FUNDAMENTO: A implementação de diretrizes clínicas na atenção ao infarto agudo do miocárdio (IAM) produz melhores resultados. OBJETIVO: Apresentar um programa multidisciplinar de implementação dessas diretrizes em uma grande emergência pública e verificar seu impacto. MÉTODOS: Estudo de avaliação de serviços de saúde, com desenho do tipo "antes e após", para avaliar os indicadores da qualidade da atenção ao IAM antes e após a implementação de estratégias de treinamento e de facilitação da adesão das equipes da emergência a diretrizes clínicas. Isso inclui a elaboração de material didático e de sensibilização e a supervisão continuada. Estimativa de risco relativo (RR) e intervalos de confiança (IC95%). RESULTADOS: Grupo pré-programa de diretrizes clínicas, 78 casos de IAM; grupo pós-programa, 66 casos de IAM. A maioria dos casos foi tratada apenas na emergência, por limitação de vagas na unidade coronariana. Observou-se aumento significativo (p<0,05) no uso de diversas intervenções avaliadas (indicadores de processo): betabloqueadores, 83%; inibidores da enzima conversora do angiotensinogênio, 22%; hipolipemiantes, 69%; nitrato intravenoso, 55%; reperfusão coronariana em IAM com supradesnivelamento de segmento ST, 98%. O uso de ácido acetilsalicílico desde o primeiro dia do IAM alcançou 95,5% dos casos. A perda de oportunidade de reperfusão coronariana, nos casos com essa indicação, reduziu de 71,4% para 17,6% pós-treinamento. CONCLUSÃO: O programa obteve um impacto expressivo e a sua multiplicação para outras unidades pode contribuir para melhorar a assistência ao IAM no SUS.
IHospital dos Servidores do Estado/Ministério da Saúde, Rio de janeiro, RJ - Brasil
IIHospital Geral de Bonsucesso/Ministério da Saúde, Rio de janeiro, RJ - Brasil
IIIEscola Nacional de Saúde Pública/Fiocruz, Rio de janeiro, RJ - Brasil
Apesar da observação de uma tendência à redução da mortalidade por doenças cardiovasculares (DCV) no Brasil, esse grupo de doenças permanece a primeira causa de mortalidade proporcional no país, responsável por aproximadamente 32% dos óbitos. Apresentam um elevado impacto sobre os custos da assistência médica e sobre a qualidade de vida. A doença isquêmica do coração (DIC), que inclui o infarto agudo do miocárdio (IAM), é o componente principal da mortalidade cardiovascular em várias cidades das Regiões Sul e Sudeste, inclusive no município do Rio de Janeiro1,2.
Embora estudos recentes mostrem que a taxa de letalidade hospitalar do IAM tenha caído para, aproximadamente, 6%, diversos países relatam taxas que variam de 16,7% a 21%, bem acima daquelas observadas nos ensaios clínicos3-8. Possíveis explicações para essa variação incluem os critérios de seleção adotados nos ensaios clínicos, a não aplicação de tratamento otimizado na prática clínica, treinamento das equipes de saúde, recursos existentes, gravidade e condições sociais dos pacientes.
Para a atenção ao IAM, há inúmeras opções terapêuticas eficazes, divulgadas através de diretrizes clínicas (DC) por sociedades internacionais, bem como pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC)9-11. Entretanto, é grande a variação do uso dessas terapêuticas, o que pode evidenciar, inúmeras vezes, a não adesão a protocolos bem estabelecidos12-17.
Hoje é internacionalmente aceita a pressuposição de que a implementação de DC definidas a partir da evidência científica disponível acerca da eficácia e efetividade de intervenções, produz melhores resultados na população assistida16-20. Coloca-se ainda o desafio da incorporação da gestão da clínica como dimensão da gestão nas organizações de saúde e o entendimento de que as iniciativas voltadas para a melhoria da qualidade assistencial precisam ser integradas e conduzidas no nível organizacional21-27. Nesse sentido, este artigo tem como objetivo apresentar uma experiência de implementação de DC para a atenção ao IAM em um hospital geral público no município do Rio de Janeiro, focalizando as estratégias empregadas e os resultados assistenciais obtidos.
O estudo envolve desenho de avaliação "antes e após", contemplando indicadores da qualidade da atenção ao IAM, em período anterior e posterior à implantação de um programa de implementação de DC na emergência do Hospital Geral de Bonsucesso (HGB), no município do Rio de Janeiro. O programa incluiu estratégias de capacitação e de facilitação da adesão das equipes a condutas baseadas em evidência científica, definidas, em formato sintético, a partir da III Diretriz sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio da SBC11. A equipe do estudo promoveu inicialmente uma oficina de trabalho com representantes da Associação Médica Brasileira (AMB), cardiologistas da SBC e da Sociedade de Cardiologia do Estado do Rio de Janeiro, para pactuar uma agenda de trabalho com relação à necessidade e à viabilidade de atualização das diretrizes. As dificuldades para implementação dessa agenda foram incompatíveis com o cronograma do estudo. Portanto optou-se pela Diretriz publicada pela SBC, que, na sua maior parte, continha conteúdo atual com recomendações para o tratamento do IAM baseadas em evidência científica.
Com vistas à rápida identificação e intervenção sobre pacientes com diagnóstico potencial de IAM, a capacitação e a produção de materiais educativos específicos tiveram como alvo não somente profissionais de saúde (médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem e técnicos de eletrocardiograma), mas também, recepcionistas, maqueiros e vigilantes envolvidos no atendimento aos pacientes. Os materiais produzidos e utilizados como facilitadores da adesão às DC incluíram: livreto contendo a síntese das diretrizes, distribuído entre os profissionais de saúde de nível superior, particularmente médicos; folder de bolso contendo resumo do livreto, com as recomendações terapêuticas consideradas mais relevantes e um fluxograma de atendimento ao IAM, direcionado aos médicos; e crachás específicos com conteúdo adaptado às diversas categorias profissionais. Os crachás continham informação técnica compatível com o nível da função de cada categoria profissional envolvida na recepção e atendimento ao paciente com dor torácica na emergência. Confeccionou-se ainda um bóton alusivo ao programa. Tanto os crachás como o bóton foram fator de motivação e integração da equipe. Incorporou-se, também, material de treinamento previamente desenvolvido pela equipe de cardiologistas do HGB sobre diagnóstico diferencial das síndromes coronarianas agudas, voltado para médicos e enfermeiros.
