FUNDAMENTO: Há incertezas do valor prognóstico comparativo entre troponina I cardíaca (cTnI) e CK-MB em síndrome coronariana aguda (SCA). OBJETIVO: Comparar o valor prognóstico entre a cTnI e a CK-MB massa em pacientes com SCA sem supradesnível do segmento ST. MÉTODOS: Foram analisados 1.027 pacientes, de modo prospectivo, em um centro terciário de cardiologia. Combinações dos biomarcadores foram examinadas: cTnI normal, CK-MB massa normal (65,5%); cTnI normal, CK-MB massa elevada (3,9%); cTnI elevada, CK-MB massa normal (8,8%); cTnI elevada, CK-MB massa elevada (20,7%). Análise multivariada de variáveis clínicas, eletrocardiográficas e laboratoriais determinou o valor prognóstico independente dos biomarcadores para o evento de morte ou (re)infarto em 30 dias. RESULTADOS: Pacientes com pelo menos um biomarcador elevado foram mais idosos (p = 0,02) e do sexo masculino (p < 0,001). Uso prévio de aspirina (p = 0,001), betabloqueador (p = 0,003) ou estatina (p = 0,013) foi mais frequente naqueles sem elevação da cTnI. Pacientes com elevação de ambos os biomarcadores tinham mais depressão do segmento ST (p < 0,001) ou creatinina elevada (p < 0,001). Em análise multivariada com a inclusão da cTnI, a CK-MB massa não foi variável independente para o evento de morte ou (re)infarto em 30 dias (odds ratio [OR] 1,16; p = 0,71). Quando não se incluiu a cTnI, teve-se: idade (OR 1,07; p < 0,001); sexo masculino (OR 1,09; p = 0,77); diabete melito (OR 1,95; p = 0,02); acidente vascular cerebral prévio (OR 3,21; p = 0,008); creatinina elevada (OR 1,63; p = 0,002); elevação da CK-MB massa (OR 1,96; p = 0,03); estatística-C 0,77 (p < 0,001). CONCLUSÃO: Com dosagem da cTnI, a CK-MB massa pode ser dispensável para avaliação prognóstica. Na indisponibilidade da cTnI, a CK-MB massa é aceitável para decisão terapêutica.
Comparação entre troponina I cardíaca e CK-MB massa em síndrome coronariana aguda sem supra de ST
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP - Brasil
As troponinas cardíacas são consideradas os mais específicos marcadores de injúria miocárdica, demonstrando superioridade no diagnóstico de infarto agudo do miocárdio (IAM)1. Desde 1992, seu valor prognóstico foi convincentemente demonstrado2, sendo de grande valia para prever eventos cardiovasculares adversos, como morte ou infarto do miocárdio. São essenciais para estratificação de risco de pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA) sem supradesnível do segmento ST (SST)3. Entretanto, não devem ser analisadas isoladamente para esse objetivo, porque pacientes sem elevação de troponina cardíaca podem ter um substancial risco de eventos adversos3.
A fração MB da creatinofosfoquinase (CK-MB) por muito tempo tem sido considerada um marcador para o diagnóstico de IAM, porém é menos sensível e específica, em comparação com as troponinas cardíacas3. Em torno de 30% dos pacientes com desconforto torácico em repouso e que não apresentam elevação da CK-MB, terão um diagnóstico de IAM quando avaliados pela dosagem das troponinas cardíacas3. Além disso, baixos níveis de CK-MB podem ser encontrados no sangue de pessoas saudáveis, assim como níveis elevados ocorrem com lesão do músculo esquelético4.
Portanto, há incertezas com relação ao valor prognóstico comparativo entre as troponinas cardíacas e a CK-MB, especialmente entre populações não selecionadas de pacientes com SCA.
O objetivo desta pesquisa foi comparar o valor prognóstico da troponina I cardíaca (cTnI) e da CK-MB massa em uma população consecutiva de pacientes com diagnóstico clínico de SCA sem SST (angina instável ou IAM).
Foram analisados prospectivamente pacientes consecutivos com diagnóstico clínico de SCA sem SST admitidos em 1 de julho de 2004 a 31 de outubro de 2006, no pronto socorro de um centro terciário de cardiologia. Pacientes foram elegíveis se apresentassem idade igual ou maior que 18 anos e sintomas consistentes com isquemia coronariana aguda dentro das últimas 48 horas (dor precordial ou retroesternal descrita como desconforto, aperto ou queimação com duração maior que 10 minutos; dispneia ou síncope de origem isquêmica aguda). Foram excluídos aqueles indivíduos que apresentassem angina instável secundária5; alterações confundidoras do eletrocardiograma (ECG) da admissão (ritmo de marcapasso, fibrilação atrial, bloqueios de ramo); ou aqueles com suspeita de infarto com SST em evolução.
O Comitê de Ética em Pesquisa local aprovou o protocolo do estudo e todos os pacientes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido.
Já como parte da rotina do pronto socorro, todos os pacientes foram submetidos a ECG de 12 derivações na admissão, diariamente, se apresentassem recorrência dos sintomas isquêmicos e após procedimentos de revascularização miocárdica.
As seguintes anormalidades do ECG da admissão foram analisadas: depressão do segmento ST igual ou maior que 0,5 milímetros (mm) em pelo menos uma derivação, com exceção de
Todos os exames laboratoriais foram analisados no laboratório local, utilizando seus limites de referência. Foram realizadas duas coletas de sangue nas primeiras 24 horas da admissão. A primeira coleta foi realizada para análise do hemograma, glicemia, creatinina, dosagem da cTnI, CK-MB massa e proteína C reativa ultrassensível (PCR-us). A segunda coleta foi realizada 12 horas após a primeira para dosagem da cTnI, CK-MB massa e PCR-us. Para análise dos biomarcadores as amostras de sangue foram coletadas em tubo seco sem anticoagulante, centrifugadas imediatamente e mantidas no
Durante a internação, os pacientes eram acompanhados por meio de visitas médicas no Pronto Socorro, na unidade coronariana ou na enfermaria e, posteriormente, após a alta hospitalar por contato telefônico, para verificação da presença ou não dos desfechos clínicos. O desfecho primário do estudo foi o evento combinado de morte por todas as causas ou infarto (reinfarto) ocorridos no período de até 30 dias. Dentro das primeiras 24 horas de admissão, o paciente foi considerado apresentar desfecho de infarto (reinfarto) se ocorressem sintomas isquêmicos com elevação do segmento ST. Nesse período, a elevação da CK-MB ou da cTnI, sem elevação do segmento ST, foi considerada ser relacionada ao evento da admissão. Após 24 horas, o infarto foi diagnosticado pela presença de novas ondas Q ou novas elevações da CK-MB, acima do limite da normalidade com ou sem alteração eletrocardiográfica. Aos pacientes submetidos à intervenção coronariana percutânea ou à cirurgia de revascularização miocárdica, a elevação acima de três ou cinco vezes o limite da normalidade da CK-MB, após o procedimento, respectivamente, foi necessária para o diagnóstico de infarto relacionado ao procedimento6,7.
