FUNDAMENTO: Idade maior a 80 anos não é, por si só, o único fator de risco para a mortalidade em revascularização miocárdica. OBJETIVO: Identificar fatores de risco para a mortalidade em pacientes octogenários submetidos a revascularização miocárdica. MÉTODOS: Estudamos 164 pacientes, com idade igual ou maior a 80 anos. As variáveis estudadas foram: sexo, idade (em anos), fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), reoperação, cirurgia de emergência, número de artérias revascularizadas, uso da artéria torácica interna esquerda (ATIE), uso de circulação extracorpórea (CEC), cirurgia associada, revascularização da artéria interventricular anterior (AIVA) e uso de balão intra-aórtico (BIA). A análise estatística foi feita por meio de análises descritiva, univariada e multivariada por regressão logística. Foram considerados significância estatística os valores de p < 0,05, e a análise multivariada foi realizada com variáveis cujo valor era p < 0,20. RESULTADOS: A mortalidade foi de 11%. Na análise univariada, evidenciou-se que baixa FEVE (p = 0,008), cirurgia de emergência (p < 0,001) e uso de balão intra-aórtico (p = 0,049) relacionaram-se à maior chance de mortalidade. Ao ajustar pela regressão logística, revelou-se que a idade acima de 85 anos correlacionou-se com uma chance de mortalidade 6,31 vezes maior (p = 0,012) e que a cirurgia de emergência esteve relacionada a uma chance de mortalidade 55,39 vezes maior (p < 0,001). CONCLUSÃO: Em octogenários submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica, idade superior a 85 anos e cirurgia de emergência são fatores preditivos importantes de maior mortalidade.
Fatores de risco para mortalidade em octogenários submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica
Instituto do Coração de Pernambuco, Recife, PE - Brasil
Desde o início da cirurgia de revascularização miocárdica, a idade avançada (> 65 anos) é considerada um fator de risco operatório1,2. Isso vem tornando-se cada vez mais relevante graças ao aumento da expectativa de vida da população mundial, inclusive brasileira3, levando um número crescente de idosos, sobretudo acima de 80 anos, a ter indicação cirúrgica4. Esse grupo de doentes, pelo próprio processo de envelhecimento, apresenta comorbidades que aumentam o risco da operação5,6. Um dos escores de risco mais utilizados atualmente, o EuroSCORE7,8, aplica à idade acima de 60 anos um significativo peso no cálculo final do risco de mortalidade. Entretanto, não parece aceitável considerar todos os pacientes idosos um grupo homogêneo e a idade, por si só, um determinante de maior risco9,10.
O objetivo do presente trabalho é identificar outros fatores de risco, além da própria idade, em um grupo de octogenários submetidos à revascularização cirúrgica do miocárdio no Instituto do Coração de Pernambuco.
Analisamos os prontuários de 164 pacientes com idade maior ou igual a 80 anos, submetidos à revascularização cirúrgica do miocárdio no Instituto do Coração de Pernambuco, no período de janeiro de 1991 a agosto de 2008. As variáveis estudadas foram: sexo, idade, fração de ejeção do ventrículo esquerdo, reoperação, cirurgia de emergência, número de artérias revascularizadas, uso da artéria torácica interna esquerda, uso da circulação extracorpórea, cirurgia associada, revascularização da artéria interventricular anterior e uso do balão intra-aórtico.
Foram considerados estatisticamente significantes os resultados cujos níveis descritivos (valores de p) foram inferiores a 0,05. Utilizaram-se, na elaboração do relatório técnico, os
O estudo foi aprovado pelo comitê de ética do Instituto do Coração de Pernambuco, sob o Protocolo nº 0009/09.
A análise estatística foi dividida em três partes: análise descritiva da amostra, análise univariada e análise multivariada por modelo de regressão logística.
Com o objetivo de caracterizar a amostra estudada, apresentamos o número total de pacientes, as frequências relativa (percentual) e absoluta (N) das classes de cada variável qualitativa. Para a variável quantitativa (idade), utilizaram-se médias e medianas para resumir as informações e os desvios padrão, mínimo e máximo, para indicar a variabilidade dos dados.
