15. La dosis de 1,25 mg fue evaluada en apenas uno de esos estudios y fue aquella asociada a la mayor especificidad (100%)15.
La sensibilización del examen con uso de nitrato reproduce los mismos tipos de respuesta vasovagal de la inclinación pasiva: cardioinhibitoria, vasodepresora y mixta20. Entre tanto, el mecanismo por el cual el nitrato induce síncope vasovagal no está aun esclarecido, y las hipótesis más estudiadas ha sido: 1. vasodilatación; 2. activación del sistema nervioso simpático; 3. acción directa en el sistema nervioso central (SNC); y 4. Acción en el sistema nervioso central (SNC) vía neurohormonas20-22.
El TI debe ser realizado en ambiente tranquilo, con poca iluminación y temperatura agradable. El control es hecho por médico y auxiliar de enfermería, entrenados para la realización del examen, y no se recomienda permanencia de familiares. La sala debe ser equipada con material de reanimación cardiovascular, aunque la utilización sea raramente necesaria19. El paciente debe estar en ayuno mínimo de cuatro horas para líquidos y seis horas para sólidos y debe permanecer acostado previamente a la inclinación por, por al menos, diez minutos19. Se debe evitar punción venosa en esa fase, pero si fuese necesario, el tiempo de reposo preexamen debe ser aumentado para al menos 20 minutos1. La mesa del examen dispone de soporte para los pies y cinturones de seguridad y es inclinable hasta 60 o 70 grados (
Las Directrices para Evaluación y Tratamiento de Pacientes con Arritmias Cardíacas considera el criterio de positividad del TI cuando ocurre reproducción de los síntomas espontáneos asociada al colapso hemodinámico19. Existe controversia en cuanto a la interrupción del examen antes de que el paciente presente el síncope. Muchos autores consideran que es suficiente interrumpir el TI cuando el médico considera que la pérdida de conciencia es inminente - fase denominada presíncope - y que no se justifica someter al paciente a tamaño disconfort frente a la hipotensión o bradicardia, que posibiliten la definición de la respuesta vasovagal1,26,27. Los estudios más recientes consideraron el criterio de positividad la inducción de síncope o de presíncope, cuando está asociada a la bradicardia o hipotensión arterial11,13,14,18,26,28.
La clasificación modificada del VASIS (Vasovagal Syncope International Study) es la más aceptada para definir los tipos de respuesta al test de inclinación: tipo 1 o mixta; tipo 2A o cardioinhibitoria sin asistolia; tipo 2B o cardioinhibitoria con asistolia; y tipo 3 o vasopresora (
El tipo de respuesta al TI, entre tanto, no necesariamente define el
Además de la respuesta vasovagal, el TI posibilita el diagnóstico de otras formas de disautonomía e intolerancia ortostática. La hipersensibilidad de los senos carotídeos es confirmada si, durante el masaje, ocurre pausa ventricular mayor o igual a tres segundos o caída de la presión arterial sistólica mayor o igual a 50 mmHg1. La realización del masaje bajo inclinación posibilita el diagnóstico de mitad de los pacientes con la enfermedad que no serían diagnosticados si el procedimiento fuese realizado apenas en posición supina. En un estudio retrospectivo con 1.719 pacientes, el diagnóstico de síndrome de hipersensibilidad de los senos carotídeos fue hecho en 226 casos durante la maniobra en posición supina y en 217 casos solamente después de la repetición de la maniobra bajo inclinación24. Además de eso, el monitoreo continuo de la PA durante el TI facilita la evaluación del componente vasodepresor, el que es importante para el diagnóstico, ya que, en la mayoría de los casos, el síncope es consecuencia tanto de la caída de la FC como de la caída de la PA - respuesta mixta.
Otra disautonomía frecuente es el Síndrome de Taquicardia Postural Ortostática o Síndrome Postural Ortostático Taquicardizante, en que el paciente se queja principalmente de palpitaciones, mareos y presíncope relacionados al ortostatismo. El TI es esencial para la confirmación del diagnóstico, que es considerado positivo cuando ocurre aumento de la FC mayor o igual a 30 lpm después de la exposición ortostática en relación a la FC basal o manutención de FC superior a 120 lpm durante la inclinación30. En el otro extremo, está la incompetencia cronotrópica, caracterizada por la falla en el incremento de la frecuencia cardíaca durante la inclinación, o sea, incremento menor que 10% de la frecuencia cardíaca basal31. Ese diagnóstico solo puede ser hecho en la ausencia del efecto de drogas cronotrópicas negativas.
El TI posibilita también el diagnóstico de otras formas de intolerancia ortostática, como, por ejemplo, la respuesta disautonómica, caracterizada por caída lenta y progresiva de la PA a niveles inferiores a 80 mmHg, sin caída de la FC, asociada a síntomas de hipotensión arterial como sudores, mareos y oscurecimiento visual31. El paciente presenta ese cuadro a lo largo de, por lo menos, cinco minutos, sin ocurrencia de síncope, y, en ese momento, el examen debe ser interrumpido.
