FUNDAMENTO: Há grande interesse no uso de proteína C-reativa de alta sensibilidade (PCR-as) para avaliação de risco. Altos níveis de PCR-as no início da síndrome coronária aguda (SCA), antes da necrose tecidual, pode ser um marcador substituto para comorbidades cardiovasculares. OBJETIVO: Dessa forma, nosso objetivo foi estudar diferentes medidas de seguimento de níveis de PCR-as em pacientes com SCA e comparar as diferenças entre infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST (NSTEMI) com pacientes apresentando elevação do segmento ST (STEMI). MÉTODOS: Este é um estudo observacional. Dos 89 pacientes recrutados, 60 apresentavam infarto agudo do miocárdio (IAM). Três níveis seriados de PCR-us, a nível basal na hospitalização antes de 12 horas após inicio dos sintomas, níveis de pico 36-48 horas após hospitalização e níveis de acompanhamento após 4 a 6 semanas foram analisados e comparados entre pacientes com (IAMCSST) e sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST). RESULTADOS: Pacientes com IAMCSST tinham IMC significantemente mais alta quando comparados com pacientes IAMSSST. Os níveis de creatino quinase fração MB (CK-MB) e aspartato aminotransferase (AST) eram significantemente mais altos em pacientes com IAMCSST quando comparados com pacientes com IAMSSST (p<0,05). Os níveis de PCR a nível basal e no acompanhamento não diferiram de forma significante entre os dois grupos (p=0,2152 e p=0,4686 respectivamente). Houve uma diferença significante nos níveis de pico de PCR entre os dois grupos. No grupo de pacientes com IAMCSST os níveis foram significantemente mais altos quando comparados aos pacientes com IAMSSST (p=0,0464). CONCLUSÃO: Pacientes com IAMCSST apresentam picos significantemente mais elevados de PCR quando comparados a pacientes IAMSSST. Esses dados sugerem que o processo inflamatório tem um papel independente na patogênese do infarto do miocárdio. Dessa forma, os níveis de PCR podem ajudar na estratificação de risco após o infarto do miocárdio.
Department of Physiology, College of Medicine & KKUH, King Saud University, Department of Cardiology KKUH, King Saud University, Department of Emergency Medicine KKUH, King Saud University, Riyadh
Um grande número de evidências tem sugerido que a inflamação tem um papel principal na patogênese da aterosclerose. O processo inflamatório crônico pode tornar-se um evento clínico agudo pela indução da ruptura da placa, levando às síndromes coronárias agudas (SCA)1. Mais de 20 grandes estudos prospectivos tem demonstrado que a proteína C-reativa ultra-sensível (PCR-us), um biomarcador inflamatório, é um preditor independente de futuros eventos cardiovasculares, além de predizer o risco de incidência de hipertensão e diabetes2. Em SCA, a ruptura da placa é induzida pelo processo inflamatório no tecido aterosclerótico. A patogênese da aterosclerose é influenciada pelos mecanismos inflamatórios e diferentes marcadores plasmáticos de inflamação tem sido estudados. A PCR tem sido o mais extensivamente estudado deles. Inicialmente, foi sugerido que a PCR era um marcador inflamatório espectador3, mas estudos subsequentes demonstraram que era um marcador de risco em SCA e em pacientes com isquemia miocárdica4,5. Os níveis de PCR aumentam após o infarto agudo do miocárdio (IAM), mas suas alterações no processo de ataque isquêmico agudo tem sido estudadas principalmente em pacientes com infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST6,7. Dessa forma, é interessante discutir o valor das dosagens de PCR-us durante o acompanhamento de pacientes com doença arterial coronariana (DAC).
Portanto, nosso objetivo foi estudar as diferenças nos níveis de PCR-us em pacientes com duas formas clínicas de SCA: infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST) comparados a pacientes com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST).
Este estudo prospectivo observacional foi conduzido no Departamento de Fisiologia e Cardiologia da Faculdade de Medicina & Hospital Universitário King Khalid, Universidade King Saud, Riyadh, Arábia Saudita, de Agosto de 2006 a Dezembro de 2007. Pacientes elegíveis consecutivos com IAMCSST ou IAMSSST admitidos no Hospital Universitário King Khalid foram recrutados. Dos 89 pacientes recrutados, 60 apresentavam evidência de IAM com base nos critérios mencionados anteriormente. Os outros 29 indivíduos compuseram o grupo controle. Desses, 11 manifestaram sinais de angina instável (AI), 8 tinham doença cardíaca isquêmica crônica e 10 tinham doenças não-isquêmicas. Os níveis de PCR-us desses pacientes com síndrome coronária aguda (SCA) foram medidos em três momentos: na hospitalização antes de 12 horas após inicio dos sintomas, níveis de pico após 36-48 horas e níveis do período de acompanhamento após 4 a 6 semanas.
