FUNDAMENTO: A insuficiência cardíaca é um importante problema de saúde pública, apresentando a dispneia e a fadiga como principais sintomas clínicos. A utilização do suporte ventilatório não invasivo vem atuando como coadjuvante da reabilitação cardíaca na tentativa de melhorar a capacidade funcional dos pacientes. OBJETIVO: Avaliar a capacidade funcional de pacientes com insuficiência cardíaca submetidos ao suporte ventilatório. MÉTODOS: Foram avaliados dados sociodemográficos, qualidade de vida, FC, pressão arterial (PA), saturação periférica de oxigênio (SpO2), dispneia, concentração de lactato, antes e depois do teste de caminhada de 6 minutos, e a distância percorrida de pacientes com insuficiência cardíaca crônica (ICC), de ambos os sexos, com fração FEVE < 45,0%, randomizados em dois grupos: controle e CPAP (utilizou CPAP 10 cmH2O por 30 minutos). RESULTADOS: Participaram 12 pacientes com ICC classe funcional II e III (NYHA), com média de fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE, %) de 35,3 ± 8,7, sendo que 8 eram do sexo masculino. A média de idade foi de 46,3 ± 10,3 anos. Na comparação entre os grupos Controle e CPAP, no final do 6º min, foi encontrada diferença significativa nos valores de SpO2% entre os grupos (Controle: 93,6 ± 1,5 % vs CPAP: 96,1 ± 1,8%; p = 0,027), dispneia (Controle: 13,1 ± 1,16 vs CPAP: 11 ± 0,8; p = 0,009), concentração de lactato (Controle: 3,3 ± 0,7 mmol/l vs CPAP: 2,3 ± 0,5 mmol/l; p = 0,025), e distância percorrida no TC6 (Controle: 420,6 ± 73,8 m vs CPAP: 534 ± 89,91 m; p = 0,038). CONCLUSÃO: A realização prévia do CPAP apresentou efeitos benéficos na SpO2, na dispneia, na concentração de lactato, no duplo produto e na distância percorrida no TC6 de pacientes com ICC na realização do TC6.
Suporte ventilatório na capacidade funcional de pacientes com insuficiência cardíaca: estudo piloto
Faculdade Social da Bahia, Hospital Ana Nery, Salvador, BA - Brasil
A insuficiência cardíaca (IC) constitui atualmente um importante problema de saúde pública1, apresentando a dispneia e a fadiga durante o exercício ou atividades de vida diária como principais sintomas clínicos, sendo a maior causa para os pacientes interromperem o esforço físico precocemente, causando restrição das atividades cotidianas e consequente limitação na capacidade funcional2,3.
A progressão dos sintomas da IC gera uma diminuição do nível de atividade física, provocando o descondicionamento físico, que contribui para elevar ainda mais os sintomas e a intolerância ao exercício, reduzindo progressivamente a capacidade funcional, o que acarreta uma condição clínica frequente, de alto custo, geralmente incapacitante e com mortalidade elevada4.
No âmbito da reabilitação cardíaca (RC), busca-se o condicionamento do indivíduo, tendo como objetivo a melhoria da capacidade funcional e o retorno às atividades de trabalho e sociais, nas quais o desempenho físico é um fator limitante5,6. Um dos principais agravos é o desenvolvimento da insuficiência respiratória aguda devido à redução da complacência pulmonar que aumenta o trabalho respiratório7. Tal redução é resultado da insuficiência circulatória causada pela disfunção do ventrículo esquerdo (VE), que pode causar prejuízos agudos e/ou crônicos na função respiratória8.
Nesse cenário, surge a utilização do suporte ventilatório não invasivo (SVNI) como coadjuvante da reabilitação cardíaca na tentativa de melhorar a capacidade funcional dos pacientes, uma vez que o SVNI reduz o trabalho respiratório, melhora a oxigenação, aumenta a complacência pulmonar associada à melhora do volume ejetado, devido ao aumento da pressão intratorácica9.
A utilização do SVNI tem sido uma alternativa na tentativa de aumentar a oxigenação arterial e proporcionar uma melhor tolerância durante o exercício físico devido a sua sensível atuação na interação cardiorrespiratória, proporcionando uma melhor resposta cardíaca e respiratória durante o exercício. Entretanto, são escassos os estudos que levam em consideração a utilização do SVNI associado ou não ao exercício na IC no contexto da RC10.
Sendo assim, a proposta do presente estudo foi avaliar a capacidade funcional de pacientes com IC submetidos ao SVNI.
Foram avaliados pacientes de ambos os sexos, com diagnóstico de ICC (classe funcional II e III da
Inicialmente, foi realizada uma entrevista para coleta de dados da caracterização da amostra levando-se em consideração o manejo da IC, dentre eles o gênero, índice de massa corporal (IMC), pressão arterial (PA) e a classificação funcional de acordo com a
Na sequência, foi aplicado o questionário para a verificação da qualidade de vida (QV) Minnesota (
Outra importante consideração sobre esse instrumento é seu formato abrangente, fácil de aplicar e o fato de ter sido validado para a população brasileira12. Os participantes responderam os 21 itens usando uma escala de resposta de 6 pontos (0-5). O resumo do escore total (escore global) pode variar de 0 a 105; um escore mais baixo reflete melhor QV. Os escores nas três subescalas (dimensões) refletem dificuldades físicas (questões nº. 2, 3, 4, 5, 6, 7, 12 e 13), emocionais (questões nº. 17, 18, 19, 20 e 21) e os outros itens estão relacionados a considerações financeiras, efeitos colaterais de medicamentos e estilo de vida (dimensões gerais).
