FUNDAMENTO: A insuficiência cardíaca (IC) cursa com frequentes descompensações e admissões ao serviço de emergência. Vacinação contra Influenza (INF) e Pneumococo (PNM) são recomendadas nas diretrizes, entretanto, as infecções respiratórias são a terceira causa de hospitalização na IC. OBJETIVO: Avaliar a frequência da vacinação contra INF e PNM em pacientes com IC na rede pública. MÉTODOS: Em estudo observacional realizado em Teresópolis, região serrana fluminense, foram utilizadas três estratégias: (I) estudo das requisições para vacina contra INF e/ou PNM na Secretaria Municipal de Saúde, entre 2004 e 2006; (II) inquérito direto a 61 pacientes com IC atendidos na atenção básica sobre sua situação vacinal contra INF e PNM; (III) inquérito direto sobre situação vacinal contra INF e PNM a 81 pacientes com IC crônica descompensada atendidos na única emergência aberta à rede pública. RESULTADOS: Na estratégia I, a vacinação contra INF e/ou PNM foi de 15,3% daqueles com indicações por doenças cardiovasculares e respiratórias. A mediana do tempo entre a indicação e a vacinação foi de 32 dias. Na estratégia II, o percentual de vacinados contra INF, com idade > 60 anos, foi de 23,1%, e de 24,6% contra PMN em todas as idades. Na estratégia III, o percentual de pacientes vacinados contra INF foi de 35,8% e contra PNM foi de 2,5%. CONCLUSÃO: A taxa de vacinação contra INF e PNM em pacientes com IC é muito baixa e ainda menor naqueles descompensados atendidos em serviço de emergência.
Vacinação contra influenza e pneumococo na insuficiência cardíaca - uma recomendação pouco aplicada
Clínica de Insuficiência Cardíaca (CLIC) do Hospital das Clínicas de Teresópolis Costantino Ottaviano (HCTCO) - Centro Universitário Serra dos Órgãos (UNIFESO), Teresópolis, RJ - Brasil
A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica progressiva caracterizada pela falência do músculo cardíaco em bombear sangue suficiente para os sistemas orgânicos. O crescimento dos fatores de risco cardiovascular e a maior longevidade da população contribuem para que a IC tenha caráter epidêmico. A IC cursa com reinternações frequentes e cada uma delas tem peso adicional na piora da curva de sobrevida. Dentre os principais fatores que precipitam as descompensações e hospitalizações, destacam-se a não adesão ao tratamento, a isquemia miocárdica aguda, a pressão arterial elevada e as infecções respiratórias, como pneumonia e doenças virais1-2.
A congestão pulmonar está presente em grande parte dos pacientes com IC e predispõe os mesmos às infecções respiratórias. Dentre elas, destaca-se a influenza pela alta prevalência na comunidade, com ação direta e indireta na mortalidade e na hospitalização dos pacientes mais vulneráveis às complicações virais, em especial, a população idosa. A vacinação contra influenza e contra pneumococo diminuiu a mortalidade global e cardiovascular em idosos, além de ter reduzido o risco de hospitalizações por pneumonia ou morte de todas as causas3-4. As evidências epidemiológicas motivaram os programas de vacinação em populações sob maior risco. As sociedades de especialistas em cardiologia na América do Norte1, Europa5 e América Latina6 incluíram em suas diretrizes a recomendação da vacinação contra influenza e a pneumonia pneumocócica em cardiopatas crônicos. No Brasil, tanto o Ministério da Saúde7 como a Sociedade Brasileira de Cardiologia2 (SBC) também recomendam as vacinas contra influenza e pneumococo para esses pacientes.
Considerada a importância clínica e epidemiológica da IC, a relevância da vacinação como medida profilática e a carência de dados sobre a efetividade da recomendação da vacinação no Brasil, o presente trabalho teve por objetivo estimar a taxa de vacinação contra influenza e pneumococo em pacientes com IC sob acompanhamento ambulatorial e entre os descompensados, na rede pública de Teresópolis, região serrana fluminense.
O estudo foi desenvolvido no município de Teresópolis, região serrana fluminense, com temperaturas médias anuais abaixo da média nacional e com 150.268 habitantes no ano de 2007. O atendimento ambulatorial na rede pública é operado pela estratégia de saúde da família (ESF) em 29,5% e complementado pelas demais unidades básicas (UBS) com total de cobertura de 35,3% da população. As unidades secundárias se articulam com a atenção básica pelo sistema de referência e contrarreferência. A ESF é administrada em cogestão entre o SUS e o Centro Universitário Serra dos Órgãos (UNIFESO), instituição de ensino com 6 cursos de graduação na área da saúde, com efetiva inserção de docentes e discentes na referida rede. A maior unidade terciária é o hospital de ensino, de médio porte, conveniado ao SUS, como único serviço de urgência e emergência aberto à rede pública da região à época do estudo.
O estudo foi observacional, transversal e consistido por três estratégias:
Estudo de todas as "
A vacinação contra influenza e pneumococo em grupos especiais, por indicação clínica, acontece através de referência e agendamento em única unidade central. Não há vacinação contra pneumococo em unidades de ESF ou UBS nem em unidades secundárias ou campanhas nesse município. A vacinação contra pneumococo é exclusiva aos grupos com indicação clínica, composto de várias entidades e situações. Portanto, não há indicação de vacinação baseada em faixa etária.
Inquérito direto a 61 pacientes com diagnóstico atribuído de IC, atendidos em ESF, UBS ou unidades secundárias sobre sua situação vacinal contra influenza no ano anterior à entrevista e contra pneumococo nos 5 anos anteriores à entrevista. Os pacientes foram admitidos ao protocolo por ordem aleatória de chegada às unidades e apresentaram média de idade de 66,5 ± 11,8 anos, com 52,0% do sexo feminino. De modo aleatório, 8 unidades de ESF, uma UBS e uma unidade secundária foram cobertas na amostragem. Respeitou-se a proporcionalidade de amostragem entre unidades urbanas (seis) e rurais (três) referente à distribuição da população. Para fins de cálculo amostral, trabalhou-se com a prevalência não ajustada de IC de 2,0%. A amostra estudada representou 2,0% do total esperado de pacientes com IC no município.
Inquérito direto a 81 pacientes com diagnóstico atribuído de IC crônica agudizada atendidos no serviço de emergência sobre sua situação vacinal contra influenza, no ano anterior à entrevista, e contra pneumococo, nos 5 anos anteriores à entrevista. Todos os pacientes encontraram-se descompensados e foram incluídos independentemente das etiologias, níveis de gravidade, causas de descompensação ou outros critérios. A ordem de admissão ao protocolo foi aleatória pela data do atendimento, com coleta direta dos dados, nos plantões cobertos pelos pesquisadores. Na impossibilidade do paciente fornecer a informação pela gravidade de seu quadro clínico, utilizaram-se dados fornecidos pelo familiar ou acompanhante. Foram excluídos os pacientes com IC aguda ("de novo"), como aqueles com síndromes coronarianas agudas ou miocardite, pois não teriam tido o diagnóstico e a oportunidade prévios para vacinação. A coleta dos dados deu-se entre abr/2007-nov/2008. Os pacientes tiveram desfechos variados, como alta para acompanhamento ambulatorial, internação ou óbito. A média de idade do grupo foi de 63,6 ± 14,0 anos, sendo 52,0% do sexo masculino. Esse era o único serviço de emergência aberto à rede pública no município à época da coleta dos dados e a amostra coletada de pacientes descompensados representou 2,7% da estimativa de prevalência geral de IC não ajustada no município, para todas as classes funcionais.
