FUNDAMENTO: A complexidade dos circuitos reentrantes relacionados às taquicardias ventriculares diminui os índices de sucesso dos procedimentos de ablação por radiofrequência. OBJETIVO: Avaliar se o mapeamento epicárdico com múltiplos eletrodos realizado simultaneamente com o mapeamento endocárdico auxilia na ablação da taquicardia ventricular (TV) sustentada em pacientes com cardiopatia não isquêmica. MÉTODOS: Vinte e seis pacientes com TV sustentada recorrente, sendo 22 (84,6%) com cardiopatia chagásica crônica, dois (7,7%) com cardiomiopatia dilatada idiopática e dois (7,7%) portadores de displasia arritmogênica do ventrículo direito, foram submetidos a mapeamento epicárdico com dois ou três microcateteres, com 8 eletrodos cada, simultaneamente ao mapeamento endocárdico convencional. Utilizou-se cateter com ponta de 4 mm para ablação com radiofrequência (RF) realizada durante a TV induzida. RESULTADOS: Das 33 TVs induzidas, 25 foram mapeadas e 20 tiveram sua origem definida. Onze com origem epicárdica e 9 endocárdica. A estimulação ventricular programada não induziu TV sustentada em 11 (42,0%) dos 26 pacientes após a ablação. Eventos como recorrência da TV e morte ocorreram em 10,0% dos pacientes submetidos à ablação com sucesso, e em 59,0% dos insucessos, em seguimento ambulatorial médio de 357 ± 208 dias. CONCLUSÃO: Circuitos subepicárdicos são frequentes em pacientes com cardiopatia não isquêmica. O mapeamento epicárdico com múltiplos cateteres realizado simultaneamente com o mapeamento endocárdico contribui para a identificação destes circuitos em um mesmo procedimento.
Mapeamento epicárdico da taquicardia ventricular sustentada em cardiopatias não isquêmicas
Escola Paulista de Medicina - UNIFESP, São Paulo, SP - Brasil
As arritmias ventriculares são frequentes nas cardiomiopatias com origem não isquêmica, sendo comum a ocorrência de taquicardia ventricular (TV) não sustentada em até 60,0% dos pacientes submetidos à monitorização eletrocardiográfica de 24 horas1-3. Quando comparada aos pacientes sem arritmia sustentada, a TV sustentada está relacionada a um maior grau de fibrose miocárdica e envolve tanto fibras subendocárdicas como subepicárdicas4,5.
Os índices de sucesso da ablação com radiofrequência (RF) são inferiores nessas cardiopatias quando comparados aos obtidos na cardiopatia isquêmica, variando de 25 a 60,0%6-11. Com o objetivo de atingir melhores resultados, técnicas de mapeamento epicárdico foram desenvolvidas com acesso pelas veias coronárias12 e por punção percutânea do espaço pericárdico13. A hipótese deste estudo foi que o mapeamento epicárdico e endocárdico realizados simultaneamente durante a TV sustentada permitiria que um maior número de circuitos pudessem ser identificados e ablacionados.
Estudo longitudinal com análise retrospectiva, envolvendo 26 pacientes com TV sustentada e cardiopatia não isquêmica, aprovado pelo comitê de Ética e Pesquisa do Hospital São Paulo - Universidade Federal de São Paulo. Todos os pacientes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido. Foram considerados elegíveis para este estudo, pacientes consecutivos com cardiopatia não isquêmica e TV sustentada, recorrente, com tolerância hemodinâmica durante a taquicardia e refratariedade à terapêutica medicamentosa. Foram excluídos do estudo pacientes cuja taquicardia não era tolerada hemodinamicamente, com história prévia de cirurgia cardíaca, patologia pericárdica, gravidez e doença crônica grave.
O estudo eletrofisiológico foi realizado com os pacientes sob anestesia geral. Inicialmente, foi introduzido um cateter angiográfico no ventrículo direito, via acesso venoso femoral. Logo após, procedeu-se à punção subxifoide a fim de alcançar o espaço pericárdico. Durante esta punção, para uma melhor visualização dos limites do ventrículo direito, foi realizada a injeção manual de contraste neste ventrículo. A punção e posterior introdução do fio guia no espaço pericárdico foram realizadas em projeção oblíqua anterior esquerda.
Um introdutor 8 F padrão ou um introdutor longo foi inserido no espaço pericárdico e, baseados nos eletrocardiogramas das TVs clínicas, dois ou três microcateteres octapolares, 3,3 F, com eletrodos de 3 mm e espaços intereletrodos de 2 mm (RevelationTM, Cardima, Freemont, California, USA), foram posicionados nas áreas de interesse. Os cateteres endocárdicos convencionais foram introduzidos pela veia e artéria femoral direita para estimulação ventricular, mapeamento e ablação. Um
Três derivações de superfície, DI, avf e V1, os eletrogramas intracavitários do ventrículo direito e ventrículo esquerdo, além das 16 derivações epicárdicas dos microcateteres, foram registradas durante o procedimento pelos polígrafos BARD
Se os eletrogramas registrados pelos microcateteres sugerissem origem epicárdica, o cateter endocárdico era posicionado na região endocárdica mais próxima à maior atividade pré-sistólica registrada pelos microcateteres epicárdicos (pelo menos 30 ms). Se o mapeamento sugerisse circuito epicárdico, os microcateteres eram retirados e introduzido um cateter quadripolar de 4 mm, convencional, 7 ou 8 F, no espaço pericárdico, para ablação. Na presença de circuitos endocárdicos, a estratégia de mapeamento simultâneo era semelhante e técnicas convencionais de ablação endocárdica eram utilizadas. Os circuitos foram definidos como de localização epicárdica quando, após justaposição dos cateteres endocárdicos e epicárdicos, observava-se presença de potenciais mesodiastólicos ou atividade pré-sistólica mais precoce nesta superfície, com encarrilhamento compatível com localização no istmo protegido do circuito reentrante.
A cinecoronariografia foi realizada antes da aplicação de radiofrequência na superfície epicárdica a fim de evitar lesão de artérias coronárias. A distância entre o cateter e a artéria coronária foi mensurada utilizando-se o programa
A potência máxima durante a aplicação de radiofrequência foi de 50 watts, limitada pela temperatura, máxima de 60º C (
Todos os pacientes receberam alta hospitalar em uso de amiodarona e foram seguidos em consultas ambulatoriais periódicas após 7 dias, 30 dias, e, então, a cada três meses, a fim de avaliar ocorrência de morte súbita, recorrência da taquicardia ventricular e complicações relacionadas ao procedimento.