Posteriormente, os pacientes foram alocados em dois grupos de forma randomizada por sorteio, onde foram colocadas tarjas azuis e vermelhas em envelopes opacos. Os pacientes que retiravam o envelope com tarja azul seriam alocados no grupo CPAP, que realizou a aplicação de CPAP a 10 cmH2O por 30 minutos, antes do teste de caminhada de 6 minutos (TC6), e os que retiraram tarja vermelha foram alocados no grupo Controle, que não realizou CPAP. Os pacientes não tinham conhecimento de quem havia realizado CPAP, pois os grupos realizavam os procedimentos em dias distintos.
Foi coletada uma amostra de sangue capilar do dedo indicador da mão direita do examinado, com as lancetas estéreis e descartáveis da marca Accu-Chek® Softclix® Pro (Roche, Alemanha), após 10 minutos de repouso na posição sentada antes do TC6 (para o grupo CPAP, antes da realização da CPAP) e no final do 6º minuto do TC6, e dosado sua concentração de lactato utilizando o Lactímetro Accutrend® (Roche, Alemanha).
O TC6 foi realizado de acordo com os critérios estabelecidos pela
A pesquisa contou com o prévio consentimento dos pacientes e foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Ana Nery - UFBA, sob parecer nº 37/09.
Para análise dos dados demográficos e clínicos, foram utilizadas estatísticas descritivas e de frequência; para normalidade e homogeneidade das variáveis foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk com o uso do
Participaram deste estudo 12 pacientes com ICC classe funcional II e III NYHA, com média de FEVE% de 35,3 ± 8,7, sendo 8 do sexo masculino. A média de idade foi de 46,3 ± 10,3 anos e o foi IMC de 25,1 ± 5,5 kg/m2. Os dados da caracterização clínica dos sujeitos estudados estão apresentados na
A
No grupo controle, quando comparado as variáveis em repouso com o 6º minuto, foi observada uma diferença significativa para as variáveis hemodinâmicas (PAS 126,6 ± 8,1 mmHg
Quando comparado as variáveis em repouso com o 6º min no grupo CPAP, houve também diferença significativa nos dados hemodinâmicos (PAS 120 ± 15,4 mmHg
Na análise comparativa entre os grupos Controle e CPAP no final do 6º minuto, foi encontrada diferença significativa nos valores de SpO2% (Controle: 93,6 ± 1,5 %
Foi observada ainda uma diferença nos dados hemodinâmicos, no entanto, sem significância estatística, conforme
Por intermédio do presente estudo, podemos observar que os pacientes submetidos ao SVNI obtiveram melhores resultados, ressaltando uma maior distância percorrida no TC6 e consequente melhor capacidade funcional16.
A IC apresenta consequências multissistêmicas que afetam diretamente a capacidade funcional dos pacientes e, consequentemente, as suas atividades de vida diária, bem como sua QV17. Isso foi corroborado com os resultados do presente estudo.
A RC é considerada um conjunto de terapêuticas multidisciplinares que objetivam a melhor evolução clínica, do ponto de vista físico e psicossocial. Durante o processo de reabilitação, os pacientes realizam diversos exercícios sob a supervisão da equipe multiprofissional. Dentre os principais exercícios realizados no tratamento desses pacientes, temos a caminhada, que apresenta, como principal característica, sua fácil compreensão e realização por parte dos pacientes18.
A realização da caminhada é limitada nos pacientes portadores de IC por diversos fatores clínicos, como por exemplo, perda de fibras tipo I na musculatura esquelética, hipotrofia muscular, condição hemodinâmica prévia e anormalidades metabólicas19. Além disso, trabalhos recentes vêm mostrando os comprometimentos na função respiratória, como diminuição da força muscular respiratória, congestão pulmonar, aumento da resistência pulmonar com limitação ao fluxo de ar e prejuízo no processo da ventilação20.
Schroeder e cols.21, em 2003, avaliaram o nível de limitação ao fluxo aéreo em indivíduos sadios e em pacientes com IC. Nesse trabalho, foi encontrada uma limitação ao fluxo aéreo em repouso nos pacientes com IC, que foi ainda mais exacerbada durante a realização do exercício.
O SVNI, por utilizar pressão positiva, consegue otimizar a função cardíaca e respiratória dos pacientes com IC. A pressão positiva diminui as grandes variações na pressão pleural e, consequentemente, reduz a pressão transmural do VE, melhorando o desempenho contrátil do coração22.
