A úlcera aterosclerótica penetrante de aorta é uma patologia subdiagnosticada que apresenta altas taxas de morbimortalidade. Relatamos dois casos de pacientes com dor torácica intensa sem características isquêmicas que foram submetidos a angiotomografia de tórax e apresentaram ulceração na parede da aorta com penetração de contraste na camada média. Em razão da falha no tratamento clínico, foram submetidos a implante percutâneo de endoprótese aórtica com resolução completa dos sintomas.
Hospital São Vicente de Paulo, Faculdade de Medicina da Universidade de Passo Fundo, passo Fundo, RS - Brasil
A úlcera aterosclerótica penetrante de aorta é uma patologia subdiagnosticada que apresenta altas taxas de morbimortalidade. Relatamos dois casos de pacientes com dor torácica intensa sem características isquêmicas que foram submetidos a angiotomografia de tórax e apresentaram ulceração na parede da aorta com penetração de contraste na camada média. Em razão da falha no tratamento clínico, foram submetidos a implante percutâneo de endoprótese aórtica com resolução completa dos sintomas.
A úlcera aterosclerótica penetrante da aorta foi primeiramente definida por Shennan em 19341 e na literatura moderna em 1986, por Stanson2, como uma ulceração de uma lesão aterosclerótica da aorta que penetra a lâmina elástica interna e permite a formação de hematoma na parede da aorta2. Ulcerações profundas de placas ateroscleróticas na aorta podem levar a formação de um hematoma intramural, dissecção aórtica clássica ou perfuração3. Essa doença ocorre em sua grande maioria em idosos entre a sexta e a oitava décadas de vida, está associada a hipertensão arterial sistêmica (aproximadamente 94% dos casos) e tabagismo. A maioria dos pacientes apresenta outras manifestações decorrentes da doença aterosclerótica, e pelo menos metade desses tem história de aneurisma de aorta torácica ou abdominal. O quadro clínico mimetiza a dissecção aórtica clássica, com dor torácica anterior nas úlceras da aorta ascendente e dor interescapular ou no dorso nas lesões da aorta descendente. Ao contrário da dissecção clássica, as úlceras de aorta não produzem manifestações isquêmicas em membros ou órgãos sistêmicos. O risco de ruptura e mortalidade em um ano é maior nesses casos quando comparados à dissecção aórtica clássica3-5
Paciente masculino de 58 anos, chegou à emergência referindo dor retroesternal em aperto e como uma "punhalada" de forte intensidade, irradiada para membro superior esquerdo, mandíbula e região interescapular, que iniciara de modo súbito havia aproximadamente seis horas. A dor fora intensa e contínua desde o seu início, sem fator de alívio ou agravo. Associado à dor, o paciente apresentava náuseas, tontura e diaforese profusa.
O paciente tinha história de hipertensão há dois anos, porém não fazia uso de medicações. Negava outras comorbidades, etilismo ou tabagismo atual. Tinha história familiar de hipertensão. Ao exame físico, apresentava-se normocorado, lúcido, orientado e coerente, porém ansioso. Pressão arterial de 160/100 mmHg no MSD, 140/80 mmHg no MSE e frequência cardíaca de 88 bpm. Ausculta cardíaca com sopro holossistólico ++/6 em foco mitral, irradiado para axila, extremidades aquecidas, pulsos cheios e simétricos, ausculta pulmonar normal, abdome sem sopros, indolor e exame neurológico normal. Realizou eletrocardiograma que não apresentou alterações isquêmicas.
Em seguida, foi encaminhado à angiotomografia computadorizada de tórax (
Apesar do controle pressórico e da frequência cardíaca, o paciente permaneceu com episódios de dor. Após instituído tratamento medicamentoso houve piora importante da dor, necessitando uso de opioides sem alívio adequado dos sintomas.
Foram realizadas cineangiocoronariografia, que não demonstrou coronariopatia, e aortografia torácica, com imagem irregular após origem da artéria subclávia esquerda. Foi indicado tratamento percutâneo de urgência com implante de endoprótese aórtica. Sob anestesia geral, foi realizada dissecção da artéria femoral direita e introduzido guia amplatzer 0,35" x 260 cm na aorta ascendente, posicionado endoprótese reta APOLLO 34 mm x 125 mm após origem da artéria subclávia esquerda (
Em razão da não identificação adequada da imagem por meio da aortografia, o posicionamento da endoprótese foi definido mediante imagens da angiotomografia anteriormente descrita. O tempo total do procedimento foi de 110 minutos. Após procedimento, ainda na sala de hemodinâmica, revertido efeito anestésico, o paciente permaneceu assintomático. Recebeu alta no nono dia pós implante da endoprótese.