Las enfermedades primarias del sistema nervioso autónomo (Insuficiencia Autonómica Pura, Síndrome de Shy-Drager y la Atrofia Multisistémica) o insuficiencias autonómicas secundarias a enfermedades sistémicas (Síndrome de Parkinson,
El TI es un examen seguro si es realizado en las condiciones recomendadas encima y después de exclusión de causas cardíacas para síncope. En ese sentido, antes de la solicitud de ese examen, debe ser realizada una historia clínica minuciosa acerca del episodio sincopal. Frente a la sospecha de causa cardíaca o neurológica, se debe proceder a la investigación específica33. Leman et al. 16 reportaron la ocurrencia de fibrilación ventricular durante un TI con uso de isoproterenol en la dosis de 5 ug/kg/min en una paciente de 80 años, con historia de infarto de miocardio antiguo y que estaba en investigación de síncope, pero no había realizado ecocardiograma o test de isquemia miocárdica previamente al TI. Después de desfibrilación con éxito, la paciente fue sometida a coronariografía que reveló obstrucción de 99% en la arteria circunfleja.
En contrapartida, un estudio inglés certificó la seguridad de ese test. Fueron incluidos 1.969 añosos encima de 60 años, siendo 44% encima de 75 años, sometidos al TI por el protocolo pasivo o sensibilizado por el gliceril trinitato34. Apenas una paciente de 74 años presentó fibrilación atrial a los 26 minutos de la inclinación pasiva, único evento cardiovascular observado durante los exámenes, y no hubo eventos neurológicos. Otro estudio realizado en España no demostró ninguna complicación durante el examen de 1.219 individuos, desde jóvenes a añosos, en que se utilizó la metodología con apenas la fase pasiva o asociada a la sensibilización con isoproterenol35.
No es infrecuente la ocurrencia de asistolia prolongada como resultado del reflejo vasovagal inducido por el TI, sin embargo, en la mayoría de los casos, no es necesario iniciar maniobras de resucitación, siendo el retorno rápido a la posición supina o a la posición de Trendelemburg suficientes para la recuperación hemodinámica y de la conciencia. Ya fue relatada asistolia de 73 segundos, revertida con maniobras de resucitación y atropina, sin ninguna secuela después del examen36. Usualmente, las pausas son inferiores a 30 segundos, pero pausas mayores no son consideradas complicaciones, pero respuestas exacerbadas1.
Por la capacidad de reproducir los síntomas del paciente en laboratorio, asociado a la comprobación de las alteraciones hemodinámicas, el TI es utilizado para confirmar el diagnóstico de la SVV hace más de 20 años. Directrices específicas recomiendan la utilización para investigación diagnóstica de síncopes de origen inexplicada, presíncopes, mareos, caídas y crisis convulsivas.
En 2006, la Sociedad Americana de Cardiología presentó una Directriz que sugería que el TI presentaba poca contribución en la investigación diagnóstica6. Las críticas recaían sobre la sensibilidad, especificidad, precisión y reproductibilidad, y apenas cuatro referencias fueron presentadas para justificar la descalificación del test - mientras que la Directriz europea de síncope no fue citada. Por otro lado, el Ad Hoc Syncope Consortium argumentó que tal documento fue incompleto, presentó apenas una visión parcial del contexto de la enfermedad y pecó de no aportar evidencias importantes y actualizadas, tales como la no citación de la Directriz europea de síncope7.
Otros autores también cuestionan la validez del TI3,4. En relación a la sensibilidad y especificidad, algunos consideran que los resultados son muy diversos, dependiendo del método utilizado, en especial el grado de inclinación, de la duración de la fase pasiva, del uso o no de drogas sensibilizantes y del tipo de población estudiada. La variación de resultados es justificada exactamente por la evaluación de estudios con metodologías muy distintas, una de las razones que llevó a la estandarización del examen en la directriz europea. Petkar y Fitzpatrick3 critican la baja sensibilidad del test apenas con fase pasiva y la caída de la especificidad cuando se utilizan drogas sensibilizantes. Los autores ejemplifican la baja especificidad al describir un estudio que encontró 55% de falsos positivos en el test sensibilizado con isoproterenol3,37. Mientras tanto, en ese estudio, el TI fue realizado con inclinación de 80º, lo que sabidamente reduce la especificidad, no siendo recomendado1. De la misma forma, analizando estudios más recientes, se observa caída importante de la especificidad cuando, en los protocolos sensibilizados, la fase pasiva tiene duración mayor o igual a 30 minutos. Protocolos con fases pasivas más cortas, o aun ausentes, seguidos por la sensibilización con nitrato o isoproterenol, se asocian a especificidades de 84 a 97%18,28,38, mientras que, en los estudios que utilizaron fases pasivas más prolongadas, se observó reducción en las especificidades (48 a 70%)9,11,15. Así, la limitación de la duración total del examen parece garantizar buena especificidad.
La sensibilidad apenas de la fase pasiva es bastante variable, pero la mayoría de los estudios encontró bajo índice de positividad. Cuando esa fase tiene duración de 40 a 45 minutos, las sensibilidades encontradas fueron de 13%, 25%, 31% y 35%9-11,26. Apenas cuando la duración fue de 60 minutos es que la positividad aumentó a 75% con caída de la especificidad para 89%. [12] Ya en los tests sensibilizados con nitrato, por ejemplo, la sensibilidad varía de 53 a 87%9,11,13-15,17,26.