Através dos dados, não evidenciamos nos parâmetros hemodinâmicos (PAS, PAD e FC) efeitos significativos da realização prévia da pressão positiva, em comparação com o grupo controle ao final do 6º minuto. Tal condição talvez se deva ao fato de que, durante a realização do exercício, os pacientes não faziam mais uso da pressão positiva23. No entanto, na avaliação do duplo-produto ao final do exercício, encontramos menores valores desse parâmetro fisiológico no grupo de pacientes que fizeram uso do SVNI. Essa condição nos leva a crer que o SVNI consegue melhorar previamente o desempenho do sistema cardiovascular e do sistema respiratório de tal forma que, durante a realização do TC6, tais pacientes apresentavam um menor trabalho cardíaco22.
Concordando com os achados do presente estudo, Chermont e cols.10, estudaram 12 pacientes, divididos em grupo placebo e grupo CPAP por 30 minutos antes da realização do TC6. Nesse estudo, os autores não encontraram alterações significantes nos dados de PAS, PAD e pressão arterial média (PAM).
Já em relação à função pulmonar, por diminuir a resistência de via aérea nos paciente com IC, a pressão positiva aumenta a complacência pulmonar, melhora a troca gasosa, diminui o trabalho respiratório e reduz a limitação ao fluxo aéreo24. No mesmo sentido, os nossos resultados mostraram que a realização prévia do CPAP por 30 minutos otimizou a função pulmonar dos pacientes de tal forma que estes, ao final do 6º minuto de caminhada, não apresentaram uma dessaturação significante.
Na análise comparativa dos parâmetros estudados ao final do 6º minuto, observamos um maior nível de SpO2 e menor índice de dispneia no grupo que fez uso prévio do CPAP, mostrando que os efeitos benéficos da pressão positiva, na função pulmonar dos pacientes com IC, perduraram até o final do exercício proposto neste estudo. Tais resultados demonstram a capacidade da ventilação não invasiva em melhorar os parâmetros da função pulmonar, e desta forma, possibilitar a realização do exercício de maneira mais eficaz.
Barbas e cols.25 relatam os efeitos positivos da pressão positiva na função pulmonar de pacientes cardiopatas com diminuição da congestão pulmonar e melhora da troca gasosa.
Witmmer e cols.26 utilizaram diariamente o CPAP por 30 minutos antes da realização de exercício para pacientes com IC por duas semanas, sendo observado que houve uma melhora na função pulmonar e na distância percorrida dos pacientes que utilizaram CPAP, concordando com os resultados encontrados no presente estudo.
Através da análise simplificada da concentração de lactato, pudemos constatar que os pacientes submetidos ao SVNI obtiveram menores concentrações de lactato, sugerindo uma menor utilização de metabolismo anaeróbico. Evidências científicas atuais demonstram a relação entre o metabolismo anaeróbico e a capacidade funcional como importante preditor de mortalidade27,28.
O presente estudo apresentou algumas limitações. Inicialmente, não foi possível definir o tempo de duração dos efeitos verificados, uma vez que a administração do SVNI foi interrompida para a realização do TC6. Seria importante determinar se várias sessões com o uso do SVNI poderiam ser capazes de manter o efeito por um tempo mais prolongado e se estes efeitos estão associados com uma melhora clínica.
Sendo assim, a continuidade deste estudo, com aumento da amostra, bem como a realização de outras pesquisas nesta temática, torna-se necessária para elucidar os efeitos do SVNI como uma nova alternativa de suporte terapêutico na RC de pacientes com IC.
A realização prévia do CPAP com 10 cmH2O por 30 minutos apresentou efeitos benéficos na SpO2, no índice de dispneia, na concentração de lactato, no duplo-produto e na distância percorrida de pacientes com ICC na realização do TC6. Porém, esses resultados devem ser observados com cautela, pois esta pesquisa se trata de um estudo-piloto realizado com uma amostra reduzida de pacientes.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Eugenia da Silva Lima Conj Colinas de Periperi Bl 19 Apt 302 - Periperi 40725-430 - Salvador, BA - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 26/01/10; revisado recebido em 21/05/10; aceito em 05/07/10.
Full texts in English -
BACKGROUND: Heart failure (HF) is an important public health problem, of which main clinical symptoms are dyspnea and fatigue. Noninvasive ventilatory support has been used as adjuvant therapy in cardiac rehabilitation in order to improve the functional capacity of patients. OBJECTIVE: To evaluate the functional capacity of patients with HF submitted to ventilatory support. METHODS: We evaluated the sociodemographic information, as well as data on quality of life, blood pressure (BP), peripheral oxygen saturation (SpO2), dyspnea, lactate concentration before and after the 6-minute walk test (6MWT) and the distance walked by patients of both sexes with chronic heart failure (CHF), with left ventricular ejection fraction (LVEF) < 45.0% , randomized in two groups: control and CPAP (the group used CPAP - 10 cmH2O for 30 minutes). RESULTS: A total of 12 patients, of which 8 were males, with CHF functional class II and III (NYHA) participated in the study. The patients had mean LVEF of 35.3 ± 8.7 and mean age was 46.3 ± 10.3 years. When comparing the control group with the CPAP group at the end of the 6th minute, there was a significant difference between the groups regarding SpO2 values (Control: 93.6 ± 1.5 % vs CPAP: 96.1±1.8%; p = 0.027), index of dyspnea (Control: 13.1 ± 1.16 vs CPAP: 11 ± 0.8; p = 0.009), lactate concentration (Control: 3.3 ± 0.7 mmol/l vs CPAP: 2.3 ± 0.5 mmol/l; p = 0.025) and distance walked at the 6MWT (Control: 420.6 ± 73.8 m vs CPAP: 534 ± 89.91 m; p = 0.038). CONCLUSION: The previous use of the CPAP had beneficial effects on SpO2, index of dyspnea, lactate concentration, double product and the distance walked at the 6MWT in patients with CHF when performing the 6MWT.