Esse projeto teve apoio financeiro do Centro de Pesquisas da Faculdade de Medicina (CMRC). O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do CMRC. Os indivíduos selecionados foram informados sobre os detalhes do estudo e consentimento informado foi obtido. Os critérios de inclusão foram: pacientes de ambos os sexos com síndrome coronária aguda sem supradesnivelamento do segmento ST e com supradesnivelamento do segmento ST. O diagnóstico de infarto do miocárdio foi feito baseado na presença de pelo menos dois desses critérios: (1) história de dor ou desconforto característicos prolongados (
Os pacientes com IAMCSST precisavam apresentar: (1) dor torácica contínua na apresentação, refratária à nitratos e com duração
Amostras de sangue colhidas em jejum foram analisadas para dosagem de níveis lipídicos, incluindo colesterol total (CT), triglicérides (TG), lipoproteína de baixa densidade (LDL) e lipoproteína de alta densidade (HDL), Lipoproteína(a) [Lp(a)] e PCR-us. Os níveis de CT, TG, LDL e HDL foram analisados através de método enzimático colorimétrico. O equipamento utilizado foi um auto-analisador Dimension (EUA) e os kits foram fornecidos pelo mesmo fabricante. Os níveis de PCR-us e Lp(a) foram medidos através de ensaio turbidimétrico com kits comerciais (Quantex Lp(a) fornecidos por BIOKIT, S.A., Barcelona, Espanha) em um equipamento Hitachi 911, (ROCHE Diagnostics, EUA). O kit apresenta uma variação que vai de 0,10 a 20,0 mg/l para a PCR-us. Um atributo importante da proteína C-reativa é sua estabilidade com o tempo e a disponibilidade de técnicas automatizadas de ensaio. Além disso, novos ensaios são bastante sensíveis e fornecem dosagens de proteína C-reativa a níveis substancialmente mais baixos do que os medidos através de outros métodos tradicionais. Para a Lp(a) o Limite de Quantificação (LQ) foi 1,3 mg/dl e o Limite de Detecção (LD) foi 0,4 mg/dl. O auto-analisador utilizado foi o Hitachi 911, fabricado pela ROCHE Diagnostics, EUA.
Os dados foram analisados através do
Características clínicas, perfil lipídico, níveis de Lp(a) e PCR-us dos grupos IAMCSST e IAMSSST são mostrados na
Pacientes IAMCSST tinham IMC significante mais alto quando comparados aos pacientes IAMSSST. Também observamos níveis significantemente mais altos de PCR-us nos pacientes do grupo IAMCSST (1,59 ± 1,47) quando comparados aos pacientes do grupo IAMSSST (0,75 ± 0,99) (p = 0,0472).
A
Os níveis basais de PCR e no período de acompanhamento não diferiram de forma significante entre os dois grupos (p= 0,2152 e p=0,4686 respectivamente). Havia uma diferença significante entre os níveis de pico de PCR entre os dois grupos. Nos pacientes com IAMCSST, os níveis eram significantemente mais altos quando comparados aos pacientes com IAMSSST (p = 0,0464) [
Em pacientes com SCA, níveis de PCR elevados na hospitalização estão associados com um pior prognóstico a curto e longo prazo. A maioria dos autores concorda que o valor da PCR na hospitalização reflete o estado inflamatório basal do paciente; assim, pacientes com SCA e níveis elevados de PCR na hospitalização geralmente experimentam complicações cardiovasculares mais importantes durante o período de acompanhamento11.
Um estudo com desenho similar, conduzido em pacientes com SCA relatou que, embora os níveis de PCR fossem similares em todos os grupos, o padrão da liberação da PCR e níveis de pico observados eram claramente diferentes em pacientes com IAMCSST quando comparados aos pacientes com IAMSSST. O nível de pico da PCR era 67 (36-112) mg/l no grupo IAMCSST, 29 (20-87) mg/l no grupo IAMSSST e 18 (12-36) mg/l no grupo com angina instável. Em nosso estudo, a diferença nos níveis de PCR foi significante entre os grupos IAMCSST e IAMSSST somente nos níveis de pico, mas a diferença foi não-significante nos níveis basais e de acompanhamento. Isso sugere que ela pode ser influenciada pelo grau de necrose precoce do tecido miocárdico. Assim, essa variação na cinética da PCR deve ser levada em consideração ao estabelecer o desenho de futuros estudos12.
Brunetti e cols.13 relataram que as concentrações plasmáticas de PCR mostraram uma curva de liberação diferente com IAM com onda Q e com AI. As concentrações de pico da PCR não se correlacionaram com a fração de ejeção e achados angiográficos, mas se correlacionaram com a incidência de eventos cardíacos adversos maiores. O maior aumento nos níveis de PCR durante o IM com onda Q quando comparado ao IM sem onda Q parece estar ligado à extensão do dano miocárdico, ao invés da inflamação pré-existente13. Quanto maior o nível máximo de PCR registrado, mais grave é o infarto sofrido, maior a probabilidade de remodelamento ventricular, menor a fração de ejeção e maior o risco de insuficiência cardíaca, ruptura cardíaca e morte14.
