abcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCSão Paulo, SP, Brazil8mxLvNBqzD9HgBCwhkQyFDS00001S0066-782X2011000300001S0066-782X(11)0960030110.1590/S0066-782X2011000300001EditorialContato telefônico: ferramenta clínica útil?CorreiaLuis Cláudio LemosBahiaEscola Bahiana de Medicina e Saúde PúblicaBrazilSalvadorHospital São RafaelDivisão de Cardiologia Brazil032011963170171This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.31032011
EDITORIAL
Contato telefônico: ferramenta clínica útil?
Luis Cláudio Lemos Correia
Escola Bahiana de Medicina; Divisão de Cardiologia - Hospital São Rafael, Salvador, BA - Brasil
Correspondência
Palavras-chave: Insuficiência cardíaca, educação em enfermagem, pessoal de saúde, telefone/utilização.
O paradigma principal da medicina baseada em evidências enfatiza a necessidade de estudos intervencionistas, randomizados e controlados, com o intuito de testar hipóteses sobre a eficácia de condutas médicas. Nas últimas décadas, estudos desse tipo mudaram nosso conhecimento sobre o tratamento da insuficiência cardíaca (IC), e o conforto de nossas crenças a respeito da eficácia dessas terapias é pautado no fato de essas informações serem provenientes de ensaios clínicos com metodologias adequadas1. Por outro lado, a medicina baseada em evidências traz-nos um segundo paradigma importante: eficácia não é o mesmo que efetividade. Normalmente, existe uma lacuna considerável entre o conhecimento trazido por ensaios clínicos (eficácia) e o real benefício desfrutado pelos pacientes-alvo da terapia (efetividade)2. Não há zona de conforto quanto à garantia de efetividade. Dada a complexidade do tratamento de pacientes com IC, a simples prescrição de medicamentos eficazes pode não ser suficiente para garantir todo o potencial benefício da terapia proposta. Por esse motivo, programas de gerenciamento de doenças (disease management programs) têm sido testados, com o objetivo de melhorar a aderência de pacientes a terapias, além de identificar e tratar precocemente quadros de descompensação3.
O estudo de estratégias de implementação de terapias faz parte de um ramo da ciência médica recentemente denominado outcomes research2. Essa linha de investigação utiliza dois tipos de metodologia: i) estudos observacionais, quando o intuito é descrever a efetividade de condutas ou identificar determinantes dessa efetividade; ou ii) estudos intervencionistas (ensaios clínicos), usados para testar estratégias de implementação de condutas médicas. O artigo de Domingues e cols. 4, publicado neste número dos Arquivos, representa um ensaio clínico randomizado que testa o benefício de um programa de gerenciamento ambulatorial em pacientes internados por IC4.
A intervenção realizada consistiu em um programa de educação durante o internamento, aplicado a todos os pacientes do estudo, seguido de randomização para contato telefônico sistemático (realizado por enfermeira, durante os três meses após a alta hospitalar de pacientes com IC) ou ausência de contato telefônico. Os autores apontam duas conclusões: i) a ausência de benefício da estratégia de contato telefônico; e ii) o benefício da estratégia de educação aplicada durante o internamento do paciente. Tal como toda evidência científica, esse trabalho deve passar pelo crivo de uma análise metodológica. Para a análise crítica de estudos sobre programas de gerenciamento, quatro critérios devem ser utilizados, os quais podem ser resumidos no acrônimo PICO: população, intervenção, comparação e outcome (desfecho)5.
Na análise do primeiro item (população), podemos afirmar que os critérios de seleção da amostra populacional representam adequadamente a população-alvo - indivíduos internados com IC. Por outro lado, os outros três critérios trazem questionamento quanto às conclusões dos autores. Como mencionado, os autores sugerem que não há benefício da estratégia de contato telefônico ambulatorial. No entanto, o tipo de intervenção (I) precisaria ser descrita com mais detalhe. Ou seja, qual a abordagem das enfermeiras durante os contatos realizados com os pacientes? A variação de peso do paciente foi indagada, sintomas indicativos de descompensação incipiente foram sistematicamente pesquisados? A falta de descrição da metodologia dos contatos deixa em aberto se um protocolo adequado foi utilizado no estudo. Em segundo lugar, o desfecho avaliado (O = outcome) não permite conclusão a respeito da estratégia de contato telefônico. O desfecho primário para avaliar a estratégia de contato telefônico não deveria ser o nível de conhecimento dos pacientes, pois esse desfecho é mais influenciado pelo programa de educação hospitalar, o qual foi aplicado igualmente em ambos os grupos. De fato, seria estranho que esse desfecho diferisse. O desfecho utilizado para comparar as duas estratégias deveria considerar as incidências de eventos clínicos, visto que o monitoramento por telefone identifica precocemente uma potencial descompensação, gerando estratégias de tratamento precoce. No entanto, o presente trabalho não é adequadamente dimensionado para desfechos clínicos, por isso, os autores não definiram esse tipo de desfecho como primário. Em termos absolutos, houve menor proporção de visitas a unidades de emergência, assim como menor frequência de óbito no grupo randomizado para contato telefônico, porém, essas diferenças não foram estatisticamente significantes. Considerando o número de pacientes no estudo (N = 108), a probabilidade do erro tipo II (decorrente de baixo poder estatístico) é considerável. Dessa forma, com base no presente trabalho, não podemos concluir pela ausência de benefício da estratégia de contato telefônico. De fato, em revisão sistemática, Holland R e cols. sugeriram a presença de redução na incidência de internamento e morte com essa estratégia aplicada a pacientes com IC3.