As variáveis contínuas são descritas como médias ± erro padrão e as variáveis categóricas como frequências simples ou relativas. A cTnI e a CK-MB massa foram analisadas como variáveis dicotômicas. Foi considerada elevação da cTnI quando encontrado valor igual ou maior que 0,5 ng/ml e elevação da CK-MB massa quando valor maior que 4,5 ng/ml.
A população foi dividida em quatro grupos de combinação entre a cTnI e a CK-MB massa (cTnI normal e CK-MB massa normal; cTnI normal e CK-MB massa elevada; cTnI elevada e CK-MB massa normal; cTnI elevada e CK-MB massa elevada) e foi analisada a relação entre o número e o tipo de biomarcador elevado com as características basais, tratamento no hospital e resultados. Foi realizada análise univariada entre os grupos de combinação de elevação dos biomarcadores para examinar o valor prognóstico, separadamente, de cada um deles, para o evento combinado de morte ou infarto (reinfarto) em 30 dias.
Para a análise descritiva realizou-se modelo de regressão logística simples para variáveis previamente selecionadas como preditoras do evento combinado. Calcularam-se os
Todas as análises foram realizadas por meio do programa
Um total de 1.027 pacientes correspondeu à população do estudo. Foram 589 homens (57,4%) e a média de idade de 61,55 anos (± 0,35). Na admissão, 724 pacientes (70,5%) relataram dois ou mais episódios de dor precordial nas últimas 24 horas, enquanto sete (0,7%) apresentaram sintomas ocorridos há mais de 24 horas, porém há menos de 48 horas. No momento da admissão, foi relatada dor precordial em 782 pacientes (76,1%) e o equivalente isquêmico ocorreu em nove, sendo dispneia em seis (0,6%) e síncope em três (0,3%). Em 258 pacientes (25,1%) o diagnóstico foi de IAM sem SST, em 744 (72,4%) angina instável III B e em 25 (2,4%) angina instável III C. A mortalidade hospitalar foi de 2% (21 pacientes) e 2,2% (23 pacientes) sofreram infarto (reinfarto) no hospital. Em 30 dias a proporção de pacientes com o evento combinado de morte ou infarto (reinfarto) foi de 5,3% (54 pacientes). A distribuição das modalidades de infarto (reinfarto) em 30 dias foi de 12 pacientes (1,2%) com elevação do segmento ST e 27 pacientes (2,6%) sem elevação do segmento ST. Em um paciente, não foi determinada a modalidade de infarto (reinfarto) no seguimento de 30 dias por ter apresentado esse evento seguido de óbito em outra instituição.
Com a população dividida em quatro grupos de combinação entre a cTnI e a CK-MB massa, apresenta-se na
A cinecoronariografia foi realizada em 734 (71,5%) pacientes, sendo mais indicada naqueles com pelo menos um biomarcador elevado (
O evento combinado de morte ou infarto (reinfarto) em 30 dias, de acordo com os grupos de combinação da cTnI e da CK-MB massa, é apresentado na
A
Nos dados da
Em análise de regressão logística múltipla, incluindo a cTnI e a CK-MB massa, depois de ajuste para as variáveis com nível de significância < 10% na análise de regressão logística simples (
Em seguida, dois modelos independentes de regressão logística múltipla foram realizados, e em um deles não se incluiu a CK-MB massa: aumento da idade em anos (
Em decorrência da importância clínica desses dois biomarcadores que se mostram, ora um, ora outro, mais eficientes, no presente estudo se optou também pela análise da combinação de ambos em um modelo de regressão logística independente. Para isso, considerou-se como basal a ausência de alteração em ambos, sendo ajustados os
Na
O diagnóstico de IAM, baseado no critério da Organização Mundial de Saúde10, fora realizado, em parte, sob base nas medidas da CK-MB. Posteriormente, estudos demonstraram que as troponinas cardíacas são indicadores prognósticos mais sensíveis e específicos em pacientes com SCA11. Em 2000, a Sociedade Europeia de Cardiologia e o Colégio Americano de Cardiologia publicam a nova definição de infarto baseada na elevação seja da troponina ou da CK-MB, como um desses critérios12,13. Na atualidade, pelo fato das troponinas cardíacas serem consideradas importantes preditores de resultados adversos em pacientes com SCA, as recentes diretrizes3,14 têm priorizado o uso desses biomarcadores na avaliação precoce dessa população. Há fortes evidências de que pacientes com SCA e troponina elevada apresentam um risco aumentado para infarto do miocárdio ou morte em 30 dias15. Para a definição de IAM, tem-se recomendado que a elevação das troponinas cardíacas deva ser definida como um valor que excedeu o percentil 99th de uma amostra de referência7,16 com um coeficiente de variação que é
Estratificação de risco em pacientes com SCA sem SST é realizada e iniciada imediatamente na apresentação, para objetivar decisões terapêuticas já no primeiro contato com o paciente, sendo considerada ponto-chave da avaliação inicial, porque os pacientes serão tratados de modo diferente, conforme seu risco de morte ou de eventos isquêmicos recorrentes17. Diretrizes atuais recomendam esta estratégia o mais precoce possível, com a orientação para terapia antitrombótica e anti-isquêmica máxima para aqueles de alto risco e, por outro lado, alta precoce, após um breve período de observação, aos de mais baixo risco3,14,18,19. Pacientes que apresentem desconforto torácico, devem ser submetidos à estratificação de risco precoce, focalizando os sintomas anginosos, achados do exame físico, alterações eletrocardiográficas e dosagem dos biomarcadores de injúria cardíaca (Classe I; Nível de evidência C)3. Com o surgimento das troponinas cardíacas, surge uma questão com relação ao valor prognóstico comparativo entre elas e a CK-MB.