Dezesseis meses após a intervenção, foi realizada aortografia demonstrando oclusão da artéria subclávia esquerda e seu enchimento através do polígono de Willis após injeção seletiva de contraste na artéria vertebral direita, adequado posicionamento da endoprótese (
O segundo caso diz respeito a uma paciente do sexo feminino, de 85 anos, que chegou à emergência referindo dor torácica interescapular de forte intensidade, sem irradiação, iniciada subitamente em repouso havia duas horas. Associado à dor, a paciente apresentava náuseas, vômito e palidez.
Referia ser hipertensa e tabagista de longa data, fazendo uso de Nitrendipino 10 mg e ASS 100 mg uma vez ao dia. Negava outras comorbidades e antecedentes familiares ou pessoais. Ao exame físico apresentava-se pálida, prostrada, porém orientada e coerente. Pressão arterial de 180/110 mmHg em ambos os membros superiores e frequência cardíaca de 68 bpm. Ausculta cardíaca com bulhas hipofonéticas e sopro ejetivo ++/6 no foco aórtico, irradiado para região cervical. Extremidades aquecidas, pulsos cheios +++/4 e simétricos, ausculta pulmonar normal, abdome sem sopros, indolor e exame neurológico normal.
Ao eletrocardiograma realizado na emergência apresentava bloqueio de ramo direito e alterações secundárias da repolarização ventricular. Foi realizado ecocardiograma transtorácico que evidenciou hematoma transmural na aorta descendente, hipertrofia do VE e dupla lesão aórtica de grau moderado. Foi então submetida a angiotomografia de tórax, que revelou úlcera penetrante com extravasamento de contraste para a camada média, hematoma transmural logo após a emergência da artéria subclávia esquerda e discreto derrame pleural à esquerda (
Tendo sido diagnosticada úlcera da aorta descendente, a paciente foi tratada clinicamente com nitroprussiato de sódio endovenoso e betabloqueadores. Após 10 dias internada em tratamento clínico, apresentou recorrência da dor com queda de 10 pontos no hematócrito. Realizou nova angiotomografia de tórax que evidenciou progressão do hematoma e extenso derrame pleural bilateral (
Decidiu-se pela realização de cineangiocoronagrafia e aortografia, objetivando tratamento percutâneo com implante de endoprótese aórtica. A coronariografia evidenciou lesão obstrutiva grave (80%) no terço distal da artéria descendente anterior, demais coronárias sem lesões significativas e ventrículo esquerdo com função normal. Aortografia torácica e abdominal com importante aterosclerose e tortuosidade significativa, não sendo visualizado extravazamento de contraste. No dia seguinte, sob anestesia geral, foi realizada dissecção da artéria femoral direita, utilizando-se guia amplatzer 0,35" x 260 cm na aorta ascendente, posicionado endoprótese Tag/Gore 34 mm x 200 mm, após origem da artéria subclávia esquerda (o posicionamento da endoprótese foi baseado nas imagens tomográficas (3D). O tempo total do procedimento foi de 110 minutos. Após o procedimento a paciente teve resolução completa dos sintomas e melhora do hematócrito. Permaneceu internada por 10 dias e teve alta assintomática.
Nas últimas décadas temos observado crescente desenvolvimento e avanço nos métodos de aquisição de imagem em cardiologia, marcado, especialmente, pelo surgimento e aperfeiçoamento da tomografia computadorizada e da ressonância nuclear magnética. Esses avanços nos proporcionaram, entre outros, o conhecimento das variantes da dissecção aórtica clássica. Desse modo, passamos a diagnosticar o hematoma intramural e a úlcera aterosclerótica penetrante de aorta descrita inicialmente por Shennan em 19341 e caracterizada modernamente por Stanson em 19862,5. Hoje reconhecemos essas variantes como precursores da dissecção aórtica clássica, e as úlceras profundas de aorta podem evoluir com a formação de hematoma e até mesmo ruptura de aorta6. O risco de ruptura e mortalidade em um ano também é maior nesses pacientes quando comparado à dissecção clássica4. Além disso, as úlceras de aorta podem originar dor torácica crônica intratável, sendo esse um fator independente para progressão da doença e indicativo de abordagem agressiva inicial3,6.