Com o objetivo de identificar os principais fatores (variáveis) que alteram o risco de morte, fizemos uma análise univariada. No caso de variáveis qualitativas, comparamos a proporção de óbitos nas diferentes categorias por meio do teste qui-quadrado de Pearson11. O teste exato de Fisher foi utilizado nas situações em que os valores esperados foram inferiores a cinco, tais como: o número de pacientes em cada uma das categorias; o percentual de óbito em cada subgrupo; o
Para obter uma análise global, optamos pela técnica de regressão logística12, que permite avaliar, ao mesmo tempo, todos os efeitos.
Foram incluídas, na regressão, todas as variáveis que apresentaram valor de p < 0,20 na análise univariada, ou seja, as variáveis: idade, fração de ejeção do VE, cirurgia de urgência, cirurgia associada e uso de BIA. As variáveis selecionadas tiveram as eventuais interações examinadas em uma matriz de correlação, sendo incorporadas ao modelo todas as interações com coeficiente de correlação maior ou igual a 0,5.
Na
A idade dos pacientes variou de 80 a 89 anos (média 82,46), mediana de 82,00 e desvio padrão de ± 2,31. A mortalidade hospitalar foi de 11% (18 pacientes). As causas de óbito (
Na
O envelhecimento da população e o crescente número de pacientes octogenários com indicação cirúrgica de revascularização miocárdica motivaram-nos a avaliar retrospectivamente os resultados em uma série de 164 pacientes, com mais de 80 anos, operados em nossa instituição nos últimos 18 anos. Evidentemente, esse longo período de avaliação constitui uma limitação ao estudo, mas, na realidade, ao fazer uma análise de modificações na técnica que eventualmente poderiam alterar a mortalidade, identificamos apenas duas: expansão do emprego da artéria torácica interna e expansão da cirurgia sem CEC.
A mortalidade, em nossa série de casos (11%), foi semelhante à relatada na literatura13,14. A análise de nossa casuística mostrou que 61 pacientes (37%) tiveram três ou mais artérias revascularizadas e que, em 97% dos casos, houve envolvimento da artéria interventricular anterior. Entretanto, ao contrário de outros relatos15,16, nos quais a artéria torácica interna esquerda foi utilizada em mais de 95% dos casos, em nossa série, esse tipo de enxerto foi utilizado em 57% dos pacientes operados. O baixo percentual deve-se ao fato de que, até o ano 2000, não utilizávamos rotineiramente a ATIE em pacientes com mais de 75 anos e continuamos a não utilizar em operações de emergência com instabilidade hemodinâmica. Outras variáveis avaliadas no presente estudo, tais como reoperação, cirurgia associada e uso de balão intra-aórtico, apresentaram baixa prevalência, o que eventualmente pode ter influído nas análises univariada e multivariada.
Apesar do intervalo de confiança alargado, provavelmente pelo reduzido número de eventos, a análise univariada observou que fração de ejeção do VE maior que 50%, cirurgia de emergência e uso de balão intra-aórtico aumentam, respectivamente, 5, 35 e 9 vezes o risco de morte, o que é corroborado por dados da literatura17.
Já na análise multivariada, foi possível identificar, tal como tem sido descrito18, que a idade mais avançada é um preditor independente da mortalidade. Ao dividir nossos doentes em dois grupos, conforme a idade, evidenciamos que aqueles com mais de 85 anos tinham chance de óbito seis vezes maior. Outro dado independente, apesar de amplo intervalo de confiança, foi a constatação de que os pacientes operados de emergência têm chance de óbito maior (55 vezes) do que aqueles operados eletivamente. Esses pacientes operados de emergência representam um grupo de alto risco, com EuroSCORE elevado devido à má função ventricular, à creatinina elevada e a outros fatores de risco, como foi demonstrado em recente estudo canadense19.