Yee KC et al avaliaram o valor prognóstico independente da CK-MB massa em 542 pacientes consecutivos com SCA e troponina negativa11. Os dados desse estudo demonstraram mais alta morbidade e mortalidade naqueles com troponina negativa e elevação da CK-MB comparado com aqueles sem elevação da CK-MB. Os investigadores concluíram que, em pacientes com troponina negativa, a dosagem de CK-MB identificou significativamente pacientes de mais alto risco de morte e de eventos cardíacos maiores em seguimento de seis meses. Entretanto, não foi avaliado o valor prognóstico da CK-MB massa em pacientes com troponina elevada.
Em estudo observacional prospectivo de 3.138 pacientes com SCA com ou sem SST, os investigadores analisaram as medidas de CK ou CK-MB e troponina cardíaca nas primeiras 24 horas de hospitalização20. Os biomarcadores foram interpretados de forma dicotômica (normal
Em estudo prospectivo avaliando 401 pacientes consecutivos com dor torácica de origem cardíaca, os investigadores analisaram o valor prognóstico independente da cTnT e da CK-MB massa com ajuste para variáveis clínicas e eletrocardiográficas21. Por meio de análise de regressão logística múltipla verificou-se que, quando apenas a CK-MB massa (sem a inclusão da cTnT) foi incluída no modelo, a mesma surge como marcador independente (
Kontos MC et al avaliando a mortalidade em 30 dias de 2181 pacientes consecutivos sem elevação do segmento ST admitidos na unidade coronariana observaram que a mortalidade foi mais elevada para pacientes com critério diagnóstico de infarto com base na elevação da CK-MB massa e da cTnI, sendo mais baixa naqueles sem elevação de ambos os biomarcadores e intermediária para pacientes que tinham diagnóstico de infarto apenas pelo critério de elevação da cTnI, mas não de CK-MB massa22.
O presente estudo observacional de pacientes com SCA sem SST apresenta importantes informações. Os critérios de inclusão foram relacionados aos sintomas de apresentação que foram consistentes com o diagnóstico clínico de SCA, não havendo seleção de pacientes de mais alto risco por meio de alterações eletrocardiográficas ou elevações de marcadores de necrose miocárdica. Dessa forma, os resultados da análise podem ser generalizados para o mundo real de maneira consistente.
Entre as variáveis estudadas foram incluídos dados da história clínica, exame físico, exames laboratoriais rotineiramente coletados na admissão, biomarcadores inflamatórios e de necrose miocárdica. Nos desfechos selecionados foram considerados aqueles que não existem dúvidas na sua definição, como morte ou infarto (reinfarto). Portanto, não foram analisados desfechos sem consistência na definição, como revascularização miocárdica urgente por isquemia recorrente.
O estudo demonstra que ao se analisar em conjunto ambos os biomarcadores no mesmo modelo, de forma semelhante aos estudos previamente citados nesta discussão, o poder inerente da cTnI "mascara" o significado prognóstico da CK-MB massa. Esse fato é demonstrado claramente e estatisticamente quando na análise não incluímos a cTnI, mas apenas a CK-MB massa como biomarcador de necrose. A CK-MB massa emerge como variável prognóstica independente para o evento de morte ou infarto (reinfarto) em 30 dias. A não permanência da CK-MB massa como variável prognóstica, quando na análise também é incluída a cTnI, pode ser explicada pelo problema de colinearidade23,24 entre esses dois biomarcadores. Isso deve refletir a maior especificidade inerente às troponinas cardíacas na detecção de injúria miocárdica que, adversamente, implica em resultados adversos25. Sendo assim, o significado prognóstico da CK-MB massa seria subestimado quando na análise é incluída a cTnI.
A cTnI e a CK-MB massa foram avaliadas como variáveis binárias. A análise quantitativa dos marcadores de necrose miocárdica implicaria avaliação do grau de extensão miocárdica para o risco de eventos adversos. Não foram avaliados ECG seriados. A análise da ocorrência de alterações isquêmicas que surgem em outros ECG que se seguiram ao ECG inicial, mesmo na ausência de sintomas, é uma informação valiosa a ser investigada e que acarretaria possíveis resultados desfavoráveis. A população estudada foi considerada em um único centro, podendo ser cogitado que não poderia ser feita a inferência do modelo para o mundo real de outros centros.
Conclui-se que com a disponibilidade da cTnI, a dosagem da CK-MB massa pode ser dispensável para avaliação prognóstica. Porém, na ausência da cTnI, a dosagem da CK-MB massa é uma alternativa aceitável.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Elizabete Silva dos Santos Rua das Rosas, 126 Apto 32 - Mirandópolis 04048-000 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 28/02/10; revisado recebido em 27/06/10; aceito em 29/07/10.
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FUNDAMENTO: Hay dudas sobre el valor pronóstico comparativo entre troponina I cardíaca (cTnI) y CK-MB en síndrome coronario agudo (SCA). OBJETIVO: Comparar el valor pronóstico entre la cTnI y la CK-MB masa en pacientes con SCA sin supradesnivel del segmento ST. MÉTODOS: Fueron analizados 1.027 pacientes, de modo prospectivo, en un centro terciario de cardiología. Combinaciones de los biomarcadores fueron examinadas: cTnI normal, CK-MB masa normal (65,5%); cTnI normal, CK-MB masa elevada (3,9%); cTnI elevada, CK-MB masa normal (8,8%); cTnI elevada, CK-MB masa elevada (20,7%). Análisis multivariado de variables clínicas, electrocardiográficas y de laboratorio determinó el valor pronóstico independiente de los biomarcadores para el evento de muerte o (re)infarto en 30 días. RESULTADOS: Pacientes con por lo menos un biomarcador elevado eron más añosos (p = 0,02) y del sexo masculino (p < 0,001). Uso previo de aspirina (p = 0,001), betabloqueante (p = 0,003) o estatina (p = 0,013) fue más frecuente en aquellos sin elevación de la cTnI. Pacientes con elevación de ambos biomarcadores tenían más depresión del segmento ST (p < 0,001) o creatinina elevada (p < 0,001). En análisis multivariado con inclusión de la cTnI, la CK-MB masa no fue variable independiente del evento de muerte o (re)infarto en 30 días (odds ratio [OR] 1,16; p = 0,71). Cuando no se incluyó la cTnI, se tuvo: edad (OR 1,07; p < 0,001); sexo masculino (OR 1,09; p = 0,77); diabetes mellitus (OR 1,95; p = 0,02); accidente cerebro vascular previo (OR 3,21; p = 0,008); creatinina elevada (OR 1,63; p = 0,002); elevación de la CK-MB masa (OR 1,96; p = 0,03); estadística-C 0,77 (p < 0,001). CONCLUSIÓN: Con dosaje de la cTnI, la CK-MB masa puede ser dispensable para evaluación pronóstica. En la indisponibilidad de la cTnI, la CK-MB masa es aceptable para decisión terapéutica.
