Education and telephone monitoring by nurses of patients with heart failure: randomized clinical trial

Fernanda B Domingues; Nadine Clausell; Graziella B Aliti; Daniela R Dominguez; Eneida R Rabelo

Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS - Brazil

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ABSTRACT

BACKGROUND: Nursing approaches to manage patients with heart failure (HF) showed benefits in reducing the morbidity and mortality. However, combining intra-hospital education with telephone contact after hospital discharge has been little explored.

OBJECTIVE: To compare two nursing intervention groups among patients hospitalized due to decompensated HF: the intervention group (IG) received educational nursing intervention during hospitalization followed by telephone monitoring after discharge and the control group (CG) received in-hospital intervention only. Outcomes were levels of HF and self-care knowledge, the frequency of visits to the emergency room, rehospitalizations and deaths in a three-month period.

METHODS: Randomized clinical trial. We studied adult HF patients with left ventricle ejection fraction (LVEF) < 45% who could be contacted by telephone after discharge. HF awareness was evaluated through a standardized questionnaire that also included questions regarding self-care knowledge, which was answered during the hospitalization period and three months later. For patients in the IG group contacts were made using phone calls and final interviews were conducted in both groups at end of the study.

RESULTS: Forty-eight patients were assigned to the IG and 63 to the CG. Mean age (63 ± 13 years) and L (around 29%) were similar in the two groups. Scores for HF and self-care knowledge were similar at baseline. Three months later, both groups showed significantly improved HF awareness and self-care knowledge scores (P<0.001). Other outcomes were similar.

CONCLUSION: An in-hospital educational nursing intervention benefitted all HF patients in understanding their disease, regardless of telephone contact after discharge. (Arq Bras Cardiol. 2011; [online].ahead print, PP.0-0)

Keywords: Heart failure; education, nursing; health personnel; clinical trial; telephone/utilization.

Introduction

Although there has been much progress in the treatment of heart failure (HF), it remains a main cause of hospitalizations in several countries and is associated with high morbidity and mortality, high medical care costs, and in particular, an impaired quality of life^1,2. The various new approaches to HF care that have been investigated in clinical trials have increased the complexity of the treatment³. Recent meta-analyses have shown that, in addition to optimal pharmacological treatment, the care of HF patients by a multidisciplinary team reduces mortality and rehospitalization rates and improves the quality of life of patients^4-6.

Different educational strategies and intensive follow-up care of HF patients provided by nurses have been employed. Randomized studies of nursing interventions that include home visits and systematic telephone contact have shown that these interventions were effective in preventing rehospitalizations and in reducing costs related to the HF treatment^7-10.

A North-American study of an intervention that incorporated telephone contact and home visits by an HF-specialized nurse after hospital discharge found that the intervention effectively reduced morbidity and mortality rates⁸. Another study conducted in Latin America by GESICA Investigators⁹, of a telephone intervention performed by trained nurses showed similar results.

However, the evidence for the potential synergistic effect of combining different strategies has not been explored. In particular, combining an intra-hospital educational program followed by telephone contact by nurses after hospital discharge is virtually non-existent. In fact, most of the data related to nurse-provided educational strategies in HF have been derived from studies conducted at outpatient settings^9,10.

Thus, we conducted a randomized clinical trial comparing an educational nursing intervention during the hospitalization period followed by telephone contact after hospital discharge to the educational intervention without the telephone monitoring. The outcomes assessed were the level of HF awareness and self-care knowledge, as well as the effect of these strategies on the frequency of visits to the emergency room, rehospitalizations and deaths in a three-month period.

Methods

Study population

Patients consecutively admitted with HF from January 2005 to July 2008 were selected at a tertiary university hospital in Porto Alegre, Brazil. A diagnosis of HF was made by the attending team using the Boston diagnosis criteria. The inclusion criteria were patients > 18 years old with HF regardless of the etiology and left ventricle ejection fraction < 45%. Only patients who had a telephone number available for after-discharge contact were included. We excluded HF patients who had had an acute myocardial infarction three months prior to hospitalization, those who had undergone myocardial revascularization surgery in the previous month, those with HF secondary to sepsis and patients with cognitive neurological sequelae. The study protocol was approved by the institution's research ethics committee. All individuals signed the Free and Informed Consent prior to enrollment.