Os dados foram coletados após capacitação dos entrevistadores e treinamento em estudo-piloto. Questionário estruturado foi utilizado e, posteriormente, transferido para planilha eletrônica. Os resultados foram apresentados em valores absolutos e percentuais. A comparação da distribuição das proporções entre os grupos foi feita através do teste qui-quadrado. O nível de significância adotado foi de 5,0%.
O estudo teve aprovação na Comissão de Ética em Pesquisa do UNIFESO, sob o número 060 e 061/2006, assim como a aprovação na Secretaria Municipal de Saúde de Teresópolis. Todos os pacientes das estratégias II e III firmaram termo de consentimento após esclarecimento. Este projeto teve apoio do Programa de Iniciação Científica, Pesquisa e Extensão (PICPE-UNIFESO) e da Fundação Carlos Chagas Filho de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ).
No triênio analisado, houve um total de 735 vacinações contra pneumococo em todo o município de Teresópolis, com predomínio da população pediátrica com 418 (56,9%), seguida das vacinações nos pacientes com idade
Dos vacinados contra INF e/ou PNM na unidade central, 183 pacientes tiveram as indicações analisadas e a vacinação por indicação clínica de IC aconteceu em 15,3% dos referenciados por doenças cardiovasculares ou respiratórias. A principal indicação foi "
Dos 61 pacientes avaliados nas unidades primárias e secundárias, o percentual de pacientes com IC vacinados contra influenza foi de 72,1% contra 24,6% que negaram ter recebido a mesma, e ainda 3,3% que desconheciam. Quando tomados em separado aqueles com idade menor que 60 anos, obteve-se 23,1% de vacinados contra influenza em relação ao total de pacientes nesta faixa etária. Com relação à vacinação contra pneumococo, o percentual de pacientes que disseram ter tomado a vacina foi de 24,6%, contra 57,4% que negaram e 18,0% que desconheciam.
Dos 81 pacientes com IC descompensada atendidos no serviço de emergência, o percentual de pacientes vacinados contra influenza foi de 35,8%, contra 64,2% que negaram ter recebido a mesma. O percentual de pacientes que afirmaram ter recebido a vacina pneumocócica, nos últimos 5 anos, foi de 2,5%, enquanto 62,9% negaram ter recebido a mesma e 34,6% desconheciam a vacina.
A incidência de IC nos EUA é de aproximadamente 1.000 por 100.000 habitantes após os 65 anos de idade, dos quais 75,0% dos casos têm a hipertensão arterial sistêmica como a provável etiologia1. A prevalência de IC aumenta linearmente com a idade em ambos os sexos e a gravidade é maior nos extremos de faixa etária6. No Canadá, chega a atingir 350.000, enquanto nos EUA aproximadamente 5 milhões de pessoas têm IC. Na Suécia, a estimativa é de que atinja 2,0% da população8,9. No Brasil, a prevalência de IC é incerta, porém, está em ascensão devido à maior sobrevida da população geral e à maior efetividade dos medicamentos para prolongamento da vida dos pacientes com IC. Por estas razões, a IC representa a principal causa de internação no Sistema Único de Saúde (SUS) nos pacientes acima de 65 anos de idade8.
Nas últimas duas décadas, no Brasil, ocorreu aumento progressivo das taxas de mortalidade hospitalar por IC com reversão nos últimos anos2. As hospitalizações contribuem para o custo total anual de 33,7 bilhões de dólares na economia americana, e no Brasil, no ano de 2002, o custo por paciente internado com IC foi estimado em R$ 4.033,621,8. A maior parte do custo financeiro dos pacientes com IC deve-se às internações frequentes. A relação causal entre infecção respiratória e descompensação clínica tem sido comprovada em diversos estudos epidemiológicos. A vacinação contra infecções respiratórias tem eficácia na relação custo-benefício como medida de saúde pública. Observou-se maior número de admissões hospitalares por IC durante períodos de epidemia de influenza4,9-11.
Além disso, em ambiente nosocomial, os pacientes com IC têm risco aumentado de infecções pulmonares, em especial a pneumonia12. Não houve avaliação de custo-efetividade da vacinação contra influenza e pneumococo em pacientes com IC no Brasil nas bases consultadas. Entretanto, é plausível inferir que a estratégia de vacinação seja muito favorável, até porque outras medidas com maior custo financeiro, como o fornecimento de medicação gratuita aos pacientes ambulatoriais, já foram estudadas com conclusão favorável8.
Ao analisarem-se os resultados das fichas de referência para vacinação na Secretaria Municipal de Saúde (SMS), observou-se o irrelevante número de vacinados frente à magnitude da prevalência da IC. O município de Teresópolis teve cobertura vacinal para influenza, na população-alvo de idosos, de 84,6% em 2004, 97,5% em 2005 e 117,2% em 200613.
Deste modo, pode-se considerar que a baixa taxa de vacinação nos pacientes com IC encontrada neste trabalho não foi advinda da inexistência de condições estruturais que viabilizassem a vacinação contra influenza e pneumococo. As causas da baixa taxa de vacinação podem ser discutidas sobre três eixos: 1) a pouca indicação pelo profissional da saúde; 2) as dificuldades de acesso à vacina e a complexidade do processo de vacinação; e 3) as causas dependentes do paciente.
A inclusão da vacinação em cardiopatas crônicos não está incorporada na prática dos planos de cuidados das unidades da atenção básica e especializada. Tal afirmação é fundamentada na baixa taxa de vacinação contra influenza - vacina disponível uma vez ao ano nas próprias unidades básicas - entre aqueles com idade menor que 60 anos, ou seja, fora da indicação habitual. Neste trabalho, observou-se o predomínio de indicações para vacinação contra pneumococo por parte dos pediatras. Entre as indicações por doenças cardiovasculares e respiratórias em adolescentes e adultos, houve predomínio da indicação pelos pneumologistas em relação aos cardiologistas e generalistas que atendem pacientes com IC.
É provável que a recomendação de vacinação por indicação clínica esteja mais incorporada à prática clínica dos pediatras e pneumologistas que dos cardiologistas e generalistas. As causas da não prescrição das vacinas pelos médicos assistentes não foram objeto deste trabalho, entretanto, é possível que advenham da falta de informação acerca da indicação das vacinas aos pacientes com IC e da disponibilidade das mesmas na rede pública.
Houve predomínio de pacientes femininos e quase totalidade de residência urbana dentre os vacinados contra pneumococo. Tais características demográficas apontam para a provável influência do acesso à vacina como facilitador do processo de vacinação. O tempo mediano entre a indicação da vacina pelo médico assistente e a efetivação da vacinação também foi demasiado longo nesta casuística. O fato da vacina não ser aplicada no mesmo dia em que é solicitada resulta em obstáculos, como custo de transporte, limitação de deslocamento pela dispneia de esforço, disponibilidade de acompanhante e memorização das datas de agendamento. O preconceito dos idosos contra a vacinação, atribuído ao mito dos possíveis efeitos adversos, também corrobora para a baixa aderência. Apesar das alterações imunológicas descritas na IC, como aumento das interleucinas e do fator de necrose tumoral e a hiper-reatividade linfocitária, a resposta imunológica à vacinação pneumocócica é eficaz, com produção de anticorpos contra todos os sorotipos testados12.