Para análise estatística, utilizou-se o programa
Este estudo foi realizado com o auxilio financeiro do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico - CNPq.
Dos 26 pacientes estudados, 22 (84,6%) eram portadores de cardiopatia chagásica crônica, dois (7,7%) de cardiomiopatia dilatada idiopática, e dois (7,7%) de displasia arritmogênica do ventrículo direito. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo variou de 27,0% a 79,0%, com média de 45,0% ± 12,0% ao ecocardiograma. Disfunção segmentar no ventrículo esquerdo foi identificada em 15 pacientes (57,7%), sendo um portador de cardiomiopatia dilatada e 14 de cardiopatia chagásica crônica. Oito pacientes apresentavam disfunção segmentar (30,8%) na região ínfero-lateral, 4 (15,4%) na região médio-inferior e três (11,5%) no segmento ântero-apical. Oito pacientes (31,0%) encontravam-se na classe funcional I da
Das 33 taquicardias sustentadas induzidas por estimulação ventricular programada, 25 puderam ser mapeadas e o sítio de origem foi claramente definido em 20. Dessas, 11 (55,0%) tinham localização epicárdica e 9 (45,0%) endocárdicas. Seis pacientes tinham apenas uma taquicardia com origem endocárdica e um paciente tinha duas TV endocárdicas. Dez pacientes apresentavam uma TV epicárdica e um paciente apresentava uma TV epicárdica e outra endocárdica. O sítio de origem não pôde ser identificado em 8 TVs, mesmo após exaustivo mapeamento. Nas 5 outras TVs, a localização não foi possível devido à presença de instabilidade hemodinâmica logo após indução da TV sustentada. Dezoito mudanças de morfologia ocorreram espontaneamente em 10 pacientes, durante mapeamento endocárdico e epicárdico simultâneo. Somente em 4 (22,0%) dessas mudanças, observou-se inversão na sequência de ativação ventricular. Em três das mudanças, houve inversão do padrão de sequência de epiendocárdica para endoepicárdica e, na 4ª, ocorreu o inverso.
A aplicação de radiofrequência foi bem sucedida em 9 (82,0%) da 11 taquicardias localizadas em superfície epicárdica e em apenas 4 (44,0%) das 9 taquicardias com localização endocárdica. Das 9 taquicardias localizadas em superfície epicárdica, três delas encontravam-se no ventrículo direito, duas na região de via de saída do VD (
Em dois pacientes, após a realização da coronariografia, observou-se grande proximidade de um ramo coronário importante e o sítio da arritmia (um na parede inferior do VD e outro na parede anterior do VE), impedindo a aplicação de radiofrequência (
A potência média, impedância e temperatura durante as aplicações de radiofrequência endocárdicas não diferiram das aplicações epicárdicas (20,5 ± 13,2 watts, 90,3 ± 14,6 Ω, 54,3 ± 7,5º C e 22,7 ± 10,4 watts, 119,4 ± 71,4 Ω, 54,7 ± 6,0º C, respectivamente).
Sucesso imediato foi obtido em 11 dos 26 pacientes (42,0%, IC 95,0%; 22,0% a 63,0%) e em 13 das 25 taquicardias induzidas e mapeáveis (52,0%, IC 95,0%; 27,0% a 66,0%), passando para 39,0% (13 das 33 taquicardias), quando avaliadas todas as taquicardias induzidas e não somente as mapeáveis. Nove circuitos (32,0%) foram tratados por ablação epicárdica e 4 circuitos (14,0%) por abordagem endocárdica. A atividade pré-sistólica foi observada em 7 dos sítios epicárdicos tratados com sucesso, tendo duração média de 95 ± 24 ms (64 a 134 ms). Três sítios endocárdicos tratados apresentaram atividade pré-sistólica com duração média de 97 ± 19 ms (80 a 118 ms). Potenciais mesodiastólicos validados por técnica de encarrilhamento estiveram presentes em dois circuitos epicárdicos e em um circuito endocárdico.
Um paciente apresentou hemopericárdio logo após a punção pericárdica sem sinais de tamponamento cardíaco, sendo realizada drenagem imediata, o que não impediu a continuidade do mapeamento epicárdico. Em outro procedimento, um paciente evoluiu com quadro de embolia arterial aguda para região distal de membro inferior direito, a qual foi solucionada por embolectomia por cateter de Fogarty.
Os pacientes foram seguidos por média de 357 ± 208 dias (30 a 208 dias). Sete (22,0%) pacientes morreram: três devido à insuficiência cardíaca congestiva, dois por complicações relacionadas ao transplante cardíaco e dois por mortes súbitas. Dos 11 pacientes submetidos à ablação com sucesso, 10 (90,9%) não apresentaram recorrência da arritmia e um (9,1%) teve morte súbita, dois anos após o procedimento. Dos 15 pacientes com TV induzida no final do procedimento, 7 (46,7%) não tiveram recorrência da TV e 5 pacientes morreram. Portanto, a frequência de eventos nos pacientes com sucesso na ablação foi significantemente menor do que a dos pacientes sem sucesso [1/11 (9,1%)
Neste estudo, investigamos a importância do mapeamento simultâneo epicárdico e endocárdico da TV sustentada em pacientes com cardiopatia não isquêmica. Em particular, o papel da utilização de múltiplos microcateteres na superfície epicárdica como técnica auxiliar de mapeamento. Observamos que tal estratégia permitiu um amplo registro dos potenciais gerados nessa superfície, permitindo um mapeamento mais preciso e auxiliando na identificação rápida de áreas extensas com eletrogramas fracionados e com atividade pré-sistólica, substrato arritmogênico para a TV. Soejima e cols.8 e Cano e cols.14, utilizando mapeamento eletroanatômico em portadores de cardiopatia dilatada de etiologia não isquêmica, observaram que os circuitos apresentavam-se mais extensos na superfície epicárdica quando comparados com os circuitos endocárdicos. Garcia e colaboradores observaram achado bastante semelhante na displasia arritmogênica de ventrículo direito15 e, mais recentemente, Henz e cols.16 acharam o mesmo em pacientes chagásicos.
