FUNDAMENTO: Os Serviços de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) no Brasil têm resultados imediatos pouco conhecidos. OBJETIVO: Avaliar os preditores clínicos de sobrevida dos pacientes em parada cardiorrespiratória (PCR) no ambiente não hospitalar atendidos pelo SAMU de Porto Alegre. MÉTODOS: Estudo observacional e prospectivo. Os desfechos avaliados foram sobrevida em 30 dias e até a alta hospitalar, além de escore do Cerebral Performance Category (CPC) I-II. RESULTADOS: De janeiro a outubro de 2008, foram atendidos 593 pacientes em PCR não traumática e foram realizadas 260 tentativas de ressuscitação cardiopulmonar (RCP). Houve sucesso inicial em 52 (20,0%) casos, estando 16 pacientes vivos no 30º (6,0%) dia, 10 tendo recebido alta hospitalar (3,9%), sendo que 6 (2,3%) com escore CPC I-II. A PCR no domicílio associou-se inversamente com a sobrevida no 30º dia (p = 0,001) e na alta hospitalar (p = 0,02). Um ritmo inicial "chocável" (p = 0,008) associou-se à sobrevida aos 30 dias. O intervalo tempo-resposta e tempo colapso até início da RCP foram significativamente menores em sobreviventes aos 30 dias. Em análise multivariada, foram preditores independentes de mortalidade aos 30 dias um ritmo inicial chocável (razão de chance [RC] = 0,28 e intervalo de confiança [IC] de 95,0% = 0,10 - 0,81; p = 0,02) e PCR no domicílio (RC = 3,0 e IC 95,0% = 1,04 - 8,7; p = 0,04). CONCLUSÃO: O atendimento pré-hospitalar da PCR em Porto Alegre tem resultados limitados, porém equiparáveis a outras localidades internacionais. É necessário o reforço de cada elo da corrente da sobrevivência para aperfeiçoar o atendimento pré-hospitalar, visando melhora de resultados clinicamente relevantes.
Serviço de Cardiologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia da UFRGS, Porto Alegre, RS - Brasil
A parada cardíaca é a cessação abrupta da função mecânica cardíaca, reversível se atendida rapidamente, fatal caso não haja pronta intervenção1. As doenças cardiovasculares são responsáveis por 30,0% dos óbitos, segundo dados da Organização Mundial da Saúde, o que representou 17,5 milhões de mortes em 20052, sendo estimado que mais da metade ocorram de forma súbita. Dois terços desses eventos súbitos ocorrem na comunidade3, com incidência de 0,55/1.000 habitantes4. No Brasil, as doenças circulatórias são responsáveis por 31,0% da mortalidade total, com 302.817 óbitos em 20065.
A reanimação cardiopulmonar depende de uma sequência de ações conhecida como Corrente da Sobrevivência6. Os elos são o reconhecimento do colapso com solicitação de socorro, início de ressuscitação básica, desfibrilação e suporte avançado de vida. Dentre os principais fatores preditores de sobrevida na parada cardíaca fora do hospital, destacam-se o tempo até o inicio de manobras básicas7 e a desfibrilação precoce7,8. O indivíduo em parada cardíaca tem sua sobrevida diminuída entre 7 e 10,0% a cada minuto sem atendimento7. A sobrevida média na parada cardíaca em ambiente não hospitalar é de 6,4%, variando de 1,0% quando o ritmo inicial é assistolia, chegando até a 16,0%, quando o ritmo inicial é fibrilação ventricular9. Tal índice sofre influência de diversos fatores e se encontram relatos de sobrevida tão baixos quanto 0,2% na cidade de Detroit (EUA)10, ou tão elevados quanto 74,0% em pacientes com fibrilação ventricular desfibrilados em menos de três minutos11.
A organização do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) na cidade de Porto Alegre (RS, Brasil) iniciou em 1993, através da cooperação técnica entre os governos Francês e Brasileiro. Em 1995, foram realizados os primeiros atendimentos e, a partir de 2002, o governo brasileiro expandiu o projeto do SAMU para várias localidades do país, abrangendo mais de 100 milhões de habitantes, através de 135 serviços habilitados até 200912. Esse sistema fornece as condições para o tratamento precoce das vítimas de morte súbita na comunidade, no entanto, os resultados deste atendimento em nosso meio são pouco conhecidos.
Este estudo teve como objetivo avaliar a sobrevida dos pacientes em parada cardíaca, no ambiente não hospitalar, atendidos pelo SAMU na cidade de Porto Alegre, bem como identificar possíveis preditores de sucesso dos procedimentos de RCP. O conhecimento dos resultados do atendimento pré-hospitalar de RCP poderá auxiliar na definição de políticas de saúde que proponham as mudanças necessárias para qualificar este tipo de estratégia de tratamento.
Realizamos um estudo observacional prospectivo com pacientes em parada cardiorrespiratória não traumática, atendidos primariamente pelo SAMU, na cidade de Porto Alegre, no período de 26 de janeiro a 21 de outubro de 2008.
A cidade de Porto Alegre tem área de 497 km2 e possui 1.420.667 habitantes, de acordo com estimativa do IBGE em 200713. A cidade é atendida por um serviço de atendimento pré-hospitalar móvel público - SAMU - e outros de caráter privado. O SAMU dispõe de 15 unidades de atendimento, sendo três avançadas, uma de apoio rápido e as demais unidades de atendimento básico.
A equipe básica é composta por condutor e técnico de enfermagem com capacidade para suporte básico de vida e uso do desfibrilador externo automático (DEA). A equipe avançada é constituída por condutor, enfermeira e médico com capacidade para suporte avançado de vida. O veículo rápido é composto por condutor, médico e material de suporte avançado para apoio a uma unidade básica. A escolha da equipe de atendimento é feita de acordo com critérios de proximidade e presumível gravidade da ocorrência. Havendo retorno de circulação espontânea sustentada, o paciente é removido a uma emergência hospitalar.
O atendimento segue um protocolo padronizado, elaborado pelo serviço de acordo com as diretrizes publicadas pelo
O desfecho primário foi a sobrevida dos pacientes até a alta hospitalar e os desfechos secundários foram: 1) a sobrevida em trinta dias; e 2) a sobrevida considerada neurologicamente favorável, de acordo com o escore do
Os potenciais preditores dos desfechos clínicos analisados foram:
1. dados demográficos, como idade e sexo da vítima;
2. circunstâncias do evento, como local (domiciliar, público ou outros), presença de testemunha (se o colapso foi visto ou ouvido por alguém), realização de manobras de ressuscitação por circunstante (realização de compressão e/ou ventilação por leigo testemunhada pela equipe de atendimento quando da chegada ao local); e
3. características do atendimento, como tempo-resposta (intervalo de tempo entre a chamada e a chegada da equipe ao local), tempo colapso-início de manobras (intervalo entre a estimativa do colapso quando testemunhado e o início de manobras pela equipe do SAMU), equipe inicial de atendimento (básica ou avançada) e ritmo inicial da parada cardíaca (primeira avaliação do ritmo através do DEA ou do monitor convencional).
Definimos com "ritmo chocável" os diagnósticos presuntivos de fibrilação ventricular e taquicardia ventricular. Esses diagnósticos presuntivos foram considerados quando, na primeira análise do ritmo do DEA, havia indicação para "choque" pelo operador ("ritmo chocável"), porém o equipamento de DEA utilizado no presente estudo não informa diretamente se o ritmo era fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular. Quando o ritmo inicial era verificado a partir de cardioversor-desfibrilador convencional, o médico intervencionista fazia o diagnóstico no local, anotando-o no formulário pertinente.
A RCP atendida por circunstante foi definida como aquela realizada por pessoa que não faça parte do sistema de emergência médica pré-hospitalar organizada para o atendimento da PCR. Profissionais da área de saúde que estivessem realizando as manobras, mas não fizessem parte da equipe organizada para aquele momento, foram incluídos nessa categoria.
Embora houvesse discriminação entre FV e TV, para fins de análise, optamos por agrupá-los todos como ritmo chocável.
