FUNDAMENTO: A sedação para a realização de cateterismo cardíaco tem sido alvo de preocupação. Benzodiazepínicos, agonistas alfa-2 adrenérgicos e opioides são utilizados para esse fim, entretanto, cada um destes medicamentos possui vantagens e desvantagens. OBJETIVO: Avaliar a eficácia do sufentanil e da clonidina como sedativos em pacientes submetidos a cateterismo cardíaco, observando o impacto dos mesmos sobre os parâmetros hemodinâmicos e respiratórios, a presença de efeitos colaterais, além da satisfação do paciente e do hemodinamicista com o exame. MÉTODOS: Trata-se de um ensaio clínico prospectivo, duplo-cego, randomizado e controlado, que envolveu 60 pacientes que receberam 0,1 µg/kg de sufentanil ou 0,5 µg/kg de clonidina antes da realização do cateterismo cardíaco. O escore de sedação segundo a escala de Ramsay, a necessidade de utilização de midazolam, os efeitos colaterais, os parâmetros hemodinâmicos e respiratórios foram registrados, sendo os dados analisados em 06 diferentes momentos. RESULTADOS: O comportamento da pressão arterial, da frequência cardíaca e da frequência respiratória foi semelhante nos dois grupos, entretanto, no momento 2, os pacientes do grupo sufentanil (Grupo S) apresentaram menor escore de sedação segundo a escala de Ramsay, e a saturação periférica da oxihemoglobina foi menor que o grupo clonidina (Grupo C) no momento 6. Os pacientes do Grupo S apresentaram maior incidência de náusea e vômito pós-operatório que os pacientes do Grupo C. A satisfação dos pacientes foi maior no grupo clonidina. Os hemodinamicistas mostraram-se satisfeitos nos dois grupos. CONCLUSÃO: O sufentanil e a clonidina foram efetivos como sedativos em pacientes submetidos a cateterismo cardíaco.
Santa Casa de Misericórdia da Bahia - Hospital Santa Izabel, Salvador, BA, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista - UNESP, São Paulo, SP - Brasil
O número de intervenções terapêuticas e diagnósticas realizadas fora do centro cirúrgico tem aumentado significativamente nos últimos 10 anos. Isto é especialmente verdadeiro para os procedimentos realizados no serviço de hemodinâmica, no qual a intervenção mais comum é o cateterismo cardíaco, que deve ser acompanhado de monitorização, podendo haver necessidade de sedação do paciente1.
Medicações intravenosas são utilizadas com o intuito de proporcionar sedação adequada, com mínimo impacto sobre os parâmetros hemodinâmicos e respiratórios. Entretanto, cada fármaco possui vantagens e desvantagens. Os benzodiazepínicos, midazolam e diazepam, apesar de não apresentarem efeito analgésico, têm atividade ansiolítica e produzem amnésia em maior extensão quando comparados com os agonistas alfa-2 adrenérgicos e com os opioides. Os agonistas alfa-2 adrenérgicos, principalmente a clonidina, têm se mostrado efetivos para o controle dos parâmetros hemodinâmicos, enquanto propiciam uma leve sedação, o que é desejável na sala de hemodinâmica2. Porém, tais medicamentos devem ser utilizados com cautela nos pacientes portadores de hipotensão, nos pacientes portadores de bradicardia e em usuários de betabloqueadores, pois possuem efeito sinérgico no que diz respeito a redução da pressão arterial e da frequência cardíaca.
Por outro lado, os opioides representam uma classe de fármaco frequentemente utilizada pelos anestesiologistas no centro cirúrgico, na sala de hemodinâmica e na enfermaria, com o intuito de obter sedação e controle da dor aguda e crônica. Os opioides mais comumente administrados na prática clínica são a morfina, a meperidina e o fentanil. Sabe-se que outras opções encontram-se disponíveis, sendo representadas principalmente pelo alfentanil, pelo remifentanil e pelo sufentanil. Em contraste com os opioides mais antigos, como a morfina e a meperidina, eles possuem um rápido início de ação e seus efeitos estão mais intimamente relacionados à sua concentração sérica, principalmente quando utilizados em baixas doses3,4.
O objetivo deste estudo é avaliar a eficácia do sufentanil e da clonidina como sedativos em pacientes submetidos a cateterismo cardíaco, observando o impacto dos mesmos sobre os parâmetros hemodinâmicos e respiratórios, a presença de efeitos colaterais, além da satisfação do paciente e do hemodinamicista com o exame.
Foram estudados 60 pacientes, de ambos os sexos, com idade compreendida entre 18 e 80 anos, estado físico ASA III, submetidos a cateterismo cardíaco sob sedação. O desenho do estudo foi prospectivo, aleatório e duplo-encoberto, aprovado previamente pelo Comitê de Ética em Pesquisa Prof. Dr. Celso Figueirôa.
Ao dar entrada no serviço de hemodinâmica, o paciente foi convidado a participar do estudo e a assinar o termo de consentimento livre e esclarecido. De forma aleatória, houve a formação de dois grupos, com 30 participantes cada, os quais receberam sufentanil 0,1 µg/kg (n = 30) ou clonidina 0,5 µg/kg (n = 30) por via endovenosa. Para a randomização utilizou-se o PEPE (
De modo encoberto, o sufentanil, ou a clonidina, foi administrado a cada doente, de acordo com o grupo em que foram alocados. Monitoramento foi realizado durante o período em que o paciente esteve internado no serviço de hemodinâmica, em intervalos de 05 minutos, através da aplicação da escala de Ramsay, da verificação dos parâmetros hemodinâmicos (pressão arterial e frequência cardíaca), da necessidade de utilização de outras medicações sedativas e da presença de complicações e/ou efeitos adversos.
Os critérios de inclusão foram: pacientes submetidos a cateterismo cardíaco, de maneira eletiva, em função de teste de esforço ou cintilografia miocárdica positivos para isquemia. Não participaram do estudo ou foram excluídos os indivíduos com idade inferior a 18 e superior a 80 anos, pacientes grávidas ou em período de aleitamento, indicação de insensibilidade aos contrastes utilizados na realização do exame, intolerância ou alergia aos fármacos estudados no protocolo, alteração cognitiva, farmacodependência, uso crônico de opioides ou benzodiazepínicos, obesidade mórbida, história de apneia do sono, portadores de via aérea difícil e hipotensão (caracterizada por pressão arterial inferior a 100 X 60 mmHg).
Os fármacos do estudo foram aqueles empregados para a condução da sedação necessária para a realização do exame de cateterismo cardíaco. Após serem admitidos no serviço de hemodinâmica, os sujeitos foram entrevistados e selecionados segundo os critérios de inclusão e exclusão. Posteriormente, os mesmos foram encaminhados à sala de procedimento e, após acesso venoso convencional, foram monitorados com cardioscópio na derivação DII, com oxímetro de pulso e com a tomada de medidas de pressão arterial não invasiva/invasiva a cada 05 minutos. O nível de sedação foi avaliado através da utilização da escala de Ramsay5 (
Após o início da administração de oxigênio a 100% sob cateter nasal 2,0 l/min, a sedação foi realizada com sufentanil (0,1 µg/kg) ou clonidina (0,5 µg/kg) conforme randomização. Quando necessário, foi utilizado midazolam na dose de 0,02 mg/kg para complementação da sedação. O parâmetro para a administração desse benzodiazepínico foi a classificação pela escala de Ramsay igual a 01 e/ou níveis pressóricos elevados, caracterizados pela presença de pressão arterial superior a 180 X 110 mmHg. O momento da administração de midazolam foi registrado. Nenhuma medicação pré-anestésica foi oferecida.
Após o procedimento, o paciente foi encaminhado à sala de recuperação anestésica, local onde foram observados e registrados a queixa de dor, o nível de sedação, a presença de náusea ou vômito, sangramento, alteração do comportamento, tremores, alteração dos níveis pressóricos, arritmia, depressão respiratória, reações alérgicas, dentre outros que ocasionalmente fossem detectados.
Hipertensão arterial sistêmica persistente, 15 minutos após o uso de midazolam, foi tratada através da administração de metoprolol 05 mg/dose. Já a bradicardia, caracterizada por FR inferior a 50 bpm, foi revertida pela aplicação de atropina, na dose de 20 µg/kg.
Dados relativos à frequência cardíaca, à pressão arterial, à saturação da hemoglobina e aos escores de sedação pela escala de Ramsay foram considerados para análise estatística nos seguintes momentos:
• M1 - Controle, antes do início do exame;
• M2 - Cinco minutos após a injeção do fármaco;
• M3 - Início do cateterismo cardíaco;
• M4 - Final do cateterismo cardíaco;
• M5 - Trinta minutos após a injeção do fármaco; e
• M6 - O momento da alta da sala de recuperação anestésica.