Em conclusão, o estudo estatístico de nosso material por análise multivariada de regressão logística permite identificar que apenas a idade acima de 85 anos e a cirurgia de emergência são realmente importantes fatores de risco em pacientes octogenários submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica. Assim sendo, não se deve considerar apenas a idade avançada um importante fator de risco, mas devem-se levar em consideração outras variáveis do quadro clínico.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Carlos R. Moraes Av. Portugal, 163 52010-010 - Paissandu - Recife, PE - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 14/05/10; revisado recebido em 09/07/10; aceito em 10/08/10.
FUNDAMENTO: Edad mayor a 80 años no es, por si sola, el único factor de riesgo para la mortalidad en revascularización miocárdica. OBJETIVO: Identificar factores de riesgo para la mortalidad en pacientes octogenarios sometidos a revascularización miocárdica. MÉTODOS: Estudiamos 164 pacientes, con edad igual o mayor a 80 años. Las variables estudiadas fueron: sexo, edad (en años), fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), reoperación, cirugía de emergencia, número de arterias revascularizadas, uso de la arteria torácica interna izquierda (ATII), uso de circulación extracorpórea (CEC), cirugía asociada, revascularización de la arteria interventricular anterior (AIVA) y uso de balón intraaórtico (BIA). El análisis estadístico fue hecho por medio de análisis descriptivo, univariado y multivariado por regresión logística. Fueron considerados de significación estadística los valores de p < 0,05, y el análisis multivariado fue realizado con variables cuyo valor era p < 0,20. RESULTADOS: La mortalidad fue de 11%. En el análisis univariado, se evidenció que baja FEVI (p=0,008), cirugía de emergencia (p < 0,001) y uso de balón intraaórtico (p=0,049) se relacionaron a mayor posibilidad de mortalidad. Al ajustar por regresión logística, se reveló que la edad encima de 85 años se correlacionó con una posibilidad de mortalidad 6,31 veces mayor (p=0,012) y que la cirugía de emergencia estuvo relacionada a una posibilidad de mortalidad 55,39 veces mayor (p < 0,001). CONCLUSIÓN: En octogenarios sometidos a cirugía de revascularización miocárdica, edad superior a 85 años y cirugía de emergencia son factores predictivos importantes de mayor mortalidad.
Instituto do Coração de Pernambuco, Recife, PE - Brasil
Correspondencia
Desde el comienzo de la cirugía de revascularización miocárdica, la edad avanzada (> 65 años) es considerada un factor de riesgo operatorio1,2. Esto viene volviéndose cada vez más relevante gracias al aumento de la expectativa de vida de la población mundial, inclusive brasileña3, llevando un número creciente de añosos, sobre todo encima de 80 años, a tener indicación quirúrgica4. Ese grupo de enfermos, por el propio proceso de envejecimiento, presenta comorbilidades que aumentan el riesgo de la operación5,6. Uno de los escores de riesgo más utilizados actualmente, el EuroSCORE7,8, aplica a la edad encima de 60 años un significativo peso en el cálculo final del riesgo de mortalidad. Entre tanto, no parece aceptable considerar todos los pacientes añosos un grupo homogéneo y la edad, por si sola, un determinante de mayor riesgo9,10.
El objetivo del presente trabajo es identificar otros factores de riesgo, además de la propia edad, en un grupo de octogenarios sometidos a la revascularización quirúrgica del miocardio en el
Analizamos las historias clínicas de 164 pacientes con edad mayor o igual a 80 años, sometidos a revascularización quirúrgica del miocardio en el Instituto do Coração de Pernambuco, en el período de enero de 1991 a agosto de 2008. Las variables estudiadas fueron: sexo, edad, fracción de eyección del ventrículo izquierdo, reoperación, cirugía de emergencia, número de arterias revascularizadas, uso de la arteria torácica interna izquierda, uso de la circulación extracorpórea, cirugía asociada, revascularización de la arteria interventricular anterior y uso del balón intraaórtico.