Os resultados do presente estudo acrescentam informação aos relatos anteriores, os quais demonstraram diferenças não-significantes nos níveis basais de PCR em pacientes com SCA e que tendiam a ser mais altas em amostras consecutivas15.
Tem sido relatado que após o IAM, os níveis de fibrinogênio, PCR e IL-6 são significantemente mais altos em pacientes com complicações, como indicadores prognósticos hospitalares e do período de acompanhamento16,17. O nível de PCR pode ser utilizado para identificar pacientes com as lesões coronárias mais graves e o maior grau de trombose intracoronariana, mas também pode auxiliar a identificar pacientes com lesões aparentemente não-complexas que são suscetíveis à ruptura - um problema que pode levar à instabilidade do paciente18-20.
Um estudo conduzido por Jahn e cols21 mostrou que a maioria dos eventos no período de observação de 3 anos ocorreu em pacientes com níveis de PCR-us no período de acompanhamento > 60% da nível inicial. Sendo assim, especulou-se que uma repetição da dosagem dos níveis de PCR-us em pacientes com DAC poderia ajudar a discriminar aqueles com alto risco de eventos futuros21.
A dosagem de PCR apresenta muitas vantagens. Primeiramente, é um componente estável e segundo, pode ser medido a qualquer hora do dia, sem sofrer influência do relógio biológico. Diferente dos resultados de dosagens de citoquinas tais como IL-6, parece não existir nenhuma variação circadiana para PCR-us. Dessa forma, o teste da PCR-us pode ser feito sem preocupação com o horário22.
Há uma resposta inflamatória intracardíaca na SCA que parece ser o resultado da evolução da necrose miocárdica, como demonstrado pelos níveis mais altos de PCR, TNFα, IL-6 e Troponina T em pacientes com eventos cardíacos adversos maiores, comparados àqueles sem esses eventos23,24. Isso sugere que a resposta inflamatória sistêmica pode ser o resultado da evolução do infarto do miocárdio, dessa forma demonstrando maior pico no infarto transmural.
Estudos adicionais são necessários para elucidar o processo inflamatório na SCA, o que pode levar a novas abordagens terapêuticas e melhores aplicações das terapias disponíveis atualmente. O presente estudo pode nos ajudar a entender melhor a importância dos valores da PCR, melhorar as terapias farmacológicas e melhorar o desenho dos projetos de pesquisa direcionados à avaliação da importância prognóstica dos níveis de PCR no espectro das SCA.
Os níveis de pico da PCR são significantemente mais elevados em pacientes com IAMCSST, quando comparados aos pacientes com IAMSSST. Esses dados sugerem que os processos inflamatórios tem um papel independente na patogênese do infarto do miocárdio. Portanto, a dosagem dos níveis de PCR pode ajudar na estratificação de risco após o infarto do miocárdio.
Os autores são gratos ao Sr. Mujeebul Haq por sua ajuda na coleta dos dados e à Sra. Ester pelo suporte técnico.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo foi financiado pela
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Syed Shahid Habib King Saud University - Riyadh - 11461 E-mail:
Artigo recebido em 18/04/09; revisado recebido em 07/11/09; aceito em 16/12/09.
FUNDAMENTO: Hay gran interés en el uso de proteína C-reactiva de alta sensibilidad (PCR-as) para evaluación de riesgo. Altos niveles de PCR-as en el comienzo del síndrome coronario agudo (SCA), antes de la necrosis tisular, puede ser un marcador sustituto para comorbilidades cardiovasculares. OBJETIVO: De esa forma, nuestro objetivo fue estudiar diferentes medidas de seguimiento de niveles de PCR-as en pacientes con SCA y comparar las diferencias entre infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI) con pacientes presentando elevación del segmento ST (STEMI). MÉTODOS: Este es un estudio observacional. De los 89 pacientes reclutados, 60 presentaban infarto agudo de miocardio (IAM). Tres niveles seriados de PCR-us, a nivel basal en la hospitalización antes de 12 horas después del inicio de los síntomas, niveles de pico 36-48 horas después de hospitalización y niveles de control después de 4 a 6 semanas fueron analizados y comparados entre pacientes con (IAMCSST) y sin supradesnivel del segmento ST (IAMSSST). RESULTADOS: Pacientes con IAMCSST tenían IMC significativamente más alta cuando fueron comparados con pacientes IAMSSST. Los niveles de creatinoquinasa fracción MB (CK-MB) y aspartato aminotransferasa (AST) eran significativamente más altos en pacientes con IAMCSST cuando fueron comparados con pacientes con IAMSSST (p<0,05). Los niveles de PCR a nivel basal y en el control no difirieron de forma significativa entre los dos grupos (p= 0,2152 y p=0,4686 respectivamente). Hubo una diferencia significativa en los niveles de pico de PCR entre los dos grupos. En el grupo de pacientes con IAMCSST los niveles fueron significativamente más altos cuando fueron comparados a los pacientes con IAMSSST (p=0,0464). CONCLUSIÓN: Pacientes con IAMCSST presentan picos significativamente más elevados de PCR cuando son comparados a pacientes IAMSSST. Esos datos sugieren que el proceso inflamatorio tiene un papel independiente en la patogénesis del infarto de miocardio. De esa forma, los niveles de PCR pueden ayudar en la estratificación de riesgo después del infarto de miocardio.