Faculdade Social da Bahia, Hospital Ana Nery, Salvador, BA - Brazil
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Heart failure (HF) is an important public health problem1, of which dyspnea and fatigue during physical exercise or activities of daily living are the main clinical symptoms. It is the leading cause of early interruption of physical activity, resulting in restrictions of the daily activities and consequent limitation in functional capacity2,3.
The progression of HF symptoms generates a decrease in the level of physical activity, resulting in the lack of physical conditioning, which contributes to further increase symptoms and exercise intolerance, progressively decreasing functional capacity, which causes a frequent, high-cost, generally incapacitating clinical condition that has a high mortality rate4.
In the cardiac rehabilitation (CR) scenario, the individual's physical conditioning is the objective, aiming at improving the functional capacity and promoting the return to the work and social activities, where the physical performance is a limiting factor5,6. One of the main aggravating factors is the development of acute respiratory failure due to the decrease in lung compliance, which increases the respiratory workload7. Such decrease is the result of the circulatory failure caused by the left ventricular (LV) dysfunction, which can cause acute and/or chronic damage to the respiratory function8.
In this scenario, the use of noninvasive ventilatory support (NIVS) has arisen as an adjuvant therapy in cardiac rehabilitation in an attempt to improve the functional capacity of patients, as the NIVS decreases the respiratory workload, improves oxygenation, increases lung compliance associated with the improvement in the ejected volume, due to the increase in the intrathoracic pressure9.
The use of NIVS has been an alternative in the attempt to increase arterial oxygenation and provide better tolerance to physical exercise, due to its significant effect on the cardiorespiratory interaction, resulting in a better cardiac and respiratory response during exercise. However, few studies have taken into account the use of NIVS, associated or not to exercise in HF in the context of CR10.
Therefore, the present study aims to evaluating the functional capacity of patients with HF submitted to NIVS.
We evaluated patients of both sexes, with a diagnosis of CHF (New York Heart Association [NYHA] Functional Class II and III), referred to the Department of Ergospirometry and Cardiovascular Rehabilitation of Hospital Ana Nery - UFBA. The present study included patients with left ventricular ejection fraction (LVEF)
Initially, an interview was carried out for data collection and sample characterization, taking into account the management of HF and among them, gender, body mass index (BMI), blood pressure (BP) and the functional classification according to the NYHA.
Subsequently, the Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire was applied to assess quality of life (QoL), which is a disease-specific tool that evaluates the patient's perception regarding the influence of HF on the physical, socioeconomic and psychological aspects11.
Another important consideration about this tool is its comprehensive format, the fact that it is easy to apply and also the fact that it has been validated for the Brazilian population12. The participants answered the 21 items using a 6-point answer scale (0-5). The summary of the total score (global score) can range from 0 to 105; a lower score reflects a better QoL. The scores in the three subscales (dimensions) reflect physical (questions number 2, 3, 4, 5, 6, 7, 12 and 13) and emotional difficulties (questions number 17, 18, 19, 20 and 21) and the other items are associated with financial considerations, side effects of medications and lifestyle (general dimensions).
Subsequently, the patients were randomly allocated to two groups by drawing lots, by placing blue and red ribbons inside opaque envelopes. Patients that chose an envelope containing a blue ribbon were allocated in the CPAP group, which underwent continuous positive airway pressure (CPAP) at 10 cmH2O for 30 minutes, before the six-minute walk test (6MWT) and those that chose the envelopes containing the red ribbon were allocated in the Control group, which was not submitted to CPAP. The patients were not aware of which among them had been submitted to CPAP, as the groups were submitted to the procedures on different days.
A blood sample was collected from the tip of the index finger of the right hand of the patients, using sterile and disposable lancets (Accu-ChekTM SoftclixTM Pro, Roche, Germany), after a 10-minute rest in the sitting position before the 6MWT (for the CPAP group, before the CPAP was applied) and at the end of the 6th minute of the 6MWT for lactate concentration measurement using AccutrendTM Lactimeter (Roche, Germany).
The 6MWT was carried out according to the criteria established by the American Thoracic Society (ATS)13 and the guidelines for ergometric evaluation established by the Brazilian Society of Cardiology (SBC)14, on a 30-meter long walking course, without follow-up and with the patient receiving only the standardized instructions at every minute. The patients were monitored regarding heart rate (HR, bpm), blood pressure (BP, mmHg), peripheral oxygen saturation (SpO2, %), subjective sensation of dyspnea (Borg scale)15 and the values were recorded at rest and at the 2nd, 4th and 6th minutes.
The study was approved by the Committee of Ethics in Research of Hospital Ana Nery - UFBA, protocol # 37/09 and all patients that agreed to participate signed the Free and Informed Consent Form.
