FUNDAMENTO: A hipertensão arterial está relacionada ao incremento da gordura corporal, a qual pode ser avaliada por meio de indicadores antropométricos. OBJETIVO: Determinar o poder preditivo de indicadores antropométricos e estabelecer seus pontos de corte como discriminadores de pressão arterial elevada. MÉTODOS: Estudo transversal realizado com uma amostra de 660 adolescentes de 14 a 19 anos sendo 51,9% moças. Foram considerados os seguintes indicadores antropométricos: índice de massa corporal (IMC), circunferência da cintura, razão cintura/estatura e índice de conicidade. A pressão arterial elevada foi caracterizada por valores acima do percentil 90 para pressão arterial sistólica e/ou pressão arterial diastólica. Para identificação dos preditores de pressão arterial elevada, foi adotada a análise das curvas Receiver Operating Characteristic (ROC), com intervalo de confiança de 95%. Posteriormente, identificaram-se os pontos de corte com suas respectivas sensibilidades e especificidades. RESULTADOS: As áreas sob as curvas ROC com os intervalos de confiança foram: rapazes - circunferência de cintura = 0,80 (0,72-0,89); IMC = 0,79 (0,68-0,89); razão cintura/estatura = 0,77 (0,66-0,88); índice de conicidade = 0,69 (0,56-0,81) e para as moças - circunferência de cintura = 0,96 (0,92-1,00); IMC = 0,95 (0,87-1,00); razão cintura/estatura = 0,93 (0,85-1,00); índice de conicidade = 0,74 (0,50-0,98). Os diversos pontos de corte dos indicadores antropométricos com melhores poderes preditivos e suas respectivas sensibilidades e especificidades foram identificados. CONCLUSÃO: Apesar de a razão cintura/estatura e de o IMC terem apresentado boas áreas sob a curva ROC, sugere-se a utilização da circunferência de cintura para a predição da pressão arterial elevada.
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IIUniversidade Federal da Bahia, Salvador, BA - Brasil
A hipertensão arterial sistêmica é considerada um potencial fator de risco cardiovascular para crianças, adolescentes e adultos, principalmente por estar associada à presença de lesões ateroscleróticas precoces1. Além disso, a pressão arterial elevada em populações pediátricas progride para hipertensão arterial em adultos, principalmente entre as crianças e adolescentes que apresentarem tendência a desenvolver excesso de peso durante a fase de crescimento2.
Evidências de que a hipertensão arterial está relacionada ao incremento da gordura corporal apresentam-se bem estabelecidas na literatura2,3. Todavia, existem divergências quanto a sua relação com a distribuição da gordura corporal3-5.
Para discriminar a quantidade de gordura corporal e sua distribuição, os indicadores antropométricos têm demonstrado eficiência, especialmente em estudos epidemiológicos com grandes amostras. Enquanto o índice de massa corporal (IMC) prediz a gordura geral, a circunferência da cintura (CC) e o índice de conicidade (Índice C) identificam a gordura localizada na região central do corpo. A razão cintura/estatura (RCEst) considera a proporção de gordura central pela altura do indivíduo.
Detectar a pressão arterial elevada em idades jovens consiste em uma ação importante para o controle e a prevenção da hipertensão arterial na idade adulta. A dificuldade em realizar esse acompanhamento reside no fato de que os adolescentes, de modo geral, desconhecem os valores de sua pressão arterial por não a mensurar rotineiramente6.
A pressão arterial elevada identificada indiretamente, por meio de indicadores antropométricos, pode ser uma estratégia eficiente para a detecção e o controle, principalmente porque essas medidas podem ser realizadas sem aparato técnico especializado. Essa estratégia possibilita a triagem de adolescentes com alterações na sua pressão arterial no próprio ambiente escolar e o encaminhamento a uma avaliação clínica mais criteriosa.
Desse modo, os objetivos deste estudo foram determinar o poder preditivo de indicadores antropométricos e estabelecer pontos de corte para discriminar a pressão arterial elevada em adolescentes.
Este estudo está vinculado a um levantamento epidemiológico de base escolar intitulado "Fatores de risco para aterosclerose em adolescentes", coordenado por membros do Centro de Desportos da Universidade Federal de Santa Catarina, em parceria com a Secretaria Municipal de Saúde de Três de Maio, Rio Grande do Sul. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina (Parecer nº 41/2006), e os dados foram coletados de junho a julho de 2006.
Três de Maio localiza-se na região noroeste do Estado do Rio Grande do Sul e pertence à microrregião de Santa Rosa. Possuía uma população estimada em 24.333 habitantes (IBGE, 2007)7. A população três-maiense é constituída, predominantemente, por descendentes das etnias alemã, italiana e polonesa, o que a caracteriza pela forte miscigenação entre os grupos. O município possui área territorial de 424,2 km², economia basicamente primária e Índice de Desenvolvimento Humano elevado (IDH = 0,83)8.
A população do estudo (N = 1.642) foi composta por todos os adolescentes com idades entre 14 a 19 anos (período da coleta), regularmente matriculados em todas as escolas (N = 7) da rede escolar de ensino público e privado da zona urbana do município de Três de Maio/RS que ofereciam Ensino Fundamental (oitavas séries), Ensino Médio e Cursos Técnicos. A amostra foi probabilística, estratificada, proporcional por sexo e
A equipe de coleta foi treinada e calibrada em estudo piloto. Todas as medidas antropométricas foram realizadas por duas vezes no período da manhã pela pesquisadora principal e anotadas por uma única apontadora, segundo padronização preestabelecida.
A cor da pele foi autorreferida pelo adolescente, segundo critério do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE, 2006)10. Neste estudo, optou-se por estabelecer duas categorias de análise: brancos e não brancos (pardos, negros e indígenas).
Os indivíduos foram pesados e medidos conforme procedimentos padronizados11, em que vestiam roupas leves e não utilizavam calçados. Utilizou-se uma balança Filizola® mecânica com estadiômetro acoplado, calibrada pelo Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial do Rio Grande do Sul (INMETRO-RS). Com base nessas medidas, determinou-se o índice de massa corporal [IMC = massa corporal (kg)/estatura2 (m)].
A circunferência de cintura (CC) foi mensurada com uma fita antropométrica em fibra de vidro (marca Mabis) no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca, sendo considerada a média das duas medidas.
A razão cintura-estatura (RCEst) foi determinada pela divisão da circunferência da cintura (cm) pela estatura (cm), e o índice de conicidade (índice C) foi determinado por meio das medidas de peso, estatura e circunferência de cintura utilizando-se a seguinte equação matemática12:
A pressão arterial foi verificada por método auscultatório, em que se utilizou um esfigmomanômetro de coluna de mercúrio (marca Sankey) com manguito adequado à circunferência do braço, após o estudante permanecer cinco minutos em repouso e sentado. A medida foi realizada no braço direito à altura do coração por um único profissional experiente (técnico em enfermagem).