Sendo assim, trata-se de uma situação em que o tratamento deve ser instituído assim que o diagnóstico for confirmado pelos exames de imagem, uma vez que há elevado risco de ruptura e mortalidade.
Entre as opções terapêuticas, o tratamento percutâneo com implante de endoprótese por via femoral tem sido escolhido em detrimento da cirurgia clássica, por apresentar maior segurança e menores taxas de complicações, sobretudo considerando que a maioria dos pacientes apresenta alto risco operatório por serem idosos e pelas comorbidades associadas4-8. Sugere-se, então, que a abordagem percutânea deva ser a abordagem de escolha em centros com experiência em tratamento de doenças da aorta.
Nos casos relatados, observamos os extremos da faixa etária usual para manifestação da doença e pacientes de ambos os sexos, inicialmente com hipótese diagnóstica de cardiopatia isquêmica, reforçando a todos os profissionais a necessidade de constante suspeição clínica quanto à doenças agudas da aorta.
Nesses casos, a abordagem inicial, com controle da pressão arterial e tratamento da dor com analgésicos comuns e opioides, não foi efetiva para resolução dos sintomas apresentados pelos pacientes. Assim, optou-se pelo implante percutâneo de endoprótese aórtica com resolução sintomática do quadro clínico e manutenção do resultado durante os 20 meses de seguimento no primeiro caso e 30 dias no segundo.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Rogério Tadeu Tumelero Rua Teixeira Soares, 777/705 - Centro 99010-080 - Passo Fundo, RS - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 13/03/09; revisado recebido em 28/12/09; aceito em 18/03/10.
La úlcera aterosclerótica penetrante de aorta es una patología subdiagnosticada que presenta altas tasas de morbimortalidad. Referimos dos casos de pacientes con dolor torácico intenso sin características isquémicas que se sometieron a una angiotomografía de tórax y presentaron ulceración en la pared de la aorta con penetración de contraste en la capa media. En razón de la falta en el tratamiento clínico, se sometieron a implantación percutánea de endoprótesis aórtica con resolución completa de los síntomas.
Hospital São Vicente de Paulo, Faculdade de Medicina da Universidade de Passo Fundo, passo Fundo, RS - Brasil
Correspondencia
La úlcera aterosclerótica penetrante de aorta es una patología subdiagnosticada que presenta altas tasas de morbimortalidad. Referimos dos casos de pacientes con dolor torácico intenso sin características isquémicas que se sometieron a una angiotomografía de tórax y presentaron ulceración en la pared de la aorta con penetración de contraste en la capa media. En razón de la falta en el tratamiento clínico, se sometieron a implantación percutánea de endoprótesis aórtica con resolución completa de los síntomas.
La úlcera aterosclerótica penetrante de la aorta fue primeramente definida por Shennan en 19341 y en la literatura moderna en 1986, por Stanson2, como una ulceración de una lesión aterosclerótica de la aorta que penetra la lámina elástica interna y permite la formación de hematoma en la pared de la aorta2. Ulceraciones profundas de placas ateroscleróticas en la aorta pueden llevar la formación de un hematoma intramural, disección aórtica clásica o perforación3. Esta enfermedad se produce en su gran mayoría en adultos mayores entre la sexta y la octava décadas de vida, está asociada a la hipertensión arterial sistémica (aproximadamente el 94% de los casos) y tabaquismo. La mayoría de los pacientes tiene otras manifestaciones derivadas de la enfermedad aterosclerótica, y por lo menos la mitad de ellos tiene una historia de aneurisma de aorta torácica o abdominal. El cuadro clínico imita la disección aórtica clásica con dolor torácico anterior en las úlceras de la aorta ascendente y dolor interescapular o en el dorso en las lesiones de la aorta descendente. Al contrario de la disección clásica, las úlceras aórticas no producen manifestaciones isquémicas en miembros u órganos sistémicos. El riesgo de ruptura y la mortalidad en un año es mayor en estos casos en comparación con la disección aórtica clásica3-5
Paciente masculino de 58 años, ingresó en el servicio de emergencia refiriendo dolor retroesternal en aprieto y como una "puñalada" de fuerte intensidad, que se irradiaba hacia el miembro superior izquierdo, la mandíbula y la región interescapular, que había comenzado de repente, desde había aproximadamente seis horas. El dolor era intenso y continuo desde su principio, sin factor de alivio o empeoramiento. Asociado con el dolor, el paciente presentaba náuseas, mareos y diaforesis profusa.