A amostra observada na atenção primária apresentou a média de idade esperada para a síndrome na maioria dos estudos clínicos, com discreto predomínio do sexo feminino, o que pode ser explicado pelo maior acesso das mulheres às unidades da atenção básica8. A maior taxa de vacinação contra influenza deveu-se, seguramente, à
A disponibilidade da vacina contra influenza anualmente nas UBS e ESF são facilitadores da vacinação. Entretanto, ainda há significativo percentual de não vacinados, o que se explica pela falta de conhecimento da indicação clínica e da segurança da vacina nos pacientes com IC entre os profissionais da saúde.
Singleton e cols.14 observaram que a cobertura vacinal de influenza entre pacientes com doença cardíaca está diretamente associada à idade, pois encontraram 76,7% de indivíduos vacinados acima dos 65 anos, 49,2% entre 50 e 64 anos e, apenas, 22,7% vacinados com idade entre 18 e 49 anos. Hak e cols.15 e Bittner e cols.16 também relataram resultados semelhantes quando pacientes com 65 anos ou mais, com condições clínicas de alto risco, tiveram uma maior taxa de vacinação em relação aos de menor faixa etária. Em estudo nacional realizado na Espanha, corroborou-se a necessidade de políticas de vacinação naqueles em faixas etárias menores, posto que frequentemente são preteridos17. Bittner e cols.16 alertaram que mesmo com as recomendações da
Ao avaliar a cobertura vacinal contra pneumococo na atenção básica, os dados tornam-se ainda mais alarmantes e os estudos mais escassos. Bratzeler e cols.3 afirmaram que 54,1% de toda a população norte-americana acima de 65 anos nunca receberam essa vacina. No presente estudo, observou-se que, nas ESF e UBS, o percentual de pacientes com IC que negaram ter recebido a vacina pneumocócica foi muito inferior à vacina contra influenza e aos dados da literatura.
O número apresentado de 81 pacientes com IC crônica agudizada foi considerado significativo em relação à previsão do número total de pacientes com IC descompensada no município e representou 2,7% do número total de pacientes com IC não ajustado. Os pacientes com IC descompensada podem ser divididos em IC "
No Serviço de Emergência, houve predomínio de pacientes masculinos, o que reflete a distribuição da síndrome de IC. Em 2007, a IC foi responsável por 2,6% das hospitalizações e 6,0% dos óbitos registrados pelo SUS no Brasil, tendo consumido 3,0% dos recursos utilizados para atender todas as internações realizadas pelo sistema2. Os dados sobre internação por IC disponíveis no Brasil são advindos das impressões diagnósticas levantadas à época da internação e registradas na autorização para internação hospitalar (AIH). Esse registro é sabidamente pouco preciso pela heterogeneidade das nomenclaturas dos diagnósticos afeitos à IC, comorbidades e outros diagnósticos presentes e questões conjunturais do sistema de fatura das internações.
As taxas de vacinação entre os pacientes admitidos descompensados são menores que aqueles da atenção básica. É possível inferir que o evento da descompensação nesse grupo relacione-se com a menor taxa de vacinação e na menor aderência geral à terapêutica. As infecções respiratórias estão entre as causas mais comuns de descompensação em diversas séries. Em nossa instituição, as descompensações por infecções respiratórias ganham o segundo lugar, após a transgressão da restrição hidrossalina e medicamentosa, provavelmente pela maior amplitude térmica na região serrana fluminense, especialmente nos meses do inverno18. O momento da internação hospitalar seria propício à vacinação, entretanto, Bratzer e cols.3 demonstraram que tal prática não é comum.
Os benefícios da vacinação contra influenza e pneumococo não se restringem à prevenção da descompensação da IC por infecções respiratórias. A vacinação tem sido relacionada a outros ganhos, tais como a diminuição de eventos coronários, tanto na prevenção primária como na secundária; redução dos acidentes cerebrovasculares; decréscimo nas internações e custos por outras doenças, principalmente entre os idosos15,19,20. Especula-se o impacto entre a vacinação contra influenza e a redução de mortalidade por doença isquêmica do coração21,22. A vacinação traz benefícios nos desfechos de mortalidade e morbidade para todas as faixas etárias com condições clínicas de risco e se acentua nos mais idosos15. Há relação entre internações, mortalidade por IC e epidemias de influenza, assim como as baixas temperaturas atmosféricas. Pode-se inferir que os locais suscetíveis às maiores amplitudes térmicas e outras condições atmosféricas possam estar sob maior risco das infecções respiratórias9,23. A vacinação previne mortalidade em cardiopatas crônicos nos meses do inverno20.
A conscientização dos profissionais da saúde acerca da importância da vacinação contra influenza e pneumococo em todos os pacientes com IC, independente da faixa etária, é mandatória. Afrodescendentes, não diabéticos e pacientes sem pneumopatias constituem outros subgrupos que também são preteridos da vacinação16. Segundo os resultados deste estudo, a população rural ou em áreas de difícil acesso deve ter estratégia diferenciada na vacinação. A taxa de vacinação contra influenza nos EUA está estável e abaixo das metas traçadas. Pelos resultados ora encontrados, infere-se que nossas taxas são ainda inferiores às norte-americanas.
A facilitação ao acesso à vacina, através das diversas estratégias de distribuição, campanhas, direcionamento para ambulatórios gerais e especializados, pode incrementar a eficiência do processo14,24. A abordagem multiprofissional e sistematizada aos pacientes com IC, conforme praticado nas "
A taxa de vacinação contra influenza e pneumococo em pacientes com IC é muito baixa e ainda menor naqueles descompensados atendidos em serviço de emergência.
Faz-se necessária a implementação de medidas para incrementar a taxa de vacinação contra infecções respiratórias nos pacientes com IC e, desta forma, diminuir as descompensações e as internações.
A Secretaria Municipal de Saúde de Teresópolis e a Fundação Carlos Chagas Filho de Amparo à Pesquisa no Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ).
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo foi parcialmente financiado pelo Centro Universitário Serra dos Órgãos e FAPERJ.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Wolney de Andrade Martins Hospital Universitário Antonio Pedro - Serviço de Cardiologia Rua Marquês do Paraná, 303/6º andar - Centro 24030-215 - Niterói, RJ - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 10/01/10; revisado recebido em 25/07/10; aceito em 09/08/10.
BACKGROUND: Heart failure (HF) is associated with frequent decompensation and admissions to the emergency service. Influenza (INF) and Pneumococcal (pneumonia) vaccinations are recommended in the guidelines, however, respiratory infections are the third leading cause of hospitalization in heart failure. OBJECTIVE: To assess the frequency of vaccination against INF and PNM in patients with HF in government healthcare units. METHODS: An observational study carried out in Teresópolis, a mountain region in Rio de Janeiro, employed three strategies: (I) study of requests for vaccine against INF and/or PNM in the Health Department of Teresópolis between 2004 and 2006; (II) direct inquiry to 61 patients with heart failure treated in primary care about their vaccination status against INF and PNM; (III) direct inquiry about their vaccination status against INF and PNM to 81 patients with decompensated chronic heart failure treated in the only emergency service open to the public. RESULTS: In strategy I, INF and/or PNM vaccination was 15.3% of those with indications for cardiovascular and respiratory diseases. The median time between indication and vaccination was 32 days. In strategy II, the percentage of patients vaccinated against INF, aged > 60, was 23.1% and 24.6% against PMN at all ages. In strategy III, the percentage of patients vaccinated against INF was 35.8% and against PNM was 2.5%. CONCLUSION: The rate of vaccination against INF and PNM in patients with HF is very low and even lower in those with decompensated HF treated in emergency services.