Descriptive and frequency statistics were used to analyze the demographic and clinical data; the Shapiro-Wilks test was used for the normality and homogeneity of the variables, using the SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) for Windows software package (release 13.0). The Student's
A total of 12 patients with NYHA FC II and III CHF participated in the present study. The patients had a mean LVEF of 35.3 ± 8.7 and 8 were males. The mean age was 46.3 ± 10.3 years and the mean BMI was 25.1 ± 5.5 kg/m2. The data of the clinical characterization of the sample is shown in
In the control group, when the variables at rest when compared to those at the 6th minute, a significant difference was observed for the hemodynamic variables (SBP: 126.6 ± 8.1 mmHg
When comparing the variables at rest with those at the 6th minute in the CPAP group, there was also a significant difference regarding the hemodynamic data (SBP: 120 ± 15.4 mmHg
The comparative analysis between the groups at the end of the 6th minute showed a significant difference in the values of SpO2% (Control: 93.6 ± 1.5 %
Moreover, a difference regarding the hemodynamic data was observed, albeit without statistical significance, as shown in
The present study shows that the patients submitted to NIVS obtained better results, as demonstrated by the longer distance walked at the 6MWT and consequent better functional capacity16.
HF presents systemic consequences that directly affect patient functional capacity and, consequently, the activities of daily living, as well as the QoL17. This has been corroborated by the results of the present study.
Cardiac rehabilitation (CR) is considered a set of multidisciplinary therapeutic actions that aim at better clinical evolution, from the physical and psychosocial point of view. During the rehabilitation process, the patients perform several exercises under the supervision of a multiprofessional team. Walking is among the main exercises performed during the treatment of these patients, of which main characteristic is the fact that it is easy to understand and perform on the part of the patients18.
Walking is a physical activity that is limited in patients with HF due to several clinical factors, such as the loss of type I fibers in the skeletal musculature, muscle atrophy, previous hemodynamic condition and metabolic abnormalities19.
Moreover, recent studies have demonstrated the involvement of the respiratory function, with the decrease in the respiratory muscle strength, pulmonary congestion, increase in pulmonary resistance with airflow limitation and ventilation process impairment20.
Schroeder et al21, in 2003, evaluated the level of airflow limitation in healthy individuals and patients with HF. That study showed an airflow limitation at rest in patients with HF, which was further exacerbated during physical exercise performance.
As the NIVS uses positive pressure, it can optimize the cardiac and respiratory function of patients with HF. The positive pressure decreases the large variations in the pleural pressure and, consequently, reduces the transmural pressure of the LV, improving the contractile performance of the heart22.
The data did not show, regarding the hemodynamic parameters (SBP, DBP and HR), significant effects of the previous performance of the positive pressure, in comparison with the Control group at the end of the 6th minute. That might be due to the fact that, during the exercise, the patients were no longer using the positive pressure23. However, at the assessment of the double-product at the end of the exercise, lower values of this physiological parameter were observed in the group of patients submitted to NIVS. That leads us to believe that the NIVS can previously improve the performance of the cardiovascular and respiratory systems, so that during the 6MWT performance, such patients presented a lower cardiac workload22.
In agreement with the findings of the present study, Chermont et al10 studied 12 patients, divided in two groups, placebo and CPAP for 30 minutes before the 6MWT. That study showed no significant alterations regarding the SBP, DBP and mean arterial pressure (MAP).
Regarding the pulmonary function, as the positive pressure decreases the airway resistance in patients with HF, it increases lung compliance, improves gas exchange, decreases the respiratory workload and reduces airflow limitation24. Similarly, our results showed that the previous use of CPAP for 30 minutes optimized the patients' pulmonary function in such a way that they, at the end of the 6th minute of walking, did not present a significant desaturation.
The comparative analysis of the studied parameters at the end of the 6th minute showed a higher level of SpO2 and a lower index of dyspnea in the group previously submitted to CPAP, showing that the beneficial effects of the positive pressure on the pulmonary function of patients with HF persisted until the end of the exercise proposed in this study. Such results demonstrate the capacity of the noninvasive ventilation to improve the pulmonary function parameters and, therefore, allow the more effective performance of the exercise.
Barbas et al25 reported on the beneficial effects of the positive pressure on the pulmonary function of patients with cardiopathy, with a decrease in pulmonary congestion and improved gas exchange.
Witmmer et al26 used daily CPAP sessions for 30 minutes before exercise performance in patients with HF for two weeks and observed an improvement in pulmonary function and the distance walked by the patients that used the CPAP, in agreement with the findings of the present study.
The simplified analysis of the lactate concentrations showed that the patients submitted to NIVS exhibited lower lactate concentrations, suggesting a lower utilization of the anaerobic metabolism. Current scientific evidence demonstrates the association between the anaerobic metabolism and the functional capacity as an important predictor of mortality27,28.
The present study showed some limitations. Initially, it was not possible to define the duration of the effects that were verified, as the administration of the NIVS was interrupted for the performance of the 6MWT. It would be important to determine whether several sessions with NIVS could maintain the effect for a longer period of time and whether these effects are associated with clinical improvement.