Fueron considerados estadísticamente significativos los resultados cuyos niveles descriptivos (valores de p) fueron inferiores a 0,05. Se utilizaron, en la elaboración del informe técnico, los software: MSOffice Excel, versión 2003, para el manejo del banco de datos;
El estudio fue aprobado por el comité de ética del
El análisis estadístico fue dividido en tres partes: análisis descriptivo de la muestra, análisis univariado y análisis multivariado por modelo de regresión logística.
Con el objetivo de caracterizar la muestra estudiada, presentamos el número total de pacientes y las frecuencias relativa (porcentual) y absoluta (N) de las clases de cada variable cualitativa. Para la variable cuantitativa (edad), se utilizaron medias y medianas para resumir las informaciones y las desviaciones estándar, mínimo y máximo, para indicar la variabilidad de los datos.
Con el objetivo de identificar los principales factores (variables) que alteran el riesgo de muerte, hicimos un análisis univariado. En el caso de variables cualitativas, comparamos la proporción de óbitos en las diferentes categorías por medio del test chi-cuadrado de Pearson11. El test exacto de Fisher fue utilizado en las situaciones en que los valores esperados fueron inferiores a cinco, tales como: el número de pacientes en cada una de las categorías; el porcentual de óbito en cada subgrupo; el odds ratio y su respectivo intervalo de confianza de 95%, considerando categoría de base aquella en la cual se esperaba el menor riesgo para la mortalidad; y la significación de la asociación entre la variable en cuestión y el óbito.
Para obtener un análisis global, optamos por la técnica de regresión logística12, que permite evaluar, al mismo tiempo, todos los efectos.
Fueron incluidas, en la regresión, todas las variables que presentaron valor de p < 0,20 en el análisis univariado, o sea, las variables: edad, fracción de eyección del VI, cirugía de urgencia, cirugía asociada y uso de BIA. Las variables seleccionadas tuvieron las eventuales interacciones examinadas en una matriz de correlación, siendo incorporadas al modelo todas las interacciones con coeficiente de correlación mayor o igual a 0,5.
En la
La edad de los pacientes varió de 80 a 89 años (media 82,46), mediana de 82,00 y desviación estándar de ±2,31. La mortalidad hospitalaria fue de 11% (18 pacientes). Las causas de óbito (
En la
El envejecimiento de la población y el creciente número de pacientes octogenarios con indicación quirúrgica de revascularización miocárdica nos motivaron a evaluar retrospectivamente los resultados en una serie de 164 pacientes, con más de 80 años, operados en nuestra institución en los últimos 18 años. Evidentemente, ese largo período de evaluación constituye una limitación al estudio, pero, en realidad, al hacer un análisis de modificaciones en la técnica que eventualmente podrían alterar la mortalidad, identificamos apenas dos: expansión del empleo de la arteria torácica interna y expansión de la cirugía sin CEC.
La mortalidad, en nuestra serie de casos (11%), fue semejante a la relatada en la literatura13,14. El análisis de nuestra casuística mostró que 61 pacientes (37%) tuvieron tres o más arterias revascularizadas y que, en 97% de los casos, hubo envolvimiento de la arteria interventricular anterior. Entre tanto, al contrario de otros relatos15,16, en los cuales la arteria torácica interna izquierda fue utilizada en más de 95% de los casos, en nuestra serie, ese tipo de injerto fue utilizado en 57% de los pacientes operados. El bajo porcentual se debe al hecho de que, hasta el año 2000, no utilizábamos rutinariamente la ATII en pacientes con más de 75 años y continuamos sin utilizarla en operaciones de emergencia con inestabilidad hemodinámica. Otras variables evaluadas en el presente estudio, tales como reoperación, cirugía asociada y uso de balón intraaórtico, presentaron baja prevalencia, lo que eventualmente puede haber influido en los análisis univariado y multivariado.
Apesar del intervalo de confianza ampliado, probablemente por el reducido número de eventos, el análisis univariado observó que fracción de eyección del VI mayor que 50%, cirugía de emergencia y uso de balón intraaórtico aumentan, respectivamente, 5, 35 y 9 veces el riesgo de muerte, lo que es corroborado por datos de la literatura17.