Study protocol

One of the authors of this study located potential participants in the study through an active daily search in the hospital wards. Patients considered eligible were included in the study and received the educational nursing intervention during their hospitalization. Patients received at least three, but no more than five visits. The frequency of visits was determined based on the content of the information conveyed and the time needed for the patient to assimilate the advice received. This was done until the patients were discharged from the hospital. At the first visit, the HF and Self-Care Information Questionnaire were administered, followed by an educational session providing comprehensive information on HF, pharmacological treatment and mainly non-pharmacological care. At the end of the first visit, the patients received the HF Patient Manual, which was developed by the institution's HF Group. This visit lasted 45 to 60 minutes on average. A chart was attached to each bed for self-monitoring of weight during the hospitalization period and for use after discharge from hospital. Patients were encouraged to fill out the chart on a daily basis. From the second to the fifth visit, the HF Manual was read aloud with the patients by one of the authors, reinforcing the instructions and questions related to the treatment and self-care were answered. Also, the weight entered in the chart was reviewed with the patient, and the patient was prepared for discharge. Such visits lasted 30 to 40 minutes on average. During all visits, caregivers (relatives, friends) of the patients were invited to listen to the instructions. After discharge from the hospital, patients were randomized to receive systematic telephone contacts for a three-month investigational period (intervention group - IG) or to receive the usual care that consisted of the follow-up of the patient at the return appointment at the outpatient clinic (control group - CG) without any telephone contact.

Intervention group - patients in the IG received telephone calls from the study nurse during a three-month period. One telephone contact per week was performed in the first month, followed by one every 15 days in the second month and one every 15 days in the third month, totaling eight calls per patient. Telephone calls started seven days after the discharge from the hospital, aiming at clarifying and reinforcing instructions received during hospitalization and monitoring signs and symptoms of decompensation and investigating possible visits to the emergency care unit and rehospitalizations. The telephone call was standardized and followed the study protocol. The nurse did not interfere with or change the patients' pharmacological treatment, but recommended seeing the doctor or going to the emergency care unit when there were signs of HF decompensation.

Control group - patients in the CG received the usual care after discharge that consisted of the patient being followed at the return appointment to the outpatient clinic without any phone calls within the three-month period. Similarly to the IG, the patients were asked to come to the hospital at the end of the three-month period to complete the same questionnaires that they responded to at the baseline assessment.

Instruments

HF and self-care information questionnaire

This questionnaire was based on instruments found in the literature and validated by our group and also based on recommendations for instructing and assessing patients, provided by the Council on Cardiovascular Nursing Department of the American Heart Association. These instruments resulted in scores (range 0-10 points) for the two outcomes, which were compared between the two groups^11-14.

Studied outcomes

The scores for the levels of HF awareness and knowledge of self-care were considered as primary outcomes. The frequency of visits to the emergency care unit, rehospitalizations and deaths at the end of the three-month period were considered as the secondary outcomes.

Statistical analysis

Continuous variables are expressed as mean ± standard deviation, quartiles and interquartile intervals. Categorical variables are expressed in frequencies and percentages. For quantitative variables, the Student's t-test and Mann-Whitney U were used to analyze differences between groups. For categorical variables, the comparison between groups was performed using the Pearson's chi-square test. The Relative Risk and the Confidence Interval (95%CI) were also calculated. An analysis of variance (ANOVA) was performed for repeated measurements to compare the change in HF awareness score between the groups. The comparison of the Kaplan-Meier curves depicting the time to the first event was performed using the Log-rank test. A bivariate P-value < 0.05 was considered statistically significant for all analyses. All data were analyzed with the Statistical Package for the Social Sciences 15.0.

Results

Studied population

Between January 2006 and July 2008, 334 potentially eligible patients were admitted with decompensated HF. Among them, 214 were excluded because of the presence of at least one exclusion criterion. Initially, 120 patients were randomized for the study, with 57 in the IG (with telephone contact) and 63 in the CG (no telephone contact). After randomization, 9 patients were excluded from the IG for the reasons shown in Figure 1. In total, 48 patients received the intervention. During the study period, there were 6 deaths in the IG and 13 deaths in the CG. At the end of the study, 87 patients completed the study protocol, of which 40 were from the IG and 47 from the CG.

Characteristics of the population

The study included 48 patients with decompensated HF in the IG and 63 patients in the CG. The left ventricle ejection fraction was similar in both groups, as well as the distribution of HF etiologies. Other clinical characteristics of the patients are presented in Table 1.