Outras informações obtidas foram os procedimentos de suporte avançado realizados e intervalos de tempo entre colapso e chamada telefônica, de regulação até envio, deslocamento da ambulância ao local e até o início da RCP.
O preenchimento do questionário pelo funcionário responsável (médico, enfermeiro ou técnico de enfermagem na dependência do tipo de equipe), a partir de informações fornecidas por testemunhas e/ou responsáveis pelo paciente, dava-se logo após o término do atendimento. Um pesquisador (G.S.) realizou a avaliação dos desfechos de sobrevida aos 30 dias e na alta hospitalar, com verificação do escore neurológico funcional através de entrevista com paciente, e/ou familiares e/ou médico responsável. Nos óbitos, obtivemos informações da equipe de atendimento hospitalar ou por revisão de prontuário.
O projeto foi aprovado pelo comitê de ética do Hospital de Clínicas de Porto Alegre com a concordância do Serviço de Atendimento Móvel de Porto Alegre e da comissão de ética da Secretaria Municipal de Porto Alegre. O termo de consentimento livre e esclarecido foi obtido de familiar ou responsável pelo paciente.
Para descrição de variáveis contínuas, utilizamos mediana e intervalo interquartílico e as categóricas como número total e porcentagens. Nas análises bivariadas, utilizamos o teste de Mann-Whitney, o teste qui-quadrado com correção de Yates, ou o teste exato de Fisher quando indicado. A análise multivariada foi realizada para sobrevida aos 30 dias, visto não haver preditores suficientes com significância estatística na alta hospitalar. Foram colocadas no modelo, a localização, ritmo inicial em FV e o tempo-resposta. Tempo colapso-início de RCP não foi utilizado por ter sido obtido em apenas 53,0% dos atendimentos.
Calculamos ser necessário estudar 240 pacientes submetidos à reanimação cardiopulmonar para detecção de proporção populacional com estimativa da taxa de sobrevida em 6,0% ± 3,0%. Foi utilizado o pacote estatístico
No período em estudo (janeiro a outubro de 2008), foram realizados 593 atendimentos por parada cardíaca não traumática com 260 pacientes sendo submetidos à ressuscitação cardiopulmonar. Nos casos não tratados com ressuscitação cardiopulmonar (RCP), a principal justificativa foi à presença de sinais de óbito evidente (
Dos pacientes inicialmente submetidos à RCP, em 52 (20,0%) houve sucesso inicial da reanimação, com 16 pacientes vivos no 30º dia (6,0%) e 10 tendo alta hospitalar (3,9%). A avaliação neurológica funcional realizada na alta verificou escore CPC I ou II em 6 pacientes, totalizando 2,3% do grupo que recebeu RCP.
A
As
Sexo masculino, presença de sintomas, testemunha, causa cardíaca e equipe inicial não se mostraram preditoras de sobrevida no 30º dia pós-admissão, nem na alta hospitalar. A ocorrência da parada cardíaca no domicílio associou-se inversamente com a sobrevida tanto no 30º dia (p = 0,001) quanto na alta hospitalar (p = 0,02). Aproximadamente um terço dos pacientes recebeu ressuscitação por circunstante, com compressão torácica isolada em 62,0% e compressão torácica associada à ventilação boca-a-boca em 38,0% dos casos. Houve proporção maior de tentativa de reanimação por leigo entre sobreviventes aos 30 dias (p = 0,13) e na alta hospitalar (p = 0,07), porém sem significância estatística. O ritmo inicial permitia a realização de choque elétrico externo em 25,0% dos pacientes e mostrou-se associada à sobrevida aos 30 dias (p = 0,008), mas não na alta hospitalar. A presença de RCP por circunstante não se mostrou preditor de sobrevida em quaisquer dos desfechos considerados.
A via aérea avançada foi estabelecida em 84,0% dos casos, o acesso venoso e o uso de medicamentos intravenosos foram realizados em 90,0% dos pacientes e 46,0% foram desfibrilados pela equipe avançada, no decorrer do atendimento. Não houve associação de tais procedimentos com a sobrevida aos 30 dias e na alta hospitalar.
Aos 30 dias, tanto o intervalo tempo-resposta quanto tempo do colapso até o início da RCP foram significativamente menores em sobreviventes. Na alta hospitalar, apenas o tempo do colapso até o início da RCP esteve associado com sobrevida. Em relação aos 6 pacientes com escore neurológico funcional adequado - CPC I ou II - na alta hospitalar (
Em análise multivariada, apenas a presença de ritmo cardíaco inicial que permitisse choque elétrico (razão de chance [RC] de 0,28 e intervalo de confiança [IC] de 95,0% de 0,10 a 0,81; p = 0,02) e PCR no domicílio (RC de 3,0 e IC 95,0% 1,04 a 8,7; p = 0,04) permaneceram como preditores independentes de mortalidade em 30 dias.
A
No presente estudo, avaliamos prospectivamente a taxa de sucesso de uma estratégia de reanimação cardiopulmonar no ambiente não hospitalar de pacientes atendidos de forma consecutiva pelo SAMU, na cidade de Porto Alegre, durante aproximadamente 10 meses. Observamos que cerca de 20,0% dos pacientes submetidos à RCP obtiveram sucesso imediato, chegando vivos ao hospital; 6,0% permaneciam vivos 30 dias após o evento e 3,9% tiveram alta hospitalar, sendo que apenas 2,3% com
A proporção média de pacientes com alta hospitalar após RCP em ambiente não hospitalar é próximo a 6,0%, variando de 1,0% quando o ritmo inicial for assistolia, próximo a 16,0% quando fibrilação ventricular10. Nossos dados mostram uma sobrevida relativamente baixa, embora equiparável a diversos outros Serviços de Atendimento Móvel de Urgência no mundo20. Recentemente, por exemplo, ensaio clínico randomizado comparou o uso de adrenalina com uso de vasopressina como droga vasopressora inicial nas manobras avançadas de RCP por SAMUs na França21. Em tal estudo, a taxa de sobrevida na alta hospitalar foi de apenas 2,0%, com apenas 0,9% de casos com recuperação neurológica adequada.
Cabe ressaltar, entretanto, que fatores prognósticos, como sexo, idade, etiologia cardíaca, local do evento, presença de testemunha, ressuscitação por leigo e ritmo inicial foram semelhantes aos de outros locais com resultados superiores22-24. É possível que esse fenômeno se explique pela presença de outros fatores, como perfil demográfico, comorbidades e condições socioeconômicas não adequadamente avaliados no presente protocolo. No entanto, é bem estabelecido que a sobrevida na parada cardíaca fora do hospital está ligada à presença de ritmo de fibrilação ventricular, bem como à rapidez com que se fornece o choque desfibrilatório após o colapso.
Em nosso trabalho, a presença de fibrilação ventricular como ritmo inicial mostrou-se associada com a possibilidade de estar vivo no 30º dia e ter alta hospitalar. Um ritmo passível de terapia elétrica aumenta em até 5 vezes as chances de sobrevida25 e é detectada como ritmo inicial entre 20,0% a 40,0% dos eventos8,26,27. Observa-se uma tendência a diminuição na incidência desse ritmo nas últimas décadas, podendo dever-se a redução da mortalidade por cardiopatia isquêmica26. Numa visão menos favorável, a maior proporção de ritmos "não chocáveis" pode dever-se a um retardo entre o colapso e o início da ressuscitação e é possível que este fator tenha determinado em parte a detecção de fibrilação ventricular em apenas 26,0% de nossa amostra, achado sugerido pelo prolongado tempo-resposta.
Em relação à sobrevida dos pacientes encontrados em fibrilação ventricular, o tempo até o choque desfibrilatório é fator fundamental. Série de casos realizada em Cassinos nos EUA encontrou sobrevida na alta hospitalar de 74,0%, quando a PCR foi testemunhada, causada por fibrilação ventricular e atendida nos primeiros três minutos12. Devido à imprecisão da determinação do momento do colapso, utiliza-se o tempo resposta que é mais facilmente obtido, sendo sugerido como dado central pelo Comitê de Utstein17. Esse intervalo não leva em conta o tempo entre o colapso e a chamada telefônica e entre a chegada do veículo ao local e o início da reanimação, o que pode afetar sua associação com a sobrevida. Apesar disso, é o marcador temporal mais frequentemente relatado na reanimação fora do hospital e esforços devem ser realizados para obtê-lo com precisão.