Quanto à conclusão de que o programa de educação beneficiou os pacientes, a análise do grupo de comparação (C) traz questionamento quanto a essa afirmação. Considerando que ambos os grupos foram submetidos ao mesmo programa educacional durante o internamento, não há grupo controle para essa intervenção, indicando que a hipótese de que essa estratégia é benéfica não foi metodologicamente testada. Sabe-se que comparações intragrupos não são suficientes para testar hipóteses, visto que o fenômeno de regressão à média pode simular benefícios inexistentes.
Finalmente, devemos salientar que o tipo de discussão metodológica suscitado pela publicação de Domingues e cols. 4 serve para destacar a importância dos estudos de outcomes research. O exemplo de Domingues e cols. 4 deve ser seguido para que novos estudos avaliem o benefício de programas de gerenciamento em amostras de pacientes com IC, no intuito de identificar formas de aumentar a efetividade em nosso meio de estratégias comprovadamente eficazes.
Luis C. L. Correia
Av. Princesa Leopoldina, 19/402
40.150-080 - Salvador, BA - Brasil
E-mail Address:
lccorreia@cardiol.br
Artigo recebido em 17/08/10; revisado recebido em 17/08/10; aceito em 24/08/10.
1. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, et al. 2009 focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. Circulation. 2009; 119 (14): e391-e479.2009 focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung TransplantationCirculation2009e391e479(14119HuntSAAbrahamWTChinMHFeldmanAMFrancisGSGaniatsTG2. Krumholz HM. Outcomes research: generating evidence for best practice and policies. Circulation. 2008; 118 (3): 309-18.Outcomes research: generating evidence for best practice and policiesCirculation2008309183118KrumholzHM3. Holland R, Battersby J, Harvey I, Lenaghan E, Smith J, Hay L. Systematic review of multidisciplinary interventions in heart failure. Heart. 2005; 91 (7): 899-906.Systematic review of multidisciplinary interventions in heart failureHeart2005899906791HollandRBattersbyJHarveyILenaghanESmithJHayL4. Domingues FB, Clausell N, Aliti GB, Dominguez DR, Rabelo ER. Educação e monitorização por telefone por profissional da Enfermagem de pacientes com insuficiência cardíaca: estudo clínico randomizado.Arq Bras Cardiol 2011;95(6):233-239Educação e monitorização por telefone por profissional da Enfermagem de pacientes com insuficiência cardíaca: estudo clínico randomizadoArq Bras Cardiol2011233239695DominguesFBClausellNAlitiGBDominguezDRRabeloER5. Clark AM, Savard LA, Thompson DR. What is the strength of evidence for heart failure disease-management programs? J Am Coll Cardiol. 2009; 54 (5): 397-401.What is the strength of evidence for heart failure disease-management programsJ Am Coll Cardiol2009397401554ClarkAMSavardLAThompsonDRContacto telefónico: ¿herramienta clínica útil?
EDITORIAL
Luis Cláudio Lemos Correia
Escola Bahiana de Medicina; Divisão de Cardiologia - Hospital São Rafael, Salvador, BA - Brasil
Correspondencia
Palabras clave: Insuficiencia cardíaca, educación en enfermería, personal de salud, teléfono/utilización.
El paradigma principal de la medicina basada en evidencias enfatiza la necesidad de estudios intervencionistas, randomizados y controlados, con el propósito de probar hipótesis sobre la eficacia de conductas médicas. En las últimas décadas, estudios de ese tipo cambiaron nuestro conocimiento sobre el tratamiento de la insuficiencia cardíaca (IC), y el confort de nuestras creencias respecto de la eficacia de esas terapias es pautado en el hecho de que esas informaciones son provenientes de ensayos clínicos con metodologías adecuadas1. Por otro lado, la medicina basada en evidencias nos trae un segundo paradigma importante: eficacia no es lo mismo que efectividad. Normalmente, existe una laguna considerable entre el conocimiento traído por ensayos clínicos (eficacia) y el real beneficio disfrutado por los pacientes-blanco de la terapia (efectividad)2. No hay zona de confort en cuanto a la garantía de efectividad. Dada la complejidad del tratamiento de pacientes con IC, la simple prescripción de medicamentos eficaces puede no ser suficiente para garantizar todo el potencial beneficio de la terapia propuesta. Por ese motivo, programas de manejo de enfermedades (disease management programs) han sido probados, con el objetivo de mejorar la adherencia de pacientes a terapias, además de identificar y tratar precozmente cuadros de descompensación3.