Em nosso estudo, pudemos observar mudança da sequência de ativação ventricular, durante a mudança de morfologia das taquicardias. Alterações significantes na sequência de ativação ocorreram em somente 22,0% das 18 mudanças de morfologia do QRS. Estudos de mudanças de morfologia das taquicardias foram realizados em humanos, somente durante procedimentos cirúrgicos em pacientes pós-infarto agudo do miocárdio e com taquicardias de origem endocárdica17-21.
Os estudos que avaliaram as múltiplas morfologias, mas em geral não o momento da mudança espontânea do complexo QRS, utilizaram técnicas de mapeamento intraoperatório com vários eletrodos registrando a atividade endocárdica e epicárdica17-28. Em nosso estudo com portadores de cardiopatia não isquêmica, a maioria das mudanças de morfologia não esteve associada à inversão na sequência de ativação, com discretas mudanças quanto ao local de maior ou menor atividade pré-sistólica. O nosso achado pode sugerir que os mecanismos para as mudanças de morfologia ocorrem somente na superfície de origem da taquicardia. Reconhecemos que, apesar de tal característica ter ocorrido em 88,0% das mudanças de morfologia, não há como saber o que ocorreu nas camadas mais profundas do miocárdio, utilizando apenas cateteres em superfície endocárdica e epicárdica.
Ao avaliarmos a incidência dos circuitos epicárdicos e endocárdicos e considerarmos apenas aqueles que puderam ser comprovadamente abordados e modificados com sucesso, a incidência dos circuitos epicárdicos foi maior quando comparada com os circuitos endocárdicos. Em duas ocasiões, em superfície epicárdica, apesar da validação de um bom local para aplicação de radiofrequência, esta não pôde ser realizada devido à proximidade de vasos coronarianos importantes.
Portanto, em todos os circuitos localizados na superfície epicárdica em que foi realizada aplicação por radiofrequência, houve interrupção da arritmia e não reindução da taquicardia ventricular. Já em superfície endocárdica, apesar da localização de bons eletrogramas e validação adequada, 5 das taquicardias não puderam ser interrompidas após várias tentativas de aplicação de radiofrequência. O insucesso da aplicação da radiofrequência em 5 das 9 taquicardias ventriculares de origem supostamente endocárdica pode estar relacionado à participação de fibras transmurais, de difícil abordagem por cateteres convencionais de ablação, utilizados em nosso estudo, e justificando a utilização de cateteres de ponta irrigada nesta condição16.
Caberia a discussão de que a maior facilidade de abordagem bem sucedida aos circuitos epicárdicos pode estar relacionada tanto à sua maior incidência como a um menor trajeto intramural participante de tais circuitos, o que favoreceria a mais fácil identificação e resolução terapêutica utilizando-se cateteres convencionais. Porém, a ausência de um grupo controle não nos permite avaliar adequadamente esses dados.
A taxa de complicações durante o mapeamento foi de 7,6%, dois eventos, resolvidos plenamente, em 26 pacientes estudados. A embolia arterial ocorreu para porção digital de membro inferior direito, claramente relacionado com a punção arterial femoral. O hemopericárdio pôde ser identificado devido à constante observação da excursão da borda do coração à radioscopia e aspiração de sangue pelo introdutor localizado em espaço pericárdico, antes mesmo que o paciente apresentasse sinais de tamponamento cardíaco. Visto que ambas as complicações foram não fatais e de fácil e completa resolução, consideramos o método de mapeamento descrito seguro.
O mapeamento simultâneo endocárdico e epicárdico durante a TV sustentada é uma técnica com limitações relacionadas à apresentação da TV sustentada, tais como tolerabilidade hemodinâmica, número de circuitos, número de morfologias e dificuldade de manutenção da taquicardia.
O número de pacientes do nosso estudo também não permite uma avaliação adequada quanto ao impacto na mortalidade após terapêutica por aplicação de radiofrequência. No entanto, quando avaliamos a recorrência da arritmia, 90,0% dos pacientes submetidos à ablação com sucesso não apresentaram novo episódio de taquicardia ventricular, durante o seguimento. Apesar da elevada taxa de mortalidade observada (28,0%), as mortes não foram diretamente relacionadas às arritmias.
Circuitos sub-epicárdicos são frequentes em pacientes com cardiopatia não isquêmica. O mapeamento epicárdico com múltiplos cateteres, realizado simultaneamente com o mapeamento endocárdico, contribui para a identificação desses circuitos em um mesmo procedimento. A extensa área de atividade pré-sistólica registrada pelos microcateteres em superfície epicárdica e as mínimas alterações na sequência da atividade pré-sistolica, durante as mudanças espontâneas de morfologia, podem estar relacionadas com particularidades dos circuitos macrorreentrantes das cardiopatias não isquêmicas, ainda a serem definidas.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo foi financiado pelo CNPq.
Este artigo é parte de tese de Doutorado de Geórgia Guedes da Silva pela Escola Paulista de Medicina - Unifesp.
Georgia Guedes da Silva Rua Alves Guimarães, 960/12 - Pinheiros 05410-001 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 27/09/09; revisado recebido em 12/07/10; aceito em 16/07/10.
FUNDAMENTO: La complejidad de los circuitos reentrantes relacionados a las taquicardias ventriculares disminuye los índices de éxito de los procedimientos de ablación por radiofrecuencia. OBJETIVO: Evaluar si el mapeo epicárdico con múltiples electrodos realizado simultáneamente con el mapeo endocárdico ayuda en la ablación de la taquicardia ventricular (TV) sostenida en pacientes con cardiopatía no isquémica. MÉTODOS: Veinte y seis pacientes con TV sostenida recurrente, siendo 22 (84,6%) con cardiopatía chagásica crónica, dos (7,7%) con cardiomiopatía dilatada idiopática y dos (7,7%) portadores de displasia arritmogénica del ventrículo derecho, fueron sometidos a mapeo epicárdico con dos o tres microcatéteres, con 8 electrodos cada uno, simultáneamente al mapeo endocárdico convencional. Se utilizó catéter con punta de 4 mm para ablación con radiofrecuencia (RF) realizada durante la TV inducida. RESULTADOS: De las 33 TVs inducidas, 25 fueron mapeadas y 20 tuvieron su origen definido. Once con origen epicárdica y 9 endocárdica. La estimulación ventricular programada no indujo TV sostenida en 11 (42,0%) de los 26 pacientes después de la ablación. Eventos como recurrencia de la TV y muerte ocurrieron en 10,0% de los pacientes sometidos a la ablación con éxito, y en 59,0% de los fracasos, en control ambulatorio medio de 357 ± 208 días. CONCLUSIÓN: Circuitos subepicárdicos son frecuentes en pacientes con cardiopatía no isquémica. El mapeo epicárdico con múltiples catéteres realizado simultáneamente con el mapeo endocárdico contribuye a la identificación de estos circuitos en un mismo procedimiento.
