FUNDAMENTO: A ecocardiografia sob estresse é uma importante ferramenta diagnóstica e prognóstica na cardiopatia isquêmica. OBJETIVO: Avaliar a importância da ecocardiografia sob estresse com dipiridamol (EEDI) na investigação de isquemia miocárdica em mulheres e sua capacidade de predizer eventos combinados (morte cardiovascular, infarto agudo do miocárdio [IAM], angina instável, procedimentos de revascularização miocárdica [cirúrgica ou percutânea] em um seguimento médio de 16 meses. MÉTODOS: EStudo prospectivo, com utilização do protocolo de dipiridamol na dose de 0,84 mg em 10 minutos, associado à atropina (0,25 mg/min até 1,0 mg). RESULTADOS: Foram avaliadas 147 mulheres. A EEDI foi positiva em 14 pacientes (9,5%), negativa em 128 (87,1%) e inconclusiva em 5 (3,4%). Eventos ocorreram em 8 pacientes, 7 tinham EEDI positiva. Os outros 138 não tiveram eventos. Desses, 128 tinham EEDI negativa. A sensibilidade, a especificidade, a acurácia, os valores preditivos positivo e negativo do teste frente aos eventos foram respectivamente: 83%, 95%, 94%, 42% e 99%. A sobrevida livre de eventos para pacientes com EEDI negativa foi de 99,2%, comparada com 58% para EEDI positiva (p < 0,001). A análise univariada identificou o resultado do EEDI, o eletrocardiograma (ECG) basal, a fração de ejeção do VE, a dislipidemia, o índice de movimentação parietal do VE de repouso e pico, antecedentes de IAM, de revascularização miocárdica, como fatores prognósticos associados aos desfechos. Os resultados da EEDI e do ECG basal permaneceram com associação significativa com os desfechos na análise multivariada (p < 0,001). CONCLUSÃO: O ECG basal e o EEDI positivo foram variáveis independentes para a ocorrência de desfechos. O EEDI apresentou excelente valor preditivo negativo, confirmando sua utilidade na avaliação prognóstica em tais pacientes.
IProcárdio Diagnósticos
IIUniversidade Federal de Pernambuco, Recife, PE - Brasil
Nos países desenvolvidos, a doença aterotrombótica, incluindo a doença arterial coronariana (DAC) e o acidente vascular cerebral (AVC), é a principal causa de óbito entre as mulheres1. Porém, em mulheres, a DAC apresenta-se de forma diferente da relacionada aos homens. O início dos sintomas é mais tardio (5 a 10 anos), a sintomatologia é mais atípica e há uma maior prevalência de comorbidades, como hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabete melito (DM) e dislipidemia (DLP). Acrescente-se ainda uma baixa especificidade dos testes diagnósticos de rotina, bem como maior mortalidade durante a intervenção coronariana percutânea (ICP) e a cirurgia de revascularização miocárdica (CRM)2.
O teste ergométrico (TE) é associado à alta taxa de resultados falso-positivos e as variáveis que podem alterar a acurácia deste exame em mulheres são inúmeras. A associação de exames de imagem aumenta significativamente a acurácia diagnóstica para DAC e vários autores têm utilizado a ecocardiografia sob estresse (EE) nesse subgrupo de pacientes3-5.
Na ecocardiografia sob estresse com dipiridamol (EEDI), este fármaco atua provocando isquemia miocárdica pelo mecanismo de "roubo de fluxo", mecanismo já explanado previamente6,7. A administração concomitante da atropina, aumentando a frequência cardíaca, potencializa os efeitos descritos.
O objetivo deste estudo foi avaliar o valor prognóstico do EEDI em mulheres com suspeita de isquemia miocárdica.
Estudo observacional, prospectivo, realizado no período de mar/2005-jun/2007, em mulheres que apresentavam alguma contraindicação ao TE ou TE positivo, por alteração do segmento ST sem manifestação clínica de DAC ou TE inconclusivo, e que foram submetidas à EEDI, para avaliação de isquemia miocárdica. O EEDI foi realizado sem a suspensão de medicações.
O estudo recebeu aprovação do Comitê de Ética em pesquisa clínica do referido centro e as pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
As pacientes com janela ecocardiográfica inadequada, contraindicação conhecida ao dipiridamol ou que fizeram uso de derivados xantínicos nas 24 horas precedentes ao exame foram excluídas do estudo.
O protocolo utilizado consistiu na administração endovenosa de uma dose total de dipiridamol de 0,84 mg/kg em 10 minutos, a saber: 0,56 mg/kg em 4 minutos, observação de 4 minutos e, se nenhum critério de positividade fosse evidenciado, mais 0,28 mg/kg em dois minutos eram infundidos8. Caso não surgissem critérios para interrupção do exame, administrou-se atropina na dose de 0,25 mg a cada minuto, totalizando 1,0 mg. O teste foi finalizado com a infusão de aminofilina, para reversão dos efeitos do dipiridamol (dose máxima de 240 mg, durante três minutos) no 16º minuto.
Durante o procedimento, a pressão arterial e as imagens ecocardiográficas foram registradas a cada estágio. Os critérios para a interrupção do teste foram: aparecimento de anormalidades de contração segmentar do ventrículo esquerdo (VE), dor precordial ao menos de moderada intensidade, arritmias ventriculares ou sintomas colaterais classificados como importantes pelo médico que realizava o exame.
O equipamento utilizado foi o Vivid 3 Pro - GE Medical Systemsâ. De acordo com as recomendações atuais, o VE foi dividido em 17 segmentos9. Uma pontuação de 4 pontos foi dada para cada segmento, como se segue: 1 = normal; 2 = hipocinesia; 3 = acinesia; 4 = discinesia7,10.
Calculou-se, então, o índice de movimentação parietal do VE (IMPVE), que se considerou como a soma dos pontos dos 17 segmentos do VE, dividida pelo número dos segmentos analisados. Valores maiores do que um foram considerados anormais. Para cada paciente, os escores em repouso (pré) e no pico da infusão da droga foram determinados.
O teste foi considerado positivo para isquemia com o surgimento de uma alteração da contratilidade segmentar do VE (hipocinesia, acinesia ou discinesia) ou com a piora de uma alteração contrátil pré-existente. Os exames foram avaliados "
O seguimento se deu através de consulta aos prontuários médicos, entrevista telefônica ou entrevista com o médico assistente das mesmas.
Os eventos clínicos avaliados durante o seguimento foram: óbito de origem cardíaca, infarto agudo do miocárdio (IAM), angina instável (AI) e revascularização miocárdica cirúrgica (CRM) ou percutânea (ICP), ocorridos após três meses da realização do EEDI.
A morte seria atribuída à origem cardíaca quando se havia documentado: arritmias significantes, insuficiência cardíaca congestiva (ICC) ou IAM11. Os diagnósticos de IAM e de AI seguiram os critérios diagnósticos definidos pelas diretrizes vigentes12,13.
O acompanhamento clínico de cada paciente foi encerrado após a ocorrência de qualquer evento, sendo, portanto, considerado apenas o primeiro evento.