En el análisis multivariado, fue posible identificar, tal como ha sido descripto18, que la edad más avanzada es un predictor independiente de la mortalidad. Al dividir nuestros enfermos en dos grupos, según la edad, evidenciamos que aquellos con más de 85 años tenían posibilidad de óbito seis veces mayor. Otro dato independiente, a pesar de amplio intervalo de confianza, fue la constatación de que los pacientes operados de emergencia tienen posibilidad de óbito mayor (55 veces) que aquellos operados electivamente. Esos pacientes operados de emergencia representan un grupo de alto riesgo, con EuroSCORE elevado debido a la mala función ventricular, a la creatinina elevada y a otros factores de riesgo, como fue demostrado en reciente estudio canadense19.
En conclusión, el estudio estadístico de nuestro material por análisis multivariado de regresión logística permite identificar que apenas la edad encima de 85 años y la cirugía de emergencia son realmente importantes factores de riesgo en pacientes octogenarios sometidos a cirugía de revascularización miocárdica. De este modo, no se debe considerar apenas la edad avanzada un importante factor de riesgo, mas se deben llevar en consideración otras variables del cuadro clínico.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiamiento externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.
BACKGROUND: The complexity of reentrant circuits related to ventricular tachycardias decreases the success rate of radiofrequency ablation procedures. OBJECTIVE: To evaluate whether the epicardial mapping with multiple electrodes carried out simultaneously with the endocardial mapping helps in ablation procedures of sustained ventricular tachycardia (VT) in patients with nonischemic heart disease. METHODS: Twenty-six patients with recurrent sustained VT, of which 22 (84.6%) presenting chronic chagasic cardiomyopathy, 2 (7.7%) with idiopathic dilated cardiomyopathy and 2 with right ventricular arrhythmogenic dysplasia (RVAD), were submitted to epicardial mapping with two or three microcatheters, with 8 electrodes each, simultaneously to the conventional endocardial mapping. A catheter with a 4-mm tip was used for the ablation by radiofrequency (RF) carried out during the induced VT. RESULTS: Of the 33 induced VT, 25 were mapped and 20 had their origin defined. Eleven had epicardial and 9 had endocardial origin. The programmed ventricular stimulation did not induce sustained VT in 11 (42.0%) of the 26 patients after the ablation. Events such as VT recurrence and death occurred in 10.0% of the patients submitted to successful ablation and in 59.0% of the unsuccessful cases, during a mean ambulatory follow-up of 357 ± 208 days. CONCLUSION: Subepicardial circuits are frequent in patients with nonischemic heart disease. The epicardial mapping with multiple catheters carried out simultaneously with the endocardial mapping contributes to the identification of these circuits in a same procedure.
Instituto do Coração de Pernambuco, Recife, PE - Brazil
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Since CABG started being used, advanced age (> 65 years) has been considered an operative risk factor1,2. This is becoming increasingly relevant due to the increased life expectancy of the population worldwide, including in Brazil3, thus leading to an increasing number of elderly, especially over 80 years, having surgical indication4. This group of patients, due to the aging process itself, has comorbidities that increase the operative risk5,6. One of the most widely used risk scores today, the EuroSCORE7,8, applies a significant weight to age over 60 years in the final calculation of mortality risk. However, it seems reasonable to consider all the elderly patients as a homogeneous group, and age, by itself, as a determinant of greater risk9,10.
The objective of this study was to identify other risk factors, besides age, in a group of octogenarians who underwent CABG at the Heart Institute of Pernambuco.
We reviewed the records of 164 patients, aged 80 years and over, who underwent CABG at the Heart Institute of Pernambuco, between January 1991 and August 2008. The variables studied were: gender; age; left ventricular ejection fraction; reoperation; emergency surgery; number of revascularized arteries; use of the left internal mammary artery; use of cardiopulmonary bypass; associated surgery; revascularization of the left anterior descending artery; and use of intra-aortic balloon.