Escola Paulista de Medicina - UNIFESP, São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
Las arritmias ventriculares son frecuentes en las cardiomiopatías con origen no isquémica, siendo común la ocurrencia de taquicardia ventricular (TV) no sostenida en hasta 60,0% de los pacientes sometidos al monitoreo electrocardiográfico de 24 horas1-3. Cuando es comparada a los pacientes sin arritmia sostenida, la TV sostenida está relacionada a un mayor grado de fibrosis miocárdica y comprende tanto fibras subendocárdicas como subepicárdicas4,5.
Los índices de éxito de la ablación con radiofrecuencia (RF) son inferiores en esas cardiopatías cuando son comparados a los obtenidos en la cardiopatía isquémica, variando de 25 a 60,0%6-11. Con el objetivo de alcanzar mejores resultados, técnicas de mapeo epicárdico fueron desarrolladas con acceso por las venas coronarias12 y por punción percutánea del espacio pericárdico13. La hipótesis de este estudio fue que el mapeo epicárdico y endocárdico realizados simultáneamente durante la TV sostenida permitiría que un mayor número de circuitos pudiesen ser identificados y ablacionados.
Estudio longitudinal con análisis retrospectivo, comprendiendo 26 pacientes con TV sostenida y cardiopatía no isquémica, aprobado por el comité de Ética e Investigación del Hospital São Paulo - Universidad Federal de São Paulo. Todos los pacientes firmaron término de consentimiento libre y aclarado. Fueron considerados elegibles para este estudio, pacientes consecutivos con cardiopatía no isquémica y TV sostenida, recurrente, con tolerancia hemodinámica durante la taquicardia y refractariedad a la terapéutica medicamentosa. Fueron excluidos del estudio pacientes cuya taquicardia no era tolerada hemodinámicamente, con historia previa de cirugía cardíaca, patología pericárdica, gravidez y enfermedad crónica grave.
El estudio electrofisiológico fue realizado con los pacientes bajo anestesia geral. Inicialmente, fue introducido un catéter angiográfico en el ventrículo derecho, vía acceso venoso femoral. Enseguida, se procedió a la punción subxifoide a fin de alcanzar el espacio pericárdico. Durante esta punción, para una mejor visibilización de los límites del ventrículo derecho, fue realizada la inyección manual de contraste en este ventrículo. La punción y posterior introducción del hilo guía en el espacio pericárdico fueron realizadas en proyección oblicua anterior izquierda.
Un introductor 8 F estándar o un introductor largo fue inserido en el espacio pericárdico y, basados en los electrocardiogramas de las TVs clínicas, dos o tres microcatéteres octapolares, 3,3 F, con electrodos de 3 mm y espacios interelectrodos de 2 mm (RevelationTM,Cardima, Freemont, California, USA), fueron posicionados en las áreas de interés. Los catéteres endocárdicos convencionales fueron introducidos por la vena y arteria femoral derecha para estimulación ventricular, mapeo y ablación. Un bolo de 5.000 UI de heparina, vía endovenosa, fue realizado después de todas las punciones, seguido por 1.000 UI por hora.
Tres derivaciones de superficie, DI, avf y V1, los electrogramas intracavitarios del ventrículo derecho y ventrículo izquierdo, además de las 16 derivaciones epicárdicas de los microcatéteres, fueron registradas durante el procedimiento por los polígrafos BARD
Si los electrogramas registrados por los microcatéteres sugiriesen origen epicárdico, el catéter endocárdico era posicionado en la región endocárdica más próxima a la mayor actividad presistólica registrada por los microcatéteres epicárdicos (por lo menos 30 ms). Si el mapeo sugiriese circuito epicárdico, los microcatéteres eran retirados e introducido un catéter cuadripolar de 4 mm, convencional, 7 u 8 F, en el espacio pericárdico, para ablación. En la presencia de circuitos endocárdicos, la estrategia de mapeo simultáneo era semejante y técnicas convencionales de ablación endocárdica eran utilizadas. Los circuitos fueron definidos como de ubicación epicárdica cuando, después de yustaposición de los catéteres endocárdicos y epicárdicos, se observaba presencia de potenciales mesodiastólicos o actividad presistólica más precoz en esta superficie, con encarrilamiento compatible con ubicación en el istmo protegido del circuito reentrante.
La cinecoronariografía fue realizada antes de la aplicación de radiofrecuencia en la superficie epicárdica a fin de evitar lesión de arterias coronarias. La distancia entre el catéter y la arteria coronaria fue medida utilizando el programa
La potencia máxima durante la aplicación de radiofrecuencia fue de 50 watts, limitada por la temperatura, máxima de 60º C (
Todos los pacientes recibieron alta hospitalaria en uso de amiodarona y fueron seguidos en consultas ambulatorias periódicas después de 7 días, 30 días, y, entonces, cada tres meses, a fin de evaluar ocurrencia de muerte súbita, recurrencia de la taquicardia ventricular y complicaciones relacionadas al procedimiento.
Para análisis estadístic, se utilizó el programa
Este estudio fue realizado con el apoyo financiero del Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico y Tecnológico - CNPq.