Therefore, the continuity of the present study with a larger sample size, as well as other studies on the same subject, is necessary to elucidate the effects of NIVS as a new alternative in therapeutic support for the CR of patients with HF.
The previous use of CPAP with 10 cmH2O for 30 minutes presented beneficial effects on SpO2, dyspnea index, lactate concentration, double-product and the distance walked by patients with CHF when performing the 6MWT. However, the results of the present study must be taken into account cautiously, as it is a pilot-study carried out with a small sample size.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.
FUNDAMENTO: La insuficiencia cardiaca es un importante problema de salud pública, presentando la disnea y la fatiga como principales síntomas clínicos. La utilización del soporte ventilatorio no invasivo viene actuando como coadyuvante de la rehabilitación cardíaca en la tentativa de mejorar la capacidad funcional de los pacientes. OBJETIVO: Evaluar la capacidad funcional de pacientes con insuficiencia cardiaca sometidos al soporte ventilatorio. MÉTODOS: Se evaluaron datos sociodemográficos, calidad de vida, FC, presión arterial (PA), saturación periférica de oxígeno (SpO2) disnea, concentración de lactato, antes y después de la prueba de marcha de 6 minutos, y la distancia recorrida de pacientes con insuficiencia cardiaca crónica (ICC), de ambos sexos, con fracción FEVI < 45,0%, randomizados en dos grupos: Control y CPAP (utilizó CPAP 10 cmH2O por 30 minutos). RESULTADOS: Participaron 12 pacientes con ICC clase funcional II y III (NYHA), con media de fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI, %) de 35,3 ± 8,7, siendo que 8 eran del sexo masculino. El promedio de edad fue de 46,3 ± 10,3 años. En la comparación entre los grupos control y CPAP, al final del 6º min, se encontró diferencia significativa en los valores de SpO2% entre los grupos (Control: 93,6 ± 1,5 % vs CPAP: 96,1 ± 1,8%; p = 0,027), disnea (Control: 13,1 ± 1,16 vs CPAP: 11 ± 0,8; p = 0,009), concentración de lactato (Control: 3,3 ± 0,7 mmol/L vs CPAP: 2,3 ± 0,5 mmol/L; p = 0,025), y distancia recorrida en la PM6m (Control: 420,6 ± 73,8 m vs CPAP: 534 ± 89,91 m; p = 0,038). CONCLUSIÓN: La realización previa del CPAP presentó efectos benéficos en la SpO2, en la disnea, en la concentración de lactato, en el doble producto y en la distancia recorrida en el PM6m de pacientes con ICC en la realización del PM6m.
Faculdade Social da Bahia, Hospital Ana Nery, Salvador, BA - Brasil
Correspondencia
La insuficiencia cardiaca (IC) se constituye actualmente un importante problema de salud pública1, presentando la disnea y la fatiga durante el ejercicio o actividades de vida diaria como principales síntomas clínicos, siendo la mayor causa para los pacientes interrumpir el esfuerzo físico precozmente, ocasionando restricción de las actividades cotidianas y consecuente limitación en la capacidad funcional2, 3.
La progresión de los síntomas de la IC genera una disminución del nivel de actividad física, provocando el descondicionamiento físico, que contribuye a elevar aún más los síntomas y la intolerancia al ejercicio, reduciendo progresivamente la capacidad funcional, lo que conlleva una condición clínica frecuente, de alto costo, generalmente incapacitante y con mortalidad elevada4.
En el ámbito de la rehabilitación cardíaca (RC), se busca el condicionamiento del individuo, y tiene por objeto la mejora de la capacidad funcional y el retorno a las actividades de trabajo y sociales, en las que el desempeño físico es un factor limitante5,6. Uno de los principales empeoramientos es el desarrollo de la insuficiencia respiratoria aguda debido a la reducción de la complacencia pulmonar que aumenta el trabajo respiratorio7. Dicha reducción es resultado de la insuficiencia circulatoria ocasionada por la disfunción del ventrículo izquierdo (VI), que puede ocasionar perjuicios agudos y/o crónicos en la función respiratoria8.
En este escenario, surge la utilización del suporte ventilatorio no invasivo (SVNI) como coadyuvante de la rehabilitación cardíaca en la tentativa de mejorar la capacidad funcional de los pacientes, una vez que el SVNI reduce el trabajo respiratorio, mejora la oxigenación, aumenta a complacencia pulmonar asociada a mejora del volumen eyección, debido al aumento de la presión intratorácica9.
La utilización del SVNI ha sido una alternativa en la tentativa de aumentar la oxigenación arterial y proporcionar una mejor tolerancia durante el ejercicio físico debido a su sensible actuación en la interacción cardiorrespiratoria, proporcionando una mejor respuesta cardíaca y respiratoria durante el ejercicio. Sin embargo, son raros los estudios que llevan en consideración la utilización del SVNI asociado o no al ejercicio en la IC en el marco de la RC10.
Siendo así, la propuesta del presente estudio se evaluó la capacidad funcional de pacientes con IC sometidos al SVNI.