Clínica de Insuficiência Cardíaca (CLIC) do Hospital das Clínicas de Teresópolis Costantino Ottaviano (HCTCO) - Centro Universitário Serra dos Órgãos (UNIFESO), Teresópolis, RJ - Brazil
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Heart failure (HF) is a progressive clinical syndrome characterized by heart muscle failure to pump enough blood to the organic systems. Increase in cardiovascular risk factors and greater longevity of the population contribute for the HF to have an epidemic form. HF is associated with frequent readmissions and each has additional weight in the worsening of the survival curve. The main factors that precipitate decompensation and hospitalization include failure to follow the treatment, acute myocardial ischemia, high blood pressure and respiratory infections such as pneumonia and viral diseases1-2.
Pulmonary congestion is present in most patients with HF and predisposes them to respiratory infections. These include influenza due to high prevalence in the community, with direct and indirect action in mortality and hospitalization of patients more vulnerable to viral complications, especially the elderly. Influenza and pneumococcal vaccination has decreased overall and cardiovascular mortality in the elderly, and has reduced the risk of hospitalization for pneumonia or death from all causes3-4. Epidemiological evidence has encouraged vaccination programs in high-risk populations. The societies specializing in cardiology in North America1, Europe5 and Latin America6 included in their guidelines the recommendation of influenza and pneumococcal vaccination in chronic cardiac patients. In Brazil, both the Ministry of Health7 and the Brazilian Society of Cardiology2 (SBC) also recommend vaccinations against influenza and pneumonia in these patients.
Considering the clinical and epidemiological importance of HF, the importance of vaccination as a prophylactic measure and the lack of data on the effectiveness of the recommendation of vaccination in Brazil, this study aimed to estimate the rate of influenza and pneumococcal vaccination in patients with HF under outpatient care and patients with decompensated heart failure, treated in government healthcare units of Teresópolis, a mountainous region of Rio de Janeiro.
The study was conducted in the city of Teresópolis, mountainous region of the state, with annual average temperatures below the national average, and 150,268 inhabitants in 2007. Outpatient care controlled by the government is operated by the family health strategy (ESF) in 29.5%, and complemented by other basic care units (UBS) with total coverage of 35.3% of the population. The secondary units are linked with the primary care system through the reference and counterreference system. The ESF is jointly administered by the SUS (Brazilian Health System) and the
The study was observational, cross-sectional and consisted of three strategies:
Study of all "
Vaccination against influenza and pneumococcus in special groups for clinical purposes happens by reference and scheduling in a single central unit. There is no vaccination against pneumococcus in ESF or UBS units or sub units or campaigns in this city. Vaccination against pneumococcus is exclusive to those with clinical indication, composed of several entities and situations. Therefore, there is no indication for vaccination based on age.
Direct Inquiry to 61 patients diagnosed with HF seen at ESF, UBS or secondary units on their situation on influenza vaccination in the year preceding the interview and against pneumococcus in the 5 years preceding the interview. Patients were admitted to the protocol in random order of arrival to the units with a mean age of 66.5 ± 11.8 years, with 52.0% female. Randomly, 8 units of ESF, one UBS and one secondary unit were covered in the sample. The sampling proportionality between urban (6) and units (3) on the population distribution was duly respected. For sample calculation, we worked with unadjusted prevalence of HF of 2.0%. The sample comprised 2.0% of the number expected of HF patients in the city.
Direct Inquiry to 81 patients diagnosed with chronic acute HF seen at emergency services on their situation on influenza vaccination in the year preceding the interview and against pneumococcus in the 5 years preceding the interview. All patients were decompensated and were included regardless of etiology, severity levels, causes of decompensation or other criteria. The order of admission to the protocol was randomized by the date of service, with direct collection of data, in the shifts covered by the researchers. Whenever patients failed to provide information on their clinical severity, we used data provided by their family or anyone accompanying them. We excluded patients with acute HF ("de novo") and those with acute coronary syndrome or myocarditis, because they would have had previous diagnosis and the opportunity to vaccinate. Data collection took place between April 2007 to November 2008. The patients had different outcomes, such as discharge for outpatient monitoring, hospitalization or death. The mean age was 63.6 ± 14.0 years, 52.0% were male. That was the only emergency service open to the public in the city at the time of data collection and the sample collected from decompensated patients represented 2.7% of the estimated overall prevalence of HF not adjusted in the city, for all functional classes.
Data were collected after the qualification and training of interviewers in the pilot study. A structured questionnaire was used and later transferred to a spreadsheet. The results were presented as absolute values and percentages. A comparison of the distribution of proportions between groups was performed using the chi-square test. The level of significance adopted was 0.05.
The study was approved by the Ethics Committee on Research of UNIFESO under number 060 and 061/2006, as well as approval from the Health Department of Teresópolis. All patients in strategies II and III signed a consent form after receiving information. This project was supported by the Program for Undergraduate Scientific and Continuing Studies (UNIFESO-PICP) and
In the three-year period analyzed, there were 735 pneumococcal vaccinations in the city of Teresopolis, predominantly in the pediatric population with 418 (56.9%), followed by vaccination in patients aged
Out of those vaccinated against INF and/or PNM in the central unit, 183 patients had indications analyzed and vaccination for clinical indication for HF occurred in 15.3% of those referred for respiratory or cardiovascular diseases. The main indication was "
Out of the 61 patients evaluated at primary and secondary units, the percentage of HF patients vaccinated against influenza was 72.1%
Out of the 81 patients with decompensated HF treated in the emergency department, the percentage of patients vaccinated against influenza was 35.8% against 64.2% who denied having received it. The percentage of patients who reported having received pneumococcal vaccination within the past 5 years was 2.5%, while 62.9% denied having received such vaccination and 34.6% were unaware of it.
The incidence of HF in the USA is approximately 1,000 per 100,000 of the inhabitants after 65 years of age, of which 75.0% have hypertension as the probable cause1. The prevalence of HF increases linearly with age in both sexes and severity is greater at the extremes of the age group6. In Canada, it reaches 350,000, while in the U.S. approximately 5 million people have HF. In Sweden, it is estimated to reach 2.0% of the population8,9. In Brazil, the prevalence of HF is uncertain, however, it is on a rising trend due to increased survival of the general population and the increasing effectiveness of drugs to prolong life in patients with HF. For these reasons, HF represents the leading cause of hospitalization in the Brazilian Health System (SUS) in patients older than 658.
In the last two decades in Brazil, there was a gradual increase in hospital mortality rates for HF with reversal in recent years2. Hospitalizations contribute to the total annual cost of US$ 33.7 billion in the U.S. economy, and in Brazil, in 2002, the cost per patient hospitalized with HF was estimated at R$ 4,033.621,8. Most of the financial cost of HF patients is due to frequent hospitalizations. The causal relationship between respiratory infection and clinical decompensation has been confirmed in several epidemiological studies. Vaccination against respiratory infections is cost effective as a public health measure. There was a higher number of hospitalizations for HF during periods of epidemic influenza4,9-11.
Moreover, in nosocomial environment, patients with HF are at increased risk of lung infections, especially pneumonia12. There was no evaluation of cost-effectiveness of vaccination against influenza and pneumococcus in patients with HF in Brazil in the databases searched. However, it is plausible to infer that the vaccination strategy is very beneficial, mainly because other measures with greater financial cost, such as providing free medication for outpatients, have been studied with a favorable conclusion8.