O período mínimo de observação proposto foi de 90 minutos, havendo variação do mesmo em função do sítio de punção e das comorbidades apresentadas pelos pacientes.
Os resultados foram analisados como média e mediana ± desvio-padrão (DP). Para comparação de variáveis contínuas entre os dois grupos, foi usado o teste T de
O estudo foi realizado durante dois meses, de 01 de julho a 30 de agosto de 2009.
As características demográficas e de avaliação clínica inicial dos grupos estudados constam na
A comparação entre os grupos das características hemodinâmicas e a escala de sedação de Ramsay para cada momento do procedimento demonstra que não houve diferença de comportamento dos pacientes, no que diz respeito à PAS, à PAD, à frequência cardíaca e à frequência respiratória. Observando a SpO2 e a escala de sedação de Ramsay, verifica-se que houve variação estatisticamente significativa em dois momentos. No momento 2, a diferença foi quanto à escala de sedação de Ramsay, indicando que os pacientes que utilizaram o sufentanil apresentaram maior sedação quando comparados aos que fizeram uso de clonidina. Já no momento 6, houve diferença quanto à SpO2, demonstrando que os pacientes que utilizaram sufentanil exibiram menor valor de SpO2 do que aqueles nos quais se utilizou a clonidina. Entretanto, o valor de SpO2 do grupo S foi de 97,1 % ± 2,2 contra 98,4 % ± 1,8 no grupo C, o que é considerado como valor normal (
Avaliando de maneira mais detalhada, os escores de Ramsay em cada momento dos grupos S e C, observa-se que tanto os pacientes que utilizaram sufentanil quanto os que utilizaram clonidina, em sua maioria, alcançaram um nível de sedação satisfatório, sendo que o sufentanil tem início de ação mais precoce que a clonidina (
Nenhum dos pacientes dos dois grupos apresentou depressão respiratória ou alergia durante o procedimento.
Sete pacientes do grupo S, e nenhum paciente do grupo C, apresentaram náusea e vômito durante o período de observação, indicando uma incidência de 23,3% de náusea e vômito no grupo sufentanil com valor de p de 0,01 pelo teste Exato de Fisher, quando comparado com o grupo clonidina.
Um paciente do grupo S (3,3%) apresentou retenção urinária contra nenhum do grupo C, com valor de p de 1,0 pelo teste Exato de Fisher.
Quanto à presença de dor, observa-se que apenas um paciente do C (3,3%) apresentou dor de pequena intensidade contra nenhum do grupo S, com valor de p de 01 pelo teste Exato de Fisher.
Houve satisfação do hemodinamicista quanto à técnica empregada em todos os pacientes estudados, não havendo diferença entre os dois grupos. Entretanto, nem todos os pacientes submetidos à sedação com sufentanil ficaram satisfeitos com o procedimento. Após a aplicação do teste Exato de Fisher, 28 pacientes do grupo sufentanil (93,3%) e 30 pacientes do grupo clonidina (100,0%) apresentaram-se satisfeitos quanto ao procedimento anestésico.
Quanto ao valor de SpO2, observa-se uma redução do mesmo em 16 pacientes do grupo S (53,3%) e em 06 pacientes do grupo C (20,0%), com valor de p de 0,007 pelo teste de qui-quadrado (
Quatro pacientes no grupo S e três pacientes no grupo C necessitaram fazer uso de midazolam para suplementação da sedação por apresentarem classificação pela escala de Hamsay igual a 01, entretanto não houve diferença estatística entre os grupos estudados. Sete pacientes do grupo S utilizaram metoclopramida para tratamento de náusea e vômito e um paciente do grupo C utilizou dipirona para controle da dor. A utilização de atropina foi semelhante nos dois grupos. Quanto aos demais fármacos, não houve necessidade de utilização dos mesmos.
Este estudo avaliou a eficácia do sufentanil
Nascimento e cols.2 demonstraram o benefício da clonidina em pacientes submetidos a cateterismo cardíaco, quando comparada a um grupo controle sem sedação. Os pacientes que foram sedados com esse fármaco apresentaram menor variação da pressão arterial e da frequência cardíaca. Apesar de não haver estudos publicados que abordem a utilização do sufentanil no laboratório de hemodinâmica, sabe-se que este tem sido administrado como coadjuvante em procedimento anestésicos e analgésicos, sendo também indicado para sedação em pacientes adultos e pediátricos8, dentro e fora do centro cirúrgico.
No presente estudo, observa-se um comportamento semelhante dos parâmetros hemodinâmicos, em ambos os grupos, comprovado estatisticamente pelos valores observados da PAS, da PAD e da frequência cardíaca. Considerando os valores de PAS, de PAD e da frequência cardíaca mensurados nos M1 e M3, que representam respectivamente os períodos anteriores à administração do sufentanil e da clonidina e ao início do cateterismo cardíaco. Observa-se uma similaridade de comportamento nos dois grupos. Desta forma, pode-se afirmar que, para esta população estudada, o sufentanil exibiu características semelhantes às da clonidina em bloquear as alterações hemodinâmicas usualmente observadas após o início dos procedimentos intervencionistas. Isto sugere que os fármacos utilizados foram efetivos em bloquear a resposta simpática cardiovascular nos pacientes submetidos ao cateterismo cardíaco. Sabe-se que o controle dos parâmetros hemodinâmicos reduz a incidência de isquemia miocárdica e mortalidade pós-operatória em pacientes que possuem fatores de risco para doença coronariana9.
Os resultados obtidos demonstram similar eficácia do sufentanil e da clonidina em relação à proteção do sistema cardiovascular, evitando a presença de hipertensão, de hipotensão e de taquicardia, elementos considerados como de risco para a descompensação de doença cardíaca pré-existente10,11, o que é uma constante no laboratório de hemodinâmica.
É importante lembrar que os locais que possuem receptores opioides, como os centros reguladores do sistema cardiovascular no SNC, a medula espinhal, o sistema nervoso simpático, os núcleos vagais e a medula adrenal, contribuem para que os opioides atenuem ou eliminem significativas respostas hemodinâmicas aos estímulos nocivos. Desse modo, esses agentes utilizados em anestesia produzem depressão cardíaca desprezível, com mínimo ou nenhum decréscimo na pré e pós-carga, pouca depressão dos grandes vasos e barorreceptores atriais e nenhum efeito na motricidade coronariana12. O sufentanil, como opioide potente, tem sido de grande valia como fármaco que provê analgesia e sedação perioperatórias com mínimo efeito hemodinâmico deletério13.
Por outro lado, a clonidina, por ser um agonista alfa-2 adrenérgico, proporciona estabilidade hemodinâmica por meio da redução dose-dependente da pressão arterial e frequência cardíaca, impedindo a ocorrência de taquicardia e de hipertensão arterial durante seu uso14. Entretanto, a sua administração deve ser feita de forma lenta, a fim de evitar a ocorrência de efeitos indesejáveis, tais como o aumento momentâneo na pressão arterial em decorrência do estímulo dos receptores alfa-2 agonistas da musculatura lisa vascular e bradicardia reflexa15.
Os parâmetros respiratórios avaliados foram frequência respiratória e SpO2. A frequência respiratória foi similar nos dois grupos, porém, os pacientes comportaram-se de maneira diferente no que diz respeito a SpO2, já que no M6 o valor de p foi de 0,02, demonstrando que, no momento da alta do RPA, o sufentanil está associado a menor valor de SpO2 quando comparado com a clonidina. O valor de SpO2 do Grupo S no M6 foi de 97,1% ± 2,2 contra 98,4% ± 1,8, o que é considerado como valor normal (
Os opioides interferem na função respiratória de maneira dose-dependente, proporcionando aumento da pressão parcial de dióxido de carbono no sangue arterial e deslocamento da curva de resposta ao CO2. Os agonistas opioides atuam no centro respiratório no bulbo, podendo aumentar a pausa respiratória e reduzir a sensibilidade central ao aumento de gás carbônico17. A depressão respiratória decorrente do uso de opioides é dose-dependente, tendo a sua incidência aumentada proporcionalmente ao aumento deste fármaco. Neste estudo, o sufentanil foi administrado na dose de 0,1 µg/kg/min, a qual é considerada pequena e improvável de causar depressão respiratória.