Para monitorar a adesão às diretrizes e os resultados assistenciais decorrentes, o estudo utilizou a supervisão das equipes pelos cardiologistas líderes e a avaliação de indicadores pré e pós-implementação de DC. A avaliação do efeito do programa de implementação das DC foi realizada a partir da coleta de dados em prontuários, através de questionário próprio para construção de indicadores da qualidade do processo da atenção ao IAM, selecionados e adaptados a partir dos estudos do projeto GAP (
O critério de inclusão no estudo foi o registro do diagnóstico de IAM. Os critérios de exclusão foram os registros de dor torácica não configurando IAM e caso afastado durante a evolução. A definição do diagnóstico de IAM obedeceu à III Diretriz da SBC8, contemplava o aumento característico e a diminuição gradual da troponina, ou o aumento e a diminuição mais rápidos para CK fração MB (CK-MB), com, pelo menos, um dos seguintes critérios: sintomas isquêmicos; desenvolvimento de ondas Q patológicas no eletrocardiograma; ou alterações eletrocardiográficas indicativas de isquemia (elevação ou depressão do segmento ST).
A amostra foi não probabilística, com período de coleta operacionalmente limitado de agosto/2005 a junho/2006, pré-implementação das diretrizes clínicas (pré-DC), de agosto/2006 a dezembro/2006, pós-implementação das diretrizes clínicas (pós-DC). Compreendeu 78 casos de IAM no grupo pré-DC, para os quais havia informação disponível quanto ao atendimento na emergência, coletada retrospectivamente; e 66 casos no grupo pós-DC, coletados prospectivamente.
Os dados foram digitados em base eletrônica construída em Access e analisados através dos programas EpiInfo 3.2.2. e SAS®. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da ENSP/FIOCRUZ e do HGB.
A
A
O uso de betabloqueador aumentou significativamente pós-DC, não sendo prescrito em apenas quatro dos 66 casos deste grupo, todos com contraindicação explicitada. Parte desse aumento pode estar relacionada à maior proporção de casos em classe Killip I à admissão nesse grupo (
A utilização de inibidores da enzima conversora do angiotensinogênio (ECA) aumentou significativamente no grupo pós-DC, assim como de nitrato intravenoso e de hipolipemiantes.
A utilização de reperfusão coronariana aumentou significativamente no grupo pós-DC. A
No grupo pré-DC, em oito dos 53 casos de IAM com supra/BRE não havia informação quanto à presença de contraindicação para reperfusão farmacológica, e desses, três receberam trombolítico. Do grupo pós-DC, em todos os 34 casos de IAM com supra/BRE foi possível identificar se constituíam ou não referente para trombólise farmacológica. Incluíram-se na análise dois casos de angioplastia primária (um pré-DC e outro pós-DC), pois essa modalidade de reperfusão foi decisão da equipe, e não configurava perda de oportunidade. Foi realizada uma angioplastia primária fora do referente inicial de supradesnível ST ou BRE pré-DC. No grupo pós-DC, não houve caso sem indicação que recebeu qualquer modalidade de terapêutica de reperfusão.
A
Outras intervenções observadas, apesar de não integrarem o grupo de indicadores selecionados foram: aumento significativo no uso de clopidogrel de 14,1% pré-DC para 78,8% pós-DC (RR=5,59; IC95%=3,19;9,80); aumento significativo no uso de cateterismo cardíaco durante a internação do IAM, de 19,2% pré-DC para 92,4% pós-DC (RR=4,81; IC95%=3,03;7,61); e aumento não significativo no uso de unidade coronariana de 17,9% pré-DC para 25,6% pós-DC (RR=1,41; IC95%=0,77;2,69).
O
Este estudo apresentou os resultados de um programa multidisciplinar de implementação de DC na atenção ao IAM em uma grande emergência pública do Rio de Janeiro. De forma geral, os indicadores de processo selecionados documentaram uma melhora de desempenho expressiva e estatisticamente significativa no HGB.
Para a seleção dos indicadores de qualidade, levou-se em consideração a realidade do HGB. Os indicadores abrangeram basicamente a assistência na unidade de emergência, e não estava disponível a informação sobre a prescrição da alta. Recomendações recentemente publicadas para a padronização de indicadores de qualidade no contexto da atenção ao IAM enfatizam o uso da aspirina na admissão e na prescrição da alta, de terapia de reperfusão no IAM com supra/BRE até 12 horas de início dos sintomas, e do retardo até a fibrinólise ou angioplastia primária28. Em relação ao uso de betabloqueadores, estatinas e inibidores da ECA, a recomendação é monitorar o indicador através da prescrição da alta29. A comparação de estudos de avaliação de qualidade pressupõe a necessidade de padronizar os indicadores, inclusive quanto à correta especificação do denominador, que pode envolver todos os casos ou um subgrupo particular.
Os alvos de qualidade a serem atingidos no projeto GAP foram definidos por grupos de
Nosso estudo alcançou o alvo do GAP para uso de AAS nas primeiras 24 horas, mas os demais indicadores de utilização de intervenções não podem ser diretamente comparados, pois os momentos de mensuração diferem. A média do retardo hospitalar até reperfusão com estreptoquinase foi 80 minutos, e a mediana, 66 minutos, acima do dobro do alvo do GAP.
No grupo pré-DC, houve grande subutilização da reperfusão coronariana, configurando perda de oportunidade igual a 71,4%. Após a implementação das diretrizes, a realização de reperfusão no referente aumentou quase três vezes e a perda de oportunidade foi reduzida para 17,6% (
A mediana do retardo intra-hospitalar até o início da reperfusão farmacológica informada no estudo Grace foi de 32 minutos, menor do que o retardo para angioplastia primária (mediana=110 minutos)17. Os retardos no HGB foram maiores, mas se reduziram pós-DC; observou-se também um retardo intra-hospitalar maior com a angioplastia primária.
Outro estudo nacional30 relatou o impacto da adoção de protocolos institucionais de atenção ao IAM em hospital terciário universitário, e apontava uma melhor adesão médica a condutas baseadas em evidência científica e redução de letalidade hospitalar. Os autores compararam duas séries de casos admitidos na unidade de terapia intensiva, e a segunda foi no período em que houve incorporação de protocolos clínicos para a atenção ao IAM. As estratégias não foram especificadas, mas para a formulação do protocolo foram necessárias reuniões semanais com as equipes das unidades de emergência e terapia intensiva, além de uma reestruturação da emergência para agilizar o atendimento aos pacientes com dor torácica. Houve aumento na utilização de trombolíticos de 39% para 61,5%; AAS de 70,9% para 96,5%; betabloqueador de 34,9% a 67,8%; IECA de 45,9% para 74,8%; nitratos de 61% para 85%. A comparação direta desses percentuais com os do HGB é limitada, pois o artigo não descreve a proporção de casos no referente.