A pressão arterial sistólica (PAS) foi determinada no aparecimento dos ruídos de Korotkoff (fase I), e a pressão arterial diastólica (PAD), no desaparecimento dos ruídos de Korotkoff (fase V). O protocolo previu que, se a primeira medida ultrapassasse o ponto de corte de normalidade (pré-hipertensão ou hipertensão), uma segunda medida (em dia e horário diferentes) seria realizada. Caso persistisse a alteração, uma terceira aferição seria obtida em outra ocasião. Nos casos em que foram realizadas duas ou três medidas de pressão arterial, utilizou-se a última medida, sendo considerada pré-hipertensão a PAS e/ou a PAD > percentil 90 e < 95 e hipertensão arterial sistêmica a PAS e/ou a PAD entre os percentis 95 e 99, segundo recomendação da
Para a caracterização das variáveis do estudo segundo o sexo, utilizou-se o teste t de
O poder preditivo dos indicadores antropométricos para níveis elevados de pressão arterial foram determinados por meio das curvas
Inicialmente foi identificada a área total sob a curva ROC entre os indicadores antropométricos (IMC, CC, RCEst e índice C) e a pressão arterial elevada. Quanto maior a área sob a curva ROC, maior o poder discriminatório dos indicadores antropométricos para a pressão arterial elevada dos adolescentes. O intervalo de confiança (IC) determina se a capacidade preditiva do indicador antropométrico não é devido ao acaso e o seu limite inferior não deve ser menor do que 0,5015. Para identificar a diferença das áreas sob as curvas ROC, utilizou-se o teste do qui-quadrado.
Para todas as análises realizadas neste estudo, considerou-se um intervalo de confiança (IC) de 95%.
Na sequência, foram identificados os pontos de corte para os indicadores antropométricos que obtiveram áreas significativas sob a curva ROC, com os respectivos valores de sensibilidade e especificidade. Consideraram-se critério para obtenção dos pontos de corte dos indicadores antropométricos como preditores de pressão arterial elevada os valores com sensibilidade e especificidade mais próximos entre si e não inferiores a 60%.
Os dados foram organizados na planilha de cálculo do Microsof Office Excel©, versão 2003, e analisados por meio do programa estatístico STATA, versão 7.0.
A amostra compôs-se de 660 adolescentes (317 rapazes e 343 moças), totalizando 2,8% de perdas (não participação nas duas etapas da coleta, falta às aulas nos dias da coleta ou transferência escolar) e 6% de recusas.
As características da amostra estão apresentadas na
As áreas sob a curva ROC do IMC, da CC, da RCEst e do índice C, como preditores de pressão arterial elevada em rapazes e moças, e os respectivos intervalos de confiança (IC 95%) podem ser observados na
Os valores dos pontos de corte dos indicadores antropométricos como preditores de pressão arterial elevada, e suas respectivas, sensibilidade e especificidade (mais adequado equilíbrio entre si), são apresentados na
O presente estudo teve como objetivo identificar o poder preditivo e propor pontos de corte de indicadores antropométricos para a predição de pressão arterial elevada com foco de utilização no ambiente escolar. Nessa perspectiva, surge uma proposta de triagem dos casos de adolescentes com possíveis alterações crônicas em sua pressão arterial, além de possibilitar a discussão de um tema gerador em saúde a ser trabalhado no contexto pedagógico. Os dados fornecidos por esta pesquisa em nenhum momento têm a intenção de excluir o diagnóstico médico, apenas proporcionam uma estratégia mais abrangente a ser utilizada pelas escolas em uma parceira entre educação e saúde, o que atualmente constitui uma meta a ser alcançada no âmbito dos Ministérios da Educação e da Saúde por meio do Programa Saúde na Escola16.
Apesar da recomendação de mensuração da pressão arterial a partir dos três anos em todas as consultas clínicas17, estudo realizado no Brasil6 aponta uma baixa frequência de medida da pressão arterial em crianças e adolescentes, o que demonstra que esse procedimento ainda não foi incorporado à prática clínica.
Embora exista associação entre sobrepeso/obesidade e a pressão arterial elevada, poucos estudos têm identificado pontos de corte de indicadores antropométricos que visem à detecção da pré-hipertensão/hipertensão arterial18. A maioria das investigações tem buscado identificar o poder preditivo desses indicadores para o agrupamento de fatores de risco cardiovasculares19-21. Todavia, a hipertensão é apontada como um dos principais fatores de risco cardiovasculares, o que denota a necessidade de um olhar diferenciado.
Uma possível limitação desse estudo foi a faixa etária restrita, que não incluiu crianças e adolescentes abaixo de 13 anos, o que impossibilita a triagem da pressão arterial elevada em estudantes nessas idades.
Em concordância a este estudo, outros autores3 apontaram que o comportamento da pressão arterial elevada pode ser diferente entre os sexos. Assim, optou-se por identificar o poder preditivo dos indicadores antropométricos separadamente.
A prevalência de pressão arterial elevada foi inferior à encontrada em outros estudos3,18. Contudo, diferenças metodológicas, número de medidas realizadas e os diferentes critérios de referência são as principais causas da grande variabilidade nas prevalências de pressão arterial elevada entre as investigações. No presente estudo, optou-se por maior rigorosidade ao diagnosticar a pressão arterial elevada, considerando que na realização de três medidas, em dias e horários diferentes, há tendência de diminuir a frequência da pré-hipertensão/hipertensão arterial. Nessa amostra, observou-se uma redução de 67,7% na prevalência da pressão arterial elevada da primeira para a terceira medida da pressão arterial.
Dentre os indicadores antropométricos, o IMC e a CC tem sido amplamente utilizados na detecção de fatores de risco cardiovasculares19-21. Atualmente, alguns estudos22,23, principalmente em populações asiáticas, têm utilizado a RCEst para predizer a gordura central e os fatores de risco associados. Já o índice C tem sido mais utilizado em pesquisas com populações adultas24-26.
Todos os indicadores antropométricos (IMC, CC, RCEst, índice C) foram bons preditores para a pressão arterial elevada. Todavia, o índice C apresentou menor poder discriminatório que os demais. Publicações sobre a predição de pressão arterial elevada por meio do índice C não foram localizadas, o que dificulta a comparação dos resultados encontrados no presente estudo. Em Taguatinga, Brasília (DF)27 buscou-se discriminar a resistência à insulina em população pediátrica e o índice C apresentou área sob a curva ROC semelhante à encontrada neste estudo, porém o ponto de corte foi superior (índice C = 1,23; sensibilidade = 63,64 e especificidade = 63,27).
A CC, o IMC e a RCEst foram os melhores preditores de pressão arterial elevada, tanto no sexo masculino quanto no feminino. Ao comparar as áreas sob a curva ROC desses três indicadores, não foram observadas diferenças em ambos os sexos, o que pode sugerir que esses três indicadores antropométricos podem ser utilizados para predizer a pressão arterial elevada em adolescentes.