Os efeitos respiratórios da clonidina têm sido bastante debatidos, mas o consenso é que os agonistas alfa-2 adrenérgicos estão associados à depressão respiratória mínima18 e este estudo confirma isto. Os agonistas alfa-2 adrenérgicos, apesar de estarem presentes no cérebro, não possuem um papel no controle central da respiração19.
Avaliando os valores da escala de Ramsay, verifica-se que, no M2, os pacientes que utilizaram sufentanil apresentaram maior nível de sedação quando comparados com aqueles que utilizaram clonidina (
A escala de Ramsay foi elaborada há 25 anos. Apesar disto, ela continua sendo a melhor forma de avaliar de maneira subjetiva os níveis de sedação5.
O sítio para ação sedativa dos agonistas alfa-2 adrenérgicos encontra-se no
Vários estudos têm demonstrado a eficácia da clonidina como fármaco sedativo22-24. Em alguns estudos, quando utilizada para sedação leve, a clonidina teve resultados comparáveis ao fentanil, evitando doses extras de sedativos25. Sabe-se que os receptores alfa-2 adrenérgicos têm parte de sua ação farmacológica através da ativação dos mesmos canais de potássio que os receptores opioides26, o que poderia justificar o comportamento semelhante da clonidina em relação aos opioides no que diz respeito a sedação. Neste estudo, a sedação obtida com a clonidina foi semelhante a do sufentanil. Deve-se ressaltar que a dose utilizada da clonidina foi de 0,5 µg/kg, o que é inferior ao preconizado na literatura para sedação profunda, que corresponde a valores entre 02 e 06 µg/kg/dose27.
É importante observar que a sedação promovida pela clonidina é dose-dependente e que o nível de sedação desejado para a realização de cateterismo cardíaco é leve, o que corresponde ao nível 02 e 03 da escala de Ramsay, fato que justifica a administração de menores doses deste fármaco.
O sufentanil, por sua vez, exerce efeito sedativo ao atuar sobre receptores opioides localizados no sistema nervoso central, sendo este efeito atribuído a sua ligação com receptores do tipo kapa28. A sedação decorrente do uso de sufentanil é dose-dependente. Estudos que avaliaram as ações dos opioides sobre o sistema nervoso central demonstraram que, em doses relativamente baixas (0,35 µg/kg), o sufentanil promove uma maior incidência de sono, quando comparado ao fentanil (3,5 µg/kg).
Os pacientes do Grupo S apresentaram uma incidência de náusea e vômito de 23,3% contra nenhum paciente do grupo clonidina. Isto demonstra que a incidência de náusea e vômito encontrada no grupo sufentanil foi semelhante àquela descrita em literatura, que varia de 20 a 30%29-31, estando associados a desconforto para o paciente e a complicações, como desidratação, elevação da pressão intracraniana e intraocular, pneumonite aspirativa, distúrbios eletrolíticos e até mesmo rotura esofágica32,33. A etiologia da NVPO é multifatorial, sendo sua presença justificada pelo comprometimento de diversos neurotransmissores em vias neurais específicas, como vias dopaminérgicas, serotoninérgicas, histaminérgicas e colinérgicas. Dentre os fármacos capazes de desencadear NVPO, opioides como o sufentanil ganham destaque, sendo o uso destes considerado como fator de risco principal, juntamente com sexo feminino, abstinência ao tabagismo e história prévia de náusea e vômito34,35. Neste trabalho, não foi pesquisada a presença desses fatores de risco, entretanto os grupos foram considerados homogêneos segundo os outros parâmetros.
É importante observar que os opioides podem desencadear náusea e vômito ao estimular as vias aferentes serotoninérgicas relacionadas ao nervo vago, que conectam-se com a zona de gatilho quimiorreceptora, localizada na base do 4º ventrículo no cérebro e ao atuar como agonistas parciais dos receptores dopaminérgicos, localizados nesta mesma zona quimiorreceptora36.
Um paciente do Grupo S apresentou retenção urinária enquanto que nenhum paciente do Grupo C evoluiu com queixas relacionadas ao aparelho urinário. Apesar da pequena incidência desse evento, que foi de 3,3%, tal dado merece ser comentado, pois se sabe que a mesma encontra-se relacionada a retardo na alta hospitalar após a realização de procedimentos ambulatoriais.
A retenção urinária é comum após anestesia e cirurgia, sendo relatada uma incidência de 5 a 70% deste evento adverso no período pós-operatório imediato. Esse valor é superior ao encontrado neste estudo, fato que pode ser justificado pela pequena dose de opioide administrada. Acredita-se que a presença de retenção urinária seja um efeito dose-dependente, já que trabalhos realizados em pacientes submetidos à colecistectomia e à apendicectomia, demonstram que a incidência de retenção urinária pós-operatória é proporcional ao montante de opioide utilizado37. É importante lembrar que os agonistas e os antagonistas alfa-2 adrenérgicos alteram a função da bexiga ao atuarem em receptores alfa-2 presentes na musculatura lisa do trato urinário inferior e superior38.
Gentili e cols.39 estudaram os efeitos da clonidina sobre a função da bexiga e, assim como neste estudo, encontraram que, quando comparada ao opioide, a clonidina está relacionada a menor incidência de retenção urinária pós-operatória39. Possíveis mecanismos envolvidos com a ação da clonidina são: redução do fluxo simpático no cordão espinhal e efeito inibitório supraespinhal, reduzindo o tônus do esfíncter uretral interno.
A dor não foi observada em nenhum paciente do Grupo S, porém a sua incidência no Grupo C foi de 3,3%. Sabe-se que o procedimento de cateterismo cardíaco em geral não está associado à grande estímulo álgico e que quando este está presente é de pequena intensidade.
Neste estudo, o objetivo primário da administração do sufentanil não foi o controle da dor, entretanto as suas propriedades analgésicas já são bem estabelecidas. O mecanismo analgésico do sufentanil é semelhante ao de qualquer outro opioide, ocorrendo após a sua ligação a receptores específicos localizados em nível central e periférico40.
A clonidina, apesar de ser um fármaco agonista alfa-2, apresenta propriedades analgésicas, estas estão associadas a estruturas presentes na medula espinhal e em sítios supraespinhais. Ambrose e cols.24 descreveram a utilização de clonidina em UTI como substituta da morfina em pacientes que se tornaram tolerantes aos opioides ou que apresentaram dificuldade de sedação, observando uma boa resposta, com mínimos efeitos adversos24.
Ao se avaliar a satisfação do paciente, observa-se que 100% dos pacientes do Grupo C e 93,3% dos pacientes do Grupo S referiram estar satisfeitos com o procedimento anestésico. Não foi questionado ao paciente o porquê de sua insatisfação, entretanto, quando comparados com os pacientes do grupo clonidina, os pacientes do grupo sufentanil apresentaram maior incidência de náusea e vômito. Estudos têm demonstrado que náusea e vômito representam causa frequente de insatisfação e de retardo da alta hospitalar em pacientes submetidos a procedimentos ambulatoriais35.
Todos os hemodinamicistas mostraram-se satisfeitos quanto ao procedimento anestésico realizado, o que pode ser justificado pela demonstração de nível de sedação adequado com mínimos efeitos adversos.
Concluindo, o sufentanil e a clonidina nas doses utilizadas foram efetivos como fármacos sedativos em pacientes submetidos a cateterismo cardíaco, estando o sufentanil associado à maior incidência de náusea e vômito e à menor insatisfação dos pacientes quanto ao procedimento realizado.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de tese de doutorado de Anita Perpetua Carvalho Rocha pela Universidade Estadual Paulista.
Anita Perpetua Carvalho Rocha Rua Pacífico Pereira, 381/1303 - Garcia 40100-170 - Salvador, BA - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 09/04/10; revisado recebido em 21/09/10; aceito em 04/10/10.
BACKGROUND: Sedation for heart catheterization has been a cause for concern. Benzodiazepines, alpha-2 adrenergic agonists and opioids are used for this purpose. However, each drug has advantages and disadvantages. OBJECTIVE: To evaluate the efficacy of sufentanil and clonidine as sedative in patients undergoing heart catheterization, observing their impact on hemodynamic and respiratory parameters, the presence of side effects and satisfaction of the patient and interventional cardiologist with the examination. METHODS: This is a prospective, double-blind, randomized and controlled clinical trial involving 60 patients who received 0.1 µg/kg of sufentanil or 0.5 µg/kg of clonidine before heart catheterization. The score of sedation according to the Ramsay scale, the need for use of midazolam, side effects and hemodynamic and respiratory parameters were recorded, with the data being analyzed at 06 different moments. RESULTS: The behavior of blood pressure, heart rate and respiratory rate was similar in both groups, but, at moment 2, the patients in the sufentanil group (Group S) had a lower sedation score on the Ramsay scale, and the peripheral oxyhemoglobin saturation was lower than in the clonidine group (Group C) at time 6. Patients in Group S had higher incidence of nausea and vomiting after surgery than patients in Group C. Patient satisfaction was higher in the clonidine group. The interventional cardiologists were satisfied in both groups. CONCLUSION: Sufentanil and clonidine were effective as sedative in patients undergoing heart catheterization.