No estudo OPALS II, houve um aumento de 33,0% na proporção de pacientes vivos na alta hospitalar com a otimização do tempo-resposta, uma vez que 92,0% das equipes com DEA apresentaram tempo-resposta menor do que 8 minutos28. Herlitz e cols.25, em coorte prospectiva de mais de 19 mil pacientes, estimaram um aumento de 3,6 vezes nas chances de sobrevida quando o tempo-resposta fosse menor do que 6 minutos25.
Em nossos dados, a mediana do tempo resposta no grupo geral foi 13 minutos, e nos sobreviventes, foi de 11 minutos, bem acima dos tempos recomendados para o atendimento de PCRs. É provável que o tempo prolongado tenha propiciado deterioração de ritmos passíveis de terapia elétrica em ritmos "não chocáveis", diminuindo as chances de sobrevida e o impacto de outros fatores preditores, como presença de testemunha, ressuscitação por leigo e causa cardíaca.
A possibilidade de alta com boa função neurológica também se relaciona com o tempo de retardo para o tratamento, considerando o conceito que "tempo é cérebro". Observamos que todos os pacientes, com escore neurológico CPC I ou II já nos primeiros dias, tiveram alta hospitalar, contrastando com apenas 4 daqueles com escore CPC III ou IV. Dentre os últimos, o óbito aconteceu precocemente por falência múltipla de órgãos ou, tardiamente, por complicações de internação prolongada. Embora o tempo resposta não tenha mostrado associação significativa com a sobrevida, a estimativa do intervalo entre o colapso e o início de ressuscitação pela equipe do SAMU mostrou forte associação tanto aos 30 dias quanto na alta hospitalar, sendo que, no grupo de sobreviventes com CPC I ou II, este tempo foi de apenas 7 minutos. Com um tempo resposta adequado, os demais fatores relacionados ao paciente, às circunstâncias do evento e à organização do sistema de emergência assumem importância na possibilidade de sobrevida dos pacientes29.
Outro fator importante a ser ressaltado em nossos resultados é que o tempo estimado entre o colapso e a chamada por socorro foi de 4 minutos. Essa etapa corresponde exatamente à fase elétrica no modelo de Weisfeldt30 e seria a etapa de melhor resposta à terapêutica. Adiciona-se a isso a realização de RCP por leigo em apenas 28,0% da população, que foi posteriormente submetida à RCP pelo SAMU, e que, muito provavelmente, iniciou, na grande maioria dos casos, após o encerramento da chamada telefônica.
A maioria dos episódios de parada cardíaca na comunidade ocorre no domicílio, no entanto, é o local público que se associa com melhor sobrevida imediata e em 6 meses31, duplicando as chances de ter alta hospitalar vivo25. Em nossa amostra, a localização pública esteve associada ao melhor desfecho aos 30 dias e na alta hospitalar, confirmando os relatos prévios. O tempo-resposta e a realização de ressuscitação por leigo foram semelhantes em ambas localizações.
É provável que um dos fatores responsáveis por essa relação tenha sido a maior proporção de eventos testemunhados nos espaços públicos, o que pode ter determinado um acionamento mais precoce do serviço de emergência, e mesmo do início ou da qualidade da ressuscitação por circunstante. Outro fator sugerido como associado ao melhor prognóstico em locais públicos, e que não podemos afastar, seria melhor condição de saúde prévia da vítima31. A menor sobrevida dos pacientes com parada cardiorrespiratória no domicílio sugere dificuldades no primeiro elo da corrente da sobrevivência, como o reconhecimento dos sinais de parada cardíaca e o acionamento do serviço de emergência. Essas são etapas sensíveis à modificação através de campanhas de educação populacional.
Dentre as limitações do presente trabalho, reconhecemos que o número amostral é relativamente pequeno, reduzindo o poder estatístico para identificar diferenças de menor magnitude.
Cabe ressaltar também que não houve padronização no cuidado pós-ressuscitação nos hospitais para os quais os pacientes foram encaminhados. A maioria dos pacientes permaneceu as primeiras 12 h em salas de emergência de hospitais de grande porte da cidade, posteriormente sendo transferidos para unidade de tratamento intensivo. É de se mencionar que não observamos condutas diferentes da recomendação habitual para suporte aos pacientes críticos, como estabilização hemodinâmica e ventilatória, além de investigação etiológica. Não foi realizado hipotermia nas primeiras horas pós PCR.
Entre as variáveis estudadas em nosso protocolo, reconhecemos que pode ter ocorrido imprecisão na aferição do tempo-resposta, pois a chegada ao local era informada verbalmente por rádio de uso comum para todas as equipes. A presença de ressuscitação por leigo foi constatada pela equipe, no entanto, não verificamos a qualidade e nem o momento do início deste procedimento, fatores importantes para a efetividade das manobras, mas de raro relato na literatura. A simples presença desse fator geralmente se correlaciona com melhora da sobrevida32,33.
Nossos dados permitem concluir que o atendimento pré-hospitalar dos pacientes vítimas de parada cardíaca na comunidade atendidos pelo SAMU de Porto Alegre tem resultados limitados, porém equiparáveis a muitas outras localidades. A monitoração desses resultados é passo inicial fundamental para o aprimoramento de tal sistema de atendimento. Para isto, há a necessidade de integração entre a comunidade, o serviço de atendimento móvel de urgência e o atendimento hospitalar, objetivando a otimização dos resultados atuais.
Na comunidade, é fundamental a educação para o reconhecimento dos sinais de gravidade de um colapso, para o acesso e comunicação ao serviço de emergência e para a técnica de realização de manobras básicas de reanimação, além de programas de colocação de DEAs em locais de grande circulação com treinamento de primeiro-respondente. Para que essas medidas forneçam os resultados adequados, torna-se importante a informação dos diversos sistemas sobre os resultados obtidos na prática.
Muito pode e deve ser feito para que as vítimas de parada cardíaca na comunidade possam voltar a ter vidas satisfatórias e produtivas, e, no Brasil, a introdução do SAMU foi o passo inicial fundamental para que alcancemos tal objetivo.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Gladis Semensato pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Correspondência: Luís Eduardo Rohde Serviço de Cardiologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre Rua Ramiro Barcelos, 2350, Sala 2061, 2º andar 90003-035 - Porto Alegre, RS - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 03/02/10; revisado recebido em 11/05/10; aceito em 21/07/10.
BACKGROUND: Little is known about the immediate outcomes of the Mobile Emergency Medical Services (SAMU) in Brazil. OBJECTIVE: To evaluate clinical predictors of survival of patients in cardiorespiratory arrest (CRA) in the nonhospital environment treated by the SAMU in the city of Porto Alegre. METHODS: The present study has a prospective and observational design. The evaluated outcomes were 30-day survival and hospital discharge, in addition to the Cerebral Performance Category (CPC) score I-II. RESULTS: From January to October 2008, a total of 593 patients in nontraumatic CRA were treated and 260 cardiopulmonary resuscitation (CPR) attempts were made. There was an initial successful outcome in 52 (20.0%) cases, with 16 patients (6.0%) alive on the 30th day and 10 being discharged from the hospital (3.9%), of which 6 (2.3%) presented CPC I-II score. The CPR at home was inversely associated with 30-day survival (p = 0.001) and hospital discharge survival (p = 0.02). An initial "shockable" rhythm (p = 0.008) was associated with 30-day survival. The response-time and collapse-time intervals until CPR start were significantly shorter in 30-day survivors. At multivariate analysis, independent 30-day mortality predictors were an initial shockable rhythm (odds ratio [OR] = 0.28 and 95% confidence interval [95%CI] = 0.10 - 0.81; p = 0.02) and CPR at home (OR = 3.0 and 95CI% = 1.04 - 8.7; p = 0.04). CONCLUSION: The pre-hospital care of CRA in the city of Porto Alegre has limited results; however, they are comparable to the results from other international locations. It is necessary to reinforce each link of the survival chain to improve pre-hospital care, aiming at improving clinically relevant outcomes.