El estudio de estrategias de implementación de terapias hace parte de una rama de la ciencia médica recientemente denominada outcomes research2. Esa línea de investigación utiliza dos tipos de metodología: i) estudios observacionales, cuando el propósito es describir la efectividad de conductas o identificar determinantes de esa efectividad; o ii) estudios intervencionistas (ensayos clínicos), usados para probar estrategias de implementación de conductas médicas. El artículo de Domingues et al4, publicado en este número de los Arquivos, representa un ensayo clínico randomizado que verifica el beneficio de un programa de manejo ambulatorio en pacientes internados por IC4.
La intervención realizada consistió en un programa de educación durante la internación, aplicado a todos los pacientes del estudio, seguido de randomización para contacto telefónico sistemático (realizado por enfermera, durante los tres meses después del alta hospitalaria de pacientes con IC) o ausencia de contacto telefónico. Los autores señalan dos conclusiones: i) la ausencia de beneficio de la estrategia de contacto telefónico; y ii) el beneficio de la estrategia de educación aplicada durante la internación del paciente. Tal como toda evidencia científica, ese trabajo debe pasar por el cribo de un análisis metodológico. Para el análisis crítico de estudios sobre programas de manejo, cuatro criterios deben ser utilizados, los cuales pueden ser resumidos en el acrónimo PICO: población, intervención, comparación y outcome (desenlace)5.
En el análisis del primer ítem (población), podemos afirmar que los criterios de selección de la muestra poblacional representan adecuadamente la población-blanco - individuos internados con IC. Por otro lado, los otros tres criterios traen cuestionamiento en cuanto a las conclusiones de los autores. Como fue mencionado, los autores sugieren que no hay beneficio de la estrategia de contacto telefónico ambulatorio. Mientras tanto, el tipo de intervención (I) precisaría ser descripta con más detalle. O sea, ¿Cuál es el abordaje de las enfermeras durante los contactos realizados con los pacientes? ¿La variación de peso del paciente fue indagada?, ¿Síntomas indicativos de descompensación incipiente fueron sistemáticamente investigados? La falta de descripción de la metodología de los contactos deja en abierto saber si un protocolo adecuado fue utilizado en el estudio. En segundo lugar, el desenlace evaluado (O = outcome) no permite conclusión a respecto de la estrategia de contacto telefónico. El desenlace primario para evaluar la estrategia de contacto telefónico no debería ser el nivel de conocimiento de los pacientes, pues ese desenlace es más influenciado por el programa de educación hospitalaria, el cual fue aplicado igualmente en ambos grupos. De hecho, sería extraño que ese desenlace difiriese. El desenlace utilizado para comparar las dos estrategias debería considerar las incidencias de eventos clínicos, visto que el monitoreo por teléfono identifica precozmente una potencial descompensación, generando estrategias de tratamiento precoz. Mientras tanto, el presente trabajo no es adecuadamente dimensionado para desenlaces clínicos, por eso, los autores no definieron ese tipo de desenlace como primario. En términos absolutos, hubo menor proporción de visitas a unidades de emergencia, así como menor frecuencia de óbito en el grupo randomizado para contacto telefónico, sin embargo, esas diferencias no fueron estadísticamente significativas. Considerando el número de pacientes en el estudio (N = 108), la probabilidad del error tipo II (consecuencia de bajo poder estadístico) es considerable. De esa forma, con base en el presente trabajo, no podemos concluir por la ausencia de beneficio de la estrategia de contacto telefónico. De hecho, en revisión sistemática, Holland R et al Sugirieron la presencia de reducción en la incidencia de internación y muerte con esa estrategia aplicada a pacientes con IC3.
En cuanto a la conclusión de que el programa de educación benefició a los pacientes, el análisis del grupo de comparación (C) trae cuestionamiento en cuanto a esa afirmación. Considerando que ambos grupos fueron sometidos al mismo programa educativo durante la internación, no hay grupo control para esa intervención, indicando que la hipótesis de que esa estrategia es benéfica no fue metodológicamente probada. Se sabe que comparaciones intragrupos no son suficientes para probar hipótesis, visto que el fenómeno de regresión a la media puede simular beneficios inexistentes.
Finalmente, debemos destacar que el tipo de discusión metodológica suscitado por la publicación de Domingues et al4 sirve para subrayar la importancia de los estudios de outcomes research. El ejemplo de Domingues et al4 debe ser seguido para que nuevos estudios evalúen el beneficio de programas de manejo en muestras de pacientes con IC, con el propósito de identificar formas de aumentar la efectividad en nuestro medio de estrategias comprobadamente eficaces.