Primary outcomes

Level of HF awareness and self-care knowledge

At the end of the study, improvement was observed in the level of HF awareness and self-care knowledge from baseline (Figure 2). Based on the 111 included patients, the mean score (points) in the baseline period was 4.6 ± 1.9 for the IG and 4.5 ± 1.9 for the CG. Three months later, both groups had significantly improved from baseline regarding the HF awareness score (P < 0.001). There were no statistically significant differences between the two groups (6.1 ± 2.1 versus 5.8 ± 1.9, P=0.41).

Secondary outcomes

Visits to the emergency room, re-hospitalizations and deaths

Although not statistically significant, there was a difference in the occurrence of clinical events (visits to the emergency room, rehospitalizations and deaths) between the two groups, as shown in Table 2. The IG had 34% less visits to the emergency care unit than the CG. Similarly, we observed that patients from the IG were 39% less likely to die. All these data were collected from electronic medical records, and where information was not available, patients were directly contacted.

Concerning rehospitalization or death within the three-month period, the IG had a non-significant 10% less frequent rate of rehospitalization or death due to all causes (combined outcomes) when compared to the CG (P=0.74). Similarly, the IG had a 4% reduction in rehospitalization or death caused by HF or other cardiovascular diseases (P = 0.99) (combined outcomes).

The time to the occurrence of the first event (visit to the emergency room, rehospitalization or death) was 21 (9.5 - 55) days for all patients. For patients in the IG, it took longer for the occurrence of the first event, when compared to the patients in the CG (26 (10.75 - 43.75) versus 19 (6.25 - 60.50) days, respectively), although this difference was not statistically significant (P = 0.56) (Figure 3). The probability of a clinical event occurring within 90 days after discharge was around 50% for both groups.

Discussion

The results of this study showed that there was no significant difference in the level of HF awareness and self-care knowledge between patients in the IG who received an educational nursing intervention during the hospitalization period followed by telephone contact after the hospital discharge and control patients who only received the in-hospital intervention without the telephone monitoring post-discharge. In addition, there were no significant differences in the frequency of visits to the emergency room, rehospitalization and death in the three-month period between the groups.

Our study showed that both groups improved from baseline in their level of HF awareness and self-care knowledge after the three-month period of the study regardless of telephone contacts after discharge. Overall, our data suggested that the period of hospitalization may be the best time to begin a health education program and this has also been suggested by previous studies of patients with HF¹⁵. In this context, the nurse plays an essential role in educating patients about important aspects of their self-care such as medications and in taking the time to provide explanations and answer common questions of patients and caregivers¹⁶.

A North-American study, which was published in 2002 and conducted by Artinian et al¹², evaluated similar variables and it also found that overall, the HF patients had limited HF knowledge. In this sample, those who had previously received instructions on HF had higher scores on HF knowledge, but they made up only 12% of the patients¹². Another European study, which was published in 2005 and conducted by Lainscak et al¹⁴, also evaluated patients' HF knowledge through a questionnaire and found that the patients who received the usual treatment without any follow-up at the HF clinic had reduced mean knowledge scores¹⁴. In our study, after the three-month period, both groups of patients improved their knowledge score. Although previous studies have used different evaluation instruments, they suggest a similar message: HF education and self-care instructions seem to be important allies in patients' treatments.

Telephone monitoring is one of the strategies employed to promote the continuity of the treatment provided during the hospitalization period¹⁷. However, in the present study, the combination of post-discharge telephone monitoring and the intra-hospital education failed to be more effective than the intra-hospital education alone, which was different from other positive results published in the literature^7-9,17. Our study was different in that our patients had more severe disease (mean ejection fraction of 29 ± 8%) and a shorter period of follow-up, which might have limited the ability to assess changes in the subjects' understanding of disease-related aspects and their lifestyle.

Finally, the frequencies of visits to the emergency room, re-hospitalizations and death in the three-month period were similar in both groups. The results from this randomized clinical trial are comparable to those recently published by our group in a cohort study¹⁸. In order to describe the non-pharmacological treatment of HF patients hospitalized in our institution, 283 hospitalizations of 239 patients were evaluated. In this study, we showed that although education improved patients' knowledge of HF and self-care, these changes were not sufficient to reduce rehospitalizations and probably did not lead to greater treatment adherence¹⁸. Similar results were also reported in a recent North-American study¹⁹. However, the three-month period of the study may have been relatively short for patients to make the necessary changes in their lifestyle to help stabilize their clinical conditions. New habits are difficult to incorporate into the daily routine, which also may have contributed to these results. Recent data from a study conducted in Brazil of outpatients submitted to a systematic/repeated program and monitoring by telephone showed a 54% improvement in compliance with the program and overall reductions in death or unplanned hospitalizations.