As evidências quanto à relação da distribuição da gordura corporal com os fatores de risco cardiovascular em crianças e adolescentes não são conclusivas. Enquanto na Grécia uma pesquisa concluiu que a RCEst e a CC estão mais associadas a fatores de risco cardiovasculares que o IMC23, outros estudos demonstraram que a CC e o IMC podem ser excelentes indicadores de agrupamento de fatores de risco cardiovasculares20,21 e que, quando utilizados em conjunto, podem identificar a variância da pressão arterial, especialmente a sistólica28. Outros autores4 concluíram, ainda, que o padrão de distribuição da gordura corporal, identificada pela CC, pode ser um melhor indicador para o controle da pressão arterial em populações pediátricas.
Na China22, foi testada a hipótese de que o uso da RCEst para crianças e adolescentes poderia ser uma medida de gordura central independente da idade, todavia, isso só foi confirmado para os adolescentes com idade de 14 anos ou mais. No Irã, foram identificados pontos de corte da RCEst para a detecção da pressão arterial elevada entre adolescentes, e os valores encontrados foram 0,40 para os rapazes e 0,42 para as moças18. Esses pontos de corte foram inferiores aos encontrados no presente estudo (rapazes = 0,43 e moças = 0,48).
Entre as pesquisas encontradas, os principais propósitos dos pontos de corte de IMC foram diagnosticar o estado de peso e predizer fatores de risco cardiovasculares ou seu agrupamento20,29,30. No Irã18, em estudo realizado para discriminar a pressão arterial elevada, foi encontrado, para os rapazes, o mesmo ponto de corte do presente trabalho (IMC = 21,9 kg/m²) e, para as moças, ponto de corte inferior (IMC = 19,1 kg/m²). Na China19, a média do IMC (considerando a faixa etária de 14 a 19 anos) para predição de fatores de risco cardiovasculares em rapazes adolescentes também foi similar ao ponto de corte deste estudo, porém foi inferior para as moças (IMC = 21,55 kg/m²).
O estudo de Bogalusa (EUA)31 identificou pontos de corte de IMC para predizer o agrupamento de fatores de risco cardiovasculares, conforme a idade, o sexo e a cor da pele. A partir da consideração da média dos pontos de corte do IMC para as idades de 14 a 18 anos e de cor da pele branca, o IMC encontrado no estudo americano foi superior ao deste estudo para o sexo masculino (IMC = 22,08 kg/m²) e inferior para o feminino (IMC = 22,14 kg/m²).
As médias dos pontos de corte de IMC (14-18 anos) para diagnosticar excesso de peso, segundo dois critérios diferentes29,30 foram superiores às encontradas no presente estudo, principalmente para os rapazes. Isso pode sugerir que, em nossa amostra, menores índices de massa corporal podem estar relacionados à pressão arterial elevada em adolescentes.
Com relação à CC, o ponto de corte identificado para a predição de pressão arterial elevada nas moças foi superior ao dos rapazes. Além disso, os valores de sensibilidade e especificidade desses pontos de corte também foram maiores entre as moças, o que pode indicar que o poder preditivo da CC para a pressão arterial elevada é maior entre o sexo feminino. Nossos resultados são contrários aos achados de outros estudos18-20 em que os pontos de corte de CC para os meninos foram superiores aos pontos de corte definidos para as meninas.
Em estudo realizado no Irã18 e no estudo de Bogalusa (EUA)20, os pontos de corte para predição de fatores de risco cardiovascular para o sexo feminino foram inferiores ao deste estudo (CC = 82,4 cm), que apresentou valor próximo ao percentil 95 da CC de adolescentes canadenses31 e australianos32 e apresentou valor inferior ao percentil 75 de adolescentes americanos33.
O ponto de corte da CC nos rapazes foi muito próximo ao percentil 50 em amostra de adolescentes americanos33 e ao percentil 75 em adolescentes australianos32. O estudo realizado no Irã18 encontrou ponto de corte de 76,5 cm para pressão arterial elevada, e o estudo de Bogalusa (EUA)20 detectou ponto de corte de CC de 78,4 cm para os rapazes, a partir da média dos valores de CC na faixa etária de 14 a 18 anos.
Apesar das excelentes áreas sob a curva ROC da RCEst, do IMC e da CC, bem como da forte relação do IMC e da CC com a pressão arterial em populações pediátricas, recomenda-se a utilização da medida de CC nos pontos de corte de 74,5 cm para rapazes e 82,4 cm para moças, a fim de detectar a pressão arterial elevada em adolescentes com características similares à amostra deste estudo. A indicação da CC permite que essa medida seja realizada nas escolas, como método de triagem dos adolescentes com pressão arterial elevada, visto que muitas instituições de ensino não dispõem de balança e estadiômetro. A simples utilização de uma fita métrica pode ser muito eficiente na detecção desse fator de risco cardiovascular. O profissional de saúde, que normalmente realiza avaliações antropométricas e físicas, poderá lançar mão de mais um recurso de interpretação das medidas e, assim, encaminhar os casos específicos para avaliação clínica. Desse modo pode-se, efetivamente, atingir uma das estratégias de prevenção da hipertensão arterial sistêmica, que é o controle da pressão arterial desde a infância.
Todavia, sugere-se cautela na utilização do ponto de corte de CC encontrado para as moças, pois a pressão arterial elevada apresentou baixa prevalência entre o sexo feminino, o que pode ter superestimado o resultado.
Fica evidente a necessidade de outros estudos que identifiquem pontos de corte de indicadores antropométricos visando à detecção de pressão arterial elevada e de outros fatores de risco cardiovascular em crianças e adolescentes brasileiros, de diferentes etnias e faixas etárias.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte da tese de Doutorado de Carmem Cristina Beck pela Universidade Federal de Santa Catarina.
Correspondência: Carmem Cristina Beck Rua Sebastião Laurentino da Silva, 126 apto. 813 - Córrego Grande 88037-400 - Florianópolis, SC - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 20/02/10; revisado recebido em 06/05/10; aceito em 29/06/10.
FUNDAMENTO: La hipertensión arterial está relacionada al incremento de la grasa corporal, a la que se puede evaluar por medio de indicadores antropométricos. OBJETIVO: Determinar el poder predictivo de indicadores antropométricos y establecer sus puntos de corte como discriminadores de presión arterial elevada. MÉTODOS: Estudio transversal realizado con una muestra de 660 adolescentes de 14 a 19 años siendo 51,9% jóvenes del sexo femenino. Se tuvieron en cuenta los siguientes indicadores antropométricos: índice de masa corporal (IMC), circunferencia de la cintura, razón cintura/estatura e índice de conicidad. La presión arterial elevada se caracterizó por valores superiores a un percentil 90 para presión arterial sistólica y/o presión arterial diastólica. Para identificación de los predictores de presión arterial elevada, se adoptó el análisis de las curvas Receiver Operating Characteristic (ROC), con intervalo de confianza del 95%. Posteriormente, se identificaron los puntos de corte con sus respectivas sensibilidades y especificidades. RESULTADOS: Las áreas bajo las curvas ROC con los intervalos de confianza fueron: Jóvenes del sexo masculino - circunferencia de cintura = 0,80 (0,72 - 0,89); IMC = 0,79 (0,68 - 0,89); razón cintura/estatura = 0,77 (0,66 - 0,88); índice de conicidad = 0,69 (0,56 - 0,81) y para las jóvenes del sexo femenino - circunferencia de la cintura = 0,96 (0,92 - 1,00); IMC = 0,95 (0,87 - 1,00); razón cintura/estatura = 0,93 (0,85 - 1,00); índice de conicidad = 0,74 (0,50 - 0,98). Se identificaron los diversos puntos de corte de los indicadores antropométricos con mejores poderes predictivos y sus respectivas sensibilidades y especificidades. CONCLUSIÓN: A pesar de la razón cintura/estatura y del IMC haber presentado buenas áreas bajo la curva ROC, se sugiere la utilización de la circunferencia de la cintura para la predicción de la presión arterial elevada.