Para alguns indicadores, o HGB alcançou percentuais próximos ou maiores do que os relatados por vários estudos recentes. Os percentuais de utilização de intervenções eficazes no grupo pós-DC estão bem acima dos relatados em um estudo norte-americano que comparou estados implementadores de políticas de educação médica continuada ou não31. O uso de AAS foi de 79,4% e 79,9% respectivamente em estados com e sem programa oficial de educação médica continuada; betabloqueador - 63,3% e 61,6%; uso de trombolítico no paciente ideal - 42,6% e 47,2%; uso de trombolítico ou angioplastia primária (qualquer estratégia) - 52,8% e 58,2%.
Entre o período de 2001 a 2007, o estudo Grace expandido documentou, para os pacientes com IAM com supra ST/BRE, um aumento modesto nos usos de AAS nas primeiras 24 horas, de betabloqueadores e de inibidores da ECA; no ano de 2007, o uso de AAS na admissão atingiu 90,0%, de betabloqueador 75% e de IECA, 60%. De 2001 a 2007, a utilização de qualquer estratégia de reperfusão nos casos admitidos até 12 horas do início dos sintomas foi igual a 74,2%17.
Relato recente de uma instituição norte-americana que, além de aderir ao GAP, implementou um sistema continuado de monitoramento de qualidade e documentou uma utilização hospitalar na síndrome coronariana aguda de: inibidores da ECA - 72,7%; betabloqueadores - 93,0%; AAS - 96,2% e estatinas - 81,2%16.
A dosagem do colesterol LDL nas primeiras 24 horas da admissão do IAM é proposta por alguns estudos como um indicador de processo25,26. A partir da consideração de que a dosagem não estava disponível na emergência do HGB e que estudos recentes têm recomendado o uso de estatinas em todos os pacientes28,10, a equipe médica responsável pela implementação das DC decidiu recomendar o uso em todos os casos de IAM.
Quanto ao cateterismo cardíaco, o aumento de sua utilização no grupo pós-DC pode ter sido excessivo. Uma explicação seria a pouca disponibilidade de testes de estratificação de risco no HGB, o que levou a equipe a optar pelo cateterismo para tal finalidade. O estudo Grace também relatou um aumento do uso de cateterismo de 2001 a 2007, atingindo 60% nesse último ano para IAM com supra ST ou BRE17. A utilização de unidade coronariana foi reduzida, refletindo provavelmente limitação de vagas.
Em relação às estratégias utilizadas, algumas foram adaptadas da experiência do projeto GAP16,21, que foi lançado com o objetivo de incorporar diretrizes nacionais ao processo assistencial. Esse projeto focalizava profissionais de saúde e pacientes, através de ferramentas capazes de sistematicamente promover a adesão a intervenções baseadas em evidências científicas consideradas estratégicas. O GAP foi desenhado como uma intervenção multifacetada, e incluía a capacitação de profissionais; a identificação de líderes locais médicos e de enfermagem; visitas amplas e gerais às unidades hospitalares; e medida de indicadores antes e após a intervenção. A identificação de líderes e o programa de capacitação foram fatores importantes15,21-23. Também no HGB, a existência de cardiologistas líderes no hospital foi fundamental, que eram responsáveis diretamente pela capacitação e supervisão das diversas equipes médicas, além da sensibilização dos demais profissionais de saúde.
A proposta de utilização das DC baseadas em evidência científica veio ao encontro da percepção da equipe de cardiologistas da emergência do HGB quanto à necessidade de capacitação dos profissionais para o diagnóstico diferencial da dor torácica aguda. A proposta local do HGB era mais abrangente no sentido de incorporar todo o espectro da síndrome coronariana aguda, mas não contemplava sensibilização para a utilização de DC. Assim, esse estudo contribuiu para ampliar e viabilizar a proposta local do hospital participante. A utilização dessa metodologia em outras emergências do SUS necessita de adaptação frente às especificidades de cada unidade.
As limitações do estudo estão relacionadas ao desenho antes e após, à parcela retrospectiva da coleta de dados e ao tamanho da amostra. O estudo não contemplou estratégias voltadas à adesão do paciente. Além disso, a discussão sobre a necessidade de atualização das diretrizes é relevante e deve ser objeto de estudos específicos.
Em conclusão, o programa de implementação de diretrizes clínicas para a atenção ao IAM na emergência do HGB apresentou impacto positivo no sentido de melhorar a adesão em curto prazo a condutas baseadas em evidências. Fatores relevantes para esse resultado incluíram o trabalho em equipe multidisciplinar, o sentimento de pertencimento de profissionais e de gestores ao processo de melhoria da qualidade da assistência e o envolvimento de lideranças locais.
A manutenção da adesão alcançada deve ser avaliada, através do monitoramento dos indicadores de processo e estratégias de supervisão. Metodologias de supervisão e de monitoramento que garantam a preservação dos resultados satisfatórios necessitam ser desenvolvidas e testadas.
A multiplicação dessas estratégias para outras unidades de emergência, ainda que com adaptações locais, pode contribuir para melhorar a assistência ao IAM em nosso meio.
À Lúcia Regina Pantojo de Brito, pela concepção gráfica do material (livreto, folder, crachás, bóton) empregado no estudo.
À Ana Paula Lucas Caetano, pelo apoio gerencial provido ao estudo.
Ao CNPq - Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico pelo financiamento do projeto "Construindo Estratégias e Avaliando a Implementação de Diretrizes Clínicas no SUS", edital 37/2004, no qual este estudo se inclui.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo foi parcialmente financiado pelo CNPq.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Claudia Caminha Escosteguy Serviço de Epidemiologia Rua Sacadura Cabral, 178 - Saúde 20221-903 - Rio de Janeiro, RJ - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 25/01/10; revisado recebido em 27/05/10; aceito em 28/06/10.
BACKGROUND: The implementation of clinical guidelines on acute myocardial infarction (AMI) care produces better results. OBJECTIVE: To present a multidisciplinary program to implement these guidelines in a large public emergency center and check its impact. METHODS: Evaluation study on health services, with "before and after" type design, to assess the indicators of quality of AMI care before and after implementation of training strategies and to facilitate emergency teams' acceptance of clinical guidelines. This includes the development of educational and awareness-raising materials and continued supervision. Relative risk estimate (RR) and confidence intervals (95%). RESULTS: Pre-program group, 78 cases of AMI; post-program group, 66 cases of AMI. Most cases were treated only in the emergency room, due to small number of vacancies in the coronary care unit. We observed a significant increase (p<0.05) in the use of various interventions evaluated (process indicators): beta-blockers, 83%; angiotensin-converting enzyme inhibitors, 22%; lipid-lowering agents, 69%; intravenous nitrate, 55%; coronary reperfusion in acute myocardial infarction with ST-segment elevation, 98%. The use of aspirin from the first day of the IAM reached 95.5% of cases. The loss of opportunity of coronary reperfusion in patients with this indication, reduced from 71.4% to 17.6% post-training. CONCLUSION: The program achieved a significant impact and its propagation to other units may contribute to better assist IAM in the public health system.
