O ecocardiograma intracardíaco (EIC) proporciona uma visualização detalhada das estruturas cardíacas, combinada a informações hemodinâmicas, permitindo posicionamento acurado e em tempo real do posicionamento dos cateteres, redução do tempo de exposição à fluoroscopia, e a monitorização de complicações agudas durante o procedimento eletrofisiológico (ex. formação de trombos, derrame pericárdico, tamponamento cardíaco). Por isso, a sua utilização tem sido crescente, principalmente na ablação da fibrilação atrial e das arritmias ventriculares. Na ablação de fibrilação atrial demonstra grande utilidade por fornecer dados anatômicos do átrio esquerdo e veias pulmonares, auxiliar nas punções transeptais, localizar o óstio e antro das veias pulmonares, monitorizar a lesão tecidual durante a aplicação de radiofrequência (RF), prevenir injúria esofágica através da monitorização das lesões por RF na parede posterior do átrio esquerdo e avaliar o fluxo das veias pulmonares.
IHospital Pró-Cardíaco, Rio de Janeiro, RJ
IIInstituto Nacional Cardiologia, Rio de Janeiro, RJ
IIIHospital de Messejana, Fortaleza, CE - Brasil
O ecocardiograma intracardíaco (EIC) proporciona uma visualização detalhada das estruturas cardíacas, combinada a informações hemodinâmicas, permitindo posicionamento acurado e em tempo real do posicionamento dos cateteres, redução do tempo de exposição à fluoroscopia, e a monitorização de complicações agudas durante o procedimento eletrofisiológico (ex. formação de trombos, derrame pericárdico, tamponamento cardíaco). Por isso, a sua utilização tem sido crescente, principalmente na ablação da fibrilação atrial e das arritmias ventriculares. Na ablação de fibrilação atrial demonstra grande utilidade por fornecer dados anatômicos do átrio esquerdo e veias pulmonares, auxiliar nas punções transeptais, localizar o óstio e antro das veias pulmonares, monitorizar a lesão tecidual durante a aplicação de radiofrequência (RF), prevenir injúria esofágica através da monitorização das lesões por RF na parede posterior do átrio esquerdo e avaliar o fluxo das veias pulmonares.
O ecocardiograma intracardíaco (EIC) é um método que proporciona uma visualização detalhada das estruturas cardíacas, combinada a informações hemodinâmicas. Por isso seu uso é crescente em vários procedimentos intervencionistas cardiológicos, entre eles: punção transeptal, fechamento do defeito do septo interatrial1, detecção de trombo intracardíaco, valvoplastia por balão2, diagnóstico/biópsia de massa intracardíaca e procedimentos eletrofisiológicos: ablação de fibrilação atrial3, flutter atrial e taquicardia ventricular4 e oclusão do apêndice atrial esquerdo5.
O EIC é utilizado por via venosa percutânea, usualmente através de introdutor vascular 10 a 11French na veia femoral, sendo posicionado nas cavidades direitas. Os Sistemas de 2ª geração ou 64 cristais (Acunav®, Siemens Medical Solutions, USA e ViewMate®, EPMedSystems, USA) operam numa frequência de 5 a 10 MHz e permitem a visibilização de imagens bidimensionais, Modo M e Doppler colorido. Os cateteres são multidirecionais, podendo ser manipulados em dois planos (anteroposterior e direito-esquerdo). Esses sistemas oferecem penetração de 12 cm de profundidade, permitindo a visibilização de estruturas do lado esquerdo do coração quando posicionadas no lado direito. Através de rotações (horária e anti-horária) e deflexões obtém-se imagens de diversas estruturas cardíacas. Mais raramente, o posicionamento do cateter na cavidade ventricular direita ou no interior do seio coronariano também pode ser útil na visualização (
No laboratório de eletrofisiologia, o EIC tem uso crescente na prática, pois possui vantagens importantes com redução do tempo de exposição à fluoroscopia, permite uma informação mais acurada e atualizada do posicionamento dos cateteres e suas relações com estruturas anatômicas6, além de possibilitar a monitorização de complicações agudas durante o procedimento (formação de trombo, tamponamento cardíaco, embolia gasosa etc) (
O EIC pode servir para detectar a presença de trombos antes ou durante intervenções no lado esquerdo do coração. Além disso, detecta a presença de contraste espontâneo (
As imagens registradas pelo EIC alocado no átrio direito permitem uma acurada visibilização do septo interatrial, facilitando a punção transeptal (inclusive o seu direcionamento posterior, o que facilita muito o acesso as veias pulmonares e a parede posterior do átrio esquerdo) e aumentando a segurança desta intervenção. Com isso, há menor risco de complicações relacionadas ao acesso transeptal, como a ocorrência de perfuração aórtica, perfuração pericárdica, tamponamento cardíaco e embolia sistêmica (
A localização precisa de importantes estruturas endocárdicas, e a relação dos cateteres com estas estruturas é essencial para o sucesso da ablação. O EIC facilita o entendimento da anatomia cardíaca, sendo superior a fluoroscopia simples (
O EIC permite também a monitorização do contato dos cateteres com o tecido e da formação das lesões realizadas pela radiofrequência. Há uma boa correlação entre a imagem ultrassonográfica e a patologia da lesão, conforme modelo canino8. O EIC demonstra edema e/ou aumento da ecogenicidade no sítio de ablação9-11.