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
Las troponinas cardíacas son consideradas los más específicos marcadores de injuria miocárdica, demostrando superioridad en el diagnóstico de infarto agudo de miocardio (IAM)1. Desde 1992, su valor pronóstico fue convincentemente demostrado2, siendo de gran valor para prever eventos cardiovasculares adversos, como muerte o infarto de miocardio. Son esenciales para estratificación de riesgo de pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) sin supradesnivel del segmento ST (SST)3. Entre tanto, no deben ser analizadas aisladamente para ese objetivo, porque pacientes sin elevación de troponina cardíaca pueden tener un sustancial riesgo de eventos adversos3.
La fracción MB de la creatinofosfoquinasa (CK-MB) por mucho tiempo ha sido considerada un marcador para el diagnóstico de IAM, sin embargo es menos sensible y específica, en comparación con las troponinas cardíacas3. Alrededor de 30% de los pacientes con disconfort torácico en reposo y que no presentan elevación de la CK-MB, tendrán un diagnóstico de IAM cuando sean evaluados por el dosaje de las troponinas cardíacas3. Además de eso, bajos niveles de CK-MB pueden ser encontrados en la sangre de personas sanas, así como niveles elevados ocurren con lesión del músculo esquelético4.
Por lo tanto, hay dudas con relación al valor pronóstico comparativo entre las troponinas cardíacas y la CK-MB, especialmente entre poblaciones no seleccionadas de pacientes con SCA.
El objetivo de esta investigación fue comparar el valor pronóstico de la troponina I cardíaca (cTnI) y de la CK-MB masa en una población consecutiva de pacientes con diagnóstico clínico de SCA sin SST (angina inestable o IAM).
Fueron analizados prospectivamente pacientes consecutivos con diagnóstico clínico de SCA sin SST admitidos del 1 de julio de 2004 al 31 de octubre de 2006, en la sala de emergencias de un centro terciario de cardiología. Los pacientes fueron elegibles si presentasen edad igual o mayor a 18 años y síntomas consistentes con isquemia coronaria aguda dentro de las últimas 48 horas (dolor precordial o retroesternal descripto como disconfort, aprieto o quemazón con duración mayor a 10 minutos; disnea o síncope de origen isquémico agudo). Fueron excluidos aquellos individuos que presentasen angina inestable secundaria5; alteraciones confundidoras del electrocardiograma (ECG) de admisión (ritmo de marcapasos, fibrilación atrial, bloqueos de rama); o aquellos con sospecha de infarto con SST en evolución.
El Comité de Ética en Investigación local aprobó el protocolo del estudio y todos los pacientes firmaron término de consentimiento libre y aclarado.
Ya como parte de la rutina de la sala de emergencias, todos los pacientes fueron sometidos a ECG de 12 derivaciones en la admisión, diariamente, si presentasen recurrencia de los síntomas isquémicos y después de procedimientos de revascularización miocárdica.
Las siguientes anormalidades del ECG de admisión fueron analizadas: depresión del segmento ST igual o mayor a 0,5 milímetros (mm) en por lo menos una derivación, con excepción de
Todos los exámenes de laboratorio fueron analizados en el laboratorio local, utilizando sus límites de referencia. Fueron realizadas dos colectas de sangre en las primeras 24 horas de la admisión. La primera recolección fue realizada para análisis del hemograma, glicemia, creatinina, dosaje de la cTnI, CK-MB masa y proteína C reactiva ultrasensible (PCR-us). La segunda recolección fue realizada 12 horas después de la primera para dosaje de la cTnI, CK-MB masa y PCR-us. Para análisis de los biomarcadores las muestras de sangre fueron colectadas en tubo seco sin anticoagulante, centrifugadas inmediatamente y mantenidas en el
Durante la internación, los pacientes eran controlados por medio de visitas médicas en la sala de emergencias, en la unidad coronaria o en la sala y, posteriormente, después del alta hospitalaria por contacto telefónico, para verificación de la presencia o no de los desenlaces clínicos. El desenlace primario del estudio fue el evento combinado de muerte por todas las causas o infarto (reinfarto) ocurridos en el período de hasta 30 días. Dentro de las primeras 24 horas de admisión, el paciente fue considerado que había desenlace de infarto (reinfarto) si ocurriesen síntomas isquémicos con elevación del segmento ST. En ese período, la elevación de la CK-MB o de la cTnI, sin elevación del segmento ST, fue considerada relacionada al evento de la admisión. Después de 24 horas, el infarto fue diagnosticado por la presencia de nuevas ondas Q o nuevas elevaciones de la CK-MB, encima del límite de la normalidad con o sin alteración electrocardiográfica. A los pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea o a cirugía de revascularización miocárdica, la elevación encima de tres o cinco veces el límite de la normalidad de la CK-MB, después del procedimiento, respectivamente, fue necesaria para el diagnóstico de infarto relacionado al procedimiento6,7.
Las variables continuas son descriptas como medias ± error estándar y las variables categóricas como frecuencias simples o relativas. La cTnI y la CK-MB masa fueron analizadas como variables dicotómicas. Fue considerada elevación de la cTnI cuando fue encontrado valor igual o mayor a 0,5 ng/ml y elevación de la CK-MB masa cuando fue valor mayor a 4,5 ng/ml.
La población fue dividida en cuatro grupos de combinación entre la cTnI y la CK-MB masa (cTnI normal y CK-MB masa normal; cTnI normal y CK-MB masa elevada; cTnI elevada y CK-MB masa normal; cTnI elevada y CK-MB masa elevada) y fue analizada la relación entre el número y el tipo de biomarcador elevado con las características basales, tratamiento en el hospital y resultados. Fue realizado análisis univariado entre los grupos de combinación de elevación de los biomarcadores para examinar el valor pronóstico, separadamente, de cada uno de ellos, para el evento combinado de muerte o infarto (reinfarto) en 30 días.