Study limitations

Some study limitations should be addressed. First, some patients could not be located at the beginning of the intervention and after the three-month period due to wrong telephone numbers, changed numbers or blocked telephone calls. The second limitation is related to our patients' specific social and economic statuses and cultural norms. Unlike some other international studies, our population may not have been prepared for this type of telephone contact monitoring approach. Finally, the three-month period of the study is perhaps too short for the patients to change their health habits and behaviors to the extent that could reduce the frequency of visits to the emergency care unit, rehospitalizations and deaths.

Conclusions

Our results show that the educational nursing intervention performed during the hospitalization period brought about improved knowledge of HF and self-care in all patients, regardless of any telephone contact after their discharge from the hospital. There was no difference in the frequency of visits to the emergency room, rehospitalizations and deaths in the three-month period between the intervention and control groups.

Our data indicate that it is useful to implement education strategies and early hospital discharge planning during the hospitalization period. Given that the combination of these educational strategies were tested for the first time in this study, we suggest that further studies should be conducted in order to evaluate and test different methods of monitoring and following patients with HF after discharge from hospital.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Sources of Funding

This study was funded by FIPE and CNPq.

Study Association

This article is part of the thesis of master submitted by Fernanda B. Domingues, from Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

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Mailing address:

Eneida Rejane Rabelo

Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul

Rua São Manoel, 963 - Campus Saúde - Rio Branco

90620-110 - Porto Alegre, RS - Brazil

E-mail:

eneidarabelo@gmail.com

Manuscript received December 28, 2009; revised manuscript received June 25, 2010; accepted July 21, 2010.

ARTÍCULO ORIGINAL

Educación y monitoreo por teléfono de pacientes con insuficiencia cardíaca: ensayo clínico randomizado

Fernanda B. Domingues; Nadine Clausell; Graziella B. Aliti; Daniela R. Dominguez; Eneida R. Rabelo

Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS - Brasil

Correspondencia

RESUMEN

FUNDAMENTO: Diferentes abordajes de enfermería en el manejo de pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) han demostrado beneficios en la reducción de la morbilidad y mortalidad. Entre tanto, la combinación de educación intrahospitalaria con contacto telefónico después del alta hospitalaria ha sido poco explorada.

OBJETIVO: Comparar dos grupos de intervención de enfermería entre pacientes hospitalizados debido a IC descompensada: el grupo intervención (GI) recibió intervención educativa de enfermería durante la hospitalización, seguida de monitoreo por teléfono después del alta hospitalaria y el grupo control (GC) recibió apenas la intervención hospitalaria. Los desenlaces fueron conocimiento de IC y autocuidado, número de visitas a la emergencia, rehospitalizaciones y muerte en un período de tres meses.

MÉTODOS: Ensayo clínico randomizado. Pacientes adultos con IC y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) < 45% que podían ser contactados por teléfono después del alta fueron estudiados. EL conocimiento de la IC fue evaluado por medio de un cuestionario estandarizado que también incluía preguntas referentes al conocimiento del autocuidado, el cual fue respondido durante el período de hospitalización y tres meses después. Para los pacientes del grupo GI, los contactos fueron realizados por medio de telefonemas y las entrevistas finales fueron conducidas en ambos grupos al final del estudio.

RESULTADOS: Cuarenta y ocho pacientes fueron ubicados en el GI y 63 en el grupo GC. La edad media (63 ± 13 años) y FEVI (aproximadamente 29%) eran similares en los dos grupos. Los escores para conocimiento de la IC y autocuidado fueron similares en la evaluación basal. Tres meses después, ambos grupos demostraron mejora significativa de los escores de conocimiento de la IC y autocuidado (P<0,001). Otros desenlaces fueron similares.

CONCLUSIÓN: La intervención educativa de enfermería intrahospitalaria benefició a todos los pacientes con IC en relación al conocimiento de la enfermedad y autocuidado, independiente del contacto telefónico después del alta hospitalaria.

Palabras clave: insuficiencia cardíaca, educación, enfermería, personal de salud, ensayo clínico, teléfono / utilización.

Introducción

Aunque haya habido progreso en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca (IC), la enfermedad permanece como una de las principales causas de hospitalización en varios países y está asociada con elevadas tasas de morbilidad y mortalidad, costos para la salud y, particularmente, empeoramiento en la calidad de vida^1,2.