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Correspondencia
La hipertensión arterial sistémica es considerada como un potencial factor de riesgo cardiovascular para niños, adolescentes y adultos, principalmente por estar asociada a la presencia de lesiones ateroscleróticas precoces1. Además de eso, la presión arterial elevada en poblaciones pediátricas progresa para la hipertensión arterial en adultos, principalmente entre los niños y adolescentes que presentar tendencia a desarrollar exceso de peso durante la fase de crecimiento2.
Evidencias de que la hipertensión arterial está relacionada al incremento de la grasa corporal se presentan bien establecidas en la literatura2,3. Hay todavía divergencias en cuanto a su relación con la distribución de la grasa corporal3-5.
Para discriminar la cantidad de grasa corporal y su distribución, los indicadores antropométricos han demostrado eficiencia, especialmente en estudios epidemiológicos con grandes muestras. Mientras que el índice de masa corporal (IMC) predice la grasa general, la circunferencia de la cintura (CC) y el índice de conicidad (Índice C) identifican la grasa localizada en la región central del cuerpo. La razón cintura/estatura (RCEst) considera la proporción de grasa central por la altura del individuo.
Detectar la presión arterial elevada en edades jóvenes consiste en una acción importante para el control y la prevención de la hipertensión arterial en la edad adulta. La dificultad en llevar a cabo ese seguimiento reside en el hecho de que los adolescentes, de modo general, desconocen los valores de su presión arterial por no cuantificarla rutinariamente6.
La presión arterial elevada identificada indirectamente, por medio de indicadores antropométricos, puede ser una estrategia eficiente para la detección y el control, principalmente porque estas mediciones se pueden llevar a cabo sin aparato técnico especializado. Esta estrategia posibilita el triaje de adolescentes con alteraciones en su presión arterial en el propio ambiente escolar y la remisión a una evaluación clínica más criteriosa.
De ese modo, los objetivos de este estudio fueron determinar el poder predictivo de indicadores antropométricos y establecer puntos de corte para discriminar la presión arterial elevada en adolescentes.
Este estudio está vinculado a un levantamiento epidemiológico de base escolar intitulado "Factores de riesgo para aterosclerosis en adolescentes", coordinado por miembros del Centro de Deportes de la Universidad Federal de Santa Catarina, en asociación con la Secretaría Municipal de Salud de Três de Maio, Rio Grande do Sul. El proyecto fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación con Seres Humanos de la Universidad Federal de Santa Catarina (Dictamen nº 41/2006), y los datos se recolectaron de junio a julio de 2006.
Três de Maio está ubicada en la región noroeste del Estado del Rio Grande do Sul y pertenece a la microrregión de Santa Rosa. Tenía una población estimada en 24.333 habitantes (IBGE, 2007)7. La población de esta región es conformada, predominantemente, por descendientes de las etnias alemana, italiana y polonesa, lo que la caracteriza por el fuerte mestizaje entre los grupos. El municipio tiene área territorial de 424,2 km2, economía básicamente primaria e Índice de Desarrollo Humano elevado (IDH = 0,83)8.
La población del estudio (N = 1.642) fue compuesta por todos los adolescentes con edades entre 14 y 19 años (período de la recolección), regularmente matriculados en todas las escuelas (N = 7) del sistema escolar de enseñanza pública y privada de la zona urbana del municipio de Três de Maio/RS que ofrecían la Enseñanza Fundamental (octavas series), la Enseñanza Medio y Cursos Técnicos. La muestra fue probabilística, estratificada, proporcional por sexo y
El equipo de a recolección se entrenó y calibró en estudio piloto. Todas las mediciones antropométricas de llevaron a cabo por dos veces en el período de la mañana por la investigadora principal y anotadas por una única apuntadora, según estandarización preestablecida.
El color de la piel fue auto referida por el adolescente, según el criterio del Instituto Brasileño de Geografía y Estadística (IBGE, 2006)10. En este estudio, se optó por establecer dos categorías de análisis: blancos y no blancos (pardos, negros e indígenas).
Los individuos se pesaron y midieron de conformidad a los procedimientos estandarizados11, en que llevan ropas ligeras y no utilizaban calzados. Se utilizó una balanza Filizola® mecánica con estadiómetro acoplado, calibrada por el Instituto Nacional de Metrología, Normalización y Calidad Industrial del Rio Grande do Sul (INMETRO-RS). Fundamentado en esas mediciones, se determinó el índice de masa corporal [IMC = masa corporal (kg) / estatura2 (m)].
La circunferencia de la cintura (CC) se midió con una cinta antropométrica en fibra de vidrio (marca Mabis) en el punto medio entre la última costilla y la cresta ilíaca, teniendo en cuenta el promedio de las dos mediciones.
La razón cintura-estatura (RCEst) se determinó por la división de la circunferencia de la cintura (cm) por la estatura (cm), y el índice de conicidad (índice C) se determinó por medio de las mediciones de peso, estatura y circunferencia de la cintura, con la utilización de la siguiente ecuación matemática12:
La presión arterial se verificó mediante el método auscultatorio, en que se utilizó un esfigmomanómetro de columna de mercurio (marca Sankey) con manguito adecuado a la circunferencia del brazo, después que el estudiante permaneciera cinco minutos en reposo y sentado. La medición se llevó a cabo en el brazo derecho a la altura del corazón por un único profesional experimentado (técnico en enfermería).