Os resultados foram expressos em média, mediana e desvio-padrão para as variáveis quantitativas. As variáveis qualitativas foram expressas em frequências absolutas e relativas. Frente aos desfechos clínicos, foram calculados a sensibilidade, a especificidade, a acurácia, o valor preditivo positivo (VPP) e o valor preditivo negativo (VPN) do EEDI.
As probabilidades acumuladas de eventos foram estimadas pelas curvas de Kaplan-Meier e a presença de diferenças pelo teste
O nível de significância assumido foi de 0,05. Os dados foram analisados no
Um total de 147 pacientes com média etária de 62 anos (37-87 anos) foi avaliado pela EEDI. Foram interrompidos precocemente 5 testes por apresentarem sintomas limitantes (dois por dispneia intensa, dois por dor precordial importante sem alteração de contratilidade miocárdica e um por broncoespasmo), os quais foram excluídos da análise dos resultados. As características clínicas das pacientes encontram-se na
Das 147 mulheres, 66,0% apresentaram dor precordial atípica, 7,5% dor típica (anginosa) e 26,8% eram assintomáticas, das quais, 51,3% com TE caracterizado por: alterações isquêmicas do segmento ST-T ou angina. Nesta amostra, 72,8% apresentavam eletrocardiograma (ECG) basal normal e 27,2% alterado. Foram consideradas como anormalidades: alterações de repolarização ventricular esquerda, bloqueio de ramo esquerdo (BRE), zona eletricamente inativa e hipertrofia ventricular esquerda. Quanto à função ventricular, apenas 08 pacientes (5%) apresentavam FE rebaixada (< 0,56) ao ecodopplercardiograma basal. História de DAC, pela presença de IAM, CRM ou ICP prévios ou cinecoronariografia indicando presença de lesão obstrutiva de artéria coronária de no mínimo 50,0% da luz do vaso, existia em 27 pacientes.
Em relação às medicações, 42% estavam usando betabloqueador, 22% usavam bloqueador de cálcio, 16% nitrato, 39% inibidores da enzima conversora da angiotensina, 35% aspirina e 32% estatina. Havia 5% das pacientes usando associação de betabloqueador e nitrato, 5% com betabloqueador e bloqueador de cálcio e apenas 3,0% em uso combinado de betabloqueador, bloqueador de cálcio e nitrato.
O período médio de acompanhamento para eventos foi de 16 meses (mínimo de dois meses e máximo de 27 meses).
A EEDI evidenciou isquemia miocárdica em 14 (9,5%) pacientes. O resultado foi negativo em 128 (87,1%) e inconclusivo em 5 (3,4%) pacientes. Do total de 147 pacientes analisadas, 8 (5,4%) apresentaram eventos cardíacos durante o período de seguimento. Dos 8 eventos, 7 ocorreram entre os 14 testes positivos para isquemia miocárdica, sendo dois eventos antes de decorridos três meses da realização do exame e, portanto, retirados da análise, e um entre as pacientes com teste negativo. Entre as 7 pacientes com teste positivo sem eventos, 4 eram portadoras de DAC.
Quanto ao número de eventos, observou-se diferença significativa entre os testes positivos e negativos. A probabilidade de ocorrências de eventos no período de seguimento para as mulheres com teste positivo foi de 42% e para as mulheres com teste negativo foi de 0,8% (p < 0,0001) (
Ocorreram 4 CRM (2,7%), três ICP (2%) e um paciente (0,7%) apresentou AI. Não ocorreram IAM nem óbito durante o seguimento (
Sendo assim, a sensibilidade, a especificidade, a acurácia, o valor preditivo positivo e o valor preditivo negativo do teste frente aos desfechos clínicos foram, respectivamente, 83%, 95%, 94%, 42% e 99%.
Em relação à análise de sobrevida, de todas as variáveis clínicas, eletrocardiográficas e ecocardiográficas analisadas, a EEDI positiva para isquemia, IAM, ICP e CRM prévios, aumento do IMPVE, ECG alterado e fração de ejeção (FE) < 0,56 tiveram associação estatisticamente significante com a ocorrência de eventos (
Com a regressão de Cox a um nível de significância de 5%, apenas as variáveis EEDI e ECG basal alterado se mostraram significantes. Observou-se que pacientes com EEDI positiva para isquemia tiveram aproximadamente 57 vezes mais chances de ter evento do que pacientes com EEDI negativa. Pacientes com ECG basal alterado evidenciaram 13 vezes mais chances de evento do que aqueles com ECG normal (
Quanto ao perfil de segurança da EEDI, os efeitos colaterais observados na amostra encontram-se dispostos na
O conceito de que a DAC é uma doença universal foi comprovado pelo estudo INTERHEART14. Nessa avaliação, 9 fatores de risco estiveram associados a mais de 90,0% do risco atribuível para um primeiro IAM. Dislipidemia, tabagismo, DM e HAS foram os mais importantes. No nosso estudo, mais de três quartos das pacientes eram hipertensas e aproximadamente metade delas apresentava dislipidemia.
Entre as variáveis clínicas de interesse, história de IAM, CRM e ICP prévios demonstraram ser fatores preditivos independentes para eventos cardíacos15. Em estudo que utilizou a EE farmacológico para estratificar o risco do IAM, antecedentes de IAM, CRM ou ICP foram fatores prognósticos de eventos adversos na análise univariada16. Antecedentes de IAM, CRM ou ICP foram fatores preditivos de risco pela análise univariada, mas não alcançaram significância estatística na análise multivariada devido ao tamanho da casuística.
A função sistólica do VE é um fator determinante do prognóstico em portadores de cardiopatia isquêmica17. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) é a medida mais utilizada na prática clínica, sendo de extrema valia para a estratificação de risco18. Apenas 5% das mulheres analisadas apresentavam FEVE < 0,56. Dessas pacientes, 20% apresentaram eventos. Houve associação estatisticamente significante entre a FEVE e os eventos, embora a magnitude desta associação tenha sido prejudicada pelo pequeno número de pacientes com FE diminuída.
O ECG basal anormal mostrou associação estatisticamente significante com eventos futuros. Dados da literatura mostram que ECG normal é um fator prognóstico favorável em pacientes com suspeita de DAC ou DAC definida, pois sugere função ventricular esquerda preservada19. Por outro lado, distúrbios de condução, mais frequentemente BRE e bloqueio fascicular anterior esquerdo, podem ocorrer em pacientes com DAC crônica, são mais associados com disfunção ventricular esquerda e podem refletir doença multiarterial e dano miocárdico prévio20. A hipertrofia ventricular esquerda no ECG é um fator preditor independente de eventos em pacientes com DAC crônica21.
Em relação aos resultados da EEDI, foi observada diferença significante entre as pacientes que apresentaram testes negativos e positivos em relação à ocorrência de eventos cardíacos durante o seguimento. Cortigiani e cols.22 relataram que a EEDI no sexo feminino tem especificidade de 93,0% e acurácia diagnóstica de 87,0%, melhores que o TE, para diagnóstico de DAC. Tais resultados também foram observados em duas revisões, uma americana23 e outra inglesa24.