Para el análisis descriptivo se realizó modelo de regresión logística simple para variables previamente seleccionadas como predictoras del evento combinado. Se calcularon los
Todos los análisis fueron realizados por medio del programa
Un total de 1027 pacientes correspondió a la población del estudio. Fueron 589 hombres (57,4%) y la media de edad de 61,55 años (± 0,35). En la admisión, 724 pacientes (70,5%) relataron dos o más episodios de dolor precordial en las últimas 24 horas, mientras siete (0,7%) presentaron síntomas ocurridos hacía más de 24 horas, aunque menos de 48 horas. En el momento de la admisión, fue relatado dolor precordial en 782 pacientes (76,1%) y el equivalente isquémico ocurrió en nueve, siendo disnea en seis (0,6%) y síncope en tres (0,3%). En 258 pacientes (25,1%) el diagnóstico fue de IAM sin SST, en 744 (72,4%) angina inestable III B y en 25 (2,4%) angina inestable III C. La mortalidad hospitalaria fue de 2% (21 pacientes) y 2,2% (23 pacientes) sufrieron infarto (reinfarto) en el hospital. En 30 días la proporción de pacientes con el evento combinado de muerte o infarto (reinfarto) fue de 5,3% (54 pacientes). La distribución de las modalidades de infarto (reinfarto) en 30 días fue de 12 pacientes (1,2%) con elevación del segmento ST y 27 pacientes (2,6%) sin elevación del segmento ST. En un paciente, no fue determinada la modalidad de infarto (reinfarto) en el seguimiento de 30 días por haber presentado ese evento seguido de óbito en otra institución.
Con la población dividida en cuatro grupos de combinación entre la cTnI y la CK-MB masa, se presentan en la
La cinecoronariografía fue realizada en 734 (71,5%) pacientes, siendo más indicada en aquellos con por lo menos un biomarcador elevado (
El evento combinado de muerte o infarto (reinfarto) en 30 días, de acuerdo con los grupos de combinación de la cTnI y de la CK-MB masa, es presentado en la
La
En los datos de la
En análisis de regresión logística múltiple, incluyendo la cTnI y la CK-MB masa, después de ajuste para las variables con nivel de significación < 10% en el análisis de regresión logística simple (
En seguida, dos modelos independientes de regresión logística múltiple fueron realizados, y en uno de ellos no se incluyó la CK-MB masa: aumento de la edad en años (
Como consecuencia de la importancia clínica de esos dos biomarcadores que se muestran, ya uno, ya otro, más eficientes, en el presente estudio se optó también por el análisis de la combinación de ambos en un modelo de regresión logística independiente. Para eso, se consideró como basal la ausencia de alteración en ambos, siendo ajustados los
En la
El diagnóstico de IAM, basado en el criterio de la Organización Mundial de la Salud10, fue realizado, en parte, tomando como base las medidas de la CK-MB. Posteriormente, estudios demostraron que las troponinas cardíacas son indicadores pronósticos más sensibles y específicos en pacientes con SCA11. En 2000, la Sociedad Europea de Cardiología y el Colegio Americano de Cardiología publican la nueva definición de infarto basada en la elevación ya sea de la troponina o de la CK-MB, como uno de esos criterios12,13. En la actualidad, por el hecho de que las troponinas cardíacas son consideradas importantes predictores de resultados adversos en pacientes con SCA, las recientes directrices3,14 han priorizado el uso de esos biomarcadores en la evaluación precoz de esa población. Hay fuertes evidencias de que pacientes con SCA y troponina elevada presentan un riesgo aumentado para infarto de miocardio o muerte en 30 dias15. Para la definición de IAM, se ha recomendado que la elevación de las troponinas cardíacas deba ser definida como un valor que excedió el percentil 99 de una muestra de referencia7,16 con un coeficiente de variación que es
Estratificación de riesgo en pacientes con SCA sin SST es realizada e iniciada inmediatamente en la presentación, para buscar decisiones terapéuticas ya en el primer contacto con el paciente, siendo considerada punto clave de la evaluación inicial, porque los pacientes serán tratados de modo diferente, de acuerdo a su riesgo de muerte o de eventos isquémicos recurrentes17. Directrices actuales recomiendan esta estrategia lo más precozmente posible, con la orientación para terapia antitrombótica y antiisquémica máxima para aquellos de alto riesgo y, por otro lado, alta precoz, después de un breve período de observación, a los de más bajo riesgo3,14,18,19. Pacientes que presenten disconfort torácico, deben ser sometidos a estratificación de riesgo precoz, enfocando los síntomas anginosos, hallazgos del examen físico, alteraciones electrocardiográficas y dosaje de los biomarcadores de injuria cardíaca (Clase I; Nivel de evidencia C)3. Con el surgimiento de las troponinas cardíacas, surge una cuestión con relación al valor pronóstico comparativo entre ellas y la CK-MB.
Yee KC et al evaluaron el valor pronóstico independiente de la CK-MB masa en 542 pacientes consecutivos con SCA y troponina negativa11. Los datos de ese estudio demostraron más alta morbilidad y mortalidad en aquellos con troponina negativa y elevación de la CK-MB comparado con aquellos sin elevación de la CK-MB. Los investigadores concluyeron que, en pacientes con troponina negativa, el dosaje de CK-MB identificó significativamente pacientes de más alto riesgo de muerte y de eventos cardíacos mayores en seguimiento de seis meses. Entre tanto no fue evaluado el valor pronóstico de la CK-MB masa en pacientes con troponina elevada.
En estudio observacional prospectivo de 3138 pacientes con SCA con o sin SST, los investigadores analizaron las medidas de CK o CK-MB y troponina cardíaca en las primeras 24 horas de hospitalización20. Los biomarcadores fueron interpretados de forma dicotómica (normal
En estudio prospectivo evaluando 401 pacientes consecutivos con dolor torácico de origen cardíaco, los investigadores analizaron el valor pronóstico independiente de la cTnT y de la CK-MB masa con ajuste para variables clínicas y electrocardiográficas21. Por medio de análisis de regresión logística múltiple se verificó que, cuando apenas la CK-MB masa (sin la inclusión de la cTnT) fue incluida en el modelo, la misma surge como marcador independiente (
Kontos MC et al evaluando la mortalidad en 30 días de 2.181 pacientes consecutivos sin elevación del segmento ST admitidos en la unidad coronaria observaron que la mortalidad fue más elevada para pacientes con criterio diagnóstico de infarto con base en la elevación de la CK-MB masa y de la cTnI, siendo más baja en aquellos sin elevación de ambos biomarcadores e intermedia para pacientes que tenían diagnóstico de infarto apenas por el criterio de elevación de la cTnI, pero no de CK-MB massa22.
El presente estudio observacional de pacientes con SCA sin SST presenta importantes informaciones. Los criterios de inclusión fueron relacionados a los síntomas de presentación que fueron consistentes con el diagnóstico clínico de SCA, no habiendo selección de pacientes de más alto riesgo por medio de alteraciones electrocardiográficas o elevaciones de marcadores de necrosis miocárdica. De esa forma, los resultados del análisis pueden ser generalizados para el mundo real de manera consistente.