Santa Casa de Misericórdia da Bahia - Hospital Santa Izabel, Salvador, BA, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista - UNESP, São Paulo, SP - Brasil
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The number of diagnostic and therapeutic interventions performed outside the operating room has increased significantly over the past 10 years. This is especially true for procedures performed in the catheterization laboratory, where the most common intervention is heart catheterization, which must be accompanied by monitoring, with a possible need for sedation of the patient1.
Intravenous medications are used for adequate sedation, with minimal impact on hemodynamic and respiratory parameters. However, each drug has advantages and disadvantages. Although benzodiazepines, midazolam and diazepam do not have an analgesic effect, they have anxiolytic activity and produce amnesia to a greater extent when compared to alpha-2 adrenergic agonists and opioids. The alpha-2 adrenergic agonists, especially clonidine, have proven to be effective for the control of hemodynamic parameters, while inducing mild sedation, which is desirable in the catheterization room2. However, these medicines should be used with caution in patients with hypotension, in patients with bradycardia and in users of beta blockers, because they have a synergistic effect with regard to the reduction in blood pressure and heart rate.
On the other hand, opioids represent a class of drug commonly used by anesthesiologists in the operating room, in the catheterization laboratory and in the ward, with the purpose of inducing sedation and controlling acute and chronic pain. The most commonly administered opioids in clinical practice are morphine, fentanyl and meperidine. It is known that other options are available, represented mainly by alfentanil, remifentanil and sufentanil. In contrast to older opioids, such as morphine and meperidine, they have a rapid onset of action and their effects are more closely related to their serum concentration, especially when used in low doses3,4.
The objective of this study is to evaluate the efficacy of sufentanil and clonidine as sedative in patients undergoing cardiac catheterization, observing their impact on hemodynamic and respiratory parameters, the presence of side effects and satisfaction of the patient and interventional cardiologist with the examination.
The study analyzed sixty patients of both sexes, between 18 and 80 years of age, ASA III, who underwent cardiac catheterization under sedation. The study design was prospective, randomized and double-blind, previously approved by the Ethics Research Committee Professor Dr. Celso Figueirôa.
Upon admission to the catheterization laboratory, the patient was invited to participate in the study and asked to sign the consent form. Two groups were randomly formed with 30 participants each, who received sufentanil (0.1 µg/kg [n = 30]) or clonidine (0.5 µg/kg [n = 30]) intravenously. For the randomization, PEPE (computer programs for epidemiologists), version 4.04, 2001 was used.
Sufentanil or clonidine was administered covertly to each patient, according to the group to which they were allocated. Monitoring was performed during the period in which the patient was hospitalized in the catheterization laboratory, at intervals of 05 minutes, by applying the Ramsay scale, by checking hemodynamic parameters (blood pressure and heart rate), by ascertaining whether the use other sedatives was necessary and by checking for the presence of complications and/or adverse effects.
The inclusion criteria were: patients undergoing cardiac catheterization, in an elective way, based on a positive result for ischemia in a stress test or myocardial scintigraphy. The following people or cases did not take part in or were excluded from the study: individuals under the age of 18 and over the age of 80, patients that are pregnant or breast feeding, indication of insensitivity to the contrasts used in the exam, intolerance or allergy to the drugs studied in the protocol, cognitive impairment , medication dependence, chronic use of opioids or benzodiazepines, morbid obesity, history of sleep apnea, patients with difficult airways and hypotension (characterized by blood pressure below 100 X 60 mmHg).
The drugs of the study were those used for the sedation required for the cardiac catheterization examination. After being admitted to the catheterization laboratory, the subjects were interviewed and selected according to the inclusion and exclusion criteria. Subsequently, such subjects were referred to the procedure room and, after conventional intravenous access, they were monitored with cardioscope in DII lead, with pulse oximetry and the noninvasive/invasive measurement of blood pressure every 05 minutes. The level of sedation was assessed by using the Ramsay scale5 (
After the beginning of the administration of 100% oxygen using a nasal catheter (2.0 l/min), sedation was performed with sufentanil (0.1 µg/kg) or clonidine (0.5 µg/kg) according to the randomization. When necessary, midazolam at a dose of 0.02 mg/kg was used for supplementing the sedation. The parameter for administration of this benzodiazepine was to have a score of 01 in the Ramsay scale and/or high blood pressure, characterized by the presence of blood pressure above 180 X 110 mmHg. The moment of the administration of midazolam was recorded. No pre-anesthetic medication was offered.
After the procedure, the patient was referred to the anesthetic recovery room, where the following characteristics were checked and recorded: the complaint of pain, sedation level, presence of nausea or vomiting, bleeding, altered behavior, tremors, changes in blood pressure, arrhythmia, respiratory depression, allergic reactions, and others that were occasionally detected.
Persistent hypertension, 15 minutes after the use of midazolam, was treated by administration of metoprolol (05 mg/dose). On the other hand, bradycardia, which is characterized by respiratory rate below 50 bpm, was reversed by the application of atropine, at a dose of 20 µg/kg.
Data relating to heart rate, blood pressure, hemoglobin saturation and sedation scores in the Ramsay scale were considered for statistical analysis at the following moments:
• M1 - Control, before the beginning of the examination;
• M2 - Five minutes after the injection of drug;
• M3 - Beginning of the cardiac catheterization;
• M4 - End of the cardiac catheterization;
• M5 - Thirty minutes after the injection of drug; and
• M6 - The moment of discharge from the anesthesia recovery room.
The observation period proposed was 90 minutes, with some variations in it depending on the puncture site and comorbidities of the patients.
The results were analyzed as mean and median ± standard deviation (SD). For comparison of continuous variables between the two groups, the
The study was conducted over a period of two months, from July 1st to August 30th, 2009.
The initial clinical evaluation and demographic characteristics of both groups are shown in
The comparison between the two groups with respect to the hemodynamic characteristics and Ramsay sedation scale, for each moment in the procedure, demonstrates that there was no difference in the patients' behavior with regard to SBP, DBP, heart rate and respiratory rate. By looking at the Ramsay sedation scale and SpO2, it is possible to see that there was no statistically significant difference at two moments. At moment 02, the difference was related to the Ramsay sedation scale, indicating that the sedation of patients who used sufentanil was more intense than that of those who used clonidine. At moment 06, there was difference in SpO2, demonstrating that patients who used sufentanil had lower SpO2 value than those that used clonidine. However, the SpO2 value of group S was 97.1 % ± 2.2 against 98.4% ± 1.8 in group C, which is considered a normal value (
In a more detailed analysis of the Ramsay scores at each moment of groups S and C, it is possible to notice that both the patients that received sufentanil and those who received clonidine, in most cases, reached a satisfactory level of sedation, and sufentanil has an earlier onset of action than clonidine (
None of the patients in both groups developed respiratory depression or allergy during the procedure.
Seven patients in group S and no patient in group C had nausea and vomiting during the observation period, indicating a 23.3% incidence of nausea and vomiting in the sufentanil group, with p value of 0.01 by the Fisher's exact test, when compared with the clonidine group.
One patient in group S (3.3%) had urinary retention against none in group C, with p value of 1.0 by Fisher's exact test.
With respect to the presence of pain, there was only one patient in group C (3.3%) that had low-intensity pain
The interventional cardiologist was satisfied with the technique used in all patients studied, without any difference between the two groups. However, not all patients sedated with sufentanil were satisfied with the procedure. After the application of the Fisher's exact test, 28 patients in the sufentanil group (93.3%) and 30 patients in the clonidine group (100.0%) were satisfied with the anesthetic procedure.
With respect to the value of SpO2, it was possible to notice a reduction in it in 16 patients in group S (53.3%) and 06 patients in group C (20.0%), with p-value of 0.007 by the chi-square test (
Four patients in group S and three patients in group C had to use midazolam for supplementing the sedation, because they had a score of 01 in Ramsay scale, although there was no statistical difference between groups studied. Seven patients in group S used metoclopramide to treat nausea and vomiting and one patient in group C used dipyrone for pain control. The use of atropine was similar in both groups. As to other drugs, it was not necessary to use them.