Results whose descriptive levels (p values) were lower than 0.05 were considered statistically significant. The following software programs were used in the preparation of the technical report: MSOffice Excel, version 2003, for managing the database; Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows, version 12.0, for the execution of statistical calculations; and MSOffice Word, version 2003, for drafting and editing the graphics, as well as for preparing tables and writing the text.
The study was approved by the ethics committee of the Heart Institute of Pernambuco, under Protocol number 0009/09.
The statistical analysis was divided into three parts: descriptive analysis, univariate and multivariate analyses by logistic regression model.
In order to characterize the sample, we presented the total number of patients, the relative (percentage) and the absolute (N) frequencies of the classes for each qualitative variable. For the quantitative variable (age), we used means and medians to summarize the information and the standard deviations, minimum and maximum, to indicate data variability.
In order to identify the main factors (variables) that may alter the risk of death, we performed a univariate analysis. For the qualitative variables, we compared the proportion of deaths in different categories using Pearson's chi-square test11. The Fisher exact test was used in situations in which the expected values were less than five, including: the number of patients in each category; the percentage of deaths in each subgroup; the odds ratio and the respective 95% confidence interval; here the reference category was considered the one in which the lowest risk for mortality was expected, as well as the significance of the association between the variable concerned and death.
For a comprehensive analysis, we used logistic regression12, so as to assess all factors simultaneously.
All variables with p value < 0.20 in a univariate analysis were included in the regression, i.e. the variables age, LV function, emergency surgery, associated surgery, and use of IAB. The selected variables were evaluated for possible interactions in a correlation matrix, and all interactions with a correlation coefficient greater than or equal to 0.5 were incorporated into the model.
The patients' ages ranged from 80 to 89 years (average 82.46), median of 82.00, and standard deviation of ± 2.31. The in-hospital mortality was 11% (18 patients). The causes of death (
The aging population and the increasing number of octogenarian patients with surgical indication for CABG led us to evaluate retrospectively the results of a series of 164 patients aged over 80 years, operated in our institution over the past 18 years. Of course, this long-term evaluation is a limitation to the study, but analyzing the changes in technique that could eventually change the mortality rate, only two were identified: expanding the use of the internal thoracic artery, and expanding the use of off-pump surgery.
The mortality in our series of cases (11%) was similar to that reported in the literature13,14. The analysis of our case material showed that 61 patients (37%) had three or more revascularized arteries, and that in 97% of cases the left anterior descending artery was involved. However, unlike other reports15,16, in which the left internal mammary artery was used in over 95% of cases, in our series this type of graft was used in 57% of patients. The low percentage is due to the fact that up to 2000, we did not routinely use the LITA in patients over 75 years, and we still do not use it in emergency surgeries with hemodynamic instability. Other variables evaluated in this study, such as reoperation, associated surgery, and use of intra-aortic balloon, showed a low prevalence, which may have possibly influenced the univariate and the multivariate analyses.
Despite the wide confidence interval, probably due to the small number of events, univariate analysis showed that LV ejection fraction greater than 50%, emergency surgery, and use of intra-aortic balloon increased 5, 35 and 9 times the risk of death, respectively, and these findings are corroborated by the literature17.
Multivariate analysis showed that older age is an independent predictor of mortality, as it has been described18. By dividing our patients into two groups according to age, we noted that patients aged over 85 years had a six times greater mortality. Another independent finding, despite the wide confidence interval, was the observation that patients undergoing emergency surgery had greater mortality (55 times) than those operated electively. Patients who undergo emergency surgery are a high risk group, with high EuroSCORE, due to poor ventricular function, high creatinine levels, and other risk factors, as demonstrated in a recent Canadian study19.
In conclusion, the statistical study of our material by multivariate logistic regression analysis showed that only age above 85 years and emergency surgery are really important risk factors in octogenarian patients undergoing coronary artery bypass surgery. Therefore, advanced age by itself should not be considered as the only important risk factor, but other clinical variables must be taken into account.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.