IHospital dos Servidores do Estado/Ministério da Saúde, Rio de janeiro, RJ - Brazil
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Despite the observation of a trend to reduced mortality from cardiovascular diseases (CVD) in Brazil, this group of diseases remains the leading cause of proportional mortality in the country, accounting for approximately 32% of deaths. They have a high impact on health care costs and quality of life. Ischemic heart disease (IHD), which includes acute myocardial infarction (AMI), is the major component of cardiovascular mortality in several cities in the South and Southeast, including the city of Rio de Janeiro1,2.
Although recent studies reveal that the rate of hospital death has fallen to about 6%, several countries have reported rates ranging from 16.7% to 21%, well above those observed in clinical trials3-8. Possible explanations for this variation include the selection criteria adopted in clinical trials, failure to apply optimized treatment in clinical practice, training of health staff, resources, severity and social conditions of patients.
For AMI care, there is a number of effective treatment options, available through clinical guidelines (CG) by international societies, as well as by the Brazilian Society of Cardiology (SBC)9-11. However, there is a great variation in the use of these therapies, which may often serve as evidence to failure to adopt well-establish protocols12-17.
Today the assumption that the implementation of CG set from the scientific evidence available on the effectiveness of interventions produces better results in the assisted population is internationally accepted16-20. There is also the challenge of incorporating the clinical management as a dimension of management in health organizations and the understanding that the initiatives aimed at improving the quality of care need to be integrated and conducted at the organizational level21-27. Therefore, this article aims to present an experience of implementing CG for AMI care in a public hospital in Rio de Janeiro, focusing on the strategies employed and the assistance-related results produced.
The study involves a "before and after" evaluation design, comprising indicators of quality of AMI care before and after the implementation of a program to implement CG in the emergency room of the
With a view to early identify and assist patients with potential diagnosis of AMI, the training and the production of specific educational materials were targeted not only at health professionals (doctors, nurses, nursing technicians, electrocardiogram operators), but also receptionists, stretcher-bearers and guards involved in patient care. The materials produced and used as facilitators of adherence to CG included: a brochure containing a summary of the guidelines distributed to university-level health professionals, particularly doctors; a pocket folder containing a summary of the brochure, with the most relevant therapeutic recommendations and an AMI care flowchart, targeted to physicians; and special badges with content tailored to various professional categories. The badges contained technical information compatible with the level of the function of each professional involved in reception and care of patients with chest pain in the emergency room. We also produced a program pin. Both badges and the pin were tools to encourage and integrate the team. We also incorporated training materials previously developed by the team of cardiologists from the HGB on differential diagnosis of acute coronary syndromes for doctors and nurses.
To monitor adherence to guidelines and assistance-related results from the study, we used the supervision of staffs by leading cardiologists and evaluation of indicators before and after implementation of CG. The evaluation of the effects of the CG implementation program was performed by collecting data from medical records, through questionnaires to set up indicators of AMI care process quality selected and adapted from the studies of the GAP project (Guidelines Applied in Practice)20,25-27 and the III Guideline of SBC.11 The indicators selected took into account the effectiveness documented by scientific evidence and the availability of the study onsite. The relative risks (RR) of using the interventions selected post-implementation of CG comparing to the period before it, and their confidence intervals (95%) were estimated.
The criterion for inclusion in the study was documented diagnosis of AMI. Exclusion criteria were records of chest pain not characterizing AMI and AMI case ruled out during follow-up. The definition of AMI diagnosis followed the III Guideline of SBC8, and contemplated the characteristic increase and gradual decrease in troponin, or faster rise and fall for CK MB fraction (CK-MB) with at least one of the following criteria: ischemic symptoms; development of pathological Q waves on electrocardiogram; or ECG changes indicating ischemia (ST elevation or depression).
The sample was not probabilistic, with operationally limited collection period from August, 2005 to June, 2006, pre-implementation of clinical guidelines (pre-CG), from August 2006 to December 2006, after implementation of clinical guidelines (post-CG). It comprised 78 cases of AMI in the pre-CG group, for which there was information available regarding emergency care, collected retrospectively; and 66 cases in the post-CG group collected prospectively.
Data were entered into an electronic database built in Access and analyzed using the programs EpiInfo 3.2.2. and SASTM. The study was approved by the Ethics Committee of ENSP/FIOCRUZ and HGB.
The use of beta-blockers increased significantly post-CG, and it wasn't prescribed in only four of 66 cases of this group, all with explicit contraindication. Some of this increase may be related to the higher proportion of patients in Killip class I upon admission in this group (
The use of angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACE) significantly increased in the post-CG group, as well as intravenous nitrate and lipid lowering drugs.
The use of coronary reperfusion significantly increased in the post-CG group.
In the pre-CG group, in eight out of 53 cases of AMI with ST segment elevation/LBBB there was no information about contraindications for pharmacological reperfusion, and out of these, three received thrombolytics. From the post-CG group, in all 34 cases of AMI with ST segment elevation/LBBB, it was possible to identify whether or not they were referents for pharmacological thrombolysis. The analysis included two cases of primary angioplasty (one pre-CG and another post-CG), because this form of reperfusion was the team's decision, not characterized as loss of opportunity. Primary angioplasty was performed outside the initial referent of ST elevation or LBBB pre-CG. In the post-CG group, there was no case with no indication receiving any form of reperfusion therapy.
Other interventions observed, despite not being part of the group of indicators selected were: significant increase in the use of 14.1% clopidogrel pre-CG to 78.8% post-CG (RR=5.59; 95%CI=3.19;9.80), significant increase in the use of cardiac catheterization during hospitalization of AMI, from 19.2% pre-CG to 92.4% post-CG (RR=4.81; 95%CI=3.03;7.61); and nonsignificant increase in the use of coronary care unit from 17.9% pre-CG to 25.6% post-CG (RR=1.41; 95%CI=0.77;2.69).
This study presented the results of a multidisciplinary program for implementing CG in AMI care in a major public emergency center in Rio de Janeiro. In general, the process indicators selected documented an expressive and statistically significant performance improvement at the HGB.