Entre las variables estudiadas fueron incluidos datos de la historia clínica, examen físico, exámenes de laboratorio de rutina colectados en la admisión, biomarcadores inflamatorios y de necrosis miocárdica. En los desenlaces seleccionados fueron considerados aquellos de los que no existen dudas en su definición como muerte o infarto (reinfarto). Por lo tanto, no fueron analizados desenlaces sin consistencia en la definición, como revascularización miocárdica urgente por isquemia recurrente.
El estudio demuestra que al analizar en conjunto ambos biomarcadores en el mismo modelo, de forma semejante a los estudios previamente citados en esta discusión, el poder inherente de la cTnI "enmascara" el significado pronóstico de la CK-MB masa. Ese hecho es demostrado claramente y estadísticamente cuando en el análisis no incluimos la cTnI, sino apenas la CK-MB masa como biomarcador de necrosis. La CK-MB masa emerge como variable pronóstica independiente para el evento de muerte o infarto (reinfarto) en 30 días. La no permanencia de la CK-MB masa como variable pronóstica, cuando en el análisis también es incluida la cTnI, puede ser explicada por el problema de colinealidad23,24 entre esos dos biomarcadores. Eso debe reflejar la mayor especificidad inherente a las troponinas cardíacas en la detección de injuria miocárdica que, adversamente, implica en resultados adversos25. Siendo así, el significado pronóstico de la CK-MB masa sería subestimado cuando en el análisis es incluida la cTnI.
La cTnI y la CK-MB masa fueron evaluadas como variables binarias. El análisis cuantitativo de los marcadores de necrosis miocárdica implicaría evaluación del grado de extensión miocárdica para el riesgo de eventos adversos. No fueron evaluados ECG seriados. El análisis de la ocurrencia de alteraciones isquémicas que surgen en otros ECG que siguieron al ECG inicial, aun en la ausencia de síntomas, es una información valiosa a ser investigada y que acarrearía posibles resultados desfavorables. La población estudiada fue considerada en un único centro, pudiendo ser considerado que no podría ser hecha la inferencia del modelo al mundo real de otros centros.
Se concluye que con la disponibilidad de la cTnI, el dosaje de la CK-MB masa puede ser dispensable para evaluación pronóstica. Sin embargo, en la ausencia de la cTnI, el dosaje de la CK-MB masa es una alternativa aceptable.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuve fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.
BACKGROUND: There is uncertainty as to the comparative prognostic value between cardiac troponin I (cTnI) and CK-MB in acute coronary syndrome (ACS). OBJECTIVE: To compare the prognostic value between cTnI and CK-MB mass in patients with ACS without ST-segment elevation. METHODS: 1,027 patients were analyzed in a prospective way in a tertiary cardiology center. Combinations of biomarkers were examined: normal cTnI, normal CK-MB mass (65.5%), normal cTnI, elevated CK-MB mass (3.9%), elevated cTnI, normal CK-MB mass (8.8%), elevated cTnI, elevated CK-MB mass (20.7%). A multivariate analysis of clinical, electrocardiographic and laboratory variables determined the independent prognostic value of biomarkers for the event of death or (re)infarction within 30 days. RESULTS: Patients with at least one elevated biomarker were older (p = 0.02) and males (p < 0.001). The previous use of aspirin (p = 0.001), beta-blockers (p = 0.003) or statin (p = 0.013) was most frequent among those without elevated cTnI. Patients with both biomarkers elevated had more ST-segment depression (p < 0.001) or elevated creatinine (p < 0.001). In a multivariate analysis with the inclusion of cTnI, the CK-MB mass was not an independent variable for the event of death or (re) infarction within 30 days (odds ratio [OR] 1.16, p = 0.71). When cTnI was not included, we had the following values: age (OR 1.07; p < 0.001); male (OR 1.09; p = 0.77); diabetes mellitus (OR 1.95; p = 0.02); previous stroke (OR 3.21; p = 0.008); creatinine level (OR 1.63; p = 0.002); CK-MB mass (OR 1.96; p = 0.03). C-statistic 0.77 (p < 0.001). CONCLUSION: With a dose of cTnI, CK-MB mass may be dispensable for prognostic evaluation. If cTnI is unavailable, CK-MB mass is acceptable for making a decision on treatment options.
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP - Brazil
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The cardiac troponins are considered the most specific markers of myocardial injury, demonstrating superiority in the diagnosis of acute myocardial infarction (AMI)1. Their prognostic value has been convincingly demonstrated since 19922, and they have proven to be of great value to predict adverse cardiovascular events, such as death or myocardial infarction. They are essential for stratifying the risk of patients with acute coronary syndrome (ACS) without ST segment elevation (NSTE)3. However, they should not be analyzed separately for this purpose, because patients without elevation of cardiac troponin may be at a substantial risk of adverse events3.
The creatine phosphokinase MB fraction (CK-MB) has long been considered a marker for the diagnosis of AMI, but, it is less sensitive and specific, compared with the cardiac troponins3. Around 30% of patients with chest discomfort at rest and who did not have elevated CK-MB will be diagnosed with AMI, when they are evaluated by the dosage of cardiac troponins3. Moreover, low levels of CK-MB can be found in the blood of healthy people, as well as elevated levels occur with skeletal muscle injury4.
Therefore, there is uncertainty as to the comparative prognostic value between cardiac troponins and CK-MB, particularly among non-selected populations of patients with ACS.
The objective of this research was to compare the prognostic value of cardiac troponin I (cTnI) and CK-MB mass in a consecutive population of patients clinically diagnosed with NSTE ACS (unstable angina or AMI).
The study included a prospective analysis of consecutive patients clinically diagnosed with NSTE ACS, who were admitted between July 1st 2004 and October 31st, 2006, to the emergency unit of a tertiary cardiology center. In order to be eligible, the patients had to be 18 years of age or older and their symptoms had to be consistent with acute coronary ischemia within the past 48 hours (retrosternal chest pain described as discomfort, tightness or burning that lasted more than 10 minutes; dyspnea or syncope of acute ischemic origin). We excluded those individuals who had unstable secondary angina5; confounding changes in the electrocardiogram (ECG) on admission (pacemaker rhythm, atrial fibrillation, bundle branch block); or those with suspected evolving myocardial infarction with ST elevation.
The local Research Ethics Committee approved the study protocol and all patients signed the consent form.
As part of the routine of the emergency unit, all patients underwent a 12-lead ECG on admission, on a daily basis, if they showed recurrence of ischemic symptoms and after coronary artery bypass grafting or percutaneous coronary intervention (PCI).