Serviço de Cardiologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia da UFRGS, Porto Alegre, RS - Brazil
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Cardiac arrest is the abrupt cessation of the heart mechanical function, which is reversible if treated rapidly, or fatal when there is no prompt intervention1. The cardiovascular diseases are responsible for 30% of the deaths, according to data from the World Health Organization, which represented 17.5 million deaths in 20052; it is estimated that more than half of these deaths are sudden. Two-thirds of these sudden events occur in the community3, with an incidence of 0.55/1,000 inhabitants4. In Brazil, circulatory diseases are responsible for 31% of total mortality, with 302,817 deaths in 20065.
Cardiopulmonary resuscitation depends on a sequence of actions known as the Chain of Survival6. The links in this chain are the recognition of collapse and help request, start of the basic resuscitation procedure, defibrillation and advanced life support. Among the main predictors of survival in cardiac arrest occurring out of the hospital, the most important are the time until the start of basic maneuvers7 and early defibrillation7,8. The individual in cardiac arrest has survival decreased between 7 and 10% with every minute without treatment7. The mean survival for cardiac arrest in nonhospital environment is 6.4%, ranging from 1.0% when the initial rhythm is asystole to 16.0% when the initial rhythm is ventricular fibrillation9. Such index is influenced by several factors and there have been reports of survival rates as low as 0.2% in the city of Detroit (USA)10 or as high as 74.0% in patients with ventricular fibrillation defibrillated in less than three minutes11.
The organization of the Mobile Emergency Medical Services (SAMU) in the city of Porto Alegre, state of Rio Grande do Sul, Brazil, started in 1993, through the technical cooperation between the Brazilian and French governments. The first patients were treated in 1995 and after 2002 the Brazilian government expanded the SAMU project to several locations in the country, encompassing more than 100 million inhabitants through 135 qualified services until 200912.
This system supplies the conditions for the early treatment of sudden death victims in the community; however, the results of this type of service are unknown in our country.
The aim of the present study was to evaluate the survival of patients in cardiac arrest in a nonhospital environment, treated by the SAMU in the city of Porto Alegre, as well as to identify possible predictors of success in cardiopulmonary resuscitation (CPR) procedures. The knowledge of the outcomes of the pre-hospital CPR care can help to define health policies, proposing necessary changes to qualify this type of treatment strategy.
A prospective and observational study was carried out with patients in nontraumatic cardiorespiratory arrest (CRA), treated primarily by the SAMU in the city of Porto Alegre, state of Rio Grande do Sul, Brazil, from January 26 to October 21, 2008.
The city of Porto Alegre occupies an area of 497 Km2 and has 1,420,667 inhabitants, according to the estimate made by the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE) in 200713. The city has a public mobile emergency medical service - SAMU - as well as private ones. At the time of study, SAMU had 15 emergency mobile units, of which 3 are advanced ones, one that provides rapid support and the others that provide basic support.
The basic team consists of a driver and a nurse technician capable of providing basic life support and using an automated external defibrillator (AED). The advanced team consists of a driver, a nurse and a physician trained in advanced life support. The rapid support team consists of a driver, a physician and advanced support equipment to complement the basic unit team.
The choice of the team is made according to the criteria of proximity and presumable severity of the occurrence. When there is sustained spontaneous circulation return, the patient is taken to a hospital emergency department.
The treatment follows a standardized protocol, created by the service according to the guidelines published by the International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) and by the American Heart Association (AHA) in 200514,15. The questionnaire used for the data collection of the present protocol, the definition of the explanatory variables and outcomes and the report of results followed the Utstein model16.
The primary outcome was patient survival until hospital discharge and the secondary outcomes were: 1) 30-day survival; and 2) survival considered to be neurologically favorable, according to the score of the Cerebral Performance Category (CPC) I or II at hospital discharge17.
The potential predictors of the analyzed clinical outcomes were:
1. Demographic data, such as the victim's age and sex;
2. Circumstances of the event, such as location (home, public or others), presence of witness (whether the collapse was seen or heard by someone), resuscitation maneuvers performed by bystander (performance of compression and/or ventilation by nonmedical individual witnessed by the emergency team upon arrival at the location); and
3. Characteristics of the emergency care, such as response-time (time interval between the call and the arrival of the team at the location); collapse time-maneuver start (time interval between the estimate collapse when witnessed and the start of resuscitation maneuvers by the SAMU team); initial emergency care team (basic or advanced) and initial cardiac arrest rhythm (first rhythm assessment through the AED or conventional monitor).
We defined as "shockable" the presumptive diagnoses of ventricular fibrillation and ventricular tachycardia. These presumptive diagnoses were considered when, at the first analysis of the AED rhythm, there was indication for "shock" by the operator ("shockable" rhythm); however, the AED equipment used in the present study did not inform directly whether the rhythm was ventricular fibrillation (VF) or ventricular tachycardia (VT). When the initial rhythm was verified in a conventional cardioverter-defibrillator, the physician made at the diagnosis the scene and wrote it down in the adequate form.
The CPR performed by a bystander was defined as that performed by someone that did not belong to the pre-hospital medical emergency system organized for CPR treatment. Healthcare professionals that were performing the maneuvers, but who did not belong to the team organized for that moment were included in this category.
Although there was a differentiation between VF and VT, both were considered as shockable rhythm for the purpose of analysis.
Other information obtained were the advanced support performed and the time intervals between the collapse and the telephone call, from regulation to the sending off, dispatch of the ambulance to the local of the event and until the start of the CPR.
The filling out of the questionnaire by the employee in charge of the team (physician, nurse or nurse technician, depending on the type of team), based on information supplied by witnesses and/or those responsible for the patient, was carried out soon after the treatment was finished. One researcher (G.S.) carried out the assessment of all 30-day survival and hospital discharge survival outcomes, verifying the functional neurological score through an interview with the patient and/or family members and/or physician in charge.
In case of death, the information was obtained from the hospital care team or by reviewing medical files.
The project was approved by the Ethics Committee of Hospital de Clínicas de Porto Alegre, in agreement with the Mobile Medical Emergency Service of Porto Alegre and the Ethics Committee of the City Secretary of Porto Alegre. Informed Consent Form was obtained from a family member or the person responsible for the patient.
Medians and interquartile intervals were used to describe continuous variables, whereas categorical variables were described using total numbers and percentages. For bivariate analysis, Mann-Whitney's test, Chi-square test with Yates correction or Fisher's exact test were used when indicated. The multivariate analysis was carried out for 30-day survival, as there were not enough predictors with statistical significance at hospital discharge. The model included the location, initial rhythm in VF and the response-time. The collapse time-start of the CPR was not used, as it was obtained in only 53.0% of the cases.
We calculated it was necessary to study 240 patients submitted to CPR for the detection of the population proportion with estimated survival rate of 6.0% ± 3.0%.
During the study period (January to October 2008), a total of 593 patients were treated due to nontraumatic cardiac arrest, of which 260 patients were submitted to cardiopulmonary resuscitation (CPR). In cases that were not treated with CPR, the main reason was the presence of evident signs of death (
Of the patients initially submitted to the CPR, 52 (20%) had initial successful resuscitation, of which 16 were alive on the 30th day (6%) and 10 were discharged from the hospital (3.9%). The functional neurological assessment at discharge verified CPC score I or II in 6 patients, totaling 2.3% of the group that received CPR.
Male sex, presence of symptoms, witnesses, cardiac cause and initial team were not predictors of 30-day survival post-hospital admission or survival at hospital discharge. The occurrence of cardiac arrest at home was inversely associated with survival, both 30-day (p = 0.001) and hospital discharge survival (p = 0.02). Approximately one third of the patients was submitted to CPR by a bystander, through isolated chest compression in 62.0% and chest compression associated with ventilation in 38.0% of the cases. There was a higher proportion of resuscitation attempts by nonmedical individuals among 30-day survivors (p = 0.13) and at hospital discharge (p = 0.07), albeit without statistical significance. The initial rhythm allowed the use of external electric shock in 25.0% of the cases and was associated with 30-day survival (p = 0.008), but not with hospital discharge survival. The CPR by a bystander was not a predictor of survival in any of the outcomes considered in the study.