De los 26 pacientes estudiados, 22 (84,6%) eran portadores de cardiopatía chagásica crónica, dos (7,7%) de cardiomiopatía dilatada idiopática, y dos (7,7%) de displasia arritmogénica del ventrículo derecho. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo varió de 27,0% a 79,0%, con media de 45,0% ± 12,0% al ecocardiograma. Disfunción segmentaria en el ventrículo izquierdo fue identificada en 15 pacientes (57,7%), siendo un portador de cardiomiopatía dilatada y 14 de cardiopatía chagásica crónica. Ocho pacientes presentaban disfunción segmentaria (30,8%) en la región ínfero-lateral, 4 (15,4%) en la región medio-inferior y tres (11,5%) en el segmento ántero-apical. Ocho pacientes (31,0%) se encontraban en la clase funcional I de la
De las 33 taquicardias sustentadas inducidas por estimulación ventricular programada, 25 pudieron ser mapeadas y el lugar de origen fue claramente definido en 20. De esas, 11 (55,0%) tenían ubicación epicárdica y 9 (45,0%) endocárdicas. Seis pacientes tenían apenas una taquicardia con origen endocárdico y un paciente tenía dos TV endocárdicas. Diez pacientes presentaban una TV epicárdica y un paciente presentaba una TV epicárdica y otra endocárdica. El lugar de origen no pudo ser identificado en 8 TVs, aun después de exhaustivo mapeo. En las otras 5 TVs, la ubicación no fue posible debido a la presencia de inestabilidad hemodinámica logo después de inducción de la TV sostenida. Dieciocho cambios de morfología ocurrieron espontáneamente en 10 pacientes, durante mapeo endocárdico y epicárdico simultáneo. Solamente en 4 (22,0%) de esos cambios, se observó inversión en la secuencia de activación ventricular. En tres de los cambios, hubo inversión del estándar de secuencia de epiendocárdica para endoepicárdica y, en la 4ª, ocurrió lo inverso.
La aplicación de radiofrecuencia fue exitosa en 9 (82,0%) de las 11 taquicardias ubicadas en superficie epicárdica y en apenas 4 (44,0%) de las 9 taquicardias con ubicación endocárdica. De las 9 taquicardias ubicadas en superficie epicárdica, tres de ellas se encontraban en el ventrículo derecho, dos en la región de vía de salida del VD (
En dos pacientes, después de la realización de la coronariografía, se observó gran proximidad de una rama coronaria importante y el lugar de la arritmia (uno en la pared inferior del VD y otro en la pared anterior del VE), impidiendo la aplicación de radiofrecuencia (
La potencia media, impedancia y temperatura durante las aplicaciones de radiofrecuencia endocárdicas no difirieron de las aplicaciones epicárdicas (20,5 ± 13,2 watts, 90,3 ± 14,6 Ω, 54,3 ± 7,5º C y 22,7 ± 10,4 watts, 119,4 ± 71,4 Ω, 54,7 ± 6,0º C, respectivamente).
Éxito inmediato fue obtenido en 11 de los 26 pacientes (42,0%, IC 95,0%; 22,0% a 63,0%) y en 13 de las 25 taquicardias inducidas y mapeables (52,0%, IC 95,0%; 27,0% a 66,0%), pasando a 39,0% (13 de las 33 taquicardias), cuando fueron evaluadas todas las taquicardias inducidas y no solamente las mapeables. Nueve circuitos (32,0%) fueron tratados por ablación epicárdica y 4 circuitos (14,0%) por abordaje endocárdico. La actividad presistólica fue observada en 7 de los lugares epicárdicos tratados con éxito, teniendo duración media de 95 ± 24 ms (64 a 134 ms). Tres lugares endocárdicos tratados presentaron actividad presistólica con duración media de 97 ± 19 ms (80 a 118 ms). Potenciales mesodiastólicos validados por técnica de encarrilamiento estuvieron presentes en dos circuitos epicárdicos y en un circuito endocárdico.
Un paciente presentó hemopericárdio enseguida después de la punción pericárdica sin señales de taponamiento cardíaco, siendo realizado drenaje inmediato, lo que no impidió la continuidad del mapeo epicárdico. En otro procedimiento, un paciente evoluciono con cuadro de embolia arterial aguda para región distal de miembro inferior derecho, la cual fue solucionada por embolectomía por catéter de Fogarty.
Los pacientes fueron seguidos por media de 357 ± 208 días (30 a 208 días). Siete (22,0%) pacientes murieron: tres debido a insuficiencia cardíaca congestiva, dos por complicaciones relacionadas al transplante cardíaco y dos por muertes súbitas. De los 11 pacientes sometidos a ablación con éxito, 10 (90,9%) no presentaron recurrencia de la arritmia y uno (9,1%) tuvo muerte súbita, dos años después del procedimiento. De los 15 pacientes con TV inducida en el final del procedimiento, 7 (46,7%) no tuvieron recurrencia de la TV y 5 pacientes murieron. Por lo tanto, la frecuencia de eventos en los pacientes con éxito en la ablación fue significativamente menor que la de los pacientes sin éxito [1/11 (9,1%)
En este estudio, investigamos la importancia del mapeo simultáneo epicárdico y endocárdico de la TV sostenida en pacientes con cardiopatía no isquémica. En particular, el papel de la utilización de múltiples microcatéteres en la superficie epicárdica como técnica auxiliar de mapeo. Observamos que tal estrategia permitió un amplio registro de los potenciales generados en esa superficie, permitiendo un mapeo más preciso y auxiliando a la identificación rápida de áreas extensas con electrogramas fraccionados y con actividad presistólica, sustrato arritmogénico para la TV. Soejima et al8 y Cano et al14, utilizando mapeo electroanatómico en portadores de cardiopatía dilatada de etiología no isquémica, observaron que los circuitos se presentaban más extensos en la superficie epicárdica cuando fueron comparados con los circuitos endocárdicos. Garcia y colaboradores observaron hallazgo bastante semejante en la displasia arritmogénica de ventrículo derecho15 y, más recientemente, Henz et al16 encontraron lo mismo en pacientes chagásicos.
En nuestro estudio, pudimos observar cambio de la secuencia de activación ventricular, durante el cambio de morfología de las taquicardias. Alteraciones significativas en la secuencia de activación ocurrieron en solamente 22,0% de los 18 cambios de morfología del QRS. Estudios de cambios de morfología de las taquicardias fueron realizados en humanos, solamente durante procedimientos quirúrgicos en pacientes post infarto agudo de miocardio y con taquicardias de origen endocárdica17-21.