ARTÍCULO ORIGINAL
CORONARIOPATIA AGUDA
Department of Physiology, College of Medicine & KKUH, King Saud University, Department of Cardiology KKUH, King Saud University, Department of Emergency Medicine KKUH, King Saud University, Riyadh
Correspondencia
Un gran número de evidencias ha sugerido que la inflamación tiene un papel principal en la patogénesis de la aterosclerosis. El proceso inflamatorio crónico puede volverse un evento clínico agudo por la inducción de la ruptura de la placa, llevando a los síndromes coronarios agudos (SCA)1. Más de 20 grandes estudios prospectivos han demostrado que la proteína C-reactiva ultra-sensible (PCR-us), un biomarcador inflamatorio, es un predictor independiente de futuros eventos cardiovasculares, además de predecir el riesgo de incidencia de hipertensión y diabetes2. En SCA, la ruptura de la placa es inducida por el proceso inflamatorio en el tejido aterosclerótico. La patogénesis de la aterosclerosis es influenciada por los mecanismos inflamatorios y diferentes marcadores plasmáticos de inflamación han sido estudiados. La PCR ha sido el más extensivamente estudiado de ellos. Inicialmente, fue sugerido que la PCR era un marcador inflamatorio espectador3, pero estudios subsecuentes demostraron que era un marcador de riesgo en SCA y en pacientes con isquemia miocárdica4,5. Los niveles de PCR aumentan después del infarto agudo de miocardio (IAM), pero sus alteraciones en el proceso de ataque isquémico agudo han sido estudiadas principalmente en pacientes con infarto agudo del miocardio sin supradesnivel del segmento ST 6,7. De esa forma, es interesante discutir el valor de los dosajes de PCR-us durante el control de pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC).
Por lo tanto, nuestro objetivo fue estudiar las diferencias en los niveles de PCR-us en pacientes con dos formas clínicas de SCA: infarto agudo de miocardio sin supradesnivel del segmento ST (IAMSSST) comparados a pacientes con supradesnivel del segmento ST (IAMCSST).
Este estudio prospectivo observacional fue conducido en el Departamento de Fisiología y Cardiología de la Facultad de Medicina & Hospital Universitario King Khalid, Universidad King Saud, Riyadh, Arabia Saudita, de Agosto de 2006 a Diciembre de 2007. Pacientes elegibles consecutivos con IAMCSST o IAMSSST admitidos en el Hospital Universitario King Khalid fueron reclutados.De los 89 pacientes reclutados, 60 presentaban evidencia de IAM con base en los criterios mencionados anteriormente. Los otros 29 individuos compusieron el grupo control. De esos, 11 manifestaron señales de angina inestable (AI), 8 tenían enfermedad cardíaca isquémica crónica y 10 tenían enfermedades no isquémicas. Los niveles de PCR-us de esos pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) fueron medidos en tres momentos: en la hospitalización antes de 12 horas después del inicio de los síntomas, niveles de pico después de 36-48 horas y niveles del período de control después de 4 a 6 semanas.