Este estudo demonstrou que, dos 8 eventos ocorridos, apenas um aconteceu entre as 128 mulheres com testes negativos para isquemia (0,8%), ressaltando esta diferença.
Essa amostra de mulheres com testes negativos apresenta o alto valor preditivo negativo do teste no grupo estudado (99%). O valor preditivo positivo encontrado (42%) é compatível com a amostra estudada, principalmente quando comparado com pacientes de maior risco cardiovascular25. Em concordância com os nossos resultados, Marwick e cols.26 registraram que EE normal corresponde a baixo risco para eventos cardíacos (< 1% ao ano) em análise de 4 a 5 anos de acompanhamento. Dados semelhantes também foram encontrados nas recomendações americanas dos testes não invasivos na avaliação clínica de mulheres com suspeita de DAC27.
O teste negativo no qual ocorreu evento era de uma paciente diabética e tabagista. Alguns estudos mostram que falso-negativos são mais frequentes em testes submáximos, lesões uniarteriais ou lesões moderadas (estenoses entre 50-70%)28,29. O diabético pode apresentar progressão mais acelerada da DAC30 e a paciente foi submetida à angiografia coronária após 6 meses da realização do teste. Tal fato poderia justificar esse resultado falso-negativo.
Entre as pacientes com testes positivos e que não apresentaram eventos no seguimento (7 pacientes), 4 eram portadoras de DAC comprovada. Esse dado indica a possibilidade de que, por opção da equipe médica, tenha sido intensificado o tratamento clínico, em detrimento de proposta de revascularização (cirúrgica ou percutânea). Uma paciente apresentava coronárias normais e teve seu teste considerado isquêmico por alterações de contratilidade na parede inferior, causa frequente de testes falso-positivos31. A presença de dor precordial típica na mesma pode sugerir doença de microcirculação, mais comum em mulheres que em homens32. Das outras duas pacientes com teste positivo, uma apresentou espasmo coronariano durante a angiografia e coronárias isentas de ateromatose significante e a outra apresentou segmento aneurismático em artéria descendente anterior, o que pode ter contribuído para a positividade do teste33.
A análise das variáveis clínicas, eletrocardiográficas e ecocardiográficas pelo método da regressão logística demonstrou que a EEDI positiva para isquemia e o ECG basal alterado foram fatores preditivos independentes para ocorrência de eventos cardíacos no seguimento. Observou-se nítida superioridade do EEDI sobre a variável eletrocardiográfica na análise multivariada, fato este concordante com outros estudos34,35. Esses dados são corroborados pelos resultados de Shaw e colegas, que avaliaram 4.234 mulheres submetidas à EEDI ou à ecocardiografia sob estresse com exercício físico (EEEF) durante 5 anos, concluindo que a EE é um forte preditor independente de eventos cardíacos a longo prazo em mulheres36.
Biagini e colegas avaliaram a mortalidade global em mulheres com suspeita de DAC ou com DAC conhecida, submetidas à ecocardiografia sob estresse com dobutamina (EED), e observaram que a presença de isquemia miocárdica durante a EED teve associação independente com o aumento do risco de mortalidade global após o ajuste com dados clínicos37. Nesse estudo, mais uma vez, fica ainda demonstrada a superioridade da EE sobre os dados eletrocardiográficos como fator prognóstico.
Alguns estudos avaliaram a segurança da EEDI em pacientes portadores de coronariopatia crônica ou em fase de investigação, demonstrando bons resultados38,39. Mathias Jr e cols.40, avaliando o perfil de segurança da EED de maneira prospectiva em 4.033 pacientes, encontraram importantes efeitos adversos relacionados ao exame em 10 pacientes (0,25%), sem registro de óbito. Estudo multicêntrico avaliou o perfil de segurança da EEDI em 10.451 exames. Efeitos colaterais significativos ocorreram em 113 pacientes (1,2%), incluindo 7 grandes eventos adversos (0,07%): um óbito, uma parada cardíaca de curta duração, prontamente revertida, dois IAM, um edema pulmonar e um episódio de taquicardia ventricular prolongada41.
Em nosso estudo, a ocorrência de efeitos colaterais foi pequena, os quais foram prontamente revertidos após a infusão de aminofilina, sem registro de intercorrências graves, corroborando os dados da literatura.
Este estudo foi observacional e não houve interferência na conduta do médico assistente.
O viés pós-teste não pode ser eliminado, já que os resultados da EEDI estavam disponíveis aos médicos assistentes. Testes positivos para isquemia podem ter influenciado na indicação de cinecoronariografia e, portanto, na decisão pela revascularização do miocárdio, quer seja cirúrgica ou percutânea. Esse fato colaborou para que as pacientes com maior risco tivessem diminuídas as suas chances de óbito e IAM. Do mesmo modo, resultado positivo do teste pode ter influenciado para que o tratamento clínico tenha sido intensificado, reduzindo a possibilidade de ocorrência de eventos.
Por outro lado, a não suspensão das medicações antianginosas previamente ao teste pode ter contribuído para a diminuição da sensibilidade do mesmo em termos de resultado. Entretanto, quanto ao prognóstico, com base no excelente valor preditivo negativo frente os desfechos clínicos no período de acompanhamento, o impacto não foi relevante.
Ainda no terreno das hipóteses, apenas os pacientes com doença coronariana mais extensa poderiam ter positivado o EEDI, e tal fato poderia ter influenciado o valor preditivo positivo do teste.
O ECG basal alterado e a EEDI positiva para isquemia miocárdica foram fatores preditivos independentes para a ocorrência dos desfechos clínicos combinados. A EEDI é um método seguro, factível e eficaz na avaliação de mulheres com suspeita clínica de isquemia miocárdica. O teste apresentou excelente valor preditivo negativo, confirmando a sua utilidade na avaliação prognóstica nesse grupo de pacientes.
Os autores agradecem à Camila Sarteschi pela cuidadosa análise estatística dos dados.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Maria Celita de Almeida pela Universidade Federal de Pernambuco.
Correspondência: Brivaldo Markman Filho Av. Visconde de Jequitinhonha, 2544/1902 51130-020 - Recife, PE - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 03/08/09; revisado recebido em 04/03/10; aceito em 31/05/10.
BACKGROUND: Stress echocardiography is an important diagnostic and prognostic tool in ischemic heart disease. OBJECTIVE: To evaluate the role of dipyridamole stress echocardiography (DSE) in the investigation of myocardial ischemia in women and its ability to predict combined events (cardiovascular death, acute myocardial infarction [AMI], unstable angina, coronary artery bypass grafting [surgery or percutaneous intervention] at an average follow-up of 16 months. METHODS: A prospective study using the protocol of dipyridamole at 0.84 mg in 10 minutes, associated with atropine (0.25 mg/min up to 1.0 mg). RESULTS: This study evaluated 147 women. DSE was positive in 14 patients (9.5%), negative in 128 (87.1%) and inconclusive in 5 (3.4%). Events occurred in 8 patients, 7 had positive DSE. The other 138 did not present any events. Our of these, 128 had negative DSE. The sensitivity, specificity, accuracy, the positive and negative predictive values of the test before the events were respectively: 83%, 95%, 94%, 42% and 99%. The event-free survival for patients with negative DSE was 99.2% compared with 58% for positive DSE (p < 0.001). Univariate analysis identified the DSE result, basal electrocardiogram (ECG), LV ejection fraction, dyslipidemia, wall motion score index at rest and peak, history of AMI, coronary artery bypass grafting, as prognostic predictors related to outcomes. The results of DSE and ECG remained significantly associated with outcomes in the multivariate analysis (p < 0.001). CONCLUSION: The baseline ECG and positive DSE were independent variables for the occurrence of outcomes. The DSE showed excellent negative predictive value, confirming its usefulness in evaluating prognosis in such patients.