This study evaluated the efficacy of sufentanil
Nascimento et al2 demonstrated the benefit of clonidine in patients undergoing cardiac catheterization, compared to a control group without sedation. Patients that were sedated with this drug had less variation in blood pressure and heart rate. Although there are no published studies addressing the use of sufentanil in the catheterization laboratory, it is known that this drug has been administered as an adjuvant in anesthetic and analgesic procedures, being also indicated for sedation in adult and pediatric patients8, both inside and outside the operating room.
In this study, it was possible to notice a similar behavior of the hemodynamic parameters, in both groups, statistically confirmed by the observed values of SBP, DBP and heart rate. Considering the values of SBP, DBP and heart rate measured at M1 and M3, which represent respectively the periods prior to administration of sufentanil and clonidine and the onset of cardiac catheterization, it is possible to notice a similar behavior in both groups. Thus, it can be stated that, for this population studied, sufentanil exhibited characteristics that are similar to those of clonidine with regard to the blocking of hemodynamic changes, usually seen after the beginning of interventional procedures. This suggests that the drugs were effective in blocking the cardiovascular sympathetic response in patients undergoing cardiac catheterization. It is known that the control of hemodynamic parameters reduces the incidence of myocardial ischemia and postoperative mortality in patients who have risk factors for coronary disease9.
The results obtained demonstrate that the efficacy of sufentanil and clonidine is similar with respect to the protection of the cardiovascular system, preventing the presence of hypertension, hypotension and tachycardia, which are considered risk factors for decompensation of preexisting heart disease10,11, which is something that is constantly seen in the catheterization laboratory.
It is important to remember that sites that have opioid receptors, such as the regulatory centers of the cardiovascular system in the CNS, spinal cord, sympathetic nervous system, the adrenal medulla and vagal nuclei, help the opioids attenuate or eliminate significant hemodynamic responses to harmful stimuli. Thus, these agents used in anesthesia produce negligible cardiac depression, with minimal or no decrease in pre- and post-load, low depression of the great vessels and atrial baroreceptors and no effect on coronary motor functions12. Sufentanil, as a potent opioid, has been of great value as a drug that provides perioperative analgesia and sedation with minimal deleterious hemodynamic effect13.
On the other hand, clonidine, as an alpha-2 adrenergic agonist, provides hemodynamic stability by reducing dose-dependent blood pressure and heart rate, thereby preventing the occurrence of tachycardia and hypertension during its use14. However, it must be slowly administered in order to avoid undesirable effects, such as the temporary increase in blood pressure due to stimulation of alpha-2 receptor agonists in the vascular smooth muscle and reflex bradycardia15.
The respiratory parameters that were assessed were respiratory rate and SpO2. The respiratory rate was similar in both groups, but the patients behaved differently with respect to SpO2, because at M6 the p value was 0.02, demonstrating that, at the time of discharge from the RPA, sufentanil is associated with lower SpO2 value when compared with clonidine. The SpO2 value of Group S at M6 was 97.1% ± 2.2 against 98.4% ± 1.8, which is considered a normal value (
Opioids affect the respiratory function in a dose-dependent manner, causing an increase in the partial pressure of carbon dioxide in arterial blood and the displacement of the CO2 response curve. Opioid agonists act on the respiratory center in the medulla, which could increase the respiratory pause and reduce central sensitivity to increased carbon dioxide17. The respiratory depression resulting from the use of opioids is dose-dependent, and its incidence increases in proportion to the increase in the drug. In this study, sufentanil was administered at a dose of 0.1 µg/kg/min, which is considered small and unlikely to cause respiratory depression.
The respiratory effects of clonidine have been widely debated, but there is a consensus that alpha-2 adrenergic agonists are associated with minimal respiratory depression18 and this study confirms this. Even though alpha-2 adrenergic agonists are present in the brain, they do not play a central role in the control of breathing19.
The analysis of the values of the Ramsay scale reveals that, at M2, the patients that used sufentanil had a higher level of sedation when compared with those who received clonidine (
The Ramsay scale was developed 25 years ago. Nevertheless, it continues to be the best way to evaluate, in a subjective manner, the levels of sedation5.
The site for the sedative action of alpha-2 adrenergic agonists is located in the locus coeruleus of the brain stem, and the stimulation of the brain stem leads to inhibition of regulation of sleep and wakefulness20. The main ascending and descending noradrenergic pathways originate from this important area. The activation of alpha-2 receptors in locus coeruleus leads to the suppression of its activity, resulting in increased activity of inhibitory interneurons, such as the pathway of the g-aminobutyric acid (GABA), which determines the depression of the CNS21.
Several studies have demonstrated the efficacy of clonidine as a sedative22-24. In some studies, when clonidine was used for mild sedation, its results were comparable to fentanyl, avoiding extra doses of sedatives25. It is known that part of the action of alpha-2 adrenergic receptors derives from the activation of the same potassium channels as the opioid receptors26, which may explain the behavior similar to that of clonidine in relation to opioids, with regard to sedation. In this study, the sedation obtained with clonidine was similar to that obtained with sufentanil. It should be noted that the dose of clonidine was 0.5 µg/kg, which is lower than that recommended in the literature for deep sedation, which corresponds to values between 02 and 06 µg/kg/dose27.
It is important to note that the sedation induced by clonidine is dose-dependent and that the desired level of sedation for cardiac catheterization is light, which corresponds to level 02 and 03 of the Ramsay scale, which justifies the administration of lower doses of this drug.
Sufentanil, in turn, exerts a sedative effect by acting on opioid receptors located in the central nervous system, with such effect being attributed to the connection between sufentanil and kappa receptors28. The sedation resulting from the use of fentanyl is dose-dependent. Studies evaluating the actions of opioids on the central nervous system showed that in relatively low doses (0.35 µg/kg), sufentanil leads to a higher incidence of sleep, when compared with fentanyl (3.5 µg/kg).
Patients in Group S had an incidence of nausea and vomiting of 23.3%,
It should be noted that opioids can cause nausea and vomiting by stimulating the afferent serotoninergic pathways related to the vagus nerve. These pathways are connected to the chemoreceptor trigger zone, located at the base of the 4th ventricle in the brain and act as partial agonists of dopamine receptors located in the same chemoreceptor zone36.
One patient in Group S had urinary retention, whereas no patient in Group C patient had complaints related to the urinary tract. Despite the low incidence of this event, which was of 3.3%, it is important to comment on such data, because it is known that this low incidence is related to delayed hospital discharge after the performance of outpatient procedures.
Urinary retention is common after anesthesia and surgery, with reports of an incidence of 5 to 70.0% of this adverse event in the period immediately after the surgery. This value is higher than that found in this study, which may be explained by the small dose of opioid administered. It is believed that the presence of urinary retention is a dose-dependent effect, because studies conducted with patients undergoing cholecystectomy and appendectomy show that the incidence of urinary retention after the operation is proportional to the amount of opioids used37. It is important to remember that agonists and alpha-2 adrenergic antagonists alter the bladder function, by acting on alpha-2 receptors present in smooth muscles of the lower and upper urinary tract38.
Gentili et al39 studied the effects of clonidine on bladder function and, like in this study, they discovered that, compared to opioid, clonidine is associated with lower incidence of postoperative urinary retention39. Possible mechanisms involved in the effects of clonidine are: reduction in sympathetic flow in the spinal cord and supraspinal inhibitory effect, reducing the internal urethral sphincter tone.
Pain was not observed in any patient in Group S, but its incidence in group C was of 3.3%. It is known that the cardiac catheterization procedure is not usually associated with great pain stimulus, and when such stimulus is present, it is weak.
In this study, the primary goal of the administration of sufentanil was not pain control, but its analgesic properties are well established. The analgesic mechanism of sufentanil is similar to any other opioid, occurring after its binding to specific receptors located at central and peripheral levels40.
Despite being an alpha-2 agonist drug, clonidine has analgesic properties that are associated with structures found in the spinal cord and supraspinal sites. Ambrose et al24 described the use of clonidine in the ICU as a substitute for morphine in patients who have become tolerant to opioids or whose sedation was difficult, reporting a good response, with minimal adverse effects24.
When the patients' satisfaction was evaluated, it was possible to observe that 100% of patients in Group C and 93.3% of patients in group S reported being satisfied with the anesthetic procedure. No patient was asked why he or she was dissatisfied. However, patients in the sufentanil group had a higher incidence of nausea and vomiting, when compared with patients in the clonidine group. Studies have shown that nausea and vomiting are a frequent cause of dissatisfaction and delay in hospital discharge for patients undergoing outpatient procedures35.