For the selection of quality indicators, we took into consideration the reality of the HGB. The indicators basically covered assistance in the emergency department, and there was no information about the prescription of discharge. Recently published recommendations for the standardization of quality indicators in the context of AMI care emphasize the use of aspirin upon admission and in the prescription of discharge, reperfusion therapy in AMI with ST segment elevation/LBBB up to 12 hours of symptom onset, and delay until fibrinolysis or primary angioplasty28. Regarding the use of beta-blockers, statins and ACE inhibitors, the recommendation is to monitor the indicator by prescribing discharge29. A comparison of studies evaluating quality involves the need to standardize the indicators, including as to the correct specification of the denominator, which may involve all cases or a particular subgroup.
The quality targets to be achieved in the GAP project were defined by groups of experts and consist of: ASA in the first 24 hours and at discharge (95%); beta-blocker in the first 24 hours (78%) and upon discharge; median delay until thrombolysis (30 minutes); median delay until angioplasty (80 to 120 minutes); ACE inhibitor upon discharge (78%); smoking cessation counseling (78%)25-27.
Our study reached the target of the GAP project for the use of ASA within 24 hours, but other indicators of use of interventions cannot be directly compared, because the moments of measurement differ. Average hospital delay until reperfusion with streptokinase was 80 minutes, and median, 66 minutes, more than twice the GAP target.
In the pre-CG group, there was significant underutilization of coronary reperfusion, characterizing a 71.4% loss of opportunity. After the implementation of the guidelines, reperfusion in the referent increased almost threefold and the loss of opportunity was reduced to 17.6% (
Median in-hospital delay until the start of pharmacological reperfusion reported in the Grace study was 32 minutes, which is shorter than the delay for primary angioplasty (median=110 minutes)17. Delays in HGB were higher, but declined post-CG; there was also a higher in-hospital delay with primary angioplasty.
Another national30 study reported the impact of adopting institutional protocols of AMI care at a tertiary university hospital, and pointed out to improved doctors' adhesion to scientific evidence-based conducts and reduced hospital mortality. The authors compared two series of cases admitted to the intensive care unit, and the second one was in the period in which there was incorporation of clinical protocols for AMI care. The strategies were not specified, but for the wording of the protocol weekly meetings were held with staff from the emergency and intensive care units, and a restructuring of the emergency rooms to speed up emergency care for patients with chest pain. There was an increase in the use of thrombolytic agents from 39% to 61.5%; ASA from 70.9% to 96.5%; beta-blockers from 34.9% to 67.8%; ACE inhibitors from 45.9% to 74.8%; nitrates from 61% to 85%. Direct comparison of these percentages with the HGB is limited because the article does not describe the proportion of cases in the referent.
For some indicators, the HGB reached percentages close to or higher than those reported by several recent studies. The percentage of use of effective interventions in the post-CG group are well above those reported in a U.S. study that compared states that implement continuing medical education policies or not31. The use of ASA was 79.4% and 79.9% respectively in states with and without an official program of continuing medical education; beta-blockers - 63.3% and 61.6%; use of thrombolytic therapy in the ideal patient - 42.6% and 47.2%; use of thrombolytic therapy or primary angioplasty (any strategy) - 52.8% and 58.2%.
From 2001 to 2007, the expanded Grace study documented, for patients with AMI with ST-segment elevation/LBBB, a small increase in the uses of ASA within the first 24 hours, of beta-blockers and ACE inhibitors; in 2007, the use of ASA upon admission reached 90.0%, beta-blockers 75% and ACE inhibitors, 60%. From 2001 to 2007, the use of any reperfusion strategy in cases admitted up to 12 hours from symptom onset was equal to 74.2%17.
A recent report from a U.S. institution that, in addition to adopting the GAP, has implemented a system of ongoing monitoring of quality and documented hospital use in acute coronary syndrome of: ACE inhibitors - 72.7%; beta-blockers - 93.0%; ASA - 96.2% and statins 81.2%16.
The determination of LDL cholesterol in the first 24 hours of admission of AMI is proposed by some studies as a process indicator25,26. From the consideration that this determination not available in the emergence room of HGB and that recent studies have recommended the use of statins in all patients28,10, the medical team responsible for implementing the CG decided to recommend use in all cases of AMI.
As for cardiac catheterization, the increase in its use in the post-CG group may have been excessive. One explanation is the limited availability of testing for risk stratification in HGB, which led the team to opt for catheterization for this purpose. The Grace study also reported an increased use of catheterization from 2001 to 2007, reaching 60% this year for AMI with ST-segment elevation or LBBB17. The use of coronary care unit was reduced, probably reflecting limited vacancies.
Regarding the strategies used, some were adapted from the experience of the GAP project16,21, which was launched to incorporate national guidelines for the assistance process. This project focused on health professionals and patients through tools that systematically promote adhesion to evidence-based interventions that are considered strategic. The GAP was designed like a multifaceted intervention, and included the training of professionals; identification of local medical and nursing leaders; broad and general visits to hospital units; and measurement of indicators before and after the intervention. The identification of leaders and the training program were important factors15,21-23. Also in the HGB, the existence of leading cardiologists at the hospital was fundamental. These were directly responsible for training and supervising various medical teams, and raising the awareness of other health professionals.
The proposed use of CG based on scientific evidence coincided with the perception of the team of cardiologists of the emergency room of HGB regarding the need for training professionals for the differential diagnosis of acute chest pain. The choice of HGB as a venue for this study was more comprehensive as it incorporated the entire spectrum of acute coronary syndrome, but did not include raising awareness for the use of CG. Thus, this study helped to expand and facilitate the proposed location of the participating hospital. Using this methodology in other public emergency rooms requires adaptation to specific characteristics of each unit.
The limitations of this study relate to the before and after design, to the retrospective portion of data collection and sample size. The study did not cover strategies focused on patient adhesion. In addition, discussion about the need for updating the guidelines is relevant and should be object of specific studies.
In conclusion, the program of implementation of clinical guidelines for AMI care in the emergency room of HGB had a positive impact on improving short-term adhesion to evidence-based conducts. Relevant factors to this result included works performed by a multidisciplinary team, the commitment of professionals and managers to the process of improving the quality of care and involvement of local leaders.
Maintaining the adhesion reached must be evaluated by monitoring process indicators and supervision strategies. Supervision and monitoring methodologies to ensure the preservation of satisfactory results need to be developed and tested.
The propagation of these strategies for other emergency units, albeit with local adaptations, may help improve AMI care in our fields.
To Lúcia Regina Pantojo de Brito, for the graphic design of the material (brochure, folder, badges and pins) employed in the study.