Advanced airway was established in 84% of the cases, venous access and use of intravenous medication were used in 90.0% of the patients and 46.0% were defibrillated by the advanced team during the emergency treatment. There was no association between such procedures an 30-day survival or hospital discharge survival.
On the 30th day, both the response-time interval and the collapse time until the start of the CPR were significantly lower in the survivors. At the hospital discharge, only the collapse time until the start of the CPR was associated with survival. Regarding the 6 patients with adequate functional neurological score - CPC I or II - at the hospital discharge (
At the multivariate analysis, only the presence of a shockable initial heart rhythm (odds ratio [OR] = 0.28 and 95% confidence interval [95%CI] = 0.10 to 0.81; p = 0.02) and CPR at home (OR = 3.0 and 95%CI = 1.04 to 8.7; p = 0.04) remained as independent predictors of 30-day mortality.
The present study prospectively evaluated the rate of success of a cardiopulmonary resuscitation strategy in a nonhospital environment of patients treated consecutively by the Mobile Emergency Medical Services (SAMU) in the city of Porto Alegre, state of Rio Grande do Sul, Brazil, for approximately 10 months. We observed that around 20.0% of the patients submitted to the CPR were successfully reanimated and were alive at hospital admission; 6.0% remained alive 30 days after the event and 3.9% were discharged from the hospital, of which only 2.3% presented a neurological status considered adequate. Although these findings can be considered inadequate, they reflect the results found by other mobile emergency medical services (MEMS) worldwide11,18,19. In our analysis, the main determinant factors of survival were the presence of an initial cardiac rhythm that allowed electrical shocks and CPR at home.
The mean proportion of patients discharged from the hospital after the CPR in a nonhospital environment is close to 6%, ranging from 1.0% when the initial rhythm is asystole, to close to 16.0% when the rhythm is VF10. Our data show a relatively low survival, although it is comparable to several other MEMS worldwide20. Recently, for instance, a randomized clinical trial compared the use of adrenalin with vasopressin as the initial vasopressor drug in the advanced CPR maneuvers by MEMS in France21. In that study, the rate of survival at hospital discharge was only 2.0% and only 0.9% of the cases adequate neurological recovery.
It is important to mention, however, that prognostic factors such as sex, age, cardiac etiology, place where the event occurred, presence of witness, resuscitation by nonmedical individual and initial rhythm were similar to those in other locations with better outcomes22-24. It is possible that this phenomenon is explained by the presence of other factors, such as demographic profile, comorbidities and socioeconomic level, which were not adequately evaluated by the present protocol. However, it has been well established that survival in cardiac arrest outside a hospital environment is linked to the presence of VF rhythm, as well as how fast the defibrillation shock was applied after the collapse.
In our study, the presence of VF as the initial rhythm was associated with survival on the 30th day and hospital discharge. A shockable rhythm increases 5-fold the chance of survival25 and is detected as the initial rhythm in 20.0% to 40.0% of the events8,26,27. A trend towards a decrease in the incidence of this rhythm has been observed in the last decades and it might be due to the decrease in mortality due to ischemic cardiopathy26. From a less favorable persperctive, the higher proportion of "non-shockable" rhythms might be due to a delay between the collapse and the start of resuscitation and it is possible that this factor determined in part the detection of VF in only 26.0% of our sample, a finding suggested by the prolonged response-time.
Regarding the survival of patients presenting VF, the time until the defibrillation shock is a crucial factor. A series of cases carried out in casinos in the USA showed a survival at hospital discharge of 74.0% when the CPR was witnessed, caused by VF and treated within the first three minutes12. Due to the imprecise notation of the moment of collapse, the response-time is used, as it is more easily obtained and it is suggested as being a key information by the Utstein Committee17. This interval does not take into account the time between the collapse and the telephone call and between the arrival of the vehicle at the location of the event and the start of the resuscitation, which can affect its association with survival. Nevertheless, it is the most frequently reported temporal marker in resuscitation outside the hospital environment and efforts must be made to obtain it with precision.
The OPALS II study showed an increase of 33% in the proportion of patients that were alive at hospital discharge after the optimization of the response-time, as 92% of the teams with AED presented a response-time < 8 minutes28. Herlitz et al25, in a prospective cohort of more than 19,000 patients, estimated a 3.6-fold increase in the chances of survival when the response-time was < 6 minutes25.
According to our data, the median of the response-time was 13 minutes and, among the survivors, it was 11 minutes, much higher than the recommended time for CPR treatment. It is likely that the prolonged time resulted in the deterioration of rhythms that were "shockable" into "non-shockable" ones, thus decreasing the chances of survival and the impact of other predictive factors, such as the presence of witnesses, resuscitation by nonmedical individuals and cardiac cause.
The possibility of discharge with good neurological status is also associated with the delay in treatment time, considering the concept that "time is brain". We observed that all patients that presented neurological CPC score I or II on the first days were discharged from the hospital, in contrast with only 4 of those with CPC score III or IV. Among the latter, death occurred early due to multiple organ failure, or later, due to complications of prolonged hospital stay. Although the response-time did not show a significant association with survival, the estimate of the interval between the collapse and the start of the resuscitation by the SAMU team showed a strong association with the 30-day survival and survival at the hospital discharge. Moreover, in the group of survivors with CPC score I or II, this time was only 7 minutes. With an adequate response time, the other factors associated with the patient, the circumstances of the event and the organization of the MEMS emerge as significant factors related to the chance of patient survival29.
Another important factor to be emphasized in our results is that the estimated time between the collapse and the telephone call for help was 4 minutes. This phase corresponds exactly to the electrical phase in the model of Weisfeldt30 and would be the phase with the best response to CPR maneuvers. Furthermore, the performance of CPR by a nonmedical individual was carried out in only 28% of the population, which was subsequently submitted to CPR by the SAMU and which, most probably, was initiated in most cases after the end of the telephone call.
Most episodes of cardiac arrest in the community occur at home; however, it is the public place that is associated with the best immediate and 6-month survival31, doubling the chances of being discharged from the hospital alive25. In our sample, the public location was associated with a better 30-day and hospital discharge outcome, confirming previous reports. The response-time and the performance of CPR by a nonmedical individual were similar in both locations.
It is probable that one of the factors responsible for this association is the higher proportion of events witnessed in public places, which might have determined a faster contact with the emergency service and even the start or the quality of the CPR performed by the bystander. Another factor suggested as being associated with a better prognosis in public places and that cannot be ruled out is the better health status of the victim31. The lower rate of survival among patients with CRA at home suggests difficulties in the first link of the Chain of Survival, such as the recognition of signs of cardiac arrest and the contact with emergency service. These are phases that are sensitive to modification though educational campaigns directed at the population.
Among the limitations of the present study, we recognize the relatively small sample size, thus decreasing the statistical power to identify small differences. It is noteworthy the fact that there was no standardization in the post-resuscitation care in the hospitals which the patients were taken to. Most patients remained, during the first 12 hours, at the emergency unit of large hospitals in the city and were subsequently transferred to Intensive Care Units. It is worth mentioning that we did not observe conducts that were different from those usually recommended for the support of critically-ill patients, such as hemodynamic and ventilatory stabilization, in addition to the etiological investigation. No hypothermia was carried out in the first 24 hours post-CPR.
Among the variable studied by the present protocol, we acknowledge that the measurement of the response-time might have been imprecise, as the arrival at the location of the event was informed by radio, which was of common use for all teams. The presence of CPR by a nonmedical individual was verified by the team; however, we did not verify either the quality or the moment when the procedure was started, which are important factors for the effectiveness of the maneuvers, albeit rarely reported in the literature. The simple presence of this factor is generally correlated with improved survival32,33.
