É descrito caso de paciente portador de volumosos aneurismas coronários, submetidos à RCM, na qual foi adotada a exclusão cirúrgica destes aneurismas, seguido do implante de pontes de safena para as artérias comprometidas, com resultado a curto e longo prazos satisfatório.
Hospital Panamericano - São Paulo, SP - Brasil
É descrito caso de paciente portador de volumosos aneurismas coronários, submetidos à RCM, na qual foi adotada a exclusão cirúrgica destes aneurismas, seguido do implante de pontes de safena para as artérias comprometidas, com resultado a curto e longo prazos satisfatório.
This is the case of a patient with coronary aneurysms, who underwent CABG for surgical exclusion of these aneurysms, followed by implant of the bypass grafts to the arteries affected, with satisfactory short-term and long-term results.
Se describe el caso de un paciente con aneurismas coronarios voluminosos, que fueron sometidos a RQM, en la que se adoptó la exclusión quirúrgica de estos aneurismas, seguida de la implantación de puentes de safena para las arterias en peligro, con resultado a corto y largo plazos satisfactorio.
A incidência de aneurismas coronários é infrequente na população adulta que é submetida à coronariografia e a subsequentes terapêuticas percutâneas ou cirúrgicas nos portadores de doença aterosclerótica obstrutiva. Tem sido descrita a ocorrência desses achados em portadores pediátricos de doença de Kawasaki sem grandes obstruções coronárias e com boa resposta à terapêutica clínica1,2.
Nos adultos, a ocorrência dessa anomalia pode também ser sequela de surto de doença de Kawasaki na infância2,3 ou mesmo ser de etiologia aterosclerótica, podendo ou não haver placas obstrutivas nas artérias coronárias, e a estratégia cirúrgica sugerida na literatura ainda não está definida. Por outro lado, é necessário considerar que a presença de aneurisma em um ramo coronário de qualquer etiologia apresenta potencial risco de ruptura, pois as paredes estão dilatadas e debilitadas pela doença. Na ocorrência de eventual aumento de pós-carga, essa possibilidade não deve ser desprezada, podendo ocasionar morte súbita por tamponamento cardíaco.
Paciente M.N.M, 61 anos, sexo masculino, cor branca, com história de angina do peito aos esforços com início há um ano, de caráter progressivo, não fumante, história familiar de coronariopatia, com eletrocardiograma mostrando ritmo sinusal, alterações difusas da repolarização ventricular, teste ergométrico positivo. Submetido à cinecoronariografia que mostrou ventrículo esquerdo (VE) com fração de ejeção 60%, lesões obstrutivas graves nos ramos coronária direita (CD), circunflexa (Cx) e interventricular anterior (IVA) e dilatação no tronco da coronária esquerda (CE) estendendo-se à IVA. Observou-se, também, a presença de volumosos aneurismas nas porções iniciais da CD e Cx (
Diante desses achados, o paciente foi submetido à RCM com auxílio de circulação extracorpórea, hipotermia leve (32ºC) e pinçamento intermitente da aorta como método de proteção miocárdico. As artérias CD, marginal da Cx e IVA foram revascularizadas com enxertos de veia safena autóloga, assim como a respectiva exclusão dos aneurismas pela ligadura dos cotos proximal e distal. O ato cirúrgico e o pós-operatório evoluíram com o paciente, que mostrou bons parâmetros clínicos e cirúrgicos e recebeu alta hospitalar no 9º dia. Ainda na fase intra-hospitalar, foi submetido a reestudo hemodinâmico que mostrou a exclusão dos aneurismas, enxertos aortocoronários pérvios e a manutenção da função contrátil do VE (
Não só a doença de Kawasaki, mas também a ateromatose, podem provocar inflamação e dilatação da íntima dos ramos arteriais, predispondo-se à dilatação e à formação de trombos ou, eventualmente, à ruptura com prognóstico clínico indefinido. Poderá também não ter expressão clínica sem sinais ou sintomas, cujo diagnóstico foi realizado apenas por ocasião da coronariografia.
Aproximadamente 10 a 25% de pacientes pediátricos com a doença de Kawasaki desenvolvem aneurismas coronários4 e podem regredir com o tempo, sendo a idade menor que um ano, sexo feminino e diâmetro máximo da dilatação de 4mm os fatores determinantes1-6.
No presente caso, não há na história clínica relato da doença de Kawasaki prévia, tendo sido feito o diagnóstico da presença de aneurismas coronários por ocasião de cinecoronariografia realizada devido ao surgimento de quadro clínico típico de doença obstrutiva coronária que surgiu aos 61 anos de idade.
A indicação para tratamento cirúrgico para casos dessa natureza parece ser mandatória, tendo em vista as dimensões dos aneurismas e as placas suboclusivas distais7, sem grandes possibilidades para intervenções percutâneas ou tratamento clínico. Porém, em casos selecionados, pode ser possível espaço para a cardiologia intervencionista por meio da colocação de
Outro aspecto a ser considerado diz respeito aos enxertos aortocoronários a serem empregados nesses casos, e esse discernimento está ligado à experiência clínico-cirúrgica da equipe. A opção dos enxertos de veia safena, nesse caso, deveu-se ao fato de as artérias a serem revascularizadas serem de bom calibre, possibilitando o fluxo distal, estimando boa perviabilidade a longo prazo.