Los varios abordajes al cuidado de la IC que han sido investigados en estudios clínicos han aumentado la complejidad del tratamiento³. Metanálisis recientes han demostrado que, además del tratamiento farmacológico optimizado, el cuidado de pacientes con IC por un equipo multidisciplinario reduce las tasas de mortalidad y rehospitalización y mejora la calidad de vida de los pacientes^4-6.

Diferentes estrategias de enfermería basadas en la educación y en el seguimiento intensivo de pacientes con IC han sido empleadas. Estudios randomizados de intervenciones de enfermería que incluyen visitas domiciliarias y contacto telefónico sistemático han demostrado que esas intervenciones fueron eficaces en la prevención de rehospitalizaciones y en la reducción de costos relacionados al tratamiento de la IC^7-10.

Un estudio norteamericano de intervención que incorporó contacto telefónico y visitas domiciliarias realizadas por enfermera especializada en IC después del alta hospitalaria demostró que la intervención efectivamente redujo las tasas de morbilidad y mortalidad⁸. Otro estudio conducido en América Latina (GESICA Investigators)⁹, de una intervención que incluyó contacto telefónico por enfermeros especialistas mostró resultados similares.

Entre tanto, la evidencia para un potencial efecto sinérgico de la combinación de diferentes estrategias aun no fue explorada. En particular, la combinación de un programa educacional intrahospitalaria seguido por contacto telefónico realizado por enfermeros después del alta hospitalaria es poco explorado. De hecho, la mayoría de los datos relacionados a estrategias educativas dirigidos por enfermeros en la IC han sido derivados de estudios conducidos en ambientes ambulatorios^9,10.

De esa forma, condujimos un ensayo clínico randomizado comparando una intervención educativa de enfermería durante el período de hospitalización, seguido por contacto telefónico después del alta hospitalaria con la intervención educativa sin el monitoreo por teléfono. Los desenlaces evaluados fueron de conocimiento de la IC y autocuidado, así como el efecto de esas estrategias sobre el número de las visitas a emergencia, rehospitalizaciones y muertes en un período de tres meses.

Métodos

Población del estudio

Pacientes consecutivamente admitidos con IC de enero de 2005 a Julio de 2008 fueron seleccionados en un hospital universitario terciario en la ciudad de Porto Alegre, Brasil. El diagnóstico de IC fue hecho por el equipo de atención usando los criterios de Boston para diagnóstico de IC. Los criterios de inclusión fueron pacientes con edad > 18 años, con IC independiente de la etiología y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) < 45%. Apenas pacientes que tenían un número de teléfono disponible para contacto post alta fueron incluidos. Fueron excluidos pacientes con IC que habían tenido infarto de miocardio tres meses antes de la hospitalización, aquellos que habían sido sometidos a cirugía de revascularización del miocardio el mes anterior, aquellos con IC secundaria a la sepsis y pacientes con secuelas neurológicas cognitivas. El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la institución. Todos los individuos firmaron Término de Consentimiento Libre e Informado antes de la inclusión en el estudio.

Protocolo del estudio

Un de los autores ubicó potenciales participantes del estudio a través de una búsqueda diaria en las alas del hospital. Los pacientes considerados elegibles fueron incluidos en el estudio y recibieron la intervención educativa de enfermería durante la hospitalización. Los pacientes recibieron por lo menos tres, pero no más de cinco visitas. La frecuencia de las visitas fue determinada con base en el contexto de información transmitida y el tiempo necesario para que el paciente asimilara las informaciones recibidas. Eso fue hecho hasta que el paciente recibió el alta hospitalaria. En la primera visita, los Cuestionarios de Conocimiento de la IC y Autocuidado fueron aplicados, seguidos por una sesión educativa proveyendo informaciones amplias sobre la IC, tratamiento farmacológico y principalmente, cuidados no farmacológicos. Al final de la primera visita, los pacientes recibieron el Manual del Paciente con IC, que fue desarrollado por el Grupo de IC de la institución. Esa visita duró 45 a 50 minutos, en media. Una tabla fue anexada a cada cama para auto monitoreo del peso durante el período de hospitalización y para uso después del alta hospitalaria. Los pacientes fueron estimulados a llenar la tabla diariamente. De la segunda a la quinta visita, el Manual de la IC fue leído en voz alta con los pacientes por uno de los autores, reforzando las instrucciones y las preguntas relacionadas al tratamiento y autocuidado fueron respondidas. Además de eso, el peso anotado en la tabla fue revisado por el paciente y este fue preparado para el alta hospitalaria. Esas visitas duraron 30 a 40 minutos, en media. Durante todas las visitas, los cuidadores (parientes, amigos) de los pacientes fueron invitados a oír las informaciones. Después del alta hospitalaria, los pacientes fueron randomizados para recibir contactos telefónicos sistemáticos por un período de investigación de tres meses (grupo intervención - IG) o para recibir el cuidado usual que consistía en el seguimiento del paciente en la visita de retorno a la clínica ambulatoria (grupo control - GC) sin ningún contacto telefónico.