Our data allow us to conclude that the pre-hospital care of patients that are victims of cardiac arrest in the community treated by the SAMU of Porto Alegre has limited results, albeit comparable to the results found in many other locations. The monitoring of these results is the crucial initial step to improve this healthcare system. For that purpose, it is necessary to integrate the community, the MEMS and the hospital care, aiming at optimizing the current outcomes.
Within the community, it is fundamental to educate the individuals to recognize the signs of the severity of a collapse, in order to establish contact the with emergency services and for the performance of basic reanimation maneuvers, in addition to establishing AED programs in areas where large numbers of people circulate, along with the training of first-responder teams.
For these measures to result in adequate outcomes, it is important to inform several systems on the results obtained in practice.
Much can and must be done so that cardiac arrest victims in the community can go back having a satisfactory and productive life and, in Brazil, the introduction of MEMS was the initial fundamental step to attain this objective.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of master submitted by Gladis Semensato, from
FUNDAMENTO: Los Servicios de Atención Móvil de Urgencia (SAMU) en el Brasil han resultados inmediatos poco conocidos. OBJETIVO: Evaluar los predictores clínicos de sobrevida de los pacientes en parada cardiorrespiratoria (PCR) en el ambiente no hospitalario atendidos por el SAMU de Porto Alegre. MÉTODOS: Estudio observacional y prospectivo. Los desenlaces evaluados fueron sobrevida en 30 días y hasta el alta hospitalaria, además de escore del Cerebral Performance Category (CPC) I-II. RESULTADOS: De enero a octubre de 2008, fueron atendidos 593 pacientes en PCR no traumática y fueron realizadas 260 tentativas de resucitación cardiopulmonar (RCP). Hubo éxito inicial en 52 (20,0%) casos, estando 16 pacientes vivos en el 30º (6,0%) día, 10 teniendo recibido alta hospitalaria (3,9%), siendo que 6 (2,3%) con escore CPC I-II. La PCR en el domicilio se asoció inversamente con la sobrevida en el 30º día (p = 0,001) y en el alta hospitalaria (p = 0,02). Un ritmo inicial pasible de "shockeable" (p = 0,008) se asoció a la sobrevida a los 30 días. El intervalo tiempo-respuesta y tiempo colapso hasta comienzo de la RCP fueron significativamente menores en supervivientes a los 30 días. En análisis multivariado, fueron predictores independientes de mortalidad a los 30 días un ritmo inicial "shockeable" (razón de posibilidad [RC] = 0,28 y intervalo de confianza [IC] de 95,0% = 0,10 - 0,81; p = 0,02) y PCR en el domicilio (RC = 3,0 y IC 95,0% = 1,04 - 8,7; p = 0,04). CONCLUSIÓN: La atención prehospitalaria de la PCR en Porto Alegre tiene resultados limitados, sin embargo equiparables a otras localidades internacionales. Es necesario el refuerzo de cada eslabón de la cadena de supervivencia para perfeccionar la atención prehospitalaria, buscando mejora de resultados clínicamente relevantes.
Serviço de Cardiologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre; Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia da UFRGS, Porto Alegre, RS - Brasil
Correspondencia
La parada cardíaca es la cesación abrupta de la función mecánica cardíaca, reversible si es atendida rápidamente, fatal en caso de que no haya pronta intervención1. Las enfermedades cardiovasculares son responsables por 30,0% de los óbitos, según datos de la Organización Mundial de la Salud, lo que representó 17,5 millones de muertes en 20052, siendo estimado que más de la mitad ocurran de forma súbita. Dos tercios de esos eventos súbitos ocurren en la comunidad3, con incidencia de 0,55/1.000 habitantes4. En el Brasil, las enfermedades circulatorias son responsables por 31,0% de la mortalidad total, con 302.817 óbitos en 20065.
La reanimación cardiopulmonar depende de una secuencia de acciones conocida como Cadena de la Supervivencia6. Los eslabones son el reconocimiento del colapso con solicitación de socorro, comienzo de resucitación básica, desfibrilación y soporte avanzado de vida. Entre los principales factores predictores de sobrevida en la parada cardíaca fuera del hospital, se destacan el tiempo hasta el inicio de maniobras básicas7 y la desfibrilación precoz7,8. El individuo en parada cardíaca tiene su sobrevida disminuida entre 7 y 10,0% cada minuto sin atención7. La sobrevida media en la parada cardíaca en ambiente no hospitalario es de 6,4%, variando de 1,0% cuando el ritmo inicial es asistolia, llegando hasta 16,0%, cuando el ritmo inicial es fibrilación ventricular9. Tal índice sufre influencia de diversos factores y se encuentran relatos de sobrevida tan bajos como 0,2% en la ciudad de Detroit (EUA)10, o tan elevados como 74,0% en pacientes con fibrilación ventricular desfibrilados en menos de tres minutos11.
La organización del Servicio de Atención Móvil de Urgencia (SAMU) en la ciudad de Porto Alegre (RS, Brasil) se inició en 1993, a través de la cooperación técnica entre los gobiernos francés y brasileño. En 1995, fueron realizadas las primeras atenciones y, a partir de 2002, el gobierno brasileño expandió el proyecto del SAMU para varias localidades del país, abarcando más de 100 millones de habitantes, a través de 135 servicios habilitados hasta 200912. Ese sistema provee las condiciones para el tratamiento precoz de las víctimas de muerte súbita en la comunidad, mientras tanto, los resultados de esta atención en nuestro medio son poco conocidos.
Este estudio tuvo como objetivo evaluar la sobrevida de los pacientes en parada cardíaca, en ambiente no hospitalario, atendidos por el SAMU en la ciudad de Porto Alegre, así como identificar posibles predictores de éxito de los procedimientos de RCP. El conocimiento de los resultados de la atención prehospitalaria de RCP podrá auxiliar en la definición de políticas de salud que propongan los cambios necesarios para calificar este tipo de estrategia de tratamiento.
Realizamos un estudio observacional prospectivo con pacientes en parada cardiorrespiratoria no traumática, atendidos primariamente por el SAMU, en la ciudad de Porto Alegre, en el período de 26 de enero a 21 de octubre de 2008.
La ciudad de Porto Alegre tiene un área de 497 Km2 y posee 1.420.667 habitantes, de acuerdo con estimativa del IBGE en 200713. La ciudad es atendida por un servicio de atención prehospitalaria móvil público - SAMU - y otros de carácter privado. El SAMU dispone de 15 unidades de atención, siendo tres avanzadas, una de apoyo rápido y las demás unidades de atención básico.
El equipo básico está compuesto por conductor y técnico de enfermería con capacidad para soporte básico de vida y uso del desfibrilador externo automático (DEA). El equipo avanzado es constituido por conductor, enfermera y médico con capacidad para soporte avanzado de vida. El vehículo rápido es compuesto por conductor, médico y material de soporte avanzado para apoyo a una unidad básica. La elección del equipo de atención es hecha de acuerdo con criterios de proximidad y presumible gravedad de la ocurrencia. Habiendo retorno de circulación espontánea sostenida, el paciente es removido a una emergencia hospitalaria.
La atención sigue un protocolo estandarizado, elaborado por el servicio de acuerdo con las directrices publicadas por el
El desenlace primario fue la sobrevida de los pacientes hasta el alta hospitalaria y los desenlaces secundarios fueron: (1) la sobrevida en treinta días; y (2) la sobrevida considerada neurológicamente favorable, de acuerdo con el escore del
Los potenciales predictores de los desenlaces clínicos analizados fueron:
1 - datos demográficos, como edad y sexo de la víctima;
2 - circunstancias del evento, como lugar (domiciliario, público u otros), presencia de testigo (si el colapso fue visto u oído por alguien), realización de maniobras de resucitación por circunstante (realización de compresión y/o ventilación por lego testimoniada por el equipo de atención al momento de la llegada al lugar); y
3 - características del atención, como tiempo-respuesta (intervalo de tiempo entre la llamada y la llegada del equipo al lugar), tiempo colapso-comienzo de maniobras (intervalo entre la estimativa del colapso cuando es testimoniado y el comienzo de maniobras por la equipo del SAMU), equipo inicial de atención (básica o avanzada) y ritmo inicial de la parada cardíaca (primera evaluación del ritmo a través del DEA o del monitor convencional).