Finalmente, a exclusão dos aneurismas da circulação pela ligadura dos cotos proximal e distal é fator que agrega maior possibilidade de sobrevida a longo prazo, pois a possibilidade de ruptura dessas estruturas com morte súbita, principalmente em situações de aumento de demanda e da pós-carga, não é desprezável.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Jarbas Jakson Dinkhuysen Rua Dr. James Ferraz Alvim, 271/232 - Morumbi 05641-021 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 16/11/09; revisado recebido em 01/03/10; aceito em 26/03/10.
This is the case of a patient with coronary aneurysms, who underwent CABG for surgical exclusion of these aneurysms, followed by implant of the bypass grafts to the arteries affected, with satisfactory short-term and long-term results.
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This is the case of a patient with coronary aneurysms, who underwent CABG for surgical exclusion of these aneurysms, followed by implant of the bypass grafts to the arteries affected, with satisfactory short-term and long-term results.
The incidence of coronary aneurysms is uncommon in adult population undergoing coronary angiography and subsequent percutaneous or surgical therapies in patients with obstructive atherosclerotic disease. These findings were observed in pediatric patients with Kawasaki disease without significant coronary obstructions and good clinical response to therapy1,2.
In adults, this anomaly may also result from an outbreak of Kawasaki disease in childhood2,3 or may even have an atherosclerotic etiology with or without obstructive plaque in coronary arteries and the surgical strategy suggested in the literature is not yet defined. On the other hand, it is should be considered that the presence of coronary aneurysm in a coronary branch of any cause has a potential risk of rupture, because the walls are dilated and weakened by the disease. In the event of any afterload increase, this possibility should not be neglected and may cause sudden death by cardiac tamponade.
Patient M.N.M. , 61 years old, male, white, with a history of angina pectoris on exertion starting one year before, of a progressive nature, non-smoker, family history of coronary artery disease, with ECG showing sinus rhythm, diffuse alterations in ventricular repolarization, positive exercise test. Coronary angiography revealing left ventricular (LV) ejection fraction of 60%, severe obstructive lesions in the right coronary artery (RCA), circumflex artery (Cx) and anterior interventricular artery (AIA) and dilation in the left coronary artery (LCA) extending to the AIA. Aneurysms in the initial portions of the right coronary artery and Cx were also found (
Given these findings, the patient underwent CABG with cardiopulmonary bypass graft, mild hypothermia (32ºC) and intermittent aortic clamping as myocardial protection method. The right coronary arteries, right marginal branch of the circumflex artery and AIA were grafted with autologous saphenous vein grafts. Aneurysms were excluded through the ligation of the proximal and distal stumps. The surgery and the postoperative period progressed with the patient, who showed good clinical and surgical parameters and was discharged on the 9th day. Still in-hospital, the patient underwent hemodynamic restudy, which revealed the exclusion of aneurysms, patent aortocoronary grafts and maintenance of LV contractile function (
Not only Kawasaki disease, but also atheromatosis may cause inflammation and dilation of the intima of arterial branches, predisposing to dilation and thrombus formation or, possibly, rupture with uncertain clinical outcome. It may not present any clinical signs or symptoms, whose diagnosis was made only at the time of coronary angiography.
Approximately 10-25% of pediatric patients with Kawasaki disease develop coronary aneurysms4 and may regress with time. Ages smaller than one year, female sex and maximum diameter of dilation 4 mm are the determinant factors1-6.
In this case, the clinical history shows no report of previous Kawasaki disease. The presence of coronary aneurysms was diagnosed during coronary angiography performed due to the appearance of typical clinical picture of obstructive coronary disease discovered at 61 years of age.
The indication for surgical treatment for cases of this nature seems to be mandatory, considering the size of aneurysms and distal subocclusive plaques7 with no great possibilities for percutaneous intervention or medical treatment. However, in selected cases, interventional cardiology may be applied by placing coronary stents in coronary subbocclusions and in aneurysms. In a different surgical approach described by Westaby et al, the right coronary aneurysm was resected and the artery was recomposed by termino-terminal anastomosis8.
Another aspect to be considered concerns aortocoronary grafts to be used in such cases, and this insight is related to the clinical and surgical experience of the team. The option for saphenous vein grafts in this case was due to the fact that the arteries to be grafted are thick enough, allowing distal flow, estimating good long-term patency.
Finally, the exclusion of aneurysms from circulation through the ligation of the proximal and distal stumps is a factor that adds greater chance of long-term survival, since the possibility of rupture of these structures with sudden death, especially in situations of increased demand and afterload is not negligible.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.
Se describe el caso de un paciente con aneurismas coronarios voluminosos, que fueron sometidos a RQM, en la que se adoptó la exclusión quirúrgica de estos aneurismas, seguida de la implantación de puentes de safena para las arterias en peligro, con resultado a corto y largo plazos satisfactorio.