All interventional cardiologists were satisfied with the anesthetic procedure performed. This can be explained by the fact that the level of sedation was adequate and there were minimal adverse effects.
In conclusion, sufentanil and clonidine in the doses used were effective as a sedative in patients undergoing cardiac catheterization, with sufentanil being associated with higher incidence of nausea and vomiting and lower patient dissatisfaction with the procedure performed.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of doctoral submitted by Anita Perpetua Carvalho Rocha, from
FUNDAMENTO: La sedación para la realización de cateterismo cardíaco ha sido blanco de preocupación. Benzodiazepínicos, agonistas alfa-2 adrenérgicos y opioides son utilizados para ese fin, entre tanto, cada uno de estos medicamentos posee ventajas y desventajas. OBJETIVO: Evaluar la eficacia del sufentanil y de la clonidina como sedativos en pacientes sometidos a cateterismo cardíaco, observando el impacto de los mismos sobre los parámetros hemodinámicos y respiratorios, la presencia de efectos colaterales, además de la satisfacción del paciente y del hemodinamista con el examen. MÉTODOS: Se trata de un ensayo clínico prospectivo, doble ciego, randomizado y controlado, que incluyó 60 pacientes que recibieron 0,1 µg/kg de sufentanil o 0,5 µg/kg de clonidina antes de la realización del cateterismo cardíaco. El escore de sedación según la escala de Ramsay, la necesidad de utilización de midazolam, los efectos colaterales, los parámetros hemodinámicos y respiratorios fueron registrados, siendo los datos analizados en 6 diferentes momentos. RESULTADOS: El comportamiento de la presión arterial, de la frecuencia cardíaca y de la frecuencia respiratoria fue semejante en los dos grupos, entre tanto, en el momento 2, los pacientes del grupo sufentanil (Grupo S) presentaron menor escore de sedación según la escala de Ramsay, y la saturación periférica de la oxihemoglobina fue menor que el grupo clonidina (Grupo C) en el momento 6. Los pacientes del Grupo S presentaron mayor incidencia de náusea y vomito post operatorio que los pacientes del Grupo C. La satisfacción de los pacientes fue mayor en el grupo clonidina. Los hemodinamistas se mostraron satisfechos en los dos grupos. CONCLUSIÓN: El sufentanil y la clonidina fueron efectivos como sedativos en pacientes sometidos a cateterismo cardíaco.
Santa Casa de Misericórdia da Bahia - Hospital Santa Izabel, Salvador, BA, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista - UNESP, São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
El número de intervenciones terapéuticas y diagnósticas realizadas fuera del centro quirúrgico ha aumentado significativamente en los últimos 10 años. Esto es especialmente verdadero para los procedimientos realizados en el servicio de hemodinamia, en el cual la intervención más común es el cateterismo cardíaco, que debe ser acompañado de monitoreo, pudiendo haber necesidad de sedación del paciente1.
Medicaciones intravenosas son utilizadas con el propósito de proporcionar sedación adecuada, con mínimo impacto sobre los parámetros hemodinámicos y respiratorios. Entre tanto, cada fármaco posee ventajas y desventajas. Los benzodiazepínicos, midazolam y diazepam, a pesar de no presentar efecto analgésico, tienen actividad ansiolítica y producen amnesia en mayor extensión cuando son comparados a los agonistas alfa-2 adrenérgicos y a los opioides. Los agonistas alfa-2 adrenérgicos, principalmente la clonidina, se han mostrado efectivos para el control de los parámetros hemodinámicos, en cuanto propicia una leve sedación, lo que es deseable en la sala de hemodinámica2. Sin embargo, tales medicamentos deben ser utilizados con cautela en los pacientes portadores de hipotensión, en los pacientes portadores de bradicardia y en usuarios de betabloqueantes, pues poseen efecto sinérgico en lo que se refiere a la reducción de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca.
Por otro lado, los opioides representan una clase de fármaco frecuentemente utilizada por los anestesistas en el quirófano, en la sala de hemodinámica y en la sala general, con el propósito de obtener sedación y control del dolor agudo y crónico. Los opioides más comúnmente administrados en la práctica clínica son la morfina, la meperidina y el fentanil. Se sabe que otras opciones se encuentran disponibles, siendo representadas principalmente por el alfentanil, por el remifentanil y por el sufentanil. En contraste con los opioides más antiguos, como la morfina y la meperidina, estos poseen un rápido inicio de acción y sus efectos están más íntimamente relacionados a su concentración sérica, principalmente cuando son utilizados en bajas dosis3,4.
El objetivo de este estudio es evaluar la eficacia del sufentanil y de la clonidina como sedativos en pacientes sometidos a cateterismo cardíaco, observando el impacto de los mismos sobre los parámetros hemodinámicos y respiratorios, la presencia de efectos colaterales, además de la satisfacción del paciente y del hemodinamista con el examen.
Fueron estudiados 60 pacientes, de ambos sexos, con edad comprendida entre 18 y 80 años, estado físico ASA III, sometidos a cateterismo cardíaco bajo sedación. El diseño del estudio fue prospectivo, aleatorio y doble-encubierto, aprobado previamente por el Comité de Ética en Investigación Prof. Dr. Celso Figueirôa.
Al dar entrada en el servicio de hemodinámica, el paciente fue invitado a participar del estudio y a firmar el término de consentimiento libre y aclarado. De forma aleatoria, hubo la formación de dos grupos, con 30 participantes cada uno, los cuales recibieron sufentanil 0,1 µg/kg (n = 30) o clonidina 0,5 µg/kg (n = 30) por vía endovenosa. Para la randomización se utilizó el PEPE (
De modo encubierto, el sufentanil, o la clonidina, fue administrado a cada enfermo, de acuerdo con el grupo en que fueron colocados. Monitoreo fue realizado durante el período en que el paciente estuvo internado en el servicio de hemodinámica, en intervalos de 5 minutos, a través de la aplicación de la escala de Ramsay, de la verificación de los parámetros hemodinámicos (presión arterial y frecuencia cardíaca), de la necesidad de utilización de otras medicaciones sedativas y de la presencia de complicaciones y/o efectos adversos.
Los criterios de inclusión fueron: pacientes sometidos a cateterismo cardíaco, de manera electiva, en función de test de esfuerzo o cámara gamma miocárdica positivos para isquemia. No participaron del estudio o fueron excluidos los individuos con edad inferior a 18 y superior a 80 años, pacientes grávidas o en período de amamantamiento, indicación de insensibilidad a los contrastes utilizados en la realización del examen, intolerancia o alergia a los fármacos estudiados en el protocolo, alteración cognitiva, fármacodependencia, uso crónico de opioides o benzodiazepínicos, obesidad mórbida, historia de apnea del sueño, portadores de vía aérea difícil y hipotensión (caracterizada por presión arterial inferior a 100 X 60 mmHg).
Los fármacos del estudio fueron aquellos empleados para la conducción de la sedación necesaria para la realización del examen de cateterismo cardíaco. Después de ser admitidos en el servicio de hemodinámica, los sujetos fueron entrevistados y seleccionados según los criterios de inclusión y exclusión. Posteriormente, los mismos fueron encaminados a la sala de procedimiento y, después de acceso venoso convencional, fueron monitoreados con cardioscopio en la derivación DII, con oxímetro de pulso y con la toma de medidas de presión arterial no invasiva/invasiva cada 5 minutos. El nivel de sedación fue evaluado a través de la utilización de la escala de Ramsay5 (
Después del inicio de la administración de oxígeno a 100% bajo catéter nasal 2,0 l/min, la sedación fue realizada con sufentanil (0,1 µg/kg) o clonidina (0,5 µg/kg) según randomización. Cuando fue necesario, fue utilizado midazolam en la dosis de 0,02 mg/kg para complementación de la sedación. El parámetro para la administración de ese benzodiazepínico fue la clasificación por la escala de Ramsay igual a 1 y/o niveles presóricos elevados, caracterizados por la presencia de presión arterial superior a 180 X 110 mmHg. El momento de la administración de midazolam fue registrado. Ninguna medicación pre anestésica fue ofrecida.
Después del procedimiento, el paciente fue encaminado a la sala de recuperación anestésica, lugar donde fueron observados y registrados la queja de dolor, el nivel de sedación, la presencia de náusea o vómito, sangrado, alteración del comportamiento, tremores, alteración de los niveles presóricos, arritmia, depresión respiratoria, reacciones alérgicas, entre otros que ocasionalmente fuesen detectados.