Este proyecto tuvo apoyo financiero del Centro de Investigaciones de la Facultad de Medicina (CMRC). El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación del CMRC. Los individuos seleccionados fueron informados sobre los detalles del estudio y consentimiento informado fue obtenido. Los criterios de inclusión fueron: pacientes de ambos sexos con síndrome coronario agudo sin supradesnivel del segmento ST y con supradesnivel del segmento ST. El diagnóstico de infarto de miocardio fue hecho basado en la presencia de por lo menos dos de esos criterios: (1) historia de dolor o disconfort característicos prolongados (
Los pacientes con IAMCSST precisaban presentar: (1) dolor torácico continuo en la presentación, refractario a nitratos y con duración
Muestras de sangre colectadas en ayuno fueron analizadas para dosaje de niveles lipídicos, incluyendo colesterol total (CT), triglicéridos (TG), lipoproteína de baja densidad (LDL) y lipoproteína de alta densidad (HDL), Lipoproteína(a) [Lp(a)] y PCR-us. Los niveles de CT, TG, LDL y HDL fueron analizados a través de método enzimático colorimétrico. El equipamiento utilizado fue un autoanalizador Dimension (EUA) y los kits fueron provistos por el mismo fabricante. Los niveles de PCR-us y Lp(a) fueron medidos a través de ensayo turbidimétrico con kits comerciales (Quantex Lp(a) provistos por BIOKIT, S.LA., Barcelona, España) en un equipamiento Hitachi 911, (ROCHE Diagnostics, EUA). El kit presenta una variación que va de 0,10 a 20,0 mg/l para la PCR-us. Un atributo importante de la proteína C-reactiva es su estabilidad en el tiempo y la disponibilidad de técnicas automatizadas de ensayo. Además de eso, nuevos ensayos son bastante sensibles y proveen dosajes de proteína C-reactiva a niveles sustancialmente más bajos que los medidos a través de otros métodos tradicionales. Para la Lp(a) el Límite de Cuantificación (LC) fue 1,3 mg/dl y el Límite de Detección (LD) fue 0,4 mg/dl. El autoanalizador utilizado fue el Hitachi 911, fabricado por ROCHE Diagnostics, EUA.
Los datos fueron analizados a través del software Statistical Package for Social Sciences (SPSS versión 10, Chicago). Las características descriptivas y el perfil lipídico de los pacientes del estudio fueron calculados como Medias ± DE (desviación-estándar) o EEM (error estándar de la media) para variables continuas. El análisis de variancia (ANOVA) fue utilizado para evaluar diferencias en edad, niveles de PA, CT, LDL, HDL, TG y IMC. Datos de PCR-us, Lp(a) y enzimas cardíacas, debido a su extrema oblicuidad (skewness), fueron analizados por el Test U No Paramétrico de Mann-Whitney y Test de Wilcoxon (Kruskal-Wallis) para comparardos o tres grupos, respectivamente. Un valor de p < 0,05 fue considerado estadísticamente significativo.
Características clínicas, perfil lipídico, niveles de Lp(a) y PCR-us de los grupos IAMCSST y IAMSSST son mostrados en la
Pacientes IAMCSST tenían IMC significativa más alto cuando eran comparados a los pacientes IAMSSST. También observamos niveles significativamente más altos de PCR-us en los pacientes del grupo IAMCSST (1,59 ± 1,47) cuando eran comparados a los pacientes del grupo IAMSSST (0,75 ± 0,99) (p = 0,0472).
La
Los niveles basales de PCR y en el período de control no difirieron de forma significativa entre los dos grupos (p= 0,2152 y p=0,4686 respectivamente). Había una diferencia significativa entre los niveles de pico de PCR entre los dos grupos. En los pacientes con IAMCSST, los niveles eran significativamente más altos cuando eran comparados a los pacientes con IAMSSST (p = 0,0464) [
En pacientes con SCA, niveles de PCR elevados en la hospitalización están asociados a un peor pronóstico a corto y largo plazo. La mayoría de los autores concuerda que el valor de la PCR en la hospitalización refleja el estado inflamatorio basal del paciente; así, pacientes con SCA y niveles elevados de PCR en la hospitalización generalmente experimentan complicaciones cardiovasculares más importantes durante el período de control11.
Un estudio con diseño similar, conducido en pacientes con SCA relató que, aunque los niveles de PCR fuesen similares en todos los grupos, el estándar de la liberación de la PCR y niveles de pico observados eran claramente diferentes en pacientes con IAMCSST cuando eran comparados a los pacientes con IAMSSST. El nivel de pico de la PCR era 67 (36-112) mg/l en el grupo IAMCSST, 29 (20-87) mg/l en el grupo IAMSSST y 18 (12-36) mg/l en el grupo con angina inestable. En nuestro estudio, la diferencia en los niveles de PCR fue significativa entre los grupos IAMCSST y IAMSSST solamente en los niveles de pico, pero la diferencia fue no significativa en los niveles basales y de control. Eso sugiere que la mismapuede ser influenciada por el grado de necrosis precoz del tejido miocárdico. Así, esa variación en la cinética de la PCR debe ser llevada en consideración al establecer el diseño de futuros estudios12.
Brunetti et al13 relataron que las concentraciones plasmáticas de PCR mostraron una curva de liberación diferente con IAM con onda Q y con AI. Las concentraciones de pico de la PCR no se correlacionaron con la fracción de eyección y hallazgos angiográficos, pero se correlacionaron con la incidencia de eventos cardíacos adversos mayores. El mayor aumento en los niveles de PCR durante el IM con onda Q cuando es comparado al IM sin onda Q parece estar ligado a la extensión del daño miocárdico, al contrario de la inflamación preexistente13. Cuanto mayor es el nivel máximo de PCR registrado, más grave es el infarto sufrido, mayor la probabilidad de remodelado ventricular, menor la fracción de eyección y mayor el riesgo de insuficiencia cardíaca, ruptura cardíaca y muerte14.