El paciente tenía antecedentes de hipertensión desde hace dos años, pero no utilizaba los medicamentos. Negaba otras comorbilidades, el consumo de alcohol o tabaquismo a la época. Tenía historia familiar de hipertensión. Al examen físico, se hallaba normal de color, lúcido, orientado y coherente, pero ansioso. La presión arterial de 160/100 mmHg en el MSD, 140/80 mmHg en el MSE y la frecuencia cardíaca de 88 lpm. La auscultación cardíaca con soplo holosistólico ++/6 en foco mitral, irradiado a la axila, las extremidades calentadas, pulsos llenos y simétricos, auscultación pulmonar normal, abdomen sin soplos, sin dolor y examen neurológico normal. Llevó a cabo electrocardiograma que no evidenció alteraciones isquémicas.
Acto seguido, se remitió a la angiotomografía computarizada de tórax (
A pesar del control de la presión y del ritmo de la frecuencia cardíaco, el paciente continuó con episodios de dolor. Tras instituido el tratamiento medicamentoso hubo empeoramiento importante del dolor, lo que requirió el uso de los opioides sin alivio adecuado de los síntomas.
La cineangiografía coronaria se realizó, que no evidenció coronariopatía, y aortografía torácica, con imagen irregular después de origen de la arteria subclavia izquierda. Se indicó tratamiento percutáneo de urgencia con la implantación de endoprótesis aórtica. Bajo anestesia general, se realizó la disección de la arteria femoral derecha y se introdujo una guía amplatzer 0,35 "x 260 cm en la aorta ascendente, posicionando endoprótesis recta APOLLO 34 mm x 125 mm después origen de la arteria subclavia izquierda (
Debido a la no identificación adecuada de la imagen por medio de la aortografía, el posicionamiento de la endoprótesis se definió mediante las imágenes de la angiografía descrita anteriormente. El tiempo total del procedimiento fue de 110 minutos. Después del procedimiento, aún en el aula de hemodinámica, tras revertido el efecto anestésico, el paciente permaneció asintomático. Fue dada de alta en el noveno día después de la implantación de la endoprótesis.
Dieciséis meses después de la intervención, se realizó la aortografía que evidenció oclusión de la arteria subclavia izquierda y su llenado a través del polígono de Willis después de la inyección selectiva de contraste en la arteria vertebral derecha, adecuado el posicionamiento de la endoprótesis. (
El segundo caso se refiere a una paciente del sexo femenino, de 85 años, quien ingresó a la emergencia refiriendo dolor torácico interescapular de fuerte intensidad, sin irradiación, que se inició súbitamente en el reposo había dos horas. Asociado con el dolor, la paciente tenía náuseas, vómitos y palidez.
Refería ser hipertensa y tabaquista de larga fecha, hacía el uso de Nitrendipino 10 mg y ASS 100 mg una vez al día. No refería otras comorbilidades y antecedentes personales o familiares. Al examen físico se hallaba pálida, postrada, pero centrada y coherente. La presión arterial de 180/110 mmHg en ambos miembros superiores y frecuencia cardiaca de 68 lpm. Auscultación cardiaca con ruidos hipofonéticas y soplo eyectivo ++/6 en el enfoque aórtico, irradiado para la región cervical. Extremidades calentadas, pulsos completos +++/4 y simétricos, la auscultación pulmonar normal, abdomen sin soplos, sin dolor y examen neurológico normal.