Hospital Panamericano - São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
Se describe el caso de un paciente con aneurismas coronarios voluminosos, que fueron sometidos a RQM, en la que se adoptó la exclusión quirúrgica de estos aneurismas, seguida de la implantación de puentes de safena para las arterias en peligro, con resultado a corto y largo plazos satisfactorio.
La incidencia de aneurismas coronarios es poco frecuente en la población adulta que está sometido a una angiografía coronaria y posterior tratamiento percutáneo o quirúrgico en pacientes con enfermedad aterosclerótica obstructiva. Se ha descrito la ocurrencia de hallazgos en pacientes pediátricos de enfermedad de Kawasaki sin grandes obstrucciones coronarias y con buena respuesta a la terapéutica clínica1, 2.
En los adultos, la ocurrencia de esta anomalía puede también ser secuelas de surto de la enfermedad de Kawasaki en la niñez2,3 o todavía ser de etiología aterosclerótica, pudiendo haber o no placas obstructivas en las arterias coronarias, y la estrategia quirúrgica sugerida en la literatura todavía no está definida. Por otra parte, se hace necesario tener en cuenta que la presencia de aneurisma en una rama coronaria de cualquier etiología presenta un riesgo potencial de ruptura, porque las paredes están dilatadas y debilitadas por la enfermedad. En la ocurrencia de eventual aumento de poscarga, esta posibilidad no debe ser despreciada, y puede ocasionar muerte súbita por taponamiento cardíaco.
Paciente M.N.M, de 61 años, sexo masculino, color blanco, con una historia de angina de pecho de esfuerzo que comenzó hace un año, el carácter progresivo, no fumador, historia familiar de coronariopatía, con electrocardiograma evidenciando ritmo sinusal, alteraciones difusas de repolarización ventricular, prueba ergométrica positiva. Sometido a la cinecoronariografía que evidenció ventrículo izquierdo (VI) con fracción de eyección del 60%, lesiones obstructivas severas en las ramas coronaria derecha (CD), circunfleja (Cj) y anterior (IVA) y la dilatación en el tronco de la coronaria izquierda (CE) que se extiende a la IVA. Se observó también la presencia de aneurismas voluminosos en las pociones iniciales de la CD y Cj (
Teniendo en cuenta estos hallazgos, la paciente fue sometida a RQM con ayuda de circulación extracorpórea, hipotermia leve (32 ºC) y pinzamiento aórtico intermitente como método de protección miocárdica. Las arterias CD, marginal de la Cj y IVA fueron revascularizadas con enjertos de vena safena autológa, así como la respectiva exclusión de los aneurismas por la ligadura de los muñones proximal y distal. El acto quirúrgico y el postoperatorio evolucionaron con el paciente, que evidenció buenos parámetros clínicos y quirúrgicos y recibió alta hospitalaria en el 9º día. Aún en la fase intrahospitalaria, fue sometido a nuevo estudio hemodinámico que mostró la exclusión de los aneurismas, los injertos aortocoronários previos y el mantenimiento de la función contráctil del VI (
No sólo la enfermedad de Kawasaki, sino también de ateromatosis, pueden ocasionar inflamación y dilatación de la íntima de las ramas arteriales, con una predisposición a la dilatación y a la formación de trombos o, eventualmente, a la ruptura con pronóstico clínico indefinido. También podrá no tener expresión clínica sin signos o síntomas, cuyo diagnóstico se realizó sólo debido a la coronariografía.
Cerca del 10% al 25% de los pacientes pediátricos con enfermedad de Kawasaki desarrollan aneurismas coronários4 y pueden regresar con el tiempo, y es la edad menor que un año, sexo femenino y diámetro máximo de la dilatación de 4mm los factores determinantes1-6.
En este caso, no hay en la historia clínica relato de la enfermedad de Kawasaki previa, habiendo sido hecho el diagnostico de la presencia de aneurismas coronarios debido el momento de la cinecoronariografía realizada a causa de la aparición del cuadro clínico típico de la enfermedad obstructiva coronaria que surgió a los 61 años de edad.
La indicación de tratamiento quirúrgico para casos de esta naturaleza parece ser obligatoria, teniendo en cuenta el tamaño de los aneurismas y las placas suboclusivas distales7 sin grandes posibilidades para la intervención percutáneas o tratamiento clínico. Sin embargo, en casos seleccionados, puede ser posible espacio para la cardiología intervencionista por medio de la colocación de
Otro aspecto que considerar es el de los injertos aortocoronarios para ser utilizados en estos casos, y esta idea está relacionada con la experiencia clínica y quirúrgica del equipo. La opción de los injertos de vena safena, en este caso se debió al hecho de que las arterias a ser revascularizadas eran de buen calibre, lo que permitió el flujo distal, y confirió la buena desobstrucción a largo plazo.
Por último, la exclusión de los aneurismas de la circulación por la ligadura de los muñones proximal y distal es un factor que añade una mayor probabilidad de supervivencia a largo plazo, ya que la posibilidad de ruptura de estas estructuras con la muerte súbita, especialmente en situaciones de aumento de la demanda y la poscarga, nos es despreciable.
No hay conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
Este estudio no está asociado a programa de posgrados.