Los estudios que evaluaron las múltiples morfologías, pero en general no el momento del cambio espontáneo del complexo QRS, utilizaron técnicas de mapeo intraoperatorio con varios electrodos registrando la actividad endocárdica y epicárdica17-28. En nuestro estudio con portadores de cardiopatía no isquémica, la mayoría de los cambios de morfología no estuvo asociada a la inversión en la secuencia de activación, con discretos cambios en cuanto al lugar de mayor o menor actividad presistólica. Nuestro hallazgo puede sugerir que los mecanismos para los cambios de morfología ocurren solamente en la superficie de origen de la taquicardia. Reconocemos que, a pesar de tal característica haber ocurrido en 88,0% de los cambios de morfología, no hay como saber que ocurrió en las capas más profundas del miocardio, utilizando apenas catéteres en superficie endocárdica y epicárdica.
Al evaluar la incidencia de los circuitos epicárdicos y endocárdicos y considerar apenas aquellos que pudieron ser comprobadamente abordados y modificados con éxito, la incidencia de los circuitos epicárdicos fue mayor cuando fue comparada con los circuitos endocárdicos. En dos ocasiones, en superficie epicárdica, a pesar de la validación de un buen lugar para aplicación de radiofrecuencia, esta no pudo ser realizada debido a la proximidad de vasos coronarios importantes.
Por lo tanto, en todos los circuitos ubicados en la superficie epicárdica en que fue realizada aplicación por radiofrecuencia, hubo interrupción de la arritmia y no reinducción de la taquicardia ventricular. En la superficie endocárdica, a pesar de la ubicación de buenos electrogramas y validación adecuada, 5 de las taquicardias no pudieron ser interrumpidas después de varias tentativas de aplicación de radiofrecuencia. El fracaso de la aplicación de la radiofrecuencia en 5 de las 9 taquicardias ventriculares de origen supuestamente endocárdica puede estar relacionado a la participación de fibras transmurales, de difícil abordaje por catéteres convencionales de ablación, utilizados en nuestro estudio, y justificando la utilización de catéteres de punta irrigada en esta condición16.
Cabría la discusión de que la mayor facilidad de abordaje exitosa a los circuitos epicárdicos puede estar relacionada tanto a su mayor incidencia como a un menor trayecto intramural participante de tales circuitos, lo que favorecería la más fácil identificación y resolución terapéutica utilizando catéteres convencionales. Sin embargo, la ausencia de un grupo control no nos permite evaluar adecuadamente esos datos.
La tasa de complicaciones durante el mapeo fue de 7,6%, de los eventos, resueltos plenamente, en 26 pacientes estudiados. La embolia arterial ocurrió para porción digital de miembro inferior derecho, claramente relacionada con la punción arterial femoral. El hemopericardio pudo ser identificado debido a la constante observación de la excursión del borde del corazón a la radioscopia y aspiración de sangre por el introductor ubicado en espacio pericárdico, aun antes de que el paciente presentase signos de taponamiento cardíaco. Visto que ambas complicaciones fueron no fatales y de fácil y completa resolución, consideramos el método de mapeo descripto seguro.
El mapeo simultáneo endocárdico y epicárdico durante la TV sostenida es una técnica con limitaciones relacionadas a la presentación de la TV sostenida, tales como tolerabilidad hemodinámica, número de circuitos, número de morfologías y dificultad de manutención de la taquicardia.
El número de pacientes del nuestro estudio tampoco permite una evaluación adecuada en cuanto al impacto en la mortalidad después de terapéutica por aplicación de radiofrecuencia. Mientras tanto, cuando evaluamos la recurrencia de la arritmia, 90,0% de los pacientes sometidos a la ablación con éxito no presentaron nuevo episodio de taquicardia ventricular, durante el control. A pesar de la elevada tasa de mortalidad observada (28,0%), las muertes no fueron directamente relacionadas a las arritmias.
Circuitos subepicárdicos son frecuentes en pacientes con cardiopatía no isquémica. El mapeo epicárdico con múltiples catéteres, realizado simultáneamente con el mapeo endocárdico, contribuye a la identificación de esos circuitos en un mismo procedimiento. La extensa área de actividad presistólica registrada por los microcatéteres en superficie epicárdica y las mínimas alteraciones en la secuencia de la actividad presistolica, durante los cambios espontáneos de morfología, pueden estar relacionadas con particularidades de los circuitos macrorreentrantes de las cardiopatías no isquémicas, aun por ser definidas.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
CNPq financió el presente estudio.
Este artículo forma parte de tesis de Doctorado de Geórgia Guedes da Silva, por la Escola Paulista de Medicina- Unifesp.
BACKGROUND: The complexity of reentrant circuits related to ventricular tachycardias decreases the success rate of radiofrequency ablation procedures. OBJECTIVE: To evaluate whether the epicardial mapping with multiple electrodes carried out simultaneously with the endocardial mapping helps in ablation procedures of sustained ventricular tachycardia (VT) in patients with nonischemic heart disease. METHODS: Twenty-six patients with recurrent sustained VT, of which 22 (84.6%) presenting chronic chagasic cardiomyopathy, 2 (7.7%) with idiopathic dilated cardiomyopathy and 2 with right ventricular arrhythmogenic dysplasia (RVAD), were submitted to epicardial mapping with two or three microcatheters, with 8 electrodes each, simultaneously to the conventional endocardial mapping. A catheter with a 4-mm tip was used for the ablation by radiofrequency (RF) carried out during the induced VT. RESULTS: Of the 33 induced VT, 25 were mapped and 20 had their origin defined. Eleven had epicardial and 9 had endocardial origin. The programmed ventricular stimulation did not induce sustained VT in 11 (42.0%) of the 26 patients after the ablation. Events such as VT recurrence and death occurred in 10.0% of the patients submitted to successful ablation and in 59.0% of the unsuccessful cases, during a mean ambulatory follow-up of 357 ± 208 days. CONCLUSION: Subepicardial circuits are frequent in patients with nonischemic heart disease. The epicardial mapping with multiple catheters carried out simultaneously with the endocardial mapping contributes to the identification of these circuits in a same procedure.
Escola Paulista de Medicina - UNIFESP, São Paulo, SP - Brazil
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Ventricular arrhythmias are frequent in nonischemic cardiomyopathies, with sustained ventricular tachycardia (VT) being common in up to 60% of the patients submitted to Holter monitorization1-3. When compared to patients without sustained arrhythmia, the sustained VT is related to a higher degree of myocardial fibrosis and affects both subendocardial and subepicardial fibers4,5.