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In developed countries, atherothrombotic disease, including coronary artery disease (CAD) and cerebrovascular accident (CVA), is the leading cause of death among women1. However, in women, CAD is presented differently related to men. The onset of symptoms is late (5-10 years), the group of symptoms is more atypical and there is a greater prevalence of comorbidities such as hypertension (HBP), diabetes mellitus (DM) and dyslipidemia (DLP).Besides this, there is a poor specificity of routine diagnostic tests, and increased mortality during percutaneous coronary intervention (PCI) and coronary artery bypass grafting (CABG)2.
The treadmill test (TT) is associated with a high rate of false-positive results and a huge number of variables may change the accuracy of such test in women. The combination of imaging tests significantly increases the diagnostic accuracy for CAD and several authors have used stress echocardiography (EE) in this subgroup patients3-5.
In dipyridamole stress echocardiography (DSE), this drug works by causing myocardial ischemia through the mechanism of coronary "flow steal", as previously explained6, 7. Concomitant administration of atropine, increasing heart rate, enhances the effects described.
This study was intended to evaluate the prognostic value of DSE in women with suspected myocardial ischemia.
Prospective observational study conducted from Mar/2005-Jun/2007 in women with some contraindication to ET or ET positive for ST-segment alteration without clinical manifestation of CAD or inconclusive ET, who underwent DSE for evaluation of myocardial ischemia. The DSE was performed without discontinuation of drug therapy.
The study was approved by the Ethics Committee on Clinical Research of the said center and the patients signed an informed consent.
Patients with improper echocardiographic window, previously known contraindication to dipyridamole or those who had used xanthine products in the 24 hours preceding the examination were excluded.
The protocol used consisted of intravenous administration of a total dipyridamole dose of 0.84 mg/kg in 10 minutes, as follows: 0.56 mg/kg in four minutes, four minutes of observation, and if no criterion of positivity was evidenced, an additional dose of 0.28 mg/kg were infused in two minutes8. If no criteria for test interruption arouse, atropine was administered at a dose of 0.25 mg every minute, totaling 1.0 mg. The test was completed with the infusion of aminophylline, to reverse the effects of dipyridamole (maximum dose of 240 mg for three minutes) in the 16th minute.
During the procedure, blood pressure and echocardiographic images were recorded at each stage. Criteria for test interruption were: onset of segmental abnormalities in left ventricular contraction, chest pain of at least moderate intensity, ventricular arrhythmias or side effects deemed important by the physician who performed the examination.
The equipment used was a Vivid 3 Pro - GE Medical Systemsâ. According to current recommendations, the left ventricle (LV) was divided into 17 segments9. A score of 4 points was given for each segment, as follows: 1 = normal, 2 = hypokinesia, 3 = akinesia, 4 = dyskinesia7,10.
Then, the LV wall motion score index (LVWMSI) was calculated, considering the sum of the points of the 17 LV segments divided by the number of segments analyzed. Values greater than one were considered abnormal. For each patient, the scores at rest (pre) and at the peak of drug infusion were determined.
The test was considered positive for ischemia with the onset of a change in the LV segmental contractility (hypokinesia, akinesia or dyskinesia) or worsening of a pre-existing contractile change. The studies were evaluated off-line by two independent examiners.
Follow-up was through medical records, telephone interview or an interview with the attending physician.
The clinical events assessed during follow-up were: death of cardiac origin, acute myocardial infarction (AMI), unstable angina (UA) and coronary artery bypass surgery (CABG) or percutaneous intervention (PCI), occurring three months after the DSE.
Death was attributed to cardiac origin when the following was documented: significant arrhythmia, congestive heart failure (CHF) or AMI11. The diagnosis of AMI and UA followed the diagnostic criteria defined by current guidelines12,13.
Clinical follow-up of each patient was closed after the occurrence of any event. Therefore, only the first event was considered.
The results were expressed as mean, median and standard deviation for quantitative variables. Qualitative variables were expressed in absolute and relative frequencies. Faced with clinical outcomes, we calculated the sensitivity, specificity, accuracy, positive predictive value (PPV) and negative predictive value (NPV) of the DSE.
The cumulative probabilities of events were estimated by the Kaplan-Meier curves and the presence of differences by the log rank test. The COX proportional hazards model was used to determine the variables with independent prognostic value for occurrence of events. For the model, we considered all variables that, in the univariate analysis, showed statistical significance (p < 0.20).
The significance level was 0.05. Data were analyzed with SPSS (Statistical Package for Social Science) - IBMTM for Windows version 12.0.
A total of 147 patients whose mean age was 62 years (37-87 years) was assessed by DSE. Five tests were stopped early due to disabling symptoms (two cases of intense dyspnea, two cases of important chest pain with no significant alteration of myocardial contractility and one case of bronchospasm), which were excluded from the analysis of results. Clinical characteristics of patients are shown in
Out of 147 women, 66.0% had atypical chest pain, 7.5% typical chest pain (angina) and 26.8% were asymptomatic, of which 51.3% with TT characterized by: ischemic ST-T segment changes or angina. In this sample, 72.8% presented normal basal electrocardiogram (ECG) and 27.2%, ECG with abnormalities. Abnormalities were considered: changes in left ventricular repolarization, left bundle branch block (LBBB), electrically inactive area and left ventricular hypertrophy. Regarding ventricular function, only 08 patients (5%) had lowered EF (<0.56) at baseline Doppler echocardiography. History of CAD, previous AMI, CABG or PCI, or prior coronary angiography indicating the presence of obstructive coronary artery lesion of at least 50.0% of the vessel lumen was present in 27 patients.
As for medications, 42.0% were using beta-blockers, 22% used calcium blocker, 16% nitrate, 39% angiotensin-converting enzyme inhibitors, 35% aspirin and 32% statins. There were 5.0% of patients using beta-blocker and nitrate combination, 5% with beta-blocker and calcium blocker and only 3% under combined use of beta-blocker, calcium blocker and nitrate.
The average follow-up for events was 16 months (minimum of two months and a maximum of 27 months).
The DSE showed myocardial ischemia in 14 (9.5%) patients. The result was negative in 128 (87.1%) and inconclusive in 5 (3.4%) patients. Out of 147 patients analyzed, eight (5.4%) had cardiac events during follow-up period. Out of the 8 events, 7 occurred among the 14 positive tests for myocardial ischemia, of which two events occurred earlier than three months of the examination and, therefore, were excluded from the analysis, and one among patients with negative test. Among the 7 patients with positive test without events, 4 were patients with CAD.