The following ECG abnormalities on admission were analyzed: ST segment depression equal to or greater than 0.5 millimeters (mm) in at least one lead, except for aVR, which was measured at 80 milliseconds from the J point, followed by horizontal or descending ST segment; T-wave inversion equal to or greater than 1 mm in two contiguous leads measured by nadir; pathological Q waves of at least 0.04 seconds or more, with a range greater than one third of the subsequent R wave in two contiguous leads.
All laboratory tests were analyzed at the local laboratory, using its reference limits. Two blood collections were carried out within the first 24 hours after the patients were admitted. The first collection was carried to analyze the blood count, blood glucose, creatinine, cTnI, CK-MB mass and ultrasensitive C-reactive protein (CRP). The second collection was carried out 12 hours after the first one for the dosage of cTnI, CK-MB mass and ultrasensitive CRP. For the analysis of biomarkers, blood samples were collected in dry tubes without anticoagulant. Then, they were immediately centrifuged and kept in a freezer at minus 80º. They were dosed by the automated chemiluminescence method with the IMULITE DPC Medlab system. The baseline value for cTnI was lower than 0.5 ng/ml with analytical sensitivity of 0.5 ng/ml. The baseline values for CK-MB mass were of up to 4.5 ng/ml. The intra-assay coefficient of variation was within the diagnostic range of 2.5%. We selected the higher value of cTnI, CK-MB mass and ultrasensitive CRP between the two samples for analysis in the study.
During hospitalization, patients were monitored by means of medical visits to the emergency unit, coronary care unit or to the ward and subsequently, after discharge, by telephone to check for the presence or absence of clinical endpoints. The primary endpoint of the study was the combined event of death from all causes or infarction (reinfarction) occurred within the period of 30 days. Within the first 24 hours after being admitted, the patient was considered had reached an endpoint of infarction (reinfarction) if there were ischemic symptoms with ST-segment elevation. During this period, the elevation of CK-MB or cTnI, without ST segment elevation, was considered to be related to the event of admission. After 24 hours, the infarction was diagnosed by the presence of new Q waves or new elevations of CK-MB, above normal limits, with or without electrocardiographic changes. For patients undergoing PCI or coronary artery bypass grafting, the elevation above three or five times the normal limit of CK-MB, after the procedure, respectively, was necessary for the diagnosis of infarction related to the procedure6,7.
The continuous variables are described as means ± standard deviation and the categorical variables as simple or relative frequencies. CK-MB mass and cTnI were analyzed as dichotomous variables. The elevation of cTnI was considered when a value equal to or greater than 0.5 ng/ml was found, and the elevation of CK-MB mass was considered when a value greater than 4.5 ng/ml was found.
The population was divided into four groups with combinations of cTnI and CK-MB mass (normal cTnI and normal CK-MB mass, normal cTnI and elevated CK-MB mass; elevated cTnI and normal CK-MB mass, elevated cTnI and elevated CK-MB mass), and we analyzed the relationship between the number and type of biomarker that was elevated and baseline characteristics, treatment in the hospital and results. A univariate analysis was conducted with the groups that combined the elevation of biomarkers to examine the prognostic value of each one of them, separately, for the combined event of death or infarction (reinfarction) within 30 days.
For the descriptive analysis, a simple logistic regression model was used for variables previously selected as predictors of the combined event. The average odds ratios were calculated with their respective confidence intervals and descriptive levels. Next, a multiple logistic regression analysis was conducted to determine the independent prognostic value of cTnI and CK-MB mass, fitted for variables with significance level below 10% in the simple logistic regression analysis, as well as sex, even with significance level equal to or greater than 10%. The stepwise backward and forward methods were used in this analysis and the resulting models were compared for the preparation of a final model, which in turn included the sex variable. In the final model, variables with a p value below 0.05 were retained and considered significant. The predictive accuracy of the model was evaluated by C-statistic8 and the calibration was measured using the Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit test.
All analyses were conducted using the SPSS program for Windows, version 13.0 (SPSS Institute, Chicago, Illinois).
The study population comprised a total of 1027 patients. There were 589 men (57.4%) and the average age was 61.55 years (± 0.35). On admission, 724 patients (70.5%) reported experiencing two or more episodes of chest pain in the past 24 hours, and seven (0.7%) reported experiencing the symptoms more than 24 hours before, but less than 48 hours before. Upon admission, chest pain was reported by 782 patients (76.1%) and the ischemic equivalent occurred in nine, dyspnea in six (0.6%) and syncope in three (0.3%). 258 patients (25.1%) were diagnosed with AMI without ST elevation, 744 (72.4%) were diagnosed with IIIB unstable angina and 25 (2.4%) with IIIC unstable angina. Hospital mortality was 2% (21 patients) and 2.2% (23 patients) had infarction (reinfarction) in the hospital. In 30 days, the proportion of patients with the combined event of death or infarction (reinfarction) was 5.3% (54 patients). The distribution of the types of infarction (reinfarction) in a 30-day period was of 12 patients (1.2%) with ST elevation and 27 patients (2.6%) without ST segment elevation. In one patient, the type of infarction (reinfarction) was not determined in the 30 day follow-up, because the patient experienced the event and subsequently died at another institution.
With the population divided into four groups combining cTnI and CK-MB mass,
Coronary angiography was performed in 734 (71.5%) patients, being more recommended for those with at least one biomarker elevated (p < 0.001). Patients with only one coronary artery compromised had less elevation of biomarkers, while the ones with three-vessel coronary artery disease appeared more frequently in groups with elevated biomarker, especially cTnI (
The combined event of death or infarction (reinfarction) within 30 days, according to the groups combining cTnI and CK-MB mass, is shown in
The data in
In a multiple logistic regression analysis, including cTnI and CK-MB mass, after fit for variables with a significance level < 10% in the simple logistic regression analysis (
Then, two independent models of multiple logistic regression were run, and one of them did not included CK-MB mass: increase in age, in years (OR 1.06, CI 95% 1.03 to 1.09, p < 0.001); male sex (OR 1.09; CI 95% 0.59 to 2.01, p = 0.79); previous history of diabetes mellitus (OR 1.90, CI 95% 1.06 to 3.42, p = 0.03); previous stroke (OR 3.34, CI 95% 1.40 to 8.00, p = 0.007); creatinine elevation (OR 1.61, CI 95% 1.18 to 2.21; p = 0.003); elevation of cTnI (OR 2.34; CI 95% 1.30 to 4.21; p = 0.004). The C-statistic of this model was 0.771; CI 95% 0.706 - 0.836; p < 0.001. In another model, the cTnI was not included: increase in age, in years (OR 1.07; CI 95% 1.03 to 1.09, p<0.001); male sex (OR 1.09; CI 95% 0.59 to 2.02; p = 0.77); previous history of diabetes mellitus (OR 1.95; CI 95% 1.08 to 3.50; p = 0.02); previous stroke (OR 3.21; CI 95% 1.35 to 7.61; p = 0.008); creatinine elevation (OR 1.63; CI 95% 1.19 to 2.23, p = 0.002); elevation of CK-MB mass (OR 1.96; CI 95% 1.07 to 3.58, p=0.03). The C-statistic of this model was 0.772; CI 95% 0.705 to 0.839; p < 0.001. Therefore, it is possible to notice that when cTnI is not included in the analysis, CK-MB mass emerges as an independent prognostic variable for the combined endpoint of death or infarction (reinfarction) within 30 days.