By analyzing the results of reference sheets for vaccination in the Health Department of Teresópolis (SMS), we observed the irrelevant number of patients vaccinated against the magnitude of the prevalence of HF. The city of Teresópolis had influenza vaccination coverage in the target population of seniors, 84.6% in 2004, 97.5% in 2005 and 117.2% in 200613.
Thus, one can consider that the low rate of vaccination in patients with HF found in this study did not derive from the absence of structural conditions that would enable vaccination against influenza and pneumococcus. The causes of low vaccination rate can be discussed according to: (1) little indication by health professionals; (2) difficulties of access to vaccination and complex vaccination processes; and (3) patient-dependent causes.
The inclusion of vaccination in chronic cardiac patients is not incorporated into the practice of healthcare plans at basic and specialized healthcare units. Such assertion is based on the low rate of vaccination against influenza - vaccination available once a year in the very basic units - among those younger than 60, i.e., outside usual indication. In this study, we observed the prevalence of indications for pneumococcal vaccination by pediatricians. Among the indications for cardiovascular and respiratory diseases in adolescents and adults, there was a predominance of indication by pulmonologists compared with cardiologists and general practitioners who treat patients with heart failure.
It is likely that the recommendation of vaccination by clinical indication is more incorporated into the clinical practice of pediatricians and pulmonologists than cardiologists and generalists. The causes of failure of assistant physicians to prescribe vaccinations were not the object of this study. However, it is likely to arise out of lack of information about indication of vaccinations to patients with heart failure and availability of such in government-controlled hospitals.
There was a predominance of female patients and almost all urban households among those patients vaccinated against pneumococcus. These demographic characteristics suggest the probable influence of access to vaccination as a facilitator in the vaccination process. The median time between the indication of vaccination by the assistant physician and effective vaccination was also too long in this population. The fact that vaccination is not be applied on the same day it is requested results in obstacles such as transportation costs, difficulty in moving back to the hospital due to exertional dyspnea, availability of a caregiver and memorization of appointment dates. Elderly prejudice against vaccination, given the myth of potential adverse effects also contributes to low rate of vaccination. Despite the immunological abnormalities described in HF, such as increase of interleukins and tumor necrosis factor and hyper-lymphocyte reactivity, immune response to pneumococcal vaccination is effective, with production of antibodies against all serotypes tested12.
The sample observed in primary care showed the average age expected for the syndrome in most clinical studies, with a slight predominance of females, which can be explained by greater access of women to primary care units8. The highest rate of influenza vaccination was certainly due to the Brazilian Campaign for Elderly Vaccination, as due to age segregation, most individuals vaccinated are older than 60, the cutoff point of routine indication for influenza vaccination.
The availability of influenza vaccination each year at UBS and ESF are facilitators of vaccination. However, there is still a significant percentage of unvaccinated individuals, which is explained by unawareness of clinical indication and safety of vaccination in patients with heart failure among health professionals.
Singleton et al14 found that influenza vaccination coverage among patients with heart disease is associated with age, because they found 76.7% of vaccinated individuals older than 65, 49.2% between 50 and 64 years, and only 22.7% of individuals vaccinated aged between 18 and 49. Hak et al15 and Bittner et al16 also reported similar results when patients aged 65 or older with high-risk medical conditions had a higher rate of vaccination as compared to younger ones. A national study conducted in Spain confirmed the need for vaccination policies in those in younger age groups, since they are often set aside17. Bittner et al16 cautioned that even with the recommendations of the
In evaluating the pneumococcal vaccination coverage in primary care, data are even more alarming, and studies are more scarce. Bratzeler et al3 reported that 54.1% of the entire U.S. population older than 65 have never received this vaccine. This study revealed that in ESF and UBS, the percentage of patients with HF who denied having received the pneumococcal vaccination was much lower than the influenza vaccination and literature data.
The number of 81 patients with acute chronic HF was considered significant in relation to the forecast of the total number of patients with decomensated HF in the city and represented 2.7% of the total number of patients with HF not adjusted. Patients with decompensated HF can be divided into "recurrent" or acute HF - usually secondary to acute coronary syndromes or "acute decompensation of chronic HF." The latter was the object of this study, usually with cardiomyopathy of several causes. Those with recurrent HF had no opportunity of diagnosis and previous vaccination. As a rule, decompensated patients are those in stages C and D of the American College of Cardiologists/American Heart Association and previous class III and IV of the New York Heart Association, an even smaller subgroup.
In the emergency department, there was predominance of male patients, which reflects the distribution of the HF syndrome. In 2007, HF was responsible for 2.6% of hospitalizations and 6.0% of deaths recorded by the Brazilian Health System, having consumed 3.0% of the funds intended to be employed in all admissions made by this system2. Data on hospitalization for HF in Brazil derive from diagnostic impressions raised at the time of admission and registered upon authorization for hospital admission (AIH). Such records are notoriously inaccurate due to heterogeneous nomenclatures of HF diagnoses, comorbidities and other diagnoses and contextual issues in the billing system of admissions.
Vaccination rates among patients admitted with decompensated HF are lower than those of primary care. It is possible to infer that the event of decompensation in this group relates to the lower vaccination rate and lower overall adherence to therapy. Respiratory infections are among the most common causes of decompensation in several series. In our institution, decompensation due to respiratory infections are ranked second, after the transgression of salt intake and drug prescription, probably due to high temperature variation in the mountainous region of the state of Rio de Janeiro, especially in the Winter18. The time of hospital admission would be conducive to vaccination, however, Bratzer et al3 demonstrated that this practice is not common.
The benefits of vaccination against influenza and pneumococcus are not restricted to prevention of decompensation of HF due to respiratory infections. Vaccination has been related to other gains, such as the reduction of coronary events in both primary or secondary prevention, reduction of cerebrovascular accidents, decrease in hospitalizations and costs for other diseases, especially among the elderly15,19,20. The impact of influenza vaccination and reduced mortality from ischemic heart disease is speculated21,22. Vaccination brings benefits in the outcomes of mortality and morbidity for all age groups with clinical conditions of risk and is increases in most elderly patients15. There is a relationship between hospital admissions and death from heart failure and influenza epidemics, as well as low atmospheric temperatures. It can be inferred that those places susceptible to greater temperature ranges and weather conditions may be at greater risk of respiratory infections9,23. Vaccination prevents mortality in chronic cardiac patients in the Winter20.
The awareness of health professionals about the importance of influenza and pneumococcal vaccination in all patients with HF, regardless of age, is mandatory. African descendants, non-diabetic patients, and those without lung diseases are also other subgroups that are set aside in vaccination16. According to the findings of this study, the rural population or those people living in inaccessible areas must be assigned a different strategy for vaccination. The rate of influenza vaccination in the U.S. is stable and below the targets set. In view of the results found by now, it appears that our rates are still lower than those in the U.S.
Easier access to vaccination, through various distribution strategies, campaigns, referrals to general and specialist outpatient clinics, may increase the efficiency of the process14,24. Systematic and multidisciplinary approach to patients with HF, as practiced in the "Heart Failure Clinics" are effective in reducing hospitalizations by optimizing pharmacological and non pharmacological therapies, including vaccination. However, experiences of multidisciplinary care to patients with HF are still confined to universities, especially to groups that offer heart transplantation. There are no public policy programs directed to patients with HF in primary care, such as those offered to diabetic and hypertensive patients.
The rate of vaccination against INF and PNM in patients with HF is very low and even lower in those with decompensated HF treated in emergency services.