The success rates of ablation by radiofrequency (RF) are lower in these types of cardiopathy when compared to those obtained with the ischemic type, ranging from 25% to 60%6-11. With the objective of attaining better results, epicardial mapping techniques have been developed, with access through the coronary vessels12 and by percutaneous puncture of the pericardial space13. The hypothesis of the present study was that when the epicardial and endocardial mapping are performed simultaneously during sustained VT, it would allow a higher number of circuits to be identified and ablated.
The present was a longitudinal study with retrospective analysis, involving 26 patients with sustained VT and nonischemic cardiopathy. The study was approved by the Ethics Committee in Research of
The electrophysiological study was carried out in patients under general anesthesia. Initially, an angiographic catheter was inserted into the right ventricle (RV), via femoral venous route. Subsequently, a subxiphoid puncture was performed in order to reach the pericardial space. A manual contrast injection into the RV was performed during this puncture, in order to attain better visualization of the RV boundaries. The puncture and posterior introduction of a guidewire in the pericardial space were carried out in the left anterior oblique view.
A standard 8 F introducer sheath or long sheath was inserted into the pericardial space and based on the electrocardiographic recordings of the clinical VT, two or three 3,3 F octopolar microcatheters, with 3-mm electrodes and inter-electrode spaces of 2 mm (RevelationTM, Cardima, Freemont, California, USA), were positioned in the areas of interest. The conventional endocardial catheters were introduced through the right femoral vein and artery for ventricular stimulation, mapping and ablation. A
Three body surface electrodes, DI, avf and V1, the intracavitary electrograms of the right ventricle (RV) and left ventricle (LV) , in addition to the 16 epicardial electrodes of the microcatheters, were recorded during the procedure by the BARD (Electrophysiology-Labsystem-version 2.97) or TEB (
If the electrograms recorded by the microcatheters suggested epicardial origin, the endocardial catheter was placed on the endocardial region closest to the highest pre-systolic activity recorded by the epicardial microcatheters (at least 30 ms).
If the mapping suggested an epicardial circuit, the microcatheters were removed and a 4-mm conventional 7 or 8 F quadripolar catheter was placed in the pericardial space, for ablation. In the presence of endocardial circuits, the strategy of simultaneous mapping was similar and conventional techniques of endocardial ablation were used. The circuits were defined as having epicardial location when, after juxtaposition of the endocardial and epicardial catheters, the presence of mesodiastolic potentials or earlier pres-systolic activity was observed on this surface, with entrainment compatible with location in the protected isthmus of the reentry circuit.
The coronary angiography was carried out before the use of RF on the epicardial surface in order to prevent coronary artery injury. The distance between the catheter and the coronary artery was measured using the Cardiovascular Measurement System program, release 3.0 (Medical Imaging Systems, Neunem, The Netherlands). When the distance between the coronary artery and the distal electrode of the ablation catheter was < 10 mm, the RF was not applied.
The maximum power during RF use was 50 watts, limited by a maximum temperature of 60º C (EP Technologies Radiofrequency). If the VT was interrupted during the first 20 seconds, the RF was prolonged for 60 minutes. A successful ablation procedure was defined by the non-induction of VT, using the complete protocol of stimulation, with two cycles of frequency and up to three extrastimuli.
The patients remained in the cardiac intensive care unit for 24 hours and a transthoracic echocardiogram was performed after the procedure.
All patients were discharged from the hospital receiving amiodarone and were followed through sporadic ambulatory consultations after 7 days, 30 days, and then every three months, in order to assess the occurrence of sudden death, VT recurrence and complications related to the procedure.
The statistical analysis was carried out through SPSS 8.0.1TM software package for WindowsTM. Variables were compared between the groups by Student's
The present study was carried out with financial support from
Of the 26 patients studied, 22 (84.6%) presented chronic chagasic cardiopathy, two (7.7%) presented idiopathic dilated cardiomyopathy and two (7.7%) presented RV arrhythmogenic dysplasia. The left ventricular ejection fraction (LVEF) varied from 27.0% to 79.0%, with a mean of 45.0% ± 12.0% at the echocardiogram. Segmental dysfunction in the LV was identified in 15 patients (57.7%), of which 1 presented dilated cardiomyopathy and 14 presented chronic chagasic cardiopathy. Eight patients presented segmental dysfunction (30.8%) in the inferolateral region, 4 (15.4%) in the mid-inferior region and three (11.5%) in the anteroapical segment. Eight patients (31.0%) were-se New York Heart Association (NYHA) functional class I and 18 (69.0%) NYHA functional class II. Six patients (23.0%) recovered from cardiac arrest. Three patients (11.5%) had an implantable cardioverter-defibrillator. All of them used amiodarone, at a dose varying from 200 to 600 mg/day, mean of 400 mg/day (
Of the 33 sustained tachycardias induced by programmed ventricular stimulation, 25 could be mapped and the site of origin was clearly defined in 20. Of these, 11 (55.0%) had epicardial location and 9 (45.0%) had endocardial location. Six patients had only one tachycardia of endocardial origin and one patient had two endocardial VT. Ten patients presented epicardial VT and one patient presented one epicardial and another endocardial VT. The site of origin could not be identified in 8 VT, even after thorough mapping. In the other 5 VT, the location was not possible due to the presence of hemodynamic instability soon after the sustained VT was induced. Eighteen changes in morphology occurred spontaneously in 10 patients during the simultaneous endocardial and epicardial mapping. Only in 4 (22.0%) of these changes, an inversion in the sequence of ventricular activation was observed. In three of these changes, there was an inversion in the sequence pattern from epiendocardial to endoepicardial and in the fourth, the opposite occurred.
RF was successfully applied in 9 (82.0%) of the 11 tachycardias located on the epicardial surface and in only 4 (44.0%) of the 9 tachycardias with endocardial location. Of the 9 tachycardias located on the epicardial surface, three of them were in the RV, two in the RV outflow tract region (
In two patients, after the coronary angiography was performed, the arrhythmia site was seen to be close to an important coronary branch (one in the RV inferior wall and another in the LV anterior wall), preventing the use of RF (
The mean power, impedance and temperature during the endocardial use of RF did not differ from the epicardial use (20.5 ± 13.2 watts, 90.3 ± 14.6 Ω, 54.3 ± 7.5º C and 22,.7 ± 10.4 watts, 119.4 ± 71.4 Ω, 54.7 ± 6.0º C, respectively).