Definimos con "ritmo "shockeable"" los diagnósticos presuntivos de fibrilación ventricular y taquicardia ventricular. Esos diagnósticos presuntivos fueron considerados cuando, en el primer análisis del ritmo del DEA, había indicación para "shock" por el operador ("ritmo "shockeable""), sin embargo el equipamiento de DEA utilizado en el presente estudio no informa directamente si el ritmo era fibrilación ventricular o taquicardia ventricular. Cuando el ritmo inicial era verificado a partir de cardioversor desfibrilador convencional, el médico intervencionista hacía el diagnóstico en el lugar, anotándolo en el formulario pertinente.
La RCP atendida por circunstante fue definida como aquella realizada por persona que no haga parte del sistema de emergencia médica prehospitalaria organizada para la atención de la PCR. Profesionales del área de salud que estuviesen realizando las maniobras, pero no hiciesen parte del equipo organizado para aquel momento, fueron incluidos en esa categoría.
Aunque hubiese discriminación entre FV y TV, para fines de análisis, optamos por agruparlos todos como ritmo "shockeable".
Otras informaciones obtenidas fueron los procedimientos de soporte avanzado realizados e intervalos de tiempo entre colapso y llamada telefónica, de regulación hasta envío, desplazamiento de la ambulancia al lugar y hasta el comienzo de la RCP.
El llenado del cuestionario por el funcionario responsable (médico, enfermero o técnico de enfermería dependiendo del tipo de equipo), a partir de informaciones provistas por testigos y/o responsables por el paciente, se hacía enseguida después del término de la atención. Un investigador (G.S. ) realizó la evaluación de los desenlaces de sobrevida a los 30 días y en el alta hospitalaria, con verificación del escore neurológico funcional a través de entrevista con paciente, y/o familiares y/o médico responsable. En los óbitos, obtuvimos informaciones del equipo de atención hospitalaria o por revisión de historia clínica.
El proyecto fue aprobado por el comité de ética del Hospital de Clínicas de Porto Alegre con la concordancia del Servicio de Atención Móvil de Porto Alegre y de la comisión de ética de la Secretaría Municipal de Porto Alegre. El término de consentimiento libre y aclarado fue obtenido de familiar o responsable por el paciente.
Para descripción de variables continuas, utilizamos mediana e intervalo intercuartílico y las categóricas como número total y porcentajes. En los análisis bivariados, utilizamos el test de Mann-Whitney, el test chi-cuadrado con corrección de Yates, o el test exacto de Fisher cuando sea indicado. El análisis multivariado fue realizado para sobrevida a los 30 días, al no haber predictores suficientes con significación estadística en el alta hospitalaria. Fueron colocadas en el modelo, la ubicación, ritmo inicial en FV y el tiempo-respuesta. Tiempo colapso-comienzo de RCP no fue utilizado por haber sido obtenido en apenas 53,0% de los atenciones.
Calculamos ser necesario estudiar 240 pacientes sometidos a reanimación cardiopulmonar para detección de proporción poblacional con estimativa de la tasa de sobrevida en 6,0% ± 3,0%. Fue utilizado el paquete estadístico
En el período en estudio (enero a octubre de 2008), fueron realizados 593 atenciones por parada cardíaca no traumática con 260 pacientes siendo sometidos a resucitación cardiopulmonar. En los casos no tratados con resucitación cardiopulmonar (RCP), la principal justificativa fue la presencia de señales de óbito evidente (
De los pacientes inicialmente sometidos a RCP, en 52 (20,0%) hubo éxito inicial de la reanimación, con 16 pacientes vivos en el 30º día (6,0%) y 10 teniendo alta hospitalaria (3,9%). La evaluación neurológica funcional realizada en el alta verificó escore CPC I o II en 6 pacientes, totalizando 2,3% del grupo que recibió RCP.
La
Las
Sexo masculino, presencia de síntomas, testigo, causa cardíaca y equipo inicial no se mostraron predictoras de sobrevida en el 30º día postadmisión, ni en el alta hospitalaria. La ocurrencia de la parada cardíaca en el domicilio se asoció inversamente con la sobrevida tanto en el 30º día (p = 0,001) como en el alta hospitalaria (p = 0,02). Aproximadamente un tercio de los pacientes recibió resucitación por circunstante, con compresión torácica aislada en 62,0% y compresión torácica asociada a ventilación boca a boca en 38,0% de los casos. Hubo proporción mayor de tentativa de reanimación por lego entre supervivientes a los 30 días (p = 0,13) y en el alta hospitalaria (p = 0,07), sin embargo sin significación estadística. El ritmo inicial permitía la realización de shock eléctrico externo en 25,0% de los pacientes y se mostró asociado a sobrevida a los 30 días (p = 0,008), pero no en el alta hospitalaria. La presencia de RCP por circunstante no se mostró predictor de sobrevida en cualquiera de los desenlaces considerados.
La vía aérea avanzada fue establecida en 84,0% de los casos, el acceso venoso y el uso de medicamentos intravenosos fueron realizados en 90,0% de los pacientes y 46,0% fueron desfibrilados por el equipo avanzado, en el transcurso de la atención. No hubo asociación de tales procedimientos con la sobrevida a los 30 días y en el alta hospitalaria.
A los 30 días, tanto el intervalo tiempo-respuesta como tiempo del colapso hasta el comienzo de la RCP fueron significativamente menores en supervivientes. En el alta hospitalaria, apenas el tiempo del colapso hasta el comienzo de la RCP estuvo asociado con sobrevida. En relación a los 6 pacientes con escore neurológico funcional adecuado - CPC I o II - en el alta hospitalaria (
En análisis multivariado, apenas la presencia de ritmo cardíaco inicial que permitiese shock eléctrico (razón de posibilidad [RC] de 0,28 y intervalo de confianza [IC] de 95,0% de 0,10 la 0,81; p = 0,02) y PCR en el domicilio (RC de 3,0 y IC 95,0% 1,04 a 8,7; p = 0,04) permanecieron como predictores independientes de mortalidad en 30 días.
La
En el presente estudio, evaluamos prospectivamente la tasa de éxito de una estrategia de reanimación cardiopulmonar en ambiente no hospitalario de pacientes atendidos de forma consecutiva por el SAMU, en la ciudad de Porto Alegre, durante aproximadamente 10 meses. Observamos que cerca de 20,0% de los pacientes sometidos a la RCP obtuvieron éxito inmediato, llegando vivos al hospital; 6,0% permanecían vivos 30 días después del evento y 3,9% tuvieron alta hospitalaria, siendo que apenas 2,3% con
La proporción media de pacientes con alta hospitalaria después de RCP en ambiente no hospitalario es próxima a 6,0%, variando de 1,0% cuando el ritmo inicial fuese asistolia e próxima a 16,0% cuando fue fibrilación ventricular10. Nuestros datos muestran una sobrevida relativamente baja, aunque equiparable a diversos otros Servicios de Atención Móvil de Urgencia en el mundo20. Recientemente, por ejemplo, ensayo clínico randomizado comparó el uso de adrenalina con uso de vasopresina como droga vasopresora inicial en las maniobras avanzadas de RCP por SAMUs en Francia21. En tal estudio, la tasa de sobrevida en el alta hospitalaria fue de apenas 2,0%, con apenas 0,9% de casos con recuperación neurológica adecuada.
Cabe resaltar, entre tanto, que factores pronósticos, como sexo, edad, etiología cardíaca, lugar del evento, presencia de testigo, resucitación por lego y ritmo inicial fueron semejantes a los de otros lugares con resultados superiores22-24. Es posible que ese fenómeno se explique por la presencia de otros factores, como perfil demográfico, comorbilidades y condiciones socioeconómicas no adecuadamente evaluados en el presente protocolo. Mientras tanto, está bien establecido que la sobrevida en la parada cardíaca fuera del hospital está ligada a la presencia de ritmo de fibrilación ventricular, así como a la rapidez con que se provee el shock desfibrilatorio después del colapso.