Os procedimentos eletrofisiológicos realizados sob visibilização do EIC apresentam maior segurança e permite a identificação imediata de complicações inerentes ao procedimento, como a detecção precoce de perfuração cardíaca, derrame pericárdico ou tamponamento (
A formação de trombos e eventos embólicos é uma complicação temida, principalmente durante procedimentos no lado esquerdo do coração. O EIC permite documentar esta complicação precocemente, facilitando a tomada de medidas imediatas para prevenção de embolia sistêmicas12,13 (
A ablação por cateter da FA foi inicialmente descrita por Chen e Haissaguere14, e tem como objetivo primário, a eliminação de focos ectópicos deflagadores no interior das veias pulmonares, através do isolamento elétrico das conexões das veias pulmonares com átrio esquerdo.
Em contraste com outras ablações de taquicardia supraventricular, a ablação de FA necessita de acesso ao átrio esquerdo através de duas punções transeptais, com o paciente plenamente anticoagulado e de uma abordagem mais extensa através de múltiplas lesões de radiofrequência; desta forma, a ablação de FA apresenta um tempo mais prolongado e um risco maior de complicações (tromboembólicas, estenose de veias pulmonares, ou injúria esofágica)15.
Diversas estratégias para guiar o isolamento das veias pulmonares foram descritas. Dentre estas se destacam a ablação guiada pela angiografia, o mapeamento eletroanatômico e o mapeamento eletrofisiológico guiado pelo ecocardiograma intracardíaco (EIC).
O EIC fornece informações precisas sobre a anatomia das veias pulmonares e demonstra com clareza a presença de variações anatômicas como a drenagem comum e veias acessórias.
O Consenso de Ablação de Fibrilação Atrial do HRS/EHRA/ECAS16 recomenda a utilização do EIC baseado nas seguintes vantagens:
1. Realização mais segura das punções transeptais (pela visualização direta do septo interatrial, sem necessidade de contraste iodado). O EIC permite que tais punções sejam realizadas em pacientes já plenamente anticoagulados, o que diminui a probabilidade da formação de trombo no interior do átrio esquerdo e diminui a incidência de tamponamento cardíaco.
2. Define a anatomia das veias pulmonares.
3. Permite o posicionamento preciso dos cateteres circulares de mapeamento no óstio das veias pulmonares, auxiliando na determinação dos locais de aplicação de radiofrequência, evitando aplicações no interior das veias pulmonares (que aumenta o risco de estenose das veias). Packer e cols.17 demonstraram que a técnica guiada pela angiografia pode apresentar uma discrepância > 10 mm em definir precisamente o óstio das veias pulmonares, quando comparado com o EIC (
4. Avalia o contato entre o cateter e o tecido cardíaco, fundamental para promover a transmuralidade das lesões ablativas18.
5. Reconhecimento precoce da formação de trombos no interior do átrio esquerdo12,13.
6. O sucesso da ablação da FA depende da transmuralidade da lesão para garantir o isolamento elétrico17-20, cateteres com pontas largas (8 mm) ou com irrigação proporcionam alta potência liberada e maior lesão tecidual e, consequentemente, maior risco de complicações21,22. O EIC promove a monitorização da formação de microbolhas, que refletem superaquecimento tecidual, com consequente titulação da potência da aplicação de radiofrequência, quando utiliza-se cateter de ponta 8 mm23,24.
7. Identifica e prediz estenose das veias pulmonares, através da medida de velocidade de fluxo no óstio das veias pulmonares antes e após o procedimento25.
8. Prevenção de injúria esofágica através da localização do esôfago e visibilização de mudanças morfológicas na parede posterior do átrio em contiguidade com a parede anterior do esôfago. A energia de radiofrequência pode ser titulada baseada na ecogenicidade da lesão formada26,27.