Immediate success was obtained with 11 of the 26 patients (42.0%, 95CI%: 22.0% to 63.0%) and in 13 of the 25 induced and mappable tachycardias (52.0%, 95%CI: 27.0% to 66.0%), which became 39.0% (13 of 33 tachycardias) when evaluating all induced tachycardias and not only the mappable ones. Nine circuits (32.0%) were treated by epicardial ablation and 4 (14.0%) by endocardial approach. The pre-systolic activity was observed in 7 of the epicardial sites treated successfully, with a mean duration of 95 ± 24 ms (64 to 134 ms). Three treated endocardial sites presented pre-systolic activity with a mean duration of 97 ± 19 ms (80 to 118 ms). Mesodiastolic potentials validated by entraining technique were present in two epicardial circuits and one endocardial circuit.
One patient presented hemopericardium soon after the pericardial puncture, with no signs of cardiac tamponade, followed by immediate draining, which did not prevent the epicardial mapping to be concluded. In another procedure, the patient developed a picture of acute arterial embolism to the distal region of the right lower limb, which was solved by embolectomy, through a Fogarty catheter.
The patients were followed by a mean of 357 ± 208 days (30 to 208 days). Seven (22.0%) patients died: three due to congestive heart failure, two due to complications related to heart transplant and two due to sudden death. Of the 11 patients submitted to successful ablation, 10 (90.9%) did not present arrhythmia recurrence and one (9.1%) died due to sudden death two years after the procedure.
Of the 15 patients with induced VT at the end of the procedure 7 (46.7%) did not present VT recurrence and 5 patients died. Thus, the frequency of events in patients who were successfully submitted to ablation was significantly lower than in the patients who were not successfully treated by ablation [1/11 (9.1%)
The present study investigated the importance of the simultaneous epicardial and endocardial mapping of sustained VT in patients with nonischemic cardiopathy, and particularly, the role of the use of multiple microcatheters on the epicardial surface as an adjuvant mapping technique. We observed that such strategy allowed a broad recording of the potentials generated on that surface, allowing a more accurate mapping and helping in the fast identification of extensive areas with fractionated electrograms and with pres-systolic activity, arrhythmogenic substrate for VT. Soejima et al8 and Cano et al14, using electroanatomical mapping in patients with dilated cardiopathy of nonischemic etiology, observed that the circuits were more extensive on the epicardial surface, when compared with the endocardial ones. Garcia et al observed a very similar finding in RV arrhythmogenic dysplasia15 and, more recently, Henz et al16 observed the same in chagasic patients.
In our study, we observed a change in the sequence of ventricular activation during the change in morphology of the tachycardias. Significant alterations in the sequence of activation occurred in only 22% of the 18 changes in morphology of the QRS. Studies of changes in morphology of tachycardias have been carried out in humans only during surgical procedures in patients post-acute myocardial infarction and with tachycardias of endocardial origin17-21.
The studies that evaluated the multiple morphologies, but in general not the moment of spontaneous change of the QRS complex, used intraoperative mapping techniques with several electrodes recording the endocardial and epicardial activity17-28. In the present study, carried out in patients with nonischemic cardiopathy, most of the changes in morphology were not associated with the inversion in the sequence of activation, with slight alterations regarding the site with higher or lower pres-systolic activity. Our finding might suggest that the morphological change mechanisms occur only on the surface of the tachycardia origin. We acknowledge that, in spite of this characteristic occurred in 88.0% of the changes in morphology, it is not possible to know what occurred at the deeper layers of the myocardium, using only catheters on the endocardial and epicardial surfaces.
When evaluating the incidence of epicardial and endocardial circuits and considering only those that could be successfully approached and modified, the incidence of epicardial circuits was higher, when compared with the endocardial ones.
In two cases, on the epicardial surface, in spite of the validation as a good location for the use of the RF, the latter could not be performed due to the proximity of important coronary vessels.
Therefore, there was arrhythmia interruption in all circuits located on the epicardial surface to which RF was applied, without VT re-induction.
On the other hand, on endocardial surface, in spite of the location of good electrograms and adequate validation, 5 of the tachycardias could not be interrupted, after several attempts to apply the RF. The lack of success when applying the RF in 5 of the 9 VT of supposedly endocardial origin might be related to the participation of transmural fibers, which are difficult to approach through conventional ablation catheters used in our study, thus justifying the use of catheters with an irrigated tip in this condition16.
It would be interesting to discuss that the higher capacity for successful approach in epicardial circuits might be related to their higher incidence and a smaller transmural trajectory participating in these circuits, which would favor the easier identification and therapeutic resolution when using conventional catheters. However, the absence of a control group does not allow us to adequately assess these data.
The rate of complications during the mapping was 7.6%, two events, which were completely solved in 26 studied patients. The arterial embolism occurred toward the digital portion of the right lower limb, clearly related with the femoral artery puncture. The hemopericardium was identified due to the constant observation of the heart border excursion at the radioscopy and blood aspiration by the sheath located in the pericardial space, even before the patient presented signs of cardiac tamponade. Considering that both complications were nonfatal and easily and completely resolved, we consider the described method of mapping to be safe.
The simultaneous endocardial and epicardial mapping during the sustained VT is a technique with limitations related to the presentation of the sustained VT, such as hemodynamic tolerance, number of circuits, number of morphologies and difficulty to maintain the tachycardia.
The number of patients in our study does not allow us to perform an adequate assessment regarding the impact on mortality after the therapeutic use of RF. However, when we analyze the recurrence of arrhythmia, 90.0% of the patients submitted to the successful ablation by RF did not present a new episode of VT during the follow-up. In spite of the elevated rate of mortality observed (28.0%), the deaths were not directly related with the arrhythmias.
Sub-epicardial circuits are frequent in patients with nonischemic cardiopathy. The epicardial mapping with multiple catheters, when performed simultaneously with the endocardial mapping, contributes to the identification of these circuits in the same procedure.
The extensive area of pres-systolic activity recorded by the microcatheters on the epicardial surface and the minimal alterations in the sequence of pre-systolic activity during the spontaneous changes in morphology might be related with particularities of the macro-reentrant circuits of nonischemic cardiopathies, which are yet to be defined.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was funded by Cnpq.
This article is part of the thesis of doctoral submitted by Geórgia Guedes da Silva, from