Grupo Intervención - Pacientes en el GI recibieron contactos telefónicos realizados por la enfermera del estudio durante un período de tres meses. Un contacto telefónico por semana fue realizado en el primero mes, seguido por un contacto cada 15 días en el segundo mes y un contacto cada 15 días en el tercer mes, totalizando ocho contactos telefónicos por paciente. Los contactos telefónicos fueron iniciados siete días después del alta hospitalaria, con el objetivo de esclarecer y reforzar informaciones recibidas durante la hospitalización y el monitoreo de señales y síntomas de IC descompensada e investigar posibles visitas a la emergencia y rehospitalizaciones. El contacto telefónico fue estandarizado y siguió el protocolo del estudio. El enfermero no interfirió o alteró el tratamiento farmacológico del paciente, pero recomendó visitas al médico o a la emergencia en caso de señales de IC descompensada.

Grupo Control - Pacientes en el GC recibieron los cuidados usuales después del alta hospitalaria, que consistió en el seguimiento del paciente en la visita de retorno a la clínica ambulatoria, sin ningún contacto telefónico en el período de tres meses. Exactamente como en el GI, fue pedido a los pacientes que viniesen al hospital al final del período de tres meses para completar el mismo cuestionario que respondieron en la evaluación basal.

Instrumentos

Cuestionario sobre la IC y Autocuidado

Ese cuestionario fue basado en instrumentos encontrados en la literatura y validados por nuestro grupo y también basado en recomendaciones para instruir y evaluar pacientes, provistas por el Consejo de Enfermería Cardiovascular de la Asociación Americana de Cardiología. Esos instrumentos resultaron en escores (variando de 0-10 puntos) para los dos desenlaces, que fueron comparados entre los dos grupos^11-14.

Desenlaces del estudio

El escore de conocimiento de la IC y autocuidado fueron considerados desenlaces primarios. El número de visitas a emergencia, rehospitalizaciones y muerte al final del período de tres meses fueron consideradas los desenlaces secundarios.

Análisis estadístico

Variables continuas fueron expresadas como media ± desviación-gold standard, cuartiles e intervalos intercuartiles. Las variables categóricas fueron expresadas como frecuencias y porcentuales. Para variables cuantitativas, el test t de Student y el test U de Mann-Whitney fueron usados para analizar diferencias entre los grupos. Para variables categóricas, la comparación entre grupos fue realizada usando el test Chi-cuadrado de Pearson. El Riesgo relativo (RR) y el Intervalo de Confianza de 95% (IC95%) también fueron calculados. El análisis de variancilla (ANOVA) fue realizado para medidas repetidas para comparar el cambio en el conocimiento de la IC entre los grupos. La comparación de las curvas de Kaplan-Meier, mostrando el tiempo transcurrido hasta el primero evento, fue realizada usando el test Log-rank. Un valor de p bivariado < 0,05 fue considerado estadísticamente significativo para todos los análisis. Todos los datos fueron analizados utilizando el programa Statistical Package fuese Social Sciences, versión 15.0.

Resultados

Población del Estudio

Entre Enero de 2006 y Julio de 2008, 334 pacientes potencialmente elegibles fueron admitidos con IC descompensada. Entre ellos, 214 fueron excluidos debido a la presencia de por lo menos un criterio de exclusión. Inicialmente, 120 pacientes fueron randomizados para el estudio, con 57 en el GI (con contacto telefónico) y 63 en el GC (sin contacto telefónico). Después de la randomización, 9 pacientes fueron excluidos del GI por razones expresadas en la Figura 1. En el total, 48 pacientes recibieron la intervención. Durante el período del estudio, hubo seis muertes en el GI y 13 muertes en el GC. Al final del estudio, 87 pacientes habían completado el protocolo del estudio, siendo 40 del GI y 47 del GC.