Regarding the number of events, there was significant difference between positive and negative tests. The probability of occurrence of events during follow-up for women with positive test was 42% and for women with negative test was 0.8% (p < 0.0001) (
We observed 4 CRM (2.7%), three PCI (2.0%) and one patient (0.7%) had UA. No AMI or death occurred during follow-up (
Thus, the sensitivity, specificity, accuracy, positive predictive value and negative predictive value of the test related to clinical outcomes were respectively 83.0%, 95.0%, 94.0%, 42.0% and 99.0%.
Regarding the survival analysis of all clinical, electrocardiographic and echocardiographic variables analyzed, DSE positive for previous ischemia, acute myocardial infarction, PCI and CABG, increased LVWMSI, abnormal ECG and ejection fraction (EF) <0.56 presented statistically significant association with the occurrence of events (
With the Cox regression at a significance level of 5.0%, only the variables DSE and abnormal baseline ECG were significant. It was found that patients with positive DSE for ischemia were roughly 57 times more likely to have the event than patients with negative DSE. Patients with abnormal baseline ECG were 13 times more likely to present the event than those with normal ECG (
As to the DSE safety profile, the side effects observed in the sample are shown in
The concept that CAD is a universal disease was confirmed by the INTERHEART study14. In this evaluation, nine risk factors were associated with more than 90.0% of the risk attributable to a first AMI. Dyslipidemia, smoking, diabetes and hypertension were the most important ones. In our study, more than three quarters of the patients were hypertensive, and approximately half of them had dyslipidemia.
Among the clinical variables of interest, history of AMI, CABG and PCI proved to be independent predictors for cardiac events15. In a study using the pharmacological stress echocardiography to stratify the risk of AMI, previous AMI, CABG or PCI were adverse prognostic factors in univariate analysis16. History of AMI, CABG or PCI were predictive risk factors by univariate analysis, but did not reach statistical significance in multivariate analysis due to the size of the sample.
The LV systolic function is a determinant factor of prognosis in patients with ischemic heart disease17. Left ventricular ejection fraction (LVEF) is the measure most used in clinical practice, and is extremely valuable for risk stratification18. Only 5.0% of women analyzed presented LVEF <0.56. Out of these patients, 20.0% had events. There was a statistically significant association between LVEF and events, although the magnitude of such association has been jeopardized by the small number of patients with reduced EF.
Abnormal baseline ECG was significantly associated with future events. Literature data show that normal ECG is a favorable prognostic factor in patients with suspected CAD or CAD defined, as it suggests preserved left ventricular function19. On the other hand, conduction disturbances, most often BRE and left anterior fascicular block, may occur in patients with chronic CAD, are more associated with left ventricular dysfunction and may reflect multiarterial disease and previous myocardial damage20. Left ventricular hypertrophy on ECG is an independent predictor of events in patients with chronic CAD21.
Regarding the results of DSE, significant difference was observed between patients with negative and positive tests in relation to the occurrence of cardiac events during follow-up. Cortigiani et al22 reported that DSE on women has specificity of 93.0% and diagnostic accuracy of 87.0%, better than the TT for diagnosis of CAD. These results were also observed in two reviews: an American review23 and an English one24.
This study showed that out of eight events, only one happened among 128 women with negative tests for ischemia (0.8%), highlighting the difference.
This sample of women with negative tests shows the high negative predictive value of the test in the study group (99.0%). The positive predictive value found (42.0%) is consistent with the sample studied, especially when compared with patients with higher cardiovascular risk25. Consistently with our results, Marwick et al26 reported that normal stress echocardiography (SE) corresponds to low risk for cardiac events (<1.0% per annum) under analyses of 4-5 year of follow-up. Similar data were also found in the American recommendations of non-invasive tests in the clinical evaluation of women with suspected CAD27.
The negative test in which an event occurred was of a diabetic and smoker patient. Some studies show that false negatives are more frequent in submaximal tests, single-vessel lesions or moderate lesions (stenosis between 50 to 70.0%)28,29. Diabetic patients may present more rapid progression of CAD30 and the patient underwent coronary angiography after 6 months of testing. This fact could explain the false-negative result.
Among the patients with positive tests with no events during the follow-up period (7 patients), 4 had proven CAD. This indicates the possibility that, at the option of the medical team, clinical treatment has been enhanced, rather than proposed coronary artery revascularisation procedures (surgical or percutaneous). One patient had normal coronary arteries and had her test considered ischemic due to abnormalities found on the inferior wall contractility, a common cause of false-positive tests31. The presence of typical chest pain may suggest microcirculation disease, more common in women than in men32. From the other two patients with positive test, one had a coronary spasm during angiography and coronary arteries free of significant atheromatous disease and the other presented aneurysmal segment in left anterior descending artery, which may have contributed to the positive test33.
The analysis of clinical, electrocardiographic and echocardiographic variables by logistic regression analysis showed that positive DSE for ischemia and abnormal baseline ECG were independent predictors for cardiac events during follow-up. We observed a clear superiority of the DSE over the electrocardiography variable in the multivariate analysis, which is consistent with other studies34,35. These data are corroborated by the findings reported by Shaw et al, who evaluated 4,234 women who underwent Dobutamine Stress Echocardiography (DoSE) or stress echocardiography with exercise (SEE) for five years, concluding that the SE is a strong independent predictor of long-term cardiac events in women36.
Biagini et al evaluated the overall mortality in women with suspected CAD or with known CAD undergoing DoSE, and observed that the presence of myocardial ischemia during DoSE had an independent association with increased overall mortality risk after adjustment with clinical data37. This study, once again, further demonstrates the superiority of SE on the ECG findings as a prognostic factor.
Some studies have assessed the safety of DSE in patients with chronic coronary artery disease or under investigation, delivering good results38,39. Mathias Jr et al40, evaluating the safety profile of DoSE in a prospective study in 4,033 patients, found significant adverse effects related to the examination in 10 patients (0.25%), with no record of death. A multicenter study evaluated the safety profile of DSE in 10,451 examinations. Significant side effects occurred in 113 patients (1.2%), including 7 major adverse events (0.07%): one death, one cardiac arrest of short duration, readily reversed, two AMI, one pulmonary edema and an episode of prolonged ventricular tachycardia41.
In our study, the occurrence of side effects was small, which were promptly reversed after the infusion of aminophylline, with no record of serious complications, corroborating the literature data.
This study was observational and there was no interference in the conduct of assistant physicians.
The post-test bias cannot be eliminated, since the results of DSE were available to the assistant physicians. Positive tests for ischemia may have influenced the indication for coronary angiography and therefore the decision for revascularization, either surgical or percutaneous. This fact contributed for patients with higher risk to have reduced chances of death and AMI. Similarly, the positive test result may have influenced the enhancement of the clinical treatment, reducing the possibility of occurrence of events.
On the other hand, failure to suspend antianginal medications prior to testing may have contributed to the decrease in sensitivity even in terms of outcome. However, as to the prognosis, based on the excellent negative predictive value against clinical outcomes at follow-up, the impact was not relevant.