Al electrocardiograma realizado en la sala de emergencia presentaba bloqueo de rama derecha y alteraciones secundarias de la repolarización ventricular. Se llevó a cabo ecocardiografía transtorácica que evidenció hematoma transmural en la aorta descendente, hipertrofia del VI y doble lesión aórtica de grado moderado. Así que se sometió la angiotomografía de tórax que reveló una úlcera penetrante con extravasación de contraste para la capa media, hematoma transmural después de la aparición de la arteria subclavia izquierda y leve derrame pleural a la izquierda (
Después de haber sido diagnosticada úlcera de la aorta descendente, el paciente fue tratado clínicamente con nitroprusiato de sodio endovenoso y bloqueantes. Después de 10 días de hospitalización en tratamiento clínico, presentó recurrencia del dolor con una caída de 10 puntos en el hematocrito. Llevó a cabo una nueva angiotomografía de tórax que evidenció progresión del hematoma y extenso derrame pleural bilateral (
Se decidió por la realización de cineangiocoronagrafía y aortografía, objetivando tratamiento percutáneo con implante de endoprótesis aórtica. La coronariografía evidenció lesión obstructiva severa (80%) en el tercio distal de la arteria coronaria descendente anterior, demás coronarias sin lesiones significativas y ventrículo izquierdo con función normal. Aortografía torácica y abdominal con importante aterosclerosis y tortuosidad significativa, sin visualizarse extravasación de contraste. Al día siguiente, bajo anestesia general se realizó la disección de la arteria femoral derecha, con una guía amplatzer 0,35 mm x 260 cm en la aorta ascendente, posicionado endoprótesis Tag/Gore 34 mm x 200 mm, tras origen de la arteria subclavia izquierda (el posicionamiento de la endoprótesis se basó en las imágenes tomográficas (3D). El tiempo total del procedimiento fue de 110 minutos. Después del procedimiento la paciente tuvo resolución completa de los síntomas y mejora en el hematocrito. Permaneció internada por 10 días y fue dada de alta asintomática.
Las últimas décadas hemos observado un creciente desarrollo y avance en los métodos de adquisición de imagen en cardiología, que se caracteriza especialmente por la aparición y el perfeccionamiento de la tomografía computarizada y la resonancia nuclear magnética. Estos avances nos han proporcionado, entre otros, el conocimiento de las variantes de la disección aórtica clásica. Así, pasamos a diagnosticar el hematoma intramural y la úlcera aterosclerótica penetrante de aorta descrita inicialmente por Shennan en 19341 y caracterizada modernamente por Stanson en 19862,5. Hoy reconocemos estas variantes como precursores de la disección aórtica clásica, y las úlceras profundas de aorta pueden evolucionar con la formación de hematoma y incluso ruptura de aorta6. El riesgo de ruptura y mortalidad en un año también es mayor en estos pacientes cuando comparado a la disección clásica4. Además de esto, las úlceras de aorta pueden originar dolor torácica crónica intratable, siendo este un factor independiente para progresión de la enfermedad y indicativo de abordaje agresivo inicial3,6.
Por lo tanto, se trata de una situación en la que se debe establecer un tratamiento tan pronto como el diagnóstico se confirma mediante estudios de imagen, ya que es de alto riesgo de ruptura y mortalidad.
Entre las opciones terapéuticas, el tratamiento percutáneo con implantación de endoprótesis a través de la arteria femoral se ha elegido sobre la cirugía tradicional, debido a su mayor seguridad y menores tasas de complicaciones, sobre todo teniendo en cuenta que la mayoría de los pacientes presenta alto riesgo operatorio por ser mayores y por las comorbilidades asociadas-8. Así que se sugiere que el abordaje percutáneo debe ser el abordaje de elección en centros con experiencia en tratamiento de enfermedades de la aorta.
En los casos referidos, observamos los extremos del grupo de edad para la manifestación de la enfermedad y los pacientes de ambos sexos, en un principio con una hipótesis diagnóstica de cardiopatía isquémica, reforzando a todos los profesionales la necesidad de una sospecha clínica más constante a las enfermedades aórticas agudas.
En tales casos, el enfoque inicial, con el control de la presión arterial y el tratamiento del dolor con analgésicos opioides y comunes, no dio lugar a la resolución de los síntomas experimentados por los pacientes. Así que optamos por la implantación percutánea de endoprótesis aórtica con una resolución sintomática del cuadro clínico y mantenimiento del resultado durante los 20 meses de seguimiento en el primer caso y 30 días en el segundo.
No hay conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
Este estudio no está asociado con ningún programa de posgrado.