A ocorrência de estenose das veias pulmonares pode ser monitorizada pelo EIC através da medida dos óstios das veias pulmonares e velocidades de fluxos sistólico e diastólico antes e após ablação por cateter para fibrilação atrial. Geralmente, alterações agudas na velocidade de fluxo das veias pulmonares se resolvem em três meses, porém casos de estenose severa podem ocorrer28. Mudanças agudas de leve a moderada intensidade na hemodinâmica e medidas dos óstios das veias pulmonares parecem não se correlacionar com estenose tardia das veias pulmonares25.
A ablação do flutter típico é realizada através de uma linha de bloqueio no istmo cavo-tricuspídeo. Por vezes, há diversidades anatômicas que dificultam a ablação deste istmo. O EIC proporciona a visibilização direta deste istmo e suas variações, como a presença de cristas, recessos, bolsas, trabeculações, facilitando a ablação do flutter istmal10,29. O EIC torna-se bastante útil nos pacientes com anomalia de Ebstein que frequentemente apresentam anomalias do istmo cavo-tricuspídeo, devido a baixa implantação da valva tricúspide.
O EIC também auxilia no posicionamento do cateter de ablação, na visualização do contato do cateter com o tecido e na observação da lesão por radiofrequência em recessos profundos e trabeculações proeminentes.
O uso do EIC na ablação de taquicardia ventricular apresenta as seguintes vantagens:
1. Identificação do substrato arritmogênico: cicatrizes, aneurismas, acinesias ou discinesias
2. Contínuo monitoramento de complicações durante a ablação: perfuração cardíaca e tamponamento, dano valvar, eventos tromboembólicos.
3. Localização acurada do cateter e do contato com o endocárdio.
4. Identificação dos óstios das artérias coronárias e sua relação com o posicionamento do cateter de ablação em casos de taquicardia ventricular relacionada à via de saída do ventrículo esquerdo4 (
5. Monitoramento da lesão tecidual pela radiofrequência através da formação de microbolhas.
6. Auxiliar em procedimentos realizados na superfície epicárdica através da orientação na punção pericárdica subxifoide, visibilização de complicações relacionadas a punção (perfuração ventricular) e da localização acurada do cateter27.
1. Localização do óstio do seio coronariano para implantes de cateteres e eletrodos de marcapasso ressincronizadores: o EIC fornece imagens da anatomia do seio coronariano (pode apresentar válvulas em vários pontos) e demonstra alterações dinâmicas de acordo com o ciclo cardíaco que podem dificultar sua canulação30.
2. Auxílio na oclusão do apêndice atrial esquerdo: a oclusão do apêndice atrial esquerdo por próteses via percutânea é uma terapêutica adicional em desenvolvimento nos pacientes com fibrilação atrial e alto risco de eventos embólicos. O EIC facilita a execução desta técnica localizando o apêndice atrial esquerdo e auxiliando o posicionamento da prótese, além de facilitar a punção transeptal31.
Na adoção rotineira de qualquer nova tecnologia, devemos considerar suas limitações na prática da comunidade. Para o EIC, 3 itens merecem discussão:
a)
b)
c)
Com a experiência adquirida com o método, os autores recomendam fortemente o uso rotineiro do EIC em particular para a ablação de FA, mesmo reconhecendo que seu uso não é imprescindível. Este procedimento é frequentemente realizado na comunidade em serviços com pouca experiência neste procedimento.
O EIC é uma ferramenta muito útil na realização de procedimentos eletrofisiológicos complexos, pois proporciona uma visibilização precisa e em tempo real dos cateteres, com fácil manuseio e aprendizado. Seu uso ajuda na detecção precoce de complicações e, principalmente, na redução destes eventos adversos.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Eduardo B. Saad Rua Visconde de Pirajá 351, sala 623 - Ipanema 22410-906 - Rio de Janeiro, RJ - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 22/07/09; revisado recebido em 20/09/09; aceito em 26/10/09.
El ecocardiograma intracardíaco (EIC) proporciona una visualización detallada de las estructuras cardíacas, combinada a informaciones hemodinámicas, permitiendo posicionamiento preciso y en tiempo real del posicionamiento de los catéteres, reducción del tiempo de exposición a la fluoroscopia, y el monitoreo de complicaciones agudas durante el procedimiento electrofisiológico (ex. formación de trombos, derrame pericárdico, taponamiento cardíaco). Por eso, su utilización ha sido creciente, principalmente en la ablación de la fibrilación atrial y de las arritmias ventriculares. En la ablación de fibrilación atrial demuestra gran utilidad por proveer datos anatómicos del atrio izquierdo y venas pulmonares, auxiliar en las punciones transeptales, localizar el ostio y antro de las venas pulmonares, monitorear la lesión tisular durante la aplicación de radiofrecuencia (RF), prevenir injuria esofágica a través del monitoreo de las lesiones por RF en la pared posterior del atrio izquierdo y evaluar el flujo de las venas pulmonares.
IHospital Pró-Cardíaco, Rio de Janeiro, RJ
IIInstituto Nacional Cardiologia, Rio de Janeiro, RJ
IIIHospital de Messejana, Fortaleza, CE - Brasil
Correspondencia
El ecocardiograma intracardíaco (EIC) proporciona una visualización detallada de las estructuras cardíacas, combinada a informaciones hemodinámicas, permitiendo posicionamiento preciso y en tiempo real del posicionamiento de los catéteres, reducción del tiempo de exposición a la fluoroscopia, y el monitoreo de complicaciones agudas durante el procedimiento electrofisiológico (ex. formación de trombos, derrame pericárdico, taponamiento cardíaco). Por eso, su utilización ha sido creciente, principalmente en la ablación de la fibrilación atrial y de las arritmias ventriculares. En la ablación de fibrilación atrial demuestra gran utilidad por proveer datos anatómicos del atrio izquierdo y venas pulmonares, auxiliar en las punciones transeptales, localizar el ostio y antro de las venas pulmonares, monitorear la lesión tisular durante la aplicación de radiofrecuencia (RF), prevenir injuria esofágica a través del monitoreo de las lesiones por RF en la pared posterior del atrio izquierdo y evaluar el flujo de las venas pulmonares.
El ecocardiograma intracardíaco (EIC) es un método que proporciona una visualización detallada de las estructuras cardíacas, combinada a informaciones hemodinámicas. Por eso su uso es creciente en varios procedimientos intervencionistas cardiológicos, entre ellos: punción transeptal, cierre del defecto del septo interatrial1, detección de trombo intracardíaco, valvuloplastia por balón2, diagnóstico/biopsia de masa intracardíaca y procedimientos electrofisiológicos: ablación de fibrilación atrial3, flutter atrial y taquicardia ventricular4 y oclusión del apéndice atrial izquierdo5.
El EIC es utilizado por vía venosa percutánea, usualmente a través de introductor vascular 10-11French en la vena femoral, siendo posicionado en las cavidades derechas. Los Sistemas de 2ª generación o 64 cristales (Acunav®, Siemens Medical Solutions, USA y ViewMate®, EPMedSystems, USA) operan en una frecuencia de 5 -10MHz y permiten la visualización de imágenes bidimensionales, Modo M y Doppler color. Los catéteres son multidireccionales, pudiendo ser manipulados en dos planos (anteroposterior y derecho-izquierdo). Esos sistemas ofrecen penetración de 12 cm de profundidad, permitiendo la visualización de estructuras del lado izquierdo del corazón cuando posicionadas en el lado derecho. A través de rotaciones (horaria y antihoraria) y deflexiones se obtienen imágenes de diversas estructuras cardíacas. Más raramente, el posicionamiento del catéter en la cavidad ventricular derecha o en el interior del seno coronario también puede ser útil en la visualización (
En el laboratorio de electrofisiología, el EIC tiene uso creciente en la práctica, pues posee ventajas importantes con la reducción del tiempo de exposición a la fluoroscopia, permite una información más precisa y actualizada del posicionamiento de los catéteres y sus relaciones con estructuras anatómicas6, además de posibilitar el monitoreo de complicaciones agudas durante el procedimiento (formación de trombo, taponamiento cardíaco, embolia gaseosa, etc.) (
El EIC puede servir para detectar la presencia de trombos antes o durante intervenciones en el lado izquierdo del corazón. Además de eso, detecta la presencia de contraste espontáneo (
Las imágenes registradas por el EIC alocado en el atrio derecho permiten una precisa visualización del septo interatrial, facilitando la punción transeptal (inclusive su direccionamiento posterior, lo que facilita mucho el acceso a las venas pulmonares y la pared posterior del atrio izquierdo) y aumentando la seguridad de esta intervención. Con eso, hay menor riesgo de complicaciones relacionadas al acceso transeptal, como la ocurrencia de perforación aórtica, perforación pericárdica, taponamiento cardíaco y embolia sistémica (
La ubicación precisa de importantes estructuras endocárdicas, y la relación de los catéteres con estas estructuras es esencial para el éxito de la ablación. EL EIC facilita el entendimiento de la anatomía cardíaca, siendo superior a la fluoroscopia simples (
El EIC permite también el monitoreo del contacto de los catéteres con el tejido y de la formación de las lesiones realizadas por la radiofrecuencia. Hay una buena correlación entre la imagen ultrasonográfica y la patología de la lesión, según modelo canino8. El EIC demuestra edema y/o aumento de la ecogenicidad en el sitio de ablación9-11.
Los procedimientos electrofisiológicos realizados bajo visualización del EIC presentan mayor seguridad y permite la identificación inmediata de complicaciones inherentes al procedimiento, como la detección precoz de perforación cardíaca, derrame pericárdico o taponamiento (
La formación de trombos y eventos embólicos es una complicación temida, principalmente durante procedimientos en el lado izquierdo del corazón. El EIC permite documentar esta complicación precozmente, facilitando la toma de medidas inmediatas para prevención de embolia sistémicas12,13 (ver
La ablación por catéter de la FA fue inicialmente descripta por Chen y Haissaguere14, y tiene como objetivo primario, la eliminación de focos ectópicos deflagradores en el interior de las venas pulmonares, a través del aislamiento eléctrico de las conexiones de las venas pulmonares con atrio izquierdo.
En contraste con otras ablaciones de taquicardia supraventricular, la ablación de FA necesita acceso al atrio izquierdo a través de dos punciones transeptales, con el paciente plenamente anticoagulado y un abordaje más extenso a través de múltiples lesiones de radiofrecuencia; de esta forma, la ablación de FA presenta un tiempo más prolongado y un riesgo mayor de complicaciones (tromboembólicas, estenosis venas pulmonares, o injuria esofágica)15.
Diversas estrategias para guiar el aislamiento de las venas pulmonares fueron descriptas. Entre estas se destacan la ablación guiada por la angiografía, el mapeo electroanatómico y el mapeo electrofisiológico guiado por el ecocardiograma intracardíaco (EIC).
El EIC fornece informaciones precisas sobre la anatomía de las venas pulmonares y demuestra con claridad la presencia de variaciones anatómicas como el drenaje común y venas accesorias.
El Consenso de Ablación de Fibrilación Atrial del HRS/EHRA/ECAS16 recomienda la utilización del EIC basado en las siguientes ventajas:
1. Realización más segura de las punciones transeptales (por la visualización directa del septo interatrial, sin necesidad de contraste yodado). El EIC permite que tales punciones sean realizadas en pacientes ya plenamente anticoagulados, lo que disminuye la probabilidad de la formación de trombo en el interior del atrio izquierdo y disminuye la incidencia de taponamiento cardíaco.
2. Define la anatomía de las venas pulmonares.
3. Permite el posicionamiento preciso de los catéteres circulares de mapeo en el ostio de las venas pulmonares, auxiliando en la determinación de los lugares de aplicación de radiofrecuencia, evitando aplicaciones en el interior de las venas pulmonares (que aumenta el riesgo de estenosis de las venas). Packer et al17 demostraron que la técnica guiada por la angiografía puede presentar una discrepancia > 10 mm en definir precisamente el ostio de las venas pulmonares, cuando es comparado con el EIC (
4. Evalúa el contacto entre el catéter y el tejido cardíaco, fundamental para promover la transmuralidad de las lesiones ablativas18.
5. Reconocimiento precoz de la formación de trombos en el interior del atrio izquierdo12,13.
6. El éxito de la ablación de la FA depende de la transmuralidad de la lesión para garantizar el aislamiento elétrico17-20, catéteres punta anchas (8 mm) o con irrigación proporcionan alta potencia liberada y mayor lesión tisular y consecuentemente mayor riesgo de complicaciones21,22. El EIC promueve el monitoreo de la formación de microburbujas, que reflejan supercalentamiento tisular, con consecuente titulación de la potencia de la aplicación de radiofrecuencia, cuando se utiliza catéter de punta 8 mm23,24.
7. Identifica y predice estenosis de las venas pulmonares, a través de la medida de velocidad de flujo en el ostio de las venas pulmonares antes y después del procedimiento25.
8. Prevención de injuria esofágica a través de la ubicación del esófago y visualización de cambios morfológicos en la pared posterior del atrio en contigüidad con la pared anterior del esófago. La energía de radiofrecuencia puede ser titulada basada en la ecogenicidad de la lesión formada26,27.
La ocurrencia de estenosis de las venas pulmonares puede ser monitoreada por el EIC a través de la medida de los ostios de las venas pulmonares y velocidades de flujos sistólico y diastólico antes y después de ablación por catéter para fibrilación atrial. Generalmente, alteraciones agudas en la velocidad de flujo de las venas pulmonares se resuelven en tres meses, sin embargo casos de estenosis severa pueden ocurrir28. Cambios agudos de leve a moderada intensidad en la hemodinámica y medidas de los ostios de las venas pulmonares parecen no correlacionarse con estenosis tardía de las venas pulmonares25.
La ablación del flutter típico es realizada a través de una línea de bloqueo en el istmo cavo tricúspide. Por veces, hay diversidades anatómicas que dificultan la ablación de este istmo. El EIC proporciona la visualización directa de este istmo y sus variaciones, como la presencia de cristas, recesos, bolsas, trabeculaciones, facilitando la ablación del flutter istmal10,29. El EIC se vuelve bastante útil en los pacientes con anomalía de Ebstein que frecuentemente presentan anomalías del istmo cavo-tricúspide, debido la baja implantación de la válvula tricúspide.
El EIC también auxilia en el posicionamiento del catéter de ablación, en la visualización del contacto del catéter con el tejido y en la observación de la lesión por radiofrecuencia en recesos profundos y trabeculaciones prominentes.
El uso del EIC en la ablación de taquicardia ventricular presenta las siguientes ventajas:
1. Identificación del sustrato arritmogénico: cicatrices, aneurismas, acinesias o discinesias
2. Continuo monitoreo de complicaciones durante la ablación: perforación cardíaca y taponamiento, daño valvular, eventos tromboembólicos.
3. Ubicación precisa del catéter y del contacto con el endocardio.
4. Identificación de los ostios de las arterias coronarias y su relación con el posicionamiento del catéter de ablación en casos de taquicardia ventricular relacionada a la vía de salida del ventrículo izquierdo4 (
5. Monitoreo de la lesión tisular por la radiofrecuencia a través de la formación de microburbujas.
6. Auxiliar en procedimientos realizados en la superficie epicárdica a través de la orientación en la punción pericárdica subxifoide, visualización de complicaciones relacionadas la punción (perforación ventricular) y de la ubicación precisa del catéter27.
1. Ubicación del ostio del seno coronario para implantes de catéteres y electrodos de marcapasos resincronizadores: el EIC provee imágenes de la anatomía del seno coronario (puede presentar válvulas en varios puntos) y demuestra alteraciones dinámicas de acuerdo con el ciclo cardíaco que pueden dificultar su canulación30.
2. Auxilio en la oclusión del apéndice atrial izquierdo: la oclusión del apéndice atrial izquierdo por prótesis vía percutánea es una terapéutica adicional en desarrollo en los pacientes con fibrilación atrial y alto riesgo de eventos embólicos. El EIC facilita la ejecución de esta técnica localizando el apéndice atrial izquierdo y auxiliando el posicionamiento de la prótesis, además de facilitar la punción transeptal31.
En la adopción de rutina de cualquier nueva tecnología, debemos considerar sus limitaciones en la práctica de la comunidad. Para el EIC, 3 ítems merecen discusión:
a)
b)
c)
Con la experiencia adquirida con el método, los autores recomiendan fuertemente el uso rutinario del EIC en particular para la ablación de FA, aun reconociendo que su uso no es imprescindible. Este procedimiento es frecuentemente realizado en la comunidad en servicios con poca experiencia en este procedimiento.
El EIC es una herramienta muy útil en la realización de procedimientos electrofisiológicos complejos, pues proporciona una visualización precisa y en tiempo real de los catéteres, con fácil manejo y aprendizaje. Su uso ayuda en la detección precoz de complicaciones y, principalmente, en la reducción de estos eventos adversos.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiamiento externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.
The intracardiac echocardiography (ICE) offers a detailed visualization of the cardiac structures, in association with hemodynamic information, allowing the precise and real-time positioning of the catheters, decreasing the time of exposure to fluoroscopy and the monitoring of acute complications during the electrophysiological procedure (i.e., formation of thrombi, pericardial effusion, cardiac tamponade), Consequently, its use has progressively increased, mainly in the ablation of atrial fibrillation and ventricular arrhythmias. It has shown to be very useful in the ablation of atrial fibrillation by providing anatomic data on the left atrium and pulmonary veins, helping in transseptal punctures, locating the ostium and antrum of the pulmonary veins, monitoring tissue injury during radiofrequency (RF) use, preventing esophageal injury by monitoring the injuries caused by RF on the left atrial posterior wall and assessing the pulmonary vein flow.
IHospital Pró-Cardíaco, Rio de Janeiro, RJ
IIInstituto Nacional Cardiologia, Rio de Janeiro, RJ
IIIHospital de Messejana, Fortaleza, CE - Brazil
Mailing address
The intracardiac echocardiography (ICE) offers a detailed visualization of the cardiac structures, in association with hemodynamic information, allowing the precise and real-time positioning of the catheters, decreasing the time of exposure to fluoroscopy and the monitoring of acute complications during the electrophysiological procedure (i.e., formation of thrombi, pericardial effusion, cardiac tamponade), Consequently, its use has progressively increased, mainly in the ablation of atrial fibrillation and ventricular arrhythmias. It has shown to be very useful in the ablation of atrial fibrillation by providing anatomic data on the left atrium and pulmonary veins, helping in transseptal punctures, locating the ostium and antrum of the pulmonary veins, monitoring tissue injury during radiofrequency (RF) use, preventing esophageal injury by monitoring the injuries caused by RF on the left atrial posterior wall and assessing the pulmonary vein flow.
The intracardiac echocardiography (ICE) is a method that allows the detailed visualization of cardiac structures, associated with hemodynamic information. Consequently, its use has progressively increased in several interventionist cardiology procedures, among them: transseptal puncture, closing of atrial septal defect1, detection of intracardiac thrombus, balloon valvuloplasty2, diagnosis/biopsy of intracardiac mass and electrophysiological procedures, such as ablation of atrial fibrillation (AF)3, atrial flutter and ventricular tachycardia4 and occlusion of the left atrial appendage5.
The ICE is performed by percutaneous venous approach, usually through a 10 to 11 French vascular introducer in the femoral vein, which is positioned in the right cavities. The 2nd generation or 64-element systems (AcunavTM, Siemens Medical Solutions, USA and ViewMateTM, EPMedSystems, USA) operate at a ufrequency of 5 to 10 MHz and allow the visualization of two-dimensional images, M-mode and color-Doppler images. The catheters are multidirectional and can be handled at two planes (anteroposterior and right-left). These systems offer a penetration of 12 cm in depth, allowing the visualization of structures on the left side of the heart, when positioned on the right side. Through rotational movements (clockwise and anticlockwisecounterclockwise) and deflections, one can obtain images of several cardiac structures. More rarely, the positioning of the catheter in the right ventricular cavity or within the coronary sinus can also be useful in the visualization (
At the laboratory of electrophysiology laboratory, the use of the ICE has been progressively increasing in practice, as it presents important advantages, such as decreased time of exposure to fluoroscopy, allowing a more accurate and updated information on the positioning of the catheters and their association with the anatomical structures6, as well as enabling the monitoring of acute complications during the procedure (thrombus formation, cardiac tamponade, gas embolism etc) (
The ICE can be used to detect the presence of thrombi before or during interventions on the left side of the heart. Additionally, it detects the presence of spontaneous contrast (
The images recorded by the ICE located in the right atrium allow an accurate visualization of the interatrial septum (IAS), facilitating the transseptal puncture directing it posteriorly, thus facilitating access to the pulmonary veis and the left atrial posterior wall and its directioning (i.e., posterior for better access to the pulmonary veins) and increasing the safety of the intervention, with a consequent lower rate of complications (i.e., aortic puncture, pericardial puncture or tamponade, systemic arterial embolism and vena cava puncture) (
The precise location of important endocardial structures and their association with the catheters is essential for a successful ablation. The ICE facilitates the understanding of the cardiac anatomy, being superior to the simple fluoroscopic method (
The ICE also allows the monitoring of the contact of the catheters with the tissue and the formation of radiofrequency lesions. There is a good correlation between the ultrasonographic image and the pathology of lesion, as seen in a canine model8. The ICE demonstrates edema and/or increased echogenicity at the site of ablation9-11.
The electrophysiological procedures carried out under ICE visualization are safer and allow the immediate identification of complications that are inherent to the procedure, such as the early detection of cardiac perforation, pericardial effusion or tamponade (
The formation of thrombi and the occurrence of embolic events are feared complications, mainly during procedures carried out on the left side of the heart. The ICE allows the early identification of this complication, facilitating the prompt decision-making to prevent systemic embolism12,13 (
The catheter ablation of AF was initially described by Chen and Haissaguere14 and has, as a primary objective, the elimination of triggering ectopic foci within the pulmonary veins, through the electrical isolation of the connections of the pulmonary veins with the left atrium.
In contrast with other ablations of supraventricular tachycardia, the ablation of AF requires access to the left atrium through two transseptal punctures, with the patient fully anticoagulated and a more extensive approach through multiple radiofrequency lesion; thus, the ablation of AF has a longer duration and presents a higher risk of complications (thromboembolism, pulmonary vein stenosis or esophageal injury)15.
Several strategies to guide the isolation of the pulmonary veins have been described and among them, the angiography-guided ablation, the electroanatomic mapping and the electrophysiological mapping guided by the ICE.
The ICE supplies precise information on the anatomy of the pulmonary veins and clearly demonstrates the presence of anatomic variations, such as the common drainage and accessory veins.
The HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation16 recommends the use of ICE based on the following advantages:
1. Safer transseptal puncture (through the direct visualization of the interatrial septum, without the need to use iodine contrast). The ICE allows such punctures to be performed in patients that are fully anticoagulated, which decreases the probability of thrombus formation within the left atrium and decreases the incidence of cardiac tamponade.
2. Defines the anatomy of pulmonary veins.
3. Allows the precise positioning of circular mapping catheters in the ostium of pulmonary veins, helping to determine the sites where the radiofrequency must be applied, preventing its use within the pulmonary veins (which increases the risk of vein stenosis) Packer et al17 demonstrated that the angiography-guided technique can present a discrepancy > 10 mm when defining the ostium of pulmonary veins with precision, when compared to ICE (
4. Evaluates the contact between the catheter and the cardiac tissue, which is essential to promote the transmurality of ablation lesions18.
5. Early identification of thrombus formation within the left atrium12,13.
6. The success of the AF ablation depends on the transmurality of the lesion to guarantee the electrical isolation17-20; large-caliber catheters (8 mm) or those with irrigation result in high-potency release and greater tissue damage, and, consequently, a higher risk of complications21,22. The ICE promotes the monitoring of microbubble formation, which reflect tissue overheating, with consequent potency titration of radiofrequency use, when the 8-mm catheter is employed23,24.
7. Identifies and predicts stenosis of the pulmonary veins, through the measurement of the flow velocity in the ostium of the pulmonary veins before and after the procedure25.
8. Prevents esophageal injury through the identification of the esophagus and visualization of morphological changes on the posterior atrial wall adjacent to the anterior esophageal wall. The radiofrequency energy can be titrated based on the echogenicity of the formed lesion26,27.
The occurrence of pulmonary vein stenosis can be monitored by ICE through the measurement of the ostium of the pulmonary veins and systolic and diastolic flow velocities before and after the catheter ablation for AF. Generally, acute alterations in the flow velocity of the pulmonary veins resolve within three months; however, cases of severe stenosis can occur28. Acute changes of mild to moderate intensity in hemodynamics and the measurements of the ostium of the pulmonary veins do not seem to be correlated with the late stenosis of the pulmonary veins25.
The ablation of the typical flutter is carried out through a cavotricuspid isthmus block line. Sometimes, there are anatomical diversities that make the ablation of this isthmus difficult. The ICE provides a direct visualization of this isthmus and its variations, such as the presence of crests, recesses, sacs, trabeculations, facilitating the ablation of the isthmus flutter10,29. The ICE becomes quite useful in patients with Ebstein's anomaly, who frequently present cavotricuspid isthmus abnormalities due to the low implantation of the tricuspid valve.
The ICE also helps in the positioning of the ablation catheter, in the visualization of the contact between the catheter and the tissue and the observation of the radiofrequency lesion in deep recesses and prominent trabeculations.
The use of ICE in the ablation of ventricular tachycardia presents the following advantages:
1. Identification of the arrhythmogenic substrate: scars, aneurysms, akinesia or dyskinesia.
2. Continuing monitoring of complications during the ablation: cardiac perforation and tamponade, valvular injury, thromboembolic events.
3. Accurate location of the catheter and its contact with the endocardium.
4. Identification of the ostia of the coronary arteries and their association with the positioning of the ablation catheter in cases of ventricular tachycardia related to the left ventricular outflow tract4 (
5. Monitoring of tissue injury by radiofrequency through the formation of microbubbles.
6. Helps in procedures carried out on the epicardial surface by guiding the subxiphoid pericardial puncture, visualization of puncture-related complications (ventricular perforation) and the accurate position of the catheter27.
1. Location of the ostium of the coronary sinus for catheter and resynchronization pacemaker electrode implant: the ICE provides images of the anatomy of the coronary sinus (it can present valves at several points) and discloses dynamic alterations according to the cardiac cycle that make its cannulation difficult30.
2. Helps in the occlusion of the left atrial appendage: the occlusion of the left atrial appendage by percutaneous prosthesis is an additional therapy being developed in patients with AF and high risk of embolic events. The ICE facilitates the performance of the procedure by locating the left atrial appendage and helping in the positioning of the prosthesis, in addition to facilitating the transseptal puncture31.
When routinely adopting any new technology, one must consider its limitations in community practice. Regarding the ICE, 3 items deserve to be discussed:
a)
b)
c)
In general, the handling is easy and fast, being also comparable to other technologies used in the laboratory of electrophysiology.
With the acquired experience, the authors strongly recommend the routine use of ICE, particularly for the ablation of AF, even if we acknowledge that its use is not mandatory. This procedure is often carried out in the community in Services with little experience with the procedure, which is clearly more complex than other electrophysiological procedures. It is exactly in this scenario that we believe ICE can make the procedure easier to apply, increase the operator's comfort and precision and help decrease complications.
Its additional cost seems fully justifiable by the benefits of the method, even in the absence of specific randomized studies.
The ICE is a very useful tool when performing complex electrophysiological procedures, as it provides a real-time and precise visualization of the catheters; moreover, it is easy to handle and its use is easy to learn. Its use helps in the early detection of complications and mainly, in the decrease of these adverse events.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.