La presión arterial sistólica (PAS) se determinó en la aparición de los ruidos de Korotkoff (fase I), y la presión arterial diastólica (PAD), en la desaparición de los ruidos de Korotkoff (fase V). El protocolo previó que, si la primera medición ultrapasara el punto de corte de normalidad (pre hipertensión o hipertensión), una segunda medición (en día y horario diferente) se llevaría a cabo. Caso persista la alteración, una tercera toma se obtendría en otra ocasión. En los casos en que se realizaron dos o tres mediciones de presión arterial, se utilizó la última medición, y se consideró como pre hipertensión la PAS y/o la PAD > percentil 90 y < 95 e hipertensión arterial sistémica la PAS y/o la PAD entre los percentiles 95 y 99, según recomendación de la
Para la caracterización de las variables del estudio según el sexo, se utilizó la prueba t de
El poder predictivo de los indicadores antropométricos para niveles elevados de presión arterial se determinaron por medio de las curvas
Inicialmente se identificó el área total bajo la curva ROC entre los indicadores antropométricos (IMC, CC, RCEst e índice C) y la presión arterial elevada. Cuanto más grande el área bajo la curva ROC, más grande el poder discriminatorio de los indicadores antropométricos para la presión arterial elevada de los adolescentes. El intervalo de confianza (IC) determina si la capacidad predictiva del indicador antropométrico no es debido al acaso y su límite inferior no debe ser menor que 0,5015. Para identificar la distinción de las áreas bajo las curvas ROC, se utilizó la prueba del chi-cuadrado.
Para todos los análisis realizados en este estudio, se tuvo en cuenta un intervalo de confianza (IC) del 95%.
En la secuencia, se identificó los puntos de corte para los indicadores antropométricos que obtuvieron áreas significativas bajo la curva ROC, con los respectivos valores de sensibilidad y la especificidad. Se tuvieron en cuenta el criterio para la obtención de los puntos de corte de los indicadores antropométricos como predictores de presión arterial elevada los valores con sensibilidad y especificidad más cercanas entre sí y no inferiores al 60%.
Los datos se organizaron en la hoja de cálculo de Microsof Office Excel©, versión 2003, y analizados por medio del programa estadístico STATA, versión 7.0.
La muestra estaba conformada por 660 adolescentes (317 jóvenes del sexo masculino y 343 del sexo femenino), totalizando un 2,8% de pérdidas (sin participación en las dos etapas de la recolección, falta a las clases en los días de la recolección o transferencia escolar) y el 6% de rechazas.
Las características de la muestra están presentadas en la
Las áreas bajo la curva ROC del IMC, de la CC, de la RCEst y del índice C, como predictores de presión arterial elevada en jóvenes de ambos sexos, y los respectivos intervalos de confianza (IC 95%) se pueden observar en la
Los valores de los puntos de corte de los indicadores antropométricos como predictores de presión arterial elevada, y sus respectivas, sensibilidad y especificidad (más adecuado equilibrio entre sí), están detallados en la
El presente estudio tuvo por objeto identificar el poder predictivo y proponer puntos de corte de indicadores antropométricos para la predicción de presión arterial elevada con enfoque de utilización en el ambiente escolar. Bajo esta perspectiva, surge una propuesta de triaje de los casos de adolescentes con posibles alteraciones crónicas en su presión arterial, además de posibilitar la discusión de un tema generador en salud a trabajar en el contexto pedagógico. Los datos suministrados por esta investigación en ningún momento tiene el intento de excluir el diagnóstico médico, solamente proporcionan una estrategia más abarcadora que las escuelas pueden utilizar en una asociación entre educación y salud, lo que actualmente constituye una meta que alcanzar en el ámbito de los Ministerios de la Educación y de la Salud por medio del Programa Salud en la Escuela16.
A pesar de la recomendación de medición de la presión arterial a partir de los tres años en todas las consultas clínicas17, estudio llevado a cabo en el Brasil6 señala una baja frecuencia de medición de la presión arterial en niños y adolescentes, lo que evidencia que este procedimiento aún no fue incorporado a la práctica clínica.
Aunque existe asociación entre sobrepeso/obesidad y la presión arterial elevada, pocos estudios vienen identificando puntos de corte de indicadores antropométricos que buscan la detección de la pre hipertensión/hipertensión arterial18. La mayoría de las investigaciones vienen buscando identificar el poder predictivo de esos indicadores para la agrupación de factores de riesgo cardiovasculares19-21. Todavía, la hipertensión es señalada como uno de los principales factores de riesgo cardiovasculares, lo que denota la necesidad de una mirada diferenciada.
Una posible limitación de este estudio fue el grupo de edad restricto, que no incluyó a niños y adolescentes abajo de 13 años, lo que imposibilita el triaje de la presión arterial elevada en estudiantes en esas edades.
En concordancia a este estudio, otros autores3 señalan que el comportamiento de la presión arterial elevada puede ser diferente entre los sexos. Así, se optó por identificar el poder predictivo de los indicadores antropométricos separadamente.
La prevalencia de presión arterial elevada fue inferior a la encontrada en otros estudios3,18. Sin embargo, diferencias metodológicas, número de mediciones realizadas y los distintos criterios de referencia son las principales causas de la gran variabilidad en las prevalencias de presión arterial elevada entre las investigaciones. En el presente estudio, se optó por mayor rigurosidad al diagnosticar la presión arterial elevada, al tener en cuenta que en la realización de tres mediciones, en días y horarios distintos, hay tendencia de disminuir la frecuencia de la pre hipertensión/hipertensión arterial. En esa muestra, se observó una reducción de un 67,7% en la prevalencia de la presión arterial elevada de la primera para la tercera medición de la presión arterial.
Entre los indicadores antropométricos, el IMC y la CC viene siendo ampliamente utilizado en la detección de factores de riesgo cardiovasculares19-21. Actualmente, algunos estudios22,23, principalmente en poblaciones asiáticas, han estado utilizando la RCEst para predecir la grasa central y los factores de riesgo asociados. Ya el índice C se viene utilizando más en investigaciones con poblaciones adultas24-26.
Todos los indicadores antropométricos (IMC, CC, RCEst, índice C) fueron buenos predictores para la presión arterial elevada. Todavía, el índice C presentó menor poder discriminatorio que los demás. Publicaciones sobre la predicción de presión arterial elevada por medio del índice C no fueron localizadas, lo que dificulta la comparación de los resultados encontrados en el presente estudio. En Taguatinga, Brasília (DF)27 se buscó discriminar la resistencia a la insulina en población pediátrica y el índice C presentó área bajo la curva ROC semejante a la encontrada en este estudio, pero lo punto de corte fue superior (índice C = 1,23; sensibilidad = 63,64 y especificidad = 63,27).
La CC, el IMC y la RCEst fueron los mejores predictores de presión arterial elevada, tanto en el sexo masculino como en el femenino. Al comparar las áreas bajo la curva ROC de esos tres indicadores, no se observaron diferencias en ambos sexos, lo que puede sugerir que esos tres indicadores antropométricos pueden ser utilizados para predecir la presión arterial elevada en adolescentes.
Las evidencias en cuanto a la relación de la distribución de la grasa corporal con los factores de riesgo cardiovascular en niños y adolescentes no son conclusivas. Mientras que en Grecia una investigación concluyó que la RCEst y la CC están más asociadas a factores de riesgo cardiovasculares que el IMC23, otros estudios demostraron que la CC y el IMC pueden ser excelentes indicadores de agrupamiento de factores de riesgo cardiovasculares20,21 y que, cuando utilizados en conjunto, pueden identificar la varianza de la presión arterial, especialmente la sistólica28. Otros autores4 concluyeron, todavía, que el estándar de distribución de la grasa corporal, identificada por la CC, puede ser un mejor indicador para el control de la presión arterial en poblaciones pediátricas.