Referencias
EditorialPhone calls: a useful clinical tool?
EDITORIAL
Luis Cláudio Lemos CorreiaEscola Bahiana de Medicina; Divisão de Cardiologia - Hospital São Rafael, Salvador, BA - Brasil
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Keywords: Heart failure; education nursing; health personal; telephone/utilization.
The main paradigm of evidence-based medicine stresses the need for interventional randomized controlled studies with the purpose of testing hypotheses on the efficacy of medical approaches. In the past decades, such studies of have changed our knowledge of the treatment of heart failure (HF), and our beliefs regarding the efficacy of these therapies is comfortably based on the fact that this information was obtained from clinical trials using proper methodology1. On the other hand, evidence-based medicine brings us a second important paradigm: efficacy is not synonymous to effectiveness. Usually, there is a considerable gap between the knowledge provided by clinical trials (efficacy) and the real benefit enjoyed by the target patients using the therapy (effectiveness)2. There is no comfort zone as regards the guarantee of effectiveness. Given the complexity of the management of patients with HF, the mere prescription of efficient medications may not be sufficient to ensure all the potential benefit of the treatment proposed. For this reason, disease management programs have been tested with the purpose of improving patient compliance to treatment, in addition to identifying and readily treating decompensated patients3.
The study of strategies of treatment implantation is part of a branch of the medical science recently named outcomes research2. This line of investigation uses two types of methodologies: i) observational studies, when the purpose is to describe the effectiveness of a treatment or to identify determinants of this effectiveness; or ii) interventional studies (clinical trials) used to test strategies for the implementation of medical treatments. Domingues et al's article4 published in the current edition of Arquivos represents a randomized clinical trial testing the benefit of an outpatient management program in patients hospitalized for HF4.
The intervention performed was an education program during hospitalization applied to all the study patients. It was followed by randomization for either systematic phone calls (made by a nurse for three months after hospital discharge of patients with HF) or no phone calls. The authors show two conclusions: i) no benefit from the phone calls strategy; and ii) benefit from the education strategy applied during patient hospitalization. Like all scientific evidence, this study has to be scrutinized by a methodological analysis. For the critical analysis of studies on management programs, four criteria that can be summarized under the acronym PICO must be used: population, intervention, comparison and outcome5.
As regards the analysis of the first item (population), we can state that the criteria for population sample selection adequately represent the target population, i.e. , individuals hospitalized for HF. On the other hand, the other three criteria are debatable as regards the authors' conclusions. As previously mentioned, the authors suggest that there is no benefit from the strategy of outpatient phone calls. However, the type of intervention (I) should be more thoroughly described. In other words, what was the nurse's approach during the phone calls made to the patients? Was the patient questioned about weight gain or loss? Were symptoms indicative of early decompensation systematically sought? The lack of description of the methodology of the phone calls raises doubts as to whether an adequate protocol was used in the study. Second, the outcome (O) assessed does not permit a conclusion regarding the phone call strategy. The primary outcome to evaluate the phone call strategy should not be the patients' level of knowledge, since this outcome is more influenced by the hospital education program, which was equally applied to both groups. In fact, it would be odd if this outcome were different. The outcome used to compare the two strategies should consider the incidence of clinical events, given that through telephone monitoring a potential decompensation could be early identified, and this would lead to early treatment strategies. Nonetheless, the present study is not adequately sized for clinical outcomes, and this is why the authors did not define this type of outcome as primary. In absolute numbers, there was a smaller proportion of visits to emergency units, as well as a lower frequency of death in the group randomized for phone calls; however, the differences were not statistically significant. Considering the number of patients in our study (N = 108), the probability of a type II-error (resulting from a low statistical power) is considerable. Thus, based on the present study, we cannot conclude that there was no benefit from the phone call strategy. In fact, in a systematic review, Holland R. et al suggested that there was a reduced incidence of hospitalization and death when this strategy was applied to patients with HF3.
As regards the conclusion that the patients benefited from the education program, the analysis of the comparison (C) group raises doubts regarding this statement. Considering that both groups underwent the same education program during hospitalization, there is no control group for this intervention, which indicates that the hypothesis that this strategy is benefitial was not methodologically tested. It is known that intragroup comparisons are not sufficient to test hypotheses, since the regression to the mean phenomenon may simulate inexistent benefits.
Finally, we should point out that the type of methodological discussion generated by Domingues et al's study4 is useful to stress the importance of outcomes research studies. Domingues et al's example4 should be followed, so that further studies evaluate the benefit of management programs in samples of patients with HF, with the purpose of identifying means of increasing the effectiveness, in our midst, of strategies proven efficient.