Considerando que la asociación de drogas aumenta significativamente la sensibilidad del TI y que la caída de la especificidad puede ser aceptable, el protocolo combinado es el más apropiado para uso clínico en la investigación diagnóstica del síncope.
Algunos estudios ya fueron realizados con el objetivo de evaluar la capacidad del resultado del TI de predecir la evolución clínica4. Hachul et al. 39 relataron que, después de institución del tratamiento para Síndrome Vasovagal, el TI con resultado negativo se asociaba a menor recurrencia de síntomas en relación al resultado positivo (4.9
El estudio ISSUE también es utilizado por algunos autores para justificar el bajo valor pronóstico del TI3,4,43. Fueron incluidos 111 pacientes, de los cuales apenas 29 (26%) tuvieron TI positivo. En todos los pacientes, fue implantado un monitor de eventos electrocardiográficos (
En estudio reciente, fueron controlados 276 pacientes con diagnóstico clínico de SVV por dos años. EL TI, realizado según lo preconizado por la directriz europea, fue positivo en 37% de los pacientes. Los factores predictivos positivos de recurrencia del síncope fueron número de eventos sincopales previos, sexo femenino y asma bronquial, excepto el TI44. Por lo tanto, hasta que surjan nuevos estudios, el resultado del TI no parece ser útil en la evaluación pronóstica del síncope.
En relación a la repetición del TI para evaluar la respuesta terapéutica, dos variables deben ser discutidas. Una posible limitación de ese análisis es la baja reproductibilidad del TI cuando el primer resultado es positivo, que varía de 31 a 92%1. La reproductibilidad del test negativo es mejor - 85 a 94%1. Otra variable es la propia indefinición de cual medicación es realmente efectiva en el tratamiento de la enfermedad. Ya se trató de justificar como una posible causa de fracaso de la terapia con metoprolol, la selección de los pacientes con resultado positivo en el TI sensibilizado con isoproterenol4,45. Mientras tanto, un estudio randomizado y controlado con atenolol tampoco demostró reducción de los síntomas, a pesar de que los pacientes fueron seleccionados a partir de la caracterización clínica del síndrome vasovagal, independientemente del resultado del TI46. El fracaso de la terapia con implante de marcapasos cardíaco también ha sido atribuido a la selección de pacientes con bradicardia importante al TI3,4, con todo, otros estudios son necesarios para definir la eficacia de la estimulación artificial y así justificar los resultados negativos de los estudios previos por un sesgo de selección.
A pesar de que los pacientes con síncope y ausencia de cardiopatía tienen un óptimo pronóstico, muchos de ellos son atormentados por la ausencia de diagnóstico definitivo, y la ansiedad subsecuente puede resultar en episodios más frecuentes de síncope vasovagal. Otro buen ejemplo de la importancia del TI está en la investigación de pacientes con historia de síncope súbita y con evaluación cardiológica negativa. El TI puede reproducir el síncope sin pródromos, que ocurre porque el paciente no percibe la caída de la presión arterial o de la frecuencia cardíaca, o porque el colapso hemodinámico se desarrolla de forma muy rápida.
El SVV es responsable por 31 a 34% de los casos de síncope en añosos47,48. En esa población, es especialmente importante la realización del TI después de exclusión de causa cardíaca, pues el diagnóstico correcto y la institución del tratamiento adecuado pueden prevenir las caídas y las complicaciones decurrentes del síncope, como fracturas y hematoma subdural. Además de eso, el TI aumenta la posibilidad de identificar hipersensibilidad de los senos carotídeos, que está relacionada a hasta 20% de los síncopes en los añosos49. El examen es también muy útil en la diferenciación con cuadros epilépticos, y la identificación del síndrome disautonómica en esos pacientes evita las limitaciones sociales impuestas por el diagnóstico de epilepsia y los efectos colaterales decurrentes de la medicación anticonvulsivante50.
Aun, es posible caracterizar el síncope psicogénico durante el TI, cuando el paciente simula el episodio sincopal sin que se observe ninguna alteración hemodinámica asociada51. Otros diagnósticos asociados al síncope, como la intolerancia ortostática y el Síndrome de Taquicardia Ortostática Postural, también pueden ser revelados o confirmados por el TI.
En la tentativa de mejorar la especificidad del examen y la tolerancia de los pacientes, han sido testeados protocolos más cortos del TI. En ese sentido, los métodos en estudio han evaluado la reducción del tiempo o la exclusión de la fase pasiva, y los resultados hasta el momento son conflictivos.
En pacientes con síncope inexplicado, Bartoletti et al. 38 compararon los resultados de la inclinación pasiva por 45 minutos
Más recientemente, Aerts y Dendale28 analizaron la precisión del TI sin fase pasiva. Treinta y ocho pacientes y treinta individuos sanos fueron sometidos al TI después de administración de 400 ug de nitroglicerina sublingual, por un período máximo de 30 minutos. Se observaron sensibilidad de 82%, especificidad de 84% y precisión de 83%. Los autores relatan aun que, analizando los resultados obtenidos a los 15 minutos, no hubo caída significativa de la sensibilidad, sugiriendo que el examen pudiese tener duración más corta. Además de eso, en comparación con estudios anteriores, fue encontrada elevada sensibilidad, lo que los autores atribuyen a la selección de pacientes con fuerte sospecha clínica de síncope vasovagal.