It is necessary to implement measures to increase the rate of vaccination against respiratory infections in patients with heart failure and thereby reduce decompensation and hospitalizations.
The Health Department of the City of Teresópolis and Carlos Chagas Filho Foundation for Research Support in the State of Rio de Janeiro (FAPERJ).
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was partially funded by
This study is not associated with any post-graduation program.
FUNDAMENTO: La insuficiencia cardíaca (IC) cursa con frecuentes descompensaciones y admisiones al servicio de emergencia. Vacunación contra Influenza (INF) y Neumococo (PNM) son recomendadas en las directrices, entre tanto, las infecciones respiratorias son la tercera causa de hospitalización en la IC. OBJETIVO: Evaluar la frecuencia de la vacunación contra INF y PNM en pacientes con IC en la red pública. MÉTODOS: En estudio observacional realizado en Teresópolis, región serrana fluminense, fueron utilizadas tres estrategias: (I) estudio de las requisiciones para vacuna contra INF y/o PNM en la Secretaría Municipal de Salud, entre 2004 y 2006; (II) averiguación directa a 61 pacientes con IC atendidos en la atención básica sobre su situación de vacuna contra INF y PNM; (III) averiguación directa sobre situación de vacuna contra INF y PNM a 81 pacientes con IC crónica descompensada atendidos en la única emergencia abierta a la red pública. RESULTADOS: En la estrategia I, la vacunación contra INF y/o PNM fue de 15,3% de aquellos con indicaciones por enfermedades cardiovasculares y respiratorias. La mediana del tiempo entre la indicación y la vacunación fue de 32 días. En la estrategia II, el porcentual de vacunados contra INF, con edad > 60 años, fue de 23,1%, y de 24,6% contra PMN en todas las edades. En la estrategia III, el porcentual de pacientes vacunados contra INF fue de 35,8% y contra PNM fue de 2,5%. CONCLUSIÓN: La tasa de vacunación contra INF y PNM en pacientes con IC es muy baja y aun menor en aquellos descompensados atendidos en servicio de emergencia.
Clínica de Insuficiência Cardíaca (CLIC) do Hospital das Clínicas de Teresópolis Costantino Ottaviano (HCTCO) - Centro Universitário Serra dos Órgãos (UNIFESO), Teresópolis, RJ - Brasil
Correspondencia
La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome clínica progresivo caracterizada por la insuficiencia del músculo cardíaco en bombear sangre suficiente para los sistemas orgánicos. El crecimiento de los factores de riesgo cardiovascular y la mayor longevidad de la población contribuyen para que la IC tenga carácter epidémico. La IC cursa con reinternaciones frecuentes y cada una de ellas tiene peso adicional en el empeoramiento de la curva de sobrevida. Entre los principales factores que precipitan las descompensaciones y hospitalizaciones, se destacan la no adhesión al tratamiento, la isquemia miocárdica aguda, la presión arterial elevada y las infecciones respiratorias, como neumonía y enfermedades virales1-2.
La congestión pulmonar está presente en gran parte de los pacientes con IC y predispone los mismos a las infecciones respiratorias. Entre ellas, se destaca la influenza por la alta prevalencia en la comunidad, con acción directa y indirecta en la mortalidad y en la hospitalización de los pacientes más vulnerables a las complicaciones virales, en especial, la población añosa. La vacunación contra influenza y contra neumococo disminuyó la mortalidad global y cardiovascular en añosos, además de haber reducido el riesgo de hospitalizaciones por neumonía o muerte de todas las causas3-4. Las evidencias epidemiológicas motivaron los programas de vacunación en poblaciones bajo mayor riesgo. Las sociedades de especialistas en cardiología en la América del Norte1, Europa5 y América Latina6 incluyeron en sus directrices la recomendación de la vacunación contra influenza y la neumonía neumocócica en cardíacos crónicos. En el Brasil, tanto el Ministerio de Salud7 como la Sociedade Brasileira de Cardiologia2 (SBC) también recomiendan las vacunas contra influenza y neumococo para esos pacientes.
Considerada la importancia clínica y epidemiológica de la IC, la relevancia de la vacunación como medida profiláctica y la carencia de datos sobre la efectividad de la recomendación de la vacunación en el Brasil, el presente trabajo tuvo por objetivo estimar la tasa de vacunación contra influenza y neumococo en pacientes con IC bajo control ambulatorio y entre los descompensados, en la red pública de Teresópolis, región serrana fluminense.
El estudio fue desarrollado en el municipio de Teresópolis, región serrana fluminense, con temperaturas medias anuales abajo de la media nacional y con 150.268 habitantes en el año de 2007. La atención ambulatoria en la red pública es operada por la estrategia de salud de la familia (ESF) en 29,5% y complementada por las demás unidades básicas (UBS) con total de cobertura de 35,3% de la población. Las unidades secundarias se articulan con la atención básica por el sistema de referencia y contrarreferencia. LA ESF es administrada en cogestión entre el SUS y el Centro Universitario Serra dos Órgãos (UNIFESO), institución de enseñanza con 6 cursos de grado en la área de salud, con efectiva inserción de docentes y estudiantes en la referida red. La mayor unidad terciaria es el hospital de enseñanza, de medio porte, con convenio con el SUS, como único servicio de urgencia y emergencia abierto a la red pública de la región en la época del estudio.
El estudio fue observacional, transversal y consistió en tres estrategias:
Estudio de todas las "
La vacunación contra influenza y neumococo en grupos especiales, por indicación clínica, acontece a través de referencia y listado en única unidad central. No hay vacunación contra neumococo en unidades de ESF o UBS ni en unidades secundarias o campañas en ese municipio. La vacunación contra neumococo es exclusiva de los grupos con indicación clínica, compuesto de varias entidades y situaciones. Por lo tanto, no hay indicación de vacunación basada en franja etárea.
Averiguación directo a 61 pacientes con diagnóstico atribuido de IC, atendidos en ESF, UBS o unidades secundarias sobre su situación de vacuna contra influenza en el año anterior a la entrevista y contra neumococo en los 5 años anteriores a la entrevista. Los pacientes fueron admitidos al protocolo por orden aleatoria de llegada a las unidades y presentaron media de edad de 66,5 ± 11,8 años, con 52,0% del sexo femenino. De modo aleatorio, 8 unidades de ESF, una UBS y una unidad secundaria fueron cubiertas en el muestreo. Se respetó la proporcionalidad de muestreo entre unidades urbanas (seis) y rurales (tres) referente a la distribución de la población. Para fines de cálculo de la muestra, se trabajó con la prevalencia no ajustada de IC de 2,0%. La muestra estudiada representó 2,0% del total esperado de pacientes con IC en el municipio.
Averiguación directa a 81 pacientes con diagnóstico atribuido de IC crónica agudizada atendidos en el servicio de emergencia sobre su situación de vacuna contra influenza, en el año anterior a la entrevista, y contra neumococo, en los 5 años anteriores a la entrevista. Todos los pacientes se encontraban descompensados y fueron incluidos independientemente de las etiologías, niveles de gravedad, causas de descompensación o otros criterios. La orden de admisión al protocolo fue aleatoria por la fecha de la atención, con colecta directa de datos, en las guardias cubiertas por los investigadores. En la imposibilidad de que el paciente provea información por la gravedad de su cuadro clínico, se utilizaron datos provistos por el familiar o acompañante. Fueron excluidos los pacientes con IC aguda ("de nuevo"), como aquellos con síndromes coronarios agudos o miocarditis, pues no habrían tenido el diagnóstico y la oportunidad previos para vacunación. La colecta de los datos se hizo entre abr/2007-nov/2008. Los pacientes tuvieron desenlaces variados, como alta para control ambulatorio, internación u óbito. La media de edad del grupo fue de 63,6 ± 14,0 años, siendo 52,0% del sexo masculino. Ese era el único servicio de emergencia abierto a la red pública en el municipio en la época de la colecta de los datos y la muestra colectada de pacientes descompensados representó 2,7% de la estimativa de prevalencia general de IC no ajustada en el municipio, para todas las clases funcionales.