Penet rat ing aor t ic atherosclerot ic ulcer i s an underdiagnosed condition that presents high rates of morbidity and mortality. We report two cases of patients with severe chest pain, with no ischemic features, who underwent chest angiotomography and showed an ulceration of the aortic wall, with contrast penetration into the middle layer. Due to the failure of the medical treatment, the patients underwent percutaneous aortic stent implantation with complete resolution of symptoms.
Hospital São Vicente de Paulo, Faculdade de Medicina da Universidade de Passo Fundo, passo Fundo, RS - Brasil
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Penet rat ing aor t ic atherosclerot ic ulcer i s an underdiagnosed condition that presents high rates of morbidity and mortality. We report two cases of patients with severe chest pain, with no ischemic features, who underwent chest angiotomography and showed an ulceration of the aortic wall, with contrast penetration into the middle layer. Due to the failure of the medical treatment, the patients underwent percutaneous aortic stent implantation with complete resolution of symptoms.
Penetrating atherosclerotic ulcer of the aorta was first defined in modern literature by Shennan in 19341 and in modern literature by Stanson2, in 1986 as an ulceration of an aortic atherosclerotic lesion that penetrates the internal elastic lamina and allows for hematoma formation in the aortic wall2. Deep ulceration of atherosclerotic plaques in the aorta can lead to the formation of an intramural hematoma, a classic aortic dissection, or a perforation3. This disease occurs mostly in elderly patients between the sixth and the eighth decades of life, and is associated with hypertension (approximately 94% of cases) and smoking habit. Most patients have other atherosclerotic disease manifestations, and half of these have a history of thoracic or abdominal aortic aneurysm. The clinical picture mimics the classic aortic dissection, with anterior chest pain in ulcers of the ascending aorta, and interscapular or back pain in lesions of the descending aorta. Unlike classical dissection, aortic ulcers produce no ischemic events in limbs or organ systems. These cases have greater risk of rupture and mortality in one year when compared with classic aortic dissection3-5.
A 58-year-old male patient was admitted to the emergency room referring retrosternal pain, described as squeezing, and a high-intensity "stab" radiating to his left arm, jaw, and interscapular region, with sudden onset six hours before admission. The pain was intense and sustained from the beginning, with no relieving or aggravating factor. Associated with the pain, the patient had nausea, dizziness, and profuse diaphoresis.
The patient had had a history of hypertension two years before admission, but did not use medication. He denied other comorbidities, alcohol consumption, or current smoking habit. He had a family history of hypertension. On physical examination, the patient had good coloring and was alert, oriented, and coherent, but anxious. The blood pressure was 160/100 mmHg in the right upper limb, and 140/80 mmHg in the left upper limb, with a heart rate of 88 bpm. Heart auscultation revealed a 2/6 holosystolic murmur in the mitral valve area that radiated to the armpit. The patient had warm extremities, full and symmetric pulses, normal chest auscultation, nontender abdomen without murmurs, and normal findings on neurological examination. His electrocardiogram showed no ischemic changes.
He then underwent chest computed tomography angiography (
Despite blood pressure and heart rate control, the patient continued to present pain episodes. After the drug treatment, there was significant worsening of the pain, requiring the use of opioids, without adequate relief of the symptoms.
A coronary angiography was performed, which revealed no coronary artery disease, and the chest aortography showed an irregular image after the left subclavian artery origin. An urgent percutaneous treatment was indicated with an aortic endoprosthesis implantation. Under general anesthesia, the right femoral artery was dissected: an Amplatzer 0.35" x 260 cm guide was introduced in the ascending aorta, and an APOLLO 34 mm x 125 mm stent was placed after the origin of the left subclavian artery (
Since no proper identification of the image was achieved by aortography, the stent positioning was defined by the previously described angiotomographic images. The total procedure time was 110 minutes. After the procedure, still in the catheterization laboratory, the anesthesia was reversed, and the patient remained asymptomatic. He was discharged on the ninth day after the stent implantation.
Sixteen months after the intervention, an aortography was performed showing occlusion of the left subclavian artery, which filled through the circle of Willis after selective contrast injection in the right vertebral artery. The aortography also showed proper positioning of the stent (
The second case is that of an 85 year old female patient, who was admitted to the emergency room referring high intensity interscapular chest pain without radiation, which had begun suddenly at home two hours before admission. Associated with the pain, the patient had nausea, vomiting, and pallor.