Hipertensión arterial sistémica persistente, 15 minutos después del uso de midazolam, fue tratada a través de la administración de metoprolol 5 mg/dosis. La bradicardia, caracterizada por FR inferior a 50 lpm, fue revertida mediante la aplicación de atropina, en dosis de 20 µg/kg.
Datos relativos a la frecuencia cardíaca, a la presión arterial, a la saturación de la hemoglobina y a los escores de sedación por la escala de Ramsay fueron considerados para análisis estadístico en los siguientes momentos:
• M1 - Control, antes del comienzo del examen;
• M2 - Cinco minutos después de la inyección del fármaco;
• M3 - Comienzo del cateterismo cardíaco;
• M4 - Final del cateterismo cardíaco;
• M5 - Treinta minutos después de la inyección del fármaco; y
• M6 - EL momento del alta de la sala de recuperación anestésica.
El período mínimo de observación propuesto fue de 90 minutos, habiendo variación del mismo en función del lugar de punción y de las comorbilidades presentadas por los pacientes.
Los resultados fueron analizados como media y mediana ± desvío-estándar (DE). Para comparación de variables continuas entre los dos grupos, fue usado el test T de
EL estudio fue realizado durante dos meses, de 01 de julio a 30 de agosto de 2009.
Las características demográficas y de evaluación clínica inicial de los grupos estudiados constan en la
La comparación entre los grupos de las características hemodinámicas y la escala de sedación de Ramsay para cada momento del procedimiento demuestra que no hubo diferencia de comportamiento de los pacientes, en lo que se refiere a la PAS, PAD, frecuencia cardíaca y a la frecuencia respiratoria. Observando la SpO2 y la escala de sedación de Ramsay, se verifica que hubo variación estadísticamente significativa en dos momentos. En el momento 2, la diferencia fue en cuanto a la escala de sedación de Ramsay, indicando que los pacientes que utilizaron el sufentanil presentaron mayor sedación cuando fueron comparados a los que hicieron uso de clonidina. En el momento 6, hubo diferencia en cuanto a la SpO2, demostrando que los pacientes que utilizaron sufentanil exhibieron menor valor de SpO2 que aquellos en los cuales se utilizó la clonidina. Entre tanto, el valor de SpO2 del grupo S fue de 97,1 % ± 2,2 contra 98,4 % ± 1,8 en el grupo C, lo que es considerado como valor normal (
Evaluando de manera más detallada, los escores de Ramsay en cada momento de los grupos S y C, se observa que tanto los pacientes que utilizaron sufentanil como los que utilizaron clonidina, en su mayoría, alcanzaron un nivel de sedación satisfactorio, siendo que el sufentanil tiene comienzo de acción más precoz que la clonidina (
Ninguno de los pacientes de los dos grupos presento depresión respiratoria o alergia durante el procedimiento.
Siete pacientes del grupo S, y ninguno del grupo C, presentaron náusea y vómito durante el período de observación, indicando una incidencia de 23,3% de náusea y vómito en el grupo sufentanil con valor de p de 0,01 por el test Exacto de Fisher, cuando fue comparado con el grupo clonidina.
Un paciente del grupo S (3,3%) presentó retención urinaria contra ninguno del grupo C, con valor de p de 1,0 por el test Exacto de Fisher.
En cuanto a la presencia de dolor, se observa que apenas un paciente del C (3,3%) presentó dolor de pequeña intensidad contra ninguno del grupo S, con valor de p de 1 por el test Exacto de Fisher.
Hubo satisfacción del hemodinamista en cuanto a la técnica empleada en todos los pacientes estudiados, no habiendo diferencia entre los dos grupos. Entre tanto, no todos los pacientes sometidos a la sedación con sufentanil quedaron satisfechos con el procedimiento. Después de la aplicación del test Exacto de Fisher, 28 pacientes del grupo sufentanil (93,3%) y 30 pacientes del grupo clonidina (100,0%) se presentaron satisfechos en cuanto al procedimiento anestésico.
En cuanto al valor de SpO2, se observa una reducción del mismo en 16 pacientes del grupo S (53,3%) y en 6 pacientes del grupo C (20,0%), con valor de p de 0,007 por el test de chi-cuadrado (
Cuatro pacientes en el grupo S y tres pacientes en el grupo C necesitaron hacer uso de midazolam para suplementación de la sedación por presentar clasificación por la escala de Hamsay igual a 1, entre tanto no hubo diferencia estadística entre los grupos estudiados. Siete pacientes del grupo S utilizaron metoclopramida para tratamiento de náusea y vómito y un paciente del grupo C utilizó dipirona para control del dolor. La utilización de atropina fue semejante en los dos grupos. En cuanto a los demás fármacos, no hubo necesidad de utilización de los mismos.
Este estudio evaluó la eficacia del sufentanil
Nascimento et al2 demostraron el beneficio de la clonidina en pacientes sometidos a cateterismo cardíaco, cuando fue comparada a un grupo control sin sedación. Los pacientes que fueron sedados con ese fármaco presentaron menor variación de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca. A pesar de no haber estudios publicados que aborden la utilización del sufentanil en el laboratorio de hemodinámica, se sabe que este ha sido administrado como coadyuvante en procedimiento anestésicos y analgésicos, siendo también indicado para sedación en pacientes adultos y pediátricos8, dentro y fuera del quirófano.
En el presente estudio, se observa un comportamiento semejante de los parámetros hemodinámicos, en ambos grupos, comprobado estadísticamente por los valores observados de la PAS, de la PAD y de la frecuencia cardíaca. Considerando los valores de PAS, de PAD y de la frecuencia cardíaca medidos en los M1 y M3, que representan respectivamente los períodos anteriores a la administración del sufentanil y de la clonidina y al comienzo del cateterismo cardíaco. Se observa una similitud de comportamiento en los dos grupos. De esta forma, se puede afirmar que, para esta populación estudiada, el sufentanil exhibió características semejantes a las de la clonidina en bloquear las alteraciones hemodinámicas usualmente observadas después del comienzo de los procedimientos intervencionistas. Esto sugiere que los fármacos utilizados fueron efectivos en bloquear la respuesta simpática cardiovascular en los pacientes sometidos a cateterismo cardíaco. Se sabe que el control de los parámetros hemodinámicos reduce la incidencia de isquemia miocárdica y mortalidad post operatoria en pacientes que poseen factores de riesgo para enfermedad coronaria9.
Los resultados obtenidos demuestran similar eficacia del sufentanil y de la clonidina en relación a la protección del sistema cardiovascular, evitando la presencia de hipertensión, de hipotensión y de taquicardia, elementos considerados como de riesgo para la descompensación de enfermedad cardíaca preexistente10,11, lo que es una constante en el laboratorio de hemodinámica.
Es importante recordar que los lugares que poseen receptores opioides, como los centros reguladores del sistema cardiovascular en el SNC, la médula espinal, el sistema nervioso simpático, los núcleos vagales y la médula adrenal, contribuyen a que los opioides atenúen o eliminen significativas respuestas hemodinámicas a los estímulos nocivos. De ese modo, esos agentes utilizados en anestesia producen depresión cardíaca despreciable, con mínima o ninguna disminución en la pre y post-carga, poca depresión de los grandes vasos y barorreceptores atriales y ningún efecto en la motricidad coronaria12. El sufentanil, como opioide potente, ha sido de gran valor como fármaco que provee analgesia y sedación perioperatorias con mínimo efecto hemodinámica deletéreo13.
Por otro lado, la clonidina, por ser un agonista alfa-2 adrenérgico, proporciona estabilidad hemodinámica por medio de la reducción dosis-dependiente de la presión arterial y frecuencia cardíaca, impidiendo la ocurrencia de taquicardia y de hipertensión arterial durante su uso14. Entre tanto, su administración debe ser hecha de forma lenta, a fin de evitar la ocurrencia de efectos indeseables, tales como el aumento momentáneo en la presión arterial a consecuencia del estímulo de los receptores alfa-2 agonistas de la musculatura lisa vascular y bradicardia reflexa15.