Se evaluaron a pacientes de ambos sexos, con diagnóstico de ICC (clase funcional II y III de la
Inicialmente, se llevó a cabo una entrevista para la recolección de datos de la caracterización de la muestra tomando en consideración el manejo de la IC, entre ellos el género, índice de masa corporal (IMC), presión arterial (PA) y la clasificación funcional de acuerdo con la
En la secuencia, se aplicó el cuestionario para la verificación de la calidad de vida (CV) Minnesota (
Otra importante consideración sobre este instrumento es su formato abarcante, fácil de aplicar y el hecho de haber sido validado para la población brasileña12. Los participantes respondieron los 21 ítems utilizando una escala de respuesta de 6 puntos (0-5). El resumen del score total (score global) puede variar de 0 a 105; un score más bajo refleja mejor CV. Los scores en las tres subescalas (dimensiones) reflejan dificultades físicas (cuestiones nº. 2, 3, 4, 5, 6, 7, 12 y 13), emocionales (cuestiones nº. 17, 18, 19, 20 y 21) y los otros ítems están relacionados con consideraciones financieras, efectos colaterales de medicamentos y estilo de vida (dimensiones generales).
Posteriormente, se asignaron a los pacientes en dos grupos de forma randomizada por sorteo, donde se colocaron tarjas azules y rojas en sobres opacos. Los pacientes que reactivaron el sobre con franja azul se asignarían en el grupo CPAP, que realizó la aplicación de CPAP la 10 cmH2O por 30 minutos, antes de la prueba de marcha de 6 minutos (PM6m), y los que retiraron franja roja fueron asignados en el grupo control, que no llevó a cabo CPAP. Los pacientes no tenían conocimiento de quién había realizado CPAP, ya que los grupos realizaban los procedimientos en días distintos.
Se recolectó una muestra de sangre capilar del dedo indicador de la mano derecha del examinado, con las lancetas estériles y desechables de la marca Accu-Chek® Softclix® Pro (Roche, Alemania), tras 10 minutos de reposo en la posición sentada antes de la PM6m (para el grupo CPAP, antes de la realización de la CPAP) y en el final del 6º minuto de la PM6m, y dosificado su concentración de lactato utilizando el Lactímetro Accutrend® (Roche, Alemania).
La PM6m se llevó a cabo de acuerdo con los criterios establecidos por la
La investigación contó con el previo consentimiento de los pacientes y fue aprobada por el Comité de Ética e Investigación del Hospital Ana Nery - UFBA, bajo dictamen nº 37/09.
Para el análisis de los datos demográficos y clínicos, se utilizaron estadísticas descriptivas y de frecuencia; para la normalidad y homogeneidad de las variables se utilizó la prueba de Shapiro-Wilk con la utilización del software
Participaron en este estudio 12 pacientes con ICC clase funcional II y III NYHA, con media de FEVI% de 35,3 ± 8,7, siendo 8 del sexo masculino. El promedio de edad fue de 46,3 ± 10,3 años y fue el IMC de 25,1 ± 5,5 Kg/m2. Los datos de la caracterización clínica de los sujetos estudiados están presentados en la
La
En el grupo control, cuando comparada las variables en reposo con el 6º minuto, se observó una diferencia significativa para las variables hemodinámicas (PAS 126,6 ± 8,1 mmHg
Cuando comparada las variables en reposo con el 6º minuto en el grupo CPAP, se observó también una diferencia significativa para las variables en los datos hemodinámicos (PAS 120 ± 15,4 mmHg vs 140 ± 12,6 mmHg, con p = 0,001; PAD 76,6 ± 8,1 mmHg vs 101,6 ± 13,2 mmHg, con p = 0,02 y FC 73,1 ± 7,6 lpm vs 99,6 ± 13 lpm, con p = 0,001). En el análisis de las variables respiratorias y metabólicas, se observó una diferencia significativa en disnea 6,6 ± 0,8 vs 11 ± 0,08, con p = 0,001 y en la concentración de Lactato 1,1 ± 0,2 mmol/L vs 2,3 ± 0,5 mmol/L, p = 0,028. Sin embargo, en la evaluación de la SpO2 no se observó diferencia entre el momento en reposo y el 6º min (97,5 ± 1,%
En el análisis comparativo entre los grupos Control y CPAP, al final del 6º min, se encontró diferencia significativa en los valores de SpO2% entre los grupos (Control: 93,6 ± 1,5 %
Se observó aún una diferencia en los datos hemodinámicos, sin embargo, sin significancia estadística, se conforme con la
Por medio del presente estudio, podemos observar que los pacientes sometidos al SVNI obtuvieron mejores resultados, resaltando una mayor distancia recorrida en la PM6m y consecuente mejor capacidad funcional16.
La IC presenta consecuencias multisistémicas que afectan directamente la capacidad funcional de los pacientes y, consecuentemente, sus actividades de la vida diaria, así como su CV17. Esto fue corroborado con los resultados del presente estudio.
La RC es considerada un conjunto de terapéuticas multidisciplinares que objetivan la mejor evolución clínica, desde el punto de vista físico y sicosocial. Durante el proceso de rehabilitación, los pacientes llevan a cabo diversos ejercicios bajo la supervisión del equipo multiprofesional. Entre los principales ejercicios realizados en el tratamiento de estos pacientes, tenemos la caminata, que presenta, como principal característica, su fácil comprensión y realización por parte de los pacientes18.