El índice de falsos negativos en el TI durante investigación de síncope vasovagal aun es significativo - llegando hasta 30%, cuando se utiliza el nitrato14. Así, nuevas drogas sensibilizantes deben ser probadas para reducir ese índice. Exámenes con resultados falsos positivos son menos frecuentes, pero los estudios muestran que en media 15% de los pacientes sin historia previa de síncope tienen resultado positivo. El esclarecimiento de los mecanismos envueltos y de los límites entre la respuesta fisiológica y la respuesta patológica ciertamente facilitará la interpretación del examen.
Otros estudios son necesarios también para definir la utilidad del TI en la evaluación pronóstica y en la programación terapéutica. Ya el uso en el control de la respuesta al tratamiento del SVV depende primeramente de la comprobación de la eficacia del tratamiento. Estudios randomizados y controlados mostraron que algunas medicaciones hasta hace poco tiempo bastante utilizadas y el uso de dispositivos implantables no son eficaces en la reducción de los eventos sincopales45,46,53.
El TI es un examen útil en la investigación del síncope inexplicado. La utilización indiscriminada y sin criterios metodológicos bien demostrados puede comprometer su credibilidad e importancia.
El examen tiene papel relevante en el diagnóstico diferencial y ha sido fundamental en la comprensión de las alteraciones hemodinámicas relacionadas a las disautonomías. Tal vez, con la evolución del conocimiento sobre la fisiopatología y el tratamiento de esas enfermedades, los resultados del TI puedan ser utilizados también en la orientación terapéutica.
La metodología del TI viene siendo mejorada a lo largo del tiempo. Así, los protocolos propuestos deben ser evaluados considerando los posibles falsos positivos y falsos negativos, y el objetivo de los futuros estudios debe ser el desarrollo de métodos que presenten mejor precisión sin pérdida de la especificidad.
Concluyendo, el TI es un examen no invasivo importante en la evaluación diagnóstica del síncope inexplicado, pero presenta limitaciones y algunas veces no es capaz de definir el diagnóstico. Mientras tanto, esas imperfecciones no justifican el abandono del test, pero la búsqueda por el mejoramiento de la técnica. En la práctica clínica, el TI tiene su lugar reconocido, pero es fundamental que la indicación sea criteriosa y que los protocolos obedezcan a los propuestos en las normatizaciones internacionales, para permitir la interpretación correcta de los resultados.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiamiento externas.
Este artículo es parte de disertación de Maestría de Paula Gonçalves Macedo por la Universidad de Brasilia.
The head-up tilt test (HUTT) is widely used for investigation of syncope and presyncope, since it allows diagnosing different types of dysautonomia. The main cause of syncope is the vasovagal syndrome, the most common diagnosis among patients with HUTT indication. The test has been used for nearly 20 years, but many doctors are unaware of the methodology. After the cardiac causes of syncope are ruled out, the appropriate indication of the test and instructions to patients are important to ensure that the test will be carried out in a safe and relaxed manner. There are controversies in the literature over the diagnostic capacity and reliability of results. Studies with various protocols may explain the variability of results. This review describes the guidelines-recommended methodology and indications, complications, limitations and perspectives of this test.
IFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP
IICentro de Fibrilação Atrial do Distrito Federal - Hospital de Base
IIIUniversidade de Brasília, DF - Brazil
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The head-up tilt test (HUTT) is widely used for investigation of syncope and presyncope, since it allows diagnosing different types of dysautonomia. The main cause of syncope is the vasovagal syndrome, the most common diagnosis among patients with HUTT indication. The test has been used for nearly 20 years, but many doctors are unaware of the methodology. After the cardiac causes of syncope are ruled out, the appropriate indication of the test and instructions to patients are important to ensure that the test will be carried out in a safe and relaxed manner. There are controversies in the literature over the diagnostic capacity and reliability of results. Studies with various protocols may explain the variability of results. This review describes the guidelines-recommended methodology and indications, complications, limitations and perspectives of this test.
The head-up tilt test (HUTT) is a widely used method for investigation of syncope, presyncope, dizziness, palpitations related to orthostatism and dysautonomia symptoms1. However, the main indication has been to investigate the vasovagal syndrome (VVS).
In 1986, Kenny et al2 reported, for the first time, the usefulness of HUTT in the investigation of patients with syncope of probable vasovagal origin. They noted that the exposure to a 60° tilt for 60 minutes triggered the vasovagal reflex in 66% of patients with syncope of unexplained origin. Since then, protocols of shorter duration or drug-potenciated protocols have been used, so as to increase sensitivity and shorten the execution time of the test.
Lately, the test has been criticized due to a great variation in sensitivity and specificity rates in different studies. Furthermore, the result of the HUTT has well-defined therapeutic implications and the reproducibility is limited3,4.
The European Guidelines on Diagnosis and Management of Syncope, updated in 2009, describe the recommendations of the methodology and the indications of the test and types of response that are expected5. In this paper, we discuss the current indications, protocols, limitations and perspectives of this test.