Los parámetros respiratorios evaluados fueron frecuencia respiratoria y SpO2. La frecuencia respiratoria fue similar en los dos grupos, sin embargo, los pacientes se comportaron de manera diferente respecto a SpO2, ya que en el M6 el valor de p fue de 0,02, demostrando que, en el momento del alta del RPA, el sufentanil está asociado a menor valor de SpO2 cuando es comparado con la clonidina. El valor de SpO2 del Grupo S en el M6 fue de 97,1% ± 2,2 contra 98,4% ± 1,8, lo que es considerado como valor normal (
Los opioides interfieren en la función respiratoria de manera dosis-dependiente, proporcionando aumento de la presión parcial de dióxido de carbono en la sangre arterial y desplazamiento de la curva de respuesta al CO2. Los agonistas opioides actúan en el centro respiratorio en el bulbo, pudiendo aumentar la pausa respiratoria y reducir la sensibilidad central al aumento de gas carbónico17. La depresión respiratoria surgida del uso de opioides es dosis-dependiente, teniendo su incidencia aumentada proporcionalmente al aumento de este fármaco. En este estudio, el sufentanil fue administrado en la dosis de 0,1 µg/kg/min, la cual es considerada pequeña e improbable de causar depresión respiratoria.
Los efectos respiratorios de la clonidina han sido bastante debatidos, mas el consenso es que los agonistas alfa-2 adrenérgicos están asociados a la depresión respiratoria mínima18 y este estudio confirma esto. Los agonistas alfa-2 adrenérgicos, a pesar de estar presentes en el cerebro, no poseen un papel en el control central de la respiración19.
Evaluando los valores de la escala de Ramsay, se verifica que, en el M2, los pacientes que utilizaron sufentanil presentaron mayor nivel de sedación cuando son comparados con aquellos que utilizaron clonidina (
La escala de Ramsay fue elaborada hace 25 años. A pesar de esto, continúa siendo la mejor forma de evaluar de manera subjetiva los niveles de sedación5.
El lugar para acción sedativa de los agonistas alfa-2 adrenérgicos se encuentra en el
Varios estudios han demostrado la eficacia de la clonidina como fármaco sedativo22-24. En algunos estudios, cuando fue utilizada para sedación leve, la clonidina tuvo resultados comparables al fentanil, evitando dosis extras de sedativos25. Se sabe que los receptores alfa-2 adrenérgicos tienen parte de su acción farmacológica a través de la activación de los mismos canales de potasio que los receptores opioides26, lo que podría justificar el comportamiento semejante de la clonidina en relación a los opioides respecto a la sedación. En este estudio, la sedación obtenida con la clonidina fue semejante la del sufentanil. Se debe resaltar que la dosis utilizada de la clonidina fue de 0,5 µg/kg, lo que es inferior a lo preconizado en la literatura para sedación profunda, que corresponde a valores entre 2 y 6 µg/kg/dose27.
Es importante observar que la sedación promovida por la clonidina es dosis-dependiente y que el nivel de sedación deseado para la realización de cateterismo cardíaco es leve, lo que corresponde al nivel 2 y 3 de la escala de Ramsay, hecho que justifica la administración de menores dosis de este fármaco.
El sufentanil, por su vez, ejerce efecto sedativo al actuar sobre receptores opioides localizados en el sistema nervioso central, siendo este efecto atribuido a su ligación con receptores del tipo kapa28. La sedación resultante del uso de sufentanil es dosis-dependiente. Estudios que evaluaron las acciones de los opioides sobre el sistema nervoso central demostraron que, en dosis relativamente bajas (0,35 µg/kg), el sufentanil promueve una mayor incidencia de sueño, cuando es comparado al fentanil (3,5 µg/kg).
Los pacientes del Grupo S presentaron una incidencia de náusea y vómito de 23,3% contra ninguno paciente del grupo clonidina. Esto demuestra que la incidencia de náusea y vómito encontrada en el grupo sufentanil fue semejante a aquella descripta en la literatura, que varia de 20 a 30%29-31, estando asociados a disconfort para el paciente y a complicaciones, como deshidratación, elevación de la presión intracraneana e intraocular, pneumonitis aspirativa, disturbios electrolíticos y hasta aun rotura esofágica32,33. La etiología de la NVPO es multifactorial, siendo su presencia justificada por el compromiso de diversos neurotransmisores en vías neurales específicas, como vías dopaminérgicas, serotoninérgicas, histaminérgicas y colinérgicas. Entre los fármacos capaces de desencadenar NVPO, opioides como el sufentanil se destacan, siendo el uso de éstos considerado como factor de riesgo principal, juntamente con sexo femenino, abstinencia al tabaquismo e historia previa de náusea y vómito34,35. En este trabajo, no fue investigada la presencia de esos factores de riesgo, entre tanto los grupos fueron considerados homogéneos según los otros parámetros.
Es importante observar que los opioides pueden desencadenar náusea y vómito al estimular las vías aferentes serotoninérgicas relacionadas al nervio vago, que se conectan con la zona de gatillo quimiorreceptora, localizada en la base del 4º ventrículo en el cerebro y al actuar como agonistas parciales de los receptores dopaminérgicos, localizados en esta misma zona quimiorreceptora36.
Un paciente del Grupo S presentó retención urinaria mientras que ninguno paciente del Grupo C evolucionó quejas relacionadas al aparato urinario. A pesar de la pequeña incidencia de ese evento, que fue de 3,3%, tal dato merece ser comentado, pues se sabe que la misma encuéntrase relacionada a retardo en el alta hospitalaria después de la realización de procedimientos ambulatorios.
La retención urinaria es común después de anestesia y cirugía, siendo relatada una incidencia de 5 a 70% de este evento adverso en el período post-operatorio inmediato. Ese valor es superior al encontrado en este estudio, hecho que puede ser justificado por la pequeña dosis de opioide administrada. Se cree que la presencia de retención urinaria sea un efecto dosis-dependiente, ya que trabajos realizados en pacientes sometidos a colecistectomía y a apendicetomía, demuestran que la incidencia de retención urinaria post-operatoria es proporcional a la cantidad de opioide utilizado37. Es importante recordar que los agonistas y los antagonistas alfa-2 adrenérgicos alteran la función de la vejiga al actuar en receptores alfa-2 presentes en la musculatura lisa del trato urinario inferior y superior38.
Gentili et al39 estudiaron los efectos de la clonidina sobre la función de la vejiga y, así como en este estudio, encontraron que, cuando es comparada al opioide, la clonidina está relacionada a menor incidencia de retención urinaria post-operatoria39. Posibles mecanismos envueltos con la acción de la clonidina son: reducción del flujo simpático en el cordón espinal y efecto inhibitorio supraespinal, reduciendo el tono del esfínter uretral interno.
Dolor no fue observado en ningún paciente del Grupo S, sin embargo su incidencia en el Grupo C fue de 3,3%. Se sabe que el procedimiento de cateterismo cardíaco en general no está asociado al gran estímulo álgico y que cuando éste está presente es de pequeña intensidad.
En este estudio, el objetivo primario de la administración del sufentanil no fue el control del dolor, entre tanto sus propiedades analgésicas ya están bien establecidas. El mecanismo analgésico del sufentanil es semejante al de cualquier otro opioide, ocurriendo después de su ligación a receptores específicos localizados a nivel central y periférico40.
La clonidina, a pesar de ser un fármaco agonista alfa-2, presenta propiedades analgésicas, estas están asociadas a estructuras presentes en la médula espinal y en sitios supraespinales. Ambrose et al24 describieron la utilización de clonidina en UTI como substituta de la morfina en pacientes que se volvieron tolerantes a los opioides o que presentaron dificultad de sedación, observando una buena respuesta, con mínimos efectos adversos24.
Al evaluarse la satisfacción del paciente, se observa que 100% de los pacientes del Grupo C y 93,3% de los pacientes del Grupo S refirieron estar satisfechos con el procedimiento anestésico. No fue preguntado al paciente el porqué de su insatisfacción, entre tanto, cuando fueron comparados con los pacientes del grupo clonidina, los pacientes del grupo sufentanil presentaron mayor incidencia de náusea y vómito. Estudios han demostrado que náusea y vómito representan causa frecuente de insatisfacción y de retardo del alta hospitalaria en pacientes sometidos a procedimientos ambulatorios35.
Todos los hemodinamistas se mostraron satisfechos en cuanto al procedimiento anestésico realizado, lo que puede ser justificado por la demostración de nivel de sedación adecuado con mínimos efectos adversos.
Concluyendo, el sufentanil y la clonidina en las dosis utilizadas fueron efectivos como fármacos sedativos en pacientes sometidos a cateterismo cardíaco, estando el sufentanil asociado a la mayor incidencia de náusea y vómito y a la menor insatisfacción de los pacientes en cuanto al procedimiento realizado.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuve fuentes de financiación externas.
Este artículo forma parte de tesis de Doctorado de Anita Perpetua Carvalho Rocha, por la