To Ana Paula Lucas Caetano, for the managerial support provided to the study.
To CNPq - National Council for Scientific and Technological Development, for funding the project "Building Strategies and Evaluating the Implementation of Clinical Guidelines in the Brazilian Public Health System", call for papers no. 37/2004, in which this study is included.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was partially funded by CNPq.
This study is not associated with any post-graduation program.
FUNDAMENTO: La implementación de directrices clínicas en la atención al infarto agudo de miocardio (IAM) produce mejores resultados. OBJETIVO: Presentar un programa multidisciplinario de implementación de estas directrices en una grande emergencia pública y verificar su impacto. MÉTODOS: Estudio de evaluación de servicios de salud, con diseño del tipo "antes y después", para evaluar los indicadores de la calidad de la atención al IAM antes y después de la implementación de estrategias de entrenamiento y para facilitar la adhesión de los equipos de la emergencia a directrices clínicas. Esto incluye la elaboración de material didáctico y de sensibilización y la supervisión continuada. Estimación de riesgo relativo (RR) e intervalos de confianza (IC95%). RESULTADOS: Grupo pre programa de directrices clínicas, 78 casos de IAM; grupo pos programa, 66 casos de IAM. La mayoría de los casos se trató solamente en la emergencia, por limitación de vagas en la unidad coronaria. Se observó aumento significativo (p<0,05) en el uso de diversas intervenciones evaluadas (indicadores de proceso): betabloqueantes, el 83%; inhibidores de la enzima convertidora del angiotensinógeno, el 22%; hipolipemiantes, el 69%; nitrato intravenoso, el 55%; reperfusión coronaria en IAM con supradesnivelación de segmento ST, el 98%. El uso de ácido acetilsalicílico desde el primer día del IAM alcanzó un 95,5% de los casos. La pérdida de oportunidad de reperfusión coronaria, en los casos con esa indicación, redujo de un 71,4% para un 17,6% pos entrenamiento. CONCLUSIÓN: El programa obtuvo un impacto expresivo y su multiplicación para otras unidades puede contribuir a la mejora de la asistencia al IAM en el Sistema Único de Salud (SUS).
ARTÍCULO ORIGINAL
CORONARIOPATIA AGUDA
IHospital dos Servidores do Estado/Ministério da Saúde, Rio de janeiro, RJ - Brasil
IIHospital Geral de Bonsucesso/Ministério da Saúde, Rio de janeiro, RJ - Brasil
IIIEscola Nacional de Saúde Pública/Fiocruz, Rio de janeiro, RJ - Brasil
Correspondencia
Pese a la observación de una tendencia a la reducción de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares (ECV) en Brasil, este grupo de enfermedades permanece la primera causa de mortalidad proporcional en el país, responsable de aproximadamente el 32% de los óbitos. Presentan un elevado impacto sobre los costos de la asistencia médica y de la calidad de vida. La enfermedad isquémica del corazón (EIC), que incluye el infarto agudo de miocardio (IAM), es el componente principal de la mortalidad cardiovascular en diversas ciudades de las Regiones Sur y Sureste, inclusive en el municipio del Rio de Janeiro1,2.
Si bien los estudios recientes muestren que la tasa de letalidad hospitalaria del IAM ha caído para, aproximadamente, un 6%, diversos países refieren tasas que varían de un 16,7% al 21%, muy arriba de aquellas observadas en los ensayos clínicos3-8. Posibles explicaciones para esta variación incluyen los criterios de selección adoptados en los ensayos clínicos, la no aplicación de tratamiento optimizado en la práctica clínica, entrenamiento de los equipos de salud, recursos existentes, severidad y condiciones sociales de los pacientes.
Para la atención al IAM, hay inúmeras opciones terapéuticas eficaces, divulgadas a través de directrices clínicas (DC) por sociedades internacionales, así como por la Sociedad Brasileña de Cardiología (SBC)9-11. Sin embargo, es grande la variación del uso de estas terapéuticas, lo que puede evidenciar, innúmeras veces, la no adhesión a protocolos bien establecidos12-17.
Hoy se acepta internacionalmente la presuposición de que la implementación de DC definidas a partir de la evidencia científica disponible acerca de la eficacia y efectividad de intervenciones, produce mejores resultados en la población asistida16-20. Se plantea aún el reto de la incorporación de la gestión de la clínica como dimensión de la gestión en las organizaciones de salud y el entendimiento de que las iniciativas volcadas a la mejora de la calidad asistencial necesitan ser integradas y conducidas en el nivel organizacional21-27. En este sentido, este artículo tiene como objetivo presentar una experiencia de implementación de DC para la atención al IAM en un hospital general público en el municipio del Río de Janeiro, enfocando las estrategias empleadas y los resultados asistenciales obtenidos.
El estudio implica diseño de evaluación "antes y después", contemplando indicadores de la calidad de atención al IAM, en período anterior y posterior a la implantación de un programa de implementación de DC en la emergencia del Hospital General de Bonsucesso (HGB), en el municipio del Rio de Janeiro. El programa incluyó estrategias de capacitación y de facilitación de la adhesión de los equipos a conductas basadas en evidencia científica, definidas, en formato sintético, a partir de la III Directriz sobre Tratamiento del Infarto Agudo de Miocardio de SBC11. El equipo del estudio promovió inicialmente una oficina de trabajo con representantes de la Asociación Médica Brasileña (AMB), cardiólogos de SBC y de la Sociedad de Cardiología del Estado del Río de Janeiro, para pactar una agenda de trabajo con relación a la necesidad y a la viabilidad de actualización de las directrices. Las dificultades para la implementación de esta agenda fueron incompatibles con el cronograma del estudio. Por tanto se optó por la Directriz publicada por la SBC, que, en su mayor parte, tenía un contenido actual con recomendaciones para el tratamiento del IAM basadas en evidencia científica.
Con vistas a la rápida identificación e intervención sobre pacientes con diagnóstico potencial de IAM, la capacitación y la producción de materiales educativos específicos tuvieron como blanco no solamente profesionales de salud (médicos, enfermeros, técnicos de enfermería y técnicos de electrocardiograma), pero también, recepcionistas, maqueros y vigilantes implicados en la atención a los pacientes. Los materiales producidos y utilizados como facilitadores de la adhesión a las DC incluyeron: libreto conteniendo la síntesis de las directrices, distribuido entre los profesionales de salud de nivel superior, particularmente médicos; folder de bolso conteniendo resumen del libreto, con las recomendaciones terapéuticas consideradas más relevantes y un flujograma de atención al IAM, direccionado a los médicos; y tarjetas de identificación específicas con contenido adaptado a las diversas categorías profesionales. Las tarjetas de identificación contenían información técnica compatible con el nivel de la función de cada categoría profesional implicada en la recepción y atención al paciente con dolor torácica en la emergencia. Se confeccionó aún un pin alusivo al programa. Tanto las tarjetas de identificación como el pin fueron el factor de motivación e integración del equipo. Se incorporó asimismo material de entrenamiento previamente desarrollado por el equipo de cardiólogos del HGB sobre diagnóstico diferencial de los síndromes coronarios agudos, volcado para médicos y enfermeros.