Even in the realm of hypotheses, only patients with more extensive coronary disease could have positive DSE, and this fact could have influenced the positive predictive value of the test.
Abnormal baseline ECG and a positive DSE for myocardial ischemia were independent predictors for the occurrence of clinical outcomes combined. DSE is a safe, feasible and effective method in the evaluation of women with clinical suspicion of myocardial ischemia. The test presented excellent negative predictive value, confirming its usefulness in prognostic evaluation in this group of patients.
The authors thank Camila Sarteschi for the careful statistical analysis of data.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of master submitted by Maria Celita de Almeida, from
FUNDAMENTO: La ecocardiografía bajo estrés es una importante herramienta diagnóstica y pronóstica en la cardiopatía isquémica. OBJETIVO: Evaluar la importancia de la ecocardiografía bajo estrés con dipiridamol (EEDI) en la investigación de isquemia miocárdica en mujeres y su capacidad de predecir eventos combinados (muerte cardiovascular, infarto agudo del miocardio [IAM], angina inestable, procedimientos de revascularización miocárdica [quirúrgica o percutánea] en un seguimiento medio de 16 meses. MÉTODOS: Estudio prospectivo, con utilización del protocolo de dipiridamol en la dosis de 0,84 mg en 10 minutos, asociado a la atropina (0,25 mg/min hasta 1,0 mg). RESULTADOS: Fueron evaluadas 147 mujeres. La EEDI fue positiva en 14 pacientes (9,5%), negativa en 128 (87,1%) e inconclusiva en 5 (3,4%). Eventos ocurrieron en 8 pacientes, 7 tenían EEDI positiva. Los otros 138 no tuvieron eventos. De esos, 128 tenían EEDI negativa. La sensibilidad, la especificidad, la precisión, los valores predictivos positivo y negativo del test frente a los eventos fueron respectivamente: 83%, 95%, 94%, 42% y 99%. La sobrevida libre de eventos para pacientes con EEDI negativa fue de 99,2%, comparada con 58% para EEDI positiva (p < 0,001). El análisis univariado identificó el resultado del EEDI, el electrocardiograma (ECG) basal, la fracción de eyección del VI, la dislipidemia, el índice de movimiento parietal del VI de reposo y pico, antecedentes de IAM, de revascularización miocárdica, como factores pronósticos asociados a los desenlaces. Los resultados de la EEDI y del ECG basal permanecieron con asociación significativa con los desenlaces en el análisis multivariado (p < 0,001). CONCLUSIÓN: El ECG basal y el EEDI positivo fueron variables independientes para la ocurrencia de desenlaces. El EEDI presentó excelente valor predictivo negativo, confirmando su utilidad en la evaluación pronóstica en tales pacientes.
ARTÍCULO ORIGINAL
ECOCARDIOGRAFIA ADULTOS
IProcárdio Diagnósticos, Recife, PE - Brasil
IIUniversidade Federal de Pernambuco, Recife, PE - Brasil
Correspondencia
En los países desarrollados, la enfermedad aterotrombótica, incluyendo la enfermedad arterial coronaria (EAC) y el accidente cerebro vascular (ACV), es la principal causa de óbito entre las mujeres1. Sin embargo, en mujeres, la EAC se presenta de forma diferente de la relacionada a los hombres. El comienzo de los síntomas es más tardío (5 a 10 años), la sintomatología es más atípica y hay una mayor prevalencia de comorbilidades, como hipertensión arterial sistémica (HAS), diabetes mellitus (DM) y dislipidemia (DLP). Acreciéntese aun una baja especificidad de los tests diagnósticos de rutina, así como mayor mortalidad durante la intervención coronaria percutánea (ICP) y la cirugía de revascularización miocárdica (CRM)2.
El test ergométrico (TE) es asociado a la alta tasa de resultados falso positivos y las variables que pueden alterar la precisión de este examen en mujeres son innúmeras. La asociación de exámenes de imagen aumenta significativamente la precisión diagnóstica para EAC y varios autores han utilizado la ecocardiografía bajo estrés (EE) en ese subgrupo de pacientes3-5.
En la ecocardiografía bajo estrés con dipiridamol (EEDI), este fármaco actúa provocando isquemia miocárdica por el mecanismo de "robo de flujo", mecanismo ya explicado previamente6,7. La administración concomitante de la atropina, aumentando la frecuencia cardíaca, potencializa los efectos descriptos.
El objetivo de este estudio fue evaluar el valor pronóstico del EEDI en mujeres con sospecha de isquemia miocárdica.
Estudio observacional, prospectivo, realizado en el período de mar/2005-jun/2007, en mujeres que presentaban alguna contraindicación al TE o TE positivo, por alteración del segmento ST sin manifestación clínica de EAC o TE inconclusivo, y que fueron sometidas a la EEDI, para evaluación de isquemia miocárdica. El EEDI fue realizado sin suspensión de medicaciones.
El estudio recibió aprobación del Comité de Ética en investigación clínica del referido centro y las pacientes firmaron el término de consentimiento libre y aclarado.
Las pacientes con ventana ecocardiográfica inadecuada, contraindicación conocida al dipiridamol o que hicieron uso de derivados xantínicos en las 24 horas precedentes al examen fueron excluidas del estudio.
El protocolo utilizado consistió en la administración endovenosa de una dosis total de dipiridamol de 0,84 mg/kg en 10 minutos, a saber: 0,56 mg/kg en 4 minutos, observación de 4 minutos y, si ningún criterio de positividad fuese evidenciado, 0,28 mg/kg más en dos minutos eran infundidos8. En el caso de que no surgiesen criterios para interrupción del examen, se administró atropina en la dosis de 0,25 mg cada minuto, totalizando 1,0 mg. El test fue finalizado con la infusión de aminofilina, para reversión de los efectos del dipiridamol (dosis máxima de 240 mg, durante tres minutos) en el 16º minuto.
Durante el procedimiento, la presión arterial y las imágenes ecocardiográficas fueron registradas en cada nivel. Los criterios para la interrupción del test fueron: aparición de anormalidades de contracción segmentaria del ventrículo izquierdo (VI), dolor precordial al menos de moderada intensidad, arritmias ventriculares o síntomas colaterales clasificados como importantes por el médico que realizaba el examen.
El equipamiento utilizado fue el Vivid 3 Pro - GE Medical Systemsâ. De acuerdo con las recomendaciones actuales, el VI fue dividido en 17 segmentos9. Una puntuación de 4 puntos fue dada para cada segmento, como sigue: 1 = normal; 2 = hipocinesia; 3 = acinesia; 4 = discinesia7,10.
Se calculó, entonces, el índice de movimiento parietal del VI (IMPVI), que se consideró como la suma de los puntos de los 17 segmentos del VI, dividida por el número de los segmentos analizados. Valores mayores que uno fueron considerados anormales. Para cada paciente, los escores en reposo (pre) y en el pico de la infusión de la droga fueron determinados.