Los resultados del presente estudio acrecientan información a los relatos anteriores, los cuales demostraron diferencias no significativas en los niveles basales de PCR en pacientes con SCA y que tendían a ser más altas en muestras consecutivas15.
Ha sido relatado que después del IAM, los niveles de fibrinógeno, PCR y IL-6 son significativamente más altos en pacientes con complicaciones, como indicadores pronósticos hospitalarios y del período de control16,17. El nivel de PCR puede ser utilizado para identificar pacientes con las lesiones coronarias más graves y el mayor grado de trombosis intracoronaria, pero también puede auxiliar a identificar pacientes con lesiones aparentemente no complexas que son susceptibles a la ruptura - un problema que puede llevar a la inestabilidad del paciente18-20.
Un estudio conducido por Jahn et al21 mostró que la mayoría de los eventos en el período de observación de 3 años ocurrió en pacientes con niveles de PCR-us en el período de control > 60% del nivel inicial. Siendo así, se especuló que una repetición del dosaje de los niveles de PCR-us en pacientes con EAC podría ayudar a discriminar aquellos con alto riesgo de eventos futuros21.
El dosaje de PCR presenta muchas ventajas. Primero, es un componente estable y segundo, puede ser medido a cualquier hora del día, sin sufrir influencia del reloj biológico. A diferencia de los resultados de dosajes de citoquinas tales como IL-6, parece no existir ninguna variación circadiana para PCR-us. De esa forma, el test de la PCR-us puede ser hecho sin preocupación por el horario22.
Hay una respuesta inflamatoria intracardíaca en la SCA que parece ser el resultado de la evolución de la necrosis miocárdica, como es demostrado por los niveles más altos de PCR, TNFα, IL-6 y Troponina T en pacientes con eventos cardíacos adversos mayores, comparados a aquellos sin esos eventos23,24. Eso sugiere que la respuesta inflamatoria sistémica puede ser el resultado de la evolución del infarto de miocardio, de esa forma demostrando mayor pico en el infarto transmural.
Estudios adicionales son necesarios para elucidar el proceso inflamatorio en la SCA, lo que puede llevar a nuevos abordajes terapéuticos y mejores aplicaciones de las terapias disponibles actualmente. El presente estudio puede ayudarnos a entender mejor la importancia de los valores de la PCR, mejorar las terapias farmacológicas y mejorar el diseño de los proyectos de investigación dirigidos a la evaluación de la importancia pronóstica de los niveles de PCR en el espectro de las SCA.
Los niveles de pico de la PCR son significativamente más elevados en pacientes con IAMCSST, cuando son comparados a los pacientes con IAMSSST. Esos datos sugieren que los procesos inflamatorios tienen un papel independiente en la patogénesis del infarto del miocardio. Por lo tanto, el dosaje de los niveles de PCR puede ayudar en la estratificación de riesgo después del infarto de miocardio.
Los autores son gratos al Sr. Mujeebul Haq por su ayuda en la recolección de los datos y a la Sra. Ester por el soporte técnico.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio fue financiado por la
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.
BACKGROUND: There is intense interest in the use of high-sensitivity C-reactive protein (hsCRP) for risk assessment. Elevated hsCRP concentrations early in acute coronary syndrome (ACS), prior to the tissue necrosis, may be a surrogate marker for cardiovascular co-morbidities. OBJECTIVE: Therefore we aimed to study different follow up measurements of hsCRP levels in acute coronary syndrome patients and to compare the difference between non-ST elevation myocardial infarction (NSTEMI) and ST myocardial infarction (STEMI) patients. METHODS: This is an observational study. Of the 89 patients recruited 60 patients had acute myocardial infarction (AMI). Three serial hsCRP levels at baseline on admission to hospital before 12 hours of symptom onset, peak levels at 36-48 hours and follow up levels after 4-6 weeks were analyzed and compared between non-ST elevation AMI and ST elevation AMI. RESULTS: STEMI patients had significantly higher BMI compared to NSTEMI patients. Creatine kinase myocardial bound (CKMB) and Aspartate aminotransferase (AST) levels were significantly higher in STEMI patients compared to NSTEMI patients (p<0.05). CRP levels at baseline and at follow up did not significantly differ between the two groups (p= 0.2152, p=0.4686 respectively). There was a significant difference regarding peak CRP levels between the two groups, as STEMI patients had significantly higher peak CRP levels compared to NSTEMI patients (p=0.0464). CONCLUSION: STEMI patients have significantly higher peak CRP levels compared to NSTEMI patients. These data suggest that inflammatory processes play an independent role in the pathogenesis of myocardial infarction. Thus, CRP assessment may assist in risk stratification after myocardial infarction.