Para monitorear la adhesión a las directrices y los resultados asistenciales resultantes, el estudio utilizó la supervisión de los equipos por los cardiólogos líderes y la evaluación de indicadores pre y posimplementación de DC. La evaluación del efecto del programa de implementación de las DC se llevó a cabo a partir de la recolección de datos en prontuarios, a través de cuestionario propio para la construcción de indicadores de la calidad del proceso de la atención al IAM, seleccionados y adaptados a partir de los estudios del proyecto GAP (
El criterio de inclusión en el estudio fue el registro del diagnóstico de IAM. Los criterios de exclusión fueron los registros de dolor torácico no configurando IAM y caso alejado durante la evolución. La definición del diagnóstico de IAM obedeció a la III Directriz de la SBC8, y contemplaba el aumento característico y la disminución gradual de la troponina, o el aumento y la disminución más rápidos para CK fracción MB (CK-MB), con, al menos, uno de los siguientes criterios: síntomas isquémicos; desarrollo de ondas Q patológicas en el electrocardiograma; o alteraciones electrocardiográficas indicativas de isquemia (elevación o depresión del segmento ST).
La muestra fue no probabilística, con período de recolección operacionalmente limitado de agosto/2005 a junio/2006, pre implementación de las directrices clínicas] (pre DC), de agosto/2006 a diciembre/2006, posimplementación de las directrices clínicas (pos DC). Comprendió 78 casos de IAM en el grupo pre DC, para los que había información disponible en cuanto a la atención en la emergencia, recolectada retrospectivamente; y 66 casos en el grupo pos DC, recolectados prospectivamente.
Los datos se digitaron en base electrónica construida en
La
La
El uso de betabloqueante aumentó significativamente pos DC, no se prescribió en solamente cuatro de los 66 casos de este grupo, todos con contraindicación explicitada. Parte de ese aumento puede estar relacionada con una mayor proporción de casos en clase Killip I al ingreso en ese grupo (
La utilización de inhibidores de la enzima convertidora del angiotensinógeno (ECA) aumentó significativamente en el grupo pos DC, así como de nitrato intravenoso y de hipolipemiantes.
La utilización de reperfusión coronaria aumentó significativamente en el grupo pos DC. La
En el grupo pre DC, en ocho de los 53 casos de IAM con supra/BRE no había información en cuanto a la presencia de contraindicación para reperfusión farmacológica, y de esos, tres recibieron trombolítico. Del grupo pos DC, en todos los 34 casos de IAM con supra/BRE fue posible identificar se constituían o no referente para trombólisis farmacológica. Se incluyeron en el análisis dos casos de angioplastia primaria (un pre DC y otro pos DC), ya que esa modalidad de reperfusión fue una decisión del equipo, y no configuraba pérdida de oportunidad. Se llevó a cabo una angioplastia primaria fuera del referente inicial de supradesnivel ST o BRE pre DC. En el grupo pos DC, no hubo caso sin indicación que recibió cualquier modalidad de terapéutica de reperfusión.
La
Otras intervenciones observadas, a pesar de no integrar el grupo de indicadores seleccionados fueron: aumento significativo en el uso de clopidogrel de un 14,1% pre DC para un 78,8% pos DC (RR=5,59; IC95%=3,19;9,80); aumento significativo en el uso de cateterismo cardíaco durante la internación del IAM, de un 19,2% pre DC para un 92,4% pos DC (RR=4,81; IC95%=3,03;7,61); y aumento no significativo en el uso de unidad coronaria de un 17,9% pre DC para un 25,6% pos DC (RR=1,41; IC95%=0,77;2,69).
El
Este estudio presentó los resultados de un programa multidisciplinar de implementación de DC en la atención al IAM en una gran emergencia pública del Rio de Janeiro. De manera general, los indicadores de proceso seleccionados documentaron una mejora de desempeño expresiva y estadísticamente significativa en el HGB.
Para la selección de los indicadores de calidad, se tomó en consideración la realidad del HGB. Los indicadores abarcaron básicamente la atención en la unidad de emergencia, y no estaba disponible la información sobre la prescripción del alta. Recomendaciones recientemente publicadas para la estandarización de indicadores de calidad en el marco de la atención al IAM enfatizan el uso de la aspirina en el ingreso y en la prescripción del alta, de terapia de reperfusión en el IAM con supra/BRE hasta 12 horas de inicio de los síntomas, y del retardo hasta la fibrinólisis o angioplastia primaria28. Con relación a la utilización de betabloqueantes, estatinas e inhibidores de la ECA, la recomendación es monitorear el indicador a través de la prescripción del alta29. La comparación de estudios de evaluación de calidad presupone la necesidad de estandarizar los indicadores, inclusive en cuanto a la correcta especificación del denominador, que puede implicar todos los casos o un subgrupo particular.
Los blancos de calidad a alcanzar en el proyecto GAP fueron definidos por grupos de
Nuestro estudio alcanzó el blanco del GAP para uso de AAS en las primeras 24 horas, pero los demás indicadores de utilización de intervenciones no pueden ser directamente comparados, ya que los momentos de medición difieren. El promedio del retraso hospitalario hasta reperfusión con estreptocinasa fue 80 minutos, y la mediana, 66 minutos, superior del doble del blanco del GAP.
En el grupo pre DC, hubo grande subutilización de la reperfusión coronaria, configurando una pérdida de oportunidad igual a 71,4%. Tras la implementación de las directrices, la realización de reperfusión en el referente aumentó casi tres veces y la pérdida de oportunidad se reduzco para un 17,6% (
La mediana del retraso intrahospitalario hasta el inicio de la reperfusión farmacológica informada en el estudio Grace fue de 32 minutos, menor que el retraso para angioplastia primaria (mediana=110 minutos)17. Los retrasos en el HGB fueron mayores, pero se redujeron pos DC; se observó también un retraso intrahospitalario mayor con la angioplastia primaria.