Características de la población

El estudio incluyó 48 pacientes con IC descompensada en el GI y 63 pacientes en el GC. La FEVI fue similar en ambos grupos, así como la distribución de las etiologías de la IC. Otras características clínicas de los pacientes están demostradas en la Tabla 1.

Desenlaces primarios

Conocimiento de la IC y Autocuidado

Al final del período de estudio, fue observada mejora en el conocimiento de la IC y autocuidado, cuando fueron comparados al nivel basal (Figura 2). De los 111 pacientes incluidos en el estudio, el escore medio (puntos) en el período basal fue de 4,6 ± 1,9 para el GI y 4,5 ± 1,9 para el GC. Tres meses después, ambos grupos habían mejorado de forma significativa el escore de conocimiento de la IC, cuando fue comparado al nivel basal (P<0,001). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos (6,1 ± 2,1 versus 5,8 ± 1,9, P=0,41).

Desenlaces secundarios

Visitas a la emergencia, rehospitalizaciones y muertes

Aunque no estadísticamente significativo, hubo diferencia en la ocurrencia de eventos clínicos (visitas a la emergencia, rehospitalizaciones y muerte) entre los dos grupos, como es demostrado en la Tabla 2. El GI presentó 34% menos riesgo de visita a la emergencia que el GC. De la misma forma, observamos que el GI presentó 39% menos posibilidad de morir. Todos esos datos fueron colectados de historias médicas electrónicas y cuando la información no estaba disponible, los pacientes eran contactados directamente.

En relación a la rehospitalización o muerte en el período de tres meses, el GI presentó 10% menos riesgo de reinternación o muerte por todas las causas (desenlace combinado), cuando fue comparado al GC (P=0,74). De forma similar, el GI presentó reducción de 4% de rehospitalización o muerte causada por IC o otras enfermedades cardiovasculares (P=0,99) (desenlaces combinados).

El tiempo para la ocurrencia del primero evento (visita a la emergencia, rehospitalización o muerte) fue de 21 (9,5 -55) días para todos los pacientes. Para los pacientes en el GI, el tiempo para la ocurrencia del primero evento fue mayor, cuando fue comparado a los pacientes del GC [26 (10,75 - 43,75) versus 19 (6.25 - 60.50) días, respectivamente], aunque esa diferencia no haya sido estadísticamente significativa (P=0,56) (Figura 3). La probabilidad de la ocurrencia de un evento clínico dentro de 90 días después del alta fue de aproximadamente 50% para ambos grupos.

Discusión

Los resultados de ese estudio demostraron que no hay diferencia significativa en el escore de conocimiento de la IC y autocuidado entre los pacientes del GI, que recibieron intervención educativa de enfermería durante el período de hospitalización, seguida por contacto telefónico después del alta hospitalaria y los pacientes del GC, que recibieron apenas la intervención intrahospitalaria sin el monitoreo telefónico después del alta. Además de eso, no hubo diferencia significativa en el número de visitas a la emergencia, rehospitalización y muertes en el período de tres meses entre los grupos.

El presente estudio demostró que ambos grupos presentaron mejora en comparación con el período basal en el escore de conocimiento de la IC y autocuidado después del período de tres meses del estudio, independiente de los contactos telefónicos después del alta hospitalaria. Con todo, nuestros datos sugieren que el período de hospitalización puede ser el escenario ideal para el comienzo de un proceso educativo en salud, según estudios previos envolviendo pacientes con IC ¹⁵. En ese contexto, el enfermero tiene un papel fundamental en la educación de los pacientes sobre aspectos importantes del autocuidado, como medicación y dedicando un tiempo mayor para explicación y aclaración de dudas comunes de pacientes y cuidadores¹⁶.

Un estudio norteamericano en 2002, realizado por Artinian et al. ¹², evaluó variables semejantes y también demostró que los pacientes con IC hayan limitado conocimiento sobre la enfermedad. En esa muestra, aquellos que habían recibido anteriormente instrucciones sobre la IC, presentaron escores más altos en el conocimiento sobre la IC, pero componían apenas 12% de los pacientes¹². Otro estudio europeo publicado en 2005 y realizado por Lainscak et al. ¹⁴, también evaluó el conocimiento de los pacientes sobre la IC por medio de un cuestionario, y demostró que los pacientes que recibieron el tratamiento usual, sin control en la Clínica de IC, presentaban escores medio de conocimiento reducidos¹⁴. En nuestro estudio, después del período de tres meses, ambos grupos de pacientes mejoraron su escore de conocimiento. Aunque estudios anteriores hayan utilizado diferentes instrumentos de evaluación, sugieren un mensaje similar: educación sobre la IC y orientaciones para el autocuidado parecen ser aliados importantes en el tratamiento de los pacientes.