The patient reported having had hypertension and smoking habit for a long time, and she used 10 mg nitrendipine and 100 mg ASS once a day. She reported no other comorbidities or personal and family history. On physical examination she was pale, prostrate, but oriented and coherent. The blood pressure was 180/110 mmHg in both upper limbs, and the heart rate was 68 bpm. The heart auscultation revealed diminished heart sounds and a 2/6 ejection murmur in the aortic area that radiated to the cervical region. The patient had warm extremities, 3/4 full and symmetrical pulses, normal pulmonary auscultation, nontender abdomen without murmurs, and normal findings on neurological examination.
The electrocardiogram performed in the emergency room showed right bundle branch block and secondary alterations of ventricular repolarization. A transthoracic echocardiogram was performed, revealing a transmural hematoma in the descending aorta, LV hypertrophy, and a moderate double aortic lesion. She then underwent a chest angiotomography, which revealed a penetrating ulcer with contrast extravasation into the middle layer, a transmural hematoma immediately after the origin of the left subclavian artery, and a mild left pleural effusion (
After the diagnosis of ulcer of the descending aorta was established, the patient was treated medically with intravenous sodium nitroprusside and beta blockers. After a 10-day hospitalization period in medical treatment, she had a recurrence of the pain with a 10-point drop in hematocrit. A new angiotomography of the chest showed progression of the hematoma and extensive bilateral pleural effusion (
A cineangiocoronariography and an aortography were performed, aiming at a percutaneous aortic endoprosthesis implantation. The coronary angiography showed severe stenosis (80%) in the distal third of the anterior descending coronary artery with no other significant injuries in other coronary arteries, and left ventricle with normal function. The thoracic and abdominal aortography showed significant atherosclerosis and tortuosity, with no visible contrast extravasation. In the following day, under general anesthesia, the right femoral artery was dissected, and an Amplatzer 0.35" x 260 cm guide was introduced in the ascending aorta, and a Tag/Gore 34 mm x 200 mm stent was positioned after the origin of the left subclavian artery (the endoprosthesis placement was based on 3D tomographic images). The total procedure time was 110 minutes. After the procedure the patient had complete resolution of symptoms and improvement in hematocrit. She remained hospitalized for 10 days and was discharged asymptomatic.
In recent decades there have been increasing development and advancement in cardiac imaging methods, especially marked by the emergence and refinement of the computed tomography and the magnetic resonance imaging. These advances have given us, among other things, knowledge of classic aortic dissection variations. Therefore, this allowed for the diagnosis of intramural hematoma and penetrating atherosclerotic aortic ulcer, which were described by Shennan, in 19341, and more recently characterized by Stanson, in 19862,5. Today we recognize these variants as precursors of classic aortic dissection; moreover, deep ulcers of the aorta can lead to hematoma formation and even rupture of the aorta6. The risk of rupture and mortality in one year is higher for these patients when compared to that of classic dissection4. In addition, ulcers of the aorta can cause intractable chronic chest pain, which is an independent factor for disease progression and an indication for an aggressive initial approach3,6.
Therefore, this is a situation in which the treatment should be instituted as soon as the diagnosis is confirmed by imaging studies, because there is high risk of rupture and mortality.
Among the therapeutic options, percutaneous treatment with stent implantation via the femoral artery is preferred over traditional surgery, due to its higher safety and lower rates of complications, especially considering the high risk for surgery in most patients, due to their advanced age, and the associated comorbidities4-8. It is suggested, then, that the percutaneous approach should be the preferred approach in centers with experience in treating diseases of the aorta.
In the reported cases, we observed the usual extremes of age for the manifestation of the disease in patients of both genders presenting with an initial diagnosis of ischemic heart disease, which reinforced the need for constant clinical suspicion of acute aortic diseases.
In these cases, the initial approach, with blood pressure control and treatment of pain with opioid painkillers, was not effective for the resolution of the symptoms presented by the patients. So we opted for a percutaneous aortic stent implantation and achieved symptomatic resolution and maintenance of the clinical outcome for a 20-month follow-up period, in the first case, and a 30-day follow-up period, in the second case.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.