The 2006 American Heart Association Scientific Statement on The Evaluation of Syncope does not recommend HUTT for evaluation of syncope, but such document has attracted widespread criticism, which will be commented on below6,7. In clinical practice, the indications described by the European Guidelines of Syncope are used5. These guidelines state that the HUTT shall be used for diagnostic purposes in the situations below.
In young patients, without obvious or suspected heart disease, with recurrent syncope of unexplained origin, in which the history is not typical enough for the diagnosis of neurally mediated syncope.
In cases of a single episode of unexplained syncope, which occurred in situation where there is high risk of physical injury or with occupational implications; or in cases of recurrent syncope in the absence of heart disease, or yet, if in patients with heart disease, the cardiac causes of syncope are ruled out.
In cases where the demonstration of susceptibility to neurally mediated syncope is clinically relevant.
When understanding the pattern of hemodynamic response during syncope may alter the treatment planning.
In the differentiation between convulsive syncope and epilepsy.
In diagnosis to differentiate between reflex syncope and orthostatic hypotension.
For the evaluation of patients that have had unexplained recurrent falls.
When dealing with patients with presyncope or recurrent dizziness.
In the evaluation of patients with recurrent syncope and psychiatric illnesses.
The European guidelines state that, in cases in which the test is recommended and in the absence of an associated heart disease, the positive result with reproduction of the spontaneous syncope is sufficient for defining the diagnosis of neurally mediated syncope.
The use of HUTT for controlling treatments or for monitoring the VVS in the long term has not been recommended. Even though the European guidelines on syncope do not recommend the HUTT for patients that have a typical clinical history of VVS, the tilt test is valuable in identifying the type of VVS (cardioinhibitory, vasodepressor or mixed). Some authors recommend different treatment options depending on the type of vasovagal syncope, so in this case, HUTT would serve as therapeutic guidance5,8. Pachon et al8 recently published a new therapeutic alternative for patients with neurocardiogenic syncope, which would be more suitable for patients with cardioinhibitory VVS.
In the descriptions of previous protocols, the terms "sensitivity" and "positivity" get mixed up due to the absence of a gold standard test for diagnosing VVS. When the clinical diagnosis is considered to be the gold standard, the term "HUTT sensitivity" has been used, because the patient with the disease was selected according to the clinical history. When the test is carried out in patients with unexplained syncope, the term "positivity" is generally applied. However, in this review, the term "sensitivity" was standardized for both situations, in order to simplify the description of the studies, but it is understood that in many cases, the term represents only the positivity of the test. The use of clinical diagnosis as the gold standard has been criticized because of the subjectivity inherent in medical judgment. However, to date, no other method has proved to be more accurate.
Initially, the authors recommended only the orthostatic tilt for prolonged periods, without the use of drugs, which is called the extended passive protocol. In the analysis of five studies that evaluated the result of exposure to passive orthostasis, lasting at least 40 minutes, the sensitivity rates noted were 13%, 25%, 31%, 35% and 75% (median of 31%)9-12. In contrast to the low sensitivity, the specificity was 100%, 100%, 95%, 92% and 89%, respectively (mean of 95%).
In an attempt to increase the diagnostic accuracy of HUTT, the administration of various sensitizing drugs was tested after a negative passive phase.
Currently, isoproterenol and nitrate are the drugs most commonly used for this purpose. In the several studies conducted, the sensitivity of the test with nitrate ranged between 57.5% and 87%, and the specificity between 70% and 100%, while the test with isoproterenol showed variations between 42% and 69% and between 70 and 90%, respectively9,11,13-15. Isoproterenol is being abandoned due to the lower sensitivity, inconvenience of intravenous access and side effects, especially in patients with ischemic heart disease16 (
Initially, nitrate was used in the form of intravenous nitroglycerin, with sensitivity of 53% and specificity of 92%, considering only the sensitized phase17. In a subsequent study, the same researchers evaluated the effect of sublingual nitroglycerin10. Initially, patients lay on a table that was tilted up to an angle of 60° for 45 minutes (passive tilt), which resulted in low sensitivity (25%) and high specificity (100%). After administration of 300 mg of sublingual nitroglycerin, a positive response was observed in more than 26% of the patients and in 6% of the control group, resulting in a specificity of 94%. Similar data were presented by other authors in subsequent years9,15,18 (
The European guidelines on syncope, published in 2004, reported an analysis of studies that used 20 or 45 minutes of passive phase followed by sensitization with nitrate. The conclusion reached was that the sensitivity of tests of shorter or longer duration is similar (69% versus 62%), without any decrease in specificity (94% for the protocols with 20 minutes of passive phase)1. Since then, it is recommended that the HUTT should consist of 20 minutes of passive phase and 20 minutes of sensitized phase (nitroglycerin or isoproterenol). Thus, the classical protocol (without the use of sensitizing drugs) has been replaced by the protocol that combines the passive phase followed by the sensitized phase.
In Brazil, sublingual nitroglycerin has not been traded since 2002, so the vasodilator used is isosorbide dinitrate, at a dose of 1.25 mg (1/4 of the sublingual administration pill), as recommended by the Brazilian Guidelines for Evaluation and Treatment of Patients with Cardiac Arrhythmias, published in 200219. In three studies that evaluated the use of this drug during the HUTT, the sensitivity ranged from 57 to 87%, and specificity from 70 to 100%9,14,15. The dose of 1.25 mg was evaluated in only one of these studies and it was the one related to the highest specificity (100%)15.