Los datos fueron colectados después de capacitación de los entrevistadores y entrenamiento en estudio-piloto. Cuestionario estructurado fue utilizado y, posteriormente, transferido para planilla electrónica. Los resultados fueron presentados en valores absolutos y porcentuales. La comparación de la distribución de las proporciones entre los grupos fue hecha a través del test chi-cuadrado. El nivel de significación adoptado fue de 5,0%.
El estudio tuvo aprobación en la Comisión de Ética en Investigación del UNIFESO, bajo el número 060 y 061/2006, así como la aprobación en la Secretaría Municipal de Salud de Teresópolis. Todos los pacientes de las estrategias II y III firmaron término de consentimiento después de aclaración. Este proyecto tuvo apoyo del Programa de Iniciación Científica, Investigación y Extensión (PICPE-UNIFESO) y de la Fundación Carlos Chagas Filho de Amparo a la Investigación del Estado del Rio de Janeiro (FAPERJ).
En el trienio analizado, hubo un total de 735 vacunaciones contra neumococo en todo el municipio de Teresópolis, con predominio de la población pediátrica con 418 (56,9%), seguida de las vacunaciones en los pacientes con edad 3 12 años por todas las demás indicaciones clínicas que no fueran cardiovascular o respiratoria con 168 (22,9%). Por último, aquellos por indicación cardiovascular o respiratoria con edad 3 12 años con 149 (20,3%). En el período analizado, hubo 184 referencias de vacunación contra influenza y/o neumococo a la Unidad Central, de las cuales fueron 131 dosis contra neumococo, 35 contra influenza y 18 contra ambas. La mediana del tiempo entre la indicación de la vacuna por el médico asistente y la fecha de la vacunación fue de 32 días, con intervalo de 1 a 377 días. Demás características de los vacunados contra INF y/o PNM se encuentran dispuestas en la
De los vacunados contra INF y/o PNM en la unidad central, 183 pacientes tuvieron las indicaciones analizadas y la vacunación por indicación clínica de IC sucedió en 15,3% de los referenciados por enfermedades cardiovasculares o respiratorias. La principal indicación fue "
De los 61 pacientes evaluados en las unidades primarias y secundarias, el porcentual de pacientes con IC vacunados contra influenza fue de 72,1% contra 24,6% que negaron haber recibido la misma, y aun 3,3% que desconocían. Cuando fueron tomados en separado aquellos con edad menor que 60 años, se obtuvo 23,1% de vacunados contra influenza en relación al total de pacientes en esta franja etárea. Con relación a la vacunación contra neumococo, el porcentual de pacientes que dijeron haber tomado la vacuna fue de 24,6%, contra 57,4% que lo negaron y 18,0% que lo desconocían.
De los 81 pacientes con IC descompensada atendidos en el servicio de emergencia, el porcentual de pacientes vacunados contra influenza fue de 35,8%, contra 64,2% que negaron haber recibido la misma. El porcentual de pacientes que afirmaron haber recibido la vacuna neumocócica, en los últimos 5 años, fue de 2,5%, mientras que 62,9% negaron haber recibido la misma y 34,6% desconocían la vacuna.
La incidencia de IC en los EUA es de aproximadamente 1.000 por 100.000 habitantes después de los 65 años de edad, de los cuales 75,0% de los casos han la hipertensión arterial sistémica como la probable etiología1. La prevalencia de IC aumenta linealmente con la edad en ambos sexos y la gravedad es mayor en los extremos de franja etárea6. En Canadá, llega a alcanzar 350.000, mientras que en los EUA aproximadamente 5 millones de personas tienen IC. En Suecia, la estimativa es de que alcance 2,0% de la población8,9. En el Brasil, la prevalencia de IC es incierta, sin embargo, está en ascensión debido a la mayor sobrevida de la población en general y a la mayor efectividad de los medicamentos para prolongación de la vida de los pacientes con IC. Por estas razones, la IC representa la principal causa de internación en el Sistema Único de Salud (SUS) en los pacientes encima de 65 años de edad8.
En las últimas dos décadas, en el Brasil, ocurrió aumento progresivo de las tasas de mortalidad hospitalaria por IC con reversión en los últimos años2. Las hospitalizaciones contribuyen para el costo total anual de 33,7 mil millones de dólares en la economía americana, y en el Brasil, en el año de 2002, el costo por paciente internado con IC fue estimado en R$ 4.033,621,8. La mayor parte del costo financiero de los pacientes con IC se debe a las internaciones frecuentes. La relación causal entre infección respiratoria y descompensación clínica ha sido comprobada en diversos estudios epidemiológicos. La vacunación contra infecciones respiratorias tiene eficacia en la relación costo-beneficio como medida de salud pública. Se observó mayor número de admisiones hospitalarias por IC durante períodos de epidemia de influenza4,9-11.
Además de eso, en ambiente hospitalario, los pacientes con IC tienen riesgo aumentado de infecciones pulmonares, en especial neumonía12. No hubo evaluación de costo-efectividad de la vacunación contra influenza y neumococo en pacientes con IC en el Brasil en las bases consultadas. Entre tanto, es plausible inferir que la estrategia de vacunación sea muy favorable, hasta porque otras medidas con mayor costo financiero, como la provisión de medicación gratuita a los pacientes ambulatorios, ya fueron estudiadas con conclusión favorable8.
Al analizar los resultados de las fichas de referencia para vacunación en la Secretaría Municipal de Salud (SMS), se observó el irrelevante número de vacunados frente a la magnitud de la prevalencia de la IC. El municipio de Teresópolis tuvo cobertura de vacuna para influenza, en la población-blanco de añosos, de 84,6% en 2004, 97,5% en 2005 y 117,2% en 200613.
De este modo, se puede considerar que la baja tasa de vacunación en los pacientes con IC encontrada en este trabajo no fue consecuencia de la inexistencia de condiciones estructurales que viabilizasen la vacunación contra influenza y neumococo. Las causas de la baja tasa de vacunación pueden ser discutidas sobre tres ejes: (1) la poca indicación por el profesional de la salud; (2) las dificultades de acceso a la vacuna y la complejidad del proceso de vacunación; y (3) las causas dependientes del paciente.
La inclusión de la vacunación en cardíacos crónicos no está incorporada a la práctica de los planos de cuidados de las unidades de la atención básica y especializada. Tal afirmación es fundamentada en la baja tasa de vacunación contra influenza - vacuna disponible una vez al año en las propias unidades básicas - entre aquellos con edad menor de 60 años, o sea, fuera de la indicación habitual. En este trabajo, se observó el predominio de indicaciones para vacunación contra neumococo por parte de los pediatras. Entre las indicaciones por enfermedades cardiovasculares y respiratorias en adolescentes y adultos, hubo predominio de la indicación por los neumonólogos en relación a los cardiólogos y generalistas que atienden pacientes con IC.