Department of Physiology, College of Medicine & KKUH, King Saud University, Department of Cardiology KKUH, King Saud University, Department of Emergency Medicine KKUH, King Saud University, Riyadh
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A large body of evidence suggests that inflammation plays a key role in the pathogenesis of atherosclerosis. The chronic inflammatory process can develop into an acute clinical event by the induction of plaque rupture, leading to acute coronary syndromes1. More than 20 large prospective trials have shown that the inflammatory biomarker high-sensitivity C-reactive protein (hsCRP) is an independent predictor of future cardiovascular events, in addition to predicting the risk of incident hypertension and diabetes2.
In acute coronary syndromes, plaque rupture is induced by the inflammatory process in the atherosclerotic tissue. The pathogenesis of atherosclerosis is influenced by inflammatory mechanisms and different plasmatic markers of inflammation have been studied. CRP has been the most extensively studied. Initially it was suggested that CRP was a by-stander3 marker of inflammation, but subsequent works demonstrated that it was a risk marker in both acute coronary syndromes (ACS) and in patients with myocardial ischemia4,5.
CRP levels increase after acute myocardial infarction (AMI) but their changes in the process of an acute ischemic attack has been studied mainly in patients with non-ST elevation AMI6,7. Therefore, it is interesting to discuss the value of follow-up measurements of hs-CRP in patients with coronary artery disease (CAD).
Therefore we aimed to study the differences in hsCRP levels in patients with two clinical forms of ACS of non-ST elevation myocardial infarction compared to ST myocardial infarction.
this prospective observational study was conducted at the department of Physiology and Cardiology of College of Medicine & King Khalid University Hospital, King Saud University, Riyadh, Saudi Arabia from August 2006 to December 2007. Consecutive eligible patients with either STEMI or NSTEMI who were admitted at King Khalid University Hospital were recruited. Of the 89 patients recruited, 60 had evidence of AMI on the basis of the aforementioned criteria. The other 29 subjects were used as a control group. Of these, 11 manifested signs of unstable angina, 8 had chronic ischemic heart disease, and 10 had non-ischemic diseases. The hs-CRP concentration of these patients with an acute coronary syndrome (ACS) was measured on admission to hospital before 12 hours of symptom onset, peak levels at 36-48 hours and follow up levels after 4-6 weeks.
This project was supported by College of Medicine Research Center (CMRC). The study protocol was approved by the Research Ethics Committee of CMRC. The individuals selected were informed about the details of the study and consent was obtained. Inclusion criteria included patients of any sex with both non-ST elevation acute coronary syndrome and ST elevation acute coronary syndrome. The diagnosis of myocardial infarction required the presence of at least 2 of these criteria (1) A history of characteristic prolonged (
Patients with STEMI were required to have: (1) continuous chest pain upon presentation, refractory to nitrates, and lasting
Patient with (1) angina of secondary etiology, (2) recent surgery, (3) active infection, or chronic inflammatory diseases (thyroid disorders, acute infections, stroke, diabetic ketoacidosis, non-ketotic hyperosmolar diabetes, rheumatic diseases, chronic liver diseases, renal disorders, cancer and sepsis), (4) significant hepatic or renal dysfunction, and (5) malignancy, were not included as well as (5) individuals with body temperature of >37.8°C at admission, (6) those who had suffered a coronary or cerebral event in that same period, those with complete left bundle block, those with pacemaker rhythm, and those with serious aortic valve disease, obstructive hypertrophic cardiomyopathy, and subjects who were critically ill or with ongoing or recent (< 1 month) infectious diseases (7) patients with surgical procedures in last 3 months were excluded. We followed the guidelines of the American Heart Association for measurement, evaluation and expression of hsCRP10.
Fasting venous blood samples were analyzed for lipid levels, comprising total cholesterol (TC), Triglycerides (TG), Low density Lipoprotein (LDL) and High density lipoprotein (HDL). TC, TG, LDL and HDL were analyzed by an enzymatic colorimetric method. The equipment used was a Dimension autoanalyzer (USA) and the kits were also provided by the same company. Levels of hsCRP and Lp(a) were measured by turbidimetric assays with commercial kits (Quantex Lp(a) supplied by BIOKIT, S.A., Barcelona, Spain) on a Hitachi 911 equipment (ROCHE diagnostics, USA). The kit had a working range from 0.10 to 20.0 mg/l for hsCRP. One important attribute of C-reactive protein is its stability over time and the availability of automated assay techniques. Besides, the new assays are very sensitive and provide measurement of C-reactive protein at levels substantially below those levels measured by other traditional methods. For Lp(a) the Limit of Quantification (LOQ) was 1.3 mg/dl and the Limit of Detection (LOD) was 0.4 mg/dl. The autoanalyzer used was Hitachi 911, manufactured by ROCHE diagnostics, USA.