Otro estudio nacional30 refirió el impacto de la adopción de protocolos institucionales de atención al IAM en hospital terciario universitario, y señalaba una mejor adhesión médica y conductas basadas en evidencia científica y reducción de letalidad hospitalaria. Los autores compararon dos series de casos admitidos en la unidad de cuidados intensivos, y la segunda fue en el período en que hubo incorporación de protocolos clínicos para la atención al IAM. Las estrategias no se especificaron, sin embargo para la formulación del protocolo fueron necesarias reuniones semanales con los equipos de las unidades de emergencia y terapia intensiva, además de una reestructuración de la emergencia para agilizar la atención a los pacientes con dolor torácico. La utilización de trombolíticos pasó del 39% al 61,5%; AAS del 70,9% al 96,5%; betabloqueante del 34,9% al 67,8%; IECA del 45,9% al 74,8%; nitratos del 61% al 85%. La comparación directa de estos porcentuales con los del HGB es limitada, ya que el artículo no describe la proporción de casos en el referente.
Para algunos indicadores, el HGB alcanzó porcentuales cercanos o mayores que aquellos relatados por varios estudios recientes. Los porcentuales de utilización de intervenciones eficaces en el grupo pos-DC están bien superiores de los referidos en un estudio estadounidense que comparó los estados implementadores de políticas de educación médica continuada o no31. El uso de AAS fue de un 79,4% y un 79,9% respectivamente en estados con y sin programa oficial de educación médica continuada; betabloqueante: un 63,3% y un 61,6%; uso de trombolítico en el paciente ideal: un 42,6% y un 47,2%; uso de trombolítico o angioplastia primaria (cualquier estrategia): 52,8% y 58,2%.
Entre el período de 2001 a 2007, el estudio Grace expandido documentó, para los pacientes con IAM con supra ST/BRE, un aumento modesto en los usos de AAS en las primeras 24 horas, de betabloqueantes y de inhibidores de la ECA; en el año de 2007, el uso de AAS en la admisión alcanzó el 90%, de betabloqueante el 75% y de IECA, el 60%. De 2001 a 2007, la utilización de cualquier estrategia de reperfusión en los casos admitidos hasta 12 horas desde el inicio de los síntomas fue igual a un 74,2%17.
Un relato reciente de una institución estadounidense que, además de adherir al GAP, ha implementado un sistema continuado de monitoreo de calidad y documentado una utilización hospitalaria en el síndrome coronario agudo de: inhibidores de la ECA, el 72,7%; betabloqueantes, el 93,0%; AAS, el 96,2% y estatinas, el 81,2%16.
La dosificación del colesterol LDL en las primeras 24 horas del ingreso del IAM es propuesta por algunos estudios como un indicador de proceso25,26. A partir de la consideración de que la dosificación no estaba disponible en la emergencia del HGB y que estudios recientes vienen recomendando el uso de estatinas en todos los pacientes28,10, el equipo médico responsable de la implementación de las DC decidió recomendar el uso en todos los casos de IAM.
En cuanto al cateterismo cardíaco, el aumento de su utilización en el grupo pos DC puede haber sido excesivo. Una explicación seria la poca disponibilidad de pruebas de estratificación de riesgo en el HGB, lo que llevó el equipo a optar por el cateterismo para dicha finalidad. El estudio Grace también relató un aumento del uso de cateterismo de 2001 a 2007, y ha alcanzado el 60% en este último año para IAM con supra ST o BRE17. La utilización de unidad coronaria se redujo, reflejando probablemente limitación de vacantes.
Respecto a las estrategias utilizadas, algunas se adaptaron de la experiencia del proyecto GAP16,21, que se lanzó con el objetivo de incorporar directrices nacionales al proceso asistencial. Este proyecto enfocaba a profesionales de salud y a pacientes, a través de herramientas capaces de sistemáticamente promover la adhesión a intervenciones basadas en evidencias científicas consideradas estratégicas. El GAP se viene diseñando como una intervención multifacetada, y incluía la capacitación de profesionales; la identificación de líderes locales médicos y de enfermería; visitas amplias y generales a las unidades hospitalarias; y medición de indicadores antes y tras la intervención. La identificación de líderes y el programa de capacitación fueron factores importantes15,21-23. También en el HGB, la existencia de cardiólogos líderes en el hospital fue fundamental, que eran responsables directamente de la capacitación y supervisión de los diversas equipos médicos, además de la sensibilización de los demás profesionales de salud.
La propuesta de utilización de las DC basadas en evidencia científica estaba a favor de la percepción del equipo de cardiólogos de la emergencia del HGB en cuanto a la necesidad de capacitación de los profesionales para el diagnóstico diferencial del dolor torácico agudo. La propuesta local del HGB era más abarcante en el sentido de incorporar todo el espectro del síndrome coronario agudo, sin embargo no contemplaba sensibilización para la utilización de DC. Así, este estudio ha contribuido para que se ampliara y viabilizara la propuesta local del hospital participante. La utilización de esta metodología en otras emergencias del SUS necesita adaptación frente a las especificidades de cada unidad.
Las limitaciones del estudio están relacionadas al dibujo antes y tras, a la parcela retrospectiva de la recolección de datos y al tamaño de la muestra. El estudio no contempló estrategias volcadas a la adhesión del paciente. Además de esto, la discusión sobre la necesidad de actualización de las directrices es relevante y debe ser objeto de estudios específicos.
En conclusión, el programa de implementación de directrices clínicas para la atención al IAM en la emergencia del HGB presentó impacto positivo en el sentido de mejorar la adhesión en corto plazo a conductas basadas en evidencias. Factores relevantes para este resultado incluyeron el trabajo en equipo multidisciplinario, el sentimiento de los profesionales y de gestores de que formaban parte del proceso de mejora de la calidad de la atención y la implicación de liderazgos locales.
El mantenimiento de la adhesión alcanzada se debe evaluar, a través del monitoreo de los indicadores de proceso y estrategias de supervisión. Metodologías de supervisión y de monitoreo que garantizan la preservación de los resultados satisfactorios necesitan desarrollarse y probarse.
La multiplicación de esas estrategias para otras unidades de emergencia, aunque con adaptaciones locales, puede contribuir a la mejora a la atención al IAM en nuestro medio.
Le agradecemos a Lucia Regina Pantojo de Brito, por la concepción gráfica del material (libreto, folder, tarjetas de identificación, pin) empleado en el estudio.
A Ana Paula Lucas Caetano, por el apoyo gerencial proveído al estudio.
Al CNPq - Consejo Nacional de Desarrollo Científico y Tecnológico por la financiación del proyecto "Construyendo Estrategias y Evaluando la Implementación de Directrices Clínicas en el SUS", edital 37/2004, en el que este estudio se incluye.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
Cnpq financió el presente estudio
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.