The sensitization of the test with the use of nitrate reproduces the same types of vasovagal responses as the passive tilt: cardioinhibitory, vasodepressor and mixed20. However, the mechanism by which nitrate induces vasovagal syncope is still not understood, and the most studied hypotheses have been: 1. vasodilatation, 2. activation of the sympathetic nervous system, 3. direct action in the central nervous system (CNS), and 4. action in the central nervous system (CNS) via neurohormones20-22.
HUTT must be conducted in a quiet environment, with dimmed lighting and pleasant temperature. The monitoring is carried out by doctors and nursing technicians, trained for the test, and the presence of relatives is not recommended. The room must be equipped with cardiac resuscitation materials, although the use of such materials is rarely necessary19. Patients must fast for at least four hours for liquids and six hours for solids and they must lie down for at least ten minutes, before the tilting19. Venipuncture should be avoided in this phase, but if necessary, the resting time before the test should be increased to at least 20 minutes1. The test table has a footrest and safety straps and it can be tilted up to 60 or 70 degrees (
The Brazilian Guidelines for Evaluation and Treatment of Patients with Cardiac Arrhythmias considers the HUTT positivity criterion when there is reproduction of the spontaneous symptoms associated with the hemodynamic collapse19. There is controversy surrounding the interruption of the test before the occurrence of syncope. Many authors consider that it is enough to stop the HUTT when the doctor believes that the loss of consciousness is imminent – phase called presyncope -, and there is no reason to subject the patient to the huge discomfort resulting from hypotension or bradycardia, which will allow defining the vasovagal response1,26,27. More recent studies have considered that the positivity criterion is the induction of syncope or presyncope, when associated with bradycardia or hypotension11,13,14,18,26,28.
A modified classification of VASIS (Vasovagal Syncope International Study) is the most accepted one to define the types of response to tilt testing: type 1 or mixed; type 2A or cardioinhibitory without asystole; type 2B or cardioinhibitory with asystole; and type 3 or vasodepressor (
However, the type of response to HUTT does not necessarily define the hemodynamic pattern of the patient’s clinical syncope. The ISSUE-2 study showed that 36% of patients with mixed or vasodepressor response to HUTT had asystole during a spontaneous episode recorded by the loop recorder29. Thus, more recently, it has been considered that the most important aspect of the response to tilt testing is the differentiation between reflex syncope and other forms of orthostatic intolerance5.
Besides the vasovagal response, HUTT allows diagnosing other forms of dysautonomia and orthostatic intolerance. The carotid sinus hypersensitivity is confirmed if, during the massage, there is a ventricular pause that exceeds or is equal to three seconds or if there a drop in systolic blood pressure that is greater than or equal to 50 mmHg1. The massage during tilt allows diagnosing half of the patients with the disease that would not be diagnosed if the procedure was performed only in a supine position. In a retrospective study with 1,719 patients, the diagnosis of carotid sinus hypersensitivity was made in 226 cases during the procedure in the supine position and in 217 cases only after repeating the procedure at a tilted position24. In addition, the continuous monitoring of BP during the HUTT makes it easier to evaluate the vasodepressor component, which is important for the diagnosis because, in most cases, syncope results both from the drop in HR and the decrease in BP - mixed response.
Another frequent dysautonomia is the Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome or Postural Tachycardia Syndrome, in which the patient complains mainly of palpitations, dizziness and presyncope related to orthostatism. HUTT is essential to confirm the diagnosis, which is considered positive when there is an increase in HR that is greater than or equal to 30 bpm, after orthostatic exposure in relation to basal HR or maintenance of HR above 120 bpm during the tilt30. On the other hand, there is the chronotropic incompetence, which is characterized by the failure to increase the heart rate during the tilt, i.e., an increase of less than 10% of the baseline heart rate31. This diagnosis can only be made when there are no effects of negative chronotropic drugs.
HUTT also allows diagnosing other forms of orthostatic intolerance, such as the dysautonomic response, characterized by slow and progressive drop in BP to below 80 mmHg, without any drop in HR, associated with symptoms of hypotension such as sudoresis, dizziness and blurred vision31. The patient has these symptoms for at least five minutes without the occurrence of syncope, and at such moment, the examination shall be discontinued.
The primary diseases of the autonomic nervous system (Pure Autonomic Failure, Shy-Drager Syndrome and Multiple System Atrophy) or secondary autonomic failures to systemic diseases (Parkinson’s Syndrome, Diabetes mellitus and Amyloidosis) can also be evaluated by HUTT32. They are characterized by supine hypertension and orthostatic hypotension, which do not recover after the first few minutes of postural exposure. Depending on the intensity of the autonomic impairment, this postural hypotension may be of greater or lesser magnitude and it may be accompanied by insufficient increase in HR or not, thereby indicating more or less advanced degrees of autonomic failure.
HUTT is a safe examination if it is carried out under the conditions recommended above and if the cardiac causes for syncope are ruled out. In this sense, before requesting this test, it is important to survey the clinical history of the syncope episode. If there is the suspicion of cardiac or neurological cause, the specific investigation must be conducted33. Leman et al16. reported the occurrence of ventricular fibrillation during a tilt test with the use of isoproterenol at a dose of 5 ug/kg/min, in an 80-year-old patient, with history of previous myocardial infarction and who was being tested for syncope, but who had not undergone an echocardiogram or had not been tested for myocardial ischemia prior to the HUTT. After successful defibrillation, the patient underwent coronary angiography, which revealed 99% obstruction of the circumflex artery.