The data were analyzed by the computer software program Statistical Package for Social Sciences (SPSS version 10, Chicago). Descriptive characteristics and the lipid profile of the study patients were calculated as Mean ± SD (Standard Deviation) or SEM (Standard error of mean) for continuous variables. Analysis of variance was used to assess differences in age, blood pressure, TC, LDL, HDL, TG and BMI. Data on hs-CRP, Lp(a) and cardiac enzymes, because of their extreme skewness, were analyzed by non-parametric Mann-Whitney U test and Wilcoxon (Kruskal-Wallis) test when comparing two or three groups, respectively. A p value of < 0.05 was considered statistically significant.
Clinical characteristics, lipid profile, Lp(a) and hsCRP levels of STEMI and NSTEMI patients are shown in
STEMI patients had significantly higher BMI compared to NSTEMI patients. We also observed significantly higher levels of hs-CRP in STEMI (1.59 ± 1.47) compared to NSTEMI (0.75 ± 0.99) patients (p = 0.0472).
CRP levels at baseline and at follow up did not significantly differ between the two groups (p= 0.2152, p=0.4686 respectively). There was a significant difference in peak CRP levels between the two groups, as it was significantly higher in STEMI patients when compared to NSTEMI patients (p = 0.0464) [
In patients with ACS, an increase in the CRP level at admission is associated with a poorer short-term and long-term prognosis. The majority of authors concur in that the admission CRP value reflects the baseline inflammatory status of the patient; thus, patients with ACS and high CRP levels at admission usually experience more cardiovascular complications during follow-up11.
A similarly designed study in ACS patients reported that although CRP levels on admission were similar in all groups, the pattern of CRP release and peak levels observed was clearly different in STEMI
Brunetti et al13 reported that plasma CRP concentrations showed a different release curve with Q-wave AMI in comparison with non Q-wave AMI and patients with UA. CRP peak concentrations did not correlate with ejection fraction and angiographic findings, but correlated with the incidence of major adverse cardiac events (MACE). The higher increase in CRP levels during Q-wave MI than in non Q-wave MI seems to be linked to the extension of myocardial damage, rather than to the pre-existing inflammation13.
The higher the maximum CRP recorded, the more severe the infarction suffered, the greater the likelihood of ventricular remodeling, the lower the ejection fraction, and the greater the risk of heart failure, heart rupture, and death14.
The results of the present study expand upon previous reports that demonstrated non-significant differences in CRP levels at baseline in patients with acute coronary syndromes, which tended to be higher in successive samples15.
Following an AMI, fibrinogen, CRP, and IL-6 levels are reported to be significantly higher in patients with complications, both as in-hospital and follow-up prognostic indicators16,17.
The level of C-reactive protein (CRP) can be used to identify patients with the most complicated coronary lesions and the greatest degree of intracoronary thrombosis, but it can also help identify patients with apparently non-complex lesions that are susceptible to rupture - a problem that would lead to patient instability18-20.
In a study by Jahn et al21, most events during a 3-year observation period occurred in patients with follow-up levels of hs-CRP > 60% of the initial level. Therefore, it was hypothesized that a repeated measurement of hs-CRP levels in CAD patients could help to discriminate those at high risk of further events21.
CRP measurement has a lot of advantages. Firstly, it is a stable compound and secondly, it can be measured at any time of the day without regards to the biological clock. In contrast to results of cytokine measurements, such as IL-6, no circadian variation appears to exist for hs-CRP. Thus, clinical testing for hs-CRP can be accomplished without regard for the time of day22.
There is an intracardiac inflammatory response in ACS that appears to be the result of the evolution of myocardial necrosis as shown by higher CRP, TNFα, IL-6 and Troponin T levels in patients with major adverse cardiac events, when compared to those without MACE23,24. This suggests that the systemic inflammatory response may be the result of the evolution of myocardial infarction, thus showing a higher peak level in transmural infarction.
Further studies are needed to elucidate the inflammatory process in ACS, which may lead to novel therapeutic approaches and better application of currently available therapies. The present study can help us better understand the significance of CRP values, improve pharmacological therapies, and improve the design of research projects, assessing the prognostic significance of CRP levels over the ACS spectrum.
Peak CRP levels are significantly higher in STEMI patients, when compared to NSTEMI patients. These data suggest that inflammatory processes play an independent role in the pathogenesis of myocardial infarction. Thus, the measurement of CRP levels may assist in risk stratification after myocardial infarction.
The authors are thankful to Mr Mujeebul Haq for help in data collection and Mrs Ester for technical support.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was funded by College of medicine Research Center of kind Sand University.
This study is not associated with any post-graduation program.