En China22, se probó la hipótesis de que la utilización de la RCEst para niños y adolescentes podría ser una medición de grasa central independiente de la edad, todavía, esto solo se confirmó para los adolescentes con edad de 14 años o más. En Irã, se identificaron puntos de corte de la RCEst para la detección de la presión arterial elevada entre adolescentes, y los valores encontrados fueron 0,40 para los jóvenes del sexo masculino y 0,42 para las del sexo femenino18. Estos puntos de corte fueron inferiores a los encontrados en el presente estudio (masculino = 0,43 y femenino = 0,48).
Entre las investigaciones encontradas, los principales propósitos de los puntos de corte de IMC fueron diagnosticar el estado de peso y predecir factores de riesgo cardiovasculares o su agrupación20,29,30. En Iran18, en estudio llevado a cabo para discriminar la presión arterial elevada, se encontró, para los jóvenes del sexo femenino, el mismo punto de corte del presente trabajo (IMC = 21,9 kg/m2) y, para las del sexo femenino, punto de corte inferior (IMC = 19,1 kg/m2). En China19, la media del IMC (considerando el grupo de edad de 14 a 19 años) para la predicción de factores de riesgo cardiovasculares en jóvenes adolescentes del sexo masculino también fue similar al punto de corte de este estudio, sin embargo fue inferior para las jóvenes del sexo femenino (IMC = 21,55 kg/m2).
El estudio de Bogalusa (EE.UU. )31 identificó puntos de corte de IMC para predecir la agrupación de factores de riesgo cardiovasculares, conforme la edad, el sexo y el color de la piel. A partir de la consideración del promedio de los puntos de corte del IMC para las edades de 14 a 18 años y de color de la piel blanca, el IMC encontrado en el estudio americano fue superior al de este estudio para el sexo masculino (IMC = 22,08 kg/m2) y inferior para el femenino (IMC = 22,14 kg/m2).
Los promedios de los puntos de corte de IMC (14-18 años) para diagnosticar exceso de peso, según dos criterios distintos29,30 fueron superiores a las encontradas en el presente estudio, principalmente para los del sexo masculino. Esto puede sugerir que, en nuestra muestra, menores índices de masa corporal pueden estar relacionados a la presión arterial elevada en adolescentes.
Con respecto a la CC, el punto de corte identificado para la predicción de presión arterial elevada en las jóvenes del sexo femenino fue superior a los jóvenes del sexo masculino. Además de esto, los valores de sensibilidad y especificidad de estos puntos de corte también fueron mayores entre las jóvenes del sexo femenino, lo que puede indicar que el poder predictivo de la CC para la presión arterial elevada es mayor entre el sexo femenino. Nuestros resultados son contrarios a los hallazgos de otros estudios18-20 en que los puntos de corte de CC para los niños fueron superiores a los puntos de corte definidos para las niñas.
En estudio llevado a cabo en Iran18 y en el estudio de Bogalusa (EUA)20, los puntos de corte para la predicción de factores de riesgo cardiovascular para el sexo femenino fueron inferiores al de este estudio (CC = 82,4 cm), que presentó valor cercano al percentil 95 de la CC de adolescentes canadienses31 y australianos32 y presentó valor inferior al percentil 75 de adolescentes estadounidenses33.
El punto de corte de la CC en los jóvenes del sexo masculino fue muy cercano al percentil 50 en muestra de adolescentes estadounidenses33 y al percentil 75 en adolescentes australianos32. El estudio llevado a cabo en Iran18 encontró punto de corte de 76,5 cm para presión arterial elevada, y el estudio de Bogalusa (EUA)20 detectó punto de corte de CC de 78,4 cm para los jóvenes, a partir del promedio de los valores de CC en el grupo de edad de 14 a 18 años.
A pesar de las excelentes áreas bajo la curva ROC de la RCEst, del IMC y de la CC, así como de la fuerte relación del IMC y de la CC con la presión arterial en poblaciones pediátricas, se recomienda la utilización de la medición de CC en los puntos de corte de 74,5 cm para jóvenes del sexo masculino y 82,4 cm para las del sexo femenino, a fin de detectar la presión arterial elevada en adolescentes con características similares a la muestra de este estudio. La indicación de la CC permite que esta medición se lleve a cabo en las escuelas, como método de triaje de los adolescentes con presión arterial elevada, visto que muchas instituciones de enseñanza no disponen de balanza y estadiómetro. La sencilla utilización de una cinta métrica puede ser muy eficiente en la detección de ese factor de riesgo cardiovascular. El profesional de salud, que normalmente realiza evaluaciones antropométricas y físicas, podrá lanzar mano de más un recurso de interpretación de las medidas y, así, remitir los casos específicos para evaluación clínica. De ese modo se puede, efectivamente, alcanzar una de las estrategias de prevención de la hipertensión arterial sistémica, que es el control de la presión arterial desde la niñez.
Sin embargo, se sugiere cautela en la utilización del punto de corte de CC encontrado para las jóvenes del sexo femenino, ya que la presión arterial elevada presentó baja prevalencia entre el sexo femenino, lo que puede haber sobreestimado el resultado.
Queda evidente la necesidad de otros estudios que identifiquen puntos de corte de indicadores antropométricos que busquen la detección de presión arterial elevada y de otros factores de riesgo cardiovascular en niños y adolescentes brasileños, de diferentes etnias y grupos de edad.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuve fuentes de financiación externas.
Este artículo forma parte da tesis de Doctorado de Carmem Cristina Beck, por la Universidad Federal de Santa Catarina.
BACKGROUND: Hypertension is related to increased body fat, which can be evaluated by anthropometric indicators. OBJECTIVE: To determine the predictive power of anthropometric indicators and establish their cutoff points as discriminators of high blood pressure. METHODS: Cross-sectional study with a sample of 660 adolescents aged 14 to 19 including 51.9% girls. We considered the following anthropometric indicators: body mass index (BMI), waist circumference, waist-to-height ratio and conicity index. High blood pressure was characterized by values above the 90th percentile for systolic and/or diastolic blood pressure. To identify predictors of high blood pressure, we adopted the analysis of receiver operating characteristic curves (ROC) with a confidence interval of 95%. Subsequently, we identified the cutoff points with their relevant sensitivities and specificities. RESULTS: The areas under the ROC curves with confidence intervals were: boys - waist circumference = 0.80 (0.72 to 0.89); BMI = 0.79 (0.68 to 0.89), waist-to-height ratio = 0.77 (0.66 to 0.88); conicity index = 0.69 (0.56 to 0.81) and for girls - waist circumference = 0.96 (0.92 to 1.00); BMI 0.95 (0.87 to 1.00), waist-to-height ratio = 0.93 (0.85 to 1.00); conicity index = 0.74 (0.50 to 0.98). The different cutoff points of anthropometric indicators with better predictive power and their relevant sensitivities and specificities were identified. CONCLUSION: Although the waist-to-height ratio and BMI have shown good areas under the ROC curve, we suggest the use of waist circumference to predict high blood pressure.
IUniversidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC
IIUniversidade Federal da Bahia, Salvador, BA - Brazil
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Hypertension is considered a potential cardiovascular risk factor for children, adolescents and adults, mainly because it is associated with the presence of early atherosclerotic lesions1. Furthermore, high blood pressure in pediatric populations progresses to hypertension in adults, especially among children and adolescents with a tendency to develop excess weight during the growth phase2.
Evidence that hypertension is related to increases in body fat is well established in literature2,3. However, there are controversial opinions on their relationship with the distribution of body fat3-5.
To discriminate the amount of body fat and its distribution, anthropometric indicators have proven to be effective, especially in epidemiological studies with larger samples. While the body mass index (BMI) predicts the overall fat, waist circumference (WC) and the conicity index (C Index) identify the fat located in the central region of the body. The waist-to-height ratio (WHtR) considers the proportion of central fat by the individual's height.
Detecting high blood pressure at young ages is an important action for the control and prevention of hypertension in adulthood. The difficulty in performing this monitoring lies in the fact that adolescents, in general, do not know the values of their blood pressure for not measuring it routinely6.
High blood pressure indirectly identified through anthropometric indicators may be an efficient strategy for the detection and control, mainly because these measures can be implemented without specialized technical apparatus. This strategy allows screening adolescents with blood pressure abnormalities in their school environment and referral to a more thorough clinical evaluation.
Thus, the purpose of this study was to determine the predictive power of anthropometric indicators and establish cutoff points for discriminating high blood pressure in adolescents.
This study is linked to a school-based epidemiological survey entitled "Risk factors for atherosclerosis in adolescents" coordinated by members of the Sports Centre of the
Três de Maio is located in the northwestern area of the state of Rio Grande do Sul and belongs to the microregion of Santa Rosa. It had a population of around 24,333 inhabitants (IBGE, 2007)7. The population of Três de Maio consists predominantly of German, Italian and Polish descendants, which characterizes a strong mixing between the groups. The city has a land area of 424.2 km², basically primary economy and high Human Development Index (HDI = 0.83)8.
The study population (N = 1642) comprised all adolescents aged 14-19 years (collection period), regularly enrolled in all state and private schools (N = 7) in the urban area of the city of Três de Maio/RS offering Elementary/Middle Education (grade eight), High School and Vocational Courses. The sample was probabilistic, stratified, proportional by sex and economic level proxy, with the following parameters: confidence interval 95% and tolerable sampling error of 3.5 percentage points; 40% prevalence of sedentary lifestyle9 (by offering greater variability and therefore requiring a larger sample size); and increase of 40% for losses and refusals. Further, for each school, two lists were prepared according to sex, with young people aged 14-19, ordered alphabetically. The selection was developed systematically. We excluded pregnant adolescents.
The collection team was trained and calibrated in a pilot study. All anthropometric measurements were performed twice in the morning by the main researcher and recorded by a single recorder, according to a predetermined standardization.
The skin color was self-reported by adolescents, according to the criteria of the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE, 2006)10. In this study, we chose to establish two categories of analysis: whites and nonwhites (browns, blacks and Indians).
The individuals were weighed and measured according to standardized procedures11, wearing light clothing and not wearing footwear. We used a mechanical Filizola® branded scale with coupled stadiometer, calibrated by the National Institute of Metrology, Standardization and Industrial Quality of Rio Grande do Sul (INMETRO-RS). Based on these measures, we determined the body mass index [BMI = weight (kg) / height2 (m)].
Waist circumference (WC) was measured with an anthropometric fiberglass tape (Mabis) at the midpoint between the last rib and the iliac crest, and we considered the average of both measures.
The waist-to-height ratio (WHtR) was determined by dividing waist circumference (cm) by height (cm), and the conicity index (C index) was determined by measuring weight, height and waist circumference using the following mathematical equation12:
Blood pressure was checked by auscultation, which used a mercury sphygmomanometer (Sankey) with appropriate cuff for the arm circumference, after the student remained five minutes at rest and sitting. The measurement was performed on the right arm at heart level by a single experienced professional (nursing assistant).
Systolic blood pressure (SBP) was determined at the onset of Korotkoff sounds (phase I), and diastolic blood pressure (DBP), at the disappearance of Korotkoff sounds (phase V). The protocol provided that if the first measure exceeded the cutoff point of normality (pre-hypertension or hypertension), a second measure (on another day and time) would be held. If the abnormality persisted, a third measurement would be obtained at a later time. Where two or three blood pressure measurements were taken, the last measurement was used, considering pre-hypertension SBP and/or DBP > percentile 90 and < 95 and hypertension SBP and/or DBP between the percentiles 95 and 99, as recommended by the 1st Brazilian Guideline for the Prevention of Atherosclerosis in Children and Adolescents13. This study considered with high blood pressure adolescents who had prehypertension or hypertension.
For the characterization of the study variables by gender, we used the Student t test to compare mean values of continuous variables and chi-square test for categorical variables.
The predictive power of anthropometric indicators for high blood pressure were determined by Receiver Operating Characteristic curves (ROC), commonly used for the determination of cutoff points in diagnostic or screening tests14.
Initially, we identified the total area under the ROC curve between anthropometric indicators (BMI, WC, WHtR and C index) and high blood pressure. The larger the area under the ROC curve, the greater the discriminating power of anthropometric indicators for high blood pressure in adolescents. The confidence interval (CI) determines whether the predictive ability of anthropometric indicators is due to chance and its lower limit should not be less than 0.5015. To identify the difference of the areas under the ROC curves, we used the Chi-square test.
For all analyses performed in this study, a confidence interval (CI) of 95% was considered.
Subsequently, we identified the cutoff points for anthropometric indicators that had significant areas under the ROC curve, with their sensitivity and specificity values. Values with sensitivity and specificity closer to each other and not less than 60% were considered criteria for obtaining the cutoff points of anthropometric indicators as predictors of high blood pressure.
The data were organized in a spreadsheet of Microsoft Office Excel©, Version 2003, and analyzed using STATA statistical software, version 7.0.
The sample consisted of 660 adolescents (317 boys and 343 girls), totaling 2.8% of losses (non-participation in both phases of data collection, missing school on the days of collection or school transfer) and 6% of refusals.