Due to the clinical importance of these two biomarkers, both of which have proven to be more efficient than the other at different moments, in this study we also chose to analyze the combination of both biomarkers in an independent logistic regression model. In order to do that, the absence of change in both was considered to be the baseline, and the odds ratio was adjusted for each one of the remaining three categories in relation to the baseline. In the data of
The AMI diagnosis, based on the criteria of the World Health Organization10, was partly made on the basis of the CK-MB measurements. Subsequent studies showed that cardiac troponins are prognostic indicators that are more sensitive and specific in patients with ACS11. In 2000, the European Society of Cardiology and the American College of Cardiology published a new definition of infarction based on the elevation of troponin or CK-MB, as one of such criteria12,13. Nowadays, since the cardiac troponins are considered important predictors of adverse outcomes in ACS patients, recent guidelines3,14 have prioritized the use of these biomarkers in the early assessment of this population. There is strong evidence that patients with ACS and elevated troponin are at increased risk of myocardial infarction or death within 30 days15. For the definition of AMI, it has been recommended that the elevation of cardiac troponins be defined as a value that exceeded the 99th percentile of a reference sample7,16, with a coefficient of variation that is
The risk stratification in patients with NSTE ACS is performed and immediately started upon admission, so as to facilitate therapy-related decisions in the first contact with the patient, being considered a key point for the initial evaluation, because patients will be treated differently, according to their risk of death or recurrent ischemic events17. Current guidelines suggest implementing this strategy as early as possible, with the recommendation of antithrombotic and maximum anti-ischemic therapy for those at high risk and, secondly, early discharge, after a brief period of observation, for the ones at the lowest risk3,14,18,19. Patients with chest discomfort shall undergo an early risk stratification, with a focus on anginal symptoms, findings of the physical examination, electrocardiographic changes and dosage of biomarkers of cardiac injury (Class I; Level of Evidence C)3. With the emergence of cardiac troponins, a question arises regarding the comparative prognostic value between them and CK-MB.
Yee KC et al evaluated the independent prognostic value of CK-MB mass in 542 consecutive patients with ACS and negative troponin11. The data from this study demonstrated higher morbidity and mortality in those with negative troponin and CK-MB elevation, compared with those without CK-MB elevation. The researchers concluded that, in patients with negative troponin, the dosage of CK-MB significantly identified patients at higher risk of death and major cardiac events at six months follow-up. However, the prognostic value of CK-MB mass in patients with elevated troponin was not evaluated.
In a prospective observational study of 3,138 patients with ACS and with or without ST elevation, the researchers analyzed the measurements of CK or CK-MB and cardiac troponin in the first 24 hours of hospitalization20. The biomarkers were interpreted in a dichotomous way (normal
In a prospective study evaluating 401 consecutive patients with chest pain of cardiac origin, the researchers examined the independent prognostic value of cTnT and CK-MB mass with adjustment for clinical and electrocardiographic variables21. A multiple logistic regression analysis revealed that, when only CK-MB mass (without the inclusion of cTnT) was included in the model, CK-MB mass emerges as an independent marker (
Kontos MC et al, in a study evaluating the 30-day mortality of 2,181 consecutive patients without ST elevation who had been admitted to the coronary care unit, noted that mortality was higher for patients with diagnostic criteria for myocardial infarction based on elevation of CK-MB mass and cTnI, with the mortality being lower among those without elevation of both biomarkers and intermediate for patients who were diagnosed with infarction only by the criterion of elevated cTnI, but not of elevated CK-MB mass22.
This observational study of patients with NSTE ACS has important information. Inclusion criteria were related to the symptoms on admission that were consistent with the clinical diagnosis of ACS, with no selection of patients at highest risk by electrocardiographic changes or elevations of myocardial necrosis markers. Thus, the outcomes of the analysis can be generalized to the real world in a consistent way.
Data of the clinical history, physical examination, laboratory tests routinely carried out on admission, inflammatory biomarkers and of myocardial necrosis were included in the variables studied. The endpoints selected were those for which there is no doubt as to their definition as death or infarction (reinfarction). Therefore, endpoints without consistency in the definition, such as urgent coronary artery bypass grafting for recurrent ischemia, were not analyzed.
The study shows that when both biomarkers in the same model are analyzed together, in a way that is similar to the studies previously cited in this discussion, the inherent power of cTnI masks the prognostic significance of CK-MB mass. This fact is clearly and statistically demonstrated when the analysis does not include cTnI, only CK-MB mass as a biomarker of necrosis. CK-MB mass emerges as an independent prognostic variable for the event of death or infarction (reinfarction) within 30 days. The non-continuance of CK-MB mass as a prognostic variable, when cTnI is also included in the analysis, can be explained by the problem of collinearity23,24 between these two biomarkers. This should reflect the greater specificity that is inherent in cardiac troponins, in the detection of myocardial injury that adversely implies adverse outcomes25. Therefore, the prognostic significance of CK-MB mass would be underestimated when cTnI is included in the analysis.
CK-MB mass and cTnI were assessed as binary variables. The quantitative analysis of myocardial necrosis markers would imply the assessment of the myocardial extension degree for the risk of adverse events. Serial ECGs were not evaluated. The analysis of ischemic changes that occur in other ECG following the initial ECG, even in the absence of symptoms, is valuable information that shall be investigated and which would involve unfavorable outcomes. The study population was considered at a single center and, one may say that it would not be possible to generalize the model to the real world of other centers.
It is possible to conclude that, with the availability of cTnI, the dosage of CK-MB mass may be dispensable for prognostic evaluation. However, in the absence of cTnI, the dosage of CK-MB mass is an acceptable alternative.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.