In contrast, an English study attested to the safety of this test. The study included 1,969 elderly people aged over 60, 44% of whom were over 75 years old. The tilt test consisted of a passive phase followed by a sensitized phase with using the passive protocol or the protocol sensitized by glyceryl trinitrate34. Only a 74-year-old patient had atrial fibrillation at the 26th minute of the passive tilt, which was the only cardiovascular event observed during the tests, and there was no neurological event. Another study conducted in Spain showed no complications during the examination of 1,219 individuals, including young and old people, in which the methodology with only the passive phase was used or the passive phase together with isoproterenol sensitization35.
The occurrence of prolonged asystole, as a result of vasovagal reflex induced by HUTT, is not rare, but in most cases, it is not necessary to initiate resuscitation, because the quick return to the supine position or Trendelenburg position is enough for regaining of consciousness. There have been reports of asystole of 73 seconds, which was reversed with resuscitation and atropine, without any sequelae after the examination36. The pauses usually last less than 30 seconds, but longer pauses are not considered major complications. Such pauses are considered exacerbated responses1.
Due to its capacity to reproduce the patient’s symptoms in a laboratory, together with the corroboration of hemodynamic changes, the tilt test has been used to confirm the diagnosis of VVS for over 20 years. Specific guidelines recommend the use for diagnosis of syncope of unexplained origin, presyncope, dizziness, falls and seizures.
In 2006, the American Heart Association Scientific Statement suggested that HUTT contributed little to the diagnostic investigation6. The criticism was about the sensitivity, specificity, accuracy and reproducibility, and only four references were provided to justify the disqualification of the test - while the European Guidelines on syncope were not cited. On the other hand, the Ad Hoc Syncope Consortium argued that such document was incomplete, showed only a partial view of the disease context and failed to mention current and important evidence, such as the European Guidelines on syncope7.
Other authors have also questioned the validity of HUTT3,4. With regard to sensitivity and specificity, some people consider that the results are very different, depending on the method used, specially the degree of tilt, duration of the passive phase, the use or non-use of sensitizing drugs and the type of population studied. The variation in results is justified exactly by the evaluation of studies that use very different methodologies, which is one of the reasons that led to the standardization of the test in the European Guidelines. Petkar e Fitzpatrick3 criticize the low sensitivity of the test with only the passive phase and the decrease in specificity when sensitizing drugs are used. The authors illustrate the low specificity by mentioning a study that found 55% false positives in a test sensitized with isoproterenol3,37. However, in this study, the tilt test was carried out with a tilt of 80 degrees, which is known to reduce the specificity and it is not recommended1. Likewise, when one analyzes more recent studies, it is possible to notice a significant decrease in specificity when, in sensitized protocols, the duration of the passive phase is equal to or more than 30 minutes. Protocols with shorter passive phases, or even without a passive phase, followed by sensitization with nitrate or isoproterenol, are linked with specificities that range from 84 to 97%18,28,38, whereas, in studies that used a more prolonged passive phase, there was a decrease in specificities (48 to 70%)9,11,15. Therefore, limiting the total duration of the examination seems to guarantee good specificity.
The sensitivity of the passive phase alone is highly variable, but most studies have found low rates of positivity. When this phase lasted between 40 and 45 minutes, the sensitivities found were 13%, 25%, 31% and 35%9-11,26. It was only when the duration was 60 minutes that the positivity increased to 75% yet the specificity decreased to 89%12 . As for the tests sensitized with nitrate, for example, the sensitivity varies between 53 and 87%9,11,13-15,17,26.
Considering that the combination with drugs significantly increases the sensitivity of HUTT and that the decrease in specificity may be acceptable, the combined protocol is most suitable for clinical use in the diagnostic investigation of syncope.
Some studies have been conducted to evaluate the ability of the HUTT result to predict the clinical evolution4. Hachul et al39 reported that, after the institution of the treatment for Vasovagal Syndrome, the HUTT with negative result was associated with the lower recurrence of symptoms in relation to the positive result (4.9
The ISSUE study is also used by some authors to justify the low prognostic value of HUTT3,4,43. One hundred and eleven patients were included, and only 29 of them (26%) had a positive HUTT. A device to monitor electrocardiographic events (loop recorder) was implanted in all patients, and it was possible to notice that there was a relationship between the HUTT positivity and the bradycardias recorded in the event monitoring device. However, the etiologic diagnosis of syncope was possible in only 20 (18%) patients (16 due to asystole lasting longer than three seconds, three due to severe bradycardia and one due to paroxysmal supraventricular tachycardia), despite the use of an implantable device that could monitor events for up to 15 months. The small number of patients with positive outcome in each one of the tests makes it difficult to reach a more reliable conclusion on the data.
In a recent study, 276 patients diagnosed with VVS were monitored for two years. The HUTT, which was carried out as recommended by European guidelines, was positive in 37% of patients. The positive predictive factors for syncope recurrence were the number of prior syncope events, female gender and bronchial asthma, but not the HUTT44. Therefore, before the emergence of new studies, the result of HUTT does not seem to be useful in the prognostic evaluation of syncope.