Sample characteristics are presented in
The areas under the ROC curve of BMI, WC, WHtR and the C index as predictors of high blood pressure in boys and girls, and their confidence intervals (95%) can be seen in
The cutoff points of anthropometric indicators as predictors of high blood pressure, and their relevant sensitivity and specificity (more appropriate balance between them), are presented in
This study aimed to identify the predictive power and to propose cutoff points of anthropometric indicators for prediction of high blood pressure with focus in the school environment. From this perspective, it was proposed to screen cases of adolescents with possible chronic abnormalities in blood pressure, and a discussion of a health theme to be worked on in the teaching context. Under no circumstances the data provided by this research are intended to exclude the medical diagnosis; instead they only provide a more comprehensive strategy to be used by schools in a partnership between education and health, which is currently a goal to be reached within the Ministries of Education and Health through the Health Program at School16.
Despite the recommendation for blood pressure measurement from age three in all clinical visits17, a study performed in Brasil6 points out a low frequency of blood pressure in children and adolescents, demonstrating that this procedure has not yet been incorporated into the clinical practice.
Although there is an association between overweight/obesity and high blood pressure, few studies have identified cutoff points of anthropometric indicators that aim to detect pre-hypertension/hypertension18. Most investigations have sought to identify the predictive power of these indicators for the clustering of cardiovascular risk factors19-21. However, hypertension is identified as a major cardiovascular risk factor, hence the need for a different look.
A possible limitation of this study was restricted age, which does not include children and adolescents younger than 13, which prevents screening high blood pressure among students at this age.
Consistently with this study, other authors3 pointed out that the behavior of high blood pressure may differ between sexes. Thus, we chose to identify the predictive power of anthropometric indicators separately.
The prevalence of high blood pressure was lower than that found in other studies3,18. However, methodological differences, number of measurements taken and the different reference criteria are the main causes of high variability in the prevalence of high blood pressure among the investigations. In this study, we opted for greater strictness in diagnosing high blood pressure, whereas in conducting three measurements on different days and times, there is a tendency to decrease the frequency of pre-hypertension/hypertension. In this sample, we observed a reduction of 67.7% in the prevalence of high blood pressure from the first to the third blood pressure measurement.
Among the anthropometric indicators, BMI and WC have been widely used in the detection of cardiovascular risk factors19-21. Currently, some studies22,23, especially in Asian populations, have used WHtR to predict central fat and risk factors associated. The C index is more widely used in research with adult populations24-26.
All anthropometric indicators (BMI, WC, WHtR, C index) were good predictors for high blood pressure. However, the C index presented a smaller discriminatory power than the others. Publications on the prediction of high blood pressure through the C index were not found, making it difficult to compare results found in this study. In Taguatinga, Brasília (DF)27, it was sought to discriminate insulin resistance in the pediatric population and the C index presented an area under the ROC curve similar to our study, but the cutoff point were higher (C index = 1.23; sensitivity = 63.64 and specificity = 63.27).
WC, BMI and WHtR were the best predictors of high blood pressure, both in males and in females. By comparing the areas under the ROC curve of these three indicators, no differences were observed in both sexes, which suggests that these three anthropometric indicators can be used to predict high blood pressure in adolescents.
Evidence regarding the relationship of body fat distribution with cardiovascular risk factors in children and adolescents are not conclusive. While a survey in Greece found that WHtR and WC are more associated with cardiovascular risk factors than BMI23, other studies have shown that WC and BMI can be excellent indicators of clustering of cardiovascular risk factors20,21 and that, when used together, can identify blood pressure variance, especially systolic blood pressure28. Other authors4 also concluded that the pattern of body fat distribution, identified by WC, may be a better indicator for blood pressure control in pediatric populations.
In China22, we tested the hypothesis that the use of WHtR for children and adolescents could be a measure of central fat irrespective of age, although this was only confirmed for adolescents aged 14 years or more. A study in Iran found cutoff points of WHtR for the detection of high blood pressure among adolescents, and the values found were 0.40 for boys and 0.42 for girls18. These cutoff points were lower than those found in this study (boys = 0.43 and girls = 0.48).
Among the studies found, the main purpose of the cutoff points of BMI were to diagnose the weight state and predict cardiovascular risk factors or their clustering20,29,30. In Iran18, a study to discriminate high blood pressure found, for boys, the same cutoff point of this study (BMI = 21.9 kg/m²) and, for girls, a lower cutoff point (BMI = 19.1 kg/m²). In China19, the mean BMI (considering the age group 14-19) for predicting cardiovascular risk factors in male adolescents was similar to the cutoff of this study, but it was lower for girls (BMI = 21.55 kg/m²).
The Bogalusa study (USA)31 identified cutoff points of BMI to predict the clustering of cardiovascular risk factors according to age, sex and skin color. By considering the average BMI cutoff points for ages 14-18 and white skin, the BMI found in the American study was higher than in this study for males (BMI = 22.08 kg/m²) and lower for females (BMI = 22.14 kg/m²).
Mean BMI cutoff points (14-18 years) to diagnose overweight, according to two different criteria29,30 were higher than those found in this study, especially for boys. This may suggest that, in our sample, lower body mass indexes may be related to high blood pressure in adolescents.
Regarding WC, the cutoff point identified to predict high blood pressure in girls was higher than that of boys. Moreover, the sensitivity and specificity values of these cutoff points were also higher among girls, which may indicate that the predictive power of WC for high blood pressure is higher among females. Our findings are contrary to the findings of other studies18-20 where the cutoff points of WC for boys were higher than the cutoff points set for girls.
In a study conducted in Iran18 and in the Bogalusa study (USA)20, the cutoff points for predicting cardiovascular risk factors for females were lower than in this study (WC = 82.4 cm), which showed a value close to the percentile 95 of WC of Canadian31 and Australian32 adolescents and presented a value lower than the 75th percentile of American adolescents33.
The cutoff point of WC in boys was very close to the 50th percentile in a sample of American33 adolescents and to the 75th percentile in Australian32 adolescents. The study performed in Iran18 found a cutoff point of 76.5 cm for high blood pressure, and the Bogalusa study (USA)20 found a cutoff point of WC of 78.4 cm for boys, from the average values of WC in the age group 14-18.
Despite the excellent areas under the ROC curve of WHtR, BMI and WC, as well as the strong correlation between BMI and WC with blood pressure in pediatric populations, it is recommended to use the measurement of WC in cutoff points of 74.5 cm for boys and 82.4 cm for girls in order to detect high blood pressure in adolescents with similar characteristics to our sample. The indication of WC allows that this measure be held in schools as a method of screening adolescents with high blood pressure, since many educational institutions lack scale and stadiometer. Simply using a tape measure may be very effective in detecting this cardiovascular risk factor. Health professionals, who normally performs anthropometric and physical assessments, may resort to an additional interpretation resource and refer specific cases to clinical evaluation. Thus, we can effectively achieve one of the strategies for the prevention of hypertension, which is control of blood pressure since childhood.
However, caution should be exercised in using the cutoff point of WC found for girls, because high blood pressure presented a low prevalence among females, which may have overestimated the result.
It is evident that further studies are required to identify cutoff points of anthropometric indicators focusing on the detection of high blood pressure and other cardiovascular risk factors in Brazilian children and adolescents of different ethnicities and ages.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of doctoral submitted by Carmem Cristina Beck, from