La realización de la caminata es limitada en los pacientes portadores de IC por diversos factores clínicos, como por ejemplo la pérdida de fibras tipo I en la musculatura esquelética, hipotrofia muscular, condición hemodinámica previa y anormalidades metabólicas19. Además de esto, trabajos recientes vienen mostrando los compromisos en la función respiratoria, como disminución de la fuerza muscular respiratoria, congestión pulmonar, aumento de la resistencia pulmonar con limitación al flujo de aire y perjuicio en el proceso de la ventilación20.
Schroeder et al21, evaluaron el nivel de limitación al flujo aéreo en individuos sanos y en pacientes con IC. En este trabajo, se encontró una limitación al flujo aéreo en reposo en los pacientes con IC, que fue todavía más exacerbada durante la realización del ejercicio.
El SVNI, por utilizar presión positiva, logra optimizar la función cardíaca y respiratoria de los pacientes con IC. La presión positiva disminuye las grandes variaciones en la presión pleural y, consecuentemente, reduce la presión transmural del VI, mejorando el desempeño contráctil del corazón22.
A través de los datos, no evidenciamos en los parámetros hemodinámicos (PAS, PAD y FC) efectos significativos de la realización previa de la presión positiva, en comparación con el grupo control al final del 6º minuto. Dicha condición tal vez se deba al hecho de que, durante la realización del ejercicio, los pacientes no hacían más uso de la presión positiva23. Sin embargo, en la evaluación del doble-producto al final del ejercicio, encontramos menores valores de este parámetro fisiológico en el grupo de pacientes que hicieron uso del SVNI. Esta condición nos lleva a creer que el SVNI logra mejorar previamente el desempeño del sistema cardiovascular y del sistema respiratorio de tal manera que, durante la realización del PM6m, tales pacientes presentaban un menor trabajo cardíaco22.
Concordando con los hallazgos del presente estudio, Chermont et al10, estudiaron a 12 pacientes, divididos en grupo placebo y grupo CPAP por 30 minutos antes de la realización del PM6m. En este estudio, los autores no encontraron alteraciones significantes en los datos de PAS, PAD y presión arterial media (PAM).
Sin embargo, con relación a la función pulmonar, por disminuir la resistencia de vía aérea en los pacientes con IC, la presión positiva aumenta la complacencia pulmonar, mejora el intercambio gaseoso, disminuye el trabajo respiratorio y reduce la limitación al flujo aéreo24. En el mismo sentido, los nuestros resultados revelaron que la realización previa del CPAP por 30 minutos optimizó la función pulmonar de los pacientes de tal suerte que estos, al final del 6º minuto de caminata, no presentaron una desaturación significante.
En el análisis comparativo de los parámetros estudiados al final del 6º minuto, observamos un mayor nivel de SpO2 y menor índice de disnea en el grupo que hizo uso previo del CPAP, mostrando que los efectos benéficos de la presión positiva, en la función pulmonar de los pacientes con IC, perduraron hasta el final del ejercicio propuesto en este estudio. Dichos resultados demuestran la capacidad de la ventilación no invasiva en mejorar los parámetros de la función pulmonar, y de esta forma, posibilitar la realización del ejercicio de manera más eficaz.
Barbas et al25, relatan los efectos positivos de la presión positiva en la función pulmonar de pacientes cardiópatas con disminución de la congestión pulmonar y mejora del intercambio gaseoso.
Witmmer et al26, utilizaron diariamente el CPAP por 30 minutos antes de la realización de ejercicio para pacientes con IC por dos semanas, y se observó que hubo una mejora en la función pulmonar y en la distancia recorrida de los pacientes que utilizaron CPAP, concordando con los resultados encontrados en el presente estudio.
Através del análisis simplificado de la concentración de lactato, pudimos constatar que los pacientes sometidos al SVNI obtuvieron menores concentraciones de lactato, sugiriendo una menor utilización de metabolismo anaeróbico. Evidencias científicas actuales evidencian la relación entre el metabolismo anaeróbico y la capacidad funcional como importante predictor de mortalidad27,28.
El presente estudio presentó algunas limitaciones. Inicialmente, no fue posible definir el tiempo de duración de los efectos verificados, una vez que la administración del SVNI fue interrumpida para la realización del PM6m. Sería importante determinar si varias sesiones con el uso del SVNI podrían ser capaces de mantener el efecto por un tiempo más prolongado y si estos efectos están asociados con una mejora clínica.
Siendo así, la continuidad de este estudio, con el incremento de la muestra, así como la realización de otras investigaciones en esta temática, se vuelve necesaria para elucidar los efectos del SVNI como una nueva alternativa de soporte terapéutico en la RC de pacientes con IC.
La realización previa del CPAP con 10 cmH2O por 30 minutos presentó efectos benéficos en la SpO2, en el índice de disnea, en la concentración de lactato, en el doble-producto y en la distancia recorrida de pacientes con ICC en la realización de la PM6m. Sin embargo, estos resultados se deben observar con cautela, ya que esta investigación se trata de un estudio-piloto realizado con una muestra reducida de pacientes.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuve fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.