Es probable que la recomendación de vacunación por indicación clínica esté más incorporada a la práctica clínica de los pediatras y neumonólogos que de los cardiólogos y generalistas. Las causas de la no prescripción de las vacunas por los médicos asistentes no fueron objeto de este trabajo, entre tanto, es posible que surjan de la falta de información acerca de la indicación de las vacunas a los pacientes con IC y de la disponibilidad de las mismas en la red pública.
Hubo predominio de pacientes femeninos y casi totalidad de residencia urbana entre los vacunados contra neumococo. Tales características demográficas señalan hacia la probable influencia del acceso a la vacuna como facilitador del proceso de vacunación. El tiempo mediano entre la indicación de la vacuna por el médico asistente y la realización de la vacunación también fue demasiado largo en esta casuística. El hecho de que la vacuna no sea aplicada el mismo día en que es solicitada resulta en obstáculos, como costo de transporte, limitación de desplazamiento por la disnea de esfuerzo, disponibilidad de acompañante y memorización de las fechas. El preconcepto de los añosos contra la vacunación, atribuido al mito de los posibles efectos adversos, también corrobora la baja adherencia. A pesar de las alteraciones inmunológicas descriptas en la IC, como aumento de las interleucinas y del factor de necrosis tumoral y la hiperreactividad linfocitaria, la respuesta inmunológica a la vacunación neumocócica es eficaz, con producción de anticuerpos contra todos los serotipos testeados12.
La muestra observada en la atención primaria presentó la media de edad esperada para el síndrome en la mayoría de los estudios clínicos, con discreto predominio del sexo femenino, lo que puede ser explicado por el mayor acceso de las mujeres a las unidades de atención básica8. La mayor tasa de vacunación contra influenza se debió, seguramente, a la
La disponibilidad de la vacuna contra influenza anualmente en las UBS y ESF son facilitadores de la vacunación. Entre tanto, aun hay significativo porcentual de no vacunados, lo que se explica por la falta de conocimiento de la indicación clínica y de la seguridad de la vacuna en los pacientes con IC entre los profesionales de la salud.
Singleton et al. 14 observaron que la cobertura de vacuna de influenza entre pacientes con enfermedad cardíaca está directamente asociada a la edad, pues encontraron 76,7% de individuos vacunados encima de los 65 años, 49,2% entre 50 y 64 años y, apenas, 22,7% vacunados con edad entre 18 y 49 años. Hak et al. 15 y Bittner et al. 16 también relataron resultados semejantes cuando pacientes con 65 años o más, con condiciones clínicas de alto riesgo, tuvieron una mayor tasa de vacunación en relación a los de menor franja etárea. En estudio nacional realizado en España, se corroboró la necesidad de políticas de vacunación en aquellos en franjas etáreas menores, puesto que frecuentemente son postergados17. Bittner et al. 16 alertaron que aun con las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud y del
Al evaluar la cobertura de vacuna contra neumococo en la atención básica, los datos se vuelven aun más alarmantes y los estudios más escasos. Bratzeler et al. 3 afirmaron que 54,1% de toda la población norteamericana encima de 65 años nunca recibieron esa vacuna. En el presente estudio, se observó que, en las ESF y UBS, el porcentual de pacientes con IC que negaron haber recibido la vacuna neumocócica fue muy inferior a la vacuna contra influenza y a los datos de la literatura.
El número presentado de 81 pacientes con IC crónica agudizada fue considerado significativo en relación a la previsión del número total de pacientes con IC descompensada en el municipio y representó 2,7% del número total de pacientes con IC no ajustado. Los pacientes con IC descompensada pueden ser divididos en IC "
En el Servicio de Emergencia, hubo predominio de pacientes masculinos, lo que refleja la distribución del síndrome de IC. En 2007, la IC fue responsable por 2,6% de las hospitalizaciones y 6,0% de los óbitos registrados por el SUS en el Brasil, habiendo consumido 3,0% de los recursos utilizados para atender todas las internaciones realizadas por el sistema2. Los datos sobre internación por IC disponibles en el Brasil surgen de las impresiones diagnósticas levantadas a la época de la internación y registradas en la autorización para internación hospitalaria (AIH). Ese registro es sabidamente poco preciso por la heterogeneidad de las nomenclaturas de los diagnósticos habituales de la IC, comorbilidades y otros diagnósticos presentes y preguntas conyunturales del sistema de facturación de las internaciones.
Las tasas de vacunación entre los pacientes admitidos descompensados son menores que aquellos de la atención básica. Es posible inferir que el evento de la descompensación en ese grupo se relacione con la menor tasa de vacunación y en la menor adherencia general a la terapéutica. Las infecciones respiratorias están entre las causas más comunes de descompensación en diversas series. En nuestra institución, las descompensaciones por infecciones respiratorias tienen el segundo lugar, después de la trasgresión de la restricción hidrosalina y medicamentosa, probablemente por la mayor amplitud térmica en la región serrana fluminense, especialmente en los meses de invierno18. El momento de la internación hospitalaria sería propicio para la vacunación, entre tanto, Bratzer et al. 3 demostraron que tal práctica no es común.
Los beneficios de la vacunación contra influenza y neumococo no se restringen a la prevención de la descompensación de la IC por infecciones respiratorias. La vacunación han sido relacionada a otras mejoras, tales como la disminución de eventos coronarios, tanto en la prevención primaria como en la secundaria; reducción de los accidentes cerebrovasculares; disminución en las internaciones y costos por otras enfermedades, principalmente entre los añosos15,19,20. Se especula el impacto entre la vacunación contra influenza y la reducción de mortalidad por enfermedad isquémica del corazón11,22. La vacunación trae beneficios en los desenlaces de mortalidad y morbilidad para todas las franjas etáreas con condiciones clínicas de riesgo y se acentúa en los más añosos15. Hay relación entre internaciones, mortalidad por IC y epidemias de influenza, así como las bajas temperaturas atmosféricas. Se puede inferir que los lugares susceptibles a las mayores amplitudes térmicas y otras condiciones atmosféricas puedan estar bajo mayor riesgo de las infecciones respiratorias9,23. La vacunación previene mortalidad en cardíacos crónicos en los meses de invierno20.
La concientización de los profesionales de la salud acerca de la importancia de la vacunación contra influenza y neumococo en todos los pacientes con IC, independiente de la franja etárea, es obligatoria. Afrodescendientes, no diabéticos y pacientes sin neumopatías constituyen otros subgrupos que también son postergados en la vacunación16. Según los resultados de este estudio, la población rural o en áreas de difícil acceso debe tener estrategia diferenciada en la vacunación. La tasa de vacunación contra influenza en los EUA está estable y abajo de las metas trazadas. Por los resultados encontrados, se infiere que nuestras tasas son aun inferiores a las norteamericanas.
La facilitación del acceso a la vacuna, a través de las diversas estrategias de distribución, campañas, orientación hacia ambulatorios generales y especializados, puede incrementar la eficiencia del proceso14,24. El abordaje multiprofesional y sistematizado a los pacientes con IC, según practicado en las "
La tasa de vacunación contra influenza y neumococo en pacientes con IC es muy baja y aun menor en aquellos descompensados atendidos en servicio de emergencia.
Se hace necesaria la implementación de medidas para incrementar la tasa de vacunación contra infecciones respiratorias en los pacientes con IC y, de esta forma, disminuir las descompensaciones y las internaciones.
La Secretaría Municipal de Salud de Teresópolis y la
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio fue parcialmente financiado por el
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.