El monitoreo por teléfono es una de las estrategias empleadas para promover la continuidad del cuidado prestado durante el período de hospitalización¹⁷. Entre tanto, en el presente estudio, la combinación de monitoreo por teléfono post alta hospitalaria y educación intrahospitalaria no fue más eficaz que la educación intrahospitalaria aislada, lo que fue diferente de otros resultados positivos publicados en la literatura^7-9,17. En nuestro estudio los pacientes presentaban enfermedad más grave (fracción de eyección media de 29 ± 8%) y el tiempo de seguimiento fue más corto, lo que puede haber limitado la capacidad de comprensión de los aspectos relativos a la enfermedad, con subsecuente cambio de estilo de vida por parte de los pacientes.

Finalmente, el número de visita a la emergencia, rehospitalizaciones y muerte en el período de tres meses fueron semejantes en ambos grupos. Los resultados encontrados en ese ensayo clínico randomizado son comparables a aquellos recientemente publicados por nuestro grupo en un estudio de cohorte¹⁸. A fin de describir el tratamiento no farmacológico de pacientes con IC hospitalizados en nuestra institución, 283 hospitalizaciones de 239 pacientes fueron evaluadas. En ese estudio, demostramos que, aunque la educación haya mejorado el conocimiento de los pacientes en relación a la IC y autocuidado, esos cambios no fueron suficientes para reducir las rehospitalizaciones y que probablemente no se tradujeron en más adhesión al tratamiento¹⁸. Resultados similares también fueron relatados en un estudio norteamericano reciente¹⁹. El tiempo de seguimiento de tres meses, por otro lado, puede ser considerado un período relativamente corto para que los pacientes pudiesen realizar alteraciones necesarias en el estilo de vida, con el objetivo de promover la manutención de la estabilidad clínica. Nuevos hábitos son difíciles de incorporar a la rutina diaria, lo que también puede haber contribuido para esos resultados. Datos recientes de un estudio realizado en el Brasil de pacientes ambulatorios sometidos a un programa sistemático de monitoreo por teléfono mostró una mejora de 54% en la adhesión al programa y reducciones generales en las tasas de muerte y hospitalizaciones no planeadas.

Limitaciones del estudio

Algunas limitaciones del estudio deben ser consideradas. Primero, algunos pacientes no pudieron ser ubicados al comienzo de la intervención y después del período de tres meses debido a números de teléfono incorrectos, alteración de número o línea bloqueada. La segunda limitación se refiere al nivel socioeconómico cultural de nuestros pacientes. A diferencia de otros estudios internacionales, nuestra población puede no estar preparada para ese tipo de abordaje en monitoreo por contacto telefónico. Finalmente, el período de estudio de tres meses, puede ser considerado corto para que hubiese cambios de hábitos de salud y de comportamiento, y que estos, pudiesen reflejar en reducción del número de visitas a la emergencia, reinternaciones y óbitos.

Conclusiones

Nuestros resultados demuestran que la intervención educativa de enfermería realizada durante el período de hospitalización trajo mejora en el conocimiento sobre la IC y autocuidado de los pacientes, independiente del contacto telefónico después del alta hospitalaria. No hubo diferencia en el número de visitas a la emergencia, tasas de rehospitalización y muertes en el período de tres meses entre los grupos intervención y control.

Nuestros datos indican que estrategias de educación y planeamiento precoz de alta traen beneficios cuando son iniciadas durante la internación hospitalaria. Considerando que la combinación de esas estrategias de educación fueron testeadas por primera vez en ese estudio, sugerimos que estudios futuros deberían ser conducidos a fin de evaluar y testear diferentes formas de monitoreo y seguimiento de pacientes con IC después del alta hospitalaria.

Potencial Conflicto de Intereses

Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.

Fuentes de Financiamiento

El presente estudio fue financiado por la FIPE y CNPq.

Vinculación Académica

Este artículo es parte de disertación de Maestría de Fernanda B. Domingues por la Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

Referencias

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Correspondencia:

Eneida Rejane Rabelo

Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul

Rua São Manoel, 963 - Campus Saúde - Rio Branco

90620-110 - Porto Alegre, RS - Brasil

E-mail:

eneidarabelo@gmail.com

Artículo recibido en 28/12/09; revisado recibido en 25/06/10; aceptado en 21/07/10.