El test fue considerado positivo para isquemia con el surgimiento de una alteración de la contractilidad segmentaria del VI (hipocinesia, acinesia o discinesia) o con el empeoramiento de una alteración contráctil preexistente. Los exámenes fueron evaluados "
El seguimiento se dio a través de consulta a los historias clínicas médicas, entrevista telefónica o entrevista con el médico asistente de las mismas.
Los eventos clínicos evaluados durante el seguimiento fueron: óbito de origen cardíaco, infarto agudo de miocardio (IAM), angina inestable (AI) y revascularización miocárdica quirúrgica (CRM) o percutánea (ICP), ocurridos después de tres meses de la realización del EEDI.
La muerte sería atribuida a origen cardíaco cuando se habían documentado: arritmias significativas, insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) o IAM11. Los diagnósticos de IAM y de AI siguieron los criterios diagnósticos definidos por las directrices vigentes12,13.
El control clínico de cada paciente fue cerrado después de la ocurrencia de cualquier evento, siendo, por lo tanto, considerado apenas el primer evento.
Los resultados fueron expresados en media, mediana y desviación-estándar para las variables cuantitativas. Las variables cualitativas fueron expresadas en frecuencias absolutas y relativas. Frente a los desenlaces clínicos, fueron calculados la sensibilidad, la especificidad, la precisión, el valor predictivo positivo (VPP) y el valor predictivo negativo (VPN) del EEDI.
Las probabilidades acumuladas de eventos fueron estimadas por las curvas de Kaplan-Meier y la presencia de diferencias por el test
El nivel de significación asumido fue de 0,05. Los datos fueron analizados en el
Un total de 147 pacientes con media etárea de 62 años (37-87 años) fue evaluado por la EEDI. Fueron interrumpidos precozmente 5 tests por presentar síntomas limitantes (dos por disnea intensa, dos por dolor precordial importante sin alteración de contractilidad miocárdica y uno por broncoespasmo), los cuales fueron excluidos del análisis de los resultados. Las características clínicas de las pacientes se encuentran en la
De las 147 mujeres, 66,0% presentaron dolor precordial atípico, 7,5% dolor típico (anginoso) y 26,8% eran asintomáticas, de las cuales, 51,3% con TE caracterizado por: alteraciones isquémicas del segmento ST-T o angina. En esta muestra, 72,8% presentaban electrocardiograma (ECG) basal normal y 27,2% alterado. Fueron consideradas como anormalidades: alteraciones de repolarización ventricular izquierda, bloqueo de rama izquierdo (BRI), zona eléctricamente inactiva e hipertrofia ventricular izquierda. En cuanto a la función ventricular, apenas 8 pacientes (5%) presentaban FE rebajada (< 0,56) al ecodopplercardiograma basal. Historia de EAC, por la presencia de IAM, CRM o ICP previos o cinecoronariografía indicando presencia de lesión obstructiva de arteria coronaria de al mínimo 50,0% de la luz del vaso, existía en 27 pacientes.
En relación a las medicaciones, 42% estaban usando betabloqueante, 22% usaban bloqueador de calcio, 16% nitrato, 39% inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina, 35% aspirina y 32% estatina. Había 5% de las pacientes usando asociación de betabloqueante y nitrato, 5% con betabloqueante y bloqueador de calcio y apenas 3,0% en uso combinado de betabloqueante, bloqueador de calcio y nitrato.
El período medio de control para eventos fue de 16 meses (mínimo de dos meses y máximo de 27 meses).
La EEDI evidenció isquemia miocárdica en 14 (9,5%) pacientes. El resultado fue negativo en 128 (87,1%) e inconclusivo en 5 (3,4%) pacientes. Del total de 147 pacientes analizadas, 8 (5,4%) presentaran eventos cardíacos durante el período de seguimiento. De los 8 eventos, 7 ocurrieron entre los 14 tests positivos para isquemia miocárdica, siendo dos eventos antes de transcurridos tres meses de la realización del examen y, por lo tanto, retirados del análisis, y uno entre las pacientes con test negativo. Entre las 7 pacientes con test positivo sin eventos, 4 eran portadoras de EAC.
En cuanto al número de eventos, se observó diferencia significativa entre los tests positivos y negativos. La probabilidad de ocurrencias de eventos en el período de seguimiento para las mujeres con test positivo fue de 42% y para las mujeres con test negativo fue de 0,8% (p < 0,0001) (
Ocurrieron 4 CRM (2,7%), tres ICP (2%) y un paciente (0,7%) presentó AI. No ocurrieron IAM ni óbito durante el seguimiento (
Siendo así, la sensibilidad, la especificidad, la precisión, el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo del test frente a los desenlaces clínicos fueron, respectivamente, 83%, 95%, 94%, 42% y 99%.
En relación al análisis de sobrevida, de todas las variables clínicas, electrocardiográficas y ecocardiográficas analizadas, la EEDI positiva para isquemia, IAM, ICP y CRM previos, aumento del IMPVI, ECG alterado y fracción de eyección (FE) < 0,56 tuvieron asociación estadísticamente significativa con la ocurrencia de eventos (
Con la regresión de Cox a un nivel de significación de 5%, apenas las variables EEDI y ECG basal alterado se mostraron significativas. Se observó que pacientes con EEDI positiva para isquemia tuvieron aproximadamente 57 veces más posibilidades de tener evento que pacientes con EEDI negativa. Pacientes con ECG basal alterado evidenciaron 13 veces más posibilidades de evento que aquellos con ECG normal (
En cuanto al perfil de seguridad de la EEDI, los efectos colaterales observados en la muestra se encuentran dispuestos en la
El concepto de que la EAC es una enfermedad universal fue comprobado por el estudio INTERHEART14. En esa evaluación, 9 factores de riesgo estuvieron asociados a más de 90,0% del riesgo atribuible para un primer IAM. Dislipidemia, tabaquismo, DM y HAS fueron los más importantes. En nuestro estudio, más de tres cuartos de las pacientes eran hipertensas y aproximadamente la mitad de ellas presentaba dislipidemia.
Entre las variables clínicas de interés, historia de IAM, CRM y ICP previos demostraron ser factores predictivos independientes para eventos cardíacos15. En estudio que utilizó la EE farmacológico para estratificar el riesgo del IAM, antecedentes de IAM, CRM o ICP fueron factores pronósticos de eventos adversos en el análisis univariado16. Antecedentes de IAM, CRM o ICP fueron factores predictivos de riesgo por el análisis univariado, pero no alcanzaron significación estadística en el análisis multivariado debido al tamaño de la casuística.
La función sistólica del VI es un factor determinante del pronóstico en portadores de cardiopatía isquémica17. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) es la medida más utilizada en la práctica clínica, siendo de extrema valía para la estratificación de riesgo18. Apenas 5% de las mujeres analizadas presentaban FEVI < 0,56. De esas pacientes, 20% presentaron eventos. Hubo asociación estadísticamente significativa entre la FEVI y los eventos, aunque la magnitud de esta asociación haya sido perjudicada por el pequeño número de pacientes con FE disminuida.