With respect to the repetition of HUTT to assess the therapeutic response, two variables should be discussed. A possible limitation of this analysis is the poor reproducibility of HUTT when the first result is positive, which ranges from 31 to 92%1. On the other hand, the reproducibility of the negative test is better - 85 to 94%1 . Another variable is the very failure to define which medication is really effective in treating the disease. There have been attempts to explain the failure of the therapy with metoprolol, by attributing the cause of such failure to the selection of patients with positive result in the HUTT sensitized with isoproterenol4,45. However, a randomized and controlled study with atenolol also showed no reduction in symptoms, although the selection of patients was based on the clinical characterization of vasovagal syndrome, regardless of the outcome of HUTT46. The failure of the therapy with the use of a pacemaker has also been attributed to the selection of patients with bradycardia during the HUTT3,4. However, further studies are needed to define the efficacy of artificial cardiac stimulation and, this way, justify the negative results of previous studies by a selection bias.
Even though the prognosis of patients with syncope and without heart disease is excellent, many of them are tormented by the absence of a definitive diagnosis, and the subsequent anxiety may result in more frequent episodes of vasovagal syncope. Another good example of the importance of the tilt test is the investigation of patients with a history of sudden syncope and with negative cardiac evaluation. The HUTT can reproduce the syncope without prodromes, which occur either because the patient does not notice the drop in blood pressure or heart rate, or because the hemodynamic collapse develops very quickly.
The VVS is responsible for 31 to 34% of the syncope cases in the elderly47,48 In this population, it is especially important to perform the HUTT after the cardiac causes are ruled out, because the correct diagnosis and appropriate treatment can prevent falls and complications resulting from the syncope, such as fractures and subdural hematoma. In addition, the HUTT increases the chance of identifying carotid sinus hypersensitivity, which is linked with up to 20% of syncopes in the elderly49. The test is also very useful in the differentiation with epileptic symptoms, and the identification of the dysautonomia syndrome in these patients avoids the social limitations imposed by the diagnosis of epilepsy and side-effects resulting from the anticonvulsant medication50.
In addition, it is possible to characterize the psychogenic syncope during the HUTT, when the patient simulates the syncope episode, without any sign of related hemodynamic change51. Other diagnoses associated with syncope, such as orthostatic intolerance and Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome, also may be revealed or confirmed by HUTT.
In an attempt to improve the specificity of the test and patients, shorter HUTT protocols have been tested. In this sense, the methods under study have evaluated the reduction in time or the exclusion of the passive phase, and the results so far are conflicting.
In patients with unexplained syncope, Bartoletti et al38 compared the results of passive tilt for 45 minutes
More recently, Aerts and Dendale28 analyzed the accuracy of HUTT without passive phase. The tilt test was carried out with thirty-eight patients and thirty healthy subjects after administration of 400 ug of sublingual nitroglycerin, for a maximum period of 30 minutes. The noted sensitivity was of 82%, the specificity was of 84% and the accuracy of 83%. The authors also reported that, when the results achieved at 15 minutes were analyzed, there was no significant decrease in sensitivity, which suggested that the test could be shorter. Furthermore, compared with previous studies, high sensitivity was found, which the authors attributed to the selection of patients that were strongly suspected of having vasovagal syncope.
The rate of false negatives in the HUTT during the investigation of vasovagal syncope is still significant - up to 30% when the nitrate is used14. Thus, new sensitizing drugs must be tested to reduce this rate. Examinations with false positives are less common, but studies show that, on average, 15% of patients with no history of syncope have a positive result. Undoubtedly, the elucidation of the mechanisms involved and the limits between the physiological response and pathological response will make it easier to interpret the test.
Other studies are also needed to define the usefulness of HUTT in the prognostic evaluation and treatment planning. On the other hand, the use for monitoring the VVS treatment depends primarily on the confirmation of the treatment effectiveness. Randomized and controlled studies have shown that some medications very used until some time ago and the use of implantable devices are not effective in reducing syncope events45,46,53.
The head-up tilt test (HUTT) is a helpful tool in the investigation of unexplained syncope. The indiscriminate use, without well-demonstrated methodological criteria, may compromise the credibility and importance of HUTT.
The test plays an important role in the differential diagnosis and it has been essential to help understand the hemodynamic changes related to dysautonomia. Perhaps, with the evolution of knowledge about the physiopathology and the treatment of these diseases, the results of HUTT can also be used in therapeutic guidance.
The HUTT methodology has been improved over time. Thus, the proposed protocols should be evaluated considering possible false positives and false negatives, and future studies should be aimed at the development of methods that are more accurate without loss of specificity.
In conclusion, HUTT is an important noninvasive test in the diagnostic evaluation of unexplained syncope, but it has limitations and sometimes it is not capable of defining the diagnosis. However, these imperfections do not justify abandoning the test. Instead, they justify trying to improve the technique. In clinical practice, HUTT is widely recognized, but the indication must be careful and the protocols shall be in accordance with what was proposed in international standards, so as to enable the correct interpretation of results.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of master submitted by Paula Gonçalves Macedo, from