En nuestro trabajo, la presencia de fibrilación ventricular como ritmo inicial se mostró asociada con la posibilidad de estar vivo en el 30º día y haber alta hospitalaria. Un ritmo pasible de terapia eléctrica aumenta en hasta 5 veces las posibilidades de sobrevida25 y es detectado como ritmo inicial entre 20,0% a 40,0% de los eventos8,26,27. Se observa una tendencia a disminución en la incidencia de ese ritmo en las últimas décadas, pudiendo deberse a reducción de la mortalidad por cardiopatía isquémica26. En una visión menos favorable, la mayor proporción de ritmos "no shockeables" puede deberse a un retardo entre el colapso y el comienzo de la resucitación y es posible que este factor haya determinado en parte la detección de fibrilación ventricular en apenas 26,0% de nuestra muestra, hallazgo sugerido por el prolongado tiempo-respuesta.
En relación a la sobrevida de los pacientes encontrados en fibrilación ventricular, el tiempo hasta el shock desfibrilatorio es factor fundamental. Serie de casos realizada en Casinos en los EUA encontró sobrevida en el alta hospitalaria de 74,0%, cuando la PCR fue testimoniada, causada por fibrilación ventricular y atendida en los primeros tres minutos12. Debido a la imprecisión de la determinación del momento del colapso, se utiliza el tiempo respuesta que es más fácilmente obtenido, siendo sugerido como dado central por el Comité de Utstein17. Ese intervalo no tiene en cuenta el tiempo entre el colapso y la llamada telefónica y entre la llegada del vehículo al lugar y el comienzo de la reanimación, lo que puede afectar su asociación con la sobrevida. A pesar de eso, es el marcador temporal más frecuentemente relatado en la reanimación fuera del hospital y esfuerzos deben ser realizados para obtenerlo con precisión.
En el estudio OPALS II, hubo un aumento de 33,0% en la proporción de pacientes vivos en el alta hospitalaria con la optimización del tiempo-respuesta, una vez que 92,0% de las equipos con DEA presentaron tiempo-respuesta menor de 8 minutos28. Herlitz et al. 25, en cohorte prospectiva de más de 19 mil pacientes, estimaron un aumento de 3,6 veces en las posibilidades de sobrevida cuando el tiempo-respuesta fuese menor de 6 minutos25.
En nuestros datos, la mediana del tiempo respuesta en el grupo general fue 13 minutos, y en los supervivientes, fue de 11 minutos, bien encima de los tiempos recomendados para la atención de PCRs. Es probable que el tiempo prolongado haya propiciado deterioro de ritmos pasibles de terapia eléctrica en ritmos "no shockeables", disminuyendo las posibilidades de sobrevida y el impacto de otros factores predictores, como presencia de testigo, resucitación por lego y causa cardíaca.
La posibilidad de alta con buena función neurológica también se relaciona con el tiempo de retardo para el tratamiento, considerando el concepto que "tiempo es cerebro". Observamos que todos los pacientes, con escore neurológico CPC I o II ya en los primeros días, tuvieron alta hospitalaria, contrastando con apenas 4 de aquellos con escore CPC III o IV. Entre los últimos, el óbito sucedió precozmente por insuficiencia múltipla de órganos o, tardíamente, por complicaciones de internación prolongada. Aunque el tiempo respuesta no haya mostrado asociación significativa con la sobrevida, la estimativa del intervalo entre el colapso y el comienzo de resucitación por el equipo del SAMU mostró fuerte asociación tanto a los 30 días como en el alta hospitalaria, siendo que, en el grupo de supervivientes con CPC I o II, este tiempo fue de apenas 7 minutos. Con un tiempo respuesta adecuado, los demás factores relacionados al paciente, a las circunstancias del evento y a la organización del sistema de emergencia asumen importancia en la posibilidad de sobrevida de los pacientes29.
Otro factor importante a ser resaltado en nuestros resultados es que el tiempo estimado entre el colapso y la llamada por socorro fue de 4 minutos. Esa etapa corresponde exactamente a la fase eléctrica en el modelo de Weisfeldt30 y sería la etapa de mejor respuesta a la terapéutica. Se adiciona a eso la realización de RCP por lego en apenas 28,0% de la población, que fue posteriormente sometida a la RCP por el SAMU, y que, muy probablemente, se inició, en la gran mayoría de los casos, después de la llamada telefónica.
La mayoría de los episodios de parada cardíaca en la comunidad ocurre en el domicilio, mientras tanto, es el lugar público que se asocia con mejor sobrevida inmediata y en 6 meses31, duplicando las posibilidades de tener alta hospitalaria vivo25. En nuestra muestra, la ubicación pública estuvo asociada al mejor desenlace a los 30 días y en el alta hospitalaria, confirmando los relatos previos. El tiempo-respuesta y la realización de resucitación por lego fueron semejantes en ambas localizaciones.
Es probable que uno de los factores responsables por esa relación haya sido la mayor proporción de eventos testimoniados en los espacios públicos, lo que puede haber determinado un accionamiento más precoz del servicio de emergencia, y aun del comienzo o de la calidad de la resucitación por circunstante. Otro factor sugerido como asociado al mejor pronóstico en lugares públicos, y que no podemos apartar, sería mejor condición de salud previa de la víctima31. La menor sobrevida de los pacientes con parada cardiorrespiratoria en el domicilio sugiere dificultades en el primer eslabón de la cadena de la supervivencia, como el reconocimiento de las señales de parada cardíaca y el accionamiento del servicio de emergencia. Esas son etapas sensibles a la modificación a través de campañas de educación poblacional.
Entre las limitaciones del presente trabajo, reconocemos que el número de la muestra es relativamente pequeño, reduciendo el poder estadístico para identificar diferencias de menor magnitud.
Cabe resaltar también que no hubo estandarización en el cuidado post resucitación en los hospitales a los cuales los pacientes fueron encaminados. La mayoría de los pacientes permaneció las primeras 12 h en salas de emergencia de hospitales de gran tamaño de la ciudad, posteriormente siendo transferidos a unidad de tratamiento intensivo. Es de mencionar que no observamos conductas diferentes de la recomendación habitual para soporte a los pacientes críticos, como estabilización hemodinámica y ventilatoria, además de investigación etiológica. No fue realizado hipotermia en las primeras horas post PCR.
Entre las variables estudiadas en nuestro protocolo, reconocemos que puede haber ocurrido imprecisión en la medición del tiempo-respuesta, pues la llegada al lugar era informada verbalmente por radio de uso común para todos los equipos. La presencia de resucitación por lego fue constatada por el equipo, mientras tanto, no verificamos la calidad y ni el momento del comienzo de este procedimiento, factores importantes para la efectividad de las maniobras, pero de raro relato en la literatura. La simple presencia de ese factor generalmente se correlaciona con mejora de la sobrevida32,33.
Nuestros datos permiten concluir que la atención prehospitalaria de los pacientes víctimas de parada cardíaca en la comunidad atendidos por el SAMU de Porto Alegre tienen resultados limitados, sin embargo equiparables a muchas otras localidades. El monitoreo de esos resultados es paso inicial fundamental para el mejoramiento de tal sistema de atención. Para esto, existe la necesidad de integración entre la comunidad, el servicio de atención móvil de urgencia y la atención hospitalaria, objetivando la optimización de los resultados actuales.
En la comunidad, es fundamental la educación para el reconocimiento de los señales de gravedad de un colapso, para el acceso y comunicación al servicio de emergencia y para la técnica de realización de maniobras básicas de reanimación, además de programas de colocación de DEAs en lugares de gran circulación con entrenamiento de primer-respondiente. Para que esas medidas provean los resultados adecuados, se vuelve importante la información de los diversos sistemas sobre los resultados obtenidos en la práctica.
Mucho puede y debe ser hecho para que las víctimas de parada cardíaca en la comunidad puedan volver a tener vidas satisfactorias y productivas, y, en el Brasil, la introducción del SAMU fue el paso inicial fundamental para que alcancemos tal objetivo.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiamiento externas.
Este artículo es parte de disertación de Maestría de Gladis Semensato por la Universidad Federal de Rio Grande do Sul.