El ECG basal anormal mostró asociación estadísticamente significativa con eventos futuros. Datos de la literatura muestran que ECG normal es un factor pronóstico favorable en pacientes con sospecha de EAC o EAC definida, pues sugiere función ventricular izquierda preservada19. Por otro lado, disturbios de conducción, más frecuentemente BRI y bloqueo fascicular anterior izquierdo, pueden ocurrir en pacientes con EAC crónica, son más asociados con disfunción ventricular izquierda y pueden reflejar enfermedad multiarterial y daño miocárdico previo20. La hipertrofia ventricular izquierda en el ECG es un factor predictor independiente de eventos en pacientes con EAC crónica21.
En relación a los resultados de la EEDI, fue observada diferencia significativa entre las pacientes que presentaron tests negativos y positivos en relación a la ocurrencia de eventos cardíacos durante el seguimiento. Cortigiani et al22 relataron que la EEDI en el sexo femenino tiene especificidad de 93,0% y precisión diagnóstica de 87,0%, mejores que el TE, para diagnóstico de EAC. Tales resultados también fueron observados en dos revisiones, una americana23 y otra inglesa24.
Este estudio demostró que, de los 8 eventos ocurridos, apenas uno aconteció entre las 128 mujeres con tests negativos para isquemia (0,8%), resaltando esta diferencia.
Esa muestra de mujeres con tests negativos presenta el alto valor predictivo negativo del test en el grupo estudiado (99%). El valor predictivo positivo encontrado (42%) es compatible con la muestra estudiada, principalmente cuando es comparado con pacientes de mayor riesgo cardiovascular25. En concordancia con nuestros resultados, Marwick et al26 registraron que EE normal corresponde a bajo riesgo para eventos cardíacos (< 1% al año) en análisis de 4 a 5 años de control. Datos semejantes también fueron encontrados en las recomendaciones americanas de los tests no invasivos en la evaluación clínica de mujeres con sospecha de EAC27.
El test negativo en el cual ocurrió evento era de una paciente diabética y tabaquista. Algunos estudios muestran que falso negativos son más frecuentes en tests submáximos, lesiones uniarteriales o lesiones moderadas (estenosis entre 50-70%)28,29. El diabético puede presentar progresión más acelerada de la EAC30 y la paciente fue sometida a angiografía coronaria después de 6 meses de la realización del test. Tal hecho podría justificar ese resultado falso negativo.
Entre las pacientes con tests positivos y que no presentaron eventos en el seguimiento (7 pacientes), 4 eran portadoras de EAC comprobada. Ese dato indica la posibilidad de que, por opción del equipo médico, haya sido intensificado el tratamiento clínico, en detrimento de propuesta de revascularización (quirúrgica o percutánea). Una paciente presentaba coronarias normales y tuvo su test considerado isquémico por alteraciones de contractilidad en la pared inferior, causa frecuente de tests falso positivos31. La presencia de dolor precordial típica en la misma puede sugerir enfermedad de microcirculación, más común en mujeres que en hombres32. De las otras dos pacientes con test positivo, una presentó espasmo coronario durante la angiografía y coronarias exentas de ateromatosis significativa y la otra presentó segmento aneurismático en arteria descendente anterior, lo que puede haber contribuido para la positividad del test33.
El análisis de las variables clínicas, electrocardiográficas y ecocardiográficas por el método de la regresión logística demostró que la EEDI positiva para isquemia y el ECG basal alterado fueron factores predictivos independientes para ocurrencia de eventos cardíacos en el seguimiento. Se observó nítida superioridad del EEDI sobre la variable electrocardiográfica en el análisis multivariado, hecho este concordante con otros estudios34,35. Esos datos son corroborados por los resultados de Shaw y colegas, que evaluaron 4.234 mujeres sometidas a EED o a ecocardiografía bajo estrés con ejercicio físico (EEEF) durante 5 años, concluyendo que la EE es un fuerte predictor independiente de eventos cardíacos a largo plazo en mujeres36.
Biagini y colegas evaluaron la mortalidad global en mujeres con sospecha de EAC o con EAC conocida, sometidas a ecocardiografía bajo estrés con dobutamina (EED), y observaron que la presencia de isquemia miocárdica durante la EED tuvo asociación independiente con el aumento del riesgo de mortalidad global después del ajuste con datos clínicos37. En ese estudio, una vez más, queda aun demostrada la superioridad de la EE sobre los datos electrocardiográficos como factor pronóstico.
Algunos estudios evaluaron la seguridad de la EEDI en pacientes portadores de coronariopatía crónica o en fase de investigación, demostrando buenos resultados38,39. Mathias Jr et al40, evaluando el perfil de seguridad de la EED de manera prospectiva en 4.033 pacientes, encontraron importantes efectos adversos relacionados al examen en 10 pacientes (0,25%), sin registro de óbito. Estudio multicéntrico evaluó el perfil de seguridad de la EEDI en 10.451 exámenes. Efectos colaterales significativos ocurrieron en 113 pacientes (1,2%), incluyendo 7 grandes eventos adversos (0,07%): un óbito, una parada cardíaca de corta duración, prontamente revertida, de los IAM, un edema pulmonar y un episodio de taquicardia ventricular prolongada41.
En nuestro estudio, la ocurrencia de efectos colaterales fue pequeña, los cuales fueron prontamente revertidos después de la infusión de aminofilina, sin registro de intercurrencias graves, corroborando los datos de la literatura.
Este estudio fue observacional y no hubo interferencia en la conducta del médico asistente.
El sesgo post test no puede ser eliminado, ya que los resultados de la EEDI estaban disponibles a los médicos asistentes. Tests positivos para isquemia pueden haber influenciado en la indicación de cinecoronariografía y, por lo tanto, en la decisión por la revascularización del miocardio, ya sea quirúrgica o percutánea. Ese hecho colaboró para que las pacientes con mayor riesgo tuviesen disminuidas sus posibilidades de óbito y IAM. Del mismo modo, resultado positivo del test puede haber influenciado para que el tratamiento clínico haya sido intensificado, reduciendo la posibilidad de ocurrencia de eventos.
Por otro lado, la no suspensión de las medicaciones antianginosas previamente al test puede haber contribuido para la disminución de la sensibilidad del mismo en términos de resultado. Entre tanto, en cuanto al pronóstico, con base en el excelente valor predictivo negativo frente los desenlaces clínicos en el período de control, el impacto no fue relevante.
Aun en el terreno de las hipótesis, apenas los pacientes con enfermedad coronaria más extensa podrían haber positivado el EEDI, y tal hecho podría haber influenciado el valor predictivo positivo del test.
El ECG basal alterado y la EEDI positiva para isquemia miocárdica fueron factores predictivos independientes para la ocurrencia de los desenlaces clínicos combinados. La EEDI es un método seguro, factible y eficaz en la evaluación de mujeres con sospecha clínica de isquemia miocárdica. El test presentó excelente valor predictivo negativo, confirmando su utilidad en la evaluación pronóstica en ese grupo de pacientes.
Los autores agradecen a Camila Sarteschi por el cuidadoso análisis estadístico de los datos.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiamiento externas.
Este artículo es parte de disertación de Maestría de Maria Celita de Almeida por